CHAPITRE I

ANOMALIES CONGÉNITALES ET ACQUISES DES POINTS ET DES CONDUITS LACRYMAUX.

ARTICLE I

'Vices de conformation.

Les points lacrymaux sont quelquefois obstrués par une mince membrane qui les recouvre et qu'on détruit facilement en les perforant. Morgagni a observé ce vice de conformation aux quatre paupières simultanément ; Anel, Carron, Jurine, Otto, Travers, à un seul ou à deux de ces voiles. Ces observateurs ont noté, dans quelques cas de ce genre, l'absence simultanée des conduits lacrymaux et du canal nasal. Cornaz ' rapporte que, chez une femme qui s'est présentée à la policlinique de Rau, tandis que les deux mamelons lacrymaux de l'œil gauche et le supérieur du droit n'offrent rien d'anormal, le mamelon inférieur de ce dernier est pourvu de deux points lacrymaux bien distincts, suffisamment séparés l'un de l'autre, et qui paraissent fonctionner tous les deux. Cornaz pense que deux conduits lacrymaux doivent correspondre à cette anomalie, ce qui, pour nous, est à démontrer. Plusieurs observateurs ont constaté l'oblitération des conduits lacrymaux, alors que les points lacrymaux existent.

Si Yatrésie des points et des conduits lacrymaux est rare, il n'en est plus de même de l'étroitesse de ces organes. Chez quelques sujets, ce rétrécissement est tel, qu'on n'arrive à introduire dans les points lacrymaux ni une sonde d'Anel (fig. 1, p, 4), ni une canule de ce nom (flg. 2, B, C, p. 5). On rencontre même parfois des difficultés pour y faire pénétrer la pointe d'une épingle. Il résulte de cette disposition, que les larmes et les mucosités conjonctivales sont plus difficilement absorbées par les mamelons lacrymaux, et qu'il y a du larmoiement. J'ai observé cette particularité sur plusieurs sujets, qui, se plaignant précisément de pleurer, n'offraient du côté de la conjonctive aucune lésion ; chez eux, les points lacrymaux n'étaient pas déviés ; les conduits lacrymaux et le canal nasal demeuraient perméables. Seulement le cathétérisme des points et des conduits était trèsdifficile, parfois même impossible. Lorsqu'on était assez heureux pour pénétrer dans l'un des conduits avec une canule d'Anel, et de faire une injection par le canal lacrymo-nasal, le larmoiement cessait pour quelques jours,

2 Des àbnormités congéniales des yeux et de leurs annexes, p. 26. Lausanne, 1848.

224 SECTION IV. MALADIES DES POINTS ET DES CONDUITS LA Cil Y M AU X .

mais il ne tardait pas à reparaître. Parmi les faits de ce genre qui se sont présentés à moi, je citerai le suivant :

Obs. CXLVIII. Larmoiement des deux côtés, sans autre cause appréciable qu'un rétrécissement congénital des points lacrymaux. La dame p***, vingt-six ans, piqueuse de bottines, se présente à ma clinique le 18 octobre 1861. Elle nous dit qu'elle a presque toujours pleuré des deux yeux ; que ces derniers n'ont jamais été rouges; que les paupières n'ont jamais été collées le matin. Actuellement, il y a un larmoiement continuel, qui devient plus prononcé quand la patiente travaille ou qu'elle s'expose au grand air. Il n'existe pas de blépharite ciliaire; la conjonctive palpébrale offre une injection insignifiante. 11 n'y a pas d'ectropion. Les points lacrymaux sont dirigés vers le lac lacrymal. 11 n'y a ni boursouflement, ni . rougeur de la caroncule. On éprouve de la difficulté à faire pénétrer une canule d'Anel dans le point lacrymal inférieur; pour y arriver, on est obligé de déployer une certaine force. Une injection d'eau, poussée par ce point lacrymal, passe parfaitement par le nez et par la gorge, du côté droit aussi bien que du gauche. On ne fait pas refluer le plus petit filament de mucus du sac lacrymal par les points lacrymaux.

Dès le jour même où l'injection est faite, le larmoiement devient moins abondant. Une nouvelle injection ayant été pratiquée le surlendemain, le liquide passe aussi bien par le nez et par la gorge que l'avant-veille. A partir de ce moment, le larmoiement cesse, mais il ne tarde pas à revenir.

Wharton Jones 1 conseille, pour combattre le resserrement des points lacrymaux, de les dilater avec des épingles ordinaires, de plus en plus fortes, émoussées et polies sur la pierre. Ces manœuvres doivent être continuées, jusqu'à ce que les points soient suffisamment dilatés pour laisser passer une sonde d'Anel. J'ai tenté plusieurs fois ce mode de dilatation, et je m'en suis généralement mal trouvé; le plus souvent, l'épingle n'est pas assez fine pour passer; d'autres fois, on fait saigner la muqueuse. Je préfère donc me servir de ces fils métalliques très-fins qui servent à déboucher la canule d'Anel; on peut en avoir de diamètres croissants; on les laisse à demeure dans le conduit, de façon à obtenir une dilatation permanente. Dès que cette dilatation est arrivée à un degré suffisant pour permettre l'introduction d'une des branches de ciseaux fins et droits à iridectomie, on fend le point lacrymal et la portion attenante du conduit, du côté de la face conjonctivale. Cette plaie ayant de la tendance à se cicatricer promptement, pour prévenir ce résultat, on en touche les lèvres avec le bout d'un stylet d'Anel trempé dans une solution concentrée d'azotate d'argent. .

ARTICLE IL

Obstruction des points et des conduits lacrymaux.

Cette obstruction peut être le résultat d'un vice de conformation, ainsi que nous l'avons dit dans l'article précédent, ou bien elle est accidentelle,

* Traité pratique des mal. des yeux, trad. de l'anglais sur la 5e édition, avec ad. et notes par Foucher, p. 675. Paris, 1862.

c'est-à-dire la conséquence de quelque lésion traumatique, d'une brûlure, d'une ulcération. L'inflammation de la muqueuse qui tapisse les conduits lacrymaux amène le plus souvent une simple diminution dans le calibre du conduit, et rarement l'oblitération. Je me suis convaincu de ce fait sur plusieurs sujets qui, atteints d'un catarrhe du sac, ont été traités par les injections de teinture d'iode; chez quelques-uns, le conduit lacrymal inférieur, après la guérison de l'affection du sac, paraît oblitéré ; au moins est-il impossible d'y introduire un stylet d'Anel. Une injection d'eau étant pratiquée par le point lacrymal inférieur, avec mon appareil à pompe (fig. 3, p. 6), quelques gouttes d'eau passent constamment par la narine correspondante. Les malades guérissent, du reste, sans larmoiement, ce qui démontre qu'il suffît quelquefois d'un conduit lacrymal réduit à des dimensions capillaires pour que les larmes arrivent dans le sac.

Ces faits ont encore une autre conséquence, c'est que, pour juger si un conduit lacrymal est oblitéré, il ne faut pas se contenter de l'explorer avec le stylet d'Anel, même le plus fin ; en introduisant une canule d'Anel dans le point lacrymal, à supposer, bien entendu, que ce point soit perméable, et en faisant passer à travers les voies lacrymales un courant d'eau tiède poussé avec force, on s'assure, au contraire, si le conduit a conservé un certain degré de perméabilité ; puisque, dans ce cas, il arrive toujours quelques gouttes d'eau dans la narine correspondante.

Variétés. Tantôt les points lacrymaux sont oblitérés, alors que les conduits conservent leur calibre ; tantôt les conduits lacrymaux sont rétrécis ou oblitérés dans l'étendue de moins de 2 millimètres, à partir du point lacrymal ; ou bien encore le conduit lacrymal est rétréci ou oblitéré près de son embouchure dans le sac lacrymal ; enfin, les conduits lacrymaux peuvent être oblitérés dans toute leur étendue.

Traitement. Il est subordonné à l'étendue de l'oblitération des conduits lacrymaux.

1" Les conduits lacrymaux sont rétrécis ou oblitérés dans l'étendue de moins de deux millimètres, à partir du point lacrymal. On a conseillé, dans ce cas, de chercher à forcer l'obstacle .sans violence, en franchissant le rétrécissement ou l'oblitération avec une sonde d'Anel introduite par le point lacrymal et poussée jusque dans le sac. Pour maintenir la nouvelle voie, on répète chaque jour l'introduction de la sonde. Ce principe est séduisant en théorie ; difficile en pratique. De deux choses l'une : ou il n'existe qu'un simple rétrécissement, et alors il est préférable d'obtenir une dilatation graduelle, au moyen de fils métalliques, d'un diamètre de plus en plus gros, introduits dans le conduit et maintenus à demeure; ou bien il y a une véritable oblitération, et alors la sonde d'Anel est insuffisante pour franchir cette portion. Mieux vaut, dans ce dernier cas, pour rétablir la voie d'écoulement des larmes, avoir recours à l'un des procédés suivants :

Procédé de Jiingken1. La paupière est attirée en dehors et écartée 'du

1 Die Lehre von den Augenkrankheiten, p. 628. Berlin, 1832.

globe; avec des ciseaux fins, on enlève toute la petite portion du bord libre de la paupière qui renferme la portion oblitérée du conduit lacrymal. Pour conserver la nouvelle ouverture du conduit, on y introduit d'abord une soie de cochon, puis une bougie en corde à boyau ; plus tard, un morceau de mince fil de plomb, qu'on laisse en place jusqu'à complète cicatrisation de la plaie. On crée de cette manière un nouveau point lacrymal plus rapproché de la commissure interne des paupières. Ce procédé est aussi applicable aux cas où il existe une oblitération du point lacrymal, avec conservation de calibre du conduit.

Procédé de Bowman'. Le conduit lacrymal est incisé tout contre l'obstruction, du côté du sac, et transversalement ; on fend ensuite la paroi conjonctivale du conduit sur une sonde introduite par la plaie. Il arrive parfois qu'après avoir incisé tranversalement le conduit, on ne peut en trouver l'orifice. Bowman conseille alors d'ouvrir le sac lacrymal au-dessous du tendon de l'orbiculaire ; d'introduire une sonde dans le sac, et de la porter dans le conduit lacrymal jusqu'au niveau de l'obstruction : après quoi, on fend la paroi conjonctivale sur la sonde jusque près de la caroncule.

2° Le conduit lacrymal peut être rétréci ou oblitéré près de son embouchure dans le sac lacrymal. Pour les cas de ce genre, Bowman2 a imaginé un instrument formé d'une petite lame à deux tranchants comme une lancette, que l'on fait sortir ou rentrer à volonté dans une canule fine, au moyen d'un ressort. Le mécanisme de cet instrument est analogue à celui de la serretelle. On fend d'abord le conduit lacrymal du côté de la conjonctive; puis on introduit la lancette, cachée dans sa canule, jusqu'au niveau de la coarctation ; on fait saillir le tranchant, en pressant sur le ressort, pour inciser la paroi membraneuse du sac.

3° Les conduits lacrymaux sont oblitérés dans toute leur étendue. On a conseillé, dans ce cas, deux opérations : l'une consiste à rétablir les points et les conduits lacrymaux; l'autre a pour but de créer une route artificielle pour conduire les larmes à travers le canal lacrymo-nasal.

Rétablissement des conduits et des points lacrymaux. Procédé d'Alexandre Monro. On ouvre le sac lacrymal à la partie antérieure; on perce ensuite, avec une petite aiguille ronde, courbe et garnie d'un fil cire, une des saillies des paupières où se trouve, dans l'état normal, le point lacrymal, et on la fait pénétrer dans le sac, en suivant la direction présumée du conduit à rétablir. L'aiguille est retirée par l'ouverture faite au sac, et le fil ciré laissé en place en manière de séton. La même opération est répétée sur l'autre paupière. On se propose, en agissant ainsi, de créer des trajets fistuleux s'ouvrant, d'une part à la surface de la conjonctive, de l'autre dans l'intérieur du sac. « Cette opération, dit Boyer3, dont l'exécution est très-difficile et fort douloureuse, paraît très-propre, au premier coup d'œil, à remplir l'objet qu'on se propose en la pratiquant; mais pour peu qu'on y réfléchisse, on verra qu'elle^ne peut avoir aucun succès. En

» M 'edico- chirurgical Transactions, vol. XXXIV, p. 543. — 2 Annales d'oculisiique, t. XXXIV, p. 141. — 3 Traité des maladies chirurgicales, t. IV, p. 460 ; 5° édit. Paris, 1847.

effet, la nature, dont les efforts tendent toujours à réunir les parties divisées, lorsque rien . ne s'y oppose, ne tarde pas à fermer les conduits artificiels dès qu'on a retiré le séton. D'ailleurs, en supposant que ces conduits restent ouverts, comme ils sont dépourvus de l'organisation et de la force vitale dont sont doués les points et les conduits lacrymaux naturels, ils ne sont point propres à absorber les larmes, et ce liquide ne continue pas moins à couler sur la joue. »

Route artificielle créée aux larmes. Procédé d'Antoine Petit. Une

incision, longue de six à huit millimètres, est pratiquée au sac lacrymal entre la paupière inférieure et le globe de l'œil, au côté externe de la caroncule lacrymale. On maintient cette incision ouverte au moyen d'une bougie, jusqu'à ce que les bords soient devenus calleux. Ce procédé ne donne pas un résultat plus satisfaisant que celui de Monro, parce que, le corps étranger une fois retiré de la plaie, celle-ci se ferme ; et en admettant même que la solution de continuité persiste, les larmes trouvent moins de facilité à y pénétrer qu'à franchir le bord de la paupière pour s'écouler sur la joue. Pour arriver plus facilement dans le sac, Guérin1 propose d'y introduire au préalable une sonde par le canal nasal, suivant le procédé de Laforest.

Rognetta2 a conseillé de pratiquer une brèche au sac lacrymal, en arrière de la caroncule, et d'y laisser en permanence une canule de Dupuytren. Dans tous les cas, on ne voit pas ce que le patient aurait à gagner, en pareille circonstance, de Y oblitération du sac préconisée par quelques chirurgiens. 1? extirpation de la glande lacrymale, faite dans le but de remédier au larmoiement qui résulte de l'oblitération complète des conduits lacrymaux, nous semble également devoir être rejetée.

La thérapeutique est donc pauvre contre les cas de ce genre. Il faut se borner à prescrire aux malades d'éviter les causes qui augmentent la sécrétion lacrymale et conjonctivale. On conseille l'usage de lunettes à verres fumés pour travailler, et de lunettes à coquilles grillagées pour marcher au grand air.

ARTICLE III

Dilatation des points et des conduits lacrymaux.

La dilatation des points lacrymaux' est facile à reconnaître à la simple vue ; non-seulement alors, les instruments qui servent au cathétérisme y entrent beaucoup plus aisément que d'habitude ; mais, en général, aussi ces orifices ne se resserrent pas au contact de l'instrument, comme cela arrive dans l'état normal.

On attribue cette dilatation à des ophthalmies, à la paralysie de l'orbiculaire des paupières; plus souvent encore, elle reconnaît pour cause le relâchement général des tissus qui survient à l'âge de la décrépitude. Elle succède encore, dit-on, à l'introduction trop souvent répétée du stylet ou de la seringue d'Anel; ce qui est assez rare, d'après ce que j'ai observé

1 Traité sur les maladies des yeux, p. 95. Lyon, 1769. — 2 Loc, cit., p. 7ll.

sur les nombreux malades atteints de tumeur du sac que j'ai traités par les injections. On comprend mieux qu'elle soit produite par la présence trop prolongée d'un séton dans les conduits lacrymaux, méthode de traitement autrefois en usage.

Pour remédier à cette incommodité, on fait usage de collyres astringents instillés derrière les paupières plusieurs fois par jour; de frictions spiritueuses sur les paupières avec des liqueurs stimulantes ; de douches froides sur la région orbitaire. Stœber1 conseille les révulsifs appliqués à l'apophyse masloïde; mais on ne voit pas l'utilité à retirer de ce moyen.

La dilatation des conduits lacrymaux est rare ; Morgagni2 en cite un exemple : sur une femme, chez laquelle presque tous les cils de l'œil gauche étaient tombés, l'un des points lacrymaux et le petit conduit qui en part, ainsi que tout le reste du canal jusqu'à l'intérieur du nez, non-seulement étaient bouchés, mais encore avaient dégénéré, par l'adhérence de leurs parois, en un ligament solide, tandis que l'autre point lacrymal et son petit conduit étaient ouverts et leur cavité plus large du double qu'à l'ordinaire, ce que l'anatomo-pathologiste italien attribue à ce que les larmes trouvaient plus loin un obstacle.

ARTICLE IV

Renversement en dehors des points lacrymaux.

Nous avons vu précédemment (p. 222) que le point lacrymal supérieur regarde en bas, en arrière et en dehors ; que l'inférieur est tourné en haut, en arrière et en dedans. Cette situation est nécessaire pour le passage des larmes à travers les voies d'excrétion de ce liquide. Les larmes, coutinuellement sécrétées par la glande lacrymale, sont versées à la surface de la conjonctive; en raison des lois de la pesanteur, elles gagnent la partie déclive et tendent à s'accumuler dans le cul-de-sac inférieur de cette membrane. Chez les sujets atteints d'une hémiplégie faciale, la paupière inférieure restant dans une immobilité continue, elles forment un petit ruisseau qui s'écoule sur la joue, dès que le niveau du liquide a dépassé le bord libre de la paupière. Dans l'état normal, cet écoulement est prévenu par le mouvement de clignement, que nous exécutons à chaque instant, et d'une manière involontaire. Ce mouvement rapproche brusquement les paupières l'une de l'autre, les applique intimement contre le globe, et chasse tout le liquide accumulé dans le cul- de-sac conjonctival inférieur, vers le grand angle de l'orbite, où reste un espace désigné sous le nom de lac lacrymal. Or, les points lacrymaux sont précisément tournés vers ce lac ; ces orifices plongent en quelque sorte dans le liquide qui s'y accumule, et les larmes trouvent ainsi une grande facilité à entrer dans les conduits lacrymaux pour passer ultérieurement dans le sac lacrymal et le canal nasal. Ajoutons que, d'après quelques physiologistes, la contraction du muscle orbiculaire

1 Manuel pratique d'ophthalmologie, p. 28. Paris, '1854. — 2 Recherches anat. sur le siéget et les causes des maladies, t. II, p. 298 ; trad. citée.