TUMEURS VARIQUEUSES

Nous comprenons sous ce nom des tumeurs formées par un développement anormal des veines de l'orbite. On a admis dans cette cavité l'existence de tumeurs érectiles veineuses ; c'est une supposition gratuite qui n'est appuyée sur aucun argument solide. De ce qu'une tumeur veineuse de l'orbite subit un accroissement de volume lorsque le malade se baisse, ou qu'il se livre à des efforts, il n'en résulte pas que la tumeur est formée d'un tissu aréolaire, spongieux, avec prédominance des éléments veineux. Un paquet variqueux de la jambe augmente également de volume lorsque le sujet se tient debout ou qu'il marche, en raison des lois de la pesanteur. Toutes les fois qu'on exécute une forte expiration, le sang stagne dans les veines qui aboutissent à l'oreillette droite ; ce reflux se transmet, de distance en distance, jusqu'aux sinus de la dure-mère, et il n'est pas étonnant que la veine ophthalmique qui se jette dans le sinus caverneux, que les nombreuses branches qui aboutissent au tronc veineux, soient distendues par la colonne sanguine.

Parmi les tumeurs variqueuses de l'orbite, il en est qui sont un prolongement de varices des paupières ; tel est le cas du malade observé par Allan Burns *. Chez cet homme il existait une tumeur variqueuse des paupières, du côté droit, s'étendant vers l'angle interne de l'œil entre la conjonctive et la sclérotique jusque près de la cornée.

D'autres appartiennent en propre à l'orbite. Chez une demoiselle vue par Velpeau 2 il existait, entre l'œil et la paroi supérieure de l'orbite, une tumeur veineuse qui proéminait fortement à travers la paupière correspondante chaque fois que la jeune personne baissait la tête. Le fait suivant

1 Observations on the surgkal Analomy of the Head and Neck, p. 551. Glascow, 1824. — 2 Dictionnaire de médecine en 50 vol., t, XXII, p, 510.

est rapporté par Mackenzie », qui désigne l'affection sous le nom d'exophthalmos intermittent.

Obs. CXXI. Un tonnelier fut admis au Glasgow Eye Infirmary pour une ophthalmie catarrho-rhumatismale affectant surtout l'œil droit. Au bout de quelques jours, on découvrit que, lorsque le malade se penchait en avant, même seulement pendant quelques minutes, il éprouvait une sensation comme si quelque chose venait remplir ou comprimer le dessus de son œil droit, qui commençait immédiatement à faire hernie. Lorsque le patient relevait la tête, la saillie de l'œil était trèsremarquable. Pendant que l'œil était ainsi déplacé, il n'y voyait qu'indistinctement. L'organe commençait bientôt à se retirer, et au bout de quelques minutes il avait repris sa place ordinaire. Les mouvements de l'œil s'accomplissaient pendant que l'organe était déplacé et pendant qu'il était en place. Les mouvements de l'iris étaient normaux. Le malade se plaignait de ressentir dans l'orbite une douleur intense qui fut soulagée par la saignée et les purgatifs D'après son dire, le déplacement de l'œil remontait à cinq ans, et s'était montré un jour qu'il avait porté un fardeau sur le dos.

L'ophthalmologiste anglais pense que, dans ce cas, la hernie de l'œil dépendait d'un état variqueux des veines ophthalmiques, le sang refluant de ces vaisseaux dans les sinus de la dure-mère, quand la tête était relevée ou rejetée en arrière, et repassant au contraire dans ces vaisseaux, sous l'influence de la pesanteur, quand la tête s'inclinait en avant.

Tant que la tumeur n'atteint pas un volume considérable, il n'y a pas à s'en préoccuper. Si elle prenait des proportions étendues, on pourrait l'attaquer soit par l'acupuncture, soit par des épingles chauffées à blanc, soit par les injections coagulantes. L'extirpation est une méthode dangereuse ; dans les cas où elle a été mise en pratique, elle a donné lieu à des hémorrhagies graves.

ARTICLE VIL

Emphysème de l'orbite.

L'infiltration de gaz dans le tissu cellulaire de l'orbite coïncide presque toujours avec un emphysème des paupières. Nous en remettons la description à plus tard, quand il sera question de cette dernière lésion qui a déjà été mentionnée à l'article Fractures de l'orbite, page 116. Contentonsnous de signaler ce fait, qu'un emphysème étendu du tissu cellulaire de l'orbite donne lieu à la production d'un exophthalmos et à une tumeur rénitente, élastique, mal circonscrite, offrant au toucher cette sensation caractéristique de crépitation produite par le passage de bulles de gaz dans les aréoles du tissu cellulaire. Si la tumeur ne cède pas à l'emploi de topiques astringents et résolutifs, on la ponctionne avec une lancette, pour évacuer l'air qu'elle renferme.

1 Loc. cit., t. I, p. 455.

ARTICLE VIII

Cancer de l'orbite.

Le cancer de l'orbite comprend cette série de productions pathologiques que l'on a qualifiées de tumeurs malignes, et qui sont formées par divers tissus morbides. Il est tantôt le résultat d'une propagation au tissu cellulaire péri-oculaire d'une altération cancéreuse de l'œil, et, dans ce cas, il est dit consécutif; tantôt il se développe tout d'abord dans les parties molles ou dures de l'orbite, auquel cas il es.t appelé primitif. Il ne sera question ici que de la seconde variété.

Anatomie pathologique. L'affection qui naît aux dépens des parties dures ou des parois de l'orbite a tous les caractères de l'ostéosarcôme. Elle est désignée, par quelques pathologistes, sous les noms à'exostose fibreuse, à'exostose fongueuse de la membrane médullaire , de fongus périostal de la fosse orbitaire. On a cité quelques exemples d'ostéosarcôme du crâne, dans une grande étendue ; l'orbite étant lui-même, dans ces cas, compris dans la dégénérescence ; les deux tables des os étaient hérissées d'aiguilles, et la substance cancéreuse était déposée dans le diploë (Mackenzie). D'autres fois, l'altération est mieux circonscrite à l'orbite, dont les os ont pris la consistance de la chair, ce qui a porté J.-L. Petit ' à désigner cette affection sous le nom de carnification des os. L'observation suivante, empruntée à ce chirurgien, en est un exemple 2 :

Obs. CXXII. Il y a huit ans que M. Leauté, mon confrère, m'appela pour assister à une opération qu'il fît d'une tumeur au-dessous de Vœil, à l'endroit où se joignent l'os de la mâchoire supérieure et celui de la pommette. Cette tumeur, qui, en apparence, n'était pas plus grosse qu'une noix, entrait dans la bouche, dans le sinus maxillaire et dans l'orbite, d'où elle avait éloigné Vœil, lui faisant faire saillie en dehors, d'un grand travers de doigt. On emporta ce que l'on put de cette tumeur, sans trouver aucune résistance de la part des os, soit pour entrer dans le sinus maxillaire, soit pour trouver la communication dans la bouche, ou pour la suivre dans l'orbite ; ce qui montrait bien que les os étaient carnifiés, ainsi qu'il fut prouvé après la mort du malade. On trouva que les os planum, unguis, une grande partie de Vos de la pommette et de l'os maxillaire, avaient la consistance de chair, ne résistant point à l'instrument tranchant, pas même aux doigts, qui les pénétraient avec assez de facilité. On entrait de même dans le crâne en poussant le doigt à travers les os cribleux et sphénoïde, qui, ayant perdu leur dureté, ne résistaient que comme une chair moins ferme que facile à pénétrer.

Une autre variété d'ostéosarcôme de l'orbite mérite d'être mentionnée ; elle a été observée par Balfour 3 ; elle consiste en une masse d'une substance de couleur verte, solidement attachée à l'os frontal et remplissant presque entièrement l'orbite; des tumeurs semblables se trouvent, parfois en même

1 Œuvres complètes, p. 227. Edition de la Bibliothèque chirurgicale. — % J.-L. Petit, loc. d«.,p.230. — » The Edinb. Med. and Surg. Journ., avril 1835.

temps, sur divers points des os du crâne et à la base de cette cavité.

Dans les parties molles de l'orbite, on rencontre les divers tissus cancéreux : le squirrhe, l'encéphaloïde, appelé aussi fongus hématode, la mélanose, le cancer colloïde ou gélatinilbrme. Le squirrhe est tantôt à l'état d'infiltration, tantôt sous forme de masses. Dans le premier cas, si l'on examine les parties malades à la loupe, on voit les mailles restantes du tissu primordial, tandis que la matière de nouvelle formation est tantôt dure, opaque et fibreuse, tantôt ramollie, blanche, semi-diaphane et homogène comme du lard (Rognetta). L'encéphaloïde ou fongus hématode se rencontre fréquemment, d'après Travers 1 dans le tissu adipeux placé derrière le globe et renferme une matière' médullaire, granuleuse, de la consistance du riz. Il donne lieu à la formation, autour du globe, d'une tumeur globuleuse dont la cornée mortifiée forme le centre. Il fait saillie en avant, écarte et distend tellement les paupières, que ces voiles finissent par l'entourer et par en serrer étroitement la base. Le cancer mélanique est une forme fréquente ; sur sept cas, réunis par Lebert2, de cancer primitif de l'orbite, trois fois l'altération était de cette nature. Parfois ces diverses formes se combinent ensemble; ainsi Espinosa3 a rapporté un cas de tumeur carcinomateuse naissant du fond de l'orbite, prolongée d'une part dans le crâne, saillante d'autre part au dehors ; cette tumeur était composée à la fois de tissu cellulaire, de tissu fibreux, de matière gélatineuse et de substance cérébriforme. Lebert dit avoir vu, dans un cas, une tumeur récidivée de l'orbite présenter dans une portion de son étendue des caractères non douteux de cancer colloïde, pendant que d'autres portions ressemblaient au tissu encéphaloïde.

Quelle que soit la forme du cancer de l'orbite, les muscles, les nerfs sont infiltrés peu à peu par la matière cancéreuse et finissent par disparaître. La dégénérescence se transmet rarement au globe, à moins qu'elle n'ait pris son point de départ dans le nerf optique ; elle passe plus fréquemment dans les cavités voisines, à travers les parois osseuses amincies ou perforées.

Symptômes. L'affection débute par une sensation de pesanteur et de gêne dans l'orbite. Après un temps dont la durée est variable, l'œil se meut moins facilement, les veines des paupières se dilatent, le tissu cellulaire sous-conjonctival s'engorge; la conjonctive elle-même présente parfois une vascularisation exagérée. Le globe est repoussé en dehors de l'orbite. Plus tard, la production morbide vient faire saillie sur un des côtés du pourtour de cette cavité; elle offre des caractères variables, d'après l'espèce de tissu qui la forme ; elle est dure et résistante lorsqu'elle appartient au squirrhe ; molle et fournissant au doigt une sensation de fausse fluctuation, lorsque c'est de l'encéphaloïde en voie de ramollissement ; pulsatile, lorsquela tumeur reçoit un grand nombre de vaisseaux. A cette époque, la vue commence à être troublée ; tantôt il y a cliplopie, tantôt un véritable affaiblis-

1 Medico-chirurg. Transactions, vol. XV, p. 23S. London, 1829. — 2 Traité pratique des maladies cancéreuses, p. 844. Taris, 1851. — 8 Archives générales de médecine, t. LU, p. 413. 1832.

sèment de la vision, soit parce que le nerf optique est comprimé, soit parce qu'il commence à participer à la dégénérescence. La tumeur s'accroît plus ou moins rapidement et atteint un volume qui varie depuis une noisette jusqu'à un œuf de poule; de là un exophthalmos plus marqué, une compression plus forte du globe et conséquemment des troubles plus graves de la vision. La production morbide perd de sa mobilité ; elle contracte des adhérences avec les parties ambiantes et a de la tendance à se propager dans les cavités avoisinant l'orbite. Elle arrive fatalement à l'ulcération ; c'est surtout à partir de cette époque que les malades accusent des douleurs lancinantes. La tumeur repousse les paupières en avant, d'où un ectropion, du larmoiement, un obscurcissement de la cornée. Elle fournit un suintement sanieux, des hémorrhagies abondantes, qui sont une première cause d'épuisement pour le malade. Les douleurs deviennent plus vives, au point d'interrompre le sommeil ; la santé générale s'altère ; les ganglions auriculaires et cervicaux s'engorgent; le sujet succombe, tantôt dans le marasme, en présentant tous les phénomènes de la cachexie cancéreuse; tantôt avec des phénomènes cérébraux, tels que du délire, de l'assoupissement, des convulsions.

Marche. Terminaisons. Abandonné à lui-même, le cancer de l'orbite tend incessamment à faire des progrès. Il passe par deux périodes, celle d'évolution et celle d'ulcération ; c'est dans la dernière que surviennent les troubles généraux, et que la tumeur atteint parfois des proportions considérables. Toute la région orbitaire est alors occupée par un vaste champignon, d'où découle incessamment un ichor rosé, acre et fétide, excoriant les paupières et les joues. Alors même que l'art intervient, et qu'on pratique l'ablation de la masse morbide, celle-ci repullule avec une grande rapidité. Lloyd ' extirpa un cancer encéphaloïde de l'orbite à une enfant ; l'affection avait récidivé avant même que la petite malade eût quitté l'hôpital. Un mois après, il se manifesta des symptômes cérébraux suivis de mort. A l'autopsie, on constata l'existence d'une masse cancéreuse dans le cerveau. Demarquay2 a rapporté l'histoire d'un sujet âgé de soixante-huit ans, chez lequel il se développa une tumeur au grand angle de l'œil droit. On excisa la production morbide et on cautérisa le fond de la plaie ; huit mois après, on fut obligé de faire une seconde opération; cette fois les parties malades étant adhérentes aux os, on les enleva avec la rugine. Six mois plus tard encore, il fallut pratiquer une troisième opération. Deux ans et demi après, on y revint de nouveau. Enfin, dix-sept mois après la dernière opération, on enleva une tumeur de l'orbite; on pratiqua la section de l'apophyse montante du maxillaire supérieur dégénéré, de l'angle inférieur de l'os malaire, des cornets 'du nez, de la moitié droite de l'ethmoïde, de la paroi interne de l'orbite, du tiers interne des parois inférieure et supérieure de cette cavité. La tumeur envoyait un prolongement dans le sinus frontal; on fut obligé d'ouvrir ce dernier, dont la table interne était détruite, dans l'étendue d'une pièce de vingt sous. Cinq semaines après, le malade succombait

1 Médical Times and Gazelle, 6 nov. 1852. — 2 Loc. cit., p. 484.

avec des phénomènes de paralysie, et, à l'autopsie, on trouva un abcès dans le lobe droit du cerveau.

Diagnostic. Il est obscur au début ; ni les douleurs sourdes ressenties dans le fond de l'orbite, ni les troubles de la vision, ni la saillie du globe, ne sont de nature à fournir quelques données satisfaisantes. Ce n'est qu'à l'époque où la tumeur est accessible à l'exploration qu'on peut se former une opinion sur la nature du mal. Encore à cette période est-il possible de confondre le cancer de l'orbite avec d'autres tumeurs. Le squirrhe, dans la première période, offre parfois une consistance telle, qu'on pourrait croire à l'existence d'une exostose ; mais celle-ci est toujours beaucoup plus dure. L'ostéosarcôme des parois de l'orbite simule mieux, au début, une exostose; mais la marche ultérieure de l'affection ne tarde pas à éclairer le chirurgien; l'ostéosarcôme se ramollit, l'exostose conserve toute sa dureté. Le cancer mélanique pourrait être confondu avec la mélanose simple; Lebert1 a indiqué comme signes propres à les différencier les caractères suivants : la mélanose simple se présente sous forme de lames minces d'un aspect sec ; elle reste stationnaire. La mélanose cancéreuse se montre sous forme de tumeur molle, saillante, à surface inégale, recouverte de stries vasculaires; elle a une marche progressive. Le cancer encéphaloïde, dans la période de ramollissement, et avant la période d'ulcération, ressemble soit à un abcès froid, soit à un kyste. Nous avons rapporté précédemment (page 131) l'exemple du maréchal Radetzky, chez lequel une tumeur de l'orbite fut considérée comme de mauvaise nature ; une ponction exploratrice fit reconnaître qu'il s'agissait d'un abcès. L'encéphaloïde vasculaire de l'orbite est accompagné parfois de pulsations et de bruits de souffle qui font croire à l'existence d'une tumeur anévrysmale. Le fait suivant en est un exemple 2 :

Obs. CXXIII. Tumeur cancéreuse de l'orbite gauche simulant une tumeur anévrysmale. Une femme de vingt-six ans fait une chute, à la suite de laquelle elle perd connaissance et a le côté gauche de la face paralysé. Au bout de huit mois environ, la paupière supérieure gauche devient saillante, elle est soulevée et comme tuméfiée ; l'œil est chassé de l'orbite et la tumeur développée dans cette cavité gagne la fosse temporale. Le docteur Lenoir, dans le service duquel elle entre, à l'hôpital Necker, constate que l'œil gauche avec la partie environnante représente une tumeur à base large, à sommet saillant et correspondant à l'angle externe des paupières. L'œil, repoussé de l'orbite, a conservé ses mouvements et ses fonctions. 11 n'existe pas de douleur, ni dans l'orbite, ni dans la tempe ; seulement une céphalalgie assez vive, avec bourdonnement d'oreille, que la malade compare au bruit de rouet. La tumeur est légèrement bleuâtre ; en la pressant sous la main, on perçoit des pulsations isochrones au pouls, cessant par la compression de la carotide primitive. On entend dans la tumeur un susurrus léger. Le 6 mars 1851, on pratique la ligature de la carotide primitive gauche; immédiatement après, les battements de la tumeur cessent et celle-ci s'affaisse un peu. Quelques jours après, retour des douleurs dans l'orbite, sans que le bruit de rouet et le susurrus reviennent. Un mois environ après l'opération, la tumeur augmente de volume ; un peu plus tard

1 Loc. cit., p. 852. — 2 Lenoir, Bulletin de la Société de chirurgie, t. II, p. 61 et 84.

la cornée du même côté se perfore ; on découvre au mollet une tumeur fluctuante, pulsatile, avec bruit de souffle, que la compression de la fémorale fait disparaître. Enfin, la malade succombe dix mois après l'opération. A l'autopsie, on trouve dans l'orbite une saillie du volume du poing, grisâtre, divisée en deux lobes inégaux; les os frontal, malaire et maxillaire supérieur, repoussés en debors, sont envahis par la production morbide. Celle-ci présente, à la coupe, une surface rougeâtre; certains points sont ramollis et fournissent, par la pression, un liquide épais ; la tumeur offre des vaisseaux nombreux et très-petits. Elle envoie un prolongement dans la fosse zygomatique. On trouve d'autres tumeurs cancéreuses dans le crâne, les lobes cérébraux, le cervelet, les poumons et le mollet gauche.

J.-L. Petit1 a rapporté un fait analogue; il s'agissait d'un cancer vasculaire formé aux dépens de l'ethmoïde. Plusieurs chirurgiens considéraient l'affection comme un anévrysme, opinion que ne partagea pas J.-L. Petit, en raison des considérations suivantes : l'anévrysme est une tumeur molle, et celle dont le malade était atteint présentait de la dureté. L'anévrysme est réductible et la tumeur ne l'était pas ; le premier est accompagné de sifflement et de bruissement perçus par l'oreille et le doigt ; la tumeur ne présentait pas ces caractères. Quelques-unes de ces différences méritent, en effet, d'être notées ; on aura surtout égard, pour distinguer un encéphaloïde vasculaire, pulsatile, d'un anévrysme de l'orbite, aux effets produits par la compression de la carotide primitive. La tumeur diminue beaucoup plus, sous l'influence de cette compression, dans l'anévrysme que dans le cancer vasculaire.

Pronostic. Il est très-grave, en raison du siège de l'affection, du voisinage de l'œil et de la cavité crânienne, et surtout de la rapidité des récidives.

Traitement. Le cancer de l'orbite ne comporte qu'un seul mode de traitement : l'ablation ou la destruction de la partie malade. Suivant qu'il est borné aux parties molles de cette cavité ou qu'il en a atteint les parois ; suivant que l'œil est resté sain ou que cet organe participe à la dégénérescence, le procédé opératoire varie :

1° Lorsque le cancer est borné aux parties molles de l'orbite, que la tumeur est circonscrite, que l'œil est demeuré sain, l'extirpation de la masse morbide est faite par l'instrument tranchant ; le manuel opératoire ne diffère pas de celui qui a été exposé précédemment (voir page 146). L'œil doit être respecté dans ce cas, alors même que la vision serait déjà compromise ou même perdue.

2° Lorsque le cancer est arrivé à une période plus avancée, que l'œil est déjà en partie, et à plus forte raison en totalité, envahi par la dégénérescence, il convient d'enlever non-seulement les parties molles de l'orbite, mais l'œil lui-même. On trouvera à l'histoire du cancer de l'œil la description du procédé opératoire.

3° Le cancer des os de l'orbite exige des opérations plus complexes qui rentrent en partie dans l'histoire générale des résections osseuses. On n'entreprendra aucune opération, si on n'est pas certain de pouvoir emporter

i Loc. cit., p. 228.

toutes les portions malades, ou si, pour arriver à ce but, on est contraint de pénétrer dans la cavité crânienne.

On a aussi quelquefois attaqué le cancer de l'orbite avec les caustiques, notamment avec la pâte de zinc. C'est une méthode longue, douloureuse. L'extension d'un cancer de l'orbite aux paupières forçant le chirurgien à sacrifier ces voiles membraneux en partie ou en totalité, il peut être nécessaire d'en pratiquer ultérieurement une restauration. (Voir Blépharoplastie.)

Toutes les fois qu'un cancer de l'orbite est jugé incurable, on se borne à un traitement palliatif. On combat les douleurs par l'administration de narcotiques ; on arrête les hémorrhagies fournies par la tumeur ulcérée, au moyen de topiques astringents, notamment la solution étendue de perchlorure de fer; on soutient les forces du sujet par un régime analeptique et corroborant.

ARTICLE IX

Esophthalmos anémique.

On désigne, sous ce nom, la variété d'exophthalmos qui se développe sous l'influence d'un état de débilité de l'économie, état qui se rapproche plus ou moins de Yunémie. On a également appelé cette maladie : cachexie exophthalmique , exoplithalmos cachectique, exophthalmie séreuse, maladie de Basedow, de Graves, goitre anémique.

Historique. La connaissance de cette affection date de notre. époque. C'est à tort, selon nous, que quelques auteurs en ont attribué les premières notions à Saint-Yves1. Les observations que ce dernier rapporte sont tellement concises, qu'on a peine à démêler la véritable nature de la maladie. C'est parce que Saint-Yves a intitulé le chapitre où il relate ces faits : Des amas d'humeurs qui se font derrière le globe de l'œil, qu'on a pensé que ce chirurgien avait une connaissance de la maladie. Pour prouver qu'il en est autrement, il suffit d'analyser sa seconde observation, qui est un exemple de phlegmon de l'orbite.

Obs. CXX1V. Un jeune homme de Saint-Germain en Laye vint à Paris, ayant le globe de l'œil enflammé, larmoyant et extrêmement poussé en dehors, [.es paupières, pressées par le globe contre les bords de l'orbite, étaient enflées et même la supérieure commençait déjà à devenir livide, comme si la gangrène avait voulu s'y mettre. Ce jeune homme dit que son mal était ,venU d'un coup de soleil qui d'abord lui avait causé des douleurs au fond de l'œil. Le malade fut soumis à l'usage du mercure doux, des purgations, d'une saignée de la jugulaire. 11 guérit.

Il ne faut pas moins de bonne volonté pour trouver un exemple d'exophthalmos anémique dans une observation de T. Bonnet, rapportée par

1 Nouveau traité des maladies des yeux, p. 106. Amsterdam et Leipzik, 1767.

EXOPHTHALMOS ANÉMIQUE. 189

Louis 1. Il s'agit d'une petite fille de trois ans, atteinte d'un exophthalmos à droite; le ventre était tuméfié en même temps. On administra de la teinture de rhubarbe pendant un mois. L'œil se. rétablit dans l'orbite à mesure que le ventre s'affaissait. Wenzel 2, qui a écrit un article intitulé : Amas de sérosités dans le tissu graisseux derrière ou à côté de l'œil, connaissait si peu cette affection, qu'il a proposé pour elle un traitement antiphlogistique et même l'extirpation de l'œil. Demours3 a parlé de l'exophthalmie en divers passages de son traité ; suivant lui, la cause la plus commune est une tuméfaction du tissu adipeux du fond de l'orbite , le volume et la consistance de ce tissu étant seulement augmentés; pure hypothèse qu'il n'a justifiée par aucune démonstration. L'exophthalmos des gens anémiques paraît avoir été vu par Pauli 4 ; mais c'est à Basedow 5 que revient le mérite d'avoir signalé le premier la coïncidence de l'exophthalmos, du bronchocèle et d'une affection du cœur. Quelques années plus tard, H. Marsh6 et Graves 7 ont appelé l'attention sur le même ordre de faits. Depuis cette époque, de nombreux travaux, de nombreuses observations ont été publiés sur ce sujet, en Allemagne, par Briick, Henoch, Helftt, Lubarsch, Heusinger, Romberg, Naumann, Primassin, Schoch, Kœben, Graefe, Hirsch; en Angleterre, par Begbie, Hill, Mac Donnel, Pilcher, White Gooper, Walker, Syme, Browne, Stokes, Walton, Taylor ; en France, parSichel, Demarquay, Desmarres, Datin, Charcot, Aran, Gros, Hervieux, Hiffelsheim. On trouvera dans un travail de P. Fischer 8 une indication bibliographique complète de tous ces travaux.

Causes. 1° L'exophthalmos anémique se développe sous l'influence de toutes les circonstances qui débilitent l'économie : des hémorrhagies répétées, des flux séreux abondants, des grossesses fréquentes ; on l'a observé chez les albuminuriques, dans la convalescence de la scarlatine, alors qu'il s'était déjà manifesté une anasarque. Suivant Demarquay 9, il y a des pays où l'affection est presque endémique, dans la campagne de Rome, les Maremmes de la Toscane et les rizières de la Lombardie, où les anasarques sont très-communes.

Obs. CXXV. Un jeune homme de vingt-six ans entre à l'hôpital Lariboisière pour se faire traiter d'une pleurésie. Pendant la convalescence de cette affection, surviennent de la fièvre, de l'insomnie, de l'inappétence. Il se développe une bouffissure de la face, un boursouflement des paupières inférieures, une légère infiltration des membres. Les urines renferment de l'albumine. Quelques jours après, les yeux commencent à faire saillie en dehors de l'orbite ; les conjonctives sont légèrement injectées et le siège d'un chémosis séreux ; les paupières sont boursouflées; l'urine renferme une plus grande quantité d'albumine. Plus tard, la vision devient, confuse, les pupilles se dilatent; l'exophthalmos fait des progrès. Le sujet succombe; et, à l'autopsie, on trouve une infiltration générale très-avancée :

1 Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. V, p. 214. — 2 Manuel de i 'oculiste, t. I, p. 24. Paris, 18C8. — 3 Loc. cit., 1. 1, p. 484; t. III, p. 520. — '<■ Hddeïberger Klin. Annalen, band III, heff 2, 1837. — s Casper's Wochenschrift , 28 mars 1840. - 6 Dublin quart. Journal ofmed. Se, t. XX; 1842. — i On clinical médecine, p. 674; 1843. — 8 Archives gén. de médecine, vol. II, p. 521 ; 1859. — 9 Loc. cit., p. 183.

ascite, hydropéricarde, hydrothorax. Les reins présentent les caractères de la maladie de* Bright, au deuxième degré ; les méninges et le cerveau sont infdtrés de sérosité. L'exophthalmos a persisté malgré la mort ; la bouffissure des paupières également ; le chémosis séreux a disparu. Le tissu cellulaire de l'orbite est augmenté de volume et infiltré de sérosité. Les vaisseaux, muscles et nerfs, sont sains ; il en est de même de l'œil, dont les milieux réfringents sont demeurés transparents. Il n'y a pas d'oedème sous-rétinien 1.

Les scrofules, le rachitisme, en produisant un état de débilité de toute l'économie, en altérant les liquides de l'organisme, peuvent donner lieu à un exophthalmos. Peut-être existait-il aussi un état anémique chez la femme dont parle Demours 2; l'œil gauche commença, dit-il, à faire saillie aussitôt après l'accouchement. En huit jours, l'organe sortait de cinq lignes, sans qu'il y eût affaiblissement de la vision. Des moyens généraux firent reprendre à l'œil sa place.

2° L' exophthalmos anémique se rencontre plus souvent dans d'autres conditions : les malades sont pris d'abord de palpitations, de dyspnée; plus tard de battements dans les yeux et dans la glande thyroïde. C'est alors que se déclare l'exophthalmos et qu'il se manifeste un goitre. Il y a donc une coïncidence entre trois éléments morbides : palpitations, exophthalmos, bronchocèle, et c'est là ce qui constitue, à proproment parler, ce que l'on a désigné sous le nom de maladie de Basedow ou de Graves.

L'exophthalmos anémique qui se développe dans les circonstances précédentes, atteint de préférence les femmes, les sujets adultes, ceux qui ont un tempérament lymphatique, quelquefois plusieurs membres d'une même famille. On a essayé, par plusieurs hypothèses, de rendre compte de la production de la maladie. Sichel3 l'attribue à l'une des trois causes suivantes : une simple hyperhémie concentrée dans l'espèce d'épongé formée par le tissu cellulaire de l'orbite, une véritable hypertrophie de ce tissu , une infiltration œdémateuse du tissu cellulo-graisseux. L'observation suivante est un exemple d' exophthalmos lié à une affection du cœur, développé sous l'influence d'une congestion de l'orbite qui a donné lieu à une hypertrophie du tissu cellulaire de cette cavité.

Obs. CXXVI. Une couturière, âgée de trente-huit ans, est affectée d'un exophthalmos à gauche; la pupille de ce côté est agrandie. On ne trouve aucune tumeur dans l'orbite. Les battements du cœur sont impétueux, intermittents, sans bruits anormaux. 11 y a de l'oppression, un tremblement dans les extrémités inférieures ; de temps en temps un engourdissement douloureux dans le bras gauche. Saignée, calomel à dose salivaire, frictions d'onguent napolitain sur la région précordiale. Après douze jours, disparition du mydriasis, disparition presque complète de l'exophthalmos. Sangsues à l'anus, purgatif. Neuf mois après, on constate la persistance de la guérison. L'espace qui existe entre la paupière supérieure et l'arcade sourcilière, du côté gauche, présente une convexité matelassée par du tissu cellulaire un peu élastique, tandis que le même espace, du côté droit , est profonde-

i Archives de médecine, t. II, p. 658 ; 1859. — a Loc. cit., t. III, p. 520. — 3 Bulletin de thérapeutique, t. XXX, p. 544.

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ment concave. L'hypertrophie cardiaque persiste. Six ans après, la guérison ne s'est pas démentie ; on reconnaît que l'engorgement du tissu cellulaire de l'orbite a complètement disparu1.

Dans la maladie de Basedow, caractérisée, comme nous l'avons déjà dit, par des troubles cardiaques, le bronchocèle et l'exophtbalmos, on a pensé pouvoir expliquer la saillie oculaire par la compression des veines jugulaires sous l'influence de l'hypertrophie thyroïdienne, d'où une stase de la circulation veineuse cérébrale et oculaire. Cette opinion, émise par Taylor, ne saurait être adoptée, attendu que l'exophthalmos peut se manifester avant l'apparition du goitre ; qu'on n'observe pas fréquemment l'exopthalmos dans les pays où le goitre est endémique; qu'on a vu quelquefois le goitre se développer plusieurs années avant l'apparition de la saillie des yeux , l'exorbitisme ne se montrant que postérieurement aux palpitations et à d'autres phénomènes d'anémie. C'est ainsi que les choses se sont passées dans le fait suivant relaté par L. Gros 2.

Obs. CXXV1I. Une dame âgée de quarante ans, d'un tempérament sec et nerveux, d'une constitution délicate, habitait une vallée des Vosges, où le goitre et le crétinisme sont endémiques, et où la plupart des étrangers qui y séjournent sont atteints, après quelques mois, d'une hypertrophie thyroïdienne. La dame fut ellemême affectée d'un goitre. Ce n'est que plusieurs années après, à la suite de plusieurs affections inflammatoires ayant déterminé une grande déperdition de forces, qu'il survint des palpitations, des accès de suffocation, un bruit de souffle au deuxième bruit du cœur, puis un boursouflement des paupières et un exophthalmos double. Sous l'influence d'un traitement tonique et hydrothérapique, l'exophthalmos diminue sensiblement ; les palpitations sont moins fréquentes.

Il nous semble plus rationnel d'admettre, avec Trousseau 3, que le goitre exophthalmique, étant une maladie à paroxysmes, doit être rangé dans la classe des névroses. Ce serait une névrose à congestions locales, ayant sa cause prochaine dans une modification de l'appareil vaso-moteur, c'est-àdire de la portion cervicale du grand sympathique. Mackenzie, tout en avouant que la cause immédiate du déplacement de l'œil dans l'exophthalmos anémique est inconnue, penche vers l'opinion qu'il existe un état variqueux des veines ophthalmiques, et cite en faveur de cette hypothèse ce fait, que certains malades peuvent fermer les yeux après les avoir comprimés quelque temps avec la paume de la main.

Aran 4 avait donné une autre interprétation de la saillie oculaire qu'on observe chez les sujets atteints de la maladie de Graves. Il l'attribuait à la contraction exagérée d'un muscle orbitaire, muscle à fibres lisses, mentionné par H. Mùller, analogue, par sa position et sa fonction, à la membrane orbitaire que les auteurs ont décrite chez quelques mammifères, et en particulier chez le lièvre. Le muscle orbitaire de l'homme serait protracteur

1 Sichel, lac. cit., p. 349. — « Société de biologie, 1857. — 3 Leçons cliniques; Union médicale, 1860, n«» 142, 143, 145. — * Séance du 15 juillet 1862, de l'Académie de médecine de Paris.

du globe et, partant, aurait une action opposée à celle des muscles droits et de l'orbiculaire des paupières. Mais, ainsi que l'a fait remarquer Trousseau, cette explication est fondée sur une hypothèse anatomique, personne n'ayant jamais constaté l'existence de ce prétendu muscle orbitaire.

Anatomie pathologique. On rencontre rarement une affection du cœur ; quelquefois c'est une hypertrophie de l'organe; ou bien une dilatation passive, soit passagère et durant les paroxysmes, soit permanente. Marsh 1 a trouvé, dans un cas, le cœur et surtout les oreillettes très-dilatés ; les veines du cou, notamment la jugulaire interne, dilatées également. Lorsqu'il existe un goitre, la glande thyroïde a subi des modifications de structure : les artères thyroïdiennes sont plus grosses et plus flexueuses; les branches et les extrémités en sont plus développées, les anastomoses plus nombreuses ; la disposition de ces vaisseaux rappelle celle de l'anévrysme cirsoïde. Le système veineux de la glande est très-développé. Le broncbocèle diminue-t-il, le système vasculaire s'amoindrit, le tissu cellulaire passe à l'état fibreux. On trouve aussi, dans la tumeur, de petits kystes à divers degrés de transformation. Le foie et la rate sont parfois congestionnés ; Trousseau a vu, dans un cas, une cirrhose hypertrophique.

Les altérations de l'orbite qui chassent l'œil au dehors sont moins faciles à préciser. L'hyperhémie du tissu cellulaire, considérée comme cause efficiente, ne laisse pas de traces après la mort ; il n'en est pas de même de l'œdème, qui a été constaté quelquefois (voir p. 190) ; mais c'est à tort qu'on a cité, en preuve de ce genre d'altération, le fait de Hamilton 2 qui est un exemple de phlegmon aigu de l'orbite et nullement d'exophthalmos anémique.

Obs. CXXVIII. Homme de quarante ans. Douleur atroce dans l'orbite droit, la tempe et le côté correspondant de la tète ; fièvre ; traitement antiphlogistique. Au bout de quatre jours, et dans l'espace d'une nuit, gonflement et rougeur des paupières; œil chassé en bas et en dehors; vision conservée. Ponction profonde dans l'orbite avec bistouri; pas de pus. Mort quatre jours après. A l'autopsie, épanchement de sérosité clans l'intérieur de l'orbite; pas de pus ; abcès circonscrit dans le lobe antérieur droit du cerveau.

Quant à l'hypertrophie du tissu cellulo-graisseux de l'orbite, invoquée dans le but de rendre compte de l'exorbitisme, il faut convenir qu'elle a été très-rarement constatée à l'autopsie. Bien plus, quelques observateurs ont noté tout le contraire; ainsi, Hirsh 3 dit nettement que les cavités orbitaires ne contiennent qu'une assez minime quantité de tissu adipeux ; Praël \ que le tissu cellulo-graisseux de l'orbite n'est pas hypertrophié. Naumann 5 , qui a noté, dans un cas, l'existence de beaucoup de graisse dans l'orbite, a signalé d'autres altérations, que l'on trouve indiquées dans le fait suivant :

1 Dublin Journal of médical Science, vol. XX, p. 472. Dublin, 1842. — 2 Ibid., vol. IX, p. 262; année 1836. — 3 Klinische Fragmente, 2e part., p. 224. Kœnigsberg, 1858. — 4 Archiv. fur Ophthalmol., t. III, p. 187. Berlin, 1857. — » Deutsche Klinik, p. 24; 1853, 1854.

EXOPHTHALMOS ANÉMIQUE. 193

Obs. CXXIX. Un homme robuste entre à l'hôpital, le 23 octobre 1854 . Depuis deux ans, il est affecté de rhumatismes ; au bout de cette période de temps se déclarent Yexophlhabnos, le goitre et une affection du cœur. Le sujet succombe à la fin de l'année. A l'autopsie, on trouve, indépendamment de lésions du cœur, des dégénérescences athéromateuses de plusieurs artères, notamment de l'ophthalmique et de ses branches. Il existe beaucoup de graisse dans l'orbite ; les globes oculaires sont augmentés dans leur diamètre longitudinal; il y a de nombreuses altérations des milieux réfringents et des membranes de l'œil.

Heusinger x a trouvé le tissu cellulaire de l'orbite doublé de volume et de coloration jaunâtre, et on se demande si des congestions répétées de ce tissu n'expliquent pas suffisamment la production de cette hypertrophie, alors que la maladie a eu une certaine durée.

L'état variqueux des veines ophthalmiques n'a pas été constaté anatomiquement, et si l'on réfléchit cependant à la saillie des yeux chez les pendus, ou à la suite d'efforts répétés, tels que jeu d'instruments à vent, vomissement, efforts departurition, accès d'asthme, on est porté à admettre que l'opinion deMackenzie (p. 191) mérite d'être prise en sérieuse considération.

Symptômes. Ils diffèrent suivant l'espèce d'exophthalmos anémique. 1° L'exophthalmos, produit par une altération du sang, se manifeste lentement et d'une manière graduelle ; quelquefois cependant avec promptitude. Au bout d'un certain temps, les globes sont tellement saillants, que les paupières sont largement ouvertes, et qu'une portion de la sclérotique reste à découvert. Les malades présentent un air d'étonnement sauvage. L'œil est quelquefois plus dur au toucher, indolent à la pression, sans rougeur ; il peut se mouvoir aussi facilement que dans l'état normal, ou avec un peu moins d'aisance ; circonstance qui, pour le dire en passant, dénote que l'exorbitisme ne résulte pas d'une paralysie de tous les muscles de l'orbite. Quelques malades accusent une sensation de roideur, de plénitude, de distension. La conjonctive est souvent œdémateuse, surtout vers la périphérie d,u globe ; les paupières sont bouffies, parfois un peu vascularisées et même livides, lorsque, l'exophthalmos étant très-prononcé, le globe exerce une forte compression sur ces voiles membraneux ; la vision, en général intacte, est quelquefois affaiblie.

2° L'exophthalmos, lié cà des troubles cardiaques et au goitre, débute généralement par des palpitations, une gêne de la respiration, phénomènes qui sont beaucoup plus marqués pendant les paroxysmes. Les yeux présentent un éclat, un brillant inaccoutumé ; plus tard, ils font saillie en dehors de l'orbite, et, pendant les paroxysmes, les malades accusent de violents battements dans cette région. Il n'existe pas de strabisme. En général, la vision n'est pas troublée ; parfois, les sujets éprouvent une sensation passagère ou durable de points noirs, de mouches volantes ; quelquesuns sont myopes. La glande thyroïde augmente lentement ou rapidement de volume, et est le siège de battements. L'hypertrophie porte sur la totalité ou sur certaines portions de la glande, notamment sur la portion

1 Caspefs Wochenschrift, S. 29; 1851 .

F A no. 13

droite. Avec le stéthoscope, on entend un double bruit de souffle, ou un murmure vasculaire avec renforcement diastolique, comme dans l'anévrysme artério-veineux (Trousseau) . On trouve, dans les carotides et les veines jugulaires, d'autres bruits soufflants, continus, avec redoublements lors de la diastole artérielle, analogues aux bruits de la chlorose. Le pouls radial est sans ampleur, alors que le pouls carotidien est large. Chez la plupart des malades, on constate une faim extraordinaire à diverses périodes de l'affection ; quelquefois, il y a de la diarrhée, 'de l'amaigrissement. Après les paroxysmes, l'embonpoint revient. Les femmes présentent des troubles de la menstruation, et celle-ci peut être supprimée. Pendant la grossesse, les symptômes s'amendent; la maladie reparaît aussi intense que par le passé, après l'accouchement.

Dans l'exophthalmos anémique, les deux yeux sont généralement atteints simultanément ; quelquefois un des globes est plus proéminent que l'autre ; d'autres fois, un seul œil est poussé en dehors de l'orbite. L'état de la pupille est variable ; le plus souvent; cette ouverture est dilatée et présente un certain degré de mobilité. Pendant les accès de palpitations, les yeux sont plus saillants et la glande thyroïde augmente de volume. Lorsqu'on presse l'œil avec les doigts, de façon à le refouler dans l'orbite, la paupière devient plus saillante ; explore-t-on l'orbite le plus profondément possible, on ne sent autre chose qu'une masse molle, informe, fuyant devant le doigt qui la presse et ne donnant aucune sensation bien nette. Si l'on glisse le doigt entre l'œil et l'orbite, on ne trouve ni bosselures, ni duretés, mais seulement la masse fuyante que l'on croit toujours saisir, et qui échappe constamment. Cette sensation ne rappelle-t-elle pas celle que donne l'exploration de certaines varices, et ne milite-t-elle pas en faveur de la supposition qu'il existe une dilatation des veines de l'orbite ?

Marche. Termimaisons. L'affection, après avoir augmenté pendant plusieurs mois, peut rester ensuite stationnaire pendant un ou deux ans. Les divers phénomènes, battements du cœur, saillie des yeux, ^goitre, diminuent ; il subsiste un certain degré de gonflement et d'induration de la glande thyroïde et de saillie des yeux. Avant la disparition des phénomènes locaux, les troubles généraux cessent ; les fonctions de l'estomac et de l'intestin reprennent leur rhythme normal (Trousseau). Chez d'autres malades, les troubles cardiaques et le goitre disparaissent complètement ; l'exophthalmos persiste, au contraire ; l'observation suivante, rapportée par Charcot ' , en est un exemple :

Obs. CXXX. Une femme, âgée de vingt-quatre ans, accouche en 1853. Quelques mois après l'accouchement, l'exophthalmos arrive, puis un gonflement de la glande thyroïde. En février 1855, on constate que l'exophthalmos est double, sans altération des enveloppes et des milieux de l'œil, sans troubles de la vision ; les paupières supérieures sont saillantes et boursouflées; la thyroïde est surtout volumineuse à droite, et le siège de battements énergiques. Il y a du souffle rude dans les carotides ; le cœur a le volume normal ; Fimpulsion en est forte, les bruits éclatants, le i

1 Gazette médicale de Paris, 1856.

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premier couvert par un souffle rude. Le pouls est fréquent. Un an après, on constate une diminution légère de l'exophthalmos, très-marquée du bronchocèle. Quelques mois plus tard, ce dernier disparaît ; plus de bruits anormaux du cœur. Peu de temps après, on ne trouve plus la moindre trace de tumeur thyroïdienne, le pouls est tombé à 68,, mais l'exophthalmos et le bourrelet palpébral persistent.

Lorsque la saillie des yeux est très-prononcée, que les paupières ne peuvent plus recouvrir le globe, celui-ci, restant continuellement à découvert, s'enflamme ; la cornée s'infiltre quelquefois, et la vision peut être gravement compromise, perdue même.

Obs. CXXXI. Un homme de cinquante ans, sujet à des palpitations, est pris de fièvre muqueuse. Pendant la convalescence de cette dernière affection, l'œil droit commence à proéminer; il se manifeste des palpitations de cœur, et la glande thyroïde se tuméfie. Pas de photophobie ; pas d'affaiblissement de la vue; forte injection de la conjonctive ; tuméfaction et rougeur du bord libre des paupières. Quelques mois après, affaiblissement et amaigrissement du malade ; catarrhe bronchique. L'exophthalmos du côté droit augmente, l'œil gauche commence à faire saillie. Trois semaines avant la mort, le malade est pris d'une violente oppression et se fait saigner. Le lendemain, la cornée de l'œil droit présente une opacité blanchâtre ; la pupille ne se dilate plus sous l'influence de l'atropine ; l'infiltration gagne toute la cornée, et la vision est abolie. Au bout de deux semaines la cornée est complètement flétrie. L'œil du côté opposé subit les mêmes altérations, et, lorsque le malade succombe, il est complètement aveugle. A l'autopsie, on trouve, indépendamment de lésions du cœur et de l'aorte, les deux yeux atrophiés, sans modification des parties contenues dans ces organes. Le tissu cellulo-graisseux de l'orbite n'est pas hypertrophié ; les glandes lacrymales de volume normal. La glande thyroïde est volumineuse; le cerveau présente, en plusieurs points, des portions ramollies *.

Quelquefois la maladie se termine par une anémie très-forte, suite des troubles digestifs; il survient une fièvre hectique ou une affection intercurrente des voies respiratoires. Enfin la mort peut être occasionnée par une hémorrhagie pulmonaire, intestinale ou méningée. Ce dernier mode de terminaison a été vu par Hirsch 2.

Obs. CXXXII. Une femme de vingt-trois ans, d'une faible constitution, est prise d'une suspension des règles. Depuis cette époque, elle éprouve de fréquents accès de dyspnée, des palpitations , des douleurs dans les membres. 11 se manifeste ensuite une exophthalmie double et un bronchocèle. On constate du souffle dans les vaisseaux du cou et la tumeur thyroïdienne ; l'existence d'un cœur peu volumineux, mais avec des battements énergiques ; pas de bruits anormaux. La malade succombe avec des convulsions dans le côté droit du corps et dans le coma. A l'autopsie, foyer sanguin volumineux dans la cavité de l'arachnoïde, à la surface de l'hémisphère cérébral gauche ; cerveau fortement injecté ; glande thyroïde dure, couverte à l'extérieur de vaisseaux très-dilatés ; parois du cœur hypertrophiées, sans altération des valvules. Les cavités orbitaires ne contiennent qu'une assez minime quantité de tissu adipeux.

1 Praél, Archiv. fur ophthalmoL, t. III, p. 187. Berlin, 1857. — 2 Klinische Fragmente, 2e partie, p. 224. Kœnigsberg, 1858.

Diagnostic. Il est généralement facile, quand l'exophthalmos existe des deux côtés, que l'on constate des troubles cardiaques, la présence d'une tumeur thyroïdienne. Gomment en effet supposer, dans ce cas, la confusion possible de la sortie de l'œil en dehors de l'orbite avec une hydrophthalmie ? Dans cette dernière affection, l'œil est lui-même augmenté de volume et offre un aspect caractéristique ; la vision est alors gravement compromise, tandis qu'elle demeure intacte dans l'exophthalmos anémique. Lorsque l'exorbitisme n'affecte qu'un seul côté, le diagnostic peut offrir plus de difficultés ; l'exploration attentive de l'orbite qui ne permet de découvrir aucune tumeur ayant repoussé le globe en avant, l'intégrité de la vision et surtout l'examen attentif de l'état général du sujet (chlorose, anémie, anasarque, albuminurie, etc.) mettront sur la voie de la nature réelle de l'affection.

Pronostic, On en comprend toute la gravité, puisque l'exophthalmos dépend d'un état général contre lequel l'art est quelquefois impuissant. Indépendamment de ce péril', il en est un autre, résultant de l'exposition permanente de l'œil au contact de l'air et des corps extérieurs, alors que l'exorbitisme est assez avancé pour ne plus permettre l'occlusion des paupières : c'est l'altération de la cornée et la perte consécutive de la vision.

Traitement. Il convient de combattre l'état général du malade par une médication et une diététique appropriées. On prescrit un régime nourrissant, composé de viandes noires, de bière; on évite l'usage du vin toutes les fois qu'il existe des palpitations. Le patient s'abstient de toute fatigue, de toute agitation. Dans le but de stimuler et de régulariser les fonctions digestives, on prescrit des substances dites stomachiques : la racine de columbo, l'écorce de cascarille, associées au bicarbonate de soude; la rhubarbe, le gingembre. Les préparations toniques, notamment les ferrugineux, sont utiles; il n'en est pas de même des préparations iodées et hydrargyriques, désapprouvées par Mackenzie et Trousseau. Ce dernier considère aussi le fer comme nuisible, dans le goitre exophthalmique ; il conseille la saignée, la digitale et l'hydrothérapie; la saignée pendant les accès, la teinture de digitale après le paroxysme. « Les deux indications principales, dit Trousseau1, sont de calmer le cœur par le meilleur moyen que nous ayons, la digitale, et de rétablir la fonction menstruelle par divers moyens variables, suivant l'âge, le tempérament, les habitudes et les conditions hygiéniques de chacune des malades. »

Pour combattre l'exophthalmos, on a proposé l'application d'êau froide sur les yeux, de vésicatoires volants autour de l'orbite, une compression méthodique sur le globe, l'occlusion des paupières, la nuit, avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre, alors que l'exorbitisme est assez avancé pour laisser l'œil à découvert pendant le sommeil.

1 Rapport à l'Académie de médecine; séance du 15 juillet 1862.