EXTIRPATION DES TUMEURS SOLIDES DE L'ORBITE

On pratique cette extirpation, soit à travers la paupière que l'on incise couche par couche, soit à travers la conjonctive, la paupière étant suffisamment relevée. Pour faciliter cette dernière manœuvre et mettre la tumeur plus largement à découvert, Velpeau l a conseillé de prolonger la commissure externe vers la tempe, au moyen d'une incision transversale. Dès que la production morbide est mise à nu, on la saisit avec un crochet ou une érigne double; on peut également passer un fil à travers. On dissèque ensuite la tumeur avec précaution, soit avec un petit scalpel, soit avec des ciseaux droits ou courbes, en ayant soin de respecter le globe et autant que possible les autres organes importants de l'orbite. On peut quelquefois énucléer la tumeur, en se servant d'un manche de scalpel, d'un spatule, d'une sonde cannelée. Pour éviter que le sang masque les parties à diviser, on fait tomber sur la plaie un jet continu d'eau froide pendant la durée des manœuvres opératoires. Quelquefois les adhérences entre la tumeur et les parties voisines, notamment le globe, sont tellement intimes, qu'on est obligé de sacrifier les unes ou l'autre.

Après l'ablation de la tumeur, l'œil déplacé reprend parfois immédiatement sa situation primitive dans l'orbite et récupère la faculté de se mouvoir. Dans d'autres cas, le retour de l'organe exige un temps beaucoup plus long, et on le favorise au moyen d'une compression méthodique, à l'aide d'un bandage approprié. Hope 2 a réussi, de cette façon, à faire rentrer, dans l'orbite, l'œil d'une jeune fille, après l'extirpation d'une tumeur probablement de nature fibro-plastique.

ARTICLE II

Tumeurs fibreuses.

Ces tumeurs prennent quelquefois leur point de départ dans le périoste. Ainsi Verhaege 3 a enlevé, sur une jeune fille, une production de ce genre qui présentait le volume d'une noisette et était pourvue d'un pédicule aplati inséré au périoste de l'orbite, à un pouce de profondeur. D'autres fois elles semblent naître du névrilème du nerf optique. Le docteur Monteath * fit l'extirpation simultanée du globe et d'une tumeur de ce genre qui avait occasionné un exophthalmos hideux. La production morbide était située en arrière de l'œil; elle entourait le nerf optique de

1 Médecine opératoire, t. III, p. 575; 2e édit. Paris, 1S59. — 2 Transactions philosophiques, 1744 et 1745, vol. XL1II, p. 194, London, 1748; et Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. V, p. 217. — » Annales de la Société médicale de Bruges, 1850, p. 589. — 4 Traduction du Manuel de Weller, vol. I, p. 196. Glascow, 1821.

ENCHONDROME DE L'ORBITE. 147

toutes parts et l'avait comprimé , au point de le réduire à la moitié deson volume. On en a vu envoyer un prolongement dans le crâne, à travers la fente sphénoïdale et occasionner des accidents de compression cérébrale.

Leur structure ne diffère pas de celle des tumeurs fibreuses qui se montrent dans d'autres régions du corps; c'est un tissu très-dur, de couleur blanchâtre, entouré le plus souvent d'une enveloppe celluleuse. Dans quelques cas, on a trouvé, au milieu de ce tissu, quelques particules osseuses et môme des kystes d'un très-petit volume. Au microscope, on a constaté l'existence de fibres entremêlées de cellules allongées.

Les symptômes sont subordonnés à la situation qu'occupe la production morbide. Est-elle superficielle, accessible à l'exploration du doigt, elle se présente sous la forme d'une masse plus ou moins volumineuse, ovoïde ou arrondie, bien limitée, d'une consistance très-ferme et assez prononcée, dans certains cas, pour faire croire à une tumeur cartilagineuse ou osseuse, plus ou moins mobile, suivant les connexions avec les parties voisines, indolente par elle-même et à la pression, n'occasionnant d'autres troubles que ceux qui résultent de la compression du nerf optique ou de la propulsion du globe.

Lorsque la tumeur est rapprochée de la base de l'orbite, on la distingue d'un kyste, en ce que ce dernier offre de la résistance et de l'élasticité ; d'un lipome, en ce que celui-ci présente une sensation de spongïosité. Le diagnostic différentiel avec les tumeurs fibro-plastiques est plus difficile; il est même probable qu'on a le plus souvent confondu les deux espèces de productions morbides. Les tumeurs cancéreuses ont une marche plus rapide, une consistance moins dure et moins uniforme; elles produisent des engorgements ganglionnaires et une altération de la santé. L'extirpation avec l'instrument tranchant est la seule méthode de traitement applicable aux tumeurs fibreuses de l'orbite. Le manuel opératoire a été exposé à la page 146.

ARTICLE III

1 Enchondrôme de l'orbite.

Nous comprenons sous cette dénomination un genre de tumeurs formées à la fois d'éléments osseux et d'éléments cartilagineux ou fibrocartilagineux. Ces néoplasmes n'ont aucune connexion ni avec les parois osseuses de l'orbite, ni avec le périoste. Ils sont même parfois enkystés au milieu du tissu cellulaire de la région.

L'observation suivante, que j'ai rapportée ailleurs ', en est un exemple :

Obs. CVII. Tumeur ostêo-fibro-cartilagineuse de l'orbite. Extirpation. La nommée X***, âgée de vingt-deux ans, est affectée d'une tumeur qui occupe le voisinage

1 Union médicale, 1859, p. 537.

du grand angle de l'orbite gauche, et dont le développement remonte, au dire de la malade, à la première enfance. Lorsqu'elle s'en est aperçue, à Fâge de cinq ou six ans, la grosseur pouvait avoir le volume d'un pois. Depuis cette époque, la tumeur a pris de l'accroissement au point d'atteindre les dimensions d'une petite noisette. Voici quels en sont les caractères, en juillet 1859 :

La tumeur est située un peu en dehors de l'angle interne de l'orbite gauche ; elle soulève les téguments de la paupière inférieure, qui ont, dans le point correspondant, une teinte légèrement bleuâtre. En pressant sur la tumeur, on la refoule facilement d'avant en arrière et on constate manifestement qu'elle s'enfonce dans l'orbite. Si, au contraire, on la refoule d'arrière en avant, en exerçant une pression à travers la paupière inférieure, on la fait proéminer sous les téguments et on la retient contre le rebord de l'orbite. De cette façon on apprécie facilement son volume et sa consistance. Elle présente la grosseur d'une petite noisette; elle a une forme arrondie, une consistance très-prononcée; elle est bien nettement isolée des parties voisines et mobile en divers sens. Elle est complètement indolente par elle-même ou à la pression.

La vue est aussi nette à gauche qu'à droite; les mouvements du globe oculaire gauche sont un peu gênés. Pas de larmoiement ; d'ailleurs, la tumeur n'a aucune connexion avec le sac lacrymal.

Le docteur Courot, médecin de la malade, m'ayant demandé mon avis sur la nature de la tumeur et sur le traitement à faire, je lui écrivis qu'il s'agissait d'un enchondrôme de l'orbite, et que l'extirpation en serait facile. Toutefois, avant de s'arrêter à un parti, Courot voulut avoir un second avis. En conséquence, la jeune malade consulta un de nos confrères les plus distingués, chirurgien d'un grand hôpital, qui opina pour une tumeur veineuse de l'orbite. Courot fut un instant ébranlé par cette divergence de diagnostic. Toutefois, je lui fis remarquer que la mobilité excessive de la tumeur, sa consistance très-forte, l'absence d'un état érectile de la peau, ne s'accordaient guère avec la pensée d'une tumeur sanguine. Je persistai dans mon diagnostic, et l'on verra que j'avais raison. Finalement, ma manière de voir fut adoptée, et, en conséquence, il fut décidé que je pratiquerais l'extirpation de la tumeur.

Cette opération est faite le 7 juillet. La malade est assise sur une chaise. Je commence par refouler la tumeur d'arrière en avant, de façon à la ramener sur le rebord orbitaire du maxillaire supérieur, et Courot se charge de la maintenir immobile dans ce point, en exerçant une pression continue, avec une spatule, sur les téguments de la paupière inférieure qui passe au-devant d'elle. Au moyen d'un bistouri convexe, j'incise, couche par couche, parallèlement aux fibres de l'orbiculaire jies paupières, les parties molles qui recouvrent la tumeur; à peine celle-ci a-t-elle été mise à découvert, qu'elle sort spontanément et tombe sur la joue; aucune artère n'a été ouverte, et il ne s'écoule qu'une très-petite quantité de sang. Les lèvres de la plaie sont réunies par deux points de suture entortillée ; une simple compresse, imbibée constamment d'eau froide, est placée à demeure sur la région palpébrale inférieure.

Examen de la tumeur. Celle-ci a le volume d'une amande de grosse noisette; elle est entourée d'une membrane celluleuse facile à enlever. Dépouillée de cette enveloppe, la tumeur est d'un aspect blanchâtre; tellement dure, qu'elle ne se laisse pas même entamer par la lame d'un fort scalpel. Soumise à une coupe dans je sens antéro- postérieur, elle offre une série de lamelles emboîtées les unes dans jes autres et à la périphérie une lamelle d'aspect blanc grisâtre, ressemblant au iïbro-cartilage et présentant au microscope une substance amorphe, des fibres entre- croisées en divers sens et des corpuscules cartilagineux.

Le 8 juillet, je retire les deux épingles qui ont servi à faire la suture entortillée ; les angles de la plaie sont cicatrisés.

Le 9, la cicatrisation est presque complète. Une ecchymose existe dans l'épaisseur de la paupière inférieure. Le 11, le pourtour de la plaie, dont les bords restent réunis, est douloureux, un peu tuméfié. (Cataplasme émollient sur la paupière ; purgatif salin.) Le 16, la guérison est complète.

Mackenzie1 rapporte que le docteur A. Anderson a extirpé une tumeur située derrière la paupière inférieure; cette tumeur, lisse à l'extérieur, d'un diamètre de quatre dixièmes de pouce, se composait de couches de cartilage et de matière osseuse.

ARTICLE IV

Tumeurs osseuses.

Ces tumeurs comprennent deux catégories : les unes, composées de tissu osseux proprement dit, ou à la fois de tissu osseux et de portions cartilagineuses, naissent aux dépens des parois de l'orbite ; ce sont de véritables exostoses. D'autres sont constituées par des productions de tissu osseux sans connexions avec les parois de la cavité orbitaire; elles se développent au milieu des parties molles de la région. Pour les distinguer des précédentes, nous les appellerons tumeurs osseuses libres.

Nous appelons exostoses des tumeurs qui résultent du développement partiel d'un os ou d'un dépôt de matière osseuse de nouvelle formation à la surface de cet os. Les exostoses naissent dans le parenchyme des os, ou à la surface externe de ces organes, au-dessous du périoste. De là une distinction en exostoses parenchymateuses et en épiphysaires. Les premières sont formée» d'un tissu spongieux (exostoses celluleuses), ou bien d'un tissu serré et compacte, plus dur et plus pesant que l'ivoire (exostoses èbumèes). Les exostoses épiphysaires offrent rarement l'aspect éburné ; elles ont, en général, une structure aréolaire au début ; plus tard elles sont dures. On admet qu'elles commencent par une périostose ; qu'il y a ensuite sécrétion de substance cartilagineuse entre le périoste et la surface de l'os ; que le phosphate de chaux se dépose dans la substance cartilagineuse, et qu'il arrive enfin un moment où le produit de nouvelle formation se confond avec l'os à la surface duquel il a pris naissance. Les exostoses parenchymateuses ont une base large; les épiphysaires une base rétrécie en forme de pédicule. On réserve le nom d'ostéophytes pour les exostoses qui ont la forme d'une apophyse ou d'une esquille pointue.

Auatomie pathologique. Les exostoses de l'orbite ont été rencontrées sur tous les points du contour et des parois de cette cavité : au côté

' Loo. cit., t. I, p. 482.

nasal (Travers, Velpeau, Middlemore, Carron); sur l'os planum (Brassant); sur la paroi externe et inférieure (Rognetta, Lucas, Schott, Schon); au fond de l'orbite (Baillie); sur le contour de cette cavité. Le volume en est variable : Maisonneuve \ en a enlevé une qui remplissait plus des deux tiers de l'orbite; elle avait de quatre à cinq centimètres d'étendue dans tous les sens et pesait vingt-huit grammes. Celle que ce chirurgien a extirpée plus récemment 2, sur un jeune homme de dix-sept ans, pesait quatrevingt-dix grammes ; la grande circonférence mesurait dix-sept centimètres, et la petite circonférence, quatorze centimètres. Sa surface extérieure était mamelonnée, mais parfaitement lisse, à l'exception d'une partie de la face externe, qui était rugueuse dans une étendue de quatre centimètres carrés. C'est par cette portion rugueuse que la tumeur adhérait à Fethmoïde. La masse morbide, sciée en deux, présentait un tissu compacte comme de l'ivoire, d'un blanc de lait. Celle qui fut enlevée par Canton 3, et qui se continuait avec le rebord de l'orbite, présentait la grosseur d'une noix. Sur le crâne d'un homme de soixante ans, conservé au collège des chirurgiens de Londres, les deux orbites sont complètement remplis par deux tumeurs osseuses, irrégulièrement arrondies, profondément lobulées, un peu noueuses \ A. Cooper s a rapporté l'histoire d'une marchande de poisson, morte à l'hôpital Saint-Thomas de Londres, affectée d'une double exostose des sinus maxillaires. Ces exostoses s'étaient développées du côté de l'orbite. Celle du côté gauche avait fait de tels progrès, qu'elle pénétrait dans le crâne, à travers la portion orbitaire du frontal, et avait fini par exercer sur le cerveau une compression qui détermina une apoplexie.

La forme des exostoses présente aussi des variétés : le fait le plus curieux, sous ce rapport, est celui qui appartient à Acrel6. Les os de l'orbite droit, principalement le frontal et le maxillaire supérieur, faisaient une telle saillie en avant, qu'ils offraient l'aspect d'un cône tronqué de quatre travers de doigt de hauteur et d'un diamètre de même étendue à sa base. La tumeur ressemblait à une petite coupe retournée, au fond de laquelle était l'œil. La structure est généralement semblable à celle de l'ivoire ; le tissu qui les forme est parfois tellement dur et compacte, que les instruments avec lesquels on cherche à les diviser se brisent sous les efforts soutenus du chirurgien. On en rencontre cependant qui sont formées à l'extérieur d'un tissu compacte, et à l'intérieur d'un tissu réticulaire serré. Il est plus rare d'en trouver qui renferment à la fois du tissu osseux et du tissu cartilagineux. .T. Windsor 7 a décrit une tumeur de ce genre ayant son siège à la voûte de l'orbite , et Travers 8 en a enlevé une de nature cartilagineuse, placée du côté nasal de cette cavité.

Causes. Les exostoses de l'orbite reconnaissent souvent pour point

1 Gazette des hôpitaux, 1853, n° 95. — 2 Académie des sciences de Paris, 21 sept. 1863. — 3 Médical Times, vol. XXTII, p. 494. London, 1851. — 4 Haynes Walton's, Operative Ophthalmic Surgery, p. 448. London, 1855. — 5 Œuvres chirurgicales, traduction par Chassaignacet Richelot, p. 595. — 6 Chirurgische Vorfalle, ubersetzt von Murray, vol. I, p. 102. Gottingen, 1777. — ' Annales d'oculistique, 1857, p. 211. — 8 Synopsis of the Diseases of Ihe Eye, p. 227. London, 1820.

de départ une syphilis constitutionnelle, acquise ou héréditaire. L'influence des scrofules et du scorbut sur leur développement est douteuse. On ne saurait, par contre, révoquer en doute la possibilité de la formation de ces tumeurs, après l'action d'une violence extérieure sur la région orbitaire. Cette cause est signalée dans un certain nombre d'observations. Au rapport de S. Cooper1, Abernethy disait, dans ses cours, avoir vu un jeune garçon de Gornwall qui était tellement prédisposé aux exostoses ou au développement excessif de matière osseuse, que le moindre coup déterminait la formation d'une tumeur de ce genre, quel que fût l'os du corps que l'on touchât. Weller2, Mackenzie., Demarquay, Carron, croient à l'influence des lésions traumatiques.

Symptômes. Ils sont subordonnés à la situation de la tumeur. Une exostose qui occupe le rebord de l'orbite, ou qui se rapproche tout au moins de la base de cette cavité, se présente sous la forme d'une tumeur intimement confondue avec l'os subjacent, tout à fait immobile, plus ou moins volumineuse, très-dure et très-résistante à la pression, de forme variable, en général indolente, excepté parfois au début, où elle est le siège de douleurs dites ostéocopes, surtout quand elle est d'origine syphilitique. La peau qui la recouvre n'est pas adhérente et ne présente de changement de coloration qu'autant qu'elle est fortement distendue. L'exostose occupet-elle, au contraire, une partie profonde de l'orbite, elle donne lieu à des troubles fonctionnels bien avant d'être accessible à l'exploration. Le malade se plaint pendant longtemps de douleurs sourdes ou vives dans l'orbite. Il importe de faire remarquer que les caractères de cette douleur sont variables. Il existe quelquefois des douleurs très-vives, bien que l'exostose soit petite ; dans d'autres cas, les douleurs sont légères, bien que la tumeur soit volumineuse. Tantôt la douleur se propage le long de la branche ophthalmique, tantôt à la tempe ; tantôt encore elle réside dans le globe ou dans la partie profonde de l'orbite. L'oeil ne tarde pas à être chassé de la place qu'il occupe ; il est repoussé soit directement en avant, soit à la fois en avant et sur l'un des côtés. La vision peut être conservée, ou bien, au contraire, diminuée et même abolie.

Diagnostic. Il est facile, lorsque l'exostose est rapprochée de la base de l'orbite ; la dureté de la tumeur, sa continuité avec les parois osseuses voisines, son immobilité, ne permettent pas de se tromper. Mackenzie avoue cependant qu'une tumeur squirrheuse attachée en partie au rebord de l'orbite, en partie à l'intérieur de cette cavité, était tellement dure, qu'on la prit pour une exostose. Dans les cas douteux, on peut employer un mode d'exploration indiqué par Testelin et Warlomont 3 et consistant à introduire dans la tumeur des aiguilles à acupuncture. Une exostose ne se laisse pas pénétrer par l'aiguille, tandis que toute autre tumeur solide ou liquide est traversée. Le même moyen est applicable aux exostoses qui siègent plus profondément. Un kyste osseux des parois de l'orbite ne

1 Dictionnaire de chirurgie, 5e édit., lre partie, p. 442. Taris, 1826. — 3 Loc. cit., t. I, p. 162. — 3 Mackenzie, op. cit., t. I, p. 57. Annotation.

se distingue bien d'une exostose qu'à l'époque où l'enveloppe osseuse en est assez amincie pour donner lieu à cette sensation de crépitation caractéristique sur laquelle Dupuytren * a appelé l'attention. Il est facile de comprendre qu'en l'absence de ce signe, l'erreur sera fréquente. Un homme âgé de vingt ans avait l'œil droit repoussé en avant. A l'angle interne de l'orbite de ce côté, on trouvait une tumeur osseuse longue de deux pouces, suivant la courbure de l'orbite. Brainard2 se décida à extirper cette tumeur. Après avoir traversé une lame osseuse, le chirurgien pénétra dans une excavation remplie de mucosité épaissie, jaune, inodore. Le kyste présentait les dimensions d'un œuf de poule. Au lieu d'une exostose, c'était une dilatation des cellules ethmoïdales.

On ne confondra pas une exostose de l'orbite avec une hyperostose des parois de cette cavité ; l'hyperostose est une hypertrophie du tissu osseux portant sur une portion plus ou moins étendue du squelette. Il existe dans les annales de la science, et l'on trouve dans les musées, plusieurs exemples d'hyperostose des parois du crâne étendue aux parois de l'orbite.

marche. Terminaisons. Le développement des exostoses est tantôt lent, tantôt rapide. Abandonnées à elles-mêmes, ces sortes de tumeurs restent rarement stationnaires ; le plus souvent, elles augmentent peu à peu de volume, compriment l'œil et le nerf optique, repoussent le premier de ces organes au dehors et finissent par compromettre la vision. On en a vu pénétrer dans l'intérieur du crâne et causer des accidents promptement mortels. Ajoutez qu'il en est qui produisent une difformité hideuse de la face. Il ne faut pas compter sur une guérison spontanée, bien qu'il y ait quelques exemples d'exostoses celluleuses qui ont été détruites par suppuration ou carie.

Traitement. Il est médical ou chirurgical :

Toutes les fois qu'une exostose de l'orbite se rattache à une diathèse, c'est celle-ci qu'il faut combattre par une médication appropriée. C'est surtout dans les exostoses vénériennes qu'un traitement interne a des chances de succès. Un porteur du journal le Figaro fut guéri par Garron3 au moyen de préparations d'or. Une dame de cinquante et un ans, atteinte antérieurement d'un chancre infectant, de syphilide pustuleuse de la face, d'ulcérations profondes de la langue, présenta, quatre ans après, une exostose frontale du côté gauche , d'autres tumeurs semblables sur le temporal et sur l'os malaire du côté droit. L'œil droit était en partie chassé hors de l'orbite et dévié en dehors. Sous l'influence de l'administration de tisanes amères et de l'iodure de potassium, à la dose de 1 à 3 grammes par jour, tous ces accidents disparurent dans l'espace d'un mois4. Des frictions sur la région orbitaire, soit avec la pommade mercurielle, soit avec une pommade composée à la fois d'onguent napolitain et d'iodure de potassium, favoriseront la résolution de la tumeur.

MOYENS CHIRURGICAUX. 1° Cautérisation de la tumeur. On a proposé de.

1 Leçons orales de clinique chirurgicale, t. II, p. 137; 2e édit. Paris, 1859. — 2 Amer. Journ. ofmed. Science, juillet 1852. — 3 Loc. cit., t. I, p. 484. — 4 Demarquay, Traité des tumeurs de l'orbite, p. 52.

mettre la tumeur à découvert et d'en toucher la surface avec un caustique, afin de détruire les parties superficielles, dans l'espérance que le reste de la masse morbide se mortifiera. C'est un procédé fort long, infidèle même dans ses résultats ; on ne cite guère en sa faveur que le fait de Brassant rapporté sommairement par Louis ' .

Obs. CVIII. Une femme de trente ans, attaquée d'une fistule lacrymale, avait souffert infructueusement une opération qu'on croyait propre à cette fistule. Les os se gonflèrent ; et, quinze jours après, l'exostose de l'os planum et de l'apophyse angulaire interne du coronal avait acquis le volume d'un œuf. Le globe do l'œil, comprimé latéralement, avait été jeté hors de l'orbite, et il pendait en quelque sorte sur la joue, du côté du petit angle. Brassant attaqua cette exostose avec un caustique; elle suppura, et il obtint, dans un traitement de trois à quatre mois, l'exfoliation d'une portion considérable des os tuméfiés. L'œil se rétablit dans sa place naturelle, et la guérison fut parfaite quelque temps après.

2° Excision partielle. Lorsqu'une exostose est trop volumineuse, et surtout lorsque la base en est trop étendue pour qu'il soit possible de l'enlever en totalité sans produire des délabrements considérables, on en a excisé une portion seulement, dans l'espérance que la partie restante de la production morbide se mortifierait. Le procédé opératoire à mettre en usage, dans ce cas, ne diffère pas de celui qui va être exposé dans le paragraphe suivant.

3° Ablation de la tumeur. On commence par mettre la tumeur largement à découvert, en incisant dans une étendue suffisante les parties molles qui la recouvrent. Si elle ne tient aux parois osseuses de l'orbite que par un pédicule, on coupe ce dernier, soit avec des tenailles incisives, soit avec un petit ciseau. Si elle se continue avec ces mêmes parois par une base large, on est obligé d'avoir recours à des instruments variés. Maisonneuve, dans le premier fait déjà cité (page 150), et où il s'agissait d'une exostose éburnée occupant toute la masse latérale droite de l'ethmoïde, chercha d'abord à attaquer la tumeur avec la scie à molette de Charrière, puis avec celle de Martin. Il essaya ensuite de l'enlever avec les pinces de Liston; celles-ci se brisèrent deux fois sous les efforts réunis du chirurgien et de deux aides. Il fut un peu plus heureux, en se servant d'un ciseau à froid et d'un maillet ; il put de cette façon détacher un mamelon de l'exostose, puis entamer la tumeur dans des parties plus profondes, où elle était formée d'un tissu moins compacte. Toutefois, pour détacher la masse entière, il fallut encore employer des daviers, des leviers de toute espèce, etc. On aura une idée des difficultés inhérentes à une pareille opération, quand on saura que les manœuvres durèrent l'espace d'une heure et demie. Or, il s'agissait, dans ce cas, d'une exostose de la paroi interne de l'orbite; que l'on juge des embarras du chirurgien, si la tumeur occupe la paroi supérieure. N'y a-t-il pas grand danger alors de pénétrer dans la cavité crânienne ? et à supposer qu'on soit assez heureux pour ne pas dépasser les

' Mémoire sur plusieurs maladies du globe de l'œil, etc.; Mém. Acad. tic chirurgie, t. V, p. 170.

limites de l'orbite, croit-on qu'on puisse impunément imprimer à la base du crâne les violentes percussions qu'exigent les manœuvres avec le ciseau et le maillet ? Plusieurs fois de pareilles opérations, entreprises par des chirurgiens habiles et expérimentés, ont dû rester inachevées. Nous croyons donc que lorsqu'une exostose occupe la base de l'orbite, on peut, sans danger, essayer d'en faire l'ablation; si, au contraire, elle est située profondément, il est préférable de la respecter, surtout lorsqu'elle adhère par une base large à la paroi supérieure de l'orbite ou au fond de cette cavité.

Le fait suivant a été rapporté par Lucas1 : Une femme, âgée de vingthuit ans, reçoit un coup de corne de vache à l'angle supérieur et interne de l'orbite gauche. Peu de jours après, il se développe à l'endroit contus une petite tumeur dure qui s'accroît bientôt, au point d'occuper, au bout de quelques mois, un espace d'un pouce dans le diamètre vertical et de plus d'un pouce et demi dans le transversal. L'œil est refoulé en avant et en dehors de l'orbite, la vision affaiblie. Au bout de dix-neuf mois, on extirpe la tumeur. Celle-ci est formée par un morceau d'os, de forme oblongue, pesant un ou deux gros, long d'un pouce et demi, de deux pouces et cinq huitièmes de circonférence, dure, solide et assez lisse. La cavité d'où la production morbide avait été extraite, est tapissée par une membrane solide, parfaitement lisse à ses côtés supérieur et interne, un peu inégale sur le côté correspondant au globe de l'œil. La tumeur ne présente aucune connexion, aucune adhérence avec les os voisins. La couleur en est d'un blanc jaunâtre; la sciure, d'un blanc de neige. Elle est extrêmement dure. La structure interne, après qu'on l'eut sciée, était uniforme et semblable à celle de l'ivoire, offrant comme de légers rayons se portant du centre du bord tranchant vers la base du coin auquel ressemblait l'os. La pesanteur spécifique et la composition chimique différaient à peine de celle d'une portion de fémur d'un adulte.

ARTICLE V

Kystes de l'orbite.

Il en est de diverses espèces, d'après la nature du produit renfermé dans la poche; de là les dénominations diverses de kystes séreux, hydatiques, sébacés, colloïdes, de stéatomes, de mèlicéris, d'athéromes, etc. On a essayé de les diviser en groupes; ainsi, Demarquay2 les range sous quatre chefs : les kystes séreux, les kystes hydatiques, les kystes mous, comprenant les stéatomes, les athéromes, les mèlicéris, etc., et les kystes

1 Edinburgh Médical and Surgical Journal, vol. I, p. 405, 407. Edinburgh, 1805. — 2 Traité des tumeurs de l'orbite, p. 573. Paris, 1860.

des parois de l'orbite. Il faut ajouter les kystes congénitaux, dont il existe quelques exemples.

Etioiogîe. Nous venons de mentionner les kystes congénitaux, dont le mode de développement est, dans l'orbite comme dans d'autres régions du corps, soumis à des hypothèses. Le fait suivant est dû à Barnes1 :

Obs. C1X. Un jeune garçon avait, dès sa plus tendre enfance, une tumeur de la taille d'un petit pois, placée sous la paupière inférieure ; la tumeur augmenta à partir de la douzième à la treizième année, et lorsque le jeune homme eut atteint l'âge de dix-sept ans, elle remplissait la majeure partie de l'orbite. L'extraction en ayant été faite à cette époque, on la trouva composée de deux sacs, dont l'un contenait des masses calcaires et du tissu lardacé jaunâtre, et l'autre, plus gros, une dent, unie au plancher de l'orbite par un canal qui renfermait des vaisseaux sanguins distincts, et entourée d'un liquide laiteux et d'un coagulum jaune.

Peut-être faut-il ranger dans la même catégorie le kyste criblé de poils à l'intérieur que D. Lasserve2 a extirpé de l'orbite d'une femme. Pareille remarque s'applique au fait rapporté par Kerts 3 : une tumeur était située à côté de la glande lacrymale, à la partie externe de la paupière supérieure droite ; elle prenait racine profondément dans l'orbite, était sphérique, du volume d'un marron et contenait de la matière ressemblant à du pus coagulé, ainsi qu'une infinité de petits poils ayant beaucoup de ressemblance avec les cils.

Les causes des kystes acquis ne sont pas moins obscures; on a signalé la plus grande fréquence de l'affection chez les jeunes gens et les adultes, chez les femmes, chez les sujets d'un tempérament lymphatique. On a aussi parlé de violences extérieures exercées sur la région orbitaire, de refroidissement, d'irritations et d'inflammations, soit des paupières, soit de la conjonctive. Ce sont là autant d'hypothèses. Il est peut-être plus rationnel d'admettre, avec Demarquay4, que les tumeurs enkystées de l'orbite reconnaissent souvent pour point de départ une hydropisie des petites bourses synoviales placées entre la paupière supérieure et le muscle élévateur, ou entre celui-ci et le muscle droit supérieur.

Anatomic pathologique. On a rencontré des kystes sur les divers points de la cavité orbitaire ; Scarpa 5 les croit plus fréquents sous le globe oculaire qu'ailleurs; Demarquay, à la partie supérieure et externe de l'orbite. C'est presque toujours au milieu des parties molles, c'est-à-dire du tissu cellulaire de cette cavité, qu'ils prennent naissance. Néanmoins on en a vu se développer dans l'épaisseur des parois osseuses, ou entre l'os et le périoste. Ainsi, Keate 6 a rencontré un kyste hydatique du frontal, situé audessus de l'orbite gauche, offrant la forme et les dimensions des trois quarts

1 Médico-Chirurgical Transactions, t. IV, p. 516. London, 1813, et Annales d'oculistique, t. XXVII, p. 101. — 2 Velpeau, Médecine opér., t. III, p. 372. — s Annales d'oculistique, t. XII, p. 41. — * Loc. cit., p. 370. — s Traité des maladies des yeux, t. Il, p. 186, traduction par J.-B, Bousquet et N. Bellanger. Paris et Montpellier, 1821. — 6 Medico-Chirurgical Transact. vol. X, p. 278. London, 1819.

d'une grosse orange. La tumeur ayant été ouverte, il en sortit vingt-huit hydatides. Gosselin1 a observé, sur un ecclésiastique, un kyste osseux de la paroi supérieure de l'orbite, renfermant un liquide jaune foncé, mélangé de grumeaux et de paillettes de cholestérine.

Le volume de ces kystes varie depuis un pois jusqu'à une forte orange. Il en est qui remplissent l'orbite tout entier, qui dilatent cette cavité, et qui, ne pouvant trouver là une place suffisante pour se loger, se frayent' une issue dans les cavités voisines, dans le crâne, par exemple. Tel était le cas d'un jeune homme de vingt ans observé par Delpech2 ; chez ce malade, un kyste séreux remplissait tout l'orbite et envoyait un prolongement dans le crâne, à travers le trou optique, en écartant les os voisins. Le kyste ayant été ponctionné, le sujet succomba le cinquième jour avec des phénomènes cérébraux. A l'autopsie, on trouva une méningo-encéphalite généralisée et en partie suppurée.

La forme de ces tumeurs est aussi variable que le volume, et subordonnée à la résistance des tissus avoisinants. Les parois en sont tantôt minces, tantôt épaisses, unies aux parties adjacentes par des adhérences lâches ou serrées, parsemées, dans certains cas, de concrétions calcaires. La face interne de la cavité offre tantôt l'aspect d'une membrane séreuse, tantôt celui d'une membrane muqueuse. Il y a donc dans l'orbite, comme ailleurs, des kystes séreux et des kystes muqueux, circonstance dont il importe de tenir compte dans le choix des moyens thérapeutiques.

La tumeur se compose d'une seule ou de plusieurs cavités , ces dernières communiquant le plus souvent ensemble. Le contenu en est variable : c'est une sérosité limpide et transparente, de couleur citrine; un liquide ressemblant à de l'albumine (hygroma), une matière huileuse très-semblable au pus, de façon que, d'après la remarque de Mackenzie3, quelquesunes de ces tumeurs ont été confondues avec des abcès. Tel était probablement le cas d'une jeune personne dont .parle Rognetta4. Ce chirurgien fut invité, en 1829, par Boyer, à assister à l'ablation d'une énorme tumeur de l'orbite. La tumeur existait vers la paroi inférieure ; l'œil était repoussé en haut. Tout était prêt pour l'extirpation de l'œil et de la tumeur. Une ponction exploratrice ayant donné issue à un liquide puri forme, on procéda surle-champ à la dissection de la poche qui contenait cette matière. On ménagea l'œil, et la malade guérit en recouvrant la vue. Ou bien, on trouve dans la tumeur un liquide brunâtre, ayant l'apparence d'un sang noir (hematocyste). Les acêphalocystes n'y sont pas très-rares ; des faits de ce genre ont été rapportés par Lawrence, Delpech, Weldon, Middlemore, Bowman, Garcia Romeral, Goyrand, Ansiaux 5. Dans d'autres kystes, on trouve une

1 Demarquay, loc. cit., p. 78. — 2 Chir. clinique de Montpellier, t II, p. 505. Paris, 1828. 3 Loc. cit., t. I, p. 466. — * Traité philosophique et clinique d'ophthalmologie, p. 647. Paris, 1844. — 5 Lawrence, Traité pratique des maladies de Y œil, par W. Mackenzie, t. II, p. 861 ; 4e édit., traduct. cilée.— Delpech, Chirurgie clinique, t. II, p. 99. — Weldon, Cases and Observât, in Surgery, p. 104 London, 1806. — Middlemore, t. II, p. 614. — Dowman, Medico-chirurgical Transact., t. XVII, p. 48. London, 1831. — Garcia Romeral, Annales d'oculistique, t. XIV, p. 125; année 1845. — Goyrand, Annales de la chirurgie française et étrangère, t. VIII. — Ansiaux, Gaz. des hôpit., 51 oclobre 1854.

sorte de graisse altérée (stéatome) ; une matière jaune, "visqueuse, de la consistance du miel (mélicéris) ; une substance d'un blanc grisâtre, grumelée, d'une consistance analogue à celle de la bouillie (athérome). Tantôt la tumeur est très-rapprocbée de l'arcade orbitaire, tantôt elle s'étend profondément.

Chez un enfant âgé de quatre ans, Walton 1 a observé une tumeur de ce genre, qui s'étendait profondément dans l'orbite, et Testelin 2 a retiré d'un kyste semblable, qui se prolongeait jusqu'à la partie la plus reculée de l'orbite, une substance offrant la consistance de la graisse solide, et l'aspect, la couleur, l'odeur fétide de la matière accumulée dans les kystes sébacés de la peau, qu'on appelle tannes. La quantité de matière enlevée équivalait au volume d'une orange; on la soumit à l'analyse chimique, ce qui permit de reconnaître qu'elle était formée d'une grande quantité de principes gras, de sels calcaires et d'une substance analogue à l'épidémie.

Dans d'autres kystes, on a trouvé un liquide gélatineux, ce qui leur a fait donner à tort le nom de kystes colloïdes, attendu que cette dernière dénomination doit être réservée à une forme spéciale de cancer. Le titre de kyste mélanique imposé à une autre variété doit aussi être accepté avec grande réserve. L'observation appartient à Pamard 3 : Un homme âgé de trente ans était affecté d'une tumeur de la forme et du volume d'une grosse amande dépouillée de sa coquille, située à l'angle externe de l'œil droit, soulevant la conjonctive, à travers laquelle on apercevait une coloration faisant présumer l'existence d'une tumeur mélanique. On fit l'ablation de la production morbide, et l'on trouva un kyste mince, diaphane, renfermant une substance comparable à la cire noire dont les soldats se servent pour leurs gibernes. Je suis porté à croire qu'il s'agissait, dans ce cas, d'un kyste héma tique.

Ajoutons que, dans quelques kystes multiloculaires, on a trouvé une substance différente dans chaque loge de la tumeur. Le fait suivant a été rapporté par Saint- Yves k :

Obs. CX. Une jeune fille, âgée de douze ans, présentait une tumeur qui prenait son origine au bas de l'orbite, au-dessous du globe de l'œil, de façon à repousser ce dernier en haut et la paupière inférieure en avant. Cette tumeur, large d'un pouce, descendait sur la joue. Une incision demi-circulaire ayant été pratiquée à la peau de la paupière et au muscle orbiculaire, la tumeur fut saisie et soulevée avec une érigne et séparée avec un bistouri des parties voisines, c'est-àdire du muscle orbiculaire et de la conjonctive, auxquels elle adhérait. Avec des ciseaux droits, on en coupa la racine, qui était dure comme un cuir bien ferme. La tumeur était composée de trois cavités; la plus rapprochée de la peau contenait une matière purulente assez liquide; la seconde, une matière plus épaisse et en partie plâtreuse; la troisième, une matière comme du blanc d'œuf. La petite malade guérit.

1 Médical Times, 1854, p. 195. — 2 Mackenzie, loc. cit., t. I, p. 471.— 3 Annales d'oculisliqut, t. XXIX, p. 26. — * Nouveau traité des maladies des yeux, p. 110 ; traduction par Cantwell. Amsterdam et Leipzik, 17C7. •

Une variété rare de tumeur enkystée de l'orbite a été signalée par Carron1 ; elle est constituée par une accumulation de liquide dans l'espace limité par le globe, d'une part, l'aponévrose oculaire décollée et séparée de l'œil, d'une autre part. Le fait suivant donnera une idée de la nature de cette affection et des erreurs graves auxquelles elle peut conduire. Une jeune fille, âgée de dix-sept ans, était atteinte d'un exophthalmos, accompagné de douleurs très-vives lorsqu'elle penchait la tête en bas, ou lorsqu'elle cherchait à refouler l'œil. Ce dernier était enchâssé dans une tumeur dure, uniforme, sans altération ni de la conjonctive, ni de la cornée. La vision était totalement perdue. Carron, croyant avoir affaire à une tumeur fibreuse enveloppant l'œil de toutes parts, proposa l'extirpation de l'organe et de la production morbide. Après l'opération, on reconnut que l'œil était sain et enveloppé, de toutes parts, d'une poche renfermant un liquide citrin, poche constituée par un décollement de V aponévrose oculaire jusqu'à la cornée. La dénomination d' hydropisie de la bourse fibreuse de Tenon donnée à cette affection en caractérise bien la nature.

Pour ne plus revenir sur ce sujet, nous ajouterons que Carron propose, pour en obtenir la guérison, le procédé suivant : on fait un pli à la conjonctive et à la bourse de Tenon avec des pinces à dents de rat ; on incise ce pli avec des ciseaux fins et mousses. Le liquide écoulé, on introduit et on laisse séjourner, pendant vingt-quatre heures, dans l'ouverture, quelques brins de charpie. La présence du corps étranger suffit pour déterminer une inflammation adhésive qui amène l'oblitération de la poche.

Symptômes. Dans le plus grand nombre des cas, les kystes de l'orbite se développent d'une manière sourde; ce n'est que plus tard, et même quelquefois à une époque avancée de leur évolution, qu'ils trahissent leur présence, soit par une sensation de gêne que le malade éprouve lorsqu'il imprime des mouvements au globe, soit par un déplacement qu'éprouve ce dernier.

Les signes qui permettent de reconnaître ces sortes de tumeurs sont rationnels ou sensibles. Tout kyste de l'orbite arrivé à un certain degré de développement exerce sur l'œil une pression mécanique dont l'intensité est proportionnée au volume de la tumeur et au siège qu'elle occupe. Le globe est repoussé, tantôt directement en avant, tantôt à la fois en avant et sur le côté. Dans certains cas. l'œil subit un déplacement considérable, sans que les fonctions de l'organe soient troublées ; la vision se conserve tout entière. D'autres fois, cette dernière fonction est plus ou moins altérée ; si l'organe est comprimé de façon qu'un des diamètres soit allongé, il y a myopie ou hyperopie. Chez quelques sujets, la compression ou le tiraillement subis par le nerf optique donne lieu à de l'amblyopie, et même à une abolition de la vision. Il en est qui accusent la perception de sensations lumineuses ; d'autres voient les objets doubles. Lorsque la tumeur a acquis un certain volume, les malades éprouvent un sentiment de pression, de tension profonde, qui s'irradie parfois dans les parties voisines : la na-

1 Annales d'oculistigue, t. LX, p. 106.

rine, la tempe, le front. Les mouvements de l'œil sont de plus en plus difficiles, quelquefois même totalement abolis. L'exophthalmos faisant des progrès, il arrive une période où les paupières sont renversées en dehors, d'où un larmoiement.

Tant que le kyste est situé profondément, il ne se révèle par aucun signe sensible. Lorsqu'il devient apparent au pourtour de l'orbite, il se présente sous la forme d'une tumeur arrondie, élastique, rénitente et parfois même fluctuante. Cette tumeur est séparée du globe par un sillon peu profond ; elle est indolente à la pression, en général aussi sans adhérence avec la peau des paupières et avec les parois de l'orbite, à moins qu'elle ne se soit développée dans l'épaisseur de ces parois. Lorsque le kyste proémine fortement en dehors de la base de l'orbite, on peut quelquefois en constater la transparence.

Marche; terminaisons. Abandonnés à eux-mêmes, ces kystes tendent à s'accroître, mais d'une manière très-lente. Alors même qu'ils atteignent de grandes proportions, ils se dirigent de préférence vers la base de l'orbite, où ils rencontrent le moins de résistance, pour se porter ensuite au dehors. Ce n'est que dans des circonstances exceptionnelles que ces tumeurs restent confinées dans la cavité orbitaire, dont elles repoussent les parois, ou qu'elles s'engagent dans le crâne à travers le trou optique, comme dans le fait rapporté par Delpech (page 156). Un kyste confinant à la paroi inférieure de l'orbite pourrait se porter dans la fosse temporale, à travers la fente sphéno- maxillaire ; de même qu'une production de ce genre née au-dessus du globe pourrait pénétrer dans le crâne par la fente sphénoïdale. Arrivées à une certaine période de leur évolution, ces tumeurs compromettent gravement les fonctions de l'œil : tantôt ces troubles disparaissent après la guéiïson, tantôt ils persistent à un degré plus ou moins marqué. Dans tous les cas, ces kystes ne guérissent jamais spontanément, et l'art est obligé d'intervenir pour en débarrasser les malades.

Diagnostic. Tant que la tumeur n'est pas accessible à l'exploration avec le doigt, on ne peut qu'en soupçonner la présence, en ayant égard au déplacement de l'œil et aux troubles fonctionnels de cet organe. Alors même que le kyste se montre sur un des points du contour de la base de l'orbite, le diagnostic est entouré de grandes difficultés. Il est possible, même à cette période, de confondre les kystes avec d'autres tumeurs. Rognetta * cite l'exemple d'un enfant de huit ans atteint d'un exorbitisme énorme ; le mal avait été pris pour un fongus médullaire provenant du cerveau. Dupuytren l'opéra et trouva un kyste hydatique d'un volume considérable.

On avait considéré comme étant de nature cancéreuse une tumeur de l'orbite qui avait repoussé l'œil fortement en dehors. Richerand proposa au malade l'extirpation de ce cancer présumé. Avant de faire l'opération, il pratiqua une ponction avec la pointe d'un bistouri. Il s'écoula de 60 à 90 grammes d'un liquide semblable à du blanc d'œuf. Dès ce moment, il renonça à l'extirpation de la tumeur et se contenta de l'application de

1 hoc: cit., p. 647.

quelques compresses mouillées. Le kyste suppura, et le patient guérit1.

Les kystes de l'orbite diffèrent des tumeurs inflammatoires, en ce que ces dernières sont accompagnées de phénomènes généraux, ont une marche plus rapide. On les distingue des exostoses par leur mollesse ; des lipomes, en ce que ceux-ci donnent une sensation de spongiosité et nullement de rénitence ; des tumeurs cancéreuses, en ce que ces dernières sont accompagnées de douleurs, d'altération de la santé. L'un des signes les plus précieux pour reconnaître la présence d'un kyste, c'est-à-dire la fluctuation, est parfois difficile à apprécier. Garrori* conseille de la chercher en refoulant l'œil avec précaution d'une main, pendant que de l'autre on palpe avec soin les rebords de l'orbite. Un mode d'exploration qui m'a souvent réussi consiste, après avoir commandé au malade de fermer les paupières, à refouler le globe d'avant en arrière dans l'orbite au moyen d'une pression soutenue avec deux doigts de la main ; le kyste est ainsi chassé d'arrière en avant et vient généralement proéminer sur un des points du contour de l'orbite ; dès que la tumeur apparaît, on la presse avec la pulpe de l'index de la main restée libre, et on obtient ainsi une sensation de rénitence qui ne saurait tromper un chirurgien exercé. On ne peut se dissimuler cependant que, dans le plus grand nombre de cas, le diagnostic n'est assuré qu'après une ponction exploratrice. Un petit trocart est bien préférable à l'aiguille' à acupuncture proposée par Demours 3. Si ce mode d'exploration est utile pour distinguer un kyste de toute autre tumeur de l'orbite, il l'est à plus forte raison quand on veut préciser la nature du produit renfermé dans la poche.

Lorsqu'un kyste de l'orbite s'est développé au-dessus du globe, il peut être intéressant, pour le procédé opératoire à choisir, afin de ménager le muscle releveur de la paupière supérieure, de déterminer si la tumeur siège entre le muscle releveur et le globe, ou- entre ce muscle et la paroi supérieure de l'orbite. Dans le premier cas, le muscle élévateur est promptement refoulé en haut ; l'œil est à découvert dès le début du mal ; en appliquant la pulpe du doigt sur la tumeur pendant qu'on invite le patient à relever la paupière, on sent, d'après A. Bérard 4, la contraction des fibres musculaires. Dans le second'cas, il ne se passe rien de semblable, et la paupière conserve la faculté de s'abaisser au-devant de l'œil. Si la tumeur passe au-dessous du muscle élévateur de la paupière, on l'attaque par la conjonctive ; si elle est au-dessus, on arrive au kyste à travers la paupière elle-même. (Voy. p. 163.)

Pronostic. 11 est subordonné au siège de la tumeur, au volume qu'elle présente, à l'état du globe oculaire. En général il est bénin ; la plupart des kystes guérissent, lorsqu'on les traite d'une façon méthodique et qu'on n'attend pas, pour en entreprendre le traitement, qu'ils aient donné lieu à des désordres graves. Toutefois, l'inflammation qu'il est nécessaire de

1 Richerand, Nosographie chirurgicale, t. II, p. 119. Paris, 1815. — 2 Loc. cit., t. l} p. 475. — s Journal général de la Société de médecine de Paris, t. LXVI, p. 160 — * Remarques pratiques sur les tumeurs enkystées de l'orbite; Annales d'oculistique, t. XII, p. 162.

développer, pour la cure de la tumeur, peut se communiquer au tissu cellulaire de l'orbite, donner lieu à un véritable phlegmon de cette cavité et compromettre ultérieurement les fonctions de l'œil, soit par le fait de la compression à laquelle le nerf optique aura été soumis, soit par la propagation de la phlegmasie à l'œil lui-même. Nous en avons rapporté un exemple page 125.

Traitement. On compterait en vain sur l'usage des fondants à l'intérieur et à l'extérieur, pour obtenir la guérison des kystes de l'orbite. Il convient donc de les attaquer par des moyens chirurgicaux.

La ponction simple est tout à fait insuffisante ; il fallut que Ware pratiquât soixante-trois ponctions pour obtenir la guérison d'un kyste séreux. Il est difficile d'adopter l'opinion de Mackenzie, qui pense que la ponction seule réussit, surtout lorsque la tumeur renferme du suif ou de la matière pulpeuse. La ponction, suivie d'une injection irritante, a, au contraire, grande chance de succès, dans les kystes séreux; elle échoue dans les kystes muqueux. On peut se servir, pour la pratiquer, de toute espèce de liquide irritant : vin, alcool, solution faible de nitrate d'argent, teinture d'iode, etc. A ce procédé se rattache la ponction avec la canule à demeure dans le kyste ; ce moyen a réussi à Oppenheim1 dans un kyste hydatique.

Le kyste a-t-il des parois épaisses, est-il de nature muqueuse, il faut avoir recours à l'un des procédés suivants : 1° la simple incision des parois, avec introduction de charpie dans la cavité, pour obtenir une réunion par suppuration. Ce mode de traitement réussit à Guérin, de Bordeaux2, dans un kyste rempli de matières semi-liquides. 2° L'excision d'une portion des parois ; 3° l'extirpation complète ; bien que Scarpa 3 recommande ce procédé à l'exclusion de tous les autres, on ne doit pas perdre de vue qu'il donne lieu à des délabrements considérables ; en conséquence, il faut le réserver pour les cas dans lesquels l'incision ou l'excision partielle ont échoué.

manuel opératoire. 1° Ponction. On l'exécute soit avec un trocart, soit avec la pointe d'un bistouri. D'après les rapports du kyste avec la paupière ou la conjonctive, on traverse le cul-de-sac conjonctival en respectant la paupière, qu'on écarte, et en ayant soin de ménager le globe; ou bien on enfonce l'instrument à travers la paupière elle-même, après avoir fait tendre à un degré convenable ce voile membraneux.

2° incision. Le manuel ne diffère pas de celui de l'excision pour les premiers temps de l'opération. Dès que le kyste a été mis à découvert, on l'ouvre largement, en le ponctionnant avec la pointe d'un bistouri ; en retirant ce dernier, on agrandit l'ouverture.

3° Excision partielle du kyste. Ce procédé est d'une exécution prompte. Il offre plus de sûreté dans ses résultats, en ajoutant à l'excision la cautérisation du fond de la poche. On s'en formera une idée par l'observation suivante :

1 Rognetta, toc. cit., p. 650. - s Velpeau, Médecine opératoire, t. III, p. 372. — 3 Loc, cit., t. II, p. J87.

Obs. CXI. Kyste séreux de Vorbile développé au-dessous du cul-de-sac inférieur de la conjonctive. Excision partielle du kyste et cautérisation du fond de la poche. La dame C***, soixante-huit ans, rentière, est traitée à ma clinique pour une hyperhémie de la conjonctive, qui cède rapidement à un collyre au sulfate de zinc et à une médication révulsive sur l'intestin.

Le 15 février 1864, nous constatons, du côté de l'œil gauche, une particularité qui nous avait tout d'abord échappé, parce que le boursouflement et l'injection de la conjonctive oculo-palpébrale masquaient les parties subjacentes. Lorsque les paupières gauches sont rapprochées doucement, comme dans l'état de sommeil, on constate, au niveau de la partie interne de la paupière inférieure, l'existence d'une petite saillie, au lieu d'une légère dépression qui s'y trouve à l'état normal. En abaissant fortement la paupière inférieure et en refoulant l'œil d'avant en arrière dans l'orbite, on aperçoit, au niveau du cul-de-sac conjonctival inférieur, et tout près de la caroncule, une tumeur du volume d'une amande de noisette, de couleur gris bleuâtre, molle, rénitente. La conjonctive du cul-de-sac qui la recouvre est sillonnée de vaisseaux, mais ne glisse pas sur elle. La production morbide n'occasionne, d'ailleurs, à la patiente aucune incommodité, et c'est uniquement dans le but d'en prévenir l'accroissement que je lui propose de l'en débarrasser.

Cette opération est exécutée le 25 février, de la manière suivante : La patiente est assise sur une chaise basse, la tête appuyée sur la poitrine d'un aide, qui relève légèrement la paupière supérieure, en même temps qu'il comprime l'œil d'avant en arrière, pour refouler l'organe dans l'orbite et faire proéminer le kyste. La paupière inférieure étant abaissée par un autre aide, j'embroche le kyste avec un ténaculum ; puis, avec des ciseaux recourbés sur le plat, j'excise une grande portion de la paroi supérieure de la petite poche. Il s'écoule sur la joue un liquide séreux. Après avoir abstergé le sang, je cautérise le fond du kyste avec un crayon de pierre infernale. Une injection d'eau salée, poussée immédiatement par un aide, neutralise l'excès de caustique. Un grand lavage de l'œil à l'eau froide est pratiqué après. (Compresse d'eau froide sur les paupières.)

La portion de kyste enlevée se compose d'une membrane externe, lisse, présentant les caractères de la conjonctive, et d'une membrane interne plus épaisse, plus consistante, offrant les attributs du tissu fibreux.

Le 26 février, pas de réaction marquée. Par la pression, il s'écoule du cul-de-sac inférieur de la conjonctive un liquide un peu trouble. (Collyre astringent.) Le 27, hyperhémie assez prononcée de la conjonctive oculo-palpébrale. A la place occupée par le kyste se voit une exsudation blanchâtre. A partir de ce moment, l'injection de la conjonctive oculo-palpébrale diminue, l'exsudation qui occupait le cul-de-sac inférieur de la conjonctive, se résorbe. Le 17 mars, nous constatons, à la place occupée par le kyste, une cicatrice linéaire.

4° Extirpation du kyste- Il existe plusieurs procédés : (a) Procédé d'Acrei. Le malade est assis ou couché, la tête soutenue par un aide. Le chirurgien tend la paupière sur le kyste et pratique une incision' de 3 à 5 centimètres de long, à la base de la paupière, parallèlement aux fibres de l'orbiculaire, en ménageant les canaux lacrymaux; il arrive couche par couche jusqu'au kyste, sans en intéresser les parois, ni la conjonctive. Il dissèque ensuite la tumeur, en s'aidant du doigt ou d'un bistouri boutonné ; on facilite ce temps de l'opération en faisant attirer le kyste en avant par une érigne. Si le sang masque les parties, on fait jaillir continuellement un filet d'eau fraîche dans la plaie, au moyen d'une se-

ringue. Il est préférable d'achever la dissection du kyste avant l'ouverture de ce dernier ; cette partie de l'opération est ainsi rendue plus facile. Si le sac est ouvert, on n'en continue pas moins la dissection, sauf à l'enlever par parties, au lieu de l'enlever en totalité. On panse à plat, après avoir introduit dans la cavité occupée par la tumeur des boulettes de charpie fine dont on diminue la quantité, à mesure que le foyer se remplit.

(b) Procédé d'A. Bérard1. Lorsque le kyste est situé entre le globe et le muscle releveur de la paupière supérieure , pour ne pas diviser ce muscle, on attaque la tumeur par la conjonctive, en laissant intacte la paupière ; ce même kyste est-il, au contraire, placé entre le muscle releveur et la paroi correspondante de l'orbite, on incise à travers la paupière, comme dans le procédé d'Acrel.

(c) Procédé de Dupnytren. Il est mentionné par Rognetta2, qui l'a vu exécuter par le chirurgien de l'Hôtel-Dieu. Il s'agissait d'une tumeur confinant à la paroi inférieure de l'orbite. Dupuytren fit une incision perpendiculaire vers le milieu de la paupière inférieure, de manière à former une sorte de coloboma. Il disséqua les deux lambeaux palpébraux et les renversa l'un vers la tempe, l'autre vers le nez. Après quoi, la tumeur fut disséquée et enlevée. Ce ne fut que plus tard qu'on réunit les lambeaux de la paupière, en faisant une opération comme celle du bec-de-lièvre. Ce procédé est détestable, et Mackenzie dit avec raison qu'il faut le rejeter.

(d) Ablation simultanée de la tumeur et de l'œil. Elle n'est applicable qu'aux cas où le globe est atteint d'une affection organique coïncidant avec une tumeur de l'orbite. Encore est-il préférable de le conserver, s'il ne s'agit que d'une hydrophthalmie, sauf, comme le conseille Rognetta, à le ponctionner plus tard, afin de conserver un moignon pour l'adaptation d'un œil artificiel. Si on se décide à extirper le globe en même temps que le kyste orbitaire, on a recours à l'un des procédés que nous ferons connaître plus tard. (Voir Extirpation de l'œil.)

ARTICLE VI

Tumeurs vasculaîres.

Ces tumeurs ont leur point de départ dans le système vasculaire de l'orbite. Il est peu de régions du corps où l'on rencontre, dans un aussi petit espace, un nombre aussi considérable de vaisseaux sanguins. Il ne sera pas sans intérêt de rappeler les principales dispositions que présentent ces organes.

L'artère ophthalmique (c2, 2, fîg. 16, p. 164) est le tronc artériel principal

destiné à l'orbite ; elle prend naissance dans l'intérieur du crâne et est fournie

"par Vartère carotide interne (1), au niveau de la convexité de la courbure

que cette dernière forme sous l'apophyse clinoïde antérieure. Elle pénètre

dans l'orbite, à travers le trou optique, avec le nerf du même nom. Elle se

1 Annales d'oculistique, t. XII, p. 167; année 1844. <=- 3 Loc. cit., p. 651.

dirige en haut et en avant vers la paroi interne de la cavité orbitaire ; arrive jusqu'à la poulie de réflexion du muscle grand oblique et se termine par deux branches : l'une descendante ou nasale (15) qui s'anastomose à plein canal avec la faciale (16) ; l'autre ascendante ou frontale interne (14), dont les ramifications s'anastomosent avec celles du côté opposé et avec celles de Y artère sus-or bitaire (6), branche collatérale fournie par l'ophthalmique elle-même. Dans ce trajet, l'artère ophthalmique ne donne pas moins de onze collatérales : la lacrymale (4), qui, après avoir fourni à la glande de ce nom et s'être anastomosée avec un ramuscule de la temporale profonde antérieure, s'épuise dans la paupière supérieure ; la centrale de la rétine (3) ; la sus-orbitaire ou frontale externe (6), qui passe par le trou sus-orbitaire et se répand en rameaux ascendants et divergents sur la région frontale ; les artères ciliaires courtes postérieures ; les artères ciliaires longues (8 et 9) ;

Fig. iG '.

Y artère musculaire supérieure (5); Y artère musculaire inférieure (7), qui donne les artères ciliaires antérieures ; Y artère ethmoïdale postérieure (10) ;

Y artère ethmoïdale antérieure (11), dont les ramifications s'anastomosent sur la membrane pituitaire avec les divisions de l'artère sphéno-palatine; les artères palpé braies supérieure (12) et inférieure (13).

A l'extérieur de l'orbite, c'est-à-dire dans la région orbito-palpébrale, le réseau vasculaire artériel n'est pas moins riche, ainsi qu'on en peut juger par l'inspection de la figure 17. Le pourtour de l'orbite est enchâssé dans un cercle vasculaire constitué par les anastomoses nombreuses des troncs artériels suivants : la branche nasale (2) s'anastomosant à plein canal avec

Y artère faciale (8) ; la branche frontale (3), autre division terminale de l'ophthalmique ; l'artère sus-orbitaire (4) ; l'artère sous-orbitaire (9) ; les* branches de la temporale superficielle (5, 5, 6). En dedans de ce cercle s'en

1 Les figures 16 et 17 sont empruntées au Traité du système nerveux et des organes des sens de L. Ilirschfeld.

trouve un autre formé par les artères palpébrales supérieure et inférieure (1, 1), dont les ramifications s'anastomosent avec les branches de la temporale superficielle (5, 5, 6), avec celles de la sous-orbitaire (9), avec celles de la faciale (7), avec celles de la frontale (3) et de la sus-orbitaire (4). Toutes ces artères sont remarquables par leurs flexuosités.

Les veines des paupières forment un réseau non moins riche que l'artériel, et se jettent dans la veine temporale, la faciale et l'ophthalmique. La dernière parcourt, dans l'orbite, un trajet analogue à celui de l'artère, reçoit, chemin faisant, toutes les veinules de l'orbite et de l'œil, correspondant aux divisions artérielles ; arrivée au sommet de l'orbite, elle s'éloigne de l'artère, sort de la cavité orbitaire par la partie la plus large de la fente sphénoïdale, et se jette dans le sinus caverneux.

Les tumeurs vasculaires de l'orbite ont été rangées sous trois chefs : les anévrysmes proprement dits; les tumeurs érectiles, les tumeurs variqueuses. On pourrait aussi les diviser en tumeurs vasculaires artérielles et tumeurs vasculaires veineuses. Les tumeurs vasculaires artérielles ont un caractère commun : elles présentent des pulsations et donnent au stéthoscope, quelquefois à l'oreille nue, un bruit de souffle à caractère variable. On les a désignées sous le nom <¥ anévrysmes par anastomose, de tumeurs érectiles, acceptions que l'on retrouve encore aujourd'hui dans la plupart des traités d'ophthalmologie. Au point de vue de l'anatomie pathologique et du traitement, il n'est pas indifférent de rechercher si ce sont bien là les espèces de tumeurs vasculaires que l'on rencontre dans l'orbite.

Et d'abord, il importe de préciser ce qu'on entend par anévrysme par anastomose. Cette dénomination, créée par John Bell1, s'applique, suivant le chirurgien anglais, à une tumeur formée par un amas de petites cellules dans lesquelles des artères versent du sang, qui est ensuite reçu par des veines ou d'autres artères, en sorte que la structure est semblable à celle du pénis, du placenta ou de la rate ; elle est en général accompagnée de pulsations ou d'une sensation de vibration qui ressemble à celle qu'on obtient dans la varice anévr y smale. Bell ajoute que, dans la première période,

Principes of Surgery, vol. I, p. 456, et vol. III, p. 255. Edinburgh, 1801.

la tumeur consiste en une simple tache dépourvue de vibration, et que ce n'est que plus tard que les pulsations y deviennent manifestes. Chacun reconnaît dans cette description la maladie que nous appelons aujourd'hui tumeurs érectiles; mais comme celles-ci sont le plus communément dépourvues de pulsations, il faut bien admettre aussi que ces battements ne sont qu'une complication de l'affection primitive, et le résultat d'une dilatation consécutive des branches artérielles qui vont alimenter la production morbide.

Les tumeurs érectiles de l'orbite sont-elles donc aussi fréquentes que le pensent quelques chirurgiens ? ou, pour mieux dire, n'a-t-on pas considéré comme tumeurs érectiles des tumeurs vasculaires d'un autre genre ? Cette question a été déjà soulevée par Demarquay 1 et Hulke2. Ces deux chirurgiens ont émis l'opinion que les tumeurs érectiles de l'orbite ne sont que des anévrysmes. Les arguments invoqués par eux méritent d'être rappelés. Les tumeurs érectiles artérielles débutent presque constamment par la peau ; elles sont le plus souvent congénitales et, pourrait-on ajouter, succèdent à des nœvi ou taches de naissance ; on y constate rarement des battements et des bruits stéthoscopiques ; la ligature des gros troncs artériels est le plus souvent impuissante pour les guérir. Les prétendues tumeurs érectiles de l'orbite débutent par les parties profondes ; elles atteignent des sujets d'un certain âge, parfois même des vieillards ; elles sont accompagnées de battements, de bruit de souffle ou d'autres bruits analogues ; enfin la guérison s'obtient le plus souvent par la ligature de la carotide primitive. Demarquay ajoute aux raisons précédentes l'absence de toute preuve directe en faveur d'une tumeur érectile ; aucune autopsie n'étant venue jusqu'ici en donner la démonstration anatomique.

Nous adoptons pleinement toutes les objections précédentes, et nous croyons en conséquence que les affections décrites sous le nom de tumeurs érectiles de l'orbite ne sont nullement des productions de ce genre. D'accord avec Demarquay sur ce premier point, nous différons sous le point de vue de la manière dont notre. confrère interprète ces sortes de tumeurs. Suivant lui, toutes ces tumeurs appelées érectiles, anévrysmes par anastomose, sont de véritables anévrysmes; non pas des anévrysmes vrais, c'est-à-dire constitués par une dilatation des tuniques artérielles, mais des anévrysmes faux on diffus, c'est-à-dire des anévrysmes produits par l'un des mécanismes suivants : ou bien l'artère se rompt ou se fissure, et le sang, ens'extravasantpeu à peu, distend progressivement le tissu cellulaire avec lequel les caillots se feutrent et finissent par se confondre, de telle sorte qu'après un certain temps il se forme une cavité peu régulière, quoique bien limitée, communiquant librement avec le canal de l'artère et recevant le sang à chaque pulsation (anévrysme diffus primitif) ; ou bien, un petit sac anévrysmal, déjàexistant, se rompt, et c'est à partir de ce moment queles signes del'anévrysme se montrent (anévr y smediff us consécutif).~PsLrtajil de ce&idées, Demarquay rattache aux anévrysmes diffus primitifs ceux dans lesquels l'af-

1 Traité des tumeurs de l'orbite, p. 297. — 2 Ophthalmic Hospital Reports, 1860.

fection s'est développée sous l'influence d'une cause traumatique capable de produire une rupture d'artère; aux anévrysmes diffus consécutifs, ceux dans lesquels la maladie s'est développée spontanément, sans cause efficiente. Les faits rapportés par Travers1, Dalrymple2, Freer3, Dudley4, Roux 5, Jobert 6, Herpin 7, appartiendraient aux anévrysmes diffus consécutifs. Les faits de Busk8, Scott 9, Guthrie10, Curling11, Velpeau12, Petrequin 13, Brainard ", Bourguet l5, Vanzetti 16, Carron n, aux anévrysmes diffus primitifs. Il serait aussi inutile que fastidieux de soumettre toutes ces observations à un examen critique. Il est incontestable, et on en trouvera la preuve dans le paragraphe suivant, qu'il y a dans l'orbite des anévrysmes ; mais ces sortes de tumeurs forment la minorité des tumeurs vasculaires artérielles de la région. Nous pensons que la plupart d'entre elles, celles précisément qu'on a appelées tumeurs érectiles, anévrysmes par anastomose, sont des varices artérielles, on anévrysmes cirsoïdes. Les considérations suivantes sont de nature à démontrer cette proposition.

1° Les anévrysmes proprement dits donnent à l'auscultation un bruit de souffle intermittent correspondant à la diastole artérielle. Si, dans quelques cas rares, il existe deux bruits de souffle, l'un correspondant à la diastole, l'autre à la systole artérielle, ces bruits, suivant la remarque de Broca18, sont toujours intermittents, c'est-à-dire que chaque bruit est séparé par un silence de celui qui le précède et de celui qui le suit. Les varices artérielles donnent au doigt et à l'oreille une sensation de frémissement vibratoire, continu, redoublé, très-fort, comparable au bruit du rouet, se propageant plus ou moins loin. L'anévrysme proprement dit se présente sous la forme d'une tumeur située sur le trajet d'une artère, arrondie ou ovoïde, en général indolente et sans changement de couleur de la peau qui la recouvre, souple, rénitente, molle, élastique, fluctuante, disparaissant par la compression exercée sur elle-même ou sur l'artère principale de la région. Les varices artérielles donnent lieu à une tumeur molle et élastique, pourvue de bosselures arrondies, offrant des ondulations qui rappellent la forme des veines variqueuses.

Pour déterminer la véritable nature delà lésion de l'orbite, dans les faits rapportés sous les noms d'anévrysme, de tumeur érectile ou iïanéorysme par anastomose de l'orbite, il faut choisir les observations accompagnées de

1 Medico-chirurgical Transactions, vol. II, p. 1. London, 1813. — 2 Ibid., vol. VI, p 111. London, 1815. — 3 Observations d 'anévrysmes et de maladies dit système artériel, p 52. Birmingham, 1807. — 4 American Journal of the Médical Sciences, p. 175; january 1845.

— 5 Journal hebdomadaire, p. 119; 1851. On n'y trouve qu'une simple mention du fait. — 6 Mémoires de l'Académie royale de médecine, t. IX, p. 57. Paris, 1851. — ~> Annales d'oculis tique, t. XXV lll. —& Medico-chirurgical Transactions, vol. XXII, p. 124. London, 1859.

— 9 Ibid., vol. XXII, p. 134. London, 1839 J'ai déjà mentionné ce fait, en faisant l'histoire des blessures de l'orbite, voir p 98. — 10 Lectures on the Operative Surgery of the Eye, p. 158. London, 1823. — « Dublin Médical Press; august. 9, 1854. — la Dictionnaire de niédec. en 30 vol., t. XXII, p. 321. — 13 Clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu de Lyon, p. 74. — 14 The Lancet; august. 20, 1853. — is qUZê médicale de Paris, 1855, p. 772. — 16 Comptes rendus des séances de la Soc. de chirurg., 1858, et Gazette des hôpitaux, 1858, p. 466 — 17 Mémoire sur ïexophthalmie, Annales d'oculistique, 1858, t. XL. — 18 Des anévrysmes et de leur traitement. Paris, 1856.

détails circonstanciés. Celle de Bourguet offre, sous ce rapport, un grand intérêt ; le titre seul indique bien qu'il s'agit d'une varice artérielle. Qu'est-ce . en effet qu'un anévrysme de V artère ophthalmique et de ses principales branches, si ce n'est une affection de ce genre ? Veut-on des preuves plus péremptoires à l'appui de notre manière de voir ? Il est dit, dans l'observation, que la petite malade présentait des tumeurs pulsatiles, indolentes, molles, élastiques, au bas du front, à la partie interne de l'orbite et dans l'épaisseur de la paupière supérieure. Cette dernière, ajoute l'auteur, est formée en dedans d'un tronc unique, du volume du petit doigt, de forme cylindrique ; dans le reste de son étendue, elle est constituée par de nombreuses flexuosités et circonvolutions qui rampent en serpentant dans l'épaisseur de la paupière supérieure ; plusieurs de ces circonvolutions s'anastomosent entre elles, et forment sous la peau de la paupière des renflements ou dilatations en forme de chapelet ou de mamelons entrelacés ensemble, agités par des battements. Le complément de la démonstration que nous cherchons, se trouve dans les résultats de l'exploration stéthoscopique. Toutes les tumeurs offrent un frémissement vibratoire et des battements isochrones à ceux du cœur, disparaissant par la compression de la carotide ; le stéthoscope y fait entendre un bruit de souffle continu avec redoublement. Dans l'observation de Jobert, la tumeur occupait la partie supérieure de l'orbite et, après avoir détruit en partie l'arcade sourcilière, s'était propagée sur le frontal. On y entendait un susurrus semblable à celui de l'anévrysme variqueux. Dans le fait rapporté par Velpeau, on entendait, en auscultant la tumeur, un bruit de forge très-distinct; dans celui de Brainard, un bruit de râpe. Abernethy 1 a décrit, sous le nom &' anévrysme par anastomose des vaisseaux de l'intérieur de l'orbite, un cas dans lequel ces vaisseaux augmentés de volume s'étendaient jusque dans la paupière supérieure. Les vaisseaux pelotonnés faisaient aussi saillie hors de l'orbite, à sa partie supérieure, et refoulaient les téguments en avant, de façon à former une tumeur du volume d'une noix. Il n'est pas question, non plus que dans la suivante, des résultats fournis par l'auscultation. Dalrymple dit que chez sa malade, il existe profondément dans les téguments de la paupière, un peu vers l'angle interne, un amas de petites tumeurs, d'une structure ferme et dense, douloureuses à la pression, avec vibration pulsatile. Entre cet amas et le bord inférieur du sourcil, exactement sur le trajet de la branche frontale de l'artère ophthalmique, il y avait une substance dure et tuberculeuse, s' élevant légèrement au-dessus de la surface générale de la paupière, et agitée de pulsations distinctes. Immédiatemement au-dessus du tiers nasal de l'arcade sourcilière, les téguments étaient légèrement soulevés par une tumeur molle, mal limitée, située très-exactement sur le trajet de certaines branches de l'artère frontale, et agitée de pulsations isochrones au pouls.

2° Certaines tumeurs de l'orbite, désignées sous le nom d'érectiles, ne sont que des tumeurs cancéreuses. L'observation de Freer, rapportée par Demarquay aux anévrysmes diffus consécutifs, est donnée par l'auteur

1 Surgical Observations on Injuries ofthe Head, p, 228. London, 1810.

sous le nom de fongus hématode. Le malade succomba à des hémorrhagies et avec des phénomènes d'hydropisie. On ne saurait non plus considérer comme érectile la tumeur enlevée par Dupuytren \ puisqu'il est dit que cette tumeur parut composée uniquement d'un tissu semblable à celui des corps caverneux, mêlé d'une très-petite quantité de tissu cancéreux.

3° Il importe aussi de remarquer qu'on a souvent considéré, soit comme tumeur érectile de l'orbite, soit comme anévrysme de cette région, un anévrysme de la carotide interne, ayant donné lieu à des pulsations du globe avec exorbitisme. Nous avons mentionné précédemment une observation de ce genre recueillie dans le service de Nélaton (voir p. 115) ; une autre due à Scott (voir p. 98). Les faits de Dudley et de Curling, sur lesquels nous reviendrons plus loin (p. 170 et 171), nous semblent appartenir au même groupe. Ne doit-on pas apporter la même réserve pour l'observation de Herpin, puisque le rédacteur dit lui-même qu'on avait affaire dans ce cas, ou à une tumeur érectile de l'orbite, ou à une des variétés de l'anévrysme spontané siégeant sur une des divisions de la carotide interne, et peut-être sur l'artère ophthalmique elle-même ?

En résumé, nous croyons que l'on trouve dans l'orbite trois espèces de tumeurs vasculaires : des anévrysmes proprement dits, des varices artérielles et des tumeurs variqueuses.

fl° ANÉVRYSMES,

Il existe des exemples d'anévrysmes de l'artère ophthalmique; bien entendu que nous ne considérons comme tels que les faits vérifiés par l'autopsie. Gomment, en effet, reconnaîtrait-on sur le vivant une pareille affection ? Gomment la distinguer soit d'un anévrysme de la carotide interne, soit d'une dilatation des branches que l'artère ophthalmique fournit profondément dans l'orbite ?

Guthrie 2 a rencontré, en faisant l'autopsie d'un malade atteint d'exophthalmos, avec trouble à peine marqué de la vision, mais qui accusait un bruit de sifflement dans la tête, un anévrysme du volume d'une grosse noix de chacune des artères ophthalmiques. La veine du même nom était plus volumineuse, obstruée, près de l'endroit où elle traverse la fente sphénoïdale, par une augmentation de volume des quatre muscles droits. Aucune opération ne fut tentée pendant la vie du sujet.

Carron3 a trouvé sur le cadavre d'une femme un anévrysme de l'artère ophthalmique, à l'endroit où ce vaisseau pénètre dans l'orbite; la tumeur avait le volume d'une noisette. 11 ne put recueillir aucun renseignement sur le sujet, si ce n'est que la malade avait succombé, à l'Hôtel-Dieu, à une affection du bas-ventre.

Giraudet4 a observé", à l'autopsie d'une femme, un anévrysme de l'artère

1 Journal hebdomadaire de médecine, janvier 1850. — 2 Lectures on the operalive Surgery ofihe Eye, p. 158. London, 1825. — 3 Loc. cit., 1. 1, p. 484. — 4 Gazette des hôpitaux, p. 105; 1857,

carotide interne et de l'artère ophthalmique. La malade succomba le lendemain de son entrée à l'hôpital. On apprit que, depuis deux ans, elle avait éprouvé des douleurs de tête périodiques, avec sensation de coups de marteau sur l'orbite droit; que la vue s'était perdue peu à peu de ce côté. Plus tard, il survint de la difficulté de la parole, un affaiblissement de l'odorat, une diminution de l'intelligence, enfin une paralysie des membres inférieurs.

On a aussi rencontré des anévrysmes de l'artère centrale de la rétine ; A. Gooper1, Schmidler2 ont signalé des cas de ce genre.

Les faits précédents sont irrécusables, puisque l'autopsie en a fourni la démonstration. Il n'en est plus de même des observations suivantes : Busk 3 a rapporté l'histoire d'un marin qui reçut un coup sur le côté droit de la tête ; il y eut une hémorrbagie par l'oreille du même côté, qui resta sourde ; une paralysie clu côté gauche de la face et des muscles de l'œil gauche, qui s'enflamma consécutivement. Six mois après, on trouva, à la partie supérieure et interne de l'orbite droit, une tumeur ferme et pulsatile, donnant un frémissement distinct. Avec le stéthoscope on percevait un bruit de sifflement, non-seulement sur l'orbite, mais sur le frontal, jusqu'à la racine des cheveux, et en arrière, presque jusqu'au niveau de l'oreille. Le globe était animé de pulsations. Tous ces symptômes disparaissaient en comprimant la carotide. On pratiqua la ligature de ce vaisseau, et le malade guérit. Mackenzie range ce fait dans les anévrysmes de l'artère ophthalmique. La présence d'une tumeur à la partie supérieure et interne de l'orbite, l'étendue du bruit de sifflement, les mouvements imprimés au globe semblent plutôt dénoter une dilatation de plusieurs branches de l'artère ophthalmique, c'est-à-dire une varice artérielle. Le fait de Dudley 4 ressemble encore moins que le précédent à un anévrysme de l'artère ophthalmique. La maladie commença par des douleurs, sous forme d'attaques, au-dessus de l'œil droit. Deux ans après, l'œil' de ce côté fit une saillie considérable en dehors de l'orbite et devint myope ; en même temps l'oreille droite fut attaquée de surdité. La portion orbi taire du frontal, la portion correspondante du pariétal, du temporal et du sphénoïde, séparées du corps de ces os, étaient comprises dans un soulèvement commun, et laissaient percevoir au toucher le frémissement caractéristique des anévrysmes. L'œil était agité d'un mouvement alternatif d'avance et de recul isochrone aux battements du cœur. On pratiqua la ligature de la carotide primitive; après quoi, les pulsations de l'œil cessèrent, ainsi que le bruit et les mouvements ressentis dans la tête. Le globe rentra dans l'orbite, la vision revint à la distance ordinaire , la surdité guérit également. On est porté à se demander, en ayant égard aux détails précédents, s'il ne s'agissait pas plutôt d'un anévrysme de la carotide, avec une tumeur érectile des os du crâne avoisinant ce vaisseau.

1 Velpeau, Médecine opératoire, t. II, p. 212; 2e édit. — 2 Dictionnaire des sciences médicales, t. XXXV, p. 20. — 3 Medico-chirurgical Transactions, vol. XXII, p. 124. London, 1839. — 4 American Journal ofthe Médical Sciences, p. 173; january 1845.

TUMEURS VASCULAIRCS. 171

Les deux observations de Curling 1 ont de commun le mode de production del'accident : une chute, avec des phénomènes dits de commotion; dans l'un des cas, tous les signes rationnels d'une fracture du rocher, écoulement de sang et de sérosité par l'oreille, surdité, paralysie de la face. A la suite de ces premiers phénomènes se montrent un exophthalmos, des pulsations du globe, une diminution de la vision. Dans un des cas, il se fait une hémorrhagie artérielle par le nez. Dans les deux, on pratique la ligature de la carotide primitive. Les malades guérissent, mais la vision reste perdue. Rien ne prouve qu'il y ait eu un anévrysme de l'artère ophthalmique. Le mode de production de la maladie indique plutôt une fracture de la base du crâne, avec lésion de la carotide interne, peut-être compression du nerf optique par une esquille du sommet de l'orbite.

Enfin, l'observation publiée par Yanzetti 2 sous le nom d'anévrysme de l'artère ophthalmique, est accompagnée de si peu de détails, relativement au siège exact de la tumeur vasculaire, qu'on ne peut qu'émettre des doutes. Le lecteur en jugera ; l'auteur se contente de dire qu'on constate tous les symptômes d'un anévrysme de l'artère ophthalmique, sans en signaler aucun.

Obs. CXII. Une femme de trente-huit ans ressentit, dans un des efforts de l'enfantement, une vive douleur dans l'orbite gauche, et son œil fit saillie en dehors de l'orbite tous les jours davantage; au cinquième jour, elle ne voyait plus du tout de cet œil. Au dix-septième (4 juillet 1856), elle fut reçue dans la clinique oculistique de l'Université de Padoue. Son aspect était effrayant, à cause de la propulsion presque complète de l'œil hors de l'orbite. On constata tous les symptômes d'un anévrysme de l'artère ophthalmique (lesquels?). On entreprit méthodiquement la compression manuelle de la carotide gauche ; mais on dut l'interrompre à chaque minute, car, si on la prolongeait davantage, la malade tombait en défaillance. La compression fut reprise souvent dans la journée, sans trop gêner la malade. Le lendemain, amélioration, diminution du bruit saccadé et fort incommode que la malade éprouvait dans l'oreille. Au bout de quatre jours de compression intermittente et interrompue à des intervalles très-rapprochés, cessation des battements et du bruit anévrysmal; les jours suivants, retrait graduel et complet de l'œil dans l'orbite, retour de la vision et de la santé la plus parfaite.

Les réflexions que nous avons émises au commencement de cet article sur la difficulté du. diagnostic des anévrysmes de l'artère ophthalmique, ne s'appliquent plus aux cas où la tumeur se développe sur la terminaison du vaisseau, parce qu'alors elle est accessible à l'exploration directe. Voici un fait de ce genre rapporté par Warren \

Obs. CXIII. Anévrysme de la terminaison de V artère ophthalmique, des deux côtés, guérie par la ligature de la carotide droite. Une fille de dix-huit ans se plaint d'éprouver une sensation de battements confus ou de fourmillements à l'angle interne de l'œil droit, à l'endroit de réunion des artères faciale, ophthalmique et frontale ; cette sensation se propage à la tète et s'accompagne de vive dou-

1 Dublin Médical Press, august. 9, 1854.— 2 Gazette des hôpitaux, p. 466, 2e colonne; 1858. — 3 Warren, Surgical Observations on Tumours, p. 400. Boston, 1857.

leur. On constate à l'angle interne de l'œil droit, au-dessus du sac lacrymal, une tumeur du volume d'une noisette, pulsatile. Par la compression de l'artère faciale ou de la carotide, les pulsations de la tumeur diminuent. La peau qui recouvre la tumeur est un peu plus rouge qu'à l'état normal. On constate un bruit de râpe dans la carotide et l'artère faciale. Warren pratiqua la ligature de la branche anastomotique de l'artère ophthalmique (probablement la terminaison de l'artère); il incisa ensuite l'artère faciale. Les pulsations diminuèrent dans la tumeur. Six mois après, elles étaient encore faibles dans ce point; une tumeur semblable à la première s'était développée à l'angle interne de l'orbite gauche. On fit alors la ligature de la carotide droite ; après quoi les pulsations cessèrent immédiatement du côté droit ; celles du côté gauche diminuèrent ensuite et finirent par disparaître.