PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS OU TRANCHANTS

morrhagie artérielle abondante, qu'on arrête par la ligature de la carotide primitive, pratiquée par Scott. A partir de ce moment, la saillie du globe diminue et disparaît graduellement.

Les nerfs sont parfois atteints et divisés, en partie ou en totalité ; de là des paralysies plus ou moins étendues, ou des névralgies. Les muscles de l'œil paraissent aussi avoir été intéressés dans certains cas, ce qui entraîne soit une simple déviation, soit un véritable prolapsus du globe oculaire. Ce dernier accident résulte parfois, suivant Weller1, d'un épanchement de sang dans l'orbite. B. Bell2 et "White3 ont observé une luxation de l'œil produite par le corps étranger qui a pénétré dans la cavité orbitaire. Voici le premier de ces deux faits :

Obs. XXXIII. Un coin de fer pointu qui était entré au-dessous de l'œil, l'avait poussé hors de l'orbite, dont il avait même percé une portion, et y était resté fixé solidement, l'espace d'un quart d'heure ; pendant ce temps, le malade éprouva une douleur très-vive ; il ne voyait pas du tout de l'œil affecté ; le globe sortait tellement, qu'il y avait lieu de soupçonner une rupture du nerf optique ; et l'on cloutait qu'il pût être de quelque utilité de le remettre en place. Cependant, comme on ne risquait rien de le tenter, je le fis ; et je vis, avec beaucoup de plaisir et d'étonnement, qu'en ôtant le coin, ce qui ne se fit qu'avec difficulté, parce qu'il était enfoncé jusqu'à sa base, la vision se rétablit à l'instant, avant même que l'œil fût replacé. 11 fut alors aisé de le faire rentrer dans l'orbite ; l'on prit des précautions pour éviter les effets de l'inflammation, et le malade conserva parfaitement la vue.

L'instrument vulnérant peut rester enfoncé dans l'orbite, à une profondeur plus ou moins considérable.

Obs. XXXIV. Un maître d'armes au régiment de Normandie reçoit, dans un assaut, un si violent coup de fleuret à l'œil droit, que le bouton rentre dans la lame et que celle-ci se rompt au niveau du globe, laissant dans le crâne un bout de la longueur d'un demi-pied. Le blessé tombe sans connaissance, et la tuméfaction cache la portion restée saillante du corps étranger. Percy fend et vide l'œil pour faciliter l'extraction de l'arme, qui ne peut être faite qu'au moyen d'une pince à écrou prise chez un horloger \

Obs. XXXV. François de Lorraine, duc de Guise, fut blessé devant Boulogne, d'un coup de lance qui, pénétrant au-dessus de l'œil droit et se dirigeant vers le nez, sortit du côté opposé, entre la nuque et l'oreille. Le fer de la lance et une portion du bois rompu restèrent dans la plaie ; il fallut déployer une grande force pour les retirer, en se servant de tenailles de maréchal, « Toutefois nonobstant cette grande violence, qui ne fut sans fractures d'os, nerfs, veines et artères, et autres parties, mondit Seigneur par la grâce de Dieu fut guary 5. »

D'autres blessés ont retiré l'arme eux-mêmes, alors que des chirurgiens avaient échoué dans les tentatives d'extraction.

1 Traité théorique et pratique des maladies des yeux, t. I, p. 168; traduit par Riester. Paris, 1832. — 2 Cours complet de chirurgie théorique et pratique, t III, p. 211 ; trad. de Bosquillon. Paris, 1796. -3Ch. White, Cases inSurgery, p. 131. — * Percy, Manuel du chirurgien d'armée, p. 112. Paris, 1 792. — s OEuvres à" Ambroise Paré, 11e édit., p. 785. Lyon, 1652.

Obs. XXXVI. Un élève de l'Ecole polytechnique, faisant des armes avec un de ses camarades, sans être masqué, reçoit un coup de fleuret démoucheté à l'angle interne de l'œil gauche . Un jeune chirurgien essaye en vain de retirer l'arme. Le blessé, cherchant avec la pointe du pied la garde du fleuret, l'arrache d'un coup. 11 y eut le lendemain une hémiplégie incomplète du côté droit du corps ; mais ces phénomènes se dissipent promptement ; au bout de quinze jours, F*** était complètement rétabli, et l'œil du côté blessé est resté bon 1.

Les instruments piquants, enfoncés dans l'orbite, après avoir résisté à des efforts réitérés d'extraction, sont quelquefois expulsés spontanément.

Obs. XXXVII. Une jeune fille de dix ans, jouant avec d'autres enfants, auprès d'un rouet à filer du coton, tombe sur une de ces brochettes de cinq ou six pouces de longueur, très-pointues, et sur lesquelles se place la bobine de coton. L'instrument pénètre de deux pouces environ dans l'orbite, entre la paroi interne de cette cavité et le globe de l'œil, et est cassé' de façon que deux ou trois lignes proéminent au dessus de la surface de la peau. On essaye de le tirer, et on trouve assez de difficulté pour ne pas insister. Dix jours après, le fragment est sorti de lui-même de neuf ou dix lignes ; un mois après, d'une plus grande quantité ; et il ne tient presque plus, au point que l'on croit pouvoir le retirer, en le saisissant avec les doigts. A peine est-il sorti, que l'enfant est pris de convulsions et meurt un quart d'heure après. Pendant toute la durée de la présence du corps étranger, la vision n'a pas été affectée et il n'y a pas eu d'accidents considérables, à tel point que l'enfant a pu aller et venir 2.

Les plaies pénétrantes de l'orbite donnent lieu à une phlegmasie plus ou moins intense, qui peut se propager jusqu'aux enveloppes du cerveau. Une femme opérée par Ballingall d'un kyste de l'orbite est prise d'un phlegmon violent de l'orbite; l'œil se rompt, le délire survient et la malade succombe3. S'il reste dans l'orbite des portions de corps étranger, des phlegmasies se montrent à des intervalles répétés, jusqu'à ce que le corps étranger soit expulsé.

Obs. XXXVIII. Un cultivateur est frappé à l'œil par des fragments de pierre lancés par l'explosion d'une mine. Pendant trois mois, il se manifeste tous les symptômes d'un phlegmon de l'orbite : exorbitisme , douleurs atroces, ophthalmie, battements dans l'orbite, abcès à la paupière, chémosis. On le traite d'abord par les antiphlogistiques; enfin F. Cunier ayant ouvert un abcès à la base de la paupière supérieure, sent au fond un corps étranger qu'il croit être un os nécrosé et extrait un morceau d'écorce d'arbre, recouvert de débris de fausse membrane. Les suites furent heureuses, la vue ayant été conservée4.

Traitement. Dans toute plaie de l'orbite, il faut prévenir le développement d'accidents inflammatoires, par un traitement antiphlogistique énergique. Si le corps vulnérant est resté dans la blessure, on en fait l'extraction immédiate, en ménageant le plus possible les organes contenus

1 Desmarres, Traité théorique et pratique des maladies des yeux, 2e édit., t. I, p. 143. — 2 A. T. Demours, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 45. Paris, 1818. — 3 Rognetta, loc. cit., p. 127. — * Annales d'oculistique, t. VII, p. 4.

dans l'orbite. C'est à tort que Mackenzie1 attribue à Percy le précepte de sacrifier l'œil, dans les cas où l'extraction est difficile. Percy 2 ne recommande cette pratique que dans les cas où le corps étranger est enfoncé dans l'œil même, alors qu'on ne peut l'extraire par les moyens ordinaires, et nullement dans les cas de corps étrangers enfoncés dans l'orbite. Lorsque le globe oculaire est sorti de la cavité qui le renferme, et que ce déplacement est la conséquence d'un épanchement sanguin dans l'orbite, Weller3 conseille d'élargir la plaie pour évacuer la matière de l'épanchement. a Le globe oculaire reprend alors, dit-il, sa position naturelle, sans autre secours de l'art. » Nous croyons préférable, en pareille circonstance, d'attendre la résorption du sang, ou de la favoriser par des topiques résolutifs, dans la crainte que l'évacuation du foyer ne rappelle une hémorrhagie.

Il convient, dans les plaies par instruments tranchants, de tenter une réunion par première intention, alors même qu'une portion des parois osseuses de l'orbite a été complètement séparée.

Obs. XXXIX. Un jeune homme reçoit une blessure par instrument tranchant; la plaie s'étend obliquement de la partie supérieure de la fosse temporale gauche, en tra\ersant la racine du nez, jusqu'à la fosse canine droite. 11 en résulte un lambeau comprenant les parties molles de la région temporale, les parties molles de la région supérieure de l'orbite et une partie de la portion orbitaire du frontal, ainsi que l'apophyse externe de cet os. Une partie de la cavité de l'orbite et de celle du crâne est ouverte, si bien qu'on aperçoit le globe de l'œil et les mouvements du cerveau. Ces deux organes paraissent sains. Ribes rapproche exactement les lèvres de la plaie, et les maintient à l'aide de bandelettes agglutinatives. En six semaines, le blessé est guéri ; l'œil du côté lésé reste privé de la faculté de voir, et la paupière supérieure correspondante, paralysée 4.

Les indications à remplir, en cas de blessure de l'œil ou d'autres organes renfermés dans l'orbite, tels que la glande lacrymale, le sac lacrymal, les muscles du globe, feront l'objet d'articles particuliers.

ARTICLE IL

Plaies par instruments contondants.

Les instruments contondants ordinaires, tels qu'un bâton, une pierre lancée de loin, produisent tantôt une simple contusion de l'orbite, tantôt une solution de continuité, c'est-à-dire une plaie contuse . Les mêmes lésions sont la conséquence d'une chute dans laquelle la région orbitaire porte sur un corps dur; selon que ce dernier offre une surface mousse ou des angles saillants, il y aura une contusion simple ou une plaie contuse.

La contusion donne lieu dans cette région, comme dans d'autres points du crâne, à la formation de bosses sanguines, qui plus d'une fois ont conduit à des erreurs de diagnostic. Ces tumeurs étant molles au centre et

1 Loc. cit., t. I, p. 20. — s Manuel du chirurgien d'armée, p. 112. — 3 Loc. cit., t. f, p. 168. — * Mémoire de la Société médicale d'émulation, t. VII, p. 86. Paris, 1811.

dures à la périphérie, reposant d'ailleurs sur un plan osseux résistant, sont facilement déprimées à leur centre, et le cercle dur qui les borde, en impose pour un cercle osseux dû à l'enfoncement d'une portion d'os. Ajoutez que parfois ces bosses sanguines présentent des pulsations occasionnées parla rupture de quelque artériole, qui ont été prises pour des battements de la masse cérébrale subjacente. On évite une pareille méprise en refoulant graduellement dans le tissu cellulaire le sang de la périphérie de la tumeur, et en s'assurant ainsi, que la surface osseuse subjacente n'est nullement interrompue dans sa continuité.

Obs. XL. Un enfant, de huit à neuf ans tomba dans une cave ; il se fit une bosse de la grosseur d'une poire de rousselet ; elle occupait la tempe depuis le coin de l'œil jusqu'au-devant de l'oreille. La tumeur était molle et la circonférence résistait comme les bords d'un enfoncement des os du crâne ; on y sentait des pulsations. On crut à un véritable enfoncement des os du crâne et on considérait les pulsations de la tumeur comme appartenant aux mouvements du cerveau . J .-L . Petit assura les parents qu'il n'y avait rien de pareil ; que les battements appartenaient à l'artère temporale, ouverte par la contusion. On ouvrit la tumeur, et on constata un épanchement sanguin entre le muscle temporal et la peau, une blessure de l'artère temporale. Laguérison fut prompte1.

On a observé parfois, dans les contusions de la région orbitaire, un obscurcissement ou même une perte de la vue, des accidents cérébraux plu s ou moins graves ; c'est à tort que ces phénomènes ont été attribués à la lésion du nerf frontal ; ils sont la conséquence d'une lésion par contre-coup du globe oculaire lui-même et de la substance cérébrale.

Obs. XLI. Lady Le Desp*** me consulta, en 1816, pour son fils, âgé de dixneuf ans, qui, en franchissant à cheval une barrière assez élevée, fut jeté rudement sur le gazon ; la tète porta la première, et il y eut une contusion sur le bord de l'orbite gauche. L'ecchymose qui en résulta fut légère, parce que l'herbe était épaisse; mais la commotion donna lieu probablement à un épanchement de sérosité dans les ventricules du cerveau ; la vue de Vœil du même côté fut subitement perdue, à un tel point que la lumière directe du soleil à laquelle j'exposai cet organe, ne produisit sur lui d'autre impression que d'exciter le rétrécissement de la pupille, l'iris ayant conservé la liberté entière de ses mouvements, même lorsqu'on couvrait l'œil droit. 11 n'y avait eu d'ailleurs aucun accident remarquable2.

Obs. XL1I. Un des ducs de Larochefoucauld reçut, au faubourg Saint- Antoine, une balle morte au front, qui n'entama point les tissus et ne fit pas perdre connaissance. 11 perdit à l'instant et pour toujours la vue des deux côtés 3.

Obs. XLI11. Un éclat de bombe frappe, en 1830, la joue gauche d'un jeune homme qui se battait ; le blessé est conduit à l'hôpital de la Charité. L'œil gauche n'a pas été touché ; il conserve toutes ses formes, mais il a perdu surde-champ, et sans retour, la faculté de voir, par le seul fait de la commotion. Hennen et Baudens ont observé la cécité chez des militaires frappés au front par un léger coup de feu *.

1 J.-L. Petit, Œuvres complètes, p. 534; édit. Bibliot. chirurg. — 2 Demours, Traité des maladies des yeux, t. 1, p. 411. — 3 Voltaire, Siècle de Louis XIV. — 4 Rognetta, loc. cit., p. 113.

A une époque où on ne possédait pas les moyens d'exploration propres à reconnaître l'état des parties profondes de l'œil, on pouvait croire que cet organe était intact, parce que les parties superficielles étaient saines. L'ophthalmoscope a révélé dans les cas de ce genre des lésions qu'on avait seulement soupçonnées.

J'ai rapporté plus haut (page 49) l'exemple d'un jeune homme qui reçut une violente contusion de la partie inférieure de l'orbite gauche. Il ne se préoccupa pas d'abord de cet accident, ne fit attention qu'à une ecchymose conjonctivale et continua ses occupations. Il ne s'aperçut qu'au bout de quelques jours, en fermant l'œil sain, que l'œil, du côté atteint, avait perdu notablement de la faculté de voir. Quand je l'examinai à l'ophthalmoscope, je trouvai un épanchement sanguin éterfdu derrière la rétine avec des portions de la choroïde, probablement déjà en voie d'atrophie. Si tous les sujets atteints de contusion du pourtour de l'orbite, et en même temps de cécité ou d'une diminution notable de la vision, avaient pu être examinés de la sorte, on n'aurait pas introduit dans la science une foule de théories propres à rendre compte, d'une manière plus on moins satisfaisante , de l'amaurose qui succède aux blessures du pourtour de l'orbite, par une prétendue lésion des nerfs de la région, et une transmission de l'irritation du nerf lésé jusqu'à la rétine, à travers des voies plus ou moins détournées.

Ces principes établis, on peut juger la "valeur qu'il faut attacher au conseil donné par quelques oculistes, notammeut par Béer et Weller1 de pratiquer la section ou l'excision du nerf frontal, dans les amauroses qui sont la conséquence de blessures du pourtour de l'orbite.

Une contusion légère, superficielle, se termine d'une manière favorable au bout de quelques jours. Est-elle plus forte, il en résulte un gonflement plus ou moins considérable des parties voisines et parfois une phlegmasie diffuse.

Dans le premier cas, on emploie des moyens locaux simples; on couvre la partie lésée de compresses trempées dans un liquide résolutif : eau de Goulard, eau salée, eau-de-vie camphrée, etc. Les bosses sanguines comportent les mêmes moyens, auxquels on ajoute, avec succès, une compression méthodique des parties, à l'aide d'un bandage convenable. Dans le second cas, on prescrit un repos complet, on soumet le blessé à un traitement antiphlogistique énergique. Si la phlegmasie se termine par suppuration, ce qui est rare, on ouvre de bonne heure le foyer purulent.

Les plaies contuses se présentent sous forme de simples excoriations ou de plaies proprement dites. Les premières exigent une surveillance attentive, attendu qu'elles peuvent occasionner des érysipèles, lorsqu'elles sont irritées par un mauvais pansement, ou que le blessé se livre à des écarts de régime. On les couvre, dans les premières heures, de topiques répercussifs, et plus tard d'un pansement simple.

1 Maladies des yeux, l. I, p. 107.

Les plaies contuses sont produites de diverses manières : le plus souvent c'est une chute dans laquelle l'orbite rencontre un corps anguleux ; c'est une arme telle qu'une lance, une pierre, ou tout autre corps tombant d'une certaine hauteur, et rencontrant la région orbitaire sous une direction oblique. Dans ces divers cas, la solution de continuité se fait de dehors en dedans, c'est-à-dire des parties superficielles vers les parties profondes. Les plaies contuses de l'angle orbitaire externe, celles qui répondent à l'apophyse temporale de l'orbite, se produisent, suivant Velpeau1, par un autre mécanisme. Dans cette région l'os frontal présente, en effet, un bord tranchant, et, soit que la lésion résulte d'un coup porté d'avant en arrière contre l'orbite, soit qu'elle provienne d'une chute contre le sol, ou contre quelque corps solide extérieur, les tissus sont divisés par l'action vulnérante de l'apophyse orbitaire externe, bien plus que par celle du corps contondant. Les téguments sont pressés entre le corps extérieur plus ou moins plane ou arrondi, qui représente plutôt un point d'appui qu'un instrument tranchant, et l'apophyse orbitaire externe, qui joue le rôle d'un couteau mousse. Il résulte de ce mode de production, que la solution de continuité s'étend jusqu'à l'os dont le périoste est déchiré; qu'elle est d'autant plus étendue, qu'on l'examine plus profondément, ce qui fait que les fluides ont une voie d'écoulement au dehors moins facile ; d'où une phlegmasie consécutive plus intense et parfois des fusées purulentes plus ou moins étendues.

Les plaies contuses de l'orbite, lorsqu'elles sont simples et convenablement traitées, peuvent ne donner lieu à aucun accident et guérir rapidement.

Obs. XLIV. Au mois de mars 1864, je fus appelé chez M. de Théville, pour voir un domestique qui avait été pris sous la roue d'un carrosse qui avait versé. Il en fut quitte heureusement pour une plaie avec contusion, qui occupait presque entièrement le sourcil, de la longueur de deux travers de doigt, mais fort peu large, et sans aucun accident. Je pansai ce blessé avec un plumasseau plat, couvert de digestif et ensuite tout sec. 11 fut guéri en quatorze ou quinze jours2.

A l'orbite, comme dans toutes les autres régions du crâne, les plaies contuses offrent quelquefois des lambeaux plus ou moins considérables, dans lesquels sont comprises toutes les parties molles jusqu'à l'os mis à découvert dans une plus ou moins grande étendue. Malgré la difficulté qu'on éprouve à obtenir une réunion par première intention, en raison de la contusion des bords de la plaie, il faut néanmoins tenter cette, réunion. C'est encore de La Motte 3 qui va nous offrir un exemple de la valeur de cette pratique.

Obs. XLV. Au mois de juin 1684, la fille d'un gantier fait une si violente chute dans un escalier, que les téguments s'enlevèrent depuis l'endroit où commencent lescheveux, jusqu'au-dessus du nez etprochede l'oreille, ce qui formait en totalité la figure d'un fer à cheval, et l'os se trouvait à découvert dans l'étendue

1 Dictionnaire de médecine en 50 vol., t. XXII, p. 299. Paris, 1840. — 2 De la Motte, Traité de chirurgie, obs. CXXXV; 5« édit. Paris, 1771. — s Loc. cit., obs. GLXXXII.

d'un liard. De La Motte pratique huit points de suture entrecoupée et applique pardessus la plaie une compresse trempée dans l'eau-de-vie. Au bout de dix jours, la jeune fille était guérie.

Une plaie contuse de l'orbite est parfois compliquée de la présence d'un corps étranger qui met obstacle à la cicatrisation, et qu'il suffit d'enlever pour obtenir une réunion.

Obs. XLVI. Un jeune maréchal des logis d'un régiment de chasseurs fit, il y a quelques mois, une chute de cheval, tomba la tète la première au pied d'une borne et se fit, sur le trajet du nerf frontal, immédiatement au-dessus du sourcil gauche, une plaie à lambeau demi-circulaire. La plaie ne se cicatrisant pas, on chercha la cause de ce retard, et on la trouva dans la présence d'un tesson de carafe dans l'épaisseur du sourcil. Le corps étranger ayant été extrait, on espéra que la plaie de la paupière se cicatriserait, et que la Yue se rétablirait. Il n'en fut pas ainsi : la plaie se cicatrisa, il est vrai, mais Famaurose subsista ; et, cinq mois après, il vint me trouver pour me demander un traitement contre ces suites de la blessure, qui, d'après les vues anatomiques les plus exactes, avait eoupé, en le déchirant, le nerf frontal1.

Les observations de perte de la vision consécutivement à des plaies contuses de l'orbite sont fréquentes. On a prétendu que la blessure du nerf frontal suffit pour produire cet effet. Il faut reconnaître que , dans un certain nombre de cas, la blessure paraît avoir entamé l'une des divisions de la branche ophthalmique ; mais ce n'est qu'une coïncidence ; et pour se rendre compte de l'abolition de la vue, il faut admettre que la même violence extérieure qui a divisé la région sourcilière, a occasionné un ébranlement de l'œil correspondant. C'est ainsi que les choses ont dû se passer dans le fait suivant rapporté par Morgagni2.

Obs. XLVII. Une dame reçoit deux blessures, par des éclats de glaces du carrosse dans lequel elle est renversée; l'une des blessures, située près du petit angle, est légère; l'autre se trouve au-dessus du sourcil, vers le grand angle, lieu où se distribuent les ramifications du nerf frontal à sa sortie de l'orbite. Il n'y eut aucune blessure autre ni à la tète, ni au corps ; on ne remarquait aucune lésion soit à la cornée, soit au globe, et cependant cette dame perdit la vue de ce côté, au point que, le quarantième jour, elle distinguait à peine une lumière assez vive.

Les plus graves complications des plaies contuses de l'orbite sont les lésions du cerveau. Je n'en rapporterai ici que deux exemples, d'autres devant trouver place à l'article Fractures de l'orbite.

Obs. XLV1I1. Le roi Henri II reçoit, dans un tournoi, un coup de lance qui lui fait une blessure au-dessous du sourcil droit et une plaie contuse transversale s'étendant jusqu'au grand angle de l'œil gauche, sans fracture. Il meurt onze jours après. A l'autopsie, on trouve à la partie postérieure du crâne un épanchement sanguin entre les méninges, et une contusion de la portion correspondante du cerveau3.

1 Dupuytren, Leçons orales, t. VI, p. 209. — 2 Morgagni, Epistol. analom., 18, n° 7. — 3 Ambroise Paré, Œuvres, lie édit. ; p. 226.

Obs. XL1X. Un homme de quarante ans tombe d'un lieu élevé ; l'œil gauche est froissé, la peau déchirée au-dessus du sourcil. 11 se manifeste de la fièvre qui se calme un peu. Le douzième jour, la fièvre redouble ; le quatorzième, il y a des convulsions de toute la partie gauche de la face, avec douleur dans l'œil. La mort arrive au vingtième jour. A l'autopsie, on constate, que la plaie confuse de l'orbite répond au nerf frontal ; une légère érosion de Vos qui sépare V orbite du cerveau (c'était probablement quelque fêlure de la portion orbitaire du frontal). La portion correspondante du cerveau était saine. Vers la partie gauche de l'occipital, on trouve une contusion limitée du cerveau et un décollement de la dure- mère1.

Le traitement des plaies contuses de l'orbite ne diffère pas de celui des plaies du même genre dans d'autres points du corps. Chercher à obtenir une réunion par première intention ; prévenir une inflammation intense, par le repos de la partie blessée et un régime sévère ; combattre, par un traitement antiphlogistique énergique, les phénomènes phlegmasiques, telles sont les principales règles à suivre. Pour les plaies de l'angle externe de l'orbite, dont il a été question plus haut, Velpeau 2 a mentionné quelques indications spéciales. Dans le cas où le chirurgien est appelé avant le début des symptômes inflammatoires, il est bon d'établir une compression exacte de bas en haut et d'avant en arrière, contre la face inférieure de l'apophyse orbitaire, à l'aide de petits rouleaux de charpie, de plaques d'agaric ou de compresses graduées, et de quelques diagonales de bandes ou de bandelettes de diachylon qu'on applique sur la face cutanée de la paupière supérieure, en ayant soin de laisser la plaie libre au-dessus. Les lèvres de la plaie étant ainsi rapprochées, on les couvre d'un pansement simple. La compression sur la paupière est continuée de cette façon pendant quatre ou cinq jours. Si l'on n'est appelé auprès du blessé qu'aune époque où la suppuration est déjà établie, on ramollit les bords et le voisinage de la plaie par des cataplasmes. S'il existe des foyers purulents dans la paupière, on les ouvre; sinon, la compression indiquée, comme il vient d'être dit, suffit pour arrêter la marche de cette phlegmasie diffuse. Quand celle-ci est complètement enrayée, on cesse la compression ; on continue l'emploi des cataplasmes émollients, jusqu'à ce que la plaie ne suppure plus que par ses bords ; on revient alors à un pansement simple, jusqu'à ce que la solution de continuité soit cicatrisée. Ces principes ne sont qu'une application au crâne de ceux que Velpeau a donnés pour le traitement, par la compression, du phlegmon diffus d'autres parties du corps 3.

Plaies par arrachement. Dans certaines conditions assez rares, des portions des parties molles et du rebord osseux de l'orbite ont été détachées du reste. Pour que pareil effet se produise, il faut que l'instrument vulnérant soit recourbé en forme de crochet à l'extrémité qui s'implante en arrière du rebord saillant de l'orbite ; que le sujet blessé soit animé d'une certaine vitesse de mouvement, au moment où la lésion tend à se produire,

1 Morgagni, loc. cit., lett. LI, n° 7. — 2 Loc. cit., p. 500. — 3 Archives générales de médecine, t. XI, p. 192. Paris, 1826.

ou bien encore qu'une violente traction soit imprimée à l'instrument vulnérant. Les deux observations suivantes 1 donneront une idée de ce genre de plaies.

Obs. L. Un boucher sautant d'un baril à terre, sans prendre garde à un crochet à viande suspendu près de lui, fut accroché par le milieu de l'arcade orbitaire gauche ; la -portion d'os correspondante fut arrachée, ainsi que la peau et le sourcil qui la recouvrent. La plaie guérit dételle façon, que la paupière se trouvait divisée à sa partie moyenne et que le blessé ne pouvait fermer l'œil complètement, ce qui exposait cet organe à de fréquentes inflammations. Il consulta Mackenzie, pendant la durée de l'une d'elles, plusieurs années après l'accident. L'absence de la portion d'os était facile à reconnaître, et ajoutait à la difformité produite par cette lagophthalmie. L'ophthalmie était puro-muqueuse et céda promptement à l'usagé d'une solution de nitrate d'argent.

Obs. LI. Un soldat qui parcourait à cheval, pendant une nuit de décembre, la ville de Douglas, dans l'île de Man, fut atteint par le crochet en fer d'un poteau à réverbère qui, venant se fixer au-dessous du bord sourcilier de l'orbite droit, arracha complètement cette portion d'os et blessa le cerveau. Au bout de quelques semaines, il fut parfaitement rétabli.

Les indications à remplir dans ces sortes de blessures ne diffèrent pas de celles qui ont été* exposées précédemment pour les autres genres de plaies.

ARTICLE III

Plaies par armes à feu.

11 en est qui n'atteignent que la base de l'orbite ; d'autres, pénètrent plus ou moins profondément dans cette cavité, que les projectiles traversent souvent pour continuer leur trajet dans le crâne. Le siège de la lésion de l'orbite est subordonné à la direction d'après laquelle le coup est tiré, à la situation delà tête du blessé par rapport à l'arme.

1° Plaies de la base de l'orbite. Elles sont moins graves que celles qui pénètrent dans la cavité. Quelquefois la balle effleure les os sans les fracturer, et le blessé guérit sans accidents.

Obs. LU. Un ancien militaire, affecté de spleen, se tire un coup de pistolet chargé à balle, vers l'angle interne de l'œil. Le coup ayant été dirigé obliquement, la balle glisse sur le coronal et sillonne les téguments. Le blessé éprouve des phénomènes dits de commotion. La portion des os du crâne mise à découvert s'exfolia assez rapidement et le malade guérit 2.

D'autres fois, la balle lèse le pourtour des deux orbites, sans que les organes contenus dans ces cavités soient atteints.

1 Mackenzie, Traité pratique des maladies de l'œil, t. I, p. 6; ¥ édit. — 2 Jobert, Des plaies par armes à feu, p. 158. Paris, 1833.

Obs. LUI. A la bataille de Malplaquet, un soldat reçoit un coup de mousqueton dans le visage. La balle effleure le bord de l'orbite, vers la queue du sourcil gauche, déchire la paupière supérieure jusqu'au grand angle ; continue son trajet, en fracassant les os du nez vers la racine ; déchire la paupière inférieure droite, en effleurant l'orbite à la partie inférieure. Après avoir lavé la plaie et rapproché les pai'ties, autant que le permettait la tuméfaction, avoir relevé les os du nez enfoncés, ôté quelques esquilles, Ledran * panse avec des plumasseaux trempés dans une liqueur convenable. La plaie de la paupière supérieure gauche est réunie plus tard au moyen de deux points de suture. Finalement la cicatrisation se fait, et le blessé guérit.

Les désordres de la base de l'orbite sont plus étendus, la lésion atteint le cerveau, et l'œil est ménagé, dans l'observation suivante rapportée par Dupuytren 2 :

Obs. L1V. Un homme, à l'attaque des Tuileries, le 29 juillet 1830, est atteint d'une balle à la commissure externe de la paupière. Le muscle temporal est traversé, l'angle externe de l'orbite brisé et enlevé dans la profondeur d'un demipouce; le cerveau est mis à nu; l'œil reste intact. Le blessé guérit, avec une cicatrice enfoncée et difforme.

On a vu une balle fracturer le sinus frontal et y demeurer. Suivant que le projectile arrive dans le sinus par la partie interne ou par la face antérieure du pourtour de l'orbite, l'œil est compromis ou ménagé.

Obs. LV. Un général français reçoit , à la bataille de Waterloo, une balle dans l'orbite gauche. Après avoir déchiré le globe de l'œil, le projectile traverse la partie supérieure de la paroi interne de l'orbite et va se loger dans le sinus frontal. Elle demeure à cette place pendant douze ans, sans déterminer d'effet ; au bout de ce temps, le général s'éveille, une nuit, avec la sensation d'un corps qui lui tombait dans la gorge : c'était la balle, qui fut rendue dans un effort de toux 3.

Obs. LVI. Un soldat reçoit, à l'assaut de Saint -Jean-d' Acre, un coup de feu au sinus frontal droit. La balle, en fracturant la paroi externe de ce sinus, se coupe en deux morceaux ; Fun passe sur le front, en labourant la peau ; l'autre s'introduit dans le sinus en fracturant sa paroi interne. Le blessé perd connaissance. Larrey4 applique une couronne de trépan sur le sinus, fait l'extraction du corps étranger qui s'y trouve et enlève la portion correspondaute de la table interne du sinus. Une petite quantité de sang situé entre le crâne et ladure-mêre est évacuée. Le blessé guérit.

Lorsque la base de l'orbite est atteinte par de la mitraille, le fracas est bien plus considérable ; les désordres occupent une portion plus ou moins étendue de la voûte orbitaire ; le cerveau lui-même est lésé. Toutefois, dans des conditions aussi défavorables, les blessés guérissent parfois rapidement.

Obs. LV11. Un soldat est blessé, au siège d'Anvers, d'un coup de mitraille à

1 Observations de chirurgie, t. I, p. 147. Paris, 1731. — 2 Leçons orales de clinique chirurgicale, t. VI, p. 217. — 3 Baudens, Clinique des plaies d'armes à feu, p. 163. Taris, 1856.— 4 Mémoires de chirurgie militaire, t. II, p. 137.

la partie inférieure droite du frontal. La plaie est contuse, déchirée, avec des esquilles enfoncées dans l'orbite. Les portions osseuses détachées sont enlevées et comprennent une portion considérable de la voûte orbitaire ; il s'écoule de la matière cérébrale. Le blessé conserve toute l'intégrité de l'intelligence, du sentiment et du mouvement. 11 est guéri au bout de trois semaines1.

Comme exemple de grand fracas de la base de l'orbite, avec conservation de la vie, nous empruntons à Larrey 2 le fait suivant :

Obs. LVIII. Un soldat est atteint à la face par un boulet qui enlève la presque totalité de la mâchoire inférieure et les trois quarts de la supérieure. Les deux os maxillaires en entier, les os du nez, l'ethmoïde et toutes les portions osseuses des fosses nasales, l'os de la pommette droite, sont brisés; l'œil droit crevé; les parties molles, correspondantes aux portions osseuses, détruites ; la langue, coupée d'avant en arrière dans toute son épaisseur. L'arrière-bouche et les narines postérieures sont totalement à découvert; de grands lambeaux renversés des téguments et des muscles du col et de la joue gauche laissent à nu les vaisseaux jugulaires et la fosse articulaire du temporal. Larrey, après avoir nettoyé la plaie, enlève tous les corps étrangers, excise les parties molles désorganisées et affronte les lambeaux préalablement avivés. Le blessé est nourri au moyen de la sonde œsophagienne. 11 guérit de cette affreuse mutilation.

Dans d'autres circonstances, les projectiles lancés par la poudre à canon traversent l'arcade orbitaire et pénètrent dans le cerveau. Tantôt les blessés succombent promptement ; tantôt ils survivent, et on en a observé un certain nombre chez lesquels les projectiles étaient demeurés dans la cavité crânienne.

Obs. L1X. Une fille âgée de sept ans reçoit, à une distance de quinze pas, un coup de fusil chargé de gros plomb. Huit grains la frappent à la partie moyenne et latérale gauche du frontal, et cinq d'entre eux sortent un peu au-dessus de la protubérance occipitale. Il ne survient aucun accident, et la malade est complètement guérie au bout de cinq semaines 3.

Obs. LX. Un brigadier des armées du roi reçoit un coup de mousquet audessus du sourcil; la balle perce l'os et se perd dans le cerveau. Le blessé est assez bien rétabli pour retourner, l'année suivante, en campagne, où il meurt, suivant ce qu'on rapporte, d'un coup de soleil : on lui ouvre la tète, on y trouve la balle, entrée de deux travers de doigt dans la substance du cerveau, où elle était restée, sans y causer aucun désordre4.

Dans l'observation suivante, rapportée par Larrey5, le trépan a été appliqué avec succès sur le point du crâne où la balle, après avoir traversé le frontal, était venue se loger.

Obs. LXI. Un soldat de la 18e demi-brigade reçoit un coup de feu dont la balle, après avoir percé le frontal, à sa partie moyenne, près du sinus, se porte

1 Paillard, Relation chirurgicale du siège d'Anvers, p. 145. Paris, 1833. — 2 Mém. de chir. mil., t. II, p. 140. — a Journal de chirurgie de Desault, t. I, p. 372. — * Mém. Acad. chirurg., 1. 1, p. 314. - s Mérrii chir, miliL) t: n; p# 139j

obliquement en arrière, entre le crâne et la dure-mère, le long du sinus longitudinal, jusqu'à la suture occipitale, où elle s'arrête. Le blessé éprouve tous les accidents de la compression cérébrale. En explorant le trajet de la plaie extra-crânienne avec une sonde flexible, Larrey détermine le point correspondant du crâne où la balle s'est arrêtée. Dans ce point, il applique une couronne de trépan et arrive à extraire la balle. Le blessé guérit.

Une blessure analogie à la précédente a été suivie également de guérison, la balle restant dans le crâne; mais une fistule a persisté à la partie moyenne et inférieure du frontal, à l'endroit où le projectile a pénétré.

Obs. LXI1. De la Martinière a présenté à l'Académie de cbirurgie un grenadier auquel il restait à la partie moyenne inférieure du frontal, entre les deux sinus frontaux, un petit trajet fistuleux causé par une balle qui avait percé l'os dans cet endroit, sans sortir de la plaie. La table interne du sinus frontal gauche était fracturée, les méninges déchirées. 11 fut impossible de retrouver la balle. Après des accidents cérébraux graves, l'extraction de plusieurs esquilles détachées de la table interne de l'os, le blessé guérit, en conservant un petit trajet fistuleux à l'endroit indiqué *,

2° Plaies pénétrantes. On rencontre dans cette classe beaucoup de variétés. L'orbite est traversé directement d'avant en arrière ; dans ce cas, il est rare que les parties basilaires de l' encéphale ne soient pas atteintes, d'où une mort immédiate. D'autres fois, le projectile suit une direction plus oblique, de bas en haut par exemple, atteint ultérieurement les lobes cérébraux, et tantôt reste logé dans le crâne ; tantôt, continuant sa route, sort de la boîte osseuse, qui offre ainsi une plaie d'entrée et une plaie de sortie. Le plus souvent, il se développe des accidents cérébraux graves et le blessé succombe. Dans d'autres cas, les malades survivent. Les deux faits suivants montreront un exemple de chacun de ces modes de terminaison.

Obs. LXI1I. M. Petit a dit, dans un cours public, qu'un soldat ayant reçu un coup de fusil à la partie inférieure du coronal, vers le grand coin de l'œil, eut une plaie qui parut assez simple. On le pansa dans l'hôpital, et quelque temps après, le malade, se voyant guéri, voulut s'en aller, quoique le chirurgien lui conseillât de rester encore quelque temps. A peine le malade fut-il à la porte de l'hôpital, qu'il lui prit un frisson qui le força à rentrer et à se coucher, et il mourut deux jours après. On l'ouvrit, et on trouva un abcès dans le cerveau; et la balle, qui était entrée par le grand coin de l'œil, fut trouvée sous la selle sphénoïde, et sous les trous des nerfs optiques 2.

Obs. LXIV. Un jeune homme est blessé par une balle de fusil; le projectile, parti de bas en haut, perce la lèvre supérieure, traverse la narine droite, la voûte de l' orbite, entre dans le crâne, pour sortir par la partie supérieure du coronal. Des portions de substance cérébrale s'échappent par l'orbite, puis une esquille. Il survient, au bout de quelques jours, des accidents généraux. Bagieu, qui soignait le blessé, retire par la plaie, située au haut du crâne, une esquille. Le ma-

1 Mém. Acad.chir., t. 1, p. 315, — 2 Garengeot, Traité des opérations, t. III, p. 155; 3<> édit,; Paris, 1748.

lade guérit, après que de nouvelles portions osseuses de l'orbite eurent été éliminées1.

L'observation suivante n'est pas moins digne d'être rapportée :

Obs. LXV. Un jeune homme de dix-sept ans est blessé par une baguette de fusil qu'il avait introduite, par une des extrémités rougies au feu, dans le canon de l'arme encore chargée de poudre. La baguette pénétra dans l'orbite droit, au point de réunion de l'un guis avec l'apophyse montante du maxillaire supérieur, traversa le crâne et vint saillir de dix pouces au côté droit de l'angle supérieur de l'occipital. Le père du blessé accourt, et, saisissant la grosse extrémité de la baguette, celle qui sortait de l'orbite, avec les deux mains, l'arracha de la tête. Les deux ouvertures donnèrent issue à du sang et à de la matière cérébrale. A part une phlegmasie de l'œil, qui fut détruit, il ne survint pas de phénomènes graves; les deux plaies donnèrent issue à une grande quantité de pus, à quelques portions d'os nécrosées. Après trois mois, la cicatrisation était complète2.

On a vu la balle entrer par la partie supérieure et gauche du nez, et sortir au-devant de l'oreille droite, en lésant l'œil de ce dernier côté ; ou bien encore, la balle entrer au-dessus de l'angle interne de l'orbite droit, et sortir au-devant de l'oreille droite, en détruisant l'œil 3. Wepfer 4 a observé un blessé chez lequel la balle, entrée au-dessous de l'oreille droite, passa derrière l'angle de la mâchoire, au-dessus de la voûte palatine, derrière la racine du nez, traversa l'orbite gauche, et sortit à travers la paupière supérieure.

Les plaies transversales ont des conséquences généralement moins fâcheuses : alors même qu'elles intéressent le crâne et la substance du cerveau, les blessés guérissent souvent ; mais les yeux sont gravement compromis ou même détruits, soit immédiatement, soit plus tard, par le développement d'une phlegmasie intense. On comprend combien les désordres sont étendus, dans les cas de ce genre : il y a fracture avec esquilles des parois externe et interne de l'orbite, parfois de la lame criblée de l'ethmoïde ; division du muscle temporal, de l'aponévrose du même nom, de filets nerveux de la cinquième et de la septième paire, de branches des artères maxillaires interne et externe, de nerfs et de muscles de l'orbite, destruction de l'œil, issue de la substance cérébrale à travers les plaies, etc.

Obs. LXVI. Un caporal français reçoit, à la prise d'Alger, une balle à travers les orbites. Le projectile pénètre à un pouce en arrière et à six lignes au-dessus de l'apophyse orbitaire externe à droite, et sort au point diamétralement opposé. Le blessé présenté des accidents de lésion cérébrale et une hémorrhagie par les narines et les tempes. On enlève les esquilles, on lave et on panse les plaies, qu'on recouvre de compresses trempées dans l'eau froide. 11 y eut parfois du délire durant les quinze premiers jours; il se forma des vers provenant d'œufs de mouche dans les orbites et les narines. La sensibilité tactile de la pituitaire fut diminuée,

1 Mém. Âcad. de chir., t. I, p. 312. — 2 Ansiaux, Clinique chirurgicale, p. 276. Liège, 1829. — 3 J. Thomson cité par Mackenzie, op. cit. — k Deaffectibus capitis internis et externis, obs. II, p. 27,

l'odorat, aboli; les cornées devinrent opaques, se détruisirent, et les yeux s'affaissèrent. L'intelligence demeura affaiblie ; la mémoire des faits postérieurs à la blessure était perdue. Au bout de deux mois le blessé était guéri de la plaie1.

Les projectiles qui pénètrent dans l'orbite peuvent aussi séjourner dans cette cavité plus ou moins longtemps, et donner lieu à des accidents gui. ne cessent qu'à l'époque où l'on en fait l'extraction.

Obs. LXVII. Un soldat des armées de Napoléon reçoit une balle de mousquet juste au-dessus de l'orbite gauche. Pendant plus de vingt-quatre ans, il est sujet à de violentes douleurs dans l'œil correspondant et dans la tête ; l'œil proéminait hors de l'orbite. En 1837, le docteur Borsa, de Vérone, soupçonne la présence d'un corps étranger dans l'orbite, enlève une portion de cette cavité avec le trépan, trouve le trajet de la balle ossifié, à l'exception d'une petite ouverture d'où s'échappe, de temps en temps, un peu de liquide. La partie osseuse enlevée, on rencontre, au moyen d'une sonde, au fond de l'orbite, la balle, que l'on extrait avec des pinces. Après cette opération, l'œil rentre dans sa cavité, mais s'atrophie bientôt; les douleurs disparaissent. Le blessé survécut cinq ans à l'opération2.

Dans d'autres cas, la balle est expulsée spontanément, après un délai variable et par des voies diverses.

Obs. LXVIIl. Le docteur Fielding fut blessé, à la bataille de Newberry, par une balle qui était entrée par l'orbite droit et s'était portée en dedans. Après trente ans de séjour dans les parties, et une multitude d'exfoliations dans le trajet de la plaie, le nez et la bouche ; après plusieurs gonflements inflammatoires autour de la mâchoire, la balle fut extraite par une incision pratiquée au voisinage de la pomme d'Adam3.

Traitement. Il diffère suivant l'étendue et la gravité de la lésion. L'accident le plus à craindre, dans les blessures qui intéressent à la fois l'orbite et le crâne, étant la méningo-encéphalite, il faut soumettre le blessé à un traitement antiphlogistique sévère : repos, diète, saignées plus ou moins copieuses, etc. Lorsque les parties molles de la base de l'orbite sont seules intéressées, et qu'il y a une perte de substance, on cherche à prévenir une difformité, notamment le renversement des paupières par un pansement convenable. Dupuytren 4 conseille de mettre à profit les moindres lambeaux, dont on rapproche avec soin les bords, après que le gonflement inflammatoire est passé. Si la perte de substance est étendue, on aura recours ultérieurement à une autoplastie ; s'il existe une fracture comminutive, on extrait les esquilles qui sont complètement détachées ; on essaye, au contraire, la réunion de celles qui ont conservé encore quelques liens avec les parties voisines. Jobert 5 cite un cas où il a obtenu, de cette manière, la réunion de portions d'os détachées de la pommette. Les corps étrangers seront extraits, à moins qu'il ne soit impossible d'en déterminer la place, ou que l'opération n'exige de trop grands délabrements. Nous avons rap-

1 Baudens, Clinique des plaies par armes à feu, p. 65. — 2 Medico-chirurgical review, p. 358; avril 1846. — 3 Philosophical transactions, abridged by Jones; vol. V, p. 203. — k Loc. cit.T t. VI, p. 210. — s Loc. cit., p. 138.

porté plus haut plusieurs observations où le trépan a été appliqué avec succès, dans le but d'enlever une balle logée dans l'orbite, ou même dans le crâne. Si, comme dans le fait de de La Martinière (page 110), il reste un trajet fïstuleux, entretenu par la présence d'un projectile, on s'opposera à la cicatrisation de la fistule, jusqu'à ce que le corps étranger soit expulsé.

ARTICLE IV

Fractures de l'orbite.

variétés. Elles sont subordonnées au siège de la solution de continuité, à la nature de la cause qui la produit, aux lésions concomitantes d'organes renfermés dans la cavité orbitaire, ou dans les parties voisines.

Les fractures occupent tantôt le rebord ou la base de l'orbite, et, clans ce cas, c'est le bord externe qui est le plus souvent intéressé, ce qu'il est facile d'expliquer, en raison de la saillie que présente cette portion ; viennent ensuite, dans l'ordre de fréquence, le bord interne, l'inférieur et le supérieur. Tantôt la fracture occupe l'une ou l'autre des parois de l'orbite, et elle reste bornée à ces parois, ou s'étend à d'autres os qui forment la base du crâne, notamment à la lame criblée de l'ethmoïde. La fracture peut être simple, c'est-à-dire se présenter sous la forme d'une fissure, ou bien elle est accompagnée d'un certain nombre d'éclats, elle est alors comminutive.

Obs. LXIX. Une femme tombe d'une échelle par terre, et se fait une blessure au-dessus de l'œil gauche ; perte de l'intelligence, du sentiment et du mouvement ; mort quinze heures après. A l'autopsie, fractures multiples de la paroi supérieure de l'orbite gauche ; rupture de l'artère méningée moyenne droite ; contusion de la partie inférieure du lobe moyen droit du cerveau l.

La violence extérieure qui a produit la fracture continuant son action sur les os brisés, enfonce quelques-uns des fragments jusque dans la substance cérébrale.

Obs. LXX. Une femme de cinquante ans est blessée par un corps contondant, au-dessus du sourcil gauche. Elle est prise de vomissements et de stupeur. Cette dernière se dissipe et les choses semblent être en bon état, lorsqu'après le dixième jour, la malade est prise de douleur dans l'oreille gauche, de frissons, puis de convulsions. Bientôt elle succombe. A l'autopsie, on constate qu'une esquille de la portion d'os subjacente à la plaie a blessé le cerveau, qui est contusionné à une grande profondeur2.

Un autre genre de lésion, dont de La Motte a rapporté un exemple, consiste dans la fracture du frontal immédiatement au-dessus du cercle de l'orbite qui demeure intact.

Obs. LXXI. Au mois de juin 1701, le cocher du marquis d'Amfreville reçut un violent coup de pied de cheval au-dessus de l'orbite gauche. Il resta sans con-

1 Morgagni, lac. cit., lett. LI, n<> 37. — s Morgagni, loc. cit., lett. LI, n» 33. fano. 8

naissance pendant plus de deux heures ; il saigna par le nez et par la bouche. La plaie était grande, avec un enfoncement et une fracture considérable, située directement au-dessus de l'orbite, dont le cercle était conservé. De La Motte applique le lendemain une couronne de trépan sur le coronal, au-dessus de la fracture ; par l'ouverture, il introduit un élévatoire, pour relever la portion d'os enfoncée. L'exfoliation de l'os eut lieu en trente jours, et le blessé fut guéri en deux mois * .

On rencontre souvent des fractures de l'orbite chez les sujets atteints d'une fracture de la base du crâne, soit à la suite d'une chute sur la tête, soit à la suite de violences exercées sur cette partie du corps. Le fait suivant que j'ai rapporté ailleurs2 avec plus de détails, en est un exemple :

Obs. LXXïl. Arnault, âgé de cinquante-sept ans, est renversé, -dans la matinée du 14 mars 1848, par le timon d'une voiture, qui le frappe sur le côté droit de la poitrine. Le cocher ne peut arrêter assez promptement le cheval, et ce dernier marche sur la tète du malade, qui perd connaissance et est transporté à l'hôpital Saint-Antoine, où je le trouve dans l'état suivant : intelligence présente ; écoulement de sang en abondance par l'oreille droite et par les fosses nasales. A la région frontale gauche, existent plusieurs petites plaies confuses peu profondes, sans décollement, sans dénudation. De ce côté, il n'y a aucun écoulement par l'oreille. Pas de paralysie appréciable ni du sentiment, ni du mouvement. A la mâchoire inférieure existe une fracture simple, sans déplacement.

A cinq heures du soir, les paupières sont boursouflées par une ecchymose considérable, qui les empêche de s'ouvrir. Le lendemain, le globe oculaire droit ne peut se porter en dehors ; il y a un strabisme convergent de ce côté. Malgré l'emploi d'un traitement antipblogistique énergique, institué dès le début, le blessé est pris, au bout de sept jours, de fièvre, de céphalalgie ; puis il présente de l'assoupissement. Le 3 avril au matin, il est oppressé, la respiration devient bruyante, l'intelligence est abolie, [la sensibilité et la motilité, des membres diminuées; il succombe dans la journée.

A l'autopsie, nous trouvons une contusion superficielle du lobe postérieur gauche du cerveau ; pas d'épanchement sanguin à la base du crâne. 11 existe une fracture du temporal droit, entre la portion pierreuse et la portion écailleuse ; s'étendant depuis la base jusqu'au sommet du rocher, qui offre en ce point quelques esquilles. La petite aile du sphénoïde du côté droit est complètement détachée du reste de Vos. Les deux voûtes orbitaires et les deux masses latérales de Velhmoïde sont fracturées. Le tissu cellulaire de Y orbite est contus.

Causes. Les fractures de l'orbite sont la conséquence de chutes sur la base de cette cavité, de violences extérieures de diverses sortes exercées sur elle par des instruments tranchants ou contondants. Tantôt la fracture a lieu au point qui est frappé, et alors elle est directe ; tantôt la solution de continuité se produit plus ou moins loin de la partie frappée. Voici un exemple de chacun de ces deux modes de production :

Obs. LXX111. Dans une charge de cavalerie, un lieutenant de chevau-légers reçoit un coup de lance sur le côté droit du front. La pointe de l'arme glisse obli-

1 De La Motte, loc, cit., obs. CLII. — 2 Voyez ma Thèse Sur la contusion du cerveau. Paris, 1851.

quement de bas en haut et en dedans sous le péricrâne, de façon à pratiquer une fêlure profonde dans l'épaisseur du frontal. L'une des branches du nerf sourciller est éraillée par le côté tranchant de la lance. Tout se passe bien d'abord ; au dixième jour, se déclare le tétanos ; il y a des mouvements convulsifs des paupières, et perte de la vision du côté blessé. Larrey débride la plaie de bas en haut et coupe le muscle sourcilier, les nerfs et les vaisseaux du même nom. Amélioration notable. Le vingt-cinquième jour de la blessure, il survieut des accidents cérébraux, et le blessé succombe deux jours après. A l'autopsie, on constate, indépendamment de la fêlure du frontal, une esquille de la table interne de l'os ; un épanchement de matière sanguino-purulente sous le lobe droit antérieur du cerveau, qui est le siège d'un abcès'.

Obs. LXXIV. Bonhius rapporte qu'un homme mourut d'un coup de bâton proche du sourcil droit ; que l'os fut trouvé dans son intégrité à l'endroit de la plaie ; mais que dans l'orbite droit, il y avait une contre-fente d'un demi-pouce, qui avait sa direction du côté de la selle turcique du sphénoïde -.

Complications. Les fractures qui atteignent le sommet de l'orbite sont, en général, accompagnées d'une lésion du nerf optique ; parfois d'une rupture de l'artère et de la veine opkthalmiques, ce qui donne lieu à un épanchement sanguin.

Obs. LXXV. Le docteur Bennati succombe aux suites d'une chute sur le pavé ; à l'autopsie, on trouve une fracture près du trou optique ; l'artère et la veine ophthalmique, rompues ; l'oeil était repoussé en avant par un énorme caillot sanguin 3.

Une esquille détachée du sommet de l'orbite peut aller blesser l'artère carotide interne dans le sinus caverneux et donner lieu à la production d'un anévrysme artério-veineux. Le fait suivant, observé à l'hôpital des Cliniques, dans le service de Nélaton, en est un exemple \

OBS; LXXVI. Un étudiant en droit reçoit un violent coup de parapluie qui traverse la paupière inférieure gauche. Six jours après cette blessure, la plaie palpébrale était cicatrisée, l'œil correspondant, sain ; tandis que l'œil droit était devenu plus saillant , qu'il y avait diplopie et chute de la paupière supérieure droite. Trois semaines après l'accident, le malade mouche continuellement du sang par la narine droite. Au bout de deux mois, on constate une paralysie du nerf moteur oculaire droit, exorbitisme de l'œil correspondant, et des mouvements de soulèvement de cet œil isochrones aux battements du pouls. Par l'auscultation, on entend un bruit de souffle assez fort, correspondant à la diastole artérielle, avec un prolongement plus faible constituant un bruit presque continu, mais cependant intermittent. La compression de la carotide primitive droite fait cesser tous ces phénomènes, qui reparaissent dès que la compression est interrompue. Pas de frémissement cataire. Le souffle s'entend non-seulement sur l'œil droit, mais encore, quoique plus faible, sur l'œil gauche et le front. Quelques jours après, on entend àTauscultation un bruit de piaulement, isochrone à la diastole artérielle, avec un souffle prolongé. Il

1 Larrey, Mémoires de chirurgie militaire, t. III, p. 509. — 2 Joan. Bonhius, De Renunt. Vulner., p. 142. — 3 Carron du Villards, Guide pratique pour l'étude et le traitement des maladies des yeux, t. I, p. 480. Paris, 1847. — 4 Henry, Thèses de Paris, p. 15, 1856.

n'y a pas de troubles de la vision. Le malade succombe aux suites d'une épistaxis intense.

A l'autopsie, on constate une fracture comminutive du sommet de Vorbite gauche, et dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneux droit, à la partie postérieure, une esquille osseuse, large de plus d'un centimètre. La carotide interne était complètement divisée dans l'intérieur du sinus, de façon que les deux bouts étaient éloignés l'un de Vautre de six millimètres. Le sang de la carotide interne se mêlait ainsi directement à celui du sinus. Les deux artères ophthalmiques avaient le même calibre.

Les fractures qui portent sur les parois, peuvent, comme les précédentesy être compliquées de lésions plus ou moins graves de l'encéphale, notamment d'une contusion de la substance cérébrale, que l'on a vue parfois s'échapper au dehors par la solution de continuité des os.

Obs. LXXVII. Un enfant de sept ans tombe de sept ou huit pieds de haut, et se fait une plaie très-considérable à la partie latérale droite du coronal, avec fracture et embarrure.Le sinus sourcilier est compris dans cette fracture, qui s'étend jusqu'à l'orbite. Il existe quatre fragments qui sont un peu enfoncés par les angles dans la substance du cerveau et qui, après avoir été enlevés, laissent une ouverture qui dispense du trépan. Les méninges sont déchirées; une petite portion de substance cérébrale sort par la plaie. Il ne survient aucun accident, malgré les imprudences commises par l'enfant, qui est entièrement guéri après six mois1.

Les fractures du bord supérieur ou du bord inférieur de l'orbite donnent lieu quelquefois à une lésion du nerf frontal ou du nerf sous-orbitaire.

Obs. LXXVIII. Hiffelsheim 2 a rapporté l'observation d'un sujet qui, à la suite de la chute du corps en avant sur la glace, fut atteint d'une fracture directe de l'apophyse zygomatique et de l'arcade du trou sous-orbitaire. Le nerf dentaire antérieur et le sous-orbitaire étaient comprimés par l'un des fragments; il en résulta une anesthésie de la joue et de la narine correspondantes.

tSLes fractures du bord interne de l'orbite, celles du bord supérieur de la base de cette cavité, alors qu'elles intéressent le sinus frontal, sont souvent suivies d'un emphysème des paupières. Ce phénomène s'explique par le passage de l'air, renfermé dans les fosses nasales, jusque dans le tissu cellulaire palpébral. Il devient surtout très-apparent au moment où le blessé se livre à des efforts d'expiration, dans l'action de se moucher, par exemple.

Obs. LXXIX. Une femme de vingt-six ans reçoit un violent coup de poing sur l'angle interne de l'œil gauche. En exécutant des efforts pour se moucher, les deux paupières deviennent subitement le siège d'un gonflement tellement considérable, qu'il est impossible de les écarter. La tuméfaction s'étend aux parties correspondantes de la joue, du front et de la face latérale et supérieure du nez. La peau qui recouvre ces parties est tendue, luisante, élastique ; une compression légère suffit pour déterminer une crépitation manifeste. Sous l'influence de l'application de compresses trempées dans l'eau froide, le gonflement se dissipe en deux jours. Alors de nouveaux efforts pour se moucher reproduisent la tuméfaction que l'on

1 Mèm. Acad. chirurgie, t. I, p. 310. — 2 Gazette médicale de Paris, p. 149. 1854.

FRACTURES DE i/ORBITE. 117

pouvait augmenter à volonté, en recommandant à la malade d'exécuter des efforts d'expiration. La guérison eut lieu par remploi des mêmes moyens que la première fois, et la patiente était complètement guérie au bout de six jours1.

Obs. LXXX. Un homme est apporté à l'Hôtel-Dieu, en juin 1826, dans un état d'assoupissement profond, accompagné de stertor, d'une résolution complète des membres; les mâchoires sont convulsées, les muscles du cou, roides. En pinçant le nez, pour forcera ouvrir la bouche, la respiration reste suspendue pendant une demi-minute, jusqu'à ce qu'une violente expiration s'étant faite, on vit la paupière supérieure gauche se gonfler un peu. De nouvelles tentatives produisent des effets analogues, et bientôt la paupière offre un volume assez considérable ; on y constate de la crépitation emphysémateuse. Le malade succombe le lendemain. On apprend que, douze jours auparavant, il a reçu au visage un coup de parapluie qui l'a abattu. A l'autopsie, on trouve une fracture de la voûte orbitaire avec déchirure du lobe antérieur du cerveau, dans une profondeur de huit lignes. La dure-mère intacte était largement décollée autour de la fracture. Un des fragments osseux s'étendait jusqu'à la grande èchancrure du frontal, et communiquait avec les cellules ethmoïdales moyennes qui contenaient un peu de sang encore liquide2.

Obs. LXXXL Un homme fait une chute sur la partie antérieure du front. Quelque temps après, il se manifeste une tumeur assez volumineuse dans la région temporale. Son caractère paraissait très-difficile à déterminer, lorsque, en la comprimant légèrement et la faisant graduellement cheminer vers la partie antérieure du front, on la fit disparaître tout à fait. Elle était le résultat du passage de l'air dans le tissu ambiant, air qui provenait du sinus frontal fracturé et ouvert sous la peau3.

Une observation analogue a été rapportée par Paillard et Marx4. Aux conséquences précédentes des fractures de l'orbite il faut encore ajouter les lésions possibles du globe oculaire. On a vu, dans les articles précédents, que les chutes sur le rebord de l'orbite, les plaies confuses de cette région, sont souvent suivies d'une diminution ou d'une abolition de la vision, déterminée soit par l'ébranlement violent communiqué à l'œil et par les lésions de la rétine qui en sont la conséquence, soit par une lésion cérébrale.

Symptômes. Le diagnostic des fractures de l'orbite est le plus souvent obscur. Si la lésion occupe le rebord, et qu'il n'y ait pas d'esquilles, on ne la distingue pas d'une contusion simple ; s'il existe, au contraire, des éclats osseux, et qu'on puisse leur imprimer des mouvements en sens différents, le diagnostic n'offre plus de difficultés. La production d'un emphysème des paupières, après une chute ou une violente contusion de la demicirconférence interne de l'orbite, est un signe de grande valeur.

Les fractures qui occupent les parois de l'orbite, sont bien plus difficiles à reconnaître. Lorsqu'elles sont comminutives, et que de la substance cérébrale s'échappe à travers l'orbite, le doute n'est pas possible. Il faudrait une grande ignorance pour considérer comme des parties du cerveau les

1 P. Meniere, Sur quelques cas rares d'emphysème dépendant de causes différentes , Archives générales de médecine, t. I7 p. 541. Paris, 1829. — 2 Meniere, loc. cit., p. 344. — 3 Dupuytren, Leç. oral., t.VI, p. 191. 4 Journal hebdomadaire,îé\v. 1850, n° 71, p. 241.

118 SECTION II. MALADIES DE l' ORBITE ET DE LA RÉGION ORBITAIRE.

mucosités fournies par le sinus frontal fracturé, comme cela a eu lieu dans le fait suivant :

Obs. LXXXII. Un homme reçoit un coup à la partie inférieure du front, qui fait une plaie pénétrante dans le sinus frontal. Cette plaie fournit, dès le second pansement, des flocons de matières muqueuses blanchâtres, qu'un chirurgien prend pour des portions de substance cérébrale. Maréchal reconnaît que la plaie ne dépasse pas le sinus, et qu'on avait pris, pour la substance du cerveau, les matières fournies par la membrane du sinus. Le blessé guérit promptement 1.

La plupart des fractures de l'orbite, surtout celles qui sont la conséquence d'un contre-coup, ont une forme linéaire. Dans ce cas, un des signes les plus précieux pour le diagnostic est l'apparition, au bout de quelques heures après l'accident , quelquefois plus tard, d'une ecchymose qui se montre dans le tissu cellulaire sous-conjonctival d'abord, et qui gagne ensuite le tissu des paupières. Nous en avons rapporté un exemple précédemment (page 114). On s'en rend compte par la disposition anatomique de l'orbite. Toute fracture de la base du crâne est accompagnée d'un épanchement sanguin ; la lésion occupe-t-elle la paroi supérieure de l'orbite, le sang, en vertu des lois de la pesanteur, s'infiltre dans le tissu cellulaire lâche de la cavité orbitaire ; le liquide gagne ensuite de proche en proche, du fond vers la base de l'orbite, en suivant les mailles du tissu cellulaire sous-conjonctival. Il pénètre ainsi jusqu'à la face postérieure des paupières. Dans ce point, existe un feuillet aponévrotique qui s'étend du pourtour de l'orbite au cartilage tarse, et qui oppose un obstacle à la progression ultérieure du sang. Ce n'est qu'après avoir traversé cette aponévrose que le liquide s'étend au tissu cellulaire de l'épaisseur de la paupière.

Marche. Terminaisons. Les fractures de l'orbite étant le plus souvent accompagnées d'une lésion cérébrale, on doit s'attendre au développement d'une phlegmasie plus ou moins grave de l'encéphale et de ses enveloppes.

Obs. LXXXIII. Un jeune homme est atteint par une pierre à la partie droite du sourcil gauche ; le blessé tombe sur-le-champ et se relève aussitôt, pour poursuivre son ennemi avec vigueur. 11 vase faire panser à l'hôpital, où on le force à séjourner. Bientôt fièvre continue, douleur de tète. Le septième jour, délire et convulsions. Le onzième, accès fébrile avec frisson. Plus tard, cessation du délire, assoupissement et convulsions ; paralysie de la main et du pied droits. Mort le quatorzième jour. A l'autopsie, on trouve l'os correspondant à la blessure, fendu et la dure-mère sous-jacente, blessée ; toute la partie antérieure gauche du crâne présente les lésions de la méningo-eucéphalite. Il y a dans les poumons des abcès métastatiques 2..

Parfois la terminaison est heureuse, et le blessé guérit, soit sans accidents, soit après avoir présenté des phénomènes plus ou moins graves.

Obs. LXXXIV. Une femme, âgée de cinquante-quatre ans, reçoit un coup de pied de cheval qui lui fait, à la partie moyenne et inférieure du front, une plaie

1 Mémoires Académie de chir., t. I, p. 331. — 2 Morgagni, loc, cit., lett. LI, n° 17.

transversale de trois pouces d'étendue. Eblouissements, chute et perte de connaissance pendant un quart d'heure. L'os est dénudé dans l'étendue d'un pouce et demi et présente une fente au-dessus de la bosse nasale du frontal. Pas d'accidents. L'os se recouvre de bourgeons charnus, et la plaie est cicatrisée le cinquantième jour \

Obs. LXXXV. Un enfant de neuf ans, en tombant sur l'angle d'une^ pierre carrée, perd connaissance et se fait, au-dessus de l'œil droit, une plaie assez grande pour y introduire le doigt, avec fracture et enfoncement de l'os. J.-L. Petit applique une couronne de trépan, le lendemain, et relève les pièces d'os. Le malade continue à être dans l'assoupissement et est pris de fièvre. Le sixième jour, la duremère forme une tumeur au-dessus -de l'ouverture du trépan; une ponction avec une lancette en fait sortir de la sérosité brune et fétide Les accidents augmentent ; le onzième jour, l'appareil à pansement est inondé d'un pus fétide, provenant d'un abcès du cerveau. Des portions de méninges et de substance cérébrale sont éliminées ; les os du crâne s'exfolient, et au bout de deux mois le malade est guéri2.

Un mode de terminaison signalé par Dupuytren3, mais dont il n'a pas rapporté d'exemple, est la formation d'une fistule aérienne, après une fracture des sinus frontaux.

D'après les considérations précédentes, on voit combien le pronostic des fractures de l'orbite est variable ; la gravité en est subordonnée aux lésions des parties contenues dans l'orbite ou dans l'intérieur du crâne.

Traitement. Il varie d'après l'état de simplicité ou des complications de la fracture. Celle-ci est-elle simple, sans esquilles, il suffît de recouvrir la région orbitaire de compresses trempées dans un liquide résolutif; occupet-elle le rebord de l'orbite, et est-elle accompagnée d'un déplacement des fragments, on cherche à ramener ces derniers dans leur situation primitive.

L'emphysème palpébral qui accompagne la fracture du bord interne de l'orbite est le plus souvent un accident de peu d'importance ; on conseille au blessé de ne pas faire d'efforts prolongés d'expiration. Si la fracture est compliquée de plaie, on chasse l'air infiltré par la solution de continuité ; en cas contraire, on se contente d'appliquer sur la région malade des topiques résolutifs. Si l'emphysème devient trop étendu, on pratique une ponction avec une lancette.

Les fractures des parois de l'orbite étant le plus souvent compliquées de lésions de l'encéphale, il faut soumettre les malades à un traitement antiphlogistique énergique : saignées générales et locales, dérivatifs sur le canal intestinal, diète, boissons aqueuses ou acidulées. Le traitement applicable aux lésions concomitantes du globe oculaire sera exposé plus tard (voir Blessures du globe oculaire). En cas de fracture des sinus frontaux, on relève, les pièces d'os enfoncées dans le sinus; on extrait celles qui sont détachées ; on établit une compression légère sur la partie blessée, pour mettre obstacle au passage de l'air.

1 Journal de chirurgie de Desault, t. I, p. 502. ~~ a J.-L. Petit, Œuvres complètes, p. 355. — 3 Leçons orales, t, VI, p. 191.

ARTICLE V

Corps étrangers.

L'histoire des corps étrangers de l'orbite est liée à celle des lésions traumatiques de la région ; aussi en a-t-il été déjà question, à diverses reprises, dans les articles précédents. Ce que nous avons à ajouter, sur ce sujet, s'appliquera exclusivement aux corps étrangers de l'orbite qui ne s'enfoncent pas dans la cavité crânienne.

Variétés. Les instruments vulnérants qui pénètrent dans l'orbite peuvent y rester en partie ou en totalité. Il en est de diverses sortes : fer de flèche, broche de fer, portion d'épée, fleuret, lame de couteau, tringle de fer, morceau de fer pointu, fragment de lime, morceau de bois, bâton de cerceau, baguette de bois, pomme de parapluie, broche de bois, tuyau de pipe, balles, culasse de fusil, grains de plomb, fragments de verre. Le plus souvent la pénétration a lieu au" niveau du grand angle de l'œil, ce que Demarquay 1 explique par la conformation extérieure de la région : la voûte sourcilière et la racine du nez conduisent le corps vulnérant au niveau du grand angle, toutes les fois que le choc a lieu de haut en bas, ou le retiennent et l'empêchent d'aller plus loin, quand le choc a lieu de bas en haut. Si le choc a lieu en dehors, le corps étranger glisse sur le globe et se porte encore vers le grand angle.

Conséquences. Tantôt la vision ne subit aucune atteinte, tantôt le blessé est frappé de cécité ; dans ce dernier cas, l'œil peut être lésé ou demeurer sain. D'autres fois, le globe est chassé de l'orbite, d'où résulte un exophthalmos plus ou moins prononcé. Chez quelques malades, l'extraction du corps étranger a été suivie du rétablissement de la vision ou de la réduction de l'œil; on en a lu une observation plus haut (page 89, Obs. XXXIII). Chez d'autres, la perte de la vue a eu lieu à une époque plus ou moins éloignée de l'accident, probablement par le fait d'une phlegmasie intense.

Il suffit de rappeler que, lorsque le corps étranger est introduit assez profondément dans l'orbite pour s'engager dans la cavité du crâne et blesser la masse cérébrale, il en résulte des accidents beaucoup plus graves, souvent une mort plus ou moins prompte.

Ceux des corps étrangers qui n'ont pas été extraits, immédiatement après la pénétration, se sont comportés- différemment. Il en est qui sont restés longtemps dans l'orbite, sans donner lieu à aucuns symptômes.

Obs. LXXXVI. Un soldat est blessé au-dessus de Fœil droit par un projectile lancé par un canon chargé à mitraille.! Il est pansé et renvoyé guéri dans ses foyers. Dix-huit ans après, il vient consulter Gensoul, pour un abcès de la région susorbitaire, placé au-dessous de Fancienne cicatrice ; celle-ci ayant été incisée, le chirurgien de Lyon saisit, avec des pinces, et enlève, un éclat de fusil irrégulière-

1 Mémoire sur les corps étrangers arrêtés dans l'orbite, Union médicale, 4859, t. IV, p. 82. Voyez aussi Traité des tumeurs de l'orbite, du même auteur, p. 237, Paris, 1860.