MOUCHES FIXES

Les mouches fixes diffèrent des mouches volantes, en ce que les premières conservent invariablement la même position dans l'espace, tant que l'œil regarde le même point. Si elles paraissent parfois animées d'un léger mouvement, c'est que l'œil lui-jnême ne reste jamais dans une immobilité absolue ; que le globe est soumis à quelques oscillations qui ont de l'influence sur la situation de ces apparitions.

Caractères des mouches fixes. Les mouches fixes présentent les configurations les plus bizarres. On en peut juger en consultant les dessins produits par les malades. Ceux-ci les comparent à une foule d'objets différents. Si la plupart d'entre eux se contentent de les assimiler à des mouches, ceux qui ont un esprit d'observation, en rapprochent la figure d'un nuage pourvu d'une foule de pedts points, d'une grosse pluie qui descend, d'un cheveu, d'un caractère de l'alphabet, d'un chiffre arabe, d'une soiwis courant sur le plancher, etc., etc. L'imagination prête parfois des formes bizarres h ces apparitions : Szokalski 1 cite un bigot polonais qui passait la plus grande partie des nuits à la lecture des Pères de l'Église, et qui voyait trèssouvent une croix noire suspendue dans l'air. Lorsqu'on analyse les figures des spectres fixes tracées par les malades, on y reconnaît presque toujours de petits cercles noirs complets ou interrompus, réguliers ou irréguliers ; tantôt isolés, tantôt placés les uns à la suite des autres, ou empiétant même les uns sur les autres ; ou bien de simples lignes noires se coupaut sous des angles variables. L'espace circonscrit par les cercles noirs, ou par les lignes noires, demeure clair. (Voyez fig. 14 et 15). C'est pour mieux faire ressortir les contours des mouches que l'on a dessiné ces contours en blanc sur un fond noir. En réalité, ces contours sont noirs et le fond est blanc. La remarque précédente s'applique également aux figures 12 et 13.

Les mouches fixes sont vues dans l'espace, sur le papier blanc, sur le sol que le malade foule, sur un mur blanc placé à une certaine distance du patient. Elles sont toujours noires, ce qui permet de les distinguer des mouches voluntes physiologiques. Elles conservent une situation immuable dans l'espace, sur le papier, sur le sol, tant que l'œil fixe le même point ;

. l Annales d'oculislique, t. III, p. 241.

SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

ce qui les différencie des mouches volantes morbides ou hyaloïdiennes qui sont animées, comme nous l'avons dit, d'un mouvement ascensionnel, puis d'un mouvement de descente, et finissent par disparaître momentanément, quand l'œil, après avoir été porté en divers sens, reste ensuite immobile. Gomme exemple de figures bizarres auxquelles donnent lieu les mouches fixes, nous rapporterons l'observation suivante :

Obs. XX. Scléro-schoroïdite postérieure des deux côtês^avec choroïdite atrophique. OEil droit plus mauvais que le gauche. Absence de corpuscules du corps vitré. Vision de mouches fixes à gauche seulement. Mme L*¥*, quarante-deux ans, surveillante dans un atelier d'imprimerie, don t l'observation a déjà été rapportée en partie (page 45), nous raconte qu'il y a deux mois et demi, un matin, en fixant

Fig: 13,

une feuille de papier blanc, elle aperçoit l'image (C fig. 15) quelle me dessine elle-même et qui est reproduite ici exactement. Actuellement, elle lit sans difficulté de petits caractères d'imprimerie, à la distance de 19 centimètres, avec l'œil gauche. Elle ne peut lire que de gros caractères, en se servant de l'œil droit. Si on lui fait fixer une feuille de papier imprimé, avec l'œil gauche, elle aperçoit la figure A, qu'elle dessine et qu'elle compare à un nuage pourvu d'une foule de petits points, Fixe-t-elle, du même œil, un mur blanc placé à une certaine distance, elle voit la figure B, qu'elle compare à une grosse pluie qui descend. De Vœil droit, elle ne voit rien de semblable. Les yeux sont en apparence sains ; aucune altération de la conjonctive, de la cornée, de la chambre antérieure, de l'iris, de la pupille. L'examen ophthalmoscopique montre quelques stries grisâtres à la périphérie du cristallin ) une transparence parfaite de l'humeur vitrée qui ne renferme aucun corpuscule. J'ai déjà dit (page 46) qu'il existe une scléro- choroïdite postérieure de chaque côté, avec choroïdite atrophique par places (pi. IV, fig, t6j.

MYODÉSOPIE. 81

Quelques jours plus tard, les fausses images perçues par l'œil gauche ont changé d'aspect et représentent les figures D, dessinées par la malade. Quelques jours plus tard encore, la patiente nous dit qu'elle voit un peu à sa gauche, et à une distance d'environ un mètre, les figures E qu'elle trace sur le papier. Cinq jours après, en fixant une feuille de papier blanc, elle dessine la figure H.

Trois ans plus tard, Mme L*** est revenue à ma consultation. Elle a été contrainte de renoncer à sa profession. Elle voit toujours les mouches, de l'œil gauche seulement ; jamais de l'œil droit. La vision est restée plus mauvaise à droite qu'à gauche. Les mouches sont vues sur le papier, sur le linge blanc, sur un mur placé de l'autre côté de la rue. Elles cessent d'être aperçues, quand le papier blanc qu'on présente à la patiente, est placé à une certaine distance et mal éclairé. Quand elle traverse un jardin, et que le temps est clair, il lui semble, en regardant la terre, que des mouches sont sur le sol et courent devant elle, à mesure qu'elle marche. Elle voit plus de mouches quand il pleut. Ces mouches sont toujours noires ; elles suivent invariablement les mouvements de l'œil, c'est-à-dire qu'elles montent, descendent ou restent à la même place, suivant que l'œil se porte en haut, en bas ou reste dans l'immobilité. Elles sont plus noires, quand le jour est sombre, qu'à une lumière vive. L'examen ophthalmoscopique démontre l'absence de tout corpuscule du corps vitré.

Nature des mouches fixes. Tous les auteurs s'accordent à considérer les mouches fixes comme dues à l'existence de points insensibles de la rétine. Plusieurs expériences faciles à répéter démontrent, en effet, que les parties de la rétine devenues insensibles à l'action de la lumière produisent dans le champ visuel une tache noire. 1° Si on fixe pendant quelques instants le soleil, et qu'on reporte ensuite les yeux sur une feuille de papier blanc, on voit une tache noire qui s'éclaircit peu à peu et finit par disparaître. La portion de la rétine qui a reçu la lumière solaire a épuisé sa sensibilité, pour un temps très-court ; elle ne voit plus pendant ce temps, c'està-dire que les objets le mieux éclairés paraissent noirs : le noir est, en effet, l'absence de toute sensation visuelle. 2° L'expérience bien connue de Purkinje pour voir les vaisseaux sanguins et le point central de la rétine, est encore une preuve de cette dernière proposition. On se place dans une chambre obscure ; on ferme l'un des yeux, pendant qu'on regarde fixement, devant soi, avec l'autre œil . Une bougie allumée est promenée lentement de haut en bas et de bas en haut, au côté temporal, ou de droite à gauche au-dessous de l'œil resté ouvert. AU bout de quelques secondes, on aperçoit distinctement les vaisseaux sanguins de la rétine, avec toutes leurs ramifications, d'une teinte sombre, fortement grossis, se projetant sur un fond d'un blanc grisâtre, situé au-devant de l'œil, à la distance de la vision distincte du sujet. Wheatstone a très-bien expliqué la formation de cette image dans l'espace : si les vaisseaux de la rétine étaient complètement opaques, ils empêcheraient la transmission de la lumière à la matière nerveuse située au-dessous d'eux, et leurs branches se verraient constamment dans l'espace. Gomme ces vaisseaux sont transparents, la quantité de lumière qui les traverse ne diffère pas beaucoup de celle qui tombe directement sur la rétine. Mais, quand la membrane nerveuse a été fatiguée par

SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

une lumière vive, ce qui arrive précisément, lorsqu'on promène, pendant quelques instants, une bougie devant l'œil, les vaisseaux deviennent visibles, parce que la rétine n'est plus impressionnée par la lumière qui passe à travers les vaisseaux. 3° Les recherches récentes entreprises par Goccius1, avec son auto-ophthalmoscope, ont corroboré cette explication, en démontrant que la rétine est vraiment insensible dans les points où elle est masquée parles plus grosses branches des vaisseaux centraux.

Un fait qui démontre bien que les mouches fixes sont dues à des points relativement insensibles de la rétine, c'est que, si, sur un sujet qui présente des mouches de ce genre, et qui a d'ailleurs une vue excellente, on diminue l'acuité de la vision par l'instillation de l'atropine, les mouches disparaissent, pour revenir dès que l'atropine a épuisé son action, c'est-à-dire au bout de quelques jours.

Si, au lieu de s'en tenir à cette simple donnée, que les mouches fixes sont produites par l'existence de points relativement insensibles de la rétine, on veut approfondir le sujet, et préciser l'espèce de lésion qui les détermine, on tombe dans le domaine des hypothèses. En effet, il importe de remarquer que, chez bon nombre de sujets affectés de ces sortes de mouches, l'ophthalmoscope ne fait découvrir aucune lésion matérielle appréciable. D'un autre côté, on rencontre des sujets qui ont des lésions matérielles fort graves de la rétine ou de la choroïde, et qui n'accusent pas de mouches fixes. Voici, par exemple, une femme de trente-deux ans, qui offre une pigmentation très-prononcée de la rétine, des deux côtés, chez laquelle il existe, à droite, une atrophie partielle de la choroïde, correspondant à la région de la macula. Lorsqu'elle fixe un mot d'une page imprimée, elle le voit assez sombre pour ne pas pouvoir le lire, pendant qu'elle voit distinctement les mots placés au-dessus et au-dessous : elle ht le n° 1 de Jaeger. Malgré l'existence de cette interruption bien caractérisée dans le champ visuel, elle affirme, de la manière la plus formelle, qu'elle ne voit pas de mouches, ni dans l'air, ni sur le linge, ni sur une feuille de papier blanc. Voilà un autre sujet atteint d'une atrophie de la moitié externe de chacun des nerfs optiques, bien reconnaissable, à l'ophthalmoscope, par la teinte blanche de la portion correspondante des papilles optiques : chez lui, la vision a diminué notablement d'énergie ; elle est meilleure de côté que de face. Interrogé à plusieurs reprises, il affirme qu'il ne voit pas de mouches. Je cite un troisième exemple : il s'agit d'un ciseleur affecté d'une sclérochoroïdite postérieure des plus avancées, avec choroïdite congestive par places, choroïdite atropbique dans d'autres : les lésions sont identiques aux deux yeux. îl est myope; il lit, d'un œil aussi bien que de l'autre, des caractères d'imprimerie fins. De l'œil droit seulement, il voit ces caractères comme à travers un nuage. Quand il fixe une feuille de papier blanc, il ne voit pas de mouches ; il n'en aperçoit pas non plus dans l'espace.

On voit, d'après les considérations précédentes, que si les mouches fixes doivent être considérées comme de très-petites lacunes dans le champ visuel,

1 Annales d'oculisdqne, t. L, p. 69.

i] est impossible de déterminer l'espèce de lésion qui en est la cause, et que l'esprit a beau jeu pour se perdre en hypothèses sur leur mode de production. On les a attribuées à un état variqueux des veines de la rétine, à des névromes de la pulpe rétinienne, à une paralysie partielle de la rétine, à des états morbides divers de la choroïde, du nerf optique et même du cerveau.

Pronostic ; traitement. Les mouches fixes sont, le plus souvent, incurables : elles peuvent persister, pendant des années, sans que la vision soit autrement troublée; elles n'en sont pas moins un sujet de préoccupation incessant pour ceux qui en sont atteints, et fort gênantes pour ceux qui appliquent constamment leurs yeux. D'autres fois, elles sont un symptôme concomitant d'affections graves de la choroïde et de la rétine ; dans ce dernier cas, la vision s'abaisse progressivement, et le pronostic est très-fâcheux.

Quelle que soit la cause qui en détermine la production, il y a lieu de conseiller aux malades de faire un usage modéré des yeux, d'éviter toutes les circonstances de nature à congestionner ces organes. Les moyens thérapeutiques propres à faire disparaître ces apparitions, quand on ne constate aucune lésion matérielle de l'œil à l'ophthalmoscope, sont sans action. J'ai essayé inutilement les frictions stimulantes autour de l'orbite, les révulsifs sur la même région, les dérivatifs sur le canal intestinal. Le repos de l'organe est la meilleure médication.

On rencontre des sujets qui sont incapables de distinguer les diverses couleurs. Cet arrêt de développement dans les fonctions de l'appareil nerveux optique a été appelé par Goethe akyanoblepsie ; par Wardrop, vision colorée ; par Heling, achromatopsie ; par Sommer, chromatopseudopsie. La dénomination de daltonisme, sous laquelle on le désigne plus généralement, est empruntée à Dalton, savant physicien anglais, qui était lui même affecté d'une imperfection innée des sensations des couleurs.

Tantôt il y a impossibilité absolue de distinguer aucune couleur; d'autres fois cette impuissance est bornée à certaines couleurs seulement, bien déterminées. En partant de ce principe, Szokalski * a établi cinq classes de daltoniens : la première comprend les individus qui n'ont aucune idée nette et tranchée des couleurs ; ils ne distinguent que le blanc du noir. Dans la seconde, se trouvent les sujets qui ont la faculté de reconnaître la couleur jaune. Ceux de la troisième distinguent non-seulement le jaune, mais le bleu; le rouge et le bleu donnent la même sensation, c'est-à-dire sont confondus. Ceux de la quatrième sont encore incapables de distinguer le rouge ; ils le confondent avec le vert -, au lieu de la couleur rouge, ils aperçoivent une couleur gris cendré. Dalton était précisément dans ce cas. Il ne reconnaissait dans le spectre solaire que trois couleurs : le jaune, le bleu etlepour-

1 Essai sur les sensations des couleurs dans l'état physiologique et pathologique de l'œil; Annales d'oculistique, t. III, p. 1, 49.

84 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

pre ( indigo et violet réunis ). Le jaune contenait Y orangé, le jaune et le vert des autres observateurs : le bleu se confondait presque avec le pourpre. La partie du spectre qu'on appelle rouge, lui semblait à peine quelque chose de plus qu'une ombre ou qu'une absence de lumière. Le jaune, l'orangé et le vert étaient pour lui la même couleur, avec différents degrés d'intensité. Enfin, dans la cinquième classe se rangent tous les individus qui ont la faculté de percevoir les couleurs primitives ; ils voient donc le jaune, le rouge, le bleu, ont la sensation du blanc et du noir, mais confondent les diverses combinaisons de ces couleurs primitives. Ainsi , l'orangé ressemble au jaune, le violet au bleu. Toutes les couleurs sont tranchées, et le passage insensible d'une couleur à l'autre n'est pas perçu.

Fréquence. Le défaut de perception des couleurs , ou du moins de certaines couleurs, est plus fréquent qu'on ne le croit généralement. D'après Prévost 1, sur vingt personnes rassemblées au hasard, on en trouve une affectée de daltonisme. D'après une statistique communiquée à Mackenzie par Wilson, sur 1,154 personnes examinées à Edimbourg, il y en avait 1 sur 55 qui confondait le rouge avec le vert, 1 sur 60 qui confondait le brun avec le vert, 1 sur 46 qui confondait le bleu avec le vert. Szokalski considère la chromatopseudopsie comme plus fréquente chez les hommes que chez les femmes ; Mackenzie émet une opinion tout à fait opposée. Si on n'envisage que les daltoniens de la cinquième classe, ceux qui ont la faculté de distinguer les couleurs élémentaires du spectre, mais qui ne reconnaissent pas les combinaisons variées des couleurs, on trouve plus d'hommes que de femmes. Ceci peut tenir à ce que les premiers sont moins familiarisés avec les couleurs mixtes que les femmes ; qu'ils n'ont pas appris à les connaître, parce que leur genre de toilette n'exige pas, sous ce rapport, des notions aussi étendues. Mais pour ce qui concerne les quatre premières classes de daltoniens , les hommes l'emportent et de beaucoup sur les femmes.

Hérédité. Elle est signalée dans un certain nombre d'observations. Le daltonisme peut attaquer un ou plusieurs membres d'une génération, pendant que les autres membres en sont exempts. Ce vice fonctionnel peut sauter une ou plusieurs générations ; il semble se propager plus facilement par les descendants du sexe féminin que par les hommes. Un sujet, cité dans les Philosophical Transactions 2, voyait le rouge et le vert de la même manière. Son père, son oncle maternel, une de ses sœurs, ses deux fils, étaient atteints de daltonisme. Bronner3 rapporte qu'un sujet était affecté de chromatopseudopsie : ses deux filles distinguent bien les couleurs. Une de ces filles a trois fils, sur lesquels il en est deux qui distinguent les couleurs, pendant que le troisième est atteint de daltonisme. La seconde fille épouse un homme qui reconnaît bien les couleurs : ils ont trois fils, tous trois atteints de daltonisme. L'aîné des trois fils a lui-même cinq enfants

1 Mémoires de la Société de physique et d'histoire naturelle de Genève, t. XII, p. 196. Genève, 1849. — 2 Vol. LXVIII, p. 611. London, 1779.— * Médical Times and Gazette, 12 avril 1859.

doués d'une vision normale ; le second a quatre enfants, sur lesquels un seul est affecté de chromatopseudopsie.

Antres conditions étiologiqnes. Szokalski a fait remarquer que , dans les observations qu'il a réunies, tous les sujets affectés de daltonisme étaient d'origine germanique (Allemands, Anglais, Suisses). On n'en trouve que rarement parmi les individus appartenant à la race romaine (Français, Italiens, Espagnols). Ils ont généralement une constitution robuste, un tempérament bilieux et mélancolique. L'état de la vision est variable. Dans un cas rapporté par Tuberville, le sujet pouvait lire à une lumière très-faible ; un autre distinguait les objets à une plus grande distance, et beaucoup plus nettement pendant l'obscurité que le commun des hommes. Un milicien, examiné par Decondé1, pour lequel toutes les couleurs du spectre se confondaient en deux couleurs seulement, le jaune et le bleu, avait, au contraire, la vision tellement faible, qu'au bout de quelques instants elle était abolie. On a observé le daltonisme aussi bien chez les myopes que chez les presbytes. Les deux yeux en sont toujours affectés simultanément.

La dyschromatopsie s'est montrée parfois d'une manière temporaire, c'est-à-dire que la faculté de distinguer les couleurs a été abolie pendant un court espace de temps. Wartman 2 a observé quelques sujets qui n'ont pu reconnaître les couleurs d'une aurore boréale, bien qu'antérieurement ils en eussent vu d'autres.

Le daltonisme est donc parfois accidentel. On l'a signalé dans le cours de la grossesse 3. Gouriet k a rapporté l'histoire d'un malade chez lequel il a pratiqué l'opération de la cataracte, par dépression à gauche, par broiement à droite. La kératonynis fut suivie d'un succès complet à gauche ; la vision se rétablit complètement ; mais l'opéré resta pendant six mois sans pouvoir distinguer, de ce côté, le rouge, alors qu'il percevait nettement toutes les autres couleurs. Le rouge donnait la sensation du gris.

Certaines affections cérébrales sont parfois suivies de daltonisme. Dans les amauroses cérébrales, les sujets perdent la faculté de distinguer les diverses couleurs, mais d'une manière qui n'offre rien de constant, si tout au moins j'en juge par les observations que j'ai recueillies.

Les couleurs jaune et bleu sont celles dont la perception subsiste le plus longtemps. Les autres donnent des sensations variables, sans qu'il y ait rien d'absolu au point de vue de la nature de l'impression. Ainsi, la couleur verte est vue cerise, rose, et le plus souvent grise; le rouge-cerise est vu rose, jaune, rouge ou encore gris.

Cause réelle du daltonisme. On n'a émis jusqu'ici que des hypothèses sur la cause réelle de la chromatopseudopsie. Dalton pensait que chez les sujets affectés de ce vice fonctionnel de la vision, le corps vitré est coloré. L'examen des yeux de Dalton, fait par l'ordre de ce savant, après sa mort, a donné un démenti à sa théorie, puisque, chez lui, ni l'humeur

1 Annales tfoculistique, t. XX, p. 52, — 2 /fo'd., t. XXI, p. 180. — 3 Gazette des hôpitaux, 29 mars 1860. — * Ibid., 1861, p. 450.

86 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

vitrée ni la rétine n'étaient colorées. D'après Wardrop, la rétine est plus fortement impressionnée par les rayons bleus et par les rayons jaunes que par les rayons des autres couleurs, parce que, en raison de leur mode de réfraction à travers les milieux de l'œil, les premiers tombent plus directement que les autres sur la rétine. Si cette théorie dé la chromatopseudopsie était vraie, on corrigerait cette imperfection de la vision par des verres d'un foyer approprié. En avançant que le daltonisme est dû à une paralysie des fibres de la rétine, qui nous donnent, par leur activité, la sensation de la couleur non perçue, Young a émis une hypothèse, sans expliquer la véritable cause de ce défaut de perception. On n'est guère plus avancé avec l'hypothèse de Hartman, qui admet un état de paresse et de torpeur de la rétine et des nerfs moteurs de l'œil, ni avec celle de Brewster, à savoir que la rétine est insensible pour les rayons colorés situés soit d'un côté, soit de l'autre du spectre solaire. Herschell et Szokalski pensent que le défaut de perception des couleurs doit être rapporté au cerveau.

Pronostic. Traitement. Le daltonisme congénital est incurable ; celui qui succède à certaines affections cérébrales peut disparaître par un traitement approprié à la nature de la maladie principale.

On a conseillé, dans la première espèce, de provoquer les sensations des couleurs, en montrant souvent aux sujets des échantillons diversement colorés d'abord, puis une surface blanche ou noire. Ces exercices sont peutêtre de nature à développer un- sens qui manque en totalité ou en partie. Se fondant sur les expériences de Seebeck et de Wilson, démontrant que les daltoniens peuvent reconnaître à la lumière artificielle la différence de certaines couleurs qu'ils confondent à la lumière naturelle, et qu'en leur faisant voir les couleurs à travers des verres jaunes, ou orange pâle, ils distinguent le rouge du vert, on a conseillé l'emploi habituel de ces sortes de verres. C'est là un moyen purement palliatif.

DES PHOSPHÈNES.

Lorsqu'on comprime l'œil à travers les paupières, on voit, dans la région orbitaire, une image lumineuse à laquelle Savigny 1 a donné le nom de phosphène. Newton, D. Brewster, Quetelet, Mackenzie, Szokalski en ont parlé d'une manière vague, et Morgagni 2 lui-même semble en avoir eu connaissance. Savigny en a fait l'objet d'une communication détaillée à l'Académie des sciences, en 1838 ; mais on ne saurait refuser à Serre, d'Uzès 3, le mérite d'avoir étudié ce phénomène avec le plus grand soin.

Toutes les fois qu'on exerce une légère compression sur un des points du globe oculaire, on produit deux sensations lumineuses simultanées ; l'une plus éclatante et plus grande, du côté opposé au point comprimé, c'est le

J Comptes rendus de l'Académie des sciences, 9 juillet 1858. — 2 De sedibus et causis morborum, lettre XIII, n° 14. — 3 Essai sur les phosphènes ou anneaux lumineux de la rétine. Paris, 1853.

DES PHOSPHÈNES. 87

grand phosphène; l'autre, d'une faible lueur, à côté du point comprimé, et un peu en avant du doigt ou du corps comprimant, c'est le petit phosphène. En ne tenant compte, pour le moment, que du premier, on comprend qu'en promenant l'extrémité du doigt autour de l'œil, on donnera lieu à une série d'images lumineuses, formant, par leur ensemble, une sorte de cercle qui marchera en sens inverse du cercle décrit par le doigt. En ne considérant que les quatre principales de ces images, celles qui se forment aux extrémités du diamètre vertical et du diamètre transversal de l'orbite, et en dénommant [chaque phosphène d'après l'endroit comprimé, on a un phosphène nasal, un phosphène temporal, un phosphène frontal et un phosphène jug al, suivant qu'on comprime l'angle interne, l'angle externe, la partie' supérieure ou la partie inférieure de l'œil.

La figure du phosphène est subordonnée à la forme du corps comprimant. Ce dernier est-il la pulpe du doigt, on aperçoit un anneau incomplet, un croissant plus ou moins fermé ; le phosphène nasal se rapproche le plus d'un cercle complet ; viennent ensuite le temporal, le frontal et le jugal; le dernier offrant le quart ou le tiers d'un cercle seulement. Plus le corps comprimant est petit, c'est-à-dire offre une surface restreinte, plus le cercle du phosphène est relativement complet; ainsi, avec l'extrémité d'un porte-plume, on voit l'image tout entière des phosphènes nasal et temporal.

La couleur du phosphène est variable et subordonnée à l'intensité de la lumière extérieure et à la constitution de l'individu ; elle est tantôt blanche et verdâtre, tantôt jaunâtre ; si on en provoque la formation dans l'obscurité, elle est blanche verdâtre ou blanche bleuâtre.

Tous les phosphènes ne sont pas également lumineux ; sous ce rapport, Serre les classe dans l'ordre suivant : le frontal, le temporal, le nasal, le jugal. La durée de leur apparition est courte, une seconde environ, à la condition toutefois que la pression de l'œil qui en provoque l'apparition, soit elle-même instantanée et non continue.

Le grand phosphène est toujours aperçu, dans le champ visuel, à l'opposite du point de la rétine comprimé ; il est engendré par l'impression qu'éprouve la rétine au niveau même du point comprimé par le doigt. Le petit phosphène semble, au contraire, le résultat d'une compression éprouvée par la rétine au point diamétralement opposé à celui sur lequel la pression digitale extérieure est exercée.

Nous avons dit que le cercle de la figure du grand phosphène n'est jamais complet ; que ce cercle offre une interruption ou une encoche plus ou moins grande, suivant qu'on comprime le globe en bas, en haut, en dehors ou en dedans. Serre rend compte de ce fait, en admettant que lorsqu'on comprime le globe avec la pulpe du doigt, ce dernier, ne pénétrant nulle part assez en avant dans l'orbite, la circonférence de la dépression circulaire de la rétine exercée, au lieu comprimé ou excité, vient toujours s'achever en deçà du bord de la rétine, ou au moins sur des points de la surface de cette membrane dépourvus de sensibilité, en vertu de leur extrême excentricité. Ce qui vient à l'appui de cette théorie, c'est que si, au lieu de

chercher à produire les phosphènes, en comprimant l'œil avec la pulpe du doigt, on exerce cette compression avec l'extrémité d'un porte-plume, que l'on peut introduire plus profondément entre l'œil et les parois de l'orbite, on fait apparaître le phosphène sous la forme d'un cercle complet. Ce dernier résultat s'obtient également lorsque, expérimentant sur l'œil trèssaillant d'un myope, on fait tourner l'organe fortement dans une direction opposée au point du globe sur lequel la pulpe du doigt exerce une compression, afin d'atteindre une portion de rétine située à une certaine distance en arrière de la cornée.

Manière d'obtenir et d'interroger le phosphène. Le malade est

placé dans une chambre peu éclairée, le dos tourné vers la fenêtre. Il ferme doucement les yeux, comme dans l'attitude du sommeil. Le chirurgien porte l'indicateur demi-fléchi dans la rainure orbitaire, en refoulant audevant du doigt la paupière et les autres tissus, agissant à la fois avec la pulpe du doigt et l'ongle qui la surmonte, il imprime au globe de l'œil trois ou quatre petites secousses brusques, saccadées, séparées par une demiseconde d'intervalle. On peut encore, au lieu de saccades, exercer sur l'œil une pression en allées et venues. Ce mode d'exploration a l'avantage de faire persister plus longtemps l'image phosphénienne. Pour favoriser la production de cette dernière, on engage le sujet à porter son attention sur le lieu où l'anneau phosphénien doit apparaître, et à tourner le globe de ce côté, afin de rendre accessible à la compression des portions de la rétine habituellement cachées sous le rebord de l'orbite.

Applications de la rétinoscopie phosphénienne à la pathologie oculaire. — 1° Amaurose. L'absence du phosphène est le signe pathognomonique de l' amaurose. Alors même que les malades conservent la faculté de distinguer le jour de la nuit, l'ombre des objets opaques passant devant l'œil, la pression méthodique de la pulpe du doigt sur le globe est inhabile à développer le phosphène, en cas de paralysie de l'appareil nerveux optique. Il résulte même des observations de Serres que, dans quelques cas d'amauroses imminentes, la disparition des phosphènes précède de plusieurs heures l'abolition de la vue. Dans l'amaurose commençante, on constate, non plus la disparition des phosphènes, mais des modifications dans leur grandeur, leur forme, leur couleur, leur nombre. Ainsi, le cercle lumineux réveillé par la pression devient plus petit ; il peut perdre sa forme circulaire ou même n'avoir plus de forme arrêtée ; la teinte en est variable, bleue, jaune, rouge, grise, noire. A mesure que l'appareil nerveux de l'œil perd sa sensibilité, on voit disparaître les phosphènes dans l'ordre suivant : le jugal, le frontal, le temporal, le nasal.

Dans quelques cas cependant, la vue persiste, malgré la disparition des phosphènes, et, dans d'autres, la vue s'affaiblit considérablement, bien que les phosphènes persistent. Serres rend compte de ce phénomène par une théorie ingénieuse, fondée sur l'inégale sensibilité des divers segments de la rétine, et sur l'impossibilité de comprimer les parties profondes de cette membrane inaccessibles au doigt. Il est d'une grande importance d'en tenir compte pour le pronostic. Ainsi, que la pression exercée sur l'œil cesse de

DES PHOSPHÈNES. 89

donner lieu à la production des phosphènes, bien que la vision persiste encore, il est permis d'en inférer que la rétine est insensible à la circonférence seulement ; mais il y a tout lieu de supposer alors que cette anesthésie gagnera les parties profondes de la rétine, celles qui sont les plus importantes pour l'accomplissement de la vision. L'absence anticipée d'une partie des phosphènes peut donc être considérée comme un signe avantcoureur de l'amaurose.

Lorsque la paralysie de la rétine se termine par la guérison, on constate la réapparition des phosphènes dans un ordre inverse à celui de leur disparition ; le phosphène nasal renaît le premier, puis le temporal, le frontal, enfin le jugal.

L'exploration de la rétine par les phosphènes offre bien plus d'intérêt encore, lorsque la vision est profondément obscurcie ou abolie par des altérations matérielles des milieux réfringents, comme dans certaines cataractes, des atrésies de la pupille. Les chances de retour de la vision, dans ces cas, après une opération de cataracte ou de pupille artificielle, sont certainement subordonnées au degré de sensibilité conservée par la rétine, et, d'après de nombreuses observations recueillies par Serres, l'état des phosphènes est un guide plus sûr pour résoudre cette question, que la persistance pour le malade de la faculté de distinguer la lumière des ténèbres.

2° Asthénopie, kopiopie. Pour les distinguer de l'amaurose commençante, on a recours à l'épreuve des phosphènes; celles-ci existent-elles, ont-elles conservé leur forme, leur éclat, l'appareil nerveux optique n'est pas altéré.

3° Myopie, presbytie. On confond souvent, dans la pratique, des amblyopies résultant d'un défaut d'adaptation de l'œil aux distances, avec des amblyopies réelles, conséquences d'altération de la rétine. Plus souvent encore, et j'aurai plus tard occasion de rapporter plusieurs faits de ce genre, l'inégale adaptation aux distances des deux yeux rend la vue trouble et fait croire à l'existence d'une amaurose. Avec des verres appropriés, on corrige cette aberration de la vue. C'est le cas de s'assurer, par l'épreuve des phosphènes, si les deux rétines ont conservé leur sensibilité.

4° Cataractes. On sait que certaines variétés, notamment la noire, ont été longtemps un sujet d'embarras pour le chirurgien, quand il fallait la distinguer de l'amaurose. Dans ce cas, si la pression unguéale de l'œil développe les cercles lumineux, on écartera l'idée d'une maladie de la rétine.

5° Mydriase. Il en est de même pour la mydriase idiopathique, qui se distinguera de celle qui n'est que l'expression d'un état de souffrance de la rétine, par la persistance des phosphènes dans le premier cas, leur modification ou leur abolition dans le second.

Appréciation. L'exploration de l'œil par l'épreuve des phosphènes avait, il y a quelques années, une importance que l'investigation des parties profondes de l'organe avec le miroir réflecteur et la lentille convexe ont amoindrie. Pour le diagnostic différentiel de la cataracte et de l'amaurose, l'éclairage latéral de l'œil, l'exploration de l'image fournie par la lentille biconvexe l'emportent sur la rétinoscopie phosphénienne. Quand un trouble marqué des milieux réfringents, des oblitérations pupillaires,

90 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

rendent ce mode d'examen impossible, l'épreuve des phosphènes reprend toute sa valeur. Dans les cataractes très-avancées, que l'on soupçonne compliquées d'un affaiblissement de la rétine, il y a urgence à s'assurer, par l'épreuve des phosphènes, de l'état de l'appareil nerveux de l'œil, pour ne pas entreprendre une opération qui exposerait le malade à une triste déception, dans les cas où l'opacité cristallinienne serait compliquée d'une amaurose. La rétinoscopie phosphénienne mérite donc de conserver une large place dans le diagnostic des affections oculaires.

PHOTOPSIE. GHRUPSIE.

Nous avons fait remarquer, à l'histoire des phosphènes, que la compression de l'œil donne lieu à l'apparition de cercles lumineux. Ces phantasmes se montrent parfois spontanément chez quelques malades, sous des formes variées : c'est lace qu'on a désigné sous les noms de photopsie, pyropsie, scotomes inflammatoires, myodésopsie étincelante. Les sujets se plaignent de voir, dans l'obscurité, des étincelles, des flammes, des roues de feu, des éclairs, des aigrettes lumineuses. Ces phénomènes indiquent un état congestif de la rétine et de la choroïde : on les observe chez ceux qui exercent les yeux d'une manière exagérée, surtout le soir, à la lumière des lampes ou des becs de gaz ; ils sont communs chez ceux qui sont affectés d'une choroïdite congestive.

D'autres sujets aperçoivent, autour des objets, des anneaux colorés; ou bien ils accusent dans le champ visuel des taches jaunes, rouges ou d'autres couleurs : c'est ce qu'on appelle chrupsie. Ces phénomènes peuvent tenir, ou bien à un trouble de la réfraction, l'œil cessant d'être achromatique, ou à une modification dans l'état de la rétine. Szokalski pense que lorsqu'une ou plusieurs papilles de la rétine sont complètement paralysées, les sujets voient des mouches fixes noires ; si la paralysie est incomplète , il y aura des scotomes jaunes, rouges, bleus, d'après le degré de réduction de la fonction.