VARICES ARTÉRIELLES

Nous avons déjà dit précédemment (p. 167) que la plupart des tumeurs vasculaires de l'orbite, désignées sous le nom d'anévrysmes par anastomose, tumeurs érectiles, doivent être rapportées à cette classe. La lecture attentive des observations suivantes que nous donnons en abrégé, fera bien ressortir ce fait. C'est à Travers * qu'appartient la suivante, la première en date de celles pour lesquelles la ligature de la carotide primitive a été exécutée avec succès.

Obs. CXIV. Une femme de trente-quatre ans est prise de céphalalgie intense. Elle éprouve tout à coup un craquement dans le côté gauche du front, avec douleur et épanchement d'un fluide limpide (probablement de l'œdème) dans le tissu cellulaire des paupières correspondantes. L'œil fait saillie en avant, la vue se trouble. Sur le bord inférieur de l'orbite se développe une tumeur circonscrite, élastique, du volume d'une noisette. A la même époque se forme une autre tumeur plus molle et plus diffuse au-dessus du tendon de l'orbiculaire. La tumeur inférieure est pulsatile ; la supérieure est le siège d'un frémissement vibratoire. L'œil est repoussé en haut et en dehors; les mouvements en sont gênés. La malade accuse dans la tête un bruit de soufflet; une sensation de froid avec douleur obtuse au sinciput, et s' élançant parfois à travers le front et les tempes. La tète est-elle basse, le bruit et les battements sont augmentés. Quand la patiente est examinée par Travers , ce chirurgien constate une projection de l'œil. La moitié supérieure de l'angle interne de l'orbite est remplie par une tumeur vi~ bratile, compressible, donnant de légères pulsations lorsqu'on la comprime fortement. Les veines de la paupière supérieure et des côtés du nez sont variqueuses. La tumeur qui occupe la partie inférieure de l'orbite, c'est-à-dire celle qui fait saillie au-dessus du trou sous-orbitaire, est déforme conique, ferme, élastique au toucher, pouvant être vidée ou refoulée en arrière dans l'orbite, avec pulsations plus fortes alors. La compression des artères temporale, angulaire et maxillaire ne produit aucun effet sur l'anévrysmë. En comprimant la carotide primitive, on fait cesser les battements et le bourdonnement de la tumeur. Travers essaye d'abord la compression, qui ne peut être supportée ; les applications froides ne réussissent pas davantage. 11 se décide à lier la carotide primitive, ce qui est exécuté le 23 mai 1809. Après cette opération, les pulsations de la tumeur inférieure s'arrêtent ; les vibra-

1 Medico* chirurgical Transactions, vol. I, p. 1. London, 1815.

tions de la tumeur occupant l'angle interne de l'orbite deviennent plus obscures. Deux ans après, il ne reste d'autres vestiges de la maladie qu'une nodosité de la dimension d'un gros pois, située au-dessus de l'angle interne de l'œil.

Le fait de Dalrymple ' n'est pas moins démonstratif :

Obs. CXV. Une femme de quarante-quatre ans éprouve une douleur subite dans l'œil gauche, avec un bruit de bourdonnement dans la tète. Quelques heures après, l'œil est fortement enflammé et les paupières se gonflent. Au bout de sept semaines, la patiente accouche. Pendant le travail, il se développe une tumeur entre les paupières, tumeur d'un rouge vif, oblongue, qui s'accroît pendant plusieurs jours, au point d'occuper, dans le sens vertical, tout l'espace compris entre le bord sourcilier de l'orbite et le bord inférieur de l'aile du nez ; dans le sens transversal, tout l'espace étendu de l'angle externe de l'œil gauche jusqu'à l'angle interne de l'œil droit. On pratique plusieurs fois des ponctions à la tumeur, qui saigne abondamment. Bientôt l'élévateur de la paupière est atteint de paralysie, et la vision, perdue à gauche. Lorsque la malade fut soumise à l'examen de Dalrymple, elle accusait une douleur vive et constante au fond de l'orbite; un bruit dans la tète comparable au clapotement de l'eau. Ce chirurgien reconnaît une saillie de l'œil gauche sous la paupière supérieure. 11 existe profondément dans les téguments de la paupière, un peu vers l'angle interne, un amas de petites tumeurs d'une structure ferme et dense, douloureuses à la pression, avec vibration pulsatile. Entre cet amas et le bord inférieur du sourcil, exactement sur le trajet de la branche frontale de l'artère ophthalmique, il y a une substance dure et tuberculeuse, s'èlevanl légèrement au-dessus de la surface générale de la paupière, et agitée de pulsations. La paupière inférieure, renversée en dehors, forme une tumeur d'un rouge vif, dont le contour suit le bord inférieur de l'orbite et s'étend de la commissure externe des paupières, un peu au delà du tendon de l'orbiculaire. Les parties les plus inférieures de la tumeur vont jusqu'à une ligne du trou sous-orbitaire ; elles laissent percevoir au toucher une vibration anévrysmale et donnent des pulsations. Immédiatement au-dessus du tiers nasal de l'arcade sourcilière, les téguments sont légèrement soulevés par une tumeur molle, mal limitée, située très-exactement sur le trajet de certaines branches de Vartère frontale et agitée de pulsations isochrones au pouls. En comprimant la carotide primitive, le tremblement de la tumeur située à la partie inférieure de l'orbite cesse complètement; les pulsations des tumeurs supérieures persistent à un certain degré.

Dalrymple pratique la ligature de la carotide primitive gauche, le 7 avril 1813. Immédiatement après l'opération, les pulsations disparaissent dans les tumeurs de la joue et du front; la douleur et le bruit cessent. L'œil rentre dans l'orbite, mais la vision demeure perdue.

L'observation de Jobert 2 est un exemple de varice artérielle occupant principalement les artères qui sortent par la partie supérieure du contour de l'orbite. .

Obs. CXV bis. Un homme de soixante ans est atteint brusquement d'un exophthalmos à droite. Lorsque Jobert l'examine, il trouve l'œil chassé directement en avant

1 Medico-chirurgical Transactions, vol. VI, p. 111. London, 1815. — 2 Mémoires Académie royale de médecine, t. IX, p. 57. Paris, 1851 .

hors de l'orbite , les mouvements du globe gênés, du larmoiement, la vision perdue. Il existe une tumeur qui a détruit l'arcade sourcilière dans l'étendue de près de trois quarts de pouce. Bientôt la tumeur fait des progrès et s'étend sur l'os frontal ; elle donne des pulsations isochrones aux battements du cœur, est le siège d'un mouvement d'expansion et fait entendre un susurrus semblable à celui de l'anévrysme variqueux. L'application de réfrigérants et d'astringents ne produit aucun résultat favorable. La tumeur atteint les dimensions d'un petit œuf de poule; en plongeant dans l'intérieur un petit trocart, on donne issue à un jet de sang artériel . Jobert pratique la ligature de la carotide ; après quoi, les pulsations et la douleur cessent immédiatement, et l'œil rentre dans Forbite.

De quelle nature était la tumeur de l'orbite dont Velpeau1 a rapporté l'observation ? Etait-ce, comme il le croit, une tumeur érectile ? Nous ne le pensons pas, par les raisons précédemment énoncées. Est-on plus en droit de croire à l'existence d'une varice artérielle de l'orbite ? La couleur un peu livide des bosselures qu'on sentait derrière la paupière, le bruit de forge perçu à l'auscultation dénotent plutôt un anévrysme variqueux. Ajoutez à cela l'effet singulier produit par la compression de chacune des carotides sur les tumeurs de l'un et de l'autre orbites; le résultat incomplet donné par la ligature de la carotide droite, et vous serez plus embarrassé encore. Y avait-il quelque anomalie des carotides? Quoi qu'il en soit, voici l'observation :

Obs. CXVI. Un homme de trente ans reçoit un coup de planche sur la région cervicale. Quelques semaines après, il éprouve une douleur dans le côté droit de la tête, avec pulsations dans l'orbite droit. De ce côté se manifeste un exophthalmos ; la vue s'affaiblit, l'œil reste sain. A travers la peau de la paupière supérieure, audessous de l'arcade sourcilière, on trouve des bosselures d'une teinte un peu livide, avec pulsations qu'on peut voir et sentir. Par l'auscultation, on perçoit un bruit de forge très-distinct. Les bosselures s'affaissent sous la pression. A gauche, l'orbite présente des bosselures semblables, avec pulsations; il n'y a ni exophthalmos, ni affaiblissement de la vision. La compression de la carotide droite arrête complètement le bruit et les pulsations de l'orbite gauche , incomplètement les pulsations de l'orbite droit; tandis que la compression de la carotide gauche arrête complètement les pulsations de l'orbite droit. Velpeau pratique la ligature de la carotide droite, d'où résulta une disparition presque immédiate des symptômes. Six semaines après, le bruit de souffle est revenu dans l'orbite droit ; trois mois après, la récidive est complète.

L'observation de Walton a est accompagnée de détails tellement peu circonstanciés, qu'il faut beaucoup de bonne volonté pour la considérer comme un exemple d'anévrysme de l'orbite. On en jugera par la relation suivante :

Obs. CXVI1. Une petite fille de deux mois présente une légère saillie de l'œil droit. A l'âge de quatre mois, l'œil est proéminent, les paupières sont gonflées, la joue bouffie. La conjonctive est parcourue par de gros vaisseaux d'un rouge vif. La compression sur l'œil en diminue pour quelques instants la saillie, qui est, au

1 Dictionnaire de Médecine en 50 vol., t. XXll, p, 321, Paris, 1840. — 2 W.alton's Operative Ophthalmic Surgery, p. 258. London, 1853.

contraire, augmentée lorsque l'enfant pleure. Walton lui-même ne peut reconnaître l'existence de pulsations; mais plusieurs autres chirurgiens disent qu'ils en sentent. Avec le stéthoscope appliqué sur l'œil, on entend un souffle artériel qui n'existe pas de l'autre côté. Tout le monde s'accorde à reconnaître l'existence d'un anévrysme par anastomose.

Il faut avouer que les observateurs n'étaient pas difficiles à l'endroit du diagnostic. Ce qui paraîtra plus surprenant, c'est que Walton, n'ayant pas trouvé de pulsations, se décida néanmoins, sur un enfant de quatre mois, à pratiquer la ligature de la carotide primitive. Il paraît que cette opération ne donna pas un résultat bien satisfaisant, puisque quatre jours après on exerça la compression sur l'œil à l'aide de coussins maintenus par un bandage. L'observation dit que l'exopbthalmos diminua graduellement ; un an après il ne restait qu'une très-légère saillie.

Il existait probablement une varice artérielle d'un certain nombre de branches de l'artère ophthalmique, dans le fait rapporté par Brainard \

Obs. CXVI1I. Un homme âgé de trente-quatre ans reçoit un coupde pied de cheval sur le côté gauche de la mâchoire inférieure. Bientôt il se développe une tumeur de l'orbite gauche ; l'œil, devenu proéminent, est agité d'un mouvement de soulèvement isochrone aux pulsations des artères. Par le toucher, on perçoit une vibration. L'auscultation de la tumeur donne un bruit de souffle très-prononcé, perçu également sur toute l'étendue de la tète. Les veines de la face sont saillantes ; les pulsations des artères du cou et de la tète plus prononcées. La compression de la carotide gauche arrête les pulsations et le bruit. Au bout de trois mois, l'affection s'aggrave ; l'œil est refoulé en avant ; les paupières ne peuvent se fermer ; le bruissement s'entend dans toute la tète. On pratique la ligature de la carotide gauche ; après quoi les pulsations et le bruit cessent dans la tumeur, qui diminue de volume. Au bout d'un certain temps, le bruit revient, la tumeur s'accroît ; la conjonctive présente une saillie fongueuse; l'œil est refoulé en dehors et en bas. Vers la racine du nez et à la partie interne de l'arcade sourcilière, on trouve une tumeur élastique, avec pulsations et bruit de râpe. Le chirurgien ponctionne la tumeur avec des aiguilles chauffées au feu sans obtenir aucun résultat. 11 se décide à injecter, au centre de la tumeur, une solution filtrée de 8 grammes de lactate de fer dans 1 drachme d'eau distillée ; la tête est maintenue entourée de vessies remplies d'un mélange réfrigérant. Les pulsations et le bruit perçu dans la tète disparaissent; le volume des veines de la face s'amoindrit; il reste une légère pulsation vers l'angle externe de l'orbite. On pratique une nouvelle ponction de la tumeur avec une aiguille chauffée à blanc. Finalement, la tumeur guérit; mais l'œil, perforé consécutivement aux opérations précédentes, se vide.

L'existence de varices artérielles est incontestable dans l'observation suivante, due à Bourguet2.

Obs. CX1X. Une jeune fille fait une chute de la hauteur d'un second étage et est atteinte de deux plaies confuses sur le côté droit du front. Six mois après cet accident, l'œil droit devient plus saillant; il se développe une petite tumeur pulsatile à

1 The Lancet; august. 20. 1853. — * Gazette médicale de Paris, p. 772 ; 1855.

la partie interne de l'orbite. Cette tumeur s'étend du côté du front, du nez et dans l'épaisseur de la paupière supérieure.

Plus tard, on constate des tumeurs pulsatiles, indolentes, molles, élastiques, au bas du front, à la partie interne de l'orbite, dans l'épaisseur de la paupière supérieure. Cette dernière est formée en dedans d'un tronc unique, du volume du petit doigt, de forme cylindrique ; dans le reste de son étendue, elle est constituée par de nombreuses fleocuosités et circonvolutions, qui rampent en serpentant dans l'épaisseur de la paupière supérieure, dont elles occupent toute la hauteur jusqu'à l'apophyse orbitaire externe, et à la tempe, où elles se perdent. Plusieurs de ces circonvolutions s'' anastomosent entre elles, et forment, sous la peau mince de la paupière, des renflements ou dilatations, en forme de chapelet ou de mamelons entrelacés ensemble, agités par des battements. Toutes les tumeurs offrent un frémissement vibratoire et des battements isochrones à ceux du cœur, disparaissant par la compression de la carotide. Le stéthoscope y fait entendre un bruit de souffle continu avec redoublement (susurrus). La peau qui recouvre les tumeurs, offre une teinte bleuâtre au bas du front et vis-à-vis le sac lacrymal. Par la compression avec le doigt, on déprime et on vide les tumeurs ; dès qu'on cesse la compression, les tumeurs se remplissent de nouveau. L'œil est en grande partie chassé de l'orbite et animé de battements et de mouvements d'expansion correspondant au pouls. La vision est presque totalement abolie de ce côté. La patiente éprouve dans l'œil et dans tout le côté correspondant de la tète des bourdonnements, des battements et des tiraillements. La guérison fut obtenue en injectant, dans la tumeur, du perchlorure de fer.

Etiologie; symptômes; diagnostic; pronostic et traitement des tumeurs vasculaires artérielles de l'orbite.

Etiologie. Les tumeurs vasculaires artérielles de l'orbite se rencontrent très- rarement dans l'enfance ; le plus souvent, au contraire, chez des sujets de dix-neuf à soixante ans. Dans bon nombre de cas, elles succèdent à des violences extérieures, des chutes de haut, de violentes contusions du crâne. On n'oubliera pas que, chez quelques malades, on a noté, au moment de l'accident, des phénomènes dits de commotion du cerveau et même les signes rationnels des fractures de la base du crâne. Le plus souvent l'affection est bornée à un seul orbite.

Symptômes. Le début est variable : quelquefois la maladie est précédée de douleurs dans l'orbite, au-dessus de cette cavité ou dans le côté correspondant de la tête ; ailleurs c'est une céphalalgie intense ; chez quelques sujets, c'est une sensation de battements confus ou de fourmillement dans l'orbite; chez d'autres, la maladie se révèle par un craquement ou par la production subite d'un exophthalmos. De tous les signes, ce dernier est le plus constant. En même temps que l'œil est poussé hors de l'orbite, on remarque que cet organe est animé de pulsations isochrones aux battements du cœur ; parfois on constate des mouvements d'avance et de recul. Dans le plus grand nombre de cas, en explorant l'orbite, on découvre, sur un ou plusieurs des points du contour de cette cavité, une tumeur dont les caractères sont variables ; quelquefois, elle est ferme et pulsatile, et donne au doigt une sensation de frémissement; parfois elle est bosselée ; ou bien

encore formée de flexuosités et de circonvolutions. L'auscultation révèle des bruits divers : c'est un sifflement perçu sur l'orbite et même à une certaine distance de cette cavité ; un susurrus semblable à celui de l'anévrysme variqueux ; un bruit de forge ; un souffle très-prononcé perçu sur la tumeur et sur toute l'étendue de la tête ; un souffle continu avec redoublement. Tous ces phénomènes disparaissent, ou sont considérablement amoindris, lorsqu'on comprime la carotide primitive du côté correspondant à l'orbite affecté. Les malades entendent eux-mêmes certains bruits qui les tourmentent beaucoup ; pour les uns, c'est un sifflement dans la tête ; pour d'autres, c'est un bruit de soufflet dans la même région, accompagné d'une sensation de froid avec douleur obtuse au sommet du crâne ; pour d'autres encore, c'est un bruit de bourdonnement, ou un bruit qui ressemble au clapotement de l'eau ; il en est qui éprouvent à la fois des bourdonnements, des battements, des tiraillements dans l'œil et dans tout le côté correspondant de la tête. La vision est le plus souvent abolie, ou gravement troublée. Les mouvements du globe sont gênés. On a noté, chez plusieurs sujets, une phlegmasie de l'œil avant le développement de la tumeur anévrysmale.

La durée de cette affection est variable ; elle met depuis quelques semaines jusqu'à plusieurs années à parcourir les diverses phases de son évolution. L'art est toujours intervenu dans les cas observés jusqu'ici, de façon qu'il est difficile de dire ce que deviendrait la tumeur anévrysmale, si on l'abandonnait à elle-même. En raisonnant par analogie, on peut admettre que l'affection se propagerait* aux parties voisines ; qu'à une certaine période, il surviendrait des hémorrhagies graves qui jetteraient le malade clans le marasme et le conduiraient à une terminaison fatale.

Diagnostic. Tant qu'il n'existe pas une tumeur appréciable au contour de la base de l'orbite, il est impossible d'affirmer, en ayant égard seulement à l'exorbitisme, aux pulsations de l'œil et au bruit perçu par le stéthoscope sur la région orbitaire, que la lésion siège dans l'artère ophthalmique ou ses branches. Nous avons rapporté (p. 115) une observation d'anévrysme traumatique de la carotide interne qui était précisément accompagné de ces symptômes ; on les a observés dans un cas où il existait une inflammation de la carotide interne, de l'artère ophthalmique et de ses branches (voir p. 140). Chez une femme entrée dans le service de W. Bowman *, il y avait un exophthalmos à gauche, congestion de l'œil, presbytie, un bruit de sifflement dans le côté gauche de la tête, surtout appréciable au-dessus et au-devant de l'oreille ; des pulsations des paupières ; un bruit très-fort perçu avec le stéthoscope placé sur l'œil. Persuadé qu'il s'agit d'un anévrysme de l'orbite, W. Bowman pratique la ligature de la carotide primitive. La malade succombe à des hémorrhagies qui suivent la chute de la ligature du tronc artériel. A l'autopsie, on ne trouve aucun anévrysme, ni de la carotide, ni de l'artère ophthalmique, ni de ses branches. Il existe une phlébite suppurée du sinus caverneux, du sinus

1 Demarquay, Traité des tumeurs deVorbite, p. 527.

transverse et du sinus circulaire. La veine opht /mimique est augmentée de volume et ressemble à une varice ; elle est obstruée par un caillot récent qui se •prolonge dans les branches collatérales du vaisseau.

Lorsqu'une ou plusieurs tumeurs apparaissent vers le contour de l'orbite, le diagnostic est plus facile ; la situation de ces tumeurs sur le trajet bien connu de l'artère ophthalmique, ou de ses branches, leur mollesse, leur circonscription exacte, les pulsations isochrones au pouls qu'elles offrent, les bruits qu'on y perçoit avec le stéthoscope, les modifications qui y surviennent, lorsqu'on comprime la carotide correspondante, ne laissent pas de doute sur la nature de la lésion. Reste à distinguer les anévrysmes proprement dits des varices artérielles. Dans le premier cas, la tumeur est solitaire et bien circonscrite ; dans le second, on trouve plusieurs tumeurs sous forme de vaisseaux tortueux et pelotonnés ; les vaisseaux artériels voisins participent à la dilatation.

En résumé, dans l'état actuel de la science, le diagnostic des tumeurs vasculaires artérielles du fond de l'orbite est entouré d'une grande incertitude ; on peut les confondre, soit avec des anévrysmes de la carotide interne, soit avec des phlegmasies des vaisseaux intra-crâniens qui communiquent avec ceux de l'orbite. Les tumeurs du même genre, qui se montrent au contour de cette dernière cavité, sont plus faciles à reconnaître; là encore on peut cependant se trouver dans l'embarras. Supposez un anévrysme variqueux de la carotide interne et du sinus caverneux, avec dilatation des branches de la veine ophthalmique, vous trouverez derrière la paupière une tumeur bosselée, pulsatile, pouvant même donner à l'auscultation des bruits qui simulent un anévrysme de l'orbite. Certaines tumeurs cancéreuses de cette région sont alimentées par un assez grand nombre de vaisseaux pour être pulsatiles, et fournir même des bruits à l'auscultation. Elles simulent des anévrysmes ; nous reviendrons sur ce sujet à l'histoire du cancer de l'orbite.

Cette incertitude dans le diagnostic, la gravité de certaines méthodes de traitement applicables aux anévrysmes de l'orbite, expliquent tout ce que le pronostic a de chanceux.

Traitement. Que l'on considère les tumeurs vasculaires artérielles de l'orbite comme des anévrysmes ou comme des varices artérielles, il est possible de leur appliquer divers modes de traitement. Abernethy1 a réussi à guérir une varice artérielle de l'orbite et de la paupière par l'application de topiques astringents ; c'était chez un enfant. Les vaisseaux de l'intérieur de l'orbite étaient atteints de ce que le chirurgien anglais appelle un anévrysme par anastomose. Les vaisseaux augmentèrent de volume et s'étendirent dans la paupière supérieure ; puis, pelotonnés les uns avec les autres, ils firent saillie hors de l'orbite à sa partie supérieure, en refoulant les téguments de façon à former une tumeur du volume d'une noix. On appliqua sur la tumeur une compresse pliée en plusieurs doubles, trempée dans l'eau de roses saturée d'alun. L'enfant était guéri au bout de deux mois.

1 Surgical Observations on Injuries of the Head> p. 228. London, 1810.

Ce résultat doit être considéré comme exceptionnel. On a eu recours à la compression indirecte, c'est-à-dire à la compression exercée sur l'artère carotide primitive. Nous avons rapporté un succès de ce genre obtenu par Vanzetti (p. 171); voici un second cas où le même chirurgien a été aussi heureux i. On ne peut que regretter l'absence de détails plus circonstanciés, en ce qui touche les symptômes, dans un fait d'une aussi grande importance.

Obs. CXX. Au mois d'avril 1858, une femme fut prise d'une fièvre violente avec congestion cérébrale. Au troisième accès, l'œil gauche fut subitement propulsé hors de l'orbite; des battements considérables se firent sentir et des bruits de souffle se firent entendre. Elle fut reçue à l'hôpital de Vérone le lendemain de l'accident. On diagnostiqua un anévrysme orbitaire prenant un développement subit. On fit la compression manuelle (lisez digitale) de la carotide pendant 5 minutes, et on reprit la compression cinq ou six fois dans les vingt-quatre heures. Au dix-septième jour, après 440 minutes de compression, il n'y avait plus de saillie de l'œil, plus de bruit dans l'oreille et plus de battements.

C'est la ligature de la carotide primitive, du côté correspondant à la tumeur, qui a été appliquée le plus souvent jusqu'ici. Elle a été exécutée quinze fois. Le tableau suivant en donne une idée, en même temps qu'il offre un ensemble des résultats obtenus :

Travers Succès.

Dalrymple Succès.

Roux Succès incomplet.

Scott Succès.

Busk Succès.

Warren Succès.

Jobert Succès.

Velpeau Récidive.

Dudley Succès.

Herpin Succès.

Pétrequin Mort.

Brainard Insuccès.

Walton . Succès.

Curling, deux cas Deux succès.

La statistique précédente comprend un groupe de faits qui ont été exposés, pour la plupart, dans les pages précédentes. L'observation de Scott a été rapportée à l'article Plaies de l'orbite, p. 98; le fait de Herpin étant d'un diagnostic douteux, nous nous sommes contenté de le signaler. Il nous reste à donner quelques détails sur les faits de Roux et de Pétrequin. Le premier est mentionné seulement dans le Journal hebdomadaire , année 1831, p. 119. L'auteur a communiqué quelques documents sur ce fait à Demarquay, qui les a consignés dans sa thèse de concours pour l'agrégation en chirurgie, année 1853. Il s'agit d'un jeune homme de vingt-six ans, chez lequel il se développa graduellement une tumeur pulsatile qui vint se manifester à l'angle interne du sourcil droit. Une ponction faite à

1 Gazette des hôpitaux, p. 466 ; 1858.

la tumeur donna issue à du sang très-noir ; la maladie s'aggrava. Roux pratiqua la ligature de la carotide primitive le 7 mai 1829. La tumeur diminua immédiatement de volume, et les pulsations disparurent. Les jours suivants, il se développa des accidents cérébraux, une hémiplégie du côté gauche. Lorsque le malade quitta l'hôpital, il n'était nullement guéri de la tumeur.

Le fait de Pétrequin ' se rapporte à un jeune homme de vingt-deux ans, chez lequel la tumeur anevrysmale de l'orbite survint à la suite d'une chute ; la ligature de la carotide et l'électro-puncture furent impuissantes à prévenir la mort du malade.

En admettant que, dans quelques-unes des observations mentionnées dans le tableau, la ligature de la carotide primitive ait été faite pour des affections autres qu'une tumeur vasculaire artérielle de l'orbite, le chiffre des succès n'en est pas moins très-satisfaisant. On pourrait se demander si la ligature de la carotide interne ne serait pas préférable à celle de la carotide commune. Au point de vue de la suspension de la circulation dans le tronc de l'ophthalmique, il faut résoudre la question par l'affirmative. Toutefois, si on veut bien avoir égard aux nombreuses anastomoses que les branches de la carotide externe, à savoir la temporale, la faciale, la sousorbitaire, fournissent aux divisions de l'ophthalmique, on peut craindre, en agissant ainsi, le rétablissement trop prompt de la circulation dans les branches de ce dernier vaisseau. Ajoutez cà cela les difficultés opératoires pour découvrir l'artère carotide interne, la nécessité de placer la ligature tout près de la bifurcation de la carotide commune, et vous aurez tous les motifs pour justifier la méthode adoptée jusqu'ici.

Les injections coagulantes ont été essayées deux fois par Brainard et par Bourguet. Nous avons rapporté les observations, p. 175. Dans le premier cas, le traitement a été complexe ; on a commencé par la ligature de la carotide, puis on a enfoncé dans la tumeur des aiguilles chauffées à blanc ; le tout sans succès. Brainard se décida alors à pratiquer dans la tumeur une injection d'une solution de lactate de fer. Le malade fut pris de vomissements qui durèrent plusieurs jours. On revint à une nouvelle ponction avec une aiguille chauffée à blanc. Finalement, le malade guérit de la tumeur de l'orbite, mais l'œil correspondant fut perdu.

Le fait de Bourguet a plus de portée que le précédent, attendu que les injections coagulantes constituèrent le seul mode de traitement, lorsqu'il fut reconnu que rélectro-puncture essayée préalablement ne donnait aucun résultat. On injecta dans la tumeur six à sept gouttes d'une solution de perchlorure de fer à 28 degrés, en ayant soin de comprimer les carotides et de maintenir cette compression vingt à vingt-cinq minutes. Il n'y eut aucun accident. Les battements ayant reparu dans la tumeur, on recommença, le lendemain, l'injection à dose plus élevée. Cette fois tout se passa bien encore, cà part quelques nausées, et la guérison ne tarda pas ; la vision demeura intacte. Quelque encourageant que soit ce fait, il n'est pas de

1 Clinique chirurgicale de l'HàleUDieu de Lyon, p. 74.

nature à faire de la méthode des injections coagulantes un mode de traitement général des tumeurs vasculaires artérielles de l'orbite. Les résultats donnés par les injections de perchlorure de fer dans les anévrysmes sont loin d'être brillants, puisque, d'après un relevé fait en 1856, on comptait sur 18 cas 9 guérisons, 4 morts et 5 insuccès.

Nous ne croyons pas devoir parler de quelques autres méthodes qu'on pourrait songer à appliquer aux tumeurs vasculaires artérielles de l'orbite. On présume tous les dangers qu'entraînerait, soit la destruction de la tumeur par les caustiques, soit Y extirpation de la masse morbide ; la compilession directe ne serait applicable que dans un nombre de cas restreint.

C'est donc à la compression indirecte que nous donnerions la préférence, c'est-à-dire à la compression exercée sur la carotide primitive, soit qu'on ait recours à un appareil approprié, soit qu'on la fasse avec les doigts. Si ce mode de traitement ne donnait pas de résultat, ou si la compression ne pouvait être supportée, on en viendrait à la ligature de la carotide primitive.