CHAPITRE IL

Les blessures du sac lacrymal sont volontaires ou accidentelles, Les premières sont pratiquées par le chirurgien, dans le but d'ouvrir le réservoir des larmes ; l'opération dite de la fistule lacrymale n'est pas autre chose. Les secondes se font de l'extérieur vers l'intérieur, et dans ce cas la plaie s'étend communément à une portion de la paupière ; ou bien des parties profondes vers les parties superficielles ; ce qui arrive parfois dans le cathétérisme des voies lacrymales par la méthode d'Anel.

Les violences extérieures produisent parfois la rupture du sac, sans léser la peau, accident qui se rapproche du précédent. Pour qu'il survienne, dans ces conditions, un emphysème des paupières, lorsque le malade se mouche, ainsi que quelques auteurs l'ont avancé, il faut que la cavité du sac communique largement avec les fosses nasales, soit par le fait d'une disposition normale, soit en conséquence d'une fracture concomitante de l'unguis.

Les blessures du sac se terminent généralement par une prompte adhésion des lèvres de la plaie, c'est-à-dire par cicatrisation ; rarement par une fistule, à moins qu'il n'y ait des complications.

Le diagnostic en est facile ; si on conserve le moindre doute sur la communication d'une plaie située au grand angle de l'œil avec la cavité du sac, on pratique une injection d'eau par l'un des points lacrymaux, et l'on voit à l'instant le liquide refluer par la blessure , ce qui n'arrive pas lorsque celle-ci n'a pas de rapport direct avec le réservoir.

A moins que la solution de continuité ne soit étendue, il nous semble que la suture est ici inutile, préjudiciable même, en ce sens qu'elle augmentera la phlegmasie consécutive à toute espèce de plaie. On se contente d'appliquer, sur le grand angle de l'œil, un linge fin imbibé d'eau froide; on combat les accidents inflammatoires, s'il s'en développe ; et, pour favoriser le rétablissement du cours des larmes par le canal nasal , on n'omet pas des injections journalières, par les points lacrymaux, avec de

1 Journ. des connaiss. niëdico-chirurg., février 1835. — 2 Klinische Darstellungen , 2e part., pi. II, fig. ix.

l'eau tiède. Si, malgré l'emploi de ces moyens, la plaie tend à dégénérer en fistule, que les bords de la solution de continuité deviennent calleux, on en ranime la vitalité en les touchant avec un crayon de nitrate d'argent, ou avec une aiguille chauffée à blanc. On insiste sur l'emploi des injections médicamenteuses portées dans le sac, par les points lacrymaux, dans le but de modifier la muqueuse du canal lacrymo-nasal qui, le plus souvent, entretient la fistule par la phlegmasie chronique, dont elle est le siège.

Les blessures du canal nasal se produisent aussi par deux voies différentes : de dedans en dehors, ou de dehors en dedans. Dans le premier cas, elles sont la conséquence de diverses opérations imaginées pour rétablir le cours normal des larmes ; ainsi on les a constatées surtout dans les manœuvres pratiquées pour placer une canule à demeure dans le canal nasal. Dans le second, elles résultent communément d'une fracture du canal osseux, et alors il y a enfoncement des parois en dedans, disparition partielle ou totale de la lumière du canal. Tous les auteurs ont avancé que, dans ces circonstances, le cours des larmes étant interrompu du côté lésé, il en résulte une fistule lacrymale incurable, si on ne remédie pas au déplacement des parois osseuses. Nous démontrerons plus tard qu'il peut y avoir une oblitération complète du canal nasal, sans tumeur ni fistule du sac. Il nous semble donc que si, dans les fractures du canal nasal, il se manifeste une fistule lacrymale, c'est qu'il s'est développé une phlegmasie du sac qui s'est terminée par suppuration et par l'ouverture de l'abcès à l'extérieur. C'est ainsi que les choses ont dû se passer dans le fait suivant relaté par Boyer l.

Obs. CLVI. Une petite fille de huit ans reçoit un coup de pied de cheval, d'où il résulte une fracture du nez avec enfoncement. 11 survient un gonflement et une inflammation considérables, que l'on combat d'abord et que Ton veut dissiper avant de réduire. Ces accidents se dissipent, en effet; mais alors la réduction de la fracture est impossible, en sorte que le nez reste écrasé et qu'il survient une fistule lacrymale incurable par la déformation qu'avait soufferte le canal nasal.

Malgaigne 2 a rapporté l'histoire d'un peintre qui, ayant fait une chute d'une échelle, eut un écrasement du nez. On fit l'extraction de plusieurs esquilles, et la guérison n'eut lieu que quatre mois après l'accident. Lorsqu'on l'examina, seize ans plus tard, on constata que les os propres du nez étaient presque complètement enfoncés, et que l'apophyse montante du maxillaire supérieur gauche avait été aussi fracturée. Le blessé n'avait jamais éprouvé de larmoiement N'y a-t-il pas lieu de supposer que, dans ce cas, le canal nasal gauche avait été fracturé ?

D.-J. Larrey3 a vu des désordres beaucoup plus graves, sans qu'il en résultât une fistule incurable du sac lacrymal :

1 Traité des maladies chirurgicales, t. III, p. 124; 5e édit., par Ph. Boyer. Paris, 1847. — 2 Traité des fractures et des luxations, t. I, p. 565. Paris, 1847-1855, — 3 Mémoires de chirurgie militaire:, et campagnes, t. IV, p. 242. Paris, 1812-1817.

Obs. CLVII. Un garde du corps applique contre la voûte palatine, et serre fortement avec les lèvres et la mâchoire, le canon d'un pistolet chargé de deux balles. Au moment où le coup part, Farme est légèrement déviée et les deux balles sortent par la voûte palatine et le nez. Les désordres produits sont considérables : la voûte palatine est détruite dans sa moitié antérieure; la cloison osseuse des fosses nasales et la paroi supérieure de ces cavités sont rompues et brisées en éclats. La surface extérieure du nez est divisée en trois lambeaux; le voile du palais et la base de la langue fendus parallèlement d'avant en arrière. Larrey extrait plusieurs fragments osseux du palais et des fosses nasales, avive les bords de la plaie des parties molles et les réunit par la suture. 11 rapproche les os maxillaires au moyen d'un fil de platine passé autour des deux dents canines et introduit dans le nez deux grosses sondes de gomme élastique. Au bout de huit jours, la réunion des plaies est presque achevée. Plus tard, il y a exfoliation et évulsion de plusieurs esquilles provenant des os propres du nez, des cornets et de la portion de Vos maxillaire cchancrés par les balles. « L'écrasement de la voûte osseuse du nez avait produit le larmoiement aux deux yeux, avec fistule lacrymale, par le déplacement ou l'obturation momentanée du canal nasal. L'usage des sondes, le replacement journalier fait avec une sonde mousse des fragments osseux qui étaient restés à la racine du nez, et quelques injections dans les points lacrymaux, au moyen de la seringue d'Anel, rétablirent le cours des larmes, et les fistules disparurent. »

On persuadera difficilement que, avec toute son habileté, D.-J. Larrey ait pu rétablir le canal nasal fracturé comminutivement ; et si, dans ce cas, les fistules du sac ont guéri sans larmoiement, c'est qu'après la cessation de tous phénomènes inflammatoires, les larmes ont pris leur cours dans la narine par quelque voie accidentelle, dont la présence est suffisamment justifiée par l'extraction de nombreux séquestres.

Il est incontestable que le canal nasal est destiné à jouer un rôle dans l'économie, et il y a tout lieu d'en tenter la conservation dans les fractures du nez, où le conduit lui-même est intéressé. Ce principe justifie le conseil donné par Rognetta *, de sonder le canal nasal par en bas avec la sonde de Laforest, et de laisser l'instrument en place pendant vingt-quatre heures dans toute fracture du nez avec écrasement du canal. Qu'on ne se dissimule pas cependant que, dans la pratique, ce précepte est d'une exécution difficile. A l'état normal, le cathétérisme offre parfois des embarras sérieux; qu'on juge des obstacles à surmonter en cas de fracture comminutive. Il nous semble donc préférable d'agir, dans ces cas, comme dans ceux où une fracture des os du nez est accompagnée d'un enfoncement des fragments ; on relève ces derniers, en portant dans les narines une sonde de femme ou des pinces à pansement ; en se servant de cet instrument comme d'un levier, en même temps qu'avec les doigts de l'autre main on ajuste les fragments à l'extérieur. Si la réduction est difficile à maintenir, on recouvre le nez d'un appareil formé d'un mélange solidifiable, ou bien encore on place à demeure dans les narines de la charpie, des tuyaux de plume entourés d'une enveloppe molle, des canules de plomb ou d'argent. On remédie aux déviations latérales par l'application d'une gouttière de plomb

1 Traité philos, et clinique d'ophthalmologie, p. 125. Paris, 1844.

exactement moulée sur le nez. En agissant comme nous venons de l'indiquer, on a toutes chances de conserver le canal nasal. Si on n'atteint pas ce but, il n'en peut résulter qu'un larmoiement de peu d'importance, à moins qu'il ne se manifeste ultérieurement une phlegmasie du sac qu'on combattra par les moyens que nous ferons connaître plus tard.