CHAPITRE III

Les divers tissus ou organes renfermés dans l'orbite, les parois ostéofibreuses de cette cavité, peuvent s'enflammer, soit isolément, soit simultanément, soit successivement : le plus communément c'est le tissu cellulaire graisseux, rarement l'aponévrose oculaire, plus souvent le périoste et l'os subjacent. On a aussi mentionné des phlegmasies de l'appareil vasculaire de l'orbite, c'est-à-dire de l'artère ou de la veine ophthalmiques.

ARTICLE I

Phlegmon de l'orbite.

On comprend sous ce titre les phlegmasies franches du tissu cellulaire de l'orbite.

Causes. Elles sont générales ou locales : aux premières se rapportent la variole, la rougeole, la scarlatine et, suivant quelques-uns, la scrofule et même la syphilis. Carton du Villards * en a observé plusieurs cas à la suite du typhus; Weller 2, Rognetta 3, après une suppression des menstrues. Les secondes sont le plus souvent traumatiques : les plaies par armes de guerre, la présence de corps étrangers dans la région ; les opérations de divers genres, cataracte, strabisme. D'autres fois, le phlegmon est la conséquence d'une propagation, au tissu cellulaire de l'orbite, d'une phlegmasie qui a pris son point de départ clans la région même ou dans un point plus ou moins éloigné ; dans la glande lacrymale ; dans les paupières ou la conjonctive, chez les sujets affectés d'ophthalmie blennorrhagique ; dans la fosse zygomatique ou dans la ptérygo-maxillaire * ; à là face atteinte d'un érysipèle ; dans le maxillaire supérieur, consécutivement à l'avulsion d'une dent. Chez le docteur Renaut 5, la maladie s'est montrée au déclin d'une méningite. Gendron 6 l'a observée après une violente insolation ; d'autres, à la suite d'un courant d'air sur l'orbite, et c'est probablement dans ce sens qu'on l'a rapportée au rhumatisme. Enfin, dans quelques cas, le phlegmon orbitaire se développe spontanément.

Symptômes. L'affection débute par une douleur sourde et profonde dans l'orbite, quelquefois par un sentiment de malaise, de l'inappétence ; parfois par un frisson. Rientôt la douleur se propage de l'orbite dans le crâne, le front, les tempes ; elle est assez intense, chez beaucoup de sujets, pour déterminer de l'agitation et même du délire. Le globe oculaire perd la

1 Guide pratique pour l'étude et le traitement des maladies des yeux, t. I. p. 468. Paris, 1847. — 2 Loc. cit., t. I, p. 164. - 3 Loc. cit., p. 638. — 4 Velpeau, Diction, de mëdec. en 30 vol, t XXII; article Orbite. — ? Garron, loc. cit. - 6 Mal, des yeux, in-4°, Î770.

faculté de se mouvoir en divers sens, et il est poussé hors de l'orbite par la tuméfaction du tissu cellulaire qui l'entoure. Suivant le siège de la phlegmasie, l'œil est repoussé directement en avant, ou à la fois en avant et sur l'un des côtés, en haut, en bas, en dedans, en dehors ; quelquefois cette propulsion est tellement prononcée, que les paupières demeurent écartées, renversées, et forment une espèce de bourrelet circulaire autour de l'organe. La compression subie par ce dernier, ou par le nerf optique plus ou moins tiraillé, la propagation de la phlegmasie au globe lui-même, déterminent des troubles de la vision, de la photophobie, de la photopsie, la perte même de la faculté de voir. Tavignot * a observé, dans un cas, une anesthésie de la cornée, sur laquelle on pouvait impunément promener un corps étranger, ce qu'il explique par une compression des nerfs ciliaires. Au début, il n'existe qu'une infiltration et une rougeur des paupières , conséquences de l'obstacle à la circulation en retour de ces voiles membraneux ; plus tard, ceux-ci participent à la phlegmasie.

A ces phénomènes locaux s'ajoutent des phénomènes généraux, de la fièvre, de l'inappétence, parfois des vomissements, de la constipation, de la soif, une sécheresse de la langue, de l'insomnie et même, chez quelques sujets, du délire.

Marche, terminaisons. De même que dans les autres régions du corps, le phlegmon orbitaire se termine le plus souvent par suppuration, très-rarement par résolution. Dans le dernier cas, l'affection a une durée d'un septénaire ; dans le premier, de plusieurs semaines à plusieurs mois ; dans les deux, il reste parfois, après laguérison, des infiltrations plastiques dans le tissu cellulaire de l'orbite qui constituent une sorte de terminaison par induration. Il arrive encore que la phlegmasie se propage dans la cavité crânienne, et que les malades succombent, en présentant tous les phénomènes d'une méningo-encéphalite. Poland* a observé, dans un cas, une phlébite de la veine ophthalmique, propagée jusqu'aux sinus caverneux et aux veines cérébrales. Après la guérison, l'œil peut reprendre ses fonctions, ou rester plus ou moins gravement compromis.

Diagnostic. Une affection qui ressemble beaucoup à la précédente est le phlegmon oculaire caractérisé, comme le phlegmon orbitaire, par un exophthalmos, une fixité de l'œil, la tuméfaction et la rougeur des paupières, des douleurs dans l'orbite. Mais dans le phlegmon oculaire, le globe lui-même est augmenté de volume ; les membranes et les milieux réfringents se troublent promptement, les douleurs sont plus vives, parfois insupportables, occupant toute la portion correspondante du front, s'irradiant jusqu'au sinciput et même l'occiput.

Dans le phlegmon de l'orbite, la vision est abolie, parce que le nerf optique est comprimé et tiraillé ; les milieux réfringents du globe conservent toute leur transparence; dans le phlegmon de l'œil, la vision se trouble et est promptement abolie sans retour, à cause des sécrétions plastiques et purulentes des membranes profondes et des milieux réfringents.

, * Gaz. méd. de Paris, 1845. — 2 Ophlhalmic Hospital Reports, octobre 1857.

Pronostic. Il est toujours grave, en raison de la possibilité de la transmission de la phlegmasie dans le crâne, de la perte plus ou moins complète des fonctions de l'œil.

Traitement. Au début, il convient de mettre en usage les- antiphlogistiques : si le sujet est robuste, la réaction franche, on commence par une saignée générale ; des sangsues, au nombre de dix à quinze, sont appliquées entre l'orbite et l'oreille. On pratique sur la région orbitaire, plusieurs fois par jour, des onctions avec de l'onguent mercuriel double; on administre des bains de pieds sinapisés. On a aussi conseillé l'usage du calomel à dose fractionnée ; l'émétique, à dose rasorienne. Dans tous les cas, on ne négligera pas l'emploi des purgatifs répétés à des intervalles variables : le régime sera subordonné à l'état des phénomènes généraux. Velpeau l considère la ponction des tissus de l'orbite, avec un bistouri étroit, comme un puissant moyen résolutif. Cette pratique offre, en effet, le double avantage de procurer un dégorgement abondant des vaisseaux de la région, et de faire cesser l'étranglement auquel la tuméfaction du tissu cellulaire expose l'œil. Lorsque, malgré l'emploi de la médication précédente, l'affection ne s'amende pas, qu'aux douleurs sourdes succèdent des douleurs pongitives ou lancinantes, ce qui annonce la formation du pus, on couvre la région orbitaire de cataplasmes émollients ou de compresses trempées dans un. liquide émollient. Dès que le pus est réuni en foyer, on se hâte de donner issue à ce produit, comme nous le dirons à l'article Abcès.

Comme exemple de phlegmon traumatique de l'orbite, des symptômes propres à cette affection, de sa marche et d'un de ses modes de terminaison les plus graves, l'atrophie du nerf optique par compression, je rapporterai l'observation suivante :

Obs. XCII. Kyste sèro-sanguin de l'orbite gauche. Extirpation partielle de la tumeur. Phlegmon consécutif de l'orbite. Guèrison. Diminution notable de la vision du côté opéré, par atrophie du nerf optique. — Ëlisa D***, âgée de douze ans, grande pour son âge, d'une bonne santé habituelle, non encore réglée, habitant la commune d'Argenteuil, près Paris, m'est adressée par notre regrettable confrère Henri de Saint-Arnould. Elle est atteinte d'un exophthalmos à gauche. La mère nous apprend que l'œil de ce côté a commencé à devenir plus gros, il y a six ans, à la suite d'une rougeole ; que, depuis cette époque, l'œil est tantôt plus volumineux, tantôt moins. Lorsque l'œil est plus gros, ajoute-t-elle, la paupière inférieure noircit.

Je constate que l'œil gauche est beaucoup plus saillant que le droit. L'organe n'est nullement augmenté de volume,et l'enfant lit très-bien, de cet œil seul, le n°l de Jaeger. En comprimant le globe d'avant en arrière, on a une sensation de mollesse, et on le ramène dans l'orbite. Si, pendant qu'on le repousse ainsi en arrière, on écarte les paupières, on voit se former, dans le grand angle de l'orbite, une petite tumeur qui soulève la conjonctive aux environs de la caroncule et qui semble même s'étendre jusque dans l'éaisseur de la paupière inférieure. Cette tumeur molle, dcpressible, disparait dès que le globe, abandonné à lui-même, reprend sa situation primitive. La peau de la paupière inférieure, dans le voisinage de la tumeur, bleuit fortement, lorsque l'on fait saillir la tumeur elle-même, en compri-

1 Dictionnaire de médecine en 50 vol., t. XXII, article Orbite. Paris, 1840.

mant l'œil d'avant en arrière, et reprend sa coloration à peu près normale, dès que l'organe revient à sa place habituelle. 11 n'existe aucun battement appréciable au pourtour du globe.

Je prescrivis une compression méthodique sur l'œil, à travers les paupières, faite la nuit seulement, et un collyre astringent. On fut obligé d'interrompre ce traitement, la jeune fille ayant été atteinte d'une fièvre muqueuse. L'enfant me fut ramenée dans les premiers jours de septembre 1862. A cette époque, l'œil gauche est toujours plus saillant en avant que le droit ; toutefois le premier ne s'avance pas au delà d'un plan vertical tiré de l'arcade sourcilière, les mouvements en sont, du reste, aussi étendus que ceux du côté droit. Il n'y a pas la moindre déviation des axes optiques, et la vision est également bonne des deux côtés; la patiente lit sans peine le n° 1 de Jœger. En repoussant l'œil gauche d'avant en arrière avec la pulpe du doigt, on ramène l'organe dans la situation normale ; alors seulement se montre, au grand angle de l'orbite, une tumeur du volume d'une noisette, bien circonscrite, molle, rénitente, élastique, soulevant le repli conjonctival et s'étendant transversalement du grand angle jusque vers le milieu du cul-de-sac conjonctival inférieur. Dès que l'œil est abandonné à lui-même, il se reporte en avant, et toute tumeur disparaît. Lorsque les paupières sont fermées, et que l'on repousse l'œil en arrière, la tumeur soulève la paupière inférieure. Ajoutons que la conjonctive oculo-palpébrale glisse sur la tumeur.

Le 10 septembre, la jeune fille est opérée à ma clinique. Elle est couchée sur le dos, dans la position horizontale. Un aide comprime, avec un doigt, la paupière supérieure, d'avant en arrière, de façon à refouler l'œil dans le même sens, et à faire proéminer la tumeur en avant. Un second aide abaisse la paupière inférieure; avec une pince à dents de souris, je soulève la portion de conjonctive qui recouvre la tumeur, de façon à former un pli transversal qui est incisé à la base avec des ciseaux ; je dissèque la conjonctive à petits coups de ciseaux, de façon à mettre à découvert la tumeur. Celle-ci se présente sous la forme -d'une grosse bosselure bleuâtre; avec une pince, je l'attire en grande partie au dehors et j'en excise environ la moitié. Au moment où le kyste est ouvert, il s'en échappe un liquide de couleur roussâlre. L'œil reprend sa place dans l'orbite, et la plaie qui a été faite vers le grand angle se voit à peine. Un stylet enfoncé dans la solution de continuité pénètre le long de la paroi interne de l'orbite, dans la portion restante du kyste, à une profondeur de trois centimètres; une mèche composée de six brins de charpie est introduite jusqu'au fond du kyste. Les paupières fermées, une légère compression est exercée sur le globe au moyen d'un bandage approprié.

Le lendemain matin, le pouls est à 140; la peau, chaude. Il y a un exophthalmos prononcé, les mouvements du globe sont très-limités; la conjonctive oculaire est légèremeut œdématiée, la pression sur les paupières très-douloureuse. La mèche est retirée, et des sangsues sont appliquées sur la tempe gauche; elles saignent plusieurs heures. Dès le soir, le pouls tombe à 120; la nuit est bonne.

Le matin du 12, le pouls est à 96, la peau moins chaude. L'exophthalmos a notablement augmenté ; les paupières sont tellement tendues sur le globe, qu'on les écarte avec peine. Il existe, tout autour de l'œil, un chémosis séreux. La cornée demeure transparente et sensible au toucher ; les milieux réfringents sont transparents; la pupille est oblongue dans le sens transversal. La vision est complètement abolie à gauche. (Onctions hydrargyriques belladonêes sur les paupières ; cataplasme émollient; purgatif salin.)

Le 13, l'opérée a bien dormi et a eu trois garde-robes. La paupière supérieure est moins tendue sur le globe, l'enfant peut distinguer, de l'œil gauche, la lumière

d'une bougie et l'ombre de la main qui passe devant elle. La pression sur la paupière inférieure fait sortir du pus phlegmoneux par le cul-de-sac palpébral inférieur.

Le 15, le globe exécute quelques mouvements volontaires, mais très-limités. 11 est toujours entouré, à une certaine distance de la cornée, d'un bourrelet chémosique dur. La pression sur la partie inférieure et interne de l'orbite fait sortir du pus phlegmoneux par l'ouverture pratiquée à la conjonctive. L'exophthalmos a diminué.

Le 16, le pouls est à 84; les mouvements du globe sont un peu plus étendus; la pression du côté du grand angle fait toujours sortir du pus phlegmoneux par la plaie conjonctivale. Le 17, l'exophthalmos a encore diminué; il s'écoule de l'intervalle des paupières une suppuration abondante et de bonne nature. Le 18, je fais remplacer les topiques émollients, appliqués sur l'orbite, par des fomentations légèrement astringentes. Le 19, l'exophthalmos a notablement diminué ; le chémosis est toujours très-prononcé; la suppuration diminue. L'état de la vision est le même. Le 20, les mouvements de l'œil sont de plus en plus étendus; la vision est toujours à peu près nulle; la pupille, dilatée. L'état général est très-satisfaisant; la patiente mange avec appétit et chante une partie de la journée.

Le 25, nous remarquons que la pupille gauche se contracte vivement, lorsqu'après avoir fermé l'œil sain, on ouvre brusquement ce dernier; la vision demeure dans le même état. Il s'écoule toujours par le grand angle de l'orbite du pus phlegmoneux.

Le 4 octobre, la conjonctive oculaire est toujours très-injectée. Toute la moitié inférieure de la sclérotique est entourée d'un bourrelet chémosique dur qui tend, par son exposition permanente au contact de l'air, à se transformer en membrane cutanée. Lorsqu'on introduit un stylet par l'ouverture faite antérieurement à la conjonctive, on pénètre dans l'orbite à une profondeur de quatre centimètres. Il existe derrière la partie interne de la paupière supérieure une bosselure. Quand on comprime celle-ci, on fait couler du pus par la plaie conjonctivale. J'excise, avec des pinces à griffes et des ciseaux, un lambeau du bourrelet chémosique. Cette opération détermine une réaction locale caractérisée, dès le lendemain, par une augmentation de l'exophthalmos et une rougeur plus vive de la peau de la paupière supérieure. Ces phénomènes s'amendent promptement, sous l'influence de topiques légèrement astringents appliqués sur la région oculaire. Dès le 7, l'œil avait repris plus de mobilité ; l'exophthalmos avait diminué ; il ne s'écoulait, par la plaie du grand angle, qu'un liquide clair plutôt que du pus. Vers le 20, l'exophthalmos avait subi un nouveau décroissement ; l'œil avait repris toute l'étendue de ses mouvements ordinaires. A la partie supérieure et interne, on ne sentait plus, que profondément, dans l'orbite, un petit noyau d'induration. Les jours suivants, pour favoriser l'affaissement du chémosis, je pratique sur ce dernier quelques attouchements légers avec un crayon de pierre infernale.

Cependant, la vue restait toujours dans le même état à gauche; la petite malade ne pouvait distinguer de cet œil que la lumière des ténèbres et l'ombre des corps opaques qu'on faisait passer devant l'œil. La pupille dilatée ne se contractait qu'à peine sous l'action de la lumière. Désireux de savoir à quoi tenait l'abolition de la vision, j'examinai la patiente avec l'ophthalmoscope, le 31 octobre. Les milieux réfringents sont transparents ; la papille optique est d'une couleur blanche nacrée ; les vaissseaux en sont petits et peu nombreux; ceux de la rétine sont aussi moins nombreux et plus ténus que dans l'état normal. Il est donc évident que, du côté gauche, existe une atrophie du nerf optique.

Enfin, sous l'influence des attouchements, répétés tous les deux ou trois jours,

avec le crayon de nitrate d'argent, le chémosis s'affaissa peu à peu ; la paupière inférieure se redressa complètement ; et, lorsque la petite malade quitta ma clinique, le 17 novembre, il n'existait plus qu'un peu de boursouflement à la partie inférieure de la conjonctive scléroticale ; les paupières et l'oeil avaient repris leur place ordinaire; le globe exécutait tous ses mouvements ; mais la vision ne s'était nullement améliorée.

ARTICLE II

Inflammation de l'aponévrose oculaire.

Le globe de l'œil est entouré, depuis le cul-de-sac de la conjonctive jusqu'au niveau de l'insertion du nerf optique à la sclérotique, d'une membrane fibreuse faisant partie des aponévoses de l'orbite, et que l'on désigne sous le nom d'aponévrose oculaire. C'est ce dernier feuillet qui s'enflamme quelquefois, sans que la phlegmasie envahisse le tissu cellulo-graisseux de l'orbite. Telle est du moins l'opinion de O'Ferrall *, dont les observations ont fait connaître cette affection.

L'inflammation de l'aponévrose oculaire se rencontre particulièrement chez les sujets rhumatisants, pendant le cours ou au déclin d'un rhumatisme articulaire ; quelquefois elle succède à l'action de causes traumatiques. Elle est caractérisée par une douleur intense dans l'œil, le front, la tempe : cette douleur est comparée, par le malade, à celle qu'il ressentirait si on lui arrachait l'œil de l'orbite. La moindre pression avec le doigt, sur l'œil, est insupportable ; la compression de l'organe avec la paume de la main du malade lui-même procure , au contraire , du soulagement. Bientôt survient un exophthalmos très-prononcé ; le globe perd la faculté de se mouvoir en divers sens. Autour de la cornée existe une saillie de la conjonctive, qui a tous les caractères d'un chémosis œdémateux. Les paupières, écartées l'une de l'autre, sans pouvoir se rapprocher, sont fortement gonflées, œdémateuses, d'un rouge sale ; le gonflement et la rougeur de la paupière supérieure sont limités en haut par une ligne bien accusée, de sorte qu'il reste environ 1 centimètre de peau de couleur pâle entre elle et le contour de Vorbite. Ce dernier signe différencie, suivant O'Ferrall, l'inflammation de l'aponévrose oculaire de celle du tissu cellulaire de l'orbite. La cornée reste transparente ; l'iris est sain. Il y a de la photopsie, mais la vision demeure intacte ; quelquefois elle est confuse. A ces phénomènes locaux se joignent des phénomènes généraux : fièvre intense, insomnie, langue chargée, urines rares.

Abandonnée à elle-même, ou traitée d'une manière méthodique, l'affection se comporte d'une manière variable. Dans quelques cas, tous les phénomènes disparaissent promptement ; dans d'autres, il reste une certaine roideur dans les mouvements de l'œil, ce qui est dû à la formation d'adhérences entre la sclérotique et l'aponévrose oculaire. Il est encore possible qu'il se produise du pus, et alors le liquide vient former une saillie circulaire arrondie sous la conjonctive, autour de la cornée.

1 Dublin journal of médical science, vol. XIX, p. 343. Dublin, 1841.