INFLAMMATION DES OS QUI FORMENT LE CANAL LACRYMO-NASAL

Si la présence du pus dans le sac pouvait occasionner la carie de l'unguis, on rencontrerait des lésions osseuses beaucoup plus souvent; car, nous l'avons déjà dit, il y a des sujets chez lesquels le catarrhe du sac dure des années ; cependant la lésion osseuse est relativement très-rare. Il y a donc tout lieu d'admettre que cette altération a précédé ou s'est développée conjointement avec la phlegmasie du sac, et qu'elle n'en est pas la conséquence.

Les lésions de la portion osseuse du canal lacrymo-nasal se rencontrent chez les sujets scrofuleux et chez ceux qui sont sous l'influence d'une diathèse syphilitique. Elles sont caractérisées par une tuméfaction qui occupe non-seulement le grand angle de l'œil, mais encore les côtés du nez, et même une portion du maxillaire supérieur; ce gonflement est plus profond et moins bien circonscrit que celui qui accompagne l'affection du sac. Il y a parfois aussi, dans ces cas, de vives douleurs. Au début, il n'existe aucun trouble dans l'excrétion des larmes ; plus tard, soit que le gonflement des portions osseuses entrave le cours naturel des larmes ; soit que la phlegmasie se communique à la muqueuse du sac,, il survient du larmoiement, puis apparaît une tumeur du sac offrant tous les caractères de ce qu'on appelle tumeur lacrymale. Celle-ci s'ouvre à l'extérieur et laisse échapper un pus de mauvaise nature. Si, à cette époque, on introduit un stylet à travers la fistule, on constate la dénudation de l'os unguis ou de l'apophyse montante du maxillaire ; parfois l'instrument explorateur donne cette sensation de rugosités qui indique une carie.

Lorsque l'affection se montre chez un sujet scrofuleux, la marche en est lente ; aussi, toutes les fois qu'une fistule du sac persiste avec opiniâtreté, malgré l'emploi d'un traitement méthodique, doit-on rechercher s'il n'existe pas quelque lésion osseuse qui entretient la suppuration.

Traitement. Il comporte deux indications : combattre l'état général, la diathèse strumeuse ou syphilitique, par un traitement approprié ; modifier l'état local par une médication topique convenable.

Lorsque le malade ne présente pas les apparences d'une diathèse strumeuse, on arrive parfois à dissiper promptement tous les phénomènes qui accusent une ostéite du canal lacrymo-nasal, en administrant l'iodure de potassium à la dose de 50 centigrammes par jour. Le gonflement et les douleurs de la région affectée diminuent en quelques jours. Tel était le cas d'une malade qui s'est présentée dans le courant du mois de juillet 1862 à ma clinique. Chez elle, il existait une tuméfaction mal circonscrite et dure des parties latérales du nez, des ulcérations dans les narines. Elle accusait des douleurs sur toutes les parties tuméfiées, sans que ces douleurs fussent plus vives à certains moments de la journée. L'interrogatoire el l'examen le plus minutieux ne firent découvrir aucun antécédent syphilitique, aucun autre symptôme actuel de cette affection. La patiente fut soumise à l'administration journalière d'une solution d'iodure de potassium à la dose précédemment indiquée. Au bout de huit jours, les douleurs avaient disparu, le gonflement avait diminué. Au bout de quinze jours, il ne restait plus de traces de cette maladie et les ulcérations nasales étaient cicatrisées.

Chez les sujets scrofuleux, la médication précédente est loin de donner des résultats aussi prompts. L'ostéite se termine le plus souvent par carie ou par nécrose. Dans ces cas, en même temps que l'on emploie les moyens généraux antistrumeux (huile de foie de morue ; bains de Baréges ou d'eau salée ; boissons amères ; vin de Nivet ; nourriture analeptique), il faut chercher à modifier l'état local par des topiques appropriés, notamment des excitants. C'est aussi dans ces conditions que le cautère actuel, tant préconisé par les anciens chirurgiens, trouve une application heureuse. Le fer rouge modifie puissamment la vitalité des tissus malades, convertit les portions osseuses cariées en nécrose et favorise leur élimination. Dès que l'affection osseuse est guérie, la fistule du sac se ferme, à moins que la muqueuse de ce réservoir ne soit elle-même affectée, auquel cas il convient d'employer les injections de teinture d'iode, ainsi que nous l'avons exposé précédemment (p. 275 et suiv.).

ARTICLE VI

Tumeur et fistule du sac lacrymal.

On donne le nom de tumeur du sac lacrymal à la distension du sac, soit par des mucosités, soit à la fois par des mucosités et des larmes. Pendant longtemps on a pensé, et beaucoup de chirurgiens croient encore, que cette distension du sac est formée, dans le principe, par une accumulation de larmes ; que ce n'est que par le séjour prolongé de ces dernières, que la muqueuse du sac s'enflamme et sécrète des mucosités abondantes. De là le nom fort impropre de tumeur lacrymale donné à cet état morbide. Il y a là une erreur facile à vérifier. A quelque période qu'on examine une tumeur de. ce genre, alors même que la tuméfaction est à peine apparente, la pression fait déjà refluer des mucosités par les points lacrymaux. Ce sont donc ces mucosités qui jouent le rôle principal dans le mécanisme de la production de la tumeur. Une autre circonstance qui a dû favoriser la méprise, c'est que, dans certaines tumeurs du sac, on trouve un liquide clair et visqueux, semblable à une solution de gomme. On a pensé que ce liquide est le résultat du séjour des larmes dont les parties les plus fluides sont soumises à la résorption. On ne soupçonnait pas que ce liquide filant fût sécrété par les glandes de la muqueuse du sac (fig. 23 et 24, p. 241 et 242), parce qu'on ne connaissait pas ces glandes. Et puis l'analogie, qui sert quelquefois, mais qui trompe aussi, était intervenue pour faire comparer l'appareil excréteur des larmes à l'appareil excréteur de l'urine. La vessie se distendant, chez les sujets qui ont un rétrécissement de l'urètre, par l'arrivée incessante de l'urine, on pensait que le sac lacrymal doit aussi se distendre par l'arrivée incessante des larmes, alors qu'il existe une coarctation du canal nasal. Sans rechercher si cette coarctation a lieu réellement, on l'admit, parce qu'on en avait fait une nécessité pour expliquer le mode de production de la tumeur. La dénomination de tumeur lacrymale paraissait donc surabondamment justifiée.

On appelle fistule du sac lacrymal une ouverture anormale, placée gêné- «

ralement au niveau du grand angle de l'orbite, et qui donne passage à des mucosités, à du muco-pus, mélangés de larmes; jamais à des larmes seulement. L'assimilation fausse de cette fistule aux fistules urinaires, qui, ainsi qu'on le sait, sont causées par le passage incessant de l'urine, a l'ait donner à la première le nom de fistule lacrymale, ce qui voulait signifier que cette fistule est entretenue par le passage incessant des larmes.

Variétés. La tumeur du sac se présente dans des conditions diverses, selon les cas, ce qui a motivé des dénominations spéciales. Ou bien le sac ' est distendu par des mucosités et des larmes, sans que ni les conduits lacrymaux, ni le canal nasal, soient sensiblement rétrécis ; d'où il résulte que lorsqu'on comprime la tumeur, le contenu s'échappe par les points lacrymaux et le canal nasal. C'est ce que quelques chirurgiens appellent à tort tumeur lacrymale proprement dite ; c'est ce que Mackenzie 1 désigne, avec plus de justesse, sous le nom de relâchement du sac, de hernie du sac D'autres fois, au contraire, toute communication est interrompue ou, du moins, semble interrompue entre la cavité du sac et les conduits lacrymaux d'une part, le canal nasal de l'autre ; aussi la pression le plus longtemps soutenue ne diminue pas le volume de la tumeur. C'est ce que l'on a appelé hydropisie du sac, tumeur lacrymale enkystée, mauvaises dénominations qui gagneraient à être remplacées par celle de mucocèle du sac proposée par Mackenzie. J. L. Petit2 avait déjà signalé cette forme. Quelques pathologistes pensent aussi que le sac, après avoir été distendu, peut être éraillé et ulcéré au niveau de sa paroi antérieure, et qu'alors les matières, contenues primitivement dans le sac, s'accumulent entre la tunique fibreuse de ce dernier et le tégument. Il se formerait alors une sorte de fistule lacrymale borgne interne. Cette variété est à démontrer anatomiquement.

La tumeur du sac est généralement sphérique ou ovoïde. Quelquefois elle présente vers le milieu un rétrécissement, dû à la présence clans ce point du tendon direct du muscle orbiculaire des paupières (fig. 21, n° 6, p. 238). La forme se rapproche alors de celle d'une gourde, dont la partie la moins grosse se trouve au-dessus., la portion la plus volumineuse audessous de ce tendon.

La fistule du sac est, dans la très-grande majorité des cas, située sur la peau du grand angle de l'orbite ; on l'a vue, mais très-rarement, placée sur la pommette, près de l'aile du nez. Dans des circonstances, peut-être plus rares encore, elle est du côté de l'œil, en arrière de la commissure des paupières. On comprend mieux la possibilité de l'abouchement de l'orifice dans le méat moyen ou dans le sinus maxillaire, alors que la maladie du sac a été compliquée d'une carie ou d'une nécrose des portions osseuses qui forment le canal lacrymo-nasal. En général,' il n'existe qu'une seule ouverture ; quelquefois il y en a plusieurs, et la peau du grand angle peut être criblée d'orifices anormaux. Les dimensions de l'ouverture varient; le plus souvent elle est assez grande pour être aperçue de prime abord. Quel-

1 Loc. ait , l. I, p. 409. — « Loc. cil,, p. 48G.

quefois il y a une fistule tellement petite, qu'elle échappe à un examen superficiel et qu'il devient nécessaire de tendre les parties voisines pour la découvrir ; c'est là ce qu'on a appelé fistule capillaire.

La fistule s'établit communément d'arrière en avant, c'est-à-dire du sac vers la peau. On a aussi admis que, dans quelques cas, elle se produit d'avant en arrière, alors qu'un abcès primitivement développé dans le tissu cellulaire sous-cutané du grand angle s'ouvre à la fois au dehors et dans l'intérieur du sac.

Causes. .Nous avons précédemment indiqué et insisté (p. 277) sur les rapports qui existent entre le catarrhe du sac et la tumeur de ce dernier. Nous croyons avoir démontré suffisamment que la distension du sac est, dans la grande majorité des cas, la conséquence de l'accumulation du mucus sécrété incessamment dans l'intérieur de cette cavité, et que le rétrécissement du canal nasal ne joue, dans la production de la maladie, qu'un rôle secondaire. Le sac lacrymal se trouve, en effet, dans des conditions anatomiques toutes particulières : communiquant avec la cavité conjonctivale par l'intermédiaire de deux petits canaux, les conduits lacrymaux ; avec la fosse nasale par un canal dont l'orifice supérieur n'a que 2 millimètres de diamètre ; les matières sécrétées par la muqueuse du sac ne peuvent franchir ces conduits dès que la consistance en est augmentée, ce qui arrive précisément dans le catarrhe. Force est donc à ces produits de s'accumuler dans le sac et de le distendre lentement, pour donner lieu à la formation d'une tumeur.

Cette stase des matières est encore favorisée, dans quelques cas, par une autre condition anatomique inhérente au sac, et sur laquelle Béraud * a appelé l'attention. Nous avons mentionné précédemment (p. 239 et 244) les quatre valvules du canal lacrymo-nasal. Sous l'influence de la phlegmasi'e de la muqueuse de ce canal, la valvule inférieure du sac se tuméfie ou peut même contracter des adhérences avec la paroi opposée à celle d'où elle naît; l'extrémité inférieure du sac est oblitérée; les matières sécrétées cessent de pouvoir s'écouler par en bas, la distension du sac s'opère donc plus promptement. Que, sous l'influence des mêmes conditions pathologiques, les conduits lacrymaux s'oblitèrent près du sac, ou bien encore que la valvule supérieure du sac devienne adhérente aux parois de ce dernier, toute communication est interceptée entre le sac et les parties environnantes; les matières sécrétées ne trouvent plus de passage ni par en bas, ni par en haut, et c'est ainsi que se produit cette variété de tumeur désignée sous le nom de mucocèle, de tumeur enkystée du sac. Cette explication se rapproche de celle qu'a donnée Demours2. Cet oculiste pense que, dans le cas de tumeur lacrymale enkystée, les larmes entrent lentement dans la tumeur, mais qu'elles ne peuvent en ressortir par la même voie, parce que quelque léger pli, dans un des conduits lacrymaux, faisant l'office de valvule, s'y oppose.

On admet que la tumeur du sac est aussi la conséquence de tumeurs

1 Archives générales de médecine, t. II. p. 70; 5e série. — Loc. cit., t. I, p. 108.

étrangères faux voies lacrymales, qui, en comprimant le canal lacrymonasaL mettent obstacle à l'écoulement des larmes. C'est ainsi qu'on considère comme causes productrices de la maladie, les polypes des fosses nasales, certaines affections du sinus maxillaire, les tumeurs et exostoses de la face et même de l'orbite. Il est probable que ces productions morbides, alors qu'elles sont accompagnées d'une tumeur du sac, ce qui est loin d'être fréquent, n'agissent qu'autant qu'elles donnent lieu à une phlegmasie de la muqueuse du canal lacrymo-nasal, et non pas d'une manière mécanique, en comprimant seulement le canal, ce qui n'aurait pour résultat que de déterminer du larmoiement.

Symptômes. Ceux de la tumeur du sac se rapprochent tellement de ceux du catarrhe de cette cavité, que nous avons décrit à la page 264, qu'il est inutile d'y insister, Il existe, au niveau du grand angle de l'orbite, une tumeur de volume variable, circonscrite par les limites du sac, assez généralement molle, dépressible, sans changement de couleur de la peau, se vidant par la pression avec le doigt, et laissant échapper alors, communément par les points lacrymaux seulement, quelquefois par ces points et le canal nasal en même temps, des mucosités, ou un liquide filant, ou du muco-pus, ou enfin du pus. Chez presque tous les sujets il y a eu un larmoiement plus ou moins marqué ; la narine correspondante est sèche.

Une circonstance inhérente à la tumeur du sac, et sur laquelle on n'est pas d'accord, c'est le degré de distension qu'elle présente dans l'état de veille et pendant le sommeil. Préoccupés de l'idée que la tumeur est formée par l'accumulation des larmes dans le sac ; partant de ce fait incontestable, que, dans l'état de veille, les larmes, dans le trajet qu'elles parcourent depuis la glande lacrymale jusqu'au sac, sont soumises à l'évaporation, et qu'elles arrivent moins nombreuses dans le sac, on en a inféré que le sac doit être moins distendu le jour que la nuit. Saint-Yves, Demours, Rosas, Velpeaiiy Béraud, disent, au contraire, que la tumeur est moins volumineuse le matin au réveil, ce que Deval attribue à ce que, la sécrétion de la glande lacrymale étant ralentie pendant le sommeil, les fluides arrivent en quantité moindre dans le sac. Il y a lieu de se demander si, dans l'état de sommeil, les facultés de sécrétion et d'absorption de la muqueuse du sac ne sont pas différentes de l'état de veille, et si, la première diminuant et la seconde augmentant, ces conditions ne suffisent pas pour expliquer l'affaissement delà tumeur.

La tumeur du sac, au lieu d'être molle et dépressible, offre parfois une certaine dureté; la pression n'en diminue pas le volume et n'évacue le contenu, ni par les points lacrymanx, ni par le canal nasal; dans ce cas, la tumeur est enkystée, c'est un mucocèle du sac.

La fistule se présente sous la forme d'un orifice anormal situé communément au grand angle de l'orbite, de dimensions variables, laissant écouler, par la pression exercée sur le sac, un mélange de larmes et de mucosités, de muco-pus ou de pus. Cet orifice peut être situé au-dessous ou au-dessus du tendon direct de l'orbiculaire. Il est en général un peu enfoncé au-

dessous du plan de la paroi antérieure du sac, quelquefois entouré de fongosités.

Marche. Terminaisons. La tumeur du sac reste parfois stationnaire pendant des années, ne causant d'autres incommodités qu'une difformité plus ou moins prononcée et un larmoiement habituel. Quelques malades se contentent de presser la tumeur, par intervalles, pour en évacuer le contenu. Au bout d'un certain temps très-variable, il peut se manifester une phlegmasie aiguë du sac, d'o,ù la formation d'un abcès qui ne tarde pas à s'ouvrir à l'extérieur. Tantôt cette ouverture se cicatrise, la tumeur s'affaisse et l'affection guérit radicalement, ou bien le catarrhe du sac persiste et la tumeur se reforme ; tantôt l'ouverture subsiste et se convertit en fistule.

Diagnostic. Il ne saurait offrir de difficultés lorsque les conduits lacrymaux sont restés perméables. Dans ce cas, la pression sur la tumeur, vidant le contenu par les points lacrymaux ; l'injection d'eau pratiquée par le point lacrymal inférieur, distendant la poche, et revenant par le point lacrymal supérieur; sont des signes qui ne peuvent laisser le moindre doute. La fistule du sac est reconnue par les mêmes moyens d'exploration ; une injection d'eau poussée par le point lacrymal inférieur sort en partie par l'orifice anormal, entraînant avec elle des mucosités ou du muco-pus. C'est par ces manœuvres qu'on distingue une tumeur ou une fistule du sac d'une tumeur ou d'une fistule située au-devant du sSc, mais sans connexion avec ce dernier.

Lorsque la tumeur du sac est enkystée, qu'il existe un mucocèle, les moyens d'exploration qui viennent d'être indiqués ne sont pas applicables. On pourrait alors confondre la tumeur du sac avec une tumeur placée audevant de ce dernier. On tiendra compte des antécédents ; les malades ont depuis longtemps du larmoiement ; en général aussi ils vous apprennent, qu'à une certaine période, la pression sur le grand angle de l'œil évacuait le contenu par les points lacrymaux. Le cathétérisme avec une sonde d'Anel permet de reconnaître l'imperméabilité des conduits lacrymaux. S'il reste un doute dans l'esprit, on pratique une ponction avec un bistouri à lame étroite ; en cas de mucocèle, cette ponction donne issue à des mucosités.

Pronostic. Pour peu qu'on réfléchisse à la multiplicité des méthodes et des procédés imaginés dans le but de guérir la tumeur et la fistule du sac, on comprend toute la difficulté d'obtenir un résultat satisfaisant. C'est que la tumeur et la fistule du sac se rattachent à une phlegmasie de la muqueuse qui revêt le canal lacrymo-nasal, et que cette phlegmasie offre parfois une ténacité qui résiste à tous les moyens. On ne saurait abandonner à elle-même une affection qui, en dehors de la difformité qu'elle présente, donne lieu à un larmoiement abondant. Ce larmoiement, il importe de ne pas l'oublier, n'est pas seulement la conséquence de ce que les larmes ne peuvent plus suivre la route ordinaire ; il résulte surtout de ce que la phlegmasie de la muqueuse lacrymo -nasale est accompagnée le plus souvent d'une hypérhémie de la conjonctive palpébrale, hypérhémie qui ellemême augmente la sécrétion normale de la conjonctive.

Traitement. S'il est vrai que, dans la très-grande majorité des cas, les

tumeurs et les fistules du ,sac lacrymal sont le résultat d'une maladie de la muqueuse du sac, l'indication à remplir est de modifier la sécrétion morbide de cette membrane par des topiques portés jusque dans le sac luimême ; en d'autres termes, le traitement de ces affections ne diffère pas de celui du catarrhe du sac (p. 267). Ceux qui rattachent le développement de la tumeur et de la fistule du sac à un rétrécissement du canal nasal, dirigent le traitement cdntre ces coarctations ; de là une foule de manières d'opérer. Ces moyens réussissent parfois, probablement parce qu'ils modifient énergiquement la vitalité de la muqueuse, et non pas en combattant un rétrécissement qui n'existe pas constamment. Ils échouent dans d'autres circonstances. Ce sont ces difficultés qui ont sans doute suggéré à quelques praticiens, mais en désespoir de cause, de supprimer totalement l'organe malade, c'est-à-dire de tenter l'occlusion du sac. Tous ces moyens demandent à être examinés avec détails et vont faire l'objet de l'article suivant. Avant d'en aborder l'étude, il importe de dire quelques mots du traitement médical et d'un moyen mécanique qui a eu, pendant un certain temps, une grande vogue ; je veux parler de la compression du sac.

Le traitement médical se compose de moyens locaux et de médicaments administrés à l'intérieur. Les premiers ont été examinés avec détails, quand nous avons décrit le catarrhe du sac (p. 267 et suiv.) ; il est donc inutile d'y revenir. Ceux qui ont pensé que les tumeurs et les fistules du sac reconnaissent quelquefois pour point de départ une diathèse, ont préconisé les toniques, les antistrumeux, les antisyphilitiques, suivant que les malades présentent une constitution lymphatique, un tempérament strumeux ou des signes de vérole constitutionnelle. Il y a lieu, suivant les cas, à conseiller les préparations ferrugineuses, les bains froids, salins, sulfureux ; les préparations amères, le sirop antiscorbutique, l'iode, le quinquina ; les préparations hydrargyriques. Tous ces moyens peuvent être considérés comme des adjuvants utiles, mais ils ne suffisent jamais à eux seuls pour guérir la maladie.

Compression sur le sac. Ce moyen a été préconisé par Dionis1 et antérieurement par Fabrice d'Aquapendente, Scultet, Arnaud. Le premier l'exécutait de la manière suivante : il mettait d'abord un emplâtre de céruse brûlée sur la tumeur, et, par-dessus, une petite compresse triangulaire de l'épaisseur d'un demi-pouce, de façon à combler la dépression du grand angle de l'œil. Sur la compresse il en appliquait une autre de même forme et de même épaisseur, mais un peu plus large, après les avoir trempées toutes deux dans une eau dessiccative. Le tout était assujetti par une bande circulaire. Cette méthode de traitement demandait à être appliquée pendant plusieurs mois. D'autres chirurgiens ont remplacé ce bandage par des instruments ou machines compressives ; telle est la machine inventée par Palfin et dont Heister 2 a donné le dessin et la description.

J.-L. Petit 3, rattachant les tumeurs du sac à une oblitération du canal

1 Cours d'opérations, p. 567 ; édit. de 1740. — 2 Institutions de chirurgie, t. II, p. 557 traduct. de Paul. — 8 Œuvres complètes, p. 501 ; édition de la Bibliothèque chirurgicale.

fano. ' "19

nasal, considère la compression comme tout à fait impropre à obtenir une guérison, parce que, suivant lui, elle fait refluer les larmes accumulées dans le sac, plutôt par les points lacrymaux que par le canal nasal. Il faut bien tenir compte cependant de l'assertion de Dionis, qui dit avoir guéri par ce moyen des fistules du sac chez les enfants. Il reste donc à expliquer le mode d'action de la compression. Celle-ci agit sur les parois du sac qui renferment un grand nombre de glandes, et il ne répugne nullement d'admettre qu'à la longue elle atrophie ces organes, comme elle atrophie les autres tissus sur lesquels on l'applique. File aurait donc pour conséquence de tarir la sécrétion du sac ou de la diminuer notablement, en d'autres termes, elle guérirait le catarrhe du sac qui est la cause essentielle de la tumeur du sac. Quelle que soit d'ailleurs l'explication à donner du mode d'action de la compression, celle-ci réussit clans un petit nombre de cas, et comme l'application en est pénible pour le malade, on comprend que- ce mode de traitement soit tombé en désuétude.

■ ARTICLE Vil.

Opérations applicables à la tumeur et à la fistule du sac lacrymal.

1° Catiiétérisme et injections. Ce mode de traitement est dû à Anel *, qui l'a imaginé en 1712. On a voulu enlever à ce chirurgien le mérite de l'invention de cette méthode. On a avancé, par exemple, qu'un certain Caïus-Julius, cité par Pline le Jeune2, traitait quelques maladies des yeux avec des stylets introduits dans l'œil. Morgagni3 dit que l'introduc-' tion d'un stylet délié par l'un des points lacrymaux, jusque dans le nez, pour déboucher le canal nasal, est revendiquée par Valsalva. En 1702, Stahl4 recommandait d'introduire dans les points lacrymaux une corde de violon. Que signifient des indications aussi vagues à côté de la création d'une méthode qu'Anel a développée dans plusieurs écrits successifs ? La méthode imaginée par ce dernier, et qu'il a appliquée si heureusement sur la duchesse de Savoie 5, consiste à passer un stylet très-fin par le point lacrymal supérieur, jusque clans le sac et le canal nasal ; à injecter matin et soir une liqueur convenable par les points lacrymaux, pour entretenir le calibre du canal nasal.

Manuel opératoire. Le cathétérisme est pratiqué par le point lacrymal supérieur, ce qui est plus facile, et expose moins le chirurgien à s'égarer, ou bien par le point lacrymal inférieur.

(a) Par \c 'point lacrymal supérieur. Il importe de se rappeler qu'à partir de ce point lacrymal, le conduit correspondant remonte perpendiculairement dans l'étendue de deux millimètres environ, et se recourbe ensuite en dedans pour aller gagner le sac lacrymal (fig. 21, p. 238).

1 Observation singulière sur la fistule lacrymale, etc.. in-4. Turin, 1713. — 2 Histoire naturelle, lib. VII, cap. lui. — 3 Du siège et des causes des maladies, t. II, p. 300; traduction de Destouet et Désormeaux. — 'f Platneri Opuscul., t. I, dissertatio I, De fistula lacrymali. — b Heister, Institutions de chirurgie, t. II, p. 565 ; trad. citée.

Le patient est assis en face du jour, la tête un peu renversée en arrière, le chirurgien, placé en face, relève la paupière, en la tirant un peu en dedans avec le pouce et l'indicateur gauche. De la main droite, on introduit

Fig. 27.

la sonde d'Anel (fig. 27), tenue, comme une plume à écrire, dans le point lacrymal, d'ahord de bas en haut, puis après deux millimètres de trajet, obliquement de dehors en dedans et de haut en bas, en suivant la direction du bord libre de la paupière, jusqu'à la commissure interne. On arrive ainsi facilement dans le sac. Alors on ne tend plus la paupière; on ramène le stylet, par un quart de mouvement de rotation accompli en haut et en dedans, à la direction perpendiculaire, et on l'enfonce de haut en bas jusqu'à ce qu'il ait pénétré dans la narine correspondante.

(b) Par le point lacrymal inférieur. La sonde, tenue de la main droite, comme une plume à écrire, est d'abord enfoncée perpendiculairement de haut en bas dans le point lacrymal, la paupière ayant été préalablement tendue, et le patient regardant en haut. Après un trajet de deux millimètres, on imprime au stylet un mouvement de rotation en bas et en dehors, jusqu'à ce qu'il soit parallèle au bord libre de la paupière inférieure ; on le pousse alors directement en dedans jusqu'à la commissure. On arrive ainsi dans le sac lacrymal. Si on veut aller plus loin, il faut faire décrire au stylet un nouveau mouvement de rotation en dedans et en haut, équivalent en étendue à un quart de cercle, après quoi on l'insinue avec précaution dans le canal nasal, en le poussant de haut en bas.

Si on réfléchit que, pour exécuter le cathétérisme des voies lacrymales avec un stylet droit, il faut franchir deux courbures, l'une située au point de jonction de la portion perpendiculaire et de la portion transversale du conduit lacrymal, facile à effacer, mais l'autre placée au point de jonction du conduit lacrymal et du sac, beaucoup plus difficile à redresser, on comprendra tous les inconvénients inhérents à cette opération; combien il est facile de faire fausse route. Ces difficultés n'ont pas cependant découragé les chirurgiens, et il en est encore quelques-uns qui emploient le cathétérisme par les points lacrymaux pour 'désobstruer ou dilater le canal nasal. Ces procédés méritent d'être mentionnés :

(c) Procédé de Travers1. Ce chirurgien se sert d'une série de sondes en argent, de cinq pouces de long, d'une grosseur variable, aplaties à l'une des extrémités, légèrement bulbeuses à l'autre. Il les introduit par l'un ou l'autre des points lacrymaux. Lorsque ceux-ci sont rétrécis, on les dilate au préalable avec une épingle ordinaire. D'après Travers, la sonde la plus mince de sa filière est assez résistante pour conserver sa forme, en traversant les conduits sains ; trop flexible pour ne pas changer de forme, lorsqu'elle rencontre un obstacle considérable. Lorsque le rétrécissement est

1 A Synopsis of the Diseases of the Eye and their Treatment, p. 579-385 ; 5e édit.

récent, il suffit de trois ou quatre introductions delà sonde dans la narine, à un intervalle d'un ou deux jours. Si le cathétérisme avec ces sondes échoue, l'auteur introduit à travers le point lacrymal, et jusque dans le nez, un stylet à petite tête aplatie et légèrement recourbée, qu'il laisse vingt-quatre heures dans le canal. Au bout de deux jours, si les sondes ne passent pas, on revient encore au stylet, que l'on passe, par l'autre point lacrymal. Enfin, dès que la perméabilité des voies lacrymales est rétablie, on a recours aux injections, que l'on continue jusqu'à la guérison.

(d) Procédé de Hays1. On introduit, par le point lacrymal inférieur, une sonde très-légèrement courbée ou coudée à peu près au milieu de sa longueur, mince, bien arrondie à l'une des extrémités et non bulbeuse. On laisse cette sonde en place d'une à douze heures. Après l'avoir retirée, on injecte de l'eau froide avec la seringue d'Anel. Au bout de quatre, cinq ou huit jours, on introduit une sonde d'un calibre plus considérable que la première. On revient aux injections, puis: au bout du même laps de temps à une sonde plus grosse, jusqu'à ce que la perméabilité du canal nasal soit rétablie.

On voit que, dans les deux procédés qui viennent d'être décrits, les injections forment le complément indispensable du traitement. Il est probable que le cathétérisme n'agit qu'en facilitant la pénétration des liquides dans le canal nasal, ce qui met la muqueuse dans de meilleures conditions pour être modifiée par le contact des topiques.

(e) Injections par les points lacrymaux. Ces injections se pratiquent, en introduisant dans l'un des points lacrymaux une canule de dimension appropriée, c'est-à-dire d'une grande finesse. La canule peut être droite (B) ou courbe (G) ; la dernière forme est préférable, parce qu'elle s'adapte mieux à la direction du conduit. La canule est communément vissée à l'extrémité d'une seringue dite d'Anel (A) que l'on remplit au préalable du liquide à injecter dans les voies lacrymales. Il est plus commode de pratiquer cette injection par le point lacrymal inférieur que par le supérieur. Le malade est placé en face d'une fenêtre bien éclairée; le chirurgien s'assied devant le patient, et, soit qu'il veuille injecter les voies lacrymales du côté droit ou du côté gauche, il tient la seringue d'Anel (A) de la main droite, comme une plume à écrire, la troisième phalange de l'index et du médius arrivant à l'extrémité inférieure du corps de la seringue, la seconde phalange du pouce à une petite distance de la même extrémité. Supposons que l'injection doive être

Fis. 28.

1 American Edition of Lawrence Treatise on ihe Diseases of Ihe Eye, p. 919. Philadelphie, 1854.

faite "par le point lacrymal inférieur gauche. On engage le patient à regarder en haut ; avec l'index et le médius de la main gauche, on abaisse la paupière inférieure, de façon à porter le point lacrymal inférieur en haut et en avant. De la main droite, on tient la seringue d'Anel (A) dans la position indiquée tout à l'heure, perpendiculairement à l'axe du corps, la concavité de la canule (G) tournée en bas. On introduit l'extrémité de la canule dans le point lacrymal et on l'enfonce directement de haut en bas dans une étendue de deux millimètres environ, après quoi on fait décrire à tout l'instrument un mouvement de rotation sur son axe, équivalent à un quart de cercle, de haut en bas et de dedans en dehors. Ce mouvement a pour effet de porter la canule plus profondément dans le conduit lacrymal. A ce moment, la main gauche, qui était occupée à tendre la paupière inférieure, abandonne cette dernière pour saisir le piston et le pous-" ser directement en avant, pendant que la main droite, continuant à tenir le corps de la seringue, prenant un point d'appui avec les deux derniers doigts sur la région malaire pour être plus solide, résiste à l'impulsion du piston, qui agit à la fois sur le liquide contenu et sur tout le corps de l'instrument qu'il tend à porter vers l'œil, ce qui aurait pour effet de déplacer la canule et de la faire sortir du conduit lacrymal.

Tous ceux qui ont pratiqué des injections dans les voies lacrymales avec la seringue d'Anel, savent combien la manœuvre est difficile pour le chirurgien, pénible pour le patient. Il est probable que ce sont ces embarras qui ont fait tomber les injections en discrédit. C'est dans le but de rendre cette petite opération plus facile que j'ai fait construire l'instrument représenté dans la figure 25 (p. 264) et dont j'ai donné la description à la page 6 de ce traité. Je rappellerai de nouveau les avantages de cet instrument : 1° la canule lacrymale se continuant avec un tube flexible, cette canule obéit à tous les mouvements que le chirurgien lui imprime ; l'introduction en est facile. Une fois dans le conduit lacrymal, on la maintient sans le moindre effort; on n'est pas exposé à l'enfoncer trop avant, parce qu'on ne lui communique aucune impulsion, comme cela arrive avec la seringue d'Anel. 2° Au lieu d'être obligé de prendre un point d'appui solide, et souvent insupportable, sur la joue du malade pour pousser l'injection, comme cela a lieu avec la seringue d'Anel, on appuie très-légèrement avec les deux derniers doigts de la main qui tient la canule sur le rebord de l'orbite. 3° On gradue à volonté la force avec laquelle la colonne de liquide arrive dans les voies lacrymales, soit en refoulant plus ou moins d'air dans le récipient, soit en ouvrant plus ou moins les robinets du tube. 4° Lorsqu'il est nécessaire de faire passer une grande quantité de liquide à travers le canal lacrymo-nasal, au lieu d'interrompre l'injection pour en puiser une nouvelle quantité, comme cela arrive avec la seringue d'Anel, on continue l'injection sans interruption. 5° L'attention du chirurgien peut se concentrer tout entière sur la canule lacrymale, dont il maintient la position h, son gré, tandis qu'avec la seringue d'Anel l'attention se porte sur trois points à la fois : la canule, le corps de la seringue et le piston.

(f) Cathétérisme et injections de bas en haut. Méthode de Laforest. Il

en est de cette méthode comme de celle d'Anel; plusieurs chirurgiens en ont revendiqué l'invention. Laforest1 convient lui-môme que l'idée lui a été suggérée par de La Faye ; d'un autre côté, Louis 2, après avoir rappelé la réclamation de priorité faite par Allouel, chirurgien de Gênes, a fait remarquer que Bianchi exécutait déjà l'opération en 1716, et que Morgagni a traité cette question dans les Adversaria. Quoi qu'il en soit, il n'en demeure pas moins établi que Laforest a créé la méthode, en soumettant le manuel opératoire à des règles certaines. L'appareil instrumental de ce chirurgien se compose de sondes pleines courbées en forme d'S ; d'une sonde pleine, de même forme que les précédentes, mais percée d'un chas à l'extrémité inférieure ; de sondes creuses courbées aussi en forme d'S ; d'une seringue terminée par un court siphon recourbé et garni vers l'extrémité d'une saillie en forme de bourrelet. Bien que l'auteur n'indique pas d'une manière positive de quelle substance sont formées les sondes, en parlant des sondes creuses ou des algalies, il dit qu'elles sont extrêmement flexibles.

La méthode deLaforest consiste à déboucher le canal nasal avec la sonde, puis à pratiquer des injections de bas en haut avec la seringue citée plus haut. Quelquefois, il laisse à demeure, dans le canal nasal, une algalie ou sonde creuse, pour que le patient puisse faire des injections lui-même. Le malade est assis sur une chaise, la tête à demi renversée. On porte la sonde dans le nez, de haut en bas et de dedans en dehors ; on fait ensuite exécuter à l'instrument un demi- tour, en portant le bout de bas en haut et de dehors en dedans, vers l'arcade que forme le cornet inférieur, pour chercher l'orifice inférieur du canal nasal. On reconnaît que la sonde a pénétré, lorsqu'elle n'a plus de jeu sous le cornet, qu'elle y est arrêtée sans pouvoir vaciller. On fait alors exécuter une bascule à l'extrémité de la sonde, par de petites secousses plus ou moins réitérées, jusqu'à ce qu'on reconnaisse ce bout au bord de l'orbite. Quelquefois la sonde est engagée sous un petit rebord de l'os maxillaire formant la partie supérieure et antérieure du canal nasal. Pour dégager l'instrument, on en relève l'extrémité extra-nasale, et en même temps on pousse la sonde d'avant en arrière et de bas en haut. De cette façon, le bec de l'instrument passe dans le sac.

Sur le squelette, cette opération s'exécute avec facilité ; sur le cadavre et à plus forte raison sur le vivant, on rencontre des obstacles que Laforest lui-même a signalés. Ces obstacles tiennent aux variations dans la situation du conduit, aux altérations de ce dernier, aux proportions à trouver entre le canal nasal et la sonde , enfin à la situation du cornet inférieur. Ce cornet est quelquefois si bas, que la sonde passe au-dessus de lui au lieu de passer au-dessous ; ou bien le cornet est tellement recourbé, qu'il existe à la partie antérieure plutôt un trou rond qu'une ouverture ovale. Le bord inférieur du cornet peut toucher la portion correspondante de l'os maxillaire, d'où une grande difficulté pour engager la sonde dans l'intervalle. Il peut aussi y avoir une union entre la cloison du nez et le cornet

1 Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. II, p. 175 ; édit. iu-4. Paris, 1753, — 2 Ibidem, t. II, p. 20S.

inférieur, ce qui empêche le jeu de la sonde introduite dans la narine.

Une autre difficulté bien plus grande encore, et qui a été passée sous silence par le créateur de la méthode, c'est l'exiguïté que présente l'orifice inférieur du canal nasal chez quelques sujets. Ces variétés ayant déjà été longuement exposées à la page 244, il est inutile d'y revenir ici.

Cabanis 1 a proposé une modification à la méthode de Laforest, pour en rendre l'exécution plus facile. On commence par passer un fil de haut en bas, dans le canal nasal, par le point lacrymal supérieur; on se sert de ce fil, sorti par la narine, pour entraîner une sonde flexible, de bas en haut, dans le canal nasal. D'un autre côté, Gensoul 2, de Lyon, a exécuté le cathétérisme du canal de^ bas en haut au moyen de sondes moulées exactement sur la forme de ce conduit, ce qu'on obtient en prenant le moule avec

Fig. 29.

l'alliage fusible de Darcet (fig. 29). S. Pirondi s'est servi, pour la même opération, de sondes en métal aux deux extrémités et en gomme élastique au milieu. Toutes ces modifications sont ingénieuses et facilitent la manœuvre, une fois qu'on est arrivé dans le canal nasal; mais elles n'obvient nullement aux difficultés qu'on rencontre pour arriver dans l'orifice inférieur de ce conduit.

En résumé, il n'y a pas à comparer, sous le point de vue de la facilité du manuel opératoire, les injections faites de haut en bas, c'est-à-dire par les points lacrymaux, avec les injections faites de bas en haut, c'est-à-dire par le canal nasal. Ajoutez que, dans la tumeur dite lacrymale, c'est surtout la vitalité de la muqueuse du sac qu'il importe de modifier, et que les injections faites de bas en haut arrivent moins directement sur les tissus malades. Pour ces motifs, la méthode de Laforest n'aura jamais grand succès, et elle tend tous les jours à retomber de nouveau dans l'oubli, d'où Gensoul a essayé de la faire sortir.

2° Dilatation. Les chirurgiens qui ont assimilé le mode de production de la tumeur du sac à la distension de la vessie, dans les rétrécissements de l'urètre, ont pensé que rien n'est plus rationnel que de dilater progressivement le canal nasal, pour en surmonter les coarctations et rétablir le cours naturel des larmes. Si quelque chose peut servir à démontrer combien la théorie de J.-L. Petit est erronée, c'est précisément l'inutilité de cette méthode, dans le plus grand nombre de cas. Néanmoins cette manière de procéder compte encore aujourd'hui des partisans nombreux.

La méthode de la dilatation se divise en deux méthodes secondaires : la dilatation exécutée par les voies naturelles et la dilatation faite par une voie

1 Mémoires de V Académie de chirurgie, t. II, p. 199; édit. in-4. — 2 Pfeiffer, Considérations sur la nature et le traitement des tumeurs et fistules du sac lacrymal. Thèses de Paris, 1830.

artificielle. A la première se rattache le nom de Méjean, à la seconde celui de J.-L. Petit.

A. Dilatation par les voies naturelles. Procédé de Méjean. Ce procédé a été décrit par Louis l. Un stilet de six ou sept pouces de long, d'une finesse proportionnée au diamètre des points lacrymaux, dont l'un des bouts est arrondi et non boutonné, et dont l'autre est percé à jour, comme les fines aiguilles à coudre (fig. 30), est introduit par le point lacrymal supérieur et doit sortir par l'orifice inférieur du canal nasal. Pour faciliter cette sortie, on se sert d'une sonde cannelée, dont l'extrémité, percée d'un trou, est conduite sous le cornet inférieur; on cherche à engager le bout du stylet dans le trou de la sonde. On a eu soin, au préalable, de passer un fil dans le chas du stylet. En faisant sortir ce dernier par la narine, on entraîne le fil, auquel on attache, au bout de vingt-quatre heures, une mèche composée de quatre ou six brins de coton. On entraîne la mèche de bas en haut, dans le canal nasal, et on la renouvelle tous les jours, en la grossissant par degrés et en l'attachant au même fil, qui se continue du côté du point lacrymal avec un peloton placé dans les cheveux, sous la perruque du malade. Lorsque le cathétérisme du canal lacrymonasal est difficile, Méjean emploie un stylet dont l'extrémité est pointue comme une épingle.

On a cru perfectionner ce procédé, en y apportant quelques modifications sans importance. Pour faciliter la sortie du bout du stylet par l'orifice inférieur du canal nasal, Cabanis2 s'est servi d'un instrument particulier composé de deux petites palettes percées de plusieurs trous ; ces palettes se continuent avec deux branches qui glissent l'une dans l'autre, de façon qu'on peut également faire mouvoir les deux palettes l'une sur l'autre, si bien que tantôt les trous Fig. 30. des deux palettes se correspondent exactement, tantôt ils cessent de se correspondre. On introduit les palettes dans la narine, horizontalement sous le cornet inférieur, et on cherche à engager l'extrémité du stylet dans un des trous des palettes ; on tire alors légèrement à soi l'une des branches; les trous des deux palettes cessant de se correspondre, l'extrémité du stylet est saisie solidement, et on la retire de la narine. Que de frais d'imagination pour arriver à un si petit résultat, et une simple pince ordinaire ne remplirait-elle pas le même but?

Palucci 3 a substitué au stylet de Méjean une petite sonde creuse en or, très-fiexible, à travers laquelle on introduit une corde à boyau, assez déliée pour que le malade puisse la chasser au dehors en se mouchant. Cette corde sert à amener une mèche, de bas en haut, dans le canal nasal. Guérin, de Lyon *, veut qu'au lieu de laisser dans le conduit lacrymal un

1 Réflexions sur l'opération de la fistule lacrymale. Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. II, p. 194 et 195 ; édit. in-4. — 2 Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. II, p. 197 ; édit. in-4. La figure de l'instrument de Cabanis se trouve à la page 214 du même volume. — 3 Methodus curandœ fishdœ lacrymalis ; in-8. Vienne, 1762, — 4 Loc.'cit., p. 118-121.

simple fil conducteur de la mèche qui doit séjourner dans le canal nasal, on y conduise un séton composé de huit à dix hrins de fil. Il trouve à cette modification l'avantage de ne pas couper les points et les conduits lacrymaux, comme cela arrive avec un seul fil ; de permettre plus facilement, dans les points et conduits lacrymaux ainsi dilatés, l'introduction de seringues, pour injecter les voies lacrymales.

Le procédé de Méjean et ses dérivés sont d'une exécution difficile, pour les mêmes raisons que le cathétérisme des voies lacrymales par la méthode d'Anel. Ce procédé a été abandonné pour la méthode de J.-L. Petit. On a vu cependant plus haut (p. 291) que Travers et Hays ont tenté de le ressusciter.

B. Dilatation par «ne ouverture accidentelle ou artificielle. Lorsqu'il existe, au niveau du grand angle de l'orbite, une fistule du sac et qu'elle est suffisamment étendue, on l'utilise pour introduire, par cette voie, des corps dilatants à travers le canal nasal. En cas contraire, on pratique au sac une incision, ou bien on agrandit l'ouverture de la fistule. Cette opération a été désignée sous le nom de dacryo-cystotomie.

Dacryo-cystotomie. ïl suffit d'un seul instrument pour exécuter cette

Fi,*. 31.

opération; c'est un bistouri à lame étroite (1, 2, fig. 31). Pour rendre les manœuvres subséquentes plus faciles, on peut se servir d'un bistouri dont la lame offre une rainure sur une des faces, tout près du dos.

Le malade est assis, la tête solidement maintenue sur la poitrine d'un aide placé derrière lui. Pour cela l'aide place l'une des mains sous le menton du patient; avec l'index ou le médius de l'autre main (4), il tire la commissure externe des paupières en dehors, pour faire saillir le tendon de l'orbiculaire (10). Le chirurgien, placé en face le malade, prend un bistouri à lame étroite (1, 2) et le saisit comme une plume à écrire, la pointe tournée en bas, le tranchant en dehors. Il le tient de la main droite, s'il opère à gauche ; de la main gauche (5, 6, 7, 8, 9), s'il opère à droite. Avec la pulpe de l'index de la main qui ne tient pas le bistouri, la face palmaire tournée en bas, on suit le rebord inférieur de l'orbite jusqu'à ce qu'on arrive sur l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur (3). En ponctionnant le grand angle de l'orbite, entre cette apophyse et le tendon de l'orbiculaire (10) rendu saillant au-dessous de la peau, on est certain de tomber dans le sac lacrymal. Il importe, au moment où l'on fait la ponction, de tenir le bistouri parallèle à Taxe du corps; si on incline le manche en arrière, la pointe se porte en avant, et, au lieu de tomber dans le sac, on arrive au-devant de l'apophyse montante du maxillaire. Incline-t-on le manche en avant, la pointe, dirigée en arrière, risque d'aller s'égarer dans le tissu cellulaire de l'orbite. Une fois que la pointe du bistouri a pénétré dans le sac et jusque dans l'orifice supérieur du canal nasal, on incline le manche du bistouri (1) directement en dehors, ce qui a pour effet de convertir la ponction en incision. Pour mieux assurer la marche du couteau, on peut prendre, avec les deux derniers doigts, un point d'appui sur le contour de l'orbite.

Sur le vivant, l'opération précédente étant indiquée, en cas de tumeur du sac, la saillie formée par ce dernier est un guide tellement certain, qu'il est difficile de s'égarer, et qu'on peut se borner, dans bon nombre de cas, à ponctionner simplement la tumeur avec une lancette, sans se .préoccuper de la direction à donner à la lame de l'instrument.

Lorsqu'il existe une fistule du sac, et qu'elle n'est pas assez grande, on exécute la même opération que celle qui vient d'être décrite, en ayant soin de comprendre, autant que possible, l'ouverture anormale dans l'ouverture artificielle.

Le sac lacrymal une fois ouvert, il convient de procéder à l'introduction, dans le canal nasal, de différents corps propres à en obtenir la dilatation. Celle-ci est le plus souvent exécutée pendant un certain temps seulement, ce qui lui a fait donner le nom de dilatation temporaire; d'autres fois elle est maintenue pendant des années, auquel cas on l'appelle permanente.

1° Dilatation temporaire. Les procédés sont nombreux, parce qu'ils se rapportent, non-seulement à l'espèce de corps dilatant qu'on emploie, mais encore à des modifications le plus souvent insignifiantes dans le manuel opératoire.

(a) Procédé de J.-L. Petit. Voici en quels termes il a été exposé par

l'auteur1 lui-môme : « Je fais une incision au sac lacrymal, j'y introduis une sonde cannelée; je la pousse jusque dans la narine, et par ce moyen je débouche le canal. La cannelure ou gouttière de cette sonde me sert à conduire, dans la voie qu'elle vient de retracer, une bougie avec laquelle je tiens ce canal ouvert. » Petit change tous les jours cette bougie, et n'en cesse l'usage que lorsqu'il croit la surface interne du canal bien cicatrisée; après quoi les larmes reprennent leur cours naturel de l'œil dans le nez et la plaie extérieure se réunit en deux ou trois jours. C'est un traitement calqué sur celui des fistules urinaires urétrales, compliquées de rétrécissement de l'urètre.

(b) Procédé de itionro 2. Le chirurgien d'Edimbourg porte, par le conduit lacrymal inférieur, une petite sonde dans le sac, pour faciliter l'ouverture de ce dernier. Lorsqu'il rencontre de la résistance dans le canal nasal, il veut qu'on la force au moyen d'une alêne de cordonnier. Comme moyen dilatant, il emploie, au lieu de la bougie recommandée par J.-L. Petit, une petite tente de charpie ou une corde à boyau.

(c) Procédé de Pouteau3. Une lancette est plongée dans le sac, entre la caroncule et la face postérieure de la paupière inférieure. Une sonde à aiguille est poussée le long de la lancette dans le conduit nasal. On tire la sonde par le nez et on laisse dans le canal le fil qu'elle entraîne. Ce fil sert ensuite à passer un séton de bas en haut.

Nous devons à Louis k la connaissance d'un procédé employé par Méjean antérieurement à celui qui a été exposé à la page 296. Les auteurs qui ont décrit les opérations imaginées pour la fistule lacrymale n'y ont pas accordé d'attention.

(d) Procédé de Méjean. Une sonde droite pourvue à son extrémité d'un petit crochet mousse est placée dans le conduit nasal, par la plaie faite au grand angle de l'œil. Une autre sonde, dont l'extrémité forme deux petites branches courbées et percées d'un petit trou par lequel passe un fil, porte ce dernier au bas du conduit nasal. On accroche le fil avec le premier instrument, et on conduit le fil dans le canal nasal de bas en haut. On attache à l'extrémité inférieure du fil un séton. Ce procédé a été abandonné par Méjean , en faveur de celui que nous avons rapporté précédemment (p. 296).

La modification imaginée par Méjean dénote les difficultés que l'on éprouve à passer un séton de haut en bas dans le canal nasal, alors même que l'on incise le sac. Laforest 5 avait aussi proposé, dans le cas où il existe déjà une fistule au grand angle de l'œil, de passer un séton dans le conduit lacrymo-nasal en agissant de bas en haut, au moyen de sa sonde dite à aiguille, sonde ne différant des autres qu'en ce que la première est pourvue à son extrémité d'un chas qui permet d'y passer un fil. Lecat6, après avoir incisé le sac, comme Petit, engageait des mèches de charpie de

1 Mémoires de l'Académie des sciences, p. 155; année 1734. — 2 On the Diseases of lachrymal Canals, Edinburgh medic, Ess., t. III, p. 107. — 3 Œuvres posthumes, t. III, p. 150. Paris, 1785. — * Mémoire cité ; Mém. Acad. chirurgie, t. II, p. 194. — 5 Loc. cit. — 6 Journal de médecine, mai 1759.

haut en bas, à travers le canal nasal, en se servant, pour les conduire, soit d'une corde à boyau, soit d'une bougie fine. D'autres modifications, propres à surmonter ces difficultés, ont été faites depuis le commencement du dix-neuvième siècle.

(e) Procédé de Desault1. On incise le sac ou l'orifice fistuleux, lorsque ce dernier n'est pas assez grand. On enfonce dans le canal nasal un stylet sur lequel on glisse une canule, après quoi le stylet est retiré. Par la canule, on passe un fil que l'on pousse avec le stylet jusque sur le plancher des fosses nasales. Pour que le fil sorte par la narine, on fait fortement moucher l'opéré; si, malgré cela, le fil ne sort pas, on va le chercher avec une érigne mousse ou un stylet recourbé. Enfin, on attache au fil sorti par la narine un séton formé par l'assemblage d'un certain nombre de brins de charpie. On fait remonter ce séton, dans le canal nasal, en tirant sur le bout de fil qui sort au-dessous du grand angle de l'œil. Le séton est changé tous les jours, en le grossissant insensiblement. On le supprime, quand on le retire couvert de mucus et non de pus ; mais on laisse le fil encore quelque temps dans le canal. D'après le rédacteur des Leçons de Desault, la durée du traitement par ce procédé, est quelquefois de deux mois, mais le plus souvent de six mois ou d'un an.

Bichat2 a proposé une petite modification au procédé de son maître. Après avoir introduit la canule dans le sac et le canal nasal, au lieu de faire passer par la canule un fil de lin que l'on retire par la narine, pour conduire le séton, on passe un fil de plomb qui sort plus facilement par le nez, et auquel on attache à l'extrémité supérieure un fil de lin qui est entraîné de haut en bas.

(f) Procédé de Pamard. Quelques-uns l'attribuent également à Giraud ; mais Boyer 3 dit que Pamard l'a mis en usage trente ans avant l'époque où Bichat en a attribué la découverte à Giraud. Ce procédé diffère de celui de

Desault, en ce qu'on passe le fil, à travers la canule employée par ce dernier, au moyen d'un ressort de montre terminé à une extrémité par un bouton, à l'autre par un œil dans lequel on insinue le fil. La tête du ressort est engagée dans la canule de Desault et accrochée dans la narine, soit avec les doigts, soit avec les pinces à pansement.

(g) Procédé de Boyer *. Il diffère peu des deux précédents. Les instruments nécessaires pour l'exécuter sont : 1° un bistouri de moyenne grandeur, à lame étroite, très-pointue, mais forte ; 2° une sonde à panaris ordinaire ; 3° une Fis- 32- canule d'argent {bc, fig. 32 ), un peu conique,

longue de 5 centimètres, légèrement courbée, coupée en biseau comme

1 Œuvres chirurgicales, par Bichat, t. II, p. 150. Paris, 1801. — 2 Œuvres chirurgicales de Desault, t. II, p. 150. — 3 Maladies chirurgicales, t. IV, p. 485; 5e édit. — 4 Boyer, loc. cit., t. IV, p. 486.

le bec d'une plume à écrire, à son bout le plus mince et vers sa concavité, portant du même côté et à l'autre extrémité un petit anneau (c), dirigé suivant la longueur de la canule : il est bon d'avoir plusieurs canules de différentes grosseurs et longueurs; 4° un stylet d'argent un peu conique, long d'environ 5 pouces, recourbé en forme d'anneau à son extrémité la plus grosse, et portant à l'autre bout un petit bouton légèrement fendu pour accrocher le fil et l'enfoncer plus facilement dans la canule; 5° un autre stylet de la même longueur, cylindrique, arrondi à ses extrémités, d'une grosseur telle, qu'il remplisse la canule et puisse cependant y glisser facilement ; 6° un ressort de montre, long d'environ 15 centimètres, de 2/3 de millimètre de largeur, percé à l'une de ses extrémités comme une aiguille, et garni à l'autre d'un petit bouton d'argent {ad, fig. 32).

Après avoir ouvert le sac lacrymal, comme nous l'avons indiqué précédemment (p. 297), on fait glisser sur le dos de la lame du bistouri le stylet cylindrique, pour le conduire dans le canal nasal. Si on rencontre quelque difficulté dans ce temps de l'opération, on retire fie stylet cylindrique et l'on introduit, à sa place, la sonde à panaris qui surmonte tout obstacle ; après quoi, on introduit définitivement le stylet cylindrique sur lequel on conduit la canule dans le canal nasal. Le stylet étant retiré et la canule demeurant dans le canal, on enfonce le ressort de montre (ad) jusque dans la fosse nasale correspondante ; dès qu'il se présente à l'ouverture de la narine, on le saisit avec les doigts ou avec des pinces à pansements. On le retire, et à mesure qu'il descend, il entraîne avec lui le fil passé dans son ouverture (d). Ou bien, on noue un fil sur l'extrémité inférieure du ressort (a), après l'avoir fait sortir par la narine ; on tire le ressort de bas en haut, et lorsque son extrémité inférieure est arrivée à la canule, on enlève la canule et le ressort, et on amène en haut le fil, qui prend la place de ces instruments. Quelquefois il arrive que le ressort, en sortant de la canule, au heu de se porter au-devant du cornet inférieur, reste sous ce cornet, en se repliant sur lui-même ; ou bien l'extrémité inférieure arc-boute contre le plancher des fosses nasales et ne peut se porter en avant. Boyer conseille, dans les cas de ce genre, au heu d'essayer de tirer le ressort avec une pince ou un crochet, d'abandonner le procédé de Pamard et d'avoir recours à celui de Desault. Pour favoriser la migration du fil à travers la canule, Boyer se sert alors du stylet dont l'extrémité est échancrêe. On presse le fil entre cette extrémité et les parois de la canule, contre lesquelles on fait glisser le stylet. Dès qu'une portion de fil assez longue a pénétré dans la fosse nasale, on fait moucher le malade ; le plus souvent le fil sort par la narine. Si on échoue par ce moyen, on cherche à favoriser la sortie du fil, en pratiquant des injections de haut en bas par la canule, avec une seringue d'Anel. Si on ne réussit pas encore, on amène le fil au dehors, en le saisissant sous le cornet inférieur avec un crochet mousse. Si enfin ces dernières tentatives restent sans résultat, on abandonne provisoirement le fil sous le cornet inférieur, recommandant au malade de se moucher souvent. Boyer a toujours vu le fil sortir le jour même de l'opération, ou, au plus tard, le lendemain. Une fois le fil passé, on noue les deux bouts ensemble,

après avoir retiré la canule. On roule les deux bouts sur une grosse épingle qu'on fixe au bonnet ou aux cheveux du patient. On applique, sur la plaie du grand angle, une mouche de sparadrap de diachylon. Le lendemain, s'il n'y a point d'inflammation, on substitue, au fil de chanvre, un fil de soie de grosseur moyenne, assez long pour servir tout le temps du traitement, et qui est roulé en peloton. Ce changement s'opère, en dénouant le fil placé le premier jour et en attachant l'autre au bout supérieur du précédent, au moyen du nœud de tisserand. Le fil de soie est tiré de haut en bas, coupé au niveau de son point de jonction avec le fil de chanvre, dès qu'une longueur suffisante est sortie par la narine. Le fil de soie sert dès lors à conduire de bas en haut, dans le canal nasal, une mèche composée de plusieurs brins de charpie, mèche dont on augmente le calibre progressivement et qu'on renouvelle tous les jours. Pour faire sortir cette mèche par la narine, on a eu soin, au moment de l'introduction de bas en haut, d'attacher, à son extrémité inférieure, un fil qui est fixé sur la joue, à côté du nez, avec une mouche de taffetas d'Angleterre ; ou relevé le long du nez et du front, pour être attaché par un nœud coulant à la soie dont le peloton est caché dans les cheveux. La durée de ce traitement varie, d'après Boyer, de six semaines à quatre mois. « Dans ce dernier cas, dit-il, l'espoir de guérir la maladie est moins grand. » Ceci dénote le peu de confiance que mérite ce mode de traitement.

{h) Procédé de Wenzel *. S'il existe déjà une fistule, on se sert de cette ouverture; sinon, on en pratique une, mais petite, au sac lacrymal. On induit ensuite un stylet mince, mais fort (celui de Méjean, fig. 30, p. 296), à travers l'ouverture, et on fait parcourir à l'instrument le canal lacrymo-nasal. Lorsque le stylet est parvenu au delà de l'orifice inférieur, on substitue à l'instrument une corde à boyau de médiocre grosseur, qu'on fait entrer le plus avant possible, en retenant une portion au dehors. Un fil est attaché à l'extrémité de cette portion de la corde à boyau. On fait se moucher ou éternuer le malade, qui rend la corde à boyau par la narine. La corde entraîne le fil auquel on attache tous les jours une mèche qu'on passe dans le canal nasal de bas en haut. Ce procédé, beaucoup plus simple que ceux de Pamard, de Giraud et de Boyer, en diffère, en ce que la canule et le ressort de montre sont supprimés, pour passer le fil conducteur de la mèche à travers le canal lacrymo-nasal.

Signalons, pour mémoire seulement, quelques autres procédés : celui de J urine, consistant à ouvrir le sac avec un petit trocart en or, dont la canule est percée près de la pointe. Le trocart est enfoncé jusque dans le nez ; on retire le mandrin et on enfonce, dans la canule, le ressort de Pamard. Le procédé de Fournier de Lempde 2 consiste à munir d'une petite boule, ou d'un grain de plomb, le fil que l'on pousse à travers la canule de Desault, afin de faciliter la sortie du fil par la narine. Le procédé de Jourdan se rapproche de celui de Pouteau ; on incise le sac lacrymal, dans toute sa longueur, derrière la commissure interne des paupières, en dedans de la

i Manuel de V oculiste, t. I, p. 302. Paris, 1808.— a Thèses de Montpellier, 4812.

caroncule. Manec a proposé d'introduire une sonde à dard, par le nez, de bas en haut, dans le canal nasal, jusqu'à l'angle palpébral; de pousser le dard à travers la paroi antérieure du sac lacrymal et de s'en servir pour entraîner le fil par la narine. Ce procédé semble avoir été calqué sur celui de Laforest.

(i) Procédé de Scarpa i. Après avoir incisé le sac, le chirurgien dePavie introduit une sonde dans le canal nasal, puis il remplace cette sonde par un stylet en forme de clou (fig. 33). On retire le stylet tous les jours d'abord, puis tous les deux jours, pour le nettoyer et pour injecter de l'eau dans le sac et dans le canal nasal. Le malade doit porter le stylet pendant au moins une année. Lorsque l'affection est à une période plus avancée, c'est-à-dire qu'il y a distension, atonie du sac, ulcération, fongosités de la membrane interne, une ou plusieurs fistules, Scarpa incise le sac dans toute la longueur, et porte sur la face interne les médicaments propres à Flg- 33cicatriser les ulcères fongueux dont elle est le siège. Ensuite, il introduit, dans le canal nasal, un stylet qu'il remplace immédiatement par une bougie ouune tente de gomme élastique, qu'on enfonce dans le canal nasal et qu'on retien au dehors par un fil, de façon à laisser le sac libre. Si les fongosités du sac ne s'affaissent pas, on se sert de légers caustiques. Dès que le sac est revenu à ses dimensions normales, on substitue, à la bougie ou à la tente en gomme, le stylet en forme de clou (fig. 33); et, ajoute Scarpa, on le fait porter plus longtemps encore que lorsque la maladie est à une période moins avancée. Ajoutons, pour compléter tout ce qui est relatif au traitement proposé par Scarpa, qu'en cas de fistule avec carie, sil'unguis est perforé, ce chirurgien incise le sac, en déterge la face interne avec des escarrotiques, sans s'occuper du rétablissement du canal nasal, parce que, d'après lui, après la cicatrisation, les larmes trouvent un passage dans le nez. Si l'unguis n'est pas perforé, on ouvre aux larmes une route nouvelle, en perforant l'unguis avec un cautère rougi, et en maintenant la nouvelle ouverture, pendant longtemps, avec une bougie d'abord, puis avec un stylet. Les principes posés par Scarpa ont été adoptés par Rognetta 2.

Ware3 employait, dans le traitement de l'obstruction du canal nasal, un stylet d'argent, long d'environ un pouce et trois huitièmes, avec une tête aplatie comme celle d'un clou. Le chirurgien anglais veut, comme Scarpa, qu'on enlève ce stylet une fois par jour, pendant la première semaine, et ensuite tous les deux ou trois jours. Quelques malades ont porté ce stylet pendant des années.

(/) Procédé de Béer4. L'ophthalmologiste allemand commençait par introduire, tous les jours, dans le canal nasal, une sonde de baleine, à travers une incision faite au sac. Dès que la sonde pénétrait facilement, il plaçait à demeure, dans le canal, une corde à boyau d'un volume progres-

1 Loc. cit., t. I, p. 24. — 2 Traité d'ophthalmologie, p. 715. — 3 On the Epiphora and Fistula lachrymalis, in-8. London, 1792-95. — * Lehre von den Augenkr., b. II, p. 168 ; in-8. Wien, 1813-1817.

sivement croissant; en même temps, il faisait des injections dans le canal nasal. Ce mode de traitement a été adopté par Weller1. Ce dernier introduit d'abord dans le canal un stylet mince en baleine ou le stylet d'argent de Méjean ; il arrive de prime abord, ou progressivement, jusqu'à l'orifice inférieur du canal ; après quoi on commence à employer une chanterelle de violon enduite d'huile d'amandes douces, qu'on a eu la précaution de ramollir à son extrémité, en la mâchant. On la fait pénétrer de quinze centimètres, pour qu'un bout puisse sortir par la narine. L'autre bout de la corde reste enroulé, et est fixé sur le front du malade. On panse tous les jours, c'est-à-dire qu'une partie de la corde enroulée est tirée en bas par le malade. En même temps, on fait des injections astringentes dans le canal. On augmente peu à peu le volume de la corde de violon, en passant graduellement de la chanterelle à la corde du la et enfin à celle du ré.

Weller ajoute : « Il arrive quelquefois qu'après avoir fait usage des cordes à boyau pendant plusieurs mois, les rétrécissements se forment de nouveau, en sorte que ce long traitement a été suivi en pure perte. » Il conseille de compléter la cure, en introduisant dans le canal une bougie de plomb, du volume d'une corde de ré, qu'on laisse «jusqu'à ce qu'on soit autorisé à penser qu'il n'y aura plus de récidive de l'inflammation et par conséquent du rétrécissement du canal. » On voit que Weller ne compte pas beaucoup plus sur la bougie de plomb que sur la corde à violon.

Dubois, de Bordeaux, 2 a proposé une modification au procédé de Béer. Il a conseillé d'imprégner de nitrate d'argent les cordes à boyau dont on se sert pour dilater le canal nasal.

Le traitement adopté par Sichel3 se rapproche beaucoup de celui de Weller. Il consiste à inciser le sac, à pratiquer le cathétérisme du canal nasal avec un stylet en baleine, flexible et boutonné ; à dilater le rétrécissement du canal nasal avec des cordes à boyau de plus en plus grosses. Dès qu'on est arrivé à un degré suffisant de dilatation, on cautérise la muqueuse de la portion rétrécie du canal avec un porte-caustique armé de nitrate d'argent. Plus tard, on substitue à la corde à boyau le clou de Scarpa (fig. 33, p. 303).

Deval4 préfère, au clou d'argent, un clou de plomb, parce que, d'après lui, ce dernier métal modifie la vitalité de la tunique interne du canal par ses propriétés pharmaceutiques ; des combinaisons astringentes résultant du contact des molécules saturnines avec les fluides qu'elles rencontrent dans le conduit des larmes. Tout récemment on a fabriqué des clous en guttapercha, doués d'une grande flexibilité.

Rosas a proposé l'usage d'un clou canaliculé à l'intérieur, ce qui permet aux mucosités et aux larmes de couler dans la cavité du tube, pendant que ce dernier agit sur les parois du canal nasal, pour les refouler du centre vers la périphérie.

2° Dilatation permanente. Elle s' opère avec des instruments particu-

1 Traité théorique et pratique des maladies des yeux, t. II, p. 199; trad. de l'allemand par F.-J. Hiester. Pari?, 1832. — 2 Annales d'oculislique, t. XXIX, p. 156. — 3 Iconographie ophthalmologique, p. 676 et suiv. Paris, 1852-1859. — 4 Loc. cit., p. 977.

liers, sortes de tubes en métal que l'on appelle canules. L'invention de cette méthode est généralement attribuée à Foubert ; cette assertion est loin d'être prouvée. Louis * a tout simplement dit que Foubert s'est servi de ce moyen avec succès ; on lit, dans les annotations de de La Faye2 à la 4e édition du Cours d'opérations de Dionis, qui a paru treize ans avant le mémoire de Louis, que « quelques praticiens, au lieu de se servir de séton ou de bougie, mettent dans le canal une petite canule d'or, d'argent ou de plomb, qu'ils y laissent lors même que la plaie se ferme, et qui tombe par la suite dans le nez. » On ne trouve mentionné aucun nom de chirurgien par de LaFaye. A Paris cette méthode ne trouva aucune faveur, les esprits étaient trop sous l'influence des idées de J.-L. Petit qui employait la dilatation par les bougies (p. 299); un peu plus tard les bougies firent place au séton adopté dans la pratique de Desault (p. 300). Dans le midi de la France, Pellier père et Pellier fils 3 employaient la canule à double bourrelet introduite dans le canal nasal. Delpech4 faisait aussi usage de la canule à demeure. Cette méthode était également suivie à Strasbourg. En Allemagne, elle comptait pour partisans Himly et Reisenger5. Reprise par Dupuytren, cette méthode fut adoptée par ses élèves, qui l'abandonnèrent peu à peu, si bien qu'elle ne compte plus aujourd'hui que quelques rares représentants.

A en juger par ce qu'en ont dit les rédacteurs des Leçons orales6, cette méthode compte un grand nombre de succès ; sur trois mille opérations faites en vingt années, Dupuytren obtenait neuf guérisons sur dix. Comment cette statistique a-t-elle été établie ? Quand on le saura, on aura moins de confiance dans les résultats annoncés. Ne croyez pas en effet qu'on a pris, pendant vingt ans, les observations de tous les opérés. On a calculé le chiffre d'opérations « d'après le nombre de mandrins restés entre les mains de Dupuytren après des opérations faites chez lui; d'après le relevé des registi-es de V Hôtel-Dieu ; et d 'après Jes renseignements donnés par les couteliers qui ont fourni les instruments! » Ne croyez pas non plus qu'on se soit préoccupé de savoir ce que devenaient les opérés, on se contentait de placer la canule, bien ou mal, dans le canal nasal ou ailleurs7, et dès que la plaie du sac était cicatrisée, le malade était considéré comme guéri. Tel était l'enthousiasme inspiré par ce mode de traitement aux rédacteurs des Leçons orales, qu'ils ont rapporté (t. III , p. 394) l'histoire d'une tumeur lacrymale existant depuis deux ans et demi, inutilement traitée par diverses applications, par les fumigations, les injections, les vésicatoires, et gué-

1 Mém. Acad. de chirurgie, t. II, p. 205. — 2 Dionis, Op. cit., p. 566. — 3 Pellier de Quengsy, Précis ou Cours d'opérations sur la chirurgie des yeux, t. II, p. 182. Paris et Montpellier, 1790. — 4 Précis élémentaire des maladies chirurgicales, t. I, p. 509. — s Velpeau, Dictionnaire en 50 volumes, t. XVII, p. 400. — c. Leçons orales de clinique chirurgicale de Dupuytren, t. III, p. 405 ; 2« édit. — t Je ne me serais pas permis d'émettre une telle assertion sur le compte de Dupuytren, si je ne l'avais trouvée formulée par un de ses élèves, le professeur Denonvilliers {Compendium de chirurgie, t. III, p. 206 ; colonne de droite, ligne 56), qui dit : « Dupuytren faisait cette petite opération avec une prestesse merveilleuse, mais il lui arrivait quelquefois de placer la canule ailleurs que dans le canal. »

fano. 20

rie en douze heures (sic) par l'introduction d'une canule en or dans le canal nasal.

Les canules dont on s'est servi, et dont quelques chirurgiens se servent encore, sont en or, en argent, ou en platine. Le point important est que le métal s'altère le moins possible. On a beaucoup plus varié sous le point de vue de la forme, de la longueur, du calibre de l'instrument.

Les canules usitées, dans les premiers temps de leur emploi, étaient rectilignes et sans renflement, ce qui explique l'assertion de Lafaye que ces canules finissent par tomber dans le nez. Pour prévenir cet inconvénient, Pellier le père avait imaginé de pourvoir les canules d'un double bourrelet, dont l'un occupe la partie supérieure, l'autre la partie moyenne de l'instrument. Dupuytren se servait d'une canule conique, légèrement recourbée suivant la longueur pour s'accommodera la forme du canal nasal, pourvue à l'extrémité supérieure d'un bourrelet circulaire peu épais, pour prévenir la chute de l'instrument dans la narine, et taillée à l'autre extrémité en forme de biseau. Taddei et Brachet adoptèrent la canule à double bourrelet de Pellier, en modifiant la situation du bourrelet inférieur. Pour s'opposer au déplacement de l'instrument que la présence de ces bourrelets ne prévenait pas toujours, on imagina d'autres mécanismes. Grenier proposa l'emploi d'un tube élastique, qui se rétrécissait par la compression au moment de l'introduction et s'élargissait dès qu'on l'abandonnait à lui-même. Van Onsenoort faisait percer les parois de l'instrument d'un grand nombre de petits trous, pour que la muqueuse, s'engageant dans les ouvertures, retînt la canule en place. Lenoir espérait arriver à ce résultat avec une canule composée, à l'extrémité inférieure, de trois lames ou valves qui, réunies au moment de l'opération et circonscrivant alors un tube étroit, se séparent dès que l'instrument est en place, ce quia pour résultat de lui donner un plus fort calibre. Au moyen d'un mandrin spécial, on rapproche les valves ; dès que le mandrin est retiré, les valves s'écartent.

La longueur du canal nasal est en moyenne, d'après Malgaigne 1 de treize millimètres, résultat qui s'accorde avec les recherches de Béraud (V. p. 243)- Les canules de Dupuytren avaient de dix-huit à trente millimètres de long; elles devaient dépasser l'orifice inférieur du canal nasal, d'où la possibilité de toucher ou même de perforer la cloison naso-buccale. La canule proposée par Bourjot Saint-Hilaire a de neuf à treize millimètres de long, mais comme il n'en pénètre que sept millimètres dans le canal, elle est trop courte. Malgaigne adresse le même reproche aux canules de Marchai et de Lombard, de Strasbourg, et propose en conséquence une canule de dixhuit millimètres de long, pourvue d'un bourrelet supérieur et d'un bourrelet moyen, sans bec de flûte inférieurement, de trois millimètres de diamètre2. Les dimensions en largeur du canal nasal sont variables suivant les sujets ; la moyenne trouvée par Malgaigne et Béraud étant de trois millimètres, on comprend qu'il doive être difficile d'y introduire une cauule de

1 Anatomie chirurgicale, t. I, p. 715; 2« édit. — 2 Manuel de médecine opératoire, p. 347 ; 6 édit.

même calibre, d'autant plus qu'en général la muqueuse est boursouflée. Pour obvier à ces inconvéniants, A. Bérard l veut qu'on commence par dilater le canal nasal pendant quinze jours, puis qu'on se serve du corps dilatant employé en dernier lieu pour faire construire une canule de dimensions exactement semblables à celles du canal. Malgaigne a proposé de commencer par élargir le canal avec des sondes graduées et de ne placer la canule qu'au bout de ce temps, Ce traitement préparatoire a une utilité incontestable; les expériences de Béraud2 ayant démontré que, sur le cadavre, lorsqu'on cherche à introduire la canule de Dupuytren en suivant toutes les règles opératoires, on s'expose à déchirer la muqueuse, à passer entre elle et l'os, et même à fracturer les parois du canal nasal.

Procédé opératoire. Les instruments nécessaires sont : 1° une canule en or ou en platine construite d'après les données précédemment établies (fig. 34) ; 2° un mandrin formé par deux tiges d'acier réunies à angle droit ; une d'entre elles entre dans la canule et la dépasse un peu en bas; l'autre sert de manche, est plus longue et se termine par un pas de vis qui s'adapte à un autre pas de vis creusé à l'intérieur de la canule, près du bourrelet. Il résulte de cette disposition que la canule peut être saisie solidement, ce Fig- 34qui permet de se servir du mandrin aussi bien pour introduire la canule, que pour la retirer. Au heu de se servir de l'instrument que nous venons d'indiquer, on peut employer une pince à pression continue (fig. 35); 3° un bistouri droit et à lame étroite.

On commence par ouvrir le sac, comme nous l'avons décrit à la page 298. Dès que le bistouri a pénétré dans le canal, le chirurgien le saisit de la main gauche, retire un peu la lame en arrière, de manière à faire bâiller la plaie extérieure dans laquelle on introduit le mandrin et la canule, en conduisant ces deux derniers le long du bistouri. Dès que la canule est arrivée dans le canal nasal, le bistouri est retiré. On enlève ensuite le mandrin, en pressant sur l'extrémité supérieure de la canule, pour l'empêcher d'obéir à la traction. Pour être convaincu *que la canule est bien placée dans le canal nasal, et qu'elle ne s'est pas égarée, on fait souffler le malade, en lui fermant la bouche et le nez ; si on voit sortir des bulles d'air par la plaie du grand angle, on conclut à la réussite de l'opération.

Lorsqu'on juge convenable d'extraire la canule, on peut avoir recours au mandrin dont il a été question, ou bien, ce qui vaut mieux, à la pince à pression continue (fig. 35). Dans le dernier cas, on introduit les deux branches verticales réunies (GB), qui ne forment qu'une tige et présentent des crêtes transversales ; dès que l'extrémité de cette tige a dépassé la canule,

Fig. 35.

1 Compendium de chirurgie, t. III, p. 206. — 2 Archives de médecine, t. V, p. 188.

on presse sur les branches horizontales (AA) et l'on écarte les branches verticales (GB), ce qui a pour conséquence d'empêcher la canule de s'échapper pendant les tractions exercées sur elle de bas en haut.

Les effets produits par la canule ne sont pas toujours inoffensifs ; on a signalé, comme conséquences primitives, la céphalalgie, la douleur contusive du nez et de la face, la douleur dentaire, des inflammations érysipélateuses, des phlegmons, des abcès, des ulcérations au grand angle de l'orbite ; comme conséquences éloignées, l'ascension de la canule , la nécrose ou la carie des parois du canal nasal, la perforation de la voûte palatine. Ces accidents ne seraient pas de nature à faire rejeter la méthode, si celle-ci procurait des guérisons. Si on entend par guérison la disparition de la tumeur du sac, ou la cicatrisation de la fistule sans larmoiement consécutif, ou avec un larmoiement insignifiant, il faut bien convenir qu'il est rare d'obtenir un résultat favorable. C'est parce qu'on est parti d'un principe contestable, la prétendue obstruction du canal nasal, considérée comme cause de la formation de la tumeur et de la fistule du sac, qu'on a été porté à substituer au canal naturel un conduit artificiel destiné à conduire les larmes dans la narine. En supposant un instant que la théorie de Petit fût vraie, qui ne voit que la présence de la canule aura précisément pour effet de donner lieu à cette obstruction ou de l'augmenter ? La canule joue le rôle d'un corps étranger, irrite la muqueuse, d'où la tuméfaction de cette dernière. A la vérité, la canule, qui était primitivement serrée par les parois du canal, devient mobile à une période plus avancée, ce qui dénote une rétraction des parois. Il faut tenir compte de la compression, qui a pour effet, dans le canal nasal, comme dans d'autres régions, de favoriser l'absorption des produits plastiques infiltrés dans l'épaisseur de la muqueuse. Avec un pareil résultat, c'est-à-dire le retour du canal à son calibre ordinaire, la guérison n'est pas mieux assurée, puisqu'on voit souvent la tumeur se reproduire. C'est qu'en effet la canule n'agit que sur le canal et ne modifie pas la vitalité du sac qui est l'organe réellement affecté. Si les partisans de la canule avaient réfléchi à ce fait, que, dans la variété de tumeur désignée sous le nom de hernie, de relâchement du sac (p. 285), le canal nasal est très-perméable, bien que la tumeur persiste, ils auraient renoncé à leur méthode de traitement.

3° Cautérisation. Dominé toujours par l'idée que les tumeurs et les fistules du sac sont dues à des rétrécissements du canal nasal, on a voulu en détruire les coarctations, comme Ducamp détruisait celles de l'urètre. Tantôt la cautérisation était pratiquée de haut en bas; tantôt on la faisait de bas en haut.

A. Cautérisation de haut en bas. Procédé de Harveng *. Ce chirurgien emploie tantôt le cautère actuel, tantôt des caustiques.

Pour agir avec le cautère actuel, il est nécessaire d'avoir les instruments suivants : 1° un bistouri droit ordinaire; 2° une canule cylindrique de deux centimètres de long, pourvue à l'extrémité supérieure d'un rebord saillant

1 Archives générales de médecine ^ t« XVIII, p. 48; Ire série.

auquel on fixe un fil ; 3° un conducteur de la canule ; 4° un cautère actuel, composé d'une partie cautérisante de longueur double de celle de la canule et d'une épaisseur proportionnée à son diamètre. La tige du cautère forme un angle droit avec l'extrémité qui doit agir sur les parties malades.

Une compresse mouillée étant placée sur l'œil du côté à opérer, une autre compresse mouillée étant mise dans la narine correspondante, on pratique, avec le bistouri, une ponction au sac lacrymal. De la main gauche le chirurgien saisit le bistouri; de la droite, il prend le conducteur armé de la canule, pour l'introduire dans le canal nasal, le long de la lame du bistouri, en ayant la précaution de laisser le rebord de la canule hors de la plaie, pour préserver la peau et le sac lacrymal. L'opérateur saisit le cautère chauffé à blanc, en glisse la portion cautérisante dans l'intérieur de la canule, de façon que la moitié de sa longueur s'y trouve renfermée, et que l'autre moitié reste au dehors. Il prend le fil qui est attaché au rebord de la canule, et, en tirant sur lui, il ramène celle-ci sur la partie du cautère actuel qui est restée à l'extérieur de la plaie. La portion profonde du cautère, se trouvant alors en rapport avec les parois du canal nasal, les cautérise et produit une perte de substance après la chute des escarres. La canule est de nouveau poussée dans le canal nasal et retirée définitivement, alors que la perte de substance résultant de la production des escarres est cicatrisée.

Si on préfère se servir de caustiques, on introduit dans le canal nasal un stylet, à l'extrémité duquel on a fixé du nitrate d'argent; ou bien encore, on recouvre de nitrate d'argent fondu une bougie qu'on insinue dans le canal nasal, en la glissant dans l'intérieur d'une canule introduite auparavant, et qu'on retire ensuite en laissant la bougie dans le canal. Des injections d'eau sont faites dans le canal pour entraîner ce qui reste de caustique, après quoi on place une canule à demeure pendant quelque temps.

L'avant-dernier procédé a été repris récemment et modifié par Desmarres1. Ce chirurgien se sert d'une sonde creuse pourvue d'un manche en forme de spatule, formant un angle droit avec la tige de l'instrument. C'est par le canal de cette tige, insinuée au préalable dans le canal nasal, qu'on introduit un porte-caustique chargé de nitrate d'argent jusqu'à la portion du conduit où l'arrêt de la tige indique une coarctation. On conçoit, du reste, qu'il serait facile d'appliquer aux rétrécissements du canal nasal les différents porte-caustiques imaginés pour le traitement des rétrécissements de l'urètre. C'est ainsi que Deslandes, après avoir désobstrué le canal nasal, à l'aide d'un mandrin ordinaire, glisse à la place de ce dernier un instrument de la même forme, portant deux rainures verticales remplies de nitrate d'argent fondu; en tournant l'instrument sur son axe, on cautérise toute la circonférence du canal.

B. Cautérisaison de bas en haut. Procédé de Bermond. On commence

par introduire un fil par les voies lacrymales, d'après la méthode de Méjean

Traité des maladies des yeux, t. I, p. 376 ; 2" édit.

(p. 296), qu'il existe ou non une fistule du sac. Dès que le fil a été attiré par la narine, on attache à l'extrémité une bougie de cire que l'on porte dans le canal nasal de bas en haut, pour prendre l'empreinte du rétrécissement. La bougie molle ayant été retirée, on lui substitue une mèche que l'on enduit d'une pâte solide rendue caustique dans le point correspondant au rétrécissement. Il est inutile de commenter les difficultés et l'infidélité de ce procédé. Il est sans doute préférable de se servir d'une sonde porte-caustique que l'on introduit dans le canal nasal de bas en haut, comme l'a proposé Gensoul. Mais on retombe alors dans les embarras du cathétérisme par le procédé de Laforest (p. 294).

La cautérisation est une méthode qui nous semble devoir être conservée dans la pratique, non pas la cautérisation avec le fer rouge qui produit des pertes de substance, mais la cautérisation avec des caustiques, notamment avec le nitrate d'argent. Elle mérite une place dans la thérapeutique de la tumeur et de la fistule du sac ; non point dans le but de combattre des rétrécissements imaginaires, mais pour modifier la vitalité de la muqueuse du canal lacrymo-nasal, pour tarir une sécrétion catarrhale ou purulente, qui est le véritable point de départ de la maladie.

4° Etablissement d'un nouveau canal. Cette méthode remonte à une époque fort éloignée. On trouve dans Paul d'Egine i la phrase suivante : «11 y en a qui, après l'excision des chairs, se servent d'un trépan pour diriger l'eau ou le pus dans la narine. » On ne saurait voir cependant, dans cette mention, l'idée qui a présidé, dans le cours du dix-huitième siècle, à la création de la méthode. Il est probable qu'on se proposait simplement de fournir au pus une voie d'écoulement dans le nez ; c'est ce qui ressort nettement du passage suivant de Guy de Ghauliac 2 : « Quant à la manière de curer, en perçant d'une alêne aux tuyaux des narilles, elle n'est point louée d'Hében Mesue, et je n'y ai point trouvé d'effect. Car assez tost après, le pertuis de l'os se remplist, et il n'y a rien qui puisse courir ou defluer aux narines. » Il ne nous semble pas bien démontré, non plus, que Woolhouse, auquel on attribue d'avoir remis en honneur cette méthode, se soit proposé réellement, en agissant ainsi, d'ouvrir aux larmes une route nouvelle, parce que, d'une part, à l'époque où vivait le chirurgien anglais (fin du dix-septième et commencement du dix-huitième siècle), la théorie de l'obstruction du canal nasal n'était pas encore généralement adoptée ; que, d'après Guérin 3, la perforation de l'os unguis était employée, dans les cas de fistule lacrymale avec carie de l'unguis, par Boudou, Woolhouse, Lamorier ; le même oculiste professe cependant qu'il convient de perforer l'unguis, lorsqu'on ne peut dilater le canal nasal, afin de frayer aux larmes une nouvelle route. En 1707, Dionis se contentait encore d'appliquer un cautère sur l'unguis pour en obtenir simplement l'exfoliation, tandis qu'en 1740 de LaFaye4, l'annotateur de Dionis, disait que non-seulement

1 Chirurgie de Paul d'Egine, p. 139; traduction de Briau. — 2 La grande Chirurgie, etc., t. I, p. 553. — 3 Maladies des yeux, p. 145. Lyon, 1769. — 4 Dionis, Cours d'opérations, p. 570; 4e édit. par de La Faye.

on doit pénétrer jusqu'à l'os, mais le briser avec le cautère et percer la membrane interne qui le touche, pour faire une nouvelle route aux larmes. Quoi qu'il en soit, au rapport de Louis l, Woolbouse, après avoir brisé l'unguis, laissait à demeure, dans le trou de l'os, une canule de plomb ou d'or. Boudou enfonçait l'unguis et les cornets supérieurs du nez avec un poinçon de trois-quarts, et il le tournait en rond, pour agrandir l'ouverture. Lamorier2 pratiquait une incision au sac, au-dessus de la fistule. Il introduisait dans la plaie des pinces pointues et recourbées vers la pointe, pour enfoncer l'unguis avec cet instrument, après quoi il faisait pénétrer dans l'ouverture osseuse une petite bougie pour la maintenir dilatée. Saint-Yves 3 se servait, pour détruire l'unguis, du cautère actuel, mais il était encore dominé par l'idée que la fistule était entretenue par la carie de l'os. Ravaton 4 perforait l'unguis avec un trois-quarts ; Pott 8 se servait, dans ce but, d'an trois-quarts courbe. Pellier 6 plaçait à travers l'unguis sa canule à double bourrelet. J. Hunter voulait qu'on emportât à la fois un disque de l'os unguis et des deux membranes entre lesquelles il est placé. Pour cela, il employait deux instruments : une canule tranchante à son extrémité, semblable à l'emporte-pièce des bourreliers ; une plaque de corne ou d'ébène destinée à être portée dans le méat moyen des fosses nasales, pour servir de point d'appui k l'emporte-pièce. Scarpa 7 perforait l'unguis avec une tige métallique chauffée à blanc, à travers une canule. Dupuytren8, dans un cas d'absence du canal nasal, pratiqua, au moyen d'un trocart, un canal artificiel, dans la direction de celui qui devait exister. Briot, de Besançon, et Laugier 9 ont exécuté la perforation de la paroi externe du canal nasal, pour ouvrir aux larmes une voie nouvelle dans le sinus maxillaire. Tous les chirurgiens qui ont proposé de créer aux larmes une route nouvelle, pour guérir la tumeur et la fistule du sac, sont partis d'un principe erroné, à savoir : que ces affections sont entretenues par un obstacle au cours naturel des larmes. Si quelques-unes de ces tentatives ont été heureuses, c'est qu'en offrant au pus et aux mucosités du sac une voie d'écoulement facile du côté des narines ou des cavités voisines, ces produits morbides ont cessé de s'accumuler dans le sac, ou bien qu'on a converti simplement une fistule borgne externe du sac en fistule borgne interne.

5° Interruption entre l'appareil sécréteur et le sac lacrymal. Cette

méthode est rapportée à Bosche 10 qui, en 1783, a proposé de traiter la fistule lacrymale, alors même qu'elle est accompagnée de carie, par la cautérisation des points Lacrymaux. Le but de cette pratique était d'oblitérer les points lacrymaux et d'empêcher les larmes d'arriver dans le sac, ce passage étant considéré par l'auteur comme la cause de la fistule. En 1838, Velpeau n a conseillé de substituer à toutes les méthodes de traitement, imaginées contre la fistule du sac, l'excision des points lacrymaux, mais c'est Ta-

1 Mémoires de l'Acad. de chirurgie, t. II, p. 201 ; édit. in-4. — 2 Mémoires de VAcad. des sciences de Paris, p. 590. Année 1729. — 3 Maladies des yeux, p. 45 et suiv. — 4 Pratique moderne de la chirurgie, t. I, p. 467. — 5 Œuvres chirurgicales, t. I, p. 260. — 6 Loc. cit., t. II, p. 182 et suiv. — 7 Loc. cit., t. I, p. 45. — s Leçons orales, t. III, p. 382. — 9 Archives générales de médecine, t. V, p. 48; 2e série — 10 Thèses de Montpellier, janvier 1785. — « Dictionnaire de médecine en 50 volumes, t. XVII, p. 415.

vignot 1 qui a le plus propagé cette méthode. Il a cherché à obtenir l'occlusion des conduits lacrymaux, soit en les excisant, soit en les cautérisant par la méthode galvano- caustique.

1er Procédé de Tavignot. Excision des conduits lacrymaux. On commence par la paupière inférieure. On saisit, avec une pince à quatre crochets tenue de la main gauche, l'extrémité interne du bord palpébral donnant passage au conduit lacrymal. Avec un blépharotome à extrémité mousse, on coupe de dehors en dedans, et on enlève avec la partie antérieure de chaque conduit lacrymal, une suffisante quantité du bord libre palpébral. Le pansement consiste à appliquer sur la région palpébrale une compresse imbibée d'eau glacée ; du cinquième au huitième jour, la cicatrisation est opérée. Le procédé ne s'arrête pas là; après avoir fait l'excision des conduits lacrymaux, on pratique soit immédiatement, soit deux jours après, l'ouverture du sac ; on maintient cette ouverture pendant cinq ou six jours avec quelques brins de charpie, afin de donner issue au muco-pus sécrété par la face interne du sac. S'il existe déjà une fistule, l'incision du sac n'est pas nécessaire ; quelquefois, cependant, Tavignot agrandit l'orifice anormal ; quelquefois aussi il pratique une dilatation temporaire du canal nasal au moyen d'une corde de violon.

2e Procédé de Tavignot. Méthode galvano-caustique. En 1860, Tavignot a substitué la cautérisation galvanique à l'excision palpébrale ; voici comment il obtient alors l'occlusion des conduits lacrymaux:

Il introduit d'abord un stylet de Méjean dans le conduit lacrymal supérieur, puis dans l'inférieur. Ensuite une tige galvano-caustique, non émaillée et chauffée à blanc, parcourt le trajet de l'un et l'autre conduits, depuis les points lacrymaux jusqu'à peu de distance du sac. On constate, avec le stylet explorateur, si le trajet a été exactement suivi et si les parois des conduits sont tout à fait désorganisées. L'opération achevée, Tavignot prescrit de traiter la dacryocystite.

On voit que l'auteur a eu soin de faire ressortir lui-même le peu de valeur de sa méthode. L'occlusion simple des conduits lacrymaux est insuffisante de son propre aveu, puisqu'il y ajoute l'incision du sac et même la dilatation du canal nasal. Sans le vouloir, il retombe dans les errements du passé, il traite la maladie propre au sac. Il n'y a donc rien d'étonnant que cette méthode procure des succès. Mais il faut se donner garde d'attribuer ces résultats favorables à l'excision ou à la cautérisation des conduits lacrymaux. Cette opération nous semble devoir être complètement rejetée, parce qu'elle procure une légère difformité des paupières et qu'elle est suivie, en cas de réussite, d'un larmoiement incurable. Pareille réflexion est applicable au procédé de Serra,, de Bologne, qui cautérisait les points lacrymaux avec un stylet rougi à blanc.

6° Occlusion du sac lacrymal. Cette méthode est rapportée à Angelo

1 Mémoires pratiques sur les maladies des yeux, \™ et 2<= livraison, p. 9. Paris, 1857. Nouvelle opération destinée à guérir radicalement la tumeur et la fistule lacrymales. — Même recueil, 6e livraison, p. 171. Paris, 1860. Méthode galvano-caustique appliquée à la cure radicale de la tumeur et de la fistule lacrymales.

Nannoni. Elle est décrite dans le traité de chirurgie deLorenzo Nannoni ', fils du précédent, de la manière suivante : on commence par ouvrir le sac, on remplit ce dernier de charpie, que l'on ne renouvelle qu'au bout de quelques jours. Puis, la douleur passée, on détruit les parties malades avec un escarrotique composé d'alumine et de précipité. Quelquefois le sac lacrymal ne s'oblitère pas, même après un temps très-long, c'est le cas de recourir à l'application du cautère actuel.

On voit, d'après cette citation, que les deux Nannoni se servaient des caustiques et du cautère actuel. Cette idée a été reprise, de nos jours, par quelques oculistes qui ont employé les deux modes de destruction.

Procédé de Magne 2. Ce qui caractérise ce procédé, c'est qu'on se sert, pour oblitérer le sac, de beurre d'antimoine (chlorure d'antimoine). Les instruments nécessaires pour pratiquer l'opération, sont : un couteau à fistule du sac, couteau droit, pourvu d'une lame a double tranchant; un spéculum ou dilatateur du sac ; une petite pince à pansement ; un portecaustique formé d'une petite tige en argent ou en acier, offrant des sillons circulaires à son extrémité pour y fixer un petit fragment d'épongé imbibée de beurre d'antimoine.

Si le sac est rendu saillant, par la présence, dans sa cavité, d'une certaine quantité de muco-pus, on le ponctionne ; sinon, une injection d'eau tiède distend le réservoir pour en favoriser l'ouverture. La ponction du sac est convertie en une incision verticale de 7 à 8 millimètres de long. Après avoir nettoyé la plaie, on introduit, entre les lèvres, le spéculum ou dilatateur du sac, au fond duquel on fait pénétrer le porte-caustique chargé de beurre d'antimoine, en le dirigeant de façon à attaquer plus directement l'embouchure des conduits lacrymaux. On retire, au bout de quelques secondes, le porte-caustique, en le promenant dans l'intérieur du sac, et en le ramenant ensuite rapidement en dehors. Le pansement consécutif se compose d'une compresse fenestrée enduite de cérat, d'un plumasseau de charpie et d'une compresse carrée, le tout maintenu par le bandage monocle.

Procédé de Deval 3. C'est la pâte de Canquoin qui est employée pour cautériser et détruire le sac lacrymal ; la pâte est formée d'une partie de chlorure de zinc pour deux [parties de farine. Après avoir incisé le sac, en respectant le tendon de l'orbiculaire, et tout écoulement sanguin ayant cessé, on introduit, dans la cavité du sac, un morceau de cylindre de pâte de Canquoin, long de 8 à 10 millimètres ; on recouvre la plaie de charpie qu'on maintient par du taffetas d'Angleterre. Au bout de vingt-quatre heures, on enlève ce dernier, ainsi que la charpie ; on entraîne au dehors les détritus de la pâte avec une curette, et on panse de nouveau avec de la charpie. Au bout de douze à quinze jours, l'escarre se détache; la plaie elle-même est cicatrisée du dix-huitième au vingt et unième jour. D'après

1 Nannoni (Lorenzo), Trattato délie materie chirurgiche e délie operazioni loro respettive, 1. 1, p. 268; 2» édit. Pisa, 1793. — % De la cure radicale de la tumeur et de la fistule du sac lacrymal; 2e édit. Paris, 1857.- 3 Traité des maladies des yeux, p. 969. Paris, 1862.

Deval, le larmoiement consécutif à l'opération est le plus souvent faible et quelquefois disparaît.

Desmarres 1 a modifié ce procédé ; au lieu de se servir de la pâte de Canquoin, il emploie le chlorure de zinc. On en dépose gros comme deux ou trois grains de chènevis dans le tube d'une plume d'oie et par-dessus un petit morceau d'épongé. On introduit le tube aussi profondément que , possible dans la cavité du sac. Avec un stylet introduit par l'ouverture extérieure du tube de la plume, on pousse à la fois l'éponge et le caustique dans le sac. On retire l'éponge le lendemain.

Occlusion par le fer rouge. Procédé de Desmarres 2. Le malade et le chirurgien étant placés comme dans le procédé de J.-L. Petit (page 298), on plonge un bistouri, à lame assez forte, et un peu effdée à la pointe, à 1 centimètre au-dessus du tendon de l'orbiculaire ; on l'enfonce avec force jusqu'à ce que l'on sente là résistance formée par les os ; puis, sans s'arrêter, on continue l'incision de la peau, en suivant exactement le contour de l'orbite, jusqu'à ce que l'incision ait une longueur de 3 centimètres. L'incision comprend à la fois la peau, le sac et le tendon de l'orbiculaire qui doit toujours être divisé en travers. Dans le cas où la peau serait devenue adhérente, à la suite d'autres traitements antérieurs, ou d'inflammations aiguës spontanées du sac, on dissèque les lèvres de la plaie, de manière à avoir un écartement suffisant. L'application du cautère actuel est remise au lendemain. Pour cela, on écarte les lèvres de la plaie avec deux érignes simples et dont la pointe est émoussée. Si l'écartement n'est pas suffisant, on substitue aux érignes précédentes des érignes en forme de râteau. La cautérisation se pratique avec un cautère à tête de moineau. On introduit rapidement ce cautère dans la plaie, et on cautérise avec soin au-dessus du tendon, en descendant ensuite jusqu'à l'entrée du canal nasal. Un linge mouillé, placé au préalable entre l'érigne externe et la paupière, garantit cette dernière de la chaleur. L'auteur de ce procédé annonce qu'on obtient des guérisons en quinze ou vingt jours, quelquefois en un mois ou en cinq semaines.

La méthode de Nannoni, appliquée au traitement de la tumeur et de la fistule du sac, ne mérite ni tout le bien, ni tout le mal qu'on en a dit. Il serait nécessaire, avant tout, de préciser les effets qui en résultent. Est-il bien vrai, comme quelques-uns le pensent, qu'elle a pour conséquence ft oblitérer la cavité du sac lacrymal ? Et d'abord, c'est une erreur d'admettre que, toutes les fois qu'à la suite d'une dacryocystite aiguë une tumeur du sac disparaît, il y a eu occlusion des parois de l'organe. Pour ma part, j'ai eu occasion, plusieurs fois, de vérifier la perméabilité persistante du canal lacrymo-nasal dans cette circonstance. En second lieu, j'ai pu me convaincre, sur plusieurs malades opérés par la prétendue méthode d'oblitération du sac, qu'en poussant. une injection d'eau, avec mon appareil à pompe (fig. 25, p. 264), par le point lacrymal inférieur, le liquide sort par le supérieur, parfois même par la narine. Il est donc certain que, dans ces cas, le sac

\ Loc. cit., i. I, p. 414. — '2 Loc. cit., t. I, p. 400.

n'est pas oblitéré. Scarpa * avait déjà émis l'opinion que, dans les cas heureux obtenus par Nannoni, le caustique ne fait que détruire une portion de la surface interne du sac, sans en effacer la cavité. Nélaton 2 croit, comme Delpech, que les cas de guérison sont ceux dans lesquels l'action des caustiques s'est bornée à faire disparaître l'inflammation des voies lacrymales, sans en amener l'oblitération, tandis que les revers dépendent précisément de ce que cette oblitération est devenue complète. Le même chirurgien ajoute : « En tout état de cause, et quelle que soit l'opinion que l'on se fasse de la méthode de Nannoni, nui doute que celle-ci ne doive rester à titre de méthode exceptionnelle, c'est-à-dire applicable seulement aux cas rebelles aux méthodes ordinaires de traitement. » C'est également l'opinion de Stœber 3, de Sichel * et de Magne 5. Siebel s'exprime ainsi : « Oblitérer le sac lacrymal, dans tous les cas, même par les caustiques, qui n'offrent pas de danger, me paraît aussi irrationnel que nuisible. » Tavignot 6 envisage la destruction du sac lacrymal, par la cautérisation, comme grave, parce qu'elle expose à l'inflammation du tissu cellulaire environnant, à l'érysipèle de la face, à l'exfoliation des os sous-jacents. Malgaigne 7 considère l'occlusion du sac comme une ressource désespérée. ((L'amputation, dit-il, est une ressource aussi ; seulement, en amputant, nous savons que nous ne guérissons le mal qu'en sacrifiant l'organe malade ; la destruction du sac lacrymal est un procédé du même genre. »

Ceux qui préconisent le plus aujourd'hui la méthode de Nannoni semblent désespérer complètement des autres méthodes de traitement, et en cela ils sont tombés dans l'exagération. Nous croyons avoir suffisamment démontré (p. 269 et suiv.), qu'en portant dans le canal lacrymo-nasal certains topiques, on modifie la vitalité de la muqueuse du sac, on tarit la sécrétion morbide dont elle est le siège, et qu'on fait ainsi disparaître la tumeur ou la fistule du sac. Si ces moyens échouent, il y a tout avantage, selon nous , à chercher à modifier la vitalité de la muqueuse par des topiques plus énergiques. A ce point de vue, la cautérisation de la face interne du sac, soit avec le beurre d'antimoine, comme le veut Magne ; soit avec la pâte de Canquoin, comme le préconise Deval, méritent de rester dans la pratique, mais non point avec l'idée d'oblitérer le sac, c'est-à-dire de supprimer un organe dont on ne saurait nier l'utilité. L'application de caustiques étant moins effrayante, pour le patient, que l'application du cautère actuel, ce dernier sera réservé pour les cas tout à fait exceptionnels. Rappelons encore que Biangini 8 a cherché à obtenir l'oblitération du sac, en le remplissant de charpie enduite d'un corps gras et recouverte d'une couche de poudre de nitrate d'argent, en continuant l'usage du caustique jusqu'à ce que le gonflement ait disparu, et en faisant marcher la cicatrisation du fond vers la surface.

1 Loc. cit., t. I, p. 40. — 2 Pathologie chirurgicale, t. III, p. 512. Paris, 1854. — 3 Manuel pratique cTophthalmologie, p. 65. Paris, 1854. — 4 Iconographie, p. 681. — s Loc. cit., p. 16. — 6 Mémoires pratiques sur les maladies des yeux, 1" et 2e livraison, p. 9. Paris, 1857. — 7 Anatomie chirurgicale, t. I; p. 721; 2e édit. — 8 Annales d'ocu- Listique, 1er vol. suppl., p. 6.

7° Extirpation de la glande lacrymale. D.-J. Lairey l est, je Crois, le

premier qui ait proposé d'extirper la glande lacrymale pour guérir certaines fistules du sac. Paul Bernard2, ayant eu à combattre un larmoiement qui avait résisté à la canule à demeure et au clou de Scarpa appliqués par d'autres chirurgiens, n'ayant, d'ailleurs, trouvé aucune altération du canal nasal, eut l'idée de pratiquer l'ablation de la glande lacrymale, en suivant le procédé d'Acrel (p. 219). Cette tentative fut couronnée d'un succès complet. Le malade guérit de son larmoiement, sans qu'il en résultât une sécheresse de la conjonctive. P. Bernard en inféra que cette méthode devenait applicable non-seulement pour la guérison de certains larmoiements chroniques, mais encore pour faire cesser le larmoiement qui succède à l'oblitération du sac, quand on applique le procédé de Nannoni. C'est donc à titre de traitement complémentaire que P. Bernard a proposé l'ablation de la glande lacrymale, dans le traitement des tumeurs et des fistules du sac, et nullement à titre de traitement essentiel . Ce qui prouve, du reste, que cette extirpation ne saurait être, à elle seule, d'aucune utilité pour remédier à une fistule du sac, c'est que Ch. Textor père3 a pratiqué cette opération chez un sujet atteint d'une fistule capillaire du sac, et que, dix mois après, la petite fistule persistait, bien que le larmoiement eût disparu. Le tableau suivant résume et présente l'ensemble des diverses méthodes et des nombreux procédés imaginés pour le traitement des tumeurs et fistules du sac lacrymal :

1° Cathétérisme et injections..

2° Dilatation. ,

3° Cautérisation.

/ De haut en bas, c'est-à- ( Anel (stylet trës-fin et injections).

I dire par points lacry- < Travers. Hays. (sondes spéciales et injections).

\ maux \ Fano (injections iodées dans le sac).

) De bas en haut, c'est-à- ( Laforest

dire par l'orifice infé-

1 Cabanis

rieur'du canal nasal.. ) ^e"s.oul .. I (sondes, mou\é,es sur la forme du \ S. Pirondi ) canal nasal).

'Par voies naturelles, ( ^Jean »

c'est-à-dire par points; ^ani.s

lacrymaux £al,u?cl

J { Guenn

(modifications de peu d'importance).

Dilatation temporaire.

Par ouverture accidenv telle ou artificielle.. .

J.-L. Petit (bougies) Monro, Pouteau, Jourdan, Méjean, Lecat, Desault,

Bichat, Pamard, )(séton), Boyer, Wenzel, J urine, Manec, Fournier de Lempde, Scarpa, Ware, Deval (clou).

Béer, "Weller, Sichel, Dubois (cordes à boyau).

Dilatation (Foubert, Pellier, Dupuytren V permanente. I (canule).

De haut en bas { Jarveng ^ih\e aHctu? °u 'litr,ate d'argent).

I Desmarres, Deslandes (nitrate d argent).

De bas en haut { Bermond, Gensoul.

1 Clinique des camps et hôpitaux militaires, 1. 1. - 3 Annales d'oculistique, t. XVIII, p. 218.

2 Annales d'oculistique, t. X, p . 193,

(Woolhouse, Pellier, Boudou.

Lamorier, St-Yves, Scarpa( (à travers l'unguis)

4° Etablissement d'un nouveau canal I Ravaton, Pott, J. Hunter )

I Dupuytren (dans la direction du canal naturel). \Briot, Laugier (à travers le sinus maxillaire).

5o Interruption entre l'appareil sécW- ( &*&* {àM^m des points lacrym'.);

tecr et le sac lacrymal pipeau (excision des points lacrym.)

(Tavignot, Serra (destruction par cautère).

/Magne (beurre d'antimoine).

60 Occlusion du <ur iacrymai Deval (Pâle de CancIuoin)-

o occlusion du sac lacrymal j Desmarres (fer rouge).

'Biangini (nitrate d'argent).

7° Extirpation de la glande lacrymale.

Traitement de la tumeur ou de la fistule du sac, en cas d'oblitération des points et des conduits lacrymaux. NOUS avons supposé jusqu'ici

qu'on avait affaire à une tumeur ou à une fistule du sac avec perméabilité des conduits lacrymaux. Les conditions opposées se présentent quelquefois, c'est-à-dire qu'il peut arriver que la tumeur ou la fistule du sac soit accompagnée d'une atrésie des points et des conduits lacrymaux. Les .chirurgiens ne sont pas d'accord sur la conduite à tenir en pareille circonstance. Béer *, Weller 2, Deval veulent qu'on détermine, de prime abord, l'oblitération complète du sac avec les caustiques ; Velpeau 3 propose la compression, les résolutifs et les astringents, plus tard l'incision du kyste et l'emploi de mèches ou d'injections détersives, ce qui aura aussi le plus souvent pour effet d'oblitérer le sac. Mackenzie 4 préfère ouvrir le sac, en évacuer le contenu, pour combattre ensuite le rétrécissement du canal nasal et des conduits lacrymaux. Ici encore, nous croyons que l'oblitération du sac doit être considérée comme une ressource extrême. Il est préférable d'ouvrir le sac et d'y pratiquer des injections iodées, pour modifier la vitalité de la muqueuse. Quelquefois le sac s'enflamme spontanément ; on combat cette phlegmasie par un traitement approprié; on ouvre le sac pour donner passage au pus, s'il s'en est formé, et on se contente d'appliquer sur la tumeur quelques topiques résolutifs, en même temps qu'on fait quelques injections d'eau simple ou d'eau iodée à travers la fistule pour obtenir la cicatrisation de cette dernière.

Traitement de la fistule du sac lacrymal accompagnée de perte de substance du tégument externe. Dans le plus grand nombre des cas, l'ouverture de la fistule est assez étroite pour qu'elle se resserre de façon à se cicatriser. Lorsque le tégument du grand angle de l'orbite a subi une grande perte de substance, le tissu cicatriciel a bientôt épuisé son action sur les parties voisines, qui cessent d'obéir à la traction exercée par lui. Il reste alors à combler une brèche par un des procédés autoplastiques suivants :

Procédé de Dieffenbacb. On excise la surface de l'ulcère, de façon à donner à la plaie la forme d'un losange allongé de haut en bas. On pratique, du côté du nez, une incision parallèle à la lèvre interne de la plaie, et on

1 Lehrevonden Augenk., b. Il, p. 181. — 2 Loc. cit., t. I, p. 206. — 3 Dictionnaire de médecine, t. XVII, p. 418. — * Loc, Cit., t. I, p, 412.

dissèque ce lambeau en forme de pont, c'est-à-dire en ménageant les adhérences, d'une part, en haut, avec le sourcil ; d'une autre part, en bas, avec les téguments du nez. Le lambeau est attiré de dedans en dehors, de, manière à affronter son bord externe avec celui de la plaie; on le réunit par une suture. L'ouverture du sac est ainsi obturée. Pour favoriser la cicatrisation de la face cruente du lambeau avec la face cruente de la région du sac, Dieffenbach introduit par le côté interne du lambeau, dans l'ouverture du sac et jusque dans le canal nasal, un fil de plomb délié, qu'il enlève après quelques jours, lorsque les adhérences paraissent solides. Ce fil sert à conduire dans le canal nasal les liquides sécrétés par les parois du sac ou versés dans sa cavité, liquides qui auraient de la tendance à s'écouler le long du lambeau et à le détacher.

Ce procédé est une autoplastie par glissement, et il a beaucoup de ressemblance avec l'un des procédés d'urétroplastie imaginés par le chirurgien de Berlin, pour les fistules urétro-péniermes accompagnées de perte de substance des parois de l'urètre.

Procédé de Chassaignac1. On excise la surface de l'ulcère, de manière à avoir une plaie à grand diamètre transversal. Au niveau de l'extrémité interne de la plaie, on pratique, dans une direction perpendiculaire à cette plaie, une incision profonde qui la dépasse, en haut et en bas, de plus d'un centimètre, et qui, de cette façon, intéresse en haut la tête du sourcil, en bas la peau du nez. Glissant alors la pointe d'un bistouri sous la lèvre externe de la plaie, on dissèque les téguments, en les détachant du périoste sous-jacent; on forme deux lambeaux triangulaires à base tournée en dehors, on les fait glisser à la rencontre l'un de l'autre pour recouvrir les surfaces avivées ; et on les assujettit par quelques points de suture.