INFLAMMATION DE I/APONÉVROSE OCULAIRE

L'inflammation de l'aponévrose oculaire peut être confondue avec une périostite de l'orbite, avec une inflammation du tissu cellulo-graisseux de cette cavité. Dans la périostite, la douleur est moins forte, le globe conserve en grande partie ses mouvements; en portant l'extrémité du doigt entre l'œil et les parois orbitaires, on peut constater une tuméfaction sur un des points de ces dernières. Dans l'inflammation pblegmoneuse du tissu cellulaire de l'orbite, le gonflement occupe la portion orbitaire des paupières ; dans l'inflammation de l'aponévrose oculaire, il est borné à la portion tarsienne de ces voiles membraneux.

Le traitement est essentiellement antiphlogistique, et conforme à celui qui a été indiqué pour le phlegmon de l'orbite (page 125) . Le calomel et l'opium, administrés jusqu'à production de symptômes généraux, triomphe souvent du mal, dans l'espace de quelques jours. Une autre médication, qui a donné de bons résultats à O'Ferrall, est l'administration de l'iodure de potassium, à la dose de 50 centigrammes toutes les trois heures le premier jour, de 60 centigrammes, aux mêmes intervalles, le second jour. Lorsque la phlegmasie se termine par suppuration, on ouvre le dépôt à travers la conjonctive, dans le point où la fluctuation est reconnue.

ARTICLE III

Abcès de l'orbite.

Variétés. Il en est qui succèdent au phlegmon, ce sont des abcès chauds; d'autres ont une marche plus lente : le pus se forme pendant des mois et des années, quelquefois sans douleur, et s'accumule peu à peu dans l'intérieur de l'orbite. Ce n'est qu'à une époque avancée de l'affection que les paupières se gonflent, rougissent et se renversent en dehors, que l'œil fait une saillie en avant, et qu'on découvre de la fluctuation. Une fois l'abcès ouvert, il reste une poche qui suppure fort longtemps, sans que l'on constate de lésion osseuse. Cette variété d'abcès, assez rare du reste, a été désignée sous le nom de phlegmon chronique, d: 'abcès subaigu ou chronique. Pour en donner une idée, nous rapporterons les deux observations suivantes ' :

Obs. XCIII. Chez un homme que je ne vis que quelquefois, la maladie commença par une douleur d'apparence névralgique de la région sus-orbitaire, qui se montrait vers huit à dix heures du matin. 11 survint de la diplopie, et l'œil fut refoulé en bas. La conjonctive n'était pas affectée, mais la paupière supérieure était distendue. Ces symptômes persistèrent de décembre 1840 à décembre 1841 . On appliqua un cataplasme, et un abcès se fit jour à travers la paupière supérieure, contre le rebord de l'orbite. L'ouverture se ferma, et la paupière fut de nouveau soulevée. Six mois après qu'elle se fut ouverte spontanément, j'y plongeai une lancette, et j'en fis sortir une grande quantité de pus. La cavité s'étendait en arrière, au-dessus de l'œil, jusqu'à la profondeur d'un pouce et demi.

Obs. XCIV. Un femme reçoit une contusion au sourcil droit. Huit ans après,

1 Mackensie, loc. cit., t, I, p. 446,

fano. 9

l'oeil du même côté commence à faire une saillie en avant, sans que la patiente accuse aucun autre symptôme. L'exophthalmos s'accroît graduellement; puis il se manifeste de la photopsie, de la diplopie, un obscurcissement de la vue, une sensation de forte tension et des tiraillements dans l'orbite. Quatre ans après le début des phénomènes précédents, la patiente consulte un chirurgien, qui trouve l'œil droit refoulé en bas et en dehors. A la partie supérieure et interne du devant de l'orbite existe une tumeur légèrement saillante, donnant une sensation de fluctuation obscure. La patiente affirme n'avoir jamais ressenti de douleur dans la portion correspondante de la tumeur. La paupière supérieure est fortement distendue; la peau qui recouvre la tumeur n'a subi aucun changement de coloration. On ponctionne la tumeur dans la partie la plus saillante; il en sort une grande quantité de pus, d'abord grumeleux, puis de bonne nature. Après cette opération, l'œil rentre peu à peu dans l'orbite, les tiraillements et la diplopie cessent; la guérison a lieu six mois après; la vue demeure intacte.

On rencontre encore clans l'orbite des abcès froids, les uns idiopathiques, d'autres symptomatiques d'une lésion osseuse. On y a trouvé des abcès métastatiques. A. de Greefe1 a publié une observation dans laquelle la morve a été le point de départ de la maladie. Le tissu cellulaire tout entier de l'orbite était infiltré de pus ; dans quelques points, il existait des foyers bien circonscrits. La choroïde, du même côté, offrait un certain nombre de petits dépôts purulents, près du point d'entrée du nerf optique.

Une masse tuberculeuse développée dans l'orbite, comme dans l'observation de J. Roux2, de Toulon, donnerait lieu, à la période de ramollissement, à la formation de pus mélangé de détritus de matière tuberculeuse.

Le siège de la collection est en arrière du globe, quand elle succède à un phlegmon aigu ; sur le pourtour de l'orbite, quand le pus a pris son point de départ dans une altération osseuse. Tantôt il n'existe qu'un seul foyer , tantôt il y en a plusieurs. Suivant l'espèce d'abcès, l'œil peut demeurer intact ou être compromis ; les muscles sont sains ou détruits en partie par la suppuration ; le tissu cellulaire intrà-orbitaire plus ou moins résorbé ; les parois osseuses saines ou altérées.

Symptômes. Ils diffèrent suivant que l'abcès est chaud ou froid. Dans le premier cas, l'affection débute, comme nous l'avons indiqué à l'article Phlegmon de l'orbite, page 123 ; au bout de quelques jours, il se manifeste de petits frissons, en même temps que la douleur devient pulsative ; en explorant le pourtour cle l'orbite, on perçoit une sensation de fluctuation entre le rebord de cette cavité et la paupière, ou derrière le cul-de-sac conjonctival; le plus souvent vers l'angle interne, quelquefois vers l'angle externe. En cas de foyers multiples, on trouve plusieurs points fluctuants.

La fluctuation n'est pas constante; à défaut de ce signe, on aura égard à l'existence de bosselures fermes ou légèrement tendues, ou à un empâr tement sur quelques points du contour de l'œil, derrière les paupières.

1 Archiv. fur Ophthalmol., Bel. 5, Abth. 2, S. 418. — 2 Demarquay, Traité des tumeurs de l'orbite, p. 496.

Pour reconnaître la présence du pus, Lisfranc1 a donné le conseil de refouler le globe de l'œil au fond de l'orbite ; par cette manœuvre, on force le liquide à quitter la place profonde qu'il occupe, pour arriver à la partie supérieure, où il se présente sous la forme d'un bourrelet sous-conjonctival.

Les abcès froids ou subaigus sont plus difficiles à reconnaître ; ils sont caractérisés par les mêmes symptômes que d'autres tumeurs de l'orbite, et simulent quelquefois des affections beaucoup plus graves. Ainsi, chez le maréchal Radetzky2, il existait dans l'orbite une tumeur qui avait déterminé un exophthalmos très-prononcé ; cette tumeur était douloureuse au toucher, très-dure, inégale et bosselée ; les paupières étaient distendues, gonflées, immobiles, d'une couleur livide, parcourues par des vaisseaux variqueux. Le professeur Jaeger crut, avec d'autres médecins, qu'il s'agissait d'une tumeur de mauvaise nature. C'était un abcès qui s'ouvrit spontanément, après quoi l'œil alla bien. Il est certain que, dans ce cas, comme dans tous ceux qui offrent des difficultés pour le diagnostic, une ponction exploratrice avec un petit trocart donnerait des renseignements exacts sur la nature de l'affection.

Marche ; terminaisons. Abandonnés à eux-mêmes, les abcès de l'orbite tendent généralement à se porter en avant, et le pus se fait jour au dehors. Velpeau 3 Fischer 4, Burserius 6 ont vu le pus se porter dans le crâne et donner lieu à des phlegmasies mortelles de la masse cérébrale. En général, les abcès chauds, une fois ouverts, guérissent promptement ; les parois du foyer se rapprochent, et tantôt l'œil est ménagé, tantôt cet organe est gravement compromis. Les abcès froids ont une durée plus longue, et ceux qui sont symptomatiques d'une lésion osseuse persistent, sous la forme de trajets fistuleux, pendant plusieurs mois, jusqu'à ce que la portion d'os malade soit éliminée.

Traitement. Il diffère dans les abcès chauds et dans les abcès froids. Lorsqu'un phlegmon de l'orbite se termine par suppuration, on pratique de bonne heure une incision dans le point où la fluctuation se montre. Une incision large comme le veulent Wenzel6, Mackenzie 7, est préférable à une petite ponction recommandée par Delpech 8. On ouvre le foyer, soit à travers la conjonctive dont on incise les feuillets couche par couche, pour éviter la lésion du globe, comme cela est arrivé chez le docteur Bénaut, dont nous avons parlé antérieurement (page 123); soit à travers les paupières, en dirigeant l'instrument parallèlement aux fibres de l'orbiculaire. Si le globe a participé à l'inflammation, qu'il y ait du pus dans les chambres de l'organe, on incise la cornée ; si la phlegmasie a été moins intense, il est inutile de toucher à l'œil. Dans tous les cas, l'extirpation de l'organe recommandée par Wenzel9 est formellement contre-indiquée. Après avoir évacué le pus

1 Revue médicale, 1827 ; Recherches sur les moyens de reconnaître la fluctuation. — 2 Annales d'oculistique, t. XXIV, p. 5. — 3 Dictionn. en 30 vol., article Okbite. — k Klinischer Unterricht in der Augenheilkunde, p. 9. Prague, 1852. — s Instilutiones medicinœ praclicœ.. vol. III, p. 9. Lipsiae, 1798. — 6 Manuel de Voculiste, t. I, p. 4. Paris, 1808. — 7 Loc. cit., t. I, p. 444. — 8 Précis élémentaire des maladies réputées chirurgicales, t. I, p. 42. Paris, 1816. - 9 Loc. cit.

de l'orbite, on maintient l'incision ouverte, en introduisant entre les bords quelques brins de charpie ; on couvre la région orbitaire d'un cataplasme émollient qu'on renouvelle souvent. Lorsque la collection est profonde, on maintient dans le foyer une mèche dont on diminue la longueur, à mesure que le trajet se raccourcit. Il est rare que l'ouverture d'un abcès de l'orbite donne lieu à une hémorrhagie ; si pareil accident se présente, on exerce, pendant vingt-quatre heures, une compression méthodique sur la région. Dans un cas observé par Scott1, on pratiqua une incision pénétrant profondément dans l'orbite, à travers la conjonctive. Il s'échappa, à l'instant même, un jet brusque et violent de sang artériel, l'écoulement continua par saccades. La compression et l'emploi du froid parvinrent à arrêter l'hémorrhagie. Quelques jours après, il s'échappa du pus, et la terminaison fut favorable.

Les abcès froids de l'orbite sont combattus par des moyens généraux et locaux; les premiers s'adressent à la diathèse du sujet. Au nombre des autres, il faut mettre en première ligne les frictions avec des pommades résolutives. Garron2 a vu des abcès froids de l'orbite, déjà en partie fluctuants, disparaître sous l'influence de frictions avec les préparations aurifères. On attendra, pour ouvrir le foyer, que la tumeur soit ramollie; on évacue le pus avec un trocart ou avec un bistouri à lame étroite. La suppuration est longue à la suite de cette ouverture, et la paupière reste généralement enfoncée dans le point correspondant; parfois même ce voile membraneux contracte des adhérences avec les tissus subjacents, d'où un obstacle aux mouvements de l'organe, parfois même un ectropion. Pour prévenir cette terminaison fâcheuse, d' Ammon 3 a conseillé de ne pas inciser la peau dans un point correspondant au rebord de l'orbite, et Stœber4 a recommandé de tenir la paupière fermée par une bandelette agglutinative jusqu'à cicatrisation complète de la plaie. Dans le but d'éviter la formation d'une fistule, Riberi 5 a proposé de donner issue au pus, à travers les fosses nasales, en perforant la lame orbitaire de l'ethmoïde.

Nous croyons, avec la plupart des chirurgiens modernes, qu'il est préférable d'ouvrir les abcès froids à travers la rainure oculo-palpébrale ou à travers la paupière ; de favoriser ensuite l'agglutination des parois du foyer par des injections irritantes. C'est surtout lorsqu'il existe une lésion osseuse, qu'on hâte l' exfoliation par des injections de ce genre ; on a recours, dans ces cas, à une décoction de feuilles de noyer additionnée de teinture de benjoin; à de la teinture d'iode affaiblie. On peut aussi toucher l'os malade avec un pinceau imbibé de teinture de benjoin ou de teinture d'iode pure.

1 Dalrymple, Pathology ofthe human Eye. Explication delà planche XII. London, 1849. — 2 Loc. cit., t. 1, p. 472. — 3 Journal d'ophthalrnologie, t. I, p. 56. — 4 Manuel pratique d'ophihalmologie, p. 73. Paris, 1854. — s Demarquay, Traité des tumeurs de l'orbite, p. 151. Paris, 1860.

ARTICLE IV

Inflammation des parois de l'orbite.

Une. membrane fibreuse épaisse, considérée, à juste titre, comme une expansion de la dure-mère, tapisse la face interne des os de l'orbite. Tantôt la phlegmasie atteint primitivement cette membrane ; il y a une périostite, et celle-ci se présente sous la forme aiguë ou chronique. Tantôt l'inflammation débute par le tissu osseux et se termine le plus souvent par cette altération spéciale que l'on a désignée sous le nom de carie, altération constituée, comme Gerdy l'a fait observer, par une vascularisation peu ou très-considérable, l'existence ou l'absence de suppuration, la raréfaction, la friabilité, la fragilité, le ramollissement ou la dureté du tissu osseux, l'existence de fongosités ou de bourgeons charnus plus ou moins nombreux. Une terminaison plus fréquente encore, soit de l'ostéite, soit de la périostite de l'orbite, est la nécrose plus ou moins étendue, plus ou moins profonde. Enfin, la périostite, sous la forme chronique, donne lieu quelquefois, dans l'orbite comme sur d'autres points du squelette, à la production de tumeurs que l'on nomme périostoses ; celles-ci peuvent être formées d'un dépôt de substance solide, fibreuse, cartilagineuse ou osseuse, résultant de l'organisation d'une matière plastique répandue sous le périoste ou entre ses lamelles ( périostoses plastiques) ; ou bien, elles renferment un liquide séro-albumineux semblable à la synovie, un liquide glaireux ressemblant à une solution gommeuse, une substance homogène, grisâtre, comparable à du fromage mou (périostoses molles ou gommeuses).

Quelle que soit la forme de la phlegmasie, celle-ci se montre tantôt au pourtour de l'orbite, tantôt dans la cavité orbitaire. Aucun âge n'en est à l'abri ; l'affection scrofuleuse, la syphilis en sont le point de départ fréquent; les violences extérieures de toutes sortes, contusions, plaies, fractures, la produisent également.

Il n'est pas démontré, comme le veut Carron1, que l'inflammation du périoste soit le plus souvent consécutive à une phlegmasie de la glande lacrymale. L'assertion de Mackenzie2, relativement à l'influence de l'usage immodéré du mercure sur le développement de la périostite chronique est aussi sujette à révision.

Dans quelques cas, l'inflammation des parois de l'orbite est le résultat de la propagation d'une phlegmasie qui a pris son origine dans une partie plus ou moins éloignée, le périoste alvéolo-dentaire par exemple.

Les symptômes diffèrent d'après le siège de la phlegmasie, et, sous ce rapport, il convient d'examiner successivement le pourtour de l'orbite, les parois orbitaires et le sommet de la cavité.

1° Inflammations du pourtour de l'orbite. Elles se montrent sur les divers points de la circonférence de l'orbite, le plus souvent, d'après un

1 Loc. cit., t. I,p. 468. — 2 £0C| Cit.} t. I, p. 41.

certain nombre d'auteurs, vers l'angle inférieur et externe. Dans le cours d'une année, j'en ai observé trois cas; deux fois, la maladie occupait le rebord supérieur de l'orbite; une fois le rebord inférieur et externe. Dans les trois cas, l'affection s'est terminée par nécrose, ce qui permet de supposer qu'elle était dans le principe une inflammation du périoste. Voici le premier de ces faits.

Obs. XCV. Nécrose de la table externe du frontal gauche, au niveau deV arcade sourcilière ; abcès froid de cette région. Exfoliation spontanée de la portion d'os mortifiée, après quatorze mois. Guèrison. Lefaucheur, âgé de treize ans, se présente à ma clinique le 24 avril 1860, pour se faire guérir d'une tumeur qui occupe la région orbitaire gauche. L'enfant est bien constitué, bien développé pour son âge ; il attribue sa maladie à un coup reçu sur la partie affectée.

Il existe, dans la région orbitaire gauche, une tumeur, de la forme d'un segment de sphère, d'environ six centimètres de long sur quatre de large; bien circonscrite, rénitente et fluctuante, sans changement de couleur de la peau, qui n'est pas adhérente. L'œil gauche fait une saillie très-marquée en avant ; la vision de ce côté n'est nullement altérée. En portant le doigt dans l'orbite, sous l'arcade sourcilière, on sent de la tuméfaction et même de la rénitence. La santé générale est excellente. Une ponction ayant été pratiquée avec un trocart, il s'écoule, par la canule, du pus ; et je sens, avec l'extrémité de l'instrument, une portion osseuse dénudée. J'agrandis l'ouverture, et j'introduis de la charpie dans la plaie, pour la maintenir ouverte (Huile de foie de morue ; bière pour boisson ; régime ionique). Le 28 avril, la suppuration était sanieuse ; le 30, l'exophthalmos a diminué; on continue de panser à plat.

A partir de cette époque, l'enfant vient me revoir de loin en loin ; la plaie se rétrécissait, et en même temps, on constatait que l'étendue de la nécrose diminuait. A plusieurs reprises, j'essayai d'ébranler le séquestre. Ce ne fut que vers la seconde moitié du mois de juin 1861, que je pus extraire, au moyen d'une pince, une lamelle osseuse, du diamètre d'une pièce de deux francs environ, comprenant une portion de la table externe du frontal, au niveau de l'arcade sourcilière.

Le 4 juillet, la plaie de la région orbitaire est complètement cicatrisée. 11 existe une dépression très-prononcée de la partie externe de la région frontale ; dans ce point, le tissu cicatriciel adhère aux parties subjacentes. L'œil gauche est complètement rentré à sa place ; les mouvements en sont normaux ; la vision est également bonne des deux côtés.

J. P. Weidmann1 a rapporté une observation de nécrose de la région orbitaire suivie de l'extraction d'un premier séquestre provenant de la paroi externe du sinus maxillaire, et plus tard d'un séquestre de l'os frontal.

Dans le second cas, auquel je faisais allusion tout à l'heure, la nécrose occupait l'os malaire presque tout entier et une portion de l'os maxillaire supérieur correspondant, si bien qu'il en résulta une perte de substance considérable de la paroi inférieure et externe du pourtour de l'orbite.

Obs. XCVI. Nécrose d'une grande partie de l'os malaire droit et dune portion de Vos maxillaire correspondant. Cécile Magne, âgée de trois ans, est envoyée à

i Traité de la nécrose, traduct. par F. -M. Jourda, p. 41. Paris, 1808.

ma clinique, par le docteur E. Renaut, le 1 7 janvier 1 861 . Elle présente une tuméfaction énorme et mal limitée de la joue droite ; vers la partie externe de la base de la paupière inférieure, existe une ouverture par laquelle s'écoule un pus sanieux et d'une odeur fétide. Un stylet introduit à travers cette ouverture permet de reconnaître une dénudation étendue de la partie inférieure et externe du pourtour de l'orbite. Avec une pince à pansement, je saisis la partie osseuse altérée, et je retire, avec la plus grande facilité, un séquestre, de couleur noirâtre, dont la substance est poreuse, et qui a la forme de l'os malaire. Je prescris des injections d'eau chlorurée dans le trajet fistuleux. Quelques jours après, je retire un nouveau séquestre volumineux, qui offre la conformation de la partie externe et supérieure du maxillaire supérieur. A partir de ce moment, le pus s'écoule à la fois par la plaie extérieure et par la bouche. L'enfant est soumise à un traitement général antistrumeux; on l'envoie à la campagne. Aujourd'hui, fin juillet, il reste encore dans la région orbitaire droite, vers la partie externe de la base de la paupière inférieure, un trajet fistuleux, au fond duquel le stylet reconnaît une portion osseuse dénudée. La paupière elle-même est fortement enfoncée à ce niveau, mais nullement renversée en dehors, et l'œil est parfaitement abrité. La joue droite est encore un peu tuméfiée. En refoulant les parties molles vers la cavité de l'orbite, on a peine à reconnaître le vide correspondant à la perte de substance osseuse ; peut-être ce vide s'est-il déjà en grande partie comblé parla production d'un tissu fibreux de nouvelle formation. La santé générale est bonne.

Enfin, dans le troisième cas, l'affection était bornée à une petite étendue de l'arcade sourcilière.

Obs. XCV11. Le nommé Remise, âgé de cinquante-quatre ans, logeur, ayant eu autrefois des accidents vénériens, vient à ma clinique le 16 juillet 1860. Il y avait à la partie interne de l'arcade sourcilière droite une tumeur du volume d'une petite noisette, bien circonscrite, fluctuante, sans changement de couleur àla peau, peu douloureuse à la pression. Le malade ne présentait aucune tumeur semblable, sur d'autres points du squelette. En raison des antécédents, dont il a été question, je lui prescris une solution d'iodure de potassium, à la dose de cinquante centigrammes par jour. La semaine suivante, la peau qui recouvre la tumeur est rouge, amincie ; une ponction avec une lancette en fait sortir un pus de bonne nature, et un stylet de trousse, introduit dans le trajet, permet de reconnaître une dénudation de la portion correspondante de l'arcade sourcilière. Je recommande de maintenir l'ouverture béante, par l'introduction journalière de quelques brins de charpie. Le malade, d'une pusillanimité rare,n'yveut pas consentir. La plaie se referme bientôt, et, pendant plusieurs mois, R*** vient me retrouver, de temps en temps, alors qu'une petite quantité de pus soulève la peau. Je me contente d'une ponction avec la pointe d'une lancette, et chaque fois je reconnais une nécrose de la portion d'os subjacent. Bientôt le sujet, effrayé sans doute de l'action instrumentale, cesse de venir. Enfin, dans le courant du mois de juillet 1861, un an conséquemment après le début de la maladie, il se représente à ma clinique. 11 existe toujours un trajet fistuleux dans la même région, et le stylet rencontre, à l'extrémité de ce trajet, une petite portion d'os dénudé. C'est en vain que je veux persuader au patient de consentir à ce que je lui agrandisse le trajet, pour porter quelques topiques excitants sur l'os malade. 11 s'y refuse formellement.

Au pourtour de l'orbite, comme dans les autres régions, où les os sont

- sous-cutanés, la périostite, l'ostéite, ou la carie qui est la conséquence de cette dernière, débutent par une tuméfaction précédée ou non d'une douleur sourde. Après un certain temps, la portion tuméfiée se ramollit, la peau conserve la couleur et la température normales. Plus tard enfin, la tumeur présente une fluctuation manifeste, et soit que l'abcès s'ouvre spontanément, soit que le chirurgien pratique lui-même cette ouverture, il s'échappe du pus peu consistant, séreux, de couleur jaune verdâtre, semblable à du petit-lait trouble. Si on porte un stylet jusqu'au fond du foyer, on rencontre le plus souvent une surface osseuse dénudée de périoste, rugueuse, ce qui indique qu'il existe une portion d'os nécrosé; d'autres fois une surface osseuse qui offre beaucoup moins de résistance, et dans l'épaisseur de laquelle s'enfonce le stylet, indices d'une carie. Le pus continue à être sécrété par le foyer morbide, et il s'établit un trajet fistuleux qui persiste, comme on l'a vu dans les observations précédentes, plusieurs mois. Souvent encore l'ouverture extérieure se ferme pour quelque temps; mais bientôt il se forme un nouvel abcès et la fistule se rétablit. Que si enfin la portion osseuse malade est éliminée, spontanément, ou par l'intervention de l'art, le trajet fistuleux s'oblitère, et la peau reste plus ou moins profondément enfoncée au niveau de l'os malade, d'où parfois un raccourcissement et un renversement de la paupière correspondante.

2° Inflammation des parois orbitaires. Les symptômes diffèrent de ceux que nous venons d'indiquer, attendu que la phlegmasie occupe le plus souvent des parties inaccessibles à l'exploration du doigt, que les tissus tuméfiés, rencontrant une résistance de la part de la portion osseuse de l'orbite, tendent à refouler et à comprimer les parties contenues dans cette cavité. Les paupières se gonflent et sont d'un rouge pâle ou œdémateuses ; la conjonctive est le siège d'un chémosis séreux; le globe est repoussé plus ou moins en avant ; les mouvements de l'œil sont gênés ; la vision est confuse ou intacte; quelquefois la paupière supérieure reste abaissée. Les malades accusent une douleur dans l'orbite et au-dessus du sourcil, douleur qui s'étend parfois à toute la tête. Suivant le siège de la lésion, on peut ou non, en portant le doigt entre le rebord orbitaire et l'œil découvrir une tuméfaction ou un empâtement, parfois même un point fluctuant. Après un certain temps, l'abcès vient proéminer du côté delà base de l'orbite, s'ouvre spontanément, ou est ouvert par le chirurgien, fournit un pus mal lié ; et, en portant un stylet dans le trajet, on sent la portion osseuse malade.

, Ce mode de terminaison est le plus heureux ; il arrive parfois que le pus se fait jour par d'autres voies, par l'une des fosses nasales, si c'est la paroi interne de l'orbite qui est affectée ; par le sinus maxillaire, si c'est la paroi inférieure. Saint-Yves1 rapporte un exemple de ce dernier mode de terminaison.

Obs. XCYIII. J'ai vu, il y a quinze ans, un garçon de Versailles, qui vint à

1 Nouveau traité des maladies des yeux; nouv. édit., trad. de l'anglais, par Cantwel, p. 61. Amsterdam et Leipzik, 1767.

INFLAMMATION DES TAROIS DE i/ORBITE. 137

Paris, après avoir eu un abcès sous le globe de l'œil, dont la matière s'était fait jour par une ouverture au milieu de la paupière inférieure. Je reconnus, en introduisant une sonde par cette ouverture, que le séjour du pus sous le globe de l'œil avait carié l'os qui fait la partie inférieure de l'orbite. Le pus coulait dans le sinus de l'os maxillaire, et ressortait par le nez. Comme cette route était un peu difficile, et que le pus pouvait séjourner dans le fond de ce sinus et le carier, je lui fis arracher une des dents molaires, dont la racine porte quelquefois jusqu'à ce sinus. Je seringuai ensuite, soir et matin; par l'ouverture de la paupière, une décoction d'aristoloche, de gentiane et de mirrhe. La liqueur tombait du sinus dans la bouche, par l'ouverture de la dent. Ce malade fut guéri de sa fistule au bout de deux mois, par l'usage de ces remèdes.

Lorsque la voûte de l'orbite est affectée, le pus fait quelquefois irruption dans le crâne, et il en résulte une méningo-encéphalite promptement mortelle. Dans une observation rapportée par A. de Graefe 1, un exophthalmos se produisit tout d'un coup ; à l'autopsie, on constata, à la partie supérieure de l'orbite, une large perforation ; il existait une vaste suppuration dans les lobes antérieurs du cerveau. Il est même des cas où des accidents cérébraux graves se manifestent, alors même que la voûte de l'orbite n'est pas perforée. En voici un exemple :

Obs. XCIX. Une femme de trente-huit ans vient consulter le docteur J. Hamilton, le 4 janvier 1838, pour une tuméfaction considérable de la région orbitaire gauche ; les paupières sont œdémateuses, d'un rouge pâle; le globe est fortement refoulé en avant et en dehors; la cornée est saine ; la vision du même côté abolie. 11 existe une vive sensibilité au niveau du bord de l'orbite et sur l'os frontal ; un œdème de la joue et de l'aile du nez. La malade avait eu, trois ans auparavant, des accidents syphilitiques. On combat la phlegmasie de l'orbite par le mercure et l'iodure de potassium, des vésicatoires à la tempe ; il y eut de l'amélioration. Un mois après, à la suite de l'impression du froid, le gonflement devint plus intense, la tumeur douloureuse, rouge, puis fluctuante. Enfin elle s'ouvre et donne issue à de la matière sanieuse. Le médecin perd sa malade de vue; mais le 3 août, il est appelé auprès d'elle. 11 la trouve dans un état à demi léthargique, ne répondant, que d'une manière très-imparfaite aux questions qu'on lui adresse. Le pouls est lent; la patiente accuse des douleurs au-dessus de l'orbite; bientôt elle tombe dans le coma et succombe quelques jours après. A l'autopsie, on trouve une congestion médiocre du cerveau; la voûte de l'orbite gauche est rugueuse, ramollie, cariée. La dure-mère et l'arachnoïde, dans les points correspondants, sont fortement épaissies 2.

Chez les sujets strumeux, il se manifeste quelquefois des abcès ossifluents sur d'autres points du corps, et la mort arrive avec l'appareil symptomatologique qui est propre aux dépôts par congestion.

Obs. C. Une jeune fille cachectique et scrofuleuse avait fait, quatre mois auparavant, une chute dans laquelle la moitié externe de l'arc orbitaire supérieur, du côté gauche, avait heurté l'un des angles d'une chaise. Peu de temps après, il

1 Arch. fur Ophthalmol, 1. 1, p. 450. — 2 Dublin journal, juillet 1845; et Archives générales de médecine, 4e série, t. IX, p.' 478.

se développa dans ce point une tumeur qui, augmentant peu à peu de volume, refoulait en haut la moitié externe du sourcil et déprimait le globe oculaire à deux ou trois lignes plus bas que son congénère. La tumeur fut largement incisée immédiatement au-dessous du sourcil et fournit du pus sanieux et fétide. On constata avec un stylet qu'il existait une carie de la paroi supérieure de l'orbite, à une grande profondeur. Au bout de quelque temps apparut à l'aine droite un abcès par congestion symptomatique d'une lésion de l'os iliaque. La petite malade ne tarda pas à succomber après l'ouverture de ce dernier abcès 1.

3° Inflammation du sommet de l'orbite. C'est la plus grave des trois formes ; le pus s'accumule derrière l'œil et projette l'organe en avant, d'où un exophthalmos. Quelquefois la phlegmasie se transmet au globe luimême, qui est désorganisé; ou bien le nerf optique étant comprimé par le le dépôt purulent, la vision est troublée et même abolie ; ou bien enfin, le pus se fraye une issue dans le crâne et détermine une inflammation des méninges.

Pronostic Il est subordonné au siège de la lésion osseuse, à l'état général du malade. La phlegmasie des parois de l'orbite est d'autant plus grave qu'elle est située plus profondément, qu'elle s'est développée sous l'influence d'une diathèse strumeuse ou syphilitique. Elle entraîne des suppurations prolongées ; l'œil est compromis, soit par la propagation de l'inflammation aux éléments de l'organe, soit parce qu'après la guérison, l'une des paupières restant raccourcie ou renversée, le globe demeure à découvert et exposé au contact de l'air.

Traitement. Lorsqu'une lésion osseuse de l'orbite se montre chez un sujet qui offre les apparences de la diathèse strumeuse ou syphilitique, il faut le soumettre à une médication appropriée à l'état général. En même temps, il convient d'agir sur l'affection locale. S'il existe des phénomènes inflammatoires aigus ou subaigus, on les combat par les antiphlogistiques et les émollients. Les abcès seront ouverts de bonne heure, pour éviter l'altération de la peau. Après cette ouverture, on se comporte différemment, suivant la nature de la lésion osseuse. S'agit-il d'une nécrose, on entretient le trajet fistuleux jusqu'à ce que la portion mortifiée soit éliminée par exfoliation insensible ou sous la forme d'un séquestre plus ou moins volumineux. On cherche de temps en temps à ébranler la portion osseuse mortifiée, et dès qu'on reconnaît qu'elle est libre, on l'extrait en la saisissant avec des pinces.

La nécrose de la région orbitaire peut être assez étendue pour exiger une opération spéciale; c'est ainsi que dans un cas, rapporté par Lassus2, on fit, au moyen du trépan, l'excision de toute la portion d'os nécrosée. Le résultat fut heureux.

Obs. CI. Un homme avait, depuis environ trois mois, à la suite d'une contusion, la partie antérieure, moyenne et un peu inférieure du coronal percée d'une multitude de petits trous, par lesquels il s'écoulait à chaque pansement

1 Ch. Deval, Chirurgie oculaire, p. 722. Paris, 1844. — 2 Pathologie chirurgicale, t. II, p. 257. Paris, 1806.

beaucoup de pus de dessous le crâne. L'os était desséché et avait une couleur absolument noire. Comme cet homme mouchait du pus en assez grande quantité, on avait présumé que le siège du mal était dans les sinus frontaux, et que le pus n'était point épanché sous le crâne. Ce malade n'éprouvait, d'ailleurs, aucun accident et vivait comme une personne en convalescence. Lassus conseilla d'exciser, avec une couronne de trépan, toute la partie du coronal qui était nécrosée. Cette opération faile, la dure-mère, quoique couverte de pus, parut saine : elle se détergea, se recouvrit de bourgeons charnus, et cet homme fut ensuite parfaitement guéri.

Quesnay 1 a rapporté une observation due à de La Peyronie, où ce chirurgien a emporté l'os frontal presque tout entier, pour, une carie qui occupait non-seulement toute la partie du coronal qui forme le front, et celle qui contribue à former les orbites, mais qui avait de plus gagné l'ethmoïde, dont la portion orbitaire était détruite. Les trépans, les élévatoires, les tenailles, les scies, les limes, les vilebrequins, les maillets de plomb, les gouges, les ciseaux de presque toutes les espèces furent employés pour exécuter cette opération. En vingt jours la plaie était presque cicatrisée.

S'agit-il, au contraire, d'une carie, on cherche à modifier le tissu osseux altéré, en portant sur la partie malade des topiques excitants ; on panse avec des plumasseaux imbibés de teinture alcoolique de myrrhe, d'aloès, de benjoin, d'iode ; ou bien encore, on injecte ces mêmes liquides dans le trajet fistuleux.

Une précaution importante est de fournir au pus une issue facile. Dans le but de prévenir une adhérence entre la base de la paupière et les os subjacents, après les suppurations prolongées de l'orbite, on a conseillé de ponctionner les abcès, non dans la partie la plus saillante, mais dans un point éloigné, tel que la circonférence de l'orbite, en pratiquant au besoin une ponction sous-cutanée et un trajet un peu long2. Ce précepte peut être bon dans les abcès chauds de l'orbite ; mais dans les dépôts froids qui se convertissent toujours en fistules longues, il expose à la rétention du pus, à la production de nouvelles ouvertures fistuleuses. Mieux vaut pratiquer l'incision dans un point déclive, pour favoriser l'issue de la suppuration. Il ne faut s'exagérer l'importance de la lagophthalmie (raccourcissement de la paupière), après les suppurations prolongées de l'orbite. Ainsi que Mackenzie3 l'a fait observer, cet état de la paupière se modifie sensiblement dans la suite ; chez un malade traité par le chirurgien de Glascow, les deux paupières supérieures affectées de lagophthalmie, consécutivement à une carie de la voûte orbitaire, arrivèrent graduellement à recouvrir de plus en plus le globe de l'œil. Dans d'autres cas, la paupière restée saine vient suppléer la paupière déviée ou raccourcie. Chez l'enfant dont j'ai rapporté l'observation (page 134, obs. XCVI), les deux paupières arrivent parfaitement au contact, bien que l'inférieure soit fortement enfoncée en ar-

i Précis d'observations, où l'on expose les différents cas dans lesquels il est nécessaire de multiplier l'opération du trépan, etc. Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. I, p. 251. — 2 Desmarres, Traité théorique et pratique des maladies des yeux, 2e édit. , t. I, p. 176. Paris, 1854. — 3 Loc. cit., t. I, p. 52.

rière; la conjonctive n'est nullement injectée. D'ailleurs, à supposer que la lagophthalmie ou le renversement de la paupière fussent de nature à compromettre l'intégrité du globe, on y remédierait dans la suite, par une des opérations que nous ferons connaître plus tard (voir l'article Ectropion).

ARTICLE V

Inflammation de l'appareil vasculaire de l'orbite.

Les phlegmasies de la veine ophthalmique ont été vues un certain nombre de fois ; Thibault i en a réuni cinq observations. Dans les divers cas, l'affection était caractérisée par l'œdème des paupières, un chémosis séreux, un exophthalmos, une gêne plus ou moins considérable dans les mouvements de l'œil, avec intégrité de la vision. Tous les sujets ont succombé, la plupart avec des phénomènes cérébraux graves, et l'examen cadavérique a fait constater la présence du pus dans la veine ophthalmique et dans plusieurs des sinus de la dure-mère. Les parties molles de l'orbite étaient simplement infiltrées de sérosité.

Obs. Cil. Un militaire est pris de mal de gorge d'abord, et plus tard d'otalgie avec otorrhée, puis d'une légère affection catarrhale des conjonctives. Bientôt il se développe delà céphalalgie; la conjonctive oculo-palpébrale s'infiltre, le pouls est à 60 ; les autres organes ne présentent rien de particulier.

Le chémosis augmente, les paupières s'infiltrent et se tuméfient ; les mouvements du globe sont un peu gènes. Enfin, le délire survient, l'œil est projeté en dehors et en avant de l'orbite, sans que le patient accuse de douleur dans l'organe; des convulsions et de la contracture ont lieu dans les membres, et le sujet ne tarde pas à succomber. A l'autopsie, on trouve une infiltration séreuse dans les paupières et les parties molles de l'orbite ; une injection très-prononcée des veines de la région. La veine ophthalmique est oblitérée par un caillot fibrineux très-résistant, tout à fait blanc et très-adhérent aux parois du vaisseau ; ce caillot se prolonge dans le sinus caverneux, où il existe du pus. On retrouve ce dernier liquide dans d'autres sinus de la dure-mère.

L'inflammation de l'artère ophthalmique est bien plus rare. Le fait suivant, dont je retranche plusieurs particularités étrangères à notre sujet, a été rapporté par Gendrin2.

Obs. CIII. Une femme, de trente-deux ans, ressent une douleur vive dans l'œil gauche. Le lendemain, le globe proémine au-devant de l'orbite, la vue est abolie; il existe des formications dans les membres thoracique et abdominal droits. Lors de l'entrée à l'hôpital, les paupières gauches sont rouges, tuméfiées; le globe est porté en avant et immobile; les humeurs de l'œil ne paraissent pas altérées. La main, appliquée sur la région oculaire, perçoit des soulèvements isochrones à la diastole artérielle ; avec le stéthoscope, placé sur la même partie, on entend, à chaque mouvement de soulèvement du globe, un bruit de frottement sec très-pro-

1 Thèses de Paris, 1847, n° 213. — 2 Leçons sur les maladies du cœur, 1. 1, p. 240. Paris, 1841-1842.

TUMEURS DE l' ORBITE. 4M

nonce. Plus tard l'exophthalmos diminue; le bruit de frottement n'est plus perçu. Il se développe une ophthalmie interne avec formation de pus dans les chambres de l'œil; la cornée s'ulcère. En même temps surviennent des phénomènes cérébraux ; la perte de la mémoire et de la parole , la paralysie de la moitié droite du corps. La malade succombe, et l'autopsie fait reconnaître un ramollissement du lobe moyen de l'hémisphère gauche du cerveau. Dans l'orbite gauche, les veines sont variqueuses; il n'y a pas de sang extravasé dans le tissu cellulaire; le sinus caverneux gauche est obstrué par du sang coagulé. L'artère carotide interne, l'artère ophthalmique et ses branches sont remplies d'un caillot adhèrent. A droite, on ne trouve rien de semblable. La paroi antérieure du ventricule gauche du cœur est le siège d'une hémorrhagie.

Gendrin attribue la saillie de l'oeil gauche à la congestion et à la dilatation des veines ophthalmiques ; les battements isochrones au pouls, perçus dans la région, aux battements artériels de la carotide et de l'artère ophthalmique transmis par le sang infiltré autour de ces artères et par les veines ophthalmiques dilatées; le bruit de frottement, perçu au moyen du stéthoscope, à la lésion des parois artérielles.