LIPOMES DE LA. RÉGION ORBITAIRE

mètre est, au contraire, raccourci, il en peut résulter de l'hyperopie. Toutefois, ces changements dans la distance de la vision distincte sont peu importants en comparaison des modifications dans l'acuité de la vision. La compression, soit du globe, soit du nerf optique, amène nécessairement une diminution dans l'énergie visuelle et, plus tard, une amaurose complète ou incomplète. On a constaté, dans certains cas et alors que l'exophthalmos était porté à un degré extrême, la persistance des fonctions de l'œil, ce qui prouve que cet organe se soustrait quelquefois aux causes de compression qui agissent sur lui.

4° La compression que la tumeur exerce sur les organes qui l'avoisinent, c'est-à-dire sur les veines, produit encore un autre effet. La circulation en retour rencontrant des obstacles, il en résulte un œdème des paupières.

5° Lorsque les tumeurs intra-orbitaires ont pris un grand développement, elles finissent quelquefois par refouler en dehors les parois osseuses ; la cavité de l'orbite est donc agrandie.

ARTICLE I

Lipomes de la région orbitaire.

Le lipome est une tumeur constituée par une hypertrophie circonscrite du tissu cellulaire adipeux, limitée en tous sens par une enveloppe celluleuse qui forme à la production morbide une sorte de kyste. Cette dernière particularité établit une différence entre le lipome et l'hypertrophie générale du tissu cellulaire adipeux de l'orbite, dont nous parlerons ultérieurement. (Voyez l'article Exvphthalmos anémique.)

Le lipome se rencontre soit dans la cavité de l'orbite, soit au pourtour de la base de cette cavité. Dans les deux régions, il forme une tumeur bien circonscrite, indolente, donnant au toucher une sensation de souplesse et de spongiosité, sans altération des téguments qui le recouvrent, mobile en tous sens et ne déterminant d'autres troubles fonctionnels que ceux qui résultent de la compression des organes voisins. L'observation suivante réunit la plupart des caractères précédents :

Obs. C1V. Briens, âgé de quarante et un ans, ébéniste, est envoyé à ma clinique, le 12 juin 1861 , pour être opéré d'une tumeur de la région orbitaire gauche. Cette tumeur s'est développée, au dire du patient, il y a sept ans. Elle est située sur les limites de la région orbitaire et de la région temporale ; elle est dirigée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans ; de façon qu'en bas elle confine à la queue du sourcil, en arrière et en dehors au bord antérieur du muscle temporal. Elle a la forme de la moitié d'un petit œuf; le plus grand diamètre est de quatre centimètres; le plus petit de trois et demi. Elle est bien circonscrite , offre à la pression une sensation de spongiosité, est mobile en tous sens, nullement douloureuse, sans adhérence de la peau qui la recouvre.

Je pratique, séance tenante, l'ablation de la tumeur. Une incision est faite suivant le grand diamètre; une des branches de l'artère temporale est ouverte et fournit un jet de sang. Un aide comprime au-dessous, sur le trajet même de l'ar-

tère temporale, ce qui arrête tout écoulement sanguin. Les lèvres de la plaie sont disséquées. La masse morbide n'est pas sbus-cutanée ; elle est recouverte par une enveloppe assez épaisse appartenant au feuillet superficiel de l'apanévrose temporale. J'incise ce feuillet, suivant toute la longueur de la tumeur, ce qui donne lieu à un nouvel écoulement sanguin en nappe. La tumeur est alors mise à découvert; je la saisis avec une pince à griffes et l'attire vers moi. Pour éviter l'ouverture d'autres vaisseaux, j'énucléai la production morbide avec l'extrémité d'une spatule.

La partie enlevée se compose uniquement de tissu graisseux formant une masse bien circonscrite.

Un pansement simple est pratiqué. Toute hémorrhagie étant arrêtée, je me contente d'une compression médiocre sur la plaie, avec des compresses et un mouchoir en forme de bandeau, en recommandant de surveiller le malade.

Le lendemain, les lèvres de la plaie cutanée sont en grande partie réunies ; pour éviter une cicatrisation des bords avant le fond, je les désunis et les maintiens de cette façon, par l'interposition de quelques brins de charpie. A partir de ce moment, tout alla bien ; la plaie marcha vers la cicatrisation. La réunion était complète le 25 juin.

Lorsque la tumeur se développe dans l'intérieur de l'orbite, elle peut, en raison de son siège variable, être accessible au toucher, ou bien échapper complètement à l'investigation la plus attentive. Prend-elle naissance vers la partie antérieure de la cavité orbitaire, elle repousse les paupières en avant et n'exerce qu'un déplacement peu marqué du globe, en même temps que la compression à laquelle ce dernier est soumis est médiocre, d'où des troubles fonctionnels à peine apparents. L'observation suivante, rapportée par Bowman ', en est un exemple.

Obs. CV. Un jeune homme de seize ans était affecté d'un gonflement rougeâtre des deux paupières supérieures, qui étaient un peu pendantes. Ce gonflement était limité aux deux tiers externes de la paupière et s'étendait depuis le sourcil jusque tout près du bord tarsien; il donnait au toucher la sensation de l'œdème. La conjonctive et le tissu cellulaire sous-conjonctival étaient sains. On ne découvrit aucune tumeur, en exerçant une pression derrière l'apophyse orbitaire externe. Bowman retranche avec des ciseaux Un morceau de peau de la longueur des deux tiers de l'étendue horizontale de la paupière et du tiers de son étendue verticale, après l'avoir saisie avec la pince à entropion. Une portion de l'orbiculaire, de même étendue que la plaie précédente, fut enlevée ensuite. Un tissu cellulaire dense étant venu faire saillie à travers cette ouverture, on le retrancha ; après quoi une masse de tissu adipeux ressemblant à la graisse normale de Vorbite, et du volume d'une amande, s1 étant présentée à l'entrée de la plaie, fut immédiatement enlevée. Celte masse n'était point étroitement embrassée par une enveloppe celluleuse, mais divisée en pelotons ou petits lobes se mouvant librement les uns sur les autres. La plaie extérieure fut réunie par quelques points de suture, et le sujet fut bientôt guéri de toute difformité.

Il n'en est plus de même lorsque la tumeur occupe une partie profonde de l'orbite; l'œil est alors repoussé peu à peu en avant, soit directement, soit à la fois en avant et de côté, d'où de la diplopie. Si le nerf optique est

' London Journal ofmedicine, november 1849, p. 989.

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comprimé par la production morbide, la vision est ou bien affaiblie, ou bien abolie. Enfin, la saillie exagérée de l'œil, au point d'empêcher le rapprochement des paupières , expose la cornée au contact permanent de l'air, d'où l'ulcération possible de cette membrane.

Obs. CVI. Une femme âgée de cinquante ans est opérée par Dupuytren, à l'Hôtel-Dieu, pour une grosse tumeur mollasse, du volume d'un œuf de poule, sortant de la cavité orbitaire par son bord supérieur. Cette affection remontait à quinze ans. L'œil avait été expulsé en dehors et en bas ; la cornée èlait opaque. Dupuytren, croyant à l'existence d'un kyste hydatique, y fit une ponction exploratrice qui ne donna issue à aucun liquide. Le contenu de l'orbite, le globe oculaire compris, fut alors enlevé. La dissection anatomique et l'analyse chimique de cette tumeur montrèrent qu'elle n'était qu'un véritable lipome, blanc, presque transparent, et pénétré d'albumine ou de matière lymphatiqne concrète l.

Le diagnostic n'est pas toujours facile, par la raison que les lipomes, constitués exclusivement par du tissu adipeux, donnent à la main qui les explore une sensation de mollesse et de fausse fluctuation qui peut faire croire à l'existence d'un abcès froid, surtout lorsque la tumeur est profonde. La mobilité de la tumeur, le développement lent, l'absence de douleurs antérieures, suffisent néanmoins, dans la plupart des cas, pour éclairer le diagnostic. Les lipomes avec prédominance de tissus fibreux ressemblent aux tumeurs fibreuses proprement dites, aux tumeurs fi.br o- plastiques et même aux tumeurs encéphaloïdes. La consistance moyenne de la tumeur, sa marche essentiellement lente, son indolence, l'absence de retentissement dans les ganglions lymphatiques voisins, l'intégrité de la santé générale, sont autant de signes qui appartiennent au lipome. Les kystes diffèrent dé ce dernier par leur rénitence, leur élasticité, leur mobilité moins grande. S'il restait des doutes sur la nature de la tumeur, on suivrait l'exemple de Dupuytren : on pratiquerait une ponction exploratrice avec un trocart de petit calibre; l'examen du liquide qui s'échappe par la canule, en cas de kyste, dissiperait toute incertitude.

Au pourtour de l'orbite, c'est-à-dire dans la région frontale, il serait possible de confondre un lipome avec un kyste dermoide (voyez Kystes des paupières); on n'oubliera pas que, dans ce dernier cas, la tumeur est plus molle et surtout que la peau qui la recouvre est adhérente au kyste, tandis que, clans le lipome, les téguments ont conservé toute leur mobilité. Enfin, si le lipome siège profondément dans la cavité orbitaire, si la tumeur est à peu près inaccessible à l'exploration avec le doigt introduit dans cette cavité, le diagnostic présentera des difficultés beaucoup plus grandes.

Le pronostic est bénin, tant que la tumeur n'exerce pas sur l'œil des phénomènes de compression, et que le globe n'est pas projeté en avant de l'orbite. Toute médication interne est inutile ; il en est de même des frictions, sur la région affectée, avec diverses pommades résolutives. L'ablation de la tumeur est le seul moyen rationnel. Le manuel opératoire que nous

1 Lancette française, année, 1835, p. 446.

allons décrire est applicable à toutes les espèces de tumeurs solides de l'orbite.