CHAPITRE V

ARTICLE I

Polypes du sac lacrymal et du canal nasal.

Le canal lacrymo-nasal peut être considéré comme une dépendance des fosses nasales, les deux muqueuses se continuant l'une avec l'autre et présentant la même structure. Il n'est donc pas étonnant que des polypes puissent prendre naissance dans le sac ou dans le canal nasal aussi bien que dans les cavités olfactives. Jusqu'ici on n'a signalé qu'une seule variété

1 Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, p. 26. '

de ces tumeurs, les polypes mous ou muqaeux, formés, comme on le sait, par une hypertrophie des follicules muqueux. Le plus souvent ces polypes restent bornés au sac lacrymal ; ils donnent lieu alors à la production d'une tumeur que l'on sent à travers le sac, distendu lui-même par l'inflammation concomitante de la muqueuse. Ouvrir le sac, saisir le polype avec des pinces, pour l'attirer au dehors, et en diviser le pédicule avec des ciseaux, telle est la conduite à tenir en pareille circonstance. C'est ainsi que Walther l a agi dans la circonstance suivante :

Obs. CLXX. Une femme âgée de trente-deux ans, sujette aux catarrhes, fut prise d'une dacryocystite à la suite de laquelle il se forma une tumeur du sac qui ne suppura point. La pression sur la tumeur faisait refluer un mucus puriforme par la narine et les points lacrymaux. Plus tard, le sac ne se vidait plus par la pression; la patiente y constatait, avec le doigt, une tumeur ronde, dure, distincte, du gonflement général. Walther constata l'existence d'une tumeur du volume d'une noisette, ronde, mobile, dure, sans changement par la pression. Il ouvrit le sac, ce qui donna issue à du mucus puriforme mélangé de larmes. 11 saisit le polype avec des pinces, l'attira au dehors et en divisa le pédicule avec des ciseaux. Le canal nasal paraissait oblitéré ; sous l'influence de mèches, introduites dans ce conduit, la guérison eut lieu au bout de trois mois.

D'autres fois, ces polypes deviennent plus volumineux, occupent le canal lacrymo-nasal tout entier et peuvent même se frayer une issue par la narine correspondante. Tel était le cas de cette jeune fille de vingt-cinq ans, dont Janin 2 a rapporté l'histoire ; chez- elle, le polype occupait le sac lacrymal dans toute la hauteur, le conduit nasal, la plus grande partie de la fosse nasale et proéminait en dehors de la narine droite. Il y avait une tumeur du sac d'un très-grand volume. Janin ouvrit le sac dans toute sa longueur, écarta les lèvres de la plaie, coupa la base du polype et précipita ce dernier, avec une sonde, dans la fosse nasale. Il enleva ensuite, avec des pinces et par fragments, le polype nasal à travers la narine.

ARTICLE II

Kystes du sac lacrymal et du grand angle de l'orbite.

1° Kystes du sac lacrymal. Ces kystes paraissent être dus à l'hypertrophie d'un des follicules si abondamment répandus dans la muqueuse du sac (p. 241, fig. 23 et 24). Ils donnent lieu à la formation de tumeurs qui n'occupent qu'une portion limitée du sac. Béraud3 en rapporte deux exemples : dans le premier cas, il s'agit d'une jeune demoiselle affectée d'une tumeur très-volumineuse située au-dessus du grand angle de l'œil droit et du tendon de l'orbiculaire ; on croyait à un kyste. On l'ouvrit avec le bistouri ; il

1 Radius, Scriptores ophthalmologi minores, vol. II, p. 139. Lipsiae, 1828. — 2 Mém. et observ. anat., physiol. etphys. sur Vœil, p. 299. Paris, 1772. — 3 Loc. cit., t. III, p. 316.

s'en écoula du mucus très-épais, et plus tard, on reconnut qu'on avait ouvert une tumeur lacrymale. Dans le second cas, il existait, à gauche, dans le grand angle, une fistule lacrymale, avec un gonflement mal circonscrit, dû à l'inflammation chronique des tissus ; le tendon de l'orbiculaire était repoussé en bas. Avec la pulpe du doigt, on sentait très-bien que la tumeur était située au-dessus de ce tendon. La pression exercée à ce niveau faisait sortir du pus par la fistule, tandis que lorsqu'elle était pratiquée au-dessous, elle ne faisait rien couler.

Ces kystes sont caractérisés par la présence d'une tumeur arrondie, globuleuse, presque surajoutée au sac et n'occupant qu'une portion de l'étendue de cette cavité. La tumeur est tendue, lisse, peu douloureuse ; elle peut occuper un point limité d'une des parois de la cavité du sac, le plus souvent en avant, quelquefois sur le côté.

Inciser largement le sac au niveau du kyste, ouvrir ce dernier, pour en modifier la face interne par des topiques irritants et au besoin même par la cautérisation avec un crayon de nitrate d'argent taillé en pointe, en respectant le reste de la cavité du sac, nous semble le meilleur mode de traitement.

2° Kystes du grand angle de l'orbite. Il se développe quelquefois, dans la région du grand angle de l'orbite, des tumeurs enkystées que l'on peut confondre avec un kyste du sac lacrymal, ou même avec cette variété de tumeur du sac que nous avons appelée mucocèle (p. 285). On y a rencontré des kystes dermoïdes. Sur le cadavre d'une femme de soixante ans, Béraud 1 a constaté, au grand angle de l'œil, une tumeur ovoïde, d'une longueur de quatre millimètres, d'une largeur de trois millimètres, d'une consistance assez forte, et sans changement de volume lorsqu'on la comprimait avec le doigt. En pratiquant une injection par les points lacrymaux, le liquide arrivait facilement dans la narine. A la dissection, on reconnut que la tumeur était située dans l'épaisseur de la peau, qu'elle était séparée du tendon de l'orbiculaire et de la paroi antérieure du sac par un tissu cellulaire filamenteux ; qu'elle était formée par une petite poche remplie de matière blanche, caséeuse, d'un aspect gras et onctueux, s' écrasant facilement.

Il sera toujours facile de distinguer ce genre de tumeur d'un kyste du sac lacrymal, parce que, dans la première, la peau fait partie intégrante de la production morbide, tandis qu'elle en est indépendante dans le second. Ces kystes dermoïdes réclament du reste le même traitement que les kystes cutanés des paupières (voir l'article Kystes des paupières).

On a aussi rencontré dans la même région des kystes sous-musculaires. Rodrigues 2 en a rapporté un exemple. Un homme, âgé de soixante-dix ans, était affecté, depuis longues années, d'une tumeur située à la racine du nez, au grand angle de l'orbite. Il mourut des suites d'une fracture du col du

1 Archiv. génér. de médecine, t. III, p, 528; 5e série. — 2 Annales d'oculistique, t, XIV, p. 25.

KYSTES DU SAC LACRYMAL ET DU GRAND ANGLE DE L'ORBITE. 32 i

fémur. On disséqua la tumeur ; on rencontra un sac, de la forme d'une olive, dont la grosse extrémité était située au dessous du tendon de l'orbiculaire, dont la petite extrémité soulevait ce tendon, et qui renfermait un liquide analogue à de la sérosité trouble. Le sac lacrymal placé en arrière de la tumeur était intact. J'ai vu tout récemment un jeune homme de vingt deux ans, chez lequel un kyste sébacé sous- musculaire de la tête du sourcil descendait au devant du sac et simulait au premier abord une tumeur de ce réservoir. Je lui proposai de l'en débarrasser, parce que cette tumeur était volumineuse et qu'elle était une véritable difformité. Il ne voulut pas y consentir, parce que cette maladie l'avait fait exempter du service militaire.

Ces kystes peuvent être confondus avec les tumeurs du sac lacrymal. Si les points et les conduits lacrymaux sont perméables, l'erreur n'est pas possible,, attendu qu'alors, si le sac est malade, on fait refluer par les points lacrymaux du muco-pus ou du pus. Mais si ces points et conduits sont eux-mêmes oblitérés, qu'il existe un mucocèle, le diagnostic offre plus de difficultés. Toutefois, même dans ce cas, on arrive à reconnaître la nature de la tumeur, en ayant égard aux circonstances suivantes : le mucocèle s'établit rarement d'emblée ; il est le plus souvent précédé de catarrhe du sac lacrymal, c'est-à-dire que le patient se plaint d'avoir été affecté antérieurement de larmoiement ; qu'à une certaine époque, la pression sur le sac faisait sortir une matière blanche par les points lacrymaux. En cas de doute, il reste à tenter une dernière épreuve, la ponction de la tumeur ; une fois le produit évacué, on fait par l'ouverture une injection d'eau; il est extrêmement rare alors, s'il s'agit d'un mucocèle, qu'en soutenant l'injection pendant quelques minutes, il ne passe pas une faible quantité d'eau par la narine correspondante.

L'extirpation est le seul traitement rationnel à opposer à ces sortes de kystes, dont l'histoire rentre dans celle des kystes sébacés sous-musculaires des paupières (voir l'article Kystes des paupières) .

Je me demande s'il ne serait pas possible d'expliquer le mode de formation de certains kystes du grand angle de l'œil, en admettant qu'un des follicules muqueux du sac s'étant hypertrophié, et l'ouverture s'en étant oblitérée, la petite tumeur, au lieu de se développer vers la cavité du sac, se porte au contraire en dehors de ce réservoir, c'est-à-dire en avant, du côté de la peau. Telle me paraît avoir été la nature de la production morbide dont Janin * a parlé, puisque le kyste renfermait une humeur limpide et glaireuse, c'est-à-dire un liquide analogue à celui qu'on rencontre dans certains catarrhes du sac.

Obs. CLXXI. Le sieur Boucharlat, de la Grande-Fabrique, portait une tumeur dans le grand angle de l'œil droit, sur laquelle on lui avait fait appliquer un emplâtre de diabotanum, dans l'intention de la résoudre; néanmoins elle devint plus considérable, gêna les fonctions de la pompe lacrymale, et détermina enfin un flux

1 Loc. cit., p. 323.

de larmes continuel. Ce fut dans cet état que le malade se confia à mes soins. Quoique cette tumeur fût très-volumineuse, eu égard à la partie sur laquelle elle était située, néanmoins elle était sans inflammation, de même que le globe de l'œil et les paupières ; les conduits excréteurs des larmes et les points et mamelons lacrymaux étaient sans altération. Je comprimai, à différentes fois et en tous sens, cette tumeur, que je crus d'abord lacrymale; mais comme elle présenta toujours une égale résistance, j'augurai de là qu'elle n'était causée que par une infiltration d'humeur séreuse, qui avait décollé les téguments d'avec le sac lacrymal.

Je proposai à cet homme d'ouvrir cette tumeur ; il déféra à mon sentiment. La tumeur ne fut pas plus tôt ouverte, qu'il s'en écoula une humeur limpide et glaireuse; je remplis ensuite le vide avec de la charpie sèche que j'humectai, dans la suite des pansements avec de l'eau détersive dessicative. A mesure que la détersion se faisait, les parois désunies se recollaient l'une à l'autre, de manière que la guérison fut terminée le vingt- troisième jour après l'opération. Dès que laplare fut cicatrisée, le flux de larmes cessa entièrement.

ARTICLE III

Tumeur hypertrophsque des glandules du sac lacrymal.

Cette affection est rare; Richet 1 en a rapporté un exemple :

Obs. CLXXII. Tumeur hyperiropique des glandules du sac lacrymal. Extirpation de la tumeur. Un jeune homme de dix-neuf ans entre à l'hôpital Saint-Louis, pour être opéré d'une tumeur située au grand angle de l'orbite gauche. Cette tumeur, du volume d'une grosse noix, occupe tout l'espace compris entre le tendon réfléchi de Forbiculaire et l'arcade supérieure de l'orbite. La paupière supérieure est déplissée; l'œil, repoussé en bas et en dehors, fait saillie en dehors de l'orbite. La peau qui recouvre la tumeur est adhérente, rougeâtre, parcourue par des veines variqueuses. La tumeur offre de la mollesse et une fausse fluctuation ; elle est mobile, excepté dans le point qui correspond au sommet du sac lacrymal, où elle parait adhérente ; elle offre quelques petites bosselures.

L'affection a commencé, dix-huit mois auparavant, sous forme d'un gros pois, situé immédiatement au-dessus de l'insertion de la commissure interne des paupières ; à cette époque, la tumeur était mobile. On constate que la narine correspondante est libre ; que le patient n'éprouve aucune douleur de tète, aucun écoulement par les fosses nasales. 11 n'existe d'autres douleurs qu'une sensation de gêne et de pression sur le globe oculaire.

Une incision longitudinale, longue de 3 centimètres, est faite selon les plis longitudinaux de la paupière supérieure; la tumeur est ainsi mise- à découvert. La dissection en est difficile, à cause des adhérences aux tissus environnants. Du côté de la voûte orbitaire, on est obligé de raser Le périoste et de détacher la poulie de réflexion du grand oblique. La tumeur peut alors être abaissée, et on constate qu'elle s'introduit, par un pédicule allongé, dans une rainure formée par la gouttière lacrymale. La dissection ayant été poursuivie, jusqu'en arrière du tendon réfléchi de Forbiculaire, la tumeur est excisée d'un coup de ciseaux un peu au-dessous de ce tendon.

La coupe de la tumeur offre un aspect jaunâtre ressemblant à celui des adénoïdes

1 Gazette des hôpitaux; année 1859, p. 155.

du sein, ou des tumeurs hypertrophiques glandulaires du voile du palais. Par la pression, il en sort une bouillie assez épaisse. L'examen microscopique, fait par Ch. Robin, démontre, dans la tumeur, des tubes glandulaires volumineux pleins d'épithélium, très- mous, se rompant facilement, difficiles à isoler dans une grande étendue ; de Fépithélium miliaire à noyaux libres semblables à ceux qu'on trouve dans les glandes de la pituitaire. 11 s'agissait donc, dans ce cas, d'une hypertrophie glandulaire ayant pour point de départ les glandules de la muqueuse du sac.

ARTICLE IV

Sxostoses du sac lacrymal et du canal nasal.

Ces exostoses ont pour effet d'exercer une compression sur le canal excréteur des larmes, et par conséquent d'empêcher celles-ci de s'écouler par les voies naturelles, d'où il résulte un larmoiement incessant. Le fait suivant emprunté à Janin ' en est un exemple :

Obs. CLXXI1I. Larmoiement causé par une exostose syphilitique de l'apophijse angulaire du coronal. Mme *** eut, à la suite d'une maladie vénérienne, une exostose à l'apophyse angulaire du coronal, d'où résulta un flux de larmes habituel. La tumeur osseuse comprimait si fort le sac lacrymal, que les points lacrymaux ne pouvaient plus transmettre dans leur réservoir le fluide qu'ils pompaient. Quoique la malade eût été traitée et guérie d'une gonorrhée compliquée de chancres, il y avait encore lieu de présumer que cette exostose avait pour principe un virus vérolique, surtout d'après les douleurs lancinantes et momentanées, qu'elle avait dans cette partie pendant la nuit, au point de lui causer souvent des insomnies. Je lui conseillai de faire usage de pilules mercurielles et d'un purgatif, de laver en même temps la tumeur du grand angle, plusieurs fois par jour, avec de l'eau mercurielle. Ce traitement fut suivi du plus prompt succès ; car cette exostose, qui avait résisté à plusieurs remèdes, disparut dans l'espace de quarante-six jours, de même que le larmoiement. La malade a joui, depuis ce temps, de la meilleure santé.

Ces exostoses prennent quelquefois un développement tellement considérable qu'elles envahissent complètement les canaux osseux et les cavités de la face. Le fait le plus curieux de ce genre est celui qui a été rapporté par Béraud2 : Sur un homme, d'environ quarante ans, apporté dans les pavillons de l'École Pratique, la face était couverte d'ulcérations et de trajets fistuleux. Il y avait, au niveau du grand angle de l'orbite, des deux côtés, une tumeur avec ulcérations et pertuis fistuleux. Il existait une exostose qui avait envahi tout le sinus et comblé le méat inférieur du côté droit : les cornets étaient épaissis. A gauche, existait la même lésion, mais à un degré moins avancé. Du côté droit, la gouttière destinée à loger le sac lacrymal était remplacée par une tumeur osseuse remplissant tellement la cavité du sac, qu'on croirait y avoir coulé du plâtre. Le canal nasal était complètement oblitéré, au point qu'on n'en voyait plus de traces. A la partie inférieure de la tumeur osseuse qui occupe la gouttière lacrymale, existe un pertuis

1 Loc. cit., p. 322. — 2 Archiv. de médecine, t. I, p. 517; 5e série.

irrégulier qui s'ouvre vers le méat moyen. Du côté gauche, la gouttière lacrymale existe encore, quoiqu'elle soit déjà notablement comblée par la tumeur osseuse ; mais il n'y a plus de canal nasal, et, comme à droite, il y a un pertuis qui fait communiquer cette gouttière avec le méat moyen.

ARTICLE V

Tumeur gazeuse du sac lacrymal.

Une observation de ce genre a été rapportée par Richet ' : Une femme était atteinte, depuis plusieurs années déjà, d'engorgement du sac lacrymal et du canal nasal. Le cathétérisme avait été souvent pratiqué par la méthode de Laforest. La maladie des voies lacrymales avait été parfaitement guérie; mais depuis les manœuvres répétées du cathétérisme, à chaque effort exécuté par la patiente, l'orifice du nez étant fermé, lorsqu'elle se mouche par exemple, l'air remonte par le canal nasal et gagne le sac lacrymal où ce gaz forme aussitôt une tumeur assez volumineuse. En pressant cette tumeur, on sent parfaitement qu'elle est de nature gazeuse, et on fait sortir l'air par les points lacrymaux. Ce phénomène se reproduit toutes les fois que la malade se mouche, ou lorsque, lui pinçant le nez, elle fait un effort d'expiration. L'auteur attribue ces singuliers phénomènes à ce que les manœuvres réitérées du cathétérisme ont détruit la valvule inférieure du canal nasal, ce qui permettait le passage de l'air, de bas en haut, à travers ce canal, jusque dans le sac.

* Annales d'oculistique, t. XVI, p. 232,

SECTION YI.

Les paupières sont les deux voiles membraneux placés au-devant du globe qu'ils sont destinés à abriter. La supérieure offre une hauteur double de la seconde ; elle est aussi plus large que la dernière. Chacune d'elles offre à considérer une face cutanée, une face muqueuse ou conjonctivale, un bord adhérent et un bord libre.

La face cutanée de la paupière supérieure présente, pendant l'état d'occlusion, plusieurs sillons parallèles entre eux et au bord libre, formés par le plissement de la peau.. Lorsque l'œil est à découvert, il se produit un sillon beaucoup plus profond, également parallèle au bord ciliaire et correspondant au bord adhérent du tarse; la peau de la portion supérieure de la paupière tombe au-devant de celle qui en revêt la partie inférieure. Cette disposition est facile à utiliser pour dissimuler une cicatrice résultant d'opérations. La face cutanée de la paupière inférieure offre également quelques sillons, mais moins profonds que ceux de la paupière supérieure.

la face muqueuse est remarquable par la présence d'une série de lignes parallèles, de couleur blanche jaunâtre, répondant aux glandes de Méïbomius (fig. 36). On y aperçoit aussi, notammant à la paupière supérieure, de nombreuses petites saillies; ce sont les papilles de la conjonctive. Elles sont surtout apparentes au niveau du cartilage tarse, et plus nombreuses à la partie externe qu'à la partie interne.

Elles sont très-vasculaires, et lorsque, à la suite de certaines phlegmasies, elles s'hypertrophient, eljes forment les granulations palpébrales.

Le bord adhèrent est limité par la base de l'orbite; à l'extérieur, on n'aperçoit aucune ligne de démarcation tranchée avec la peau du sourcil, pour la paupière supérieure; tandis que pour l'inférieure, il existe un sillon plus ou moins profond, à concavité tournée en haut, répondant au bord correspondant de l'orbite. Ce sillon, appelé orbito-palpèbral inférieur, est surtout apparent, à mesure qu'on se rapproche du grand angle, et comme on le déplace facilement en haut, en tirant la commissure externe en dehors, on peut l'utiliser pour dissimuler la cicatrice clans les opérations faites sur le sac lacrymal.

É ÊÊÉ0

Fig. 36.

Le bord libre est d'autant plus concave que les paupières sont plus largement écartées; d'autant plus rectiligne que ces voiles sont plus rapprochés. Cette disposition s'applique surtout à la paupière supérieure. Le bord libre de la paupière inférieure, alors que l'oeil est à découvert, comme dans l'état normal, correspond généralement à la circonférence de la cornée ; chez quelques sujets, il en est même un peu distant. Le bord libre de la paupière supérieure anticipe toujours sur la cornée et arrive à peu près au niveau delà demi-circonférence supérieure de la pupille. Il faut un certain effort pour relever la paupière, de façon à découvrir la partie supérieure de la cornée, et cette circonstance est certainement de nature à influer sur le choix de la place à donner à une pupille artificielle. On ne l'établira à la partie supérieure de l'iris qu'autant qu'il sera impossible d'agir sur tout autre point du diaphragme oculaire.

Le bord libre offre deux portions distinctes : l'une, la plus étendue, est garnie de cils, portion ciliaire; l'autre, privée de ces productions pileuses, contenant dans son épaisseur les conduits lacrymaux, portion lacrymale. II ne sera question ici que de la première, la seconde ayant été décrite à la page 221 (fig. 19).

La portion ciliaire offre deux lèvres, l'une antérieure, l'autre postérieure, et un interstice. La lèvre postérieure est pourvue d'une série d'orifices disposés sur la même ligne; ce sont les embouchures des glandes de Méïbomius. L'antérieure donne implantation à plusieurs rangées de cils disposés moins régulièrement que les orifices de la lèvre postérieure. D'après certains calculs, il y aurait de 100 à 150 cils à chaque paupière. Chacun de ces poils est pourvu d'un bulbe situé entre le cartilage tarse et le muscle orbicukire, d'une longueur de 2 millimètres environ ; au bulbe lui-même est annexé un petit appareil sécréteur que nous ferons connaître ultérieurement et qui est formé par les glandes ciliaires.

Les bords libres des paupières se réunissent, tant en dehors qu'en dedans ; le point de jonction externe est l'angle externe ou petit angle; le point de jonction interne, Vangle interne ou grand angle des paupières. On les appelle quelquefois angles externe et interne de l'œil.

L'angle interne, ou petit angle, ne correspond pas au cul-de-sac temporal de la conjonctive ; il y a généralement une distance de 7 à 8 millimètres de l'un à l'autre. Chez un sujet que j'ai opéré de la cataracte le 22 août 1861, cette distance, mesurée avec la plus grande précision, était de 2 centimètres. L'ouverture palpébrale qui, dans un écartement moyen des paupières, offre normalement 3 centimètres 1/2 de longueur chez l'adulte, n'avait, chez ce malade, que 2 centimètres i/2de long, alors que les paupières étaient closes. Cette étroitessse de l'orifice palpébral est un vice de conformation qui sera étudié sous le nom de phimosis palpèbral. (V. ch. vi, art. 111 de cette section).

L'angle interne, ou grand angle, est distant du globe d'environ 5 millimètres; dans l'intervalle est compris le lac lacrymal qui sert de réservoir aux larmes, et au fond duquel se trouvent la caroncule lacrymale (3, fig. 36, page 325) et le repli semi-lunaire (4, fig. 36).

Les paupières sont formées de couches superposées ; ce sont de dehors en dedans ou d'avant en arrière : la peau, le muscle orbiculaire, le cartilage tarse et l'aponévrose palpébrale, la conjonctive. Entre ces divers plans existent des appareils glandulaires qui seront mentionnés à part.

La couche cutanée est remarquable par sa finesse, sa demi-transparence, sa grande mobilité sur les parties subjacentes; elle est recouverte de poils rudimentaires bien visibles à la loupe. Au-dessous de la peau est une couche très-mince de tissu cellulaire fin et lamelleux, qui se laisse distendre avec la plus grande facilité par des infiltrations de tout genre, de sérosité, de sang, d'air. Ces liquides ou fluides,

en s'y accumulant, repoussent la peau et produisent une tuméfaction considérable des paupières qui ne peuvent plus s'écarter, c'est-à-dire qu'il devient impossible de découvrir le globe. C'est ce qui arrive dans les phlegmasies aiguës, les contusions et autres blessures des paupières. La richesse des veines qui rampent dans cette couche rend, d'un autre côté, facile et rapide l'absorption des divers produits qui s'y sont déposés.

La couche musculeusc est formée par l'orbiculaire, composé de deux portions, une péri-orbitaire, l'autre palpébrale. Quelques anatomistes en admettent même une troisième 'constituée de fibres qui passent sur les bulbes des cils, et qu'ils appellent muscle ciliaire.

Les cartilages tarses, au nombre de deux, forment la charpente des paupières. Ils n'ont pas la même forme; le supérieur est semi-lunaire, l'inférieur représente une bandelette quadrilatère. Le bord adhérent donne attache,, d'une part, aux ligaments larges des paupières, qui naissent eux-mêmes du pourtour de l'orbite et se continuent avec le périoste de cette cavité et celui du front; d'une autre part, à une expansion de l'aponévrose orbitaire- Le bord adhérent du cartilage tarse supérieur donne, en outre, attache au tendon de terminaison du muscle releveur de la paupière supérieure. C'est dans l'épaisseur des cartilages tarses qu'on découvre les glandes de Méïbomius (fig. 36, n0s 1,1, page 325).

La conjonctive est unie intimement à la face postérieure du cartilage tarse ; aussi, lorsqu'une tumeur s'est développée dans l'épaisseur de ce cartilage, est-il impossible d'en faire l'extirpation par la face postérieure des paupières, sans sacrifier la portion de conjonctive qui la recouvre ; de même qu'il est impossible de faire cette extirpation par la face cutanée sans trouer la conjonctive. Nous avons déjà mentionné plus haut les papilles qui existent en si grand nombre sur la conjonctive palpébrale, au niveau de la portion limitée par le cartilage tarse lui-même. Chez les sujets atteints de blépharite granuleuse, cette circonscription des papilles alors hypertrophiées est très-apparente.

Appareil glandulaire des paupières. Cet appareil a été étudié avec soin par Sappey 1 ; il y a des glandes palpébrales cutanées, les glandes de Méïbomius, les glandes ciliaires, les glandes sous-conjonctivales.

1° Les glandes palpébrales cutanées sont de deux espèces : les glandes sudorifères et les glandes sébacées. Les premières ne présentent rien de particulier dans cette région. Les secondes sont peu nombreuses et rudimentaires; elles s'ouvrent dans les follicules qui produisent ces poils follets, disséminés sur la face cutanée de la paupière. Il ne faut pas les confondre avec les glandes annexées aux follicules des cils. Admettez que l'ouverture d'une de ces petites glandes sébacées s'oblitère; la matière sécrétée dans la poche s'y accumule, et il se forme une petite tumeur du volume d'une tète d'épingle ; si les parois n'en sont recouvertes que par l'épidémie, cette tumeur est, le plus souvent, transparente. Si, au contraire, le kyste se développe dans l'épaisseur du derme, comme cela se voit au sourcil, la surface présente une couleur mate. Si, dans cette dernière région, l'ouverture extérieure du follicule pileux se ferme en laissant libres les orifices de communication entre les glandes sébacées et le follicule lui-même, la tumeur prend un plus grand accroissement; le poil sécrété par le bulbe ne pouvant plus s'accroître ni tomber à l'extérieur, reste dans la petite poche. Des poils de nouvelle formation s'y accumulent, et, après un certain temps, il se forme, dans l'épaisseur de la peau des paupières, ou dans le tissu cellulaire sous-cutané, un kyste pileux.

1 Mémoires de la Société de Biologie, p. 15. Paris, 1855.

2° Les glandes de Meïbomius (fig. 36, nos 1 , 1), au nombre de vingt-cinq à trente pour la paupière supérieure, de vingt à vingt-cinq pour l'inférieure, sont situées dans l'épaisseur même du cartilage tarse ; elles s'ouvrent sur la lèvre postérieure du bord libre de la paupière par autant d'orifices. Elles renferment une matière blanche jaunâtre , analogue à celle qui est produite par les follicules sébacés. D'après Kolliker1, la substance sécrétée par les vésicules glandulaires se modifie à mesure qu'elle chemine dans le conduit excréteur et donne naissance à une humeur blanchâtre formée de gouttelettes graisseuses et appelée chassie.

On a considéré les glandes de Meïbomius comme des follicules agrèges; Sappey a fait observer qu'elles rentrent dans la classe des glandes en grappe, puisqu'on trouve sur les côtés du canal excréteur, qui les parcourt dans toute leur longueur, des groupes de follicules s'ouvrant dans le conduit principal par autaut de conduits secondaires. Quelquefois même ces derniers conduits en reçoivent de troisième ordre. Que, par une circonstance quelconque, l'embouchure d'un de ces conduits accessoires dans le conduit principal s'oblitère ; ou bien encore que le canal excréteur lui-même cesse d'être perméable dans un point de son trajet ou à l'orifice externe, la matière sébacée s'accumule au-dessus de l'obstacle, distend progressivement les parois du conduit, et c'est ainsi que se forment des kystes développés aux dépens des follicules de Meïbomius. Ces kystes sont logés dans l'épaisseur même du cartilage tarse; si la paroi antérieure cède de préférence, la tumeur proémine en avant, du côté de la peau; si c'est la paroi postérieure, c'est du côté de la conjonctive. Toutefois les mouvements incessants des paupières, leur frottement sur le globe, ont pour conséquence de repousser de préférence la tumeur en dehors ; aussi la plupart de ces kystes font une certaine saillie en avant et donnent lieu bientôt à une petite difformité qui éveille la sollicitude des malades.

La plupart des physiologistes pensent que les glandes de Meïbomius sont destinées à sécréter un fluide propre à empêcher l'agglutination des paupières entreelles. Telle n'est pas l'opinion de Bowman2 et de W. Krause3; d'après ces derniers, cette sécrétion n'a d'autre but que de maintenir un état onctueux de la peau du bord des paupières, pour prévenir l'écoulement des larmes sur la joue.

3° Les glandes ciliaires sont annexées aux follicules des cils; elles sont situées au-dessous du muscle orbiculaire et au-devant de la partie inférieure du cartilage tarse. Chaque follicule est pourvu de deux glandes; celles-ci s'ouvrent sur un point rapproché de l'extrémité libre du follicule du cil; elles sont situées à environ un demi-millimètre du bord libre de la paupière. De configuration variable, chacune d'elles est constituée par un certain nombre à'acini groupés autour d'une cavité centrale. Le produit sécrété par ces glandes est une matière sébacée. Si l'on veut bien se rappeler qu'il existe à chaque paupière de 100 à 150 cils, on arrive à ce résultat que chaque paupière est pourvue, près du bord libre, de 200 à 300 glandes ciliaires. Lorsqu'une phlegmasie se développe dans cet appareil, le produit de sécrétion change de nature ; au lieu de disparaître insensiblement à mesure qu'il est versé à l'extérieur, il s'accumule à la base des cils et forme des croûtes plus ou moins épaisses. Si cette phlegmasie se propage au follicule ciliaire, le bulbe finit lui-même par être altéré dans sa vitalité, d'où la chute du cil et l'impossibilité de la reproduction du poil. Si, par le fait d'autres conditions, il se produit une oblitération de l'ouverture d'abouchement de la glande ciliaire dans le

1 Eléments d'histologie humaine, p. 695 ; traduct. par J. Béclard et M. Sée. Taris, 1856. — 2 Revue médico-chirurgicale de Paris, t. XIII, p. 94.— 3 Wecker, Etudes ophthalmoies, t. I, p. 1. Paris, 1865.

follicule ciliaire, la matière sébacée s'accumule dans la première, et c'est par ce mécanisme que se développent certains kystes rapprochés du bord libre de la paupière, différant des kystes sébacés formés aux dépens des glandes sébacées de la peau, par leur siège plus profond. Si le canal du follicule ciliaire s'oblitère sur un point, il peut se former, par un mécanisme déjà indiqué précédemment, un kyste pileux situé entre le cartilage tarse et le muscle orbiculaire.

4° Les glandes sous-conjonctivales seront décrites dans la section suivante. (V. Anatomie delà conjonctive.)

Éléments communs des paupières. 1° Les ARTÈRES sont désignées sous le nom de palpébrales, et, d'après leur situation, en internes, externes, supérieures postérieures et inférieures. Les internes (1,1, fig. 37) au nombre de deux, proviennent de la terminaison de l'ophthalmique et se placent, dans l'épaisseur de la paupière, entre le cartilage tarse et le muscle orbiculaire, immédiatement au-dessous de la racine des cils. Elles marchent parallèlement au bord libre de la pau pière, dont elles sont distantes de 3 millimètres. Elles fournissent de nombreux ramuscules destinés aux bulbes des cils et aux glandes ciliaires. Les palpébrales externe.'; (5, 5), émanées des artères temporale superficielle et lacrymale, longent le bord adhérent des cartilages tarses , au - dessous du muscle orbiculaire, et fournissent principalement à la couche musculaire et à la peau. Les palpébrales supérieures, provenant de l'artère sus-orbitaire (4), sont destinées aux mêmes parties. Les palpébrales postérieures, fournies par les artères ciliaires antérieures et parla lacrymale, se distribuent à la conjonctive palpébrale et fournissent des divisions aux glandes de Méïbomius. Les palpébrales inférieures proviennent des divisions de l'artère faciale (8) et de la sous-orbitaire (9).

2° Les veines forment un plan sous-cutané et un plan sous-conjonctival. Le premier constitue un plexus à mailles serrées pour la paupière supérieure, à mailles larges pour l'inférieure. Les ramifications se jettent dans la veine ophthalmiquc, la temporale et la faciale. Le plan veineux sous-conjonctival se réunit aux veines ciliaires antérieures qui vont se jeter dans le tronc de la veine ophthalmique.

3° Les lymphatiques se divisent en internes et en externes; les premiers se portent le long de la veine faciale, pour se rendre dans les ganglions sous-maxillaires; les seconds se jettent dans les ganglions parotidiens.

4° Les nerfs, divisés en sensitifs et moteurs, sont fournis : les premiers, par la branche sensitive du trijumeau; les seconds, par le facial.

Le sourcil est une saillie musculo-cutanée, surmontée de poils, placée aux limites du front et de la paupière supérieure. La direction en est courbe, à concavité légère tournée en bas. L'extrémité interne est désignée sous le nom de tête; l'extrémité externe, sous le nom de queue. Un intervalle de 15 à 20 millimètres

existe entre les tètes des deux sourcils, et cet intervalle est rarement glabre ; le plus souvent on y rencontre des poils clair-semés dirigés, soit directement en avant, soit un peu obliquement en haut.

Les poils des sourcils n'ont pas une direction uniforme clans toute la longueur de ces organes. Les plus internes se portent presque verticalement en haut; les moyens ont une inclinaison oblique de bas en haut et de dedans en dehors; les plus externes se dirigent directement en dehors. Le tiers interne du sourcil est plus riche en poils que le reste . Le nombre total de ces appendices, leur couleur, varient suivant les races et suivant les sujets. D'après Sappey, chaque poil est pourvu de deux glandes sébacées, en général très-développées, s'ouvrant dans le bulbe, près de l'embouchure de celui-ci.

Le sourcil est formé de plusieurs couches superposées : la peau, très-dense et très-épaisse, participant, sous ce rapport, des caractères du cuir chevelu ; un plan musculaire, constitué par une portion du frontal et de Forbiculaire et par le sourcilier. Les fibres appartenant à ces trois muscles se fixent à la peau par de courtes expansions apônévrotiques, disposition qui explique la possibilité d'imprimer au sourcil des mouvements en divers sens. On rencontre encore, dans l'épaisseur du sourcil ou immédiatement au-dessoUs de lui, le nerf frontal, branche de division de l'ophthalmique de Willis, et l'artère sus- orbitaire.

Les vaisseaux qui se distribuent à cet organe proviennent des divisions terminales extra-orbitaires de l'artère ophthalmique et de l'artère temporale antérieure. Les veines se jettent dans divers troncs : la veine temporale, la préparate, la faciale, la veine ophthalmique. Les nerfs, divisés en sensitifs et moteurs, sont fournis par la branche ophthalmique de Willis et par le facial.

Le sourcil est un des organes protecteurs de l'œil; il arrête la sueur du front et absorbe une partie des rayons lumineux qui, en trop grand nombre, impressionneraient défavorablement la rétine.