ÉTROITESSE DE L'OUVERTURE DES PAUPIÈRES

sure, j'en excise un lambeau d'environ 4 millimètres de long, sur 1 ou 2 d'épaisseur. Deux points de suture entortillée réunissent les lèvres de ces plaies [compresses d'eau froide sur la région palpèbrale).

Le 28, je retire les deux épingles. Les paupières n'arrivent que difficilement encore au contact parfait. Le 6 octobre, la plaie de l'angle externe des, paupières est complètement cicatrisée; Forifice interpalpébral est manifestement rétréci. Lorsque la malade contracte fortement l'orbiculaire, les bords libres des paupières arrivent au contact. Toute vascularisation de la cornée a disparu. Le 17, Fétat est toujours aussi favorable, et il faut une contraction moins énergique de l'orbiculaire pour que les bords des paupières se touchent.

Dans les cas où la perte de substance est plus étendue, il faut recourir à une opération autoplastique. Le raccourcissement de la paupière par des brides cicatricielles comporte aussi des indications spéciales qui trouveront mieux leur place à l'histoire de Yectropion.

ARTICLE III

Etroitesse de l'ouverture des paupières.

On l'a appelée pfo'mosîspalpébral, blépharophimosis, bléphorosténose. Nous l'avons signalée à l'état congénital (p. 331). Elle est quelquefois la conséquence d'une lésion traumatique. Magne 1 a rapporté l'histoire d'un malade qui fut atteint, sur la région orbitaire gauche, par la chute d'une trappe de cave, au moment où il descendait dans celle-ci. Il existait une double plaie, formant un angle aigu, dont le sommet occupait la commissure externe des paupières, et dont les deux côtés suivaient, sur chaque paupière, la ligne des cartilages tarses, qui, d'ailleurs, avaient été respectés. Après la cicatrisation de ces solutions de continuité, l'ouverture palpèbrale était diminuée. Rognetta 2 a observé le phimosis palpébral chez un sujet auquel on avait pratiqué l'excision du bord libre des paupières, pour remédier à un trichiasis. D'après ce chirurgien, l'affection est fréquente, dans la vieillesse, par suite de l'atrophie des tissus et du resserrement naturel des ouvertures muqueuses.

Quel que soit le point de départ du blépharophimosis, il en résulte des conséquences fâcheuses. Lorsque la difformité est très-prononcée, la vision est plus ou moins gênée. Deux malades, cités par Desmarres 3, la mère et la fille, éprouvaient une difficulté extrême à regarder les objets placés à la hauteur de l'œil ; elles étaient forcées d'incliner la tête à droite, à gauche ou en arrière, à chaque instant. Placées l'une près de l'autre, si elles se parlent, l'une porte la tête obliquement à droite, l'autre en sens inverse, ce qui leur donne une physionomie tout à fait singulière, presque comique. Il se développe fréquemment des inflammations oculo-palpébrales ; parfois il y a strabisme, spasme des paupières, entropion et amblyopie plus ou moins prononcée. La diminution de l'ouverture palpèbrale apporte de

i Annal, d'oculis., t. XXVIII, p. 231. — 2 Loc. cit., p. 694. — 3 hoc. cit., t. I, p. 47J.

grands obstacles à la plupart des opérations que l'on pratique sur le globe.

Traitement. On a proposé d'agrandir la fente des paupières, en excisant un lambeau transversal aux dépens de la peau de la paupière supérieure, comme dans la méthode de Celse, pourl'entropion. Ce procédé est le plus souvent infidèle. D'Ammon croit que l'on peut retirer de bons résultats de la division sous-cutanée du muscle orbiculaire à l'angle externe de l'œil. Si cette tentative échoue, le chirurgien de Dresde préfère employer le procédé suivant qu'il appelle canthoplastie, et qui consiste à fendre l'angle externe des paupières, pour y transplanter un lambeau de la conjonctive oculaire, qu'on attache sur le bord de la plaie.

Procédé dimmon ; canthoplastie. On l'exécute en plusieurs temps :

Premier temps. Un bistouri à lame étroite est insinué sous l'angle externe des paupières ; on en fait sortir la pointe à l'extérieur, et on agrandit la fente palpéb raie jusqu'au bord externe de l'orbite.

Deuxième temps. Au moyen d'une anse de fil, engagée à travers les plis de la conjonctive, on attire celle-ci, aussi fortement que possible, entre les lèvres de la plaie. On fixe le fil cà la peau, près de l'angle externe de la solution de continuité, en passant le point de suture de dedans en dehors, et en le fixant par un nœud ordinaire.

Troisième temps. On coud, avec des aiguilles et de la soie très-fine, la conjonctive et les bords de la plaie clans laquelle on l'a engagée.

Procédé d'Amussat. On en trouvera la description plus loin, à l'article Symblépharon.

ARTICLE IV

Ampleur de l'ouverture des paupières.

Ce vice de conformation, décrit, par Desmarres \ sous le nom à'euryblépharon (de eûpùç, grand, large, et pAéœapov, paupière) est toujours congénital. Il consiste dans une disposition des paupières telle, que ces voiles sont trop grands pour l'œil qu'ils abritent.

Chez les sujets qui en sont affectés, on remarque qu'il existe une saillie plus grande que de coutume au côté externe de l'orbite ; les paupières, attachées un peu trop en avant, ne touchent pas exactement l'œil. A la partie externe de l'orbite se trouve un espace triangulaire, dont le sommet correspond à l'angle de cette cavité osseuse dont les côtés sont formés par les bords des paupières, et dont la base est limitée par le globe, qui est luimême éloigné du petit angle de l'orbite de 2 à 5 millimètres. Cet espace triangulaire est partagé en deux par la saillie que forme le ligament palpébral externe. Au niveau du grand angle de l'orbite existe un espace triangulaire constitué de la même façon qn'en dehors, mais moins profond, en raison de la présence de la caroncule. Les paupières, au lieu d'offrir une courbure exactement semblable à celle de la partie antérieure du globe, paraissent taillées sur une sphère plus grande, et ne touchent l'œil que par leur centre.

1 l Mal. des yeux, t. I, p. 468.

COLOBOMA. 367

Il résulte de la conformation précédente, que les tubercules lacrymaux ne sont pas en rapport exact avec le lac lacrymal, d'où une première cause de larmoiement. La présence du cul-de-sac conjonctival, plus ample que de coutume à la partie externe de l'orbite, favorise l'accumulation des larmes dans ce point, seconde cause de larmoiement. Enfin, l'existence des deux cavités conjonctivales à la partie externe et à la partie interne de l'orbite favorise la stagnation à la surface de la muqueuse de corps étrangers flottants dans l'atmosphère, et qui pénètrent derrière les paupières ; de là une irritation permanente de la conjonctive qui entraîne un afflux de larmes et de liquide conjonctival, troisième cause de larmoiement.

Garantir l'œil contre la pénétration des corps étrangers du dehors, en faisant porter au malade des lunettes appropriées ; combattre l'hyperhémie conjonctivale par de légers astringents, telles sont les seules indications à remplir.

ARTICLE V

Coloboraa,

Le coloboma est une fente verticale de la paupière. On l'a assimilé au bec-de-lièvre. Tandis que ce dernier est plus fréquent à titre de division congénitale que de solution de continuité accidentelle, le premier est bien plus souvent le résultat d'une blessure. Gruveilhier • pense même que l'existence d'une, fissure congéniale de la paupière n'est pas suffisamment, démontrée, ce qui est en contradiction avec les faits observés par Von Ammon, Béer, Cimier, Heyfelder, Mess, Saint- Yves, etc.

Si l'existence du coloboma congénital est un fait incontestable, il est plus difficile d'en déterminer le mode de production ; quelques-uns, l'assimilant au bec-de-lièvre, croient qu'il résulte d'un arrêt de développement, c'est-à-dire d'un défaut de réunion des deux segments qui forment la paupière chez le fœtus. D'Ammon 2 a donné la ligure, et le grossissement à la loupe, des yeux d'un fœtus de trois mois, chez lequel la paupière supérieure fendue formait un triangle par sa réunion avec l'inférieure. Rien ne prouve qu'il n'y ait pas eu, dans ce cas, un vice primitif de conformation plutôt qu'un arrêt de développement, et cette seconde hypothèse a rallié un certain nombre de partisans.

Les plaies par instruments tranchants et contondants, les opérations pratiquées sur les paupières, sont suivies parfois d'une fente définitive de l'organe.

Le coloboma a été observé sur l'une et l'autre paupière ; les observations de coloboma congénital ne sont pas assez nombreuses pour qu'on puisse affirmer que le voile inférieur est plus souvent atteint que le supérieur. Le coloboma acquis semble, au contraire, plus fréquent en haut qu'en bas.

Quelle que soit la cause de cette solution de continuité, celle-ci présente

1 Traité d'anatomie pathologique générale, t. I, 'p. 194. Paris, 1849. — 2 Annal, d'ocul., t. III, supp., p. 26.

une hauteur variable ; parfois elle s'étend du bord libre jusqu'au bord adhérent du cartilage tarse ; dans d'autres cas, elle est plus grande et se rapproche plus ou moins du contour de l'orbite. Plus la fente est longue, plus les bords en sont écartés. Si elle n'entame pas toute la hauteur du cartilage tarse, la portion demeurée entière de celle-ci limite l'éloignement des lèvres, de façon que la solution de continuité a la figure d'une encoche. Si, au contraire, la fissure se prolonge jusque vers le rebord orbitaire, la tonicité des fibres de l'orbiculaire écarte les lèvres de la fente qui représente un V ou un triangle, à base tournée du côté du bord libre, à sommet dirigé vers le bord adhérent de la paupière.

]La structure des deux lèvres de la fente varie, suivant que cette dernière est accidentelle ou congénitale. Dans le premier cas, la peau et la muqueuse palpébrale sont réunies par un tissu cicatriciel intermédiaire. Dans le second, le bord de chaque lèvre présente la même conformation que le bord libre de la paupière ; il est formé par la muqueuse qui change insensiblement de structure, des parties profondes vers les parties superficielles, pour se convertir en membrane cutanée. Les lèvres du coloboma congénital sont quelquefois garnies de cils; des faits de ce genre ont été rapportés par Seiler, d'Ammon et Cunier.

Le coloboma est une difformité plus ou moins choquante, d'après l'étendue de la division de la paupière. S'il est très-prononcé, il laisse l'œil en partie à découvert, ce qui expose cet organe à être atteint de phlegmasies plus ou moins graves. Lorsqu'il occupe la paupière inférieure, les larmes s'écoulent incessamment sur la joue par cette ouverture. Il est parfois compliqué de prolapsus de la paupière, de symblépharon, de strabisme, etc.

Traitement. Il diffère d'après l'espèce de coloboma, d'après l'époque à laquelle en remonte la formation.

Le coloboma congénital, l'accidentel qui date déjà d'un certain temps, exigent une opération basée sur les mêmes principes que l'opération du becde-lièvre, c'est-à-dire qu'il faut aviver les lèvres de la solution de continuité, et les réunir ensuite par une suture appropriée. Le coloboma accidentel, de production récente, celui dont les bords sont encore saignants, n'exige que le second temps de l'opération que nous venons d'indiquer.

On a soulevé pour le coloboma de la paupière une question analogue à celle qui a été longuement débattue pour le bec-de-lièvre. A quelle époque de la vie faut-il opérer ? La plupart des chirurgiens conviennent, que si l'œil ne souffre pas de la difformité, il est préférable d'attendre l'âge de raison. Si la division est profonde, que le globe risque d'être compromis, il faut opérer immédiatement après la naissance. ,

Biépharoraphie. L'avivement des lèvres de la solution de continuité peut être exécuté, soit avec des ciseaux, soit avec le bistouri. Les premiers nous semblent préférables ; si on a recours au second, on garantit l'œil en interposant une plaque d'ivoire.

Dans les deux cas, il faut tendre au préalable la paupière, en saisissant d'une part, l'angle de la division avec une pince ou la pointe d'un ténaculum; de l'autre, chacune des lèvres de la solution de continuité avec une

ANKYLOBLÉPHARON. 369

pince. On taille de chaque côté un lambeau d'une épaisseur suffisante, pour .que toute l'épaisseur de chacun des bords soit cruente. S'il existe des cils sur ces bords, on emporte du même coup la portion de peau qui contient ces follicules pileux. On n'oubliera pas d'aviver le point de jonction des deux lèvres du coloboma, faute de quoi il reste une fenêtre à ce niveau, après la cicatrisation. On affronte exactement les bords saignants, et on les maintient réunis par deux ou trois points de suture entortillée. Une précaution, importante à prendre, consiste à placer le premier point de suture, au niveau du bord libre de la paupière, pour que ce bord ait une forme bien régulière. Il faut que les épingles dont on se sert soient minces, et qu'elles embrassent une épaisseur suffisante de tissus, sans quoi les parties superficielles pourraient se réunir seules, les parties profondes échappant à cette agglutination. Ch. Sédillot ■ recommande, dans les cas où la perte de substance ou l'écartement des bords, font craindre la déchirure des points de suture, de diviser V angle externe des paupières, pour donner plus de laxité aux parties.

Pour tout pansement, on applique sur les paupières une compresse humectée constamment d'eau fraîche. On ne retire les épingles que le quatrième jour, et on laisse les fils de la suture entortillée tomber spontanément. L'enlèvement des épingles est une opération délicate; si on n'agit pas avec beaucoup de lenteur et de circonspection, on risque de déchirer la cicatrice. Après cette ablation, on continue encore quelques jours l'application de l'eau froide, et on recommande la plus grande immobilité des paupières, pour éviter les tiraillements occasionnés par la contraction de l'orhiculaire.

ARTICLE VI

ADkyloblépharon.

L'ankyloblépharon est l'union anormale des bords libres des paupières. Il est congénital ou accidentel.

Variétés. Il a déjà été question (p. 331) de l'ankyloblépharon congénital. Quoique rare, relativement à l'autre variété, il en existe un certain nombre d'exemples rapportés par Botin, Wenzel, Saint-Yves, Schon, G. -F. Kaltschmidt, D'Ammon, Benedict, Klinskosch, etc. Il est tantôt partiel, tantôt total. Tous les cas vus par Saint-Yves2 étaient incomplets ; la soudure s'étendait depuis le petit angle jusqu'au milieu des paupières, ou un peu plus loin. Dans le cas de Botin 3, observé chez un enfant de six semaines, il n'y avait pas de globe, les paupières agglutinées offraient à leur centre une petite ouverture, derrière laquelle on trouva une membrane mince, rouge et peu sensible, paraissant être un rudiment de conjonctive, et fermant la cavité orbitaire. Dans les deux faits rapportés par Wenzel4, la réunion des pau-

1 Traité de médecine opératoire, t. II, p. 94; 2e édit. Paris, 1855. — 2 Nouveau traité des maladies des yeux, p. 97; édit. cit. — 3 Mémoires Acad. sciences, 1721. — 4 Manuel de l'oculiste, t. II, p. 155.

pières était complète. Rognetta \ cite un enfant, chez lequel les deux muqueuses palpébrales étaient unies, de manière à former, au-devant de la cornée, une sorte de voile muqueux très-mobile. Les deux bords palpébraux restaient éloignés entre eux de A à 6 millimètres, et tenaient ensemble par cette espèce de bande muqueuse. Un petit pertuis existait à l'angle externe, et donnait passage aux larmes.

L'ankyloblépharon accidentel est plus rarement complet. Celui qui n'occupe qu'une portion de l'étendue des bords palpébraux se trouve le plus souvent au niveau du petit angle de l'orbite. Demours2 l'a observé à la partie moyenne, chez un élève en pharmacie dont les paupières avaient été brûlées par une liqueur corrosive. Chez une femme d'un certain âge, vue par Rau3, de Berne, il existait, entre les deux bords palpébraux, dans le voisinage de l'angle interne, un pont ligamenteux de la largeur de deux millimètres, tellement placé que les deux points lacrymaux se trouvaient en dehors de lui. L'angle interne était ainsi transformé en une ouverture arrondie dans laquelle on voyait la caroncule lacrymale; il y avait un épiphora depuis plusieurs années. Le pont anormal n'était constitué que par une fine membrane blanchâtre, sans vaisseaux apparents. Rau l'excisa jusqu'à sa base, avec des ciseaux, et cautérisa les lèvres à peine saignantes avec le sulfate de cuivre. La cicatrisation eut lieu, sans qu'il se formât de nouvelles adhérences et l'épiphora guérit.

Anatomie pathologique. Le tissu qui réunit les bords palpébraux varie de nature ; le plus souvent, il est très-dense, très-court, et il affronte immédiatement les bords palpébraux. Dans d'autres cas, comme dans le fait de Rognetta, cité plus haut, il est lâche, et forme une espèce de membrane intermédiaire bien distincte.

L'ankyloblépharon n'est pas toujours simple. Il est parfois compliqué de symblépharon, de cicatrices des paupières, de recoquillement des tarses, de l'oblitération des conduits lacrymaux, d'atrophie du globe.

Causes. Lorsque les paupières sont soudées par- leur bord libre, à la naissance de l'enfant, ce vice de conformation est le résultat d'un arrêt de développement. En effet, au commencement de la vie intra-utérine, les téguments couvrent la surface de l'œil, en s'amincissant, et en prenant peu à peu les caractères de la conjonctive. Pendant la dixième semaine, on voit se développer, en haut et en. bas, les replis cutanés qui formeront les paupières. Au commencement du quatrième mois, ces replis deviennent adhérents par leurs bords libres, du moins chez les animaux. Plus tard, cette adhésion se détruit, et c'est de cette façon que les paupières peuvent s'ouvrir chez l'homme au moment de la naissance '".

L'ankyloblépharon accidentel se forme parfois après la variole, quand les bords palpébraux ont été ulcérés. Il survient également à la suite de plaies de tout genre, de brûlures, d'ulcérations du bord libre. Le blépharospasme qui accompagne certaines inflammations oculo-palpébrales, en favorise la

1 Loc. cit., p. 693. — 2 Loc. cit., t. I, p. 113. — s Archiv. fur Ophthalm., t. I, p. 173. — * Longet, Traité de physiologie, t. I, p. 197; Génération. !

ANKYLOBLÉPÎÏARON. 371

production, lorsque, comme cela arrive souvent, les marges palpébrales sont en même temps excoriées. L'ankyloblépharon partiel, qui siège vers l'angle externe, est commun chez les vieillards affectés d'excoriations du bord libre des paupières. Quelques-unes des opérations exécutées en vue de guérir le trichiasis (voir plus loin), sont suivies du même résultat. Faisons remarquer enfin que, dans certains cas, la soudure des paupières entre elles est exécutée par le chirurgien lui-même, en vue d'une indication thérapeutique ; l'ankyloblépharon est alors appelé artificiel.

Symptômes. Il y a impossibilité, pour les sujets affectés, d'écarter les paupières. Le chirurgien n'arrive pas non plus à ce résultat, malgré des efforts de traction. La vision est notablement diminuée, ou même abolie, suivant l'étendue de l'ankyloblépharon. Si celui-ci est congénital, et que les bords ciliaires puissent se séparer légèrement et laisser à découvert la membrane muqueuse étendue de l'un à l'autre, les malades ont la faculté de distinguer la lumière des ténèbres, et même, quoique vaguement, certains objets. Si l'ankyloblépharon est accidentel et complet, c'est-à-dire si les bords palpébraux sont soudés, dans toute leur épaisseur et toute la longueur, par un tissu inodulaire, le patient est réduit à ne voir que la lueur de la lumière.

Traitement. Diviser l'adhérence morbide et empêcher la réunion des parties divisées, par un des artifices que nous ferons connaître tout à l'heure, telles sont les indications à remplir. Ces préceptes remontent à une époque reculée. Ils ont été formulés par Celse *, qui s'exprime ainsi à ce sujet : « On introduit entre les paupières une sonde que l'on tient à contresens, et par le moyen de laquelle on les sépare. On place ensuite entre elles de petits plumasseaux, jusqu'à ce que l'ulcération soit guérie. »

Quelques chirurgiens prescrivent de s'abstenir d'opérer, lorsque l'ankyloblépharon est partiel et placé de manière à ne pas gêner la vision; ou bien, lorsqu' étant, soit partiel, soit général, l'œil est perdu. Nous croyons, au contraire, qu'il y a avantage, dans le premier cas, à rendre à l'ouverture des paupières des dimensions normales. Chélius professe, qu'alors même que les fonctions du bulbe sont détruites, on peut faire l'opération, si le malade désire porter un œil artificiel.

Il n'y a vraiment pas lieu à discuter l'opinion beaucoup trop absolue, émise par Malgaigne2, qu'on ne connaît pas jusqu'à présent un seul cas de succès obtenu contre l'ankyloblépharon, par quelque moyen que ce soit. Parmi les faits consignés dans les annales de l'art, il nous suffit de citer ceux de Weller 3, Barovero, de Turin4, Wenzel3, Serres6.

Procédé opératoire. Il diffère , suivant que l'ankyloblépharon est incomplet ou complet. Dans le premier cas, on divise l'adhérence avec des ciseaux mousses aux extrémités, ou avec un bistouri conduit sur une sonde cannelée, introduits derrière les paupières, en agissant toujours dans la

1 Celse, De re medicina, lib. VII, sect. vu, n° 6. — 2 Manuel de médecine opér., p. 368; 6e édit. Paris, 1853. — 3 Loc. cit., t. I, p. 148. — 4 Carron du Villards, Mal. des yeux, t. I, p. 260. — s Manuel de l'oculiste, t. II, p. 155 et 156. — 6 Traité de Fart de restaurer les difformités de la face, p. 375.

direction du bordinterciliaire. Jùngken se servait d'un bistouri convexe et mousse sur le dos, concave et tranchant à l'autre bord, pourvu vers l'extrémité libre d'un bouton.

Lorsque l'ankyloblépharon est complet, il faut d'abord se frayer une voie à travers les paupières, pour conduire une sonde cannelée derrière ces voiles; on soulève les paupières, au-devant du globe, près du petit angle, de manière à faire un pli vertical ; l'une des extrémités du pli est confiée à un aide pendant que l'autre est tenue par le chirurgien. Ce dernier incise le pli dans la direction de la fente palpébrale, de façon à faire une petite boutonnière, à travers laquelle il insinue une sonde cannelée et l'une des branches de ciseaux destinée à être conduite sur la cannelure de la sonde. Une simple incision suffit dans les cas de cicatrice solide unissant les deux paupières. Si la membrane d'union est large, on la détache, en premier lieu, du bord de l'une des paupières ; on la saisit ensuite avec des pinces, et on l'excise, le long de la paupière opposée, avec des ciseaux.

C'est une grande difficulté que d'empêcher la formation de nouvelles adhérences entre les bords sanglants. On a usé d'une foule d'artifices, les uns impraticables, les autres rationnels ; quelques-uns de ces derniers d'une efficacité douteuse. Celse prescrit de tenir les paupières écartées aussi longtemps que possible ; ce qui, en supposant la chose faisable, n'empêche pas la formation de la cicatrice à l'angle externe. Le conseil, donné par quelques-uns, d'opérer le matin, pour éloigner le moment du sommeil, après l'opération, est puéril, attendu que ce n'est pas dans les premières heures que la cicatrisation se fait. Empêcher l'opéré de dormir est un précepte inexécutable, ou plutôt un véritable supplice qui porterait une fâcheuse atteinte à tout l'organisme. Paul d'Egine1 se contente de maintenir les paupières séparées l'une de l'autre avec de la charpie. Saint- Yves 2 donne le conseil d'introduire, entre l'œil et la paupière, une plaque de plomb, en forme d'œil postiche, au milieu de laqnelle il y a une petite languette propre à empêcher le contact des paupières. Enduire les bords palpébraux avec un corps gras ou un onguent dessiccatif, est un moyen insuffisant. Carron du Villards 3 veut, qu'après avoir essuyé le sang, on passe sur la paupière inférieure un crayon d'azotate d'argent, afin de produire une escarre qui, persistant plusieurs jours, empêche l'adhérence. Mais on ne voit pas ce qui empêchera ces adhérences de s'établir, une fois que l'escarre sera éliminée. Monteggia est d'avis qu'on dore les bords divisés avec une feuille d'or, pratique qui ne réussirait pas, attendu que la feuille d'or n'adhérerait pas. Maintenir les paupières distantes l'une de l'autre, avec des anses de fil, des bandelettes agglutinatives ou enduites de collodion, n'empêche pas la cicatrisation de marcher lentement du petit angle Vers le milieu des paupières. Il faut donc avoir recours à un autre expédient.

Procédé d'Aminon. Autopiastîe par inflexion. Ce procédé est fondé sur

1 Chirurgie, p. 123; trad. de Brian. Paris, 1855. — Q Loc. cit., p. 98.— 3 Loc. cit., t. I, p. 261.

SYMBLÉPHARON. 373

le fait suivant : Si on interpose aux bords palpébraux un lambeau conjonctival, les surfaces avivées n'adhèrent pas. C'est, du reste, l'extension aux paupières du procédé ingénieux proposé par Dieffenbach pour la restauration des lèvres. Pour l'exécuter, on dissèque et on décolle la muqueuse, au niveau de l'angle externe des paupières seulement ; on la renverse en dehors et on l'affronte à la peau par un point de suture.

Au lieu de n'agir que sur le petit angle, Serre, de Montpellier l, affronte la conjonctive palpébrale avec la peau, dans une étendue plus considérable, par la suture entrecoupée.

Opération de rankyloblépharon artificiel. Lorsque l'on veut obtenir une soudure des paupières, on arrache d'abord les cils dans l'étendue à donner aux adhérences ; puis, on avive le bord libre de chaque paupière, en ménageant, autant que possible, les bulbes des cils, et l'on pratique la réunion par une suture entortillée. Les épingles sont enlevées au bout de deux jours; pour éviter la déchirure de la cicatrice, on maintient les paupières agglutinées par des bandelettes de taffetas, que l'on laisse encore pendant une huitaine de jours.

ARTICLE VII

Symblépharon.

On désigne sous ce nom les adhérences anormales des paupières au globe oculaire, c'est-à-dire les adhérences entre le feuillet palpébral et le feuillet sclérotical de la conjonctive. La dénomination de synommoblêpharie conviendrait mieux que celle de symblépharon, qui rappelle à l'esprit une réunion des paupières entre elles, plutôt qu'une réunion des paupières et du globe.

Causes. Que ce vice de conformation soit rare à l'état congénital, où on le désigne sous le nom de symblépharose, personne ne le conteste ; mais on ne peut nier qu'il en existe des exemples, rapportés par Rognetta, Riberi, d'Ammon 2, etc. Le symblépharon est donc le plus souvent accidentel; à la suite de brûlures de la conjonctive ; de plaies qui intéressent à la fois les deux feuillets de cette membrane, soit par instrument piquant, soit par instrument tranchant ; après l'ablation de tumeurs diverses de la muqueuse, lorsque les deux feuillets de la conjonctive sont emportés simultanément dans une portion de leur étendue, ce qui arrive, par exemple, dans les opérations de certains ptérygions, de certains cancers. Cette difformité est souvent la conséquence d'ophthalmies granuleuses, traitées par la cautérisation avec la pierre infernale. Sur dix cas de ce genre, reçus en traitement à l'Institut ophthalmique de Louvain, dans le service de Hairion 3, tous reconnaissaient pour cause une cautérisation trop hardie, ou mal dirigée des conjonctives palpébrales.

1 Traité de fart de restaurer les difformités de la face, p. 575. — 2 Gornaz, loc, cit., p. 40. — 3 Annales d'ocul., t. IV, p. 115.

Variétés. Le symblépharon se présente sous deux formes : tantôt les paupières adhèrent au globe dans toute leur étendue, et la cavité conjonclivale est entièrement effacée : c'est le symblépharon complet ou total. Dans ce cas, il peut y avoir ankyloblépharon et symblépharon en même temps ; les paupières adhèrent à la fois à la sclérotique et à la cornée, ou bien les bords palpébraux ne sont pas soudés ensemble, et une partie, ou même la totalité de la cornée, reste à découvert. Tantôt l'adhérence entre la conjonctive palpébrale et l'oculaire n'a lieu qive par places, et la cavité conjonctivale est conservée dans les autres points : c'est le symblépharon incomplet ou partiel.

Lorsque le symblépharon est incomplet, il peut avoir son siège sur tous les points du contour de la cavité oculo-palpébrale. Le plus souvent, les brides s'étendent de l'une des paupières à la conjonctive scléroticale ; d'autres fois, de la paupière à la cornée ; dans des cas plus graves, à la sclérotique et à la cornée à la fois, le miroir oculaire présentant alors une opacité plus ou moins prononcée au niveau et autour de l'adhérence. Celle-ci peut, d'ailleurs, être plus ou moins serrée, c'est-à-dire formée d'un tissu trèscourt et inextensible, auquel cas la paupière correspondante entraînée vers le globe présente un certain degré d'entropion, et a perdu la faculté de se mouvoir sur l'œil ; ou bien l'adhérence est lâche et quelquefois assez longue pour permettre à la paupière d'exécuter encore quelques mouvements. Dans le dernier cas, il existe une ou plusieurs brides, de longueur et de forme variables. Il est de la plus grande importance, pour l'application des moyens thérapeutiques, de bien se rendre compte des connexions de ces brides. Tantôt la bride adhère tout à la fois, par ses extrémités, à la paupière et à l'œil; par un de ses bords, au cul-de-sac oculo-palpébral, l'autre bord demeurant libre ; tantôt la bride adhère seulement par les deux extrémités, elle est libre par toute la circonférence, si bien qu'il est possible de la contourner avec un stylet ou une sonde cannelée.

Le nombre débrides est, d'ailleurs, variable; l'étendue présente aussi des différences suivant les cas. Il en est qui ont à peine quelques millimètres de long; d'autres présentent une longueur de 1 à 2 centimètres.

Il existe une espèce de symblépharon partiel, appelée, par d'Ammon, symblépharon postérieur. Il résulte d'un raccourcissement de la muqueuse au niveau du cul-de-sac oculo-palpébral, et se forme après certaines ophthalmies purulentes traitées par des cautérisations énergiques. Il y a alors à la fois symblépharon et ectropion léger avec larmoiement, diminution de profondeur des replis conjonctivaux, et diminution relative des mouvements de la paupière supérieure ordinairement épaissie.

Symptômes. Dans le symblépharon complet, les mouvements des paupières et de l'œil sont perdus : complètement, lorsqu'il existe des adhérences serrées ; incomplètement, lorsque ces adhérences sont lâches. Dans ce dernier cas, il est parfois possible de plisser les paupières avec les doigts, et de les éloigner de l'œil. L'état de la vision est subordonné à celui de la cornée ; si le globe est intact, les paupières non soudées par le bord libre, la vision est possible, mais toujours très-limitée, parce que, d'une

SYMBLÉPHARON 375

part, la cornée ne peut pas être mise suffisamment à découvert, et que, de l'autre, elle ne peut pas se porter en diverses directions. Dans le symblépharon incomplet, la vision est généralement meilleure; il existe néanmoins toujours une gêne dans les mouvements du globe, à moins que les brides ne soient lâcbes et extensibles. Pour cette variété de symblépharon, il est important de reconnaître si les brides sont adhérentes au cul-de-sac oculopalpébral. On s'en assure, en écartant le bord libre de la paupière autant que possible, de façon à mettre le cul-de-sac à découvert, ou bien en cherchant à contourner la bride avec un stylet dans toute sa circonférence.

A quelque variété qu'il appartienne, le symblépharon est toujours une lésion sérieuse ; il entrave, à un degré variable, l'exercice de la vision ; il s'oppose à un écartement suffisant des paupières, et par cela seul il est déjà une difformité. La guérison en est difficile, parce que les adhérences, une fois divisées, se reproduisent avec une ténacité qui défie souvent les soins les plus attentifs. Ajoutez, enfin, qu'alors même qu'on fait disparaître les liens anormaux des paupières, et du globe, il reste le plus souvent une opacité de la cornée, qui rend l'œil impropre à l'exercice de ses fonctions.

Traitement. Il varie, suivant que le symblépharon est complet ou incomplet.

A. Symblépharon complet. Dans ce cas, il ne faut tenter une opération qu'autant que l'œil a conservé la faculté de voir ; ou bien encore, lorsque la vision étant perdue, le sujet désire corriger la difformité dont il est atteint, en portant un œil artificiel. Qu'on s'attende à rencontrer de grandes difficultés pour diriger le traitement consécutif à la section des brides; le tissu modulaire se reproduit malgré les soins les mieux entendus, les artifices de toutes sortes employés pour prévenir cette cicatrisation.

Procédé opératoire. 1er temps : section des adhérences . S'il existe un ankyloblépharon, on commence par séparer les bords libres des paupières. Un aide écarte le plus possible l'une des paupières du globe, au moyen d'une pince qui en saisit le bord ciliaire ; le chirurgien coupe les adhérences avec un bistouri à lame étroite et pointue, ou avec des ciseaux fins, en ayant soin de tourner la portion tranchante de l'instrument plutôt du côté des paupières que de l'œil, afin d'éviter la lésion de ce dernier. Pour faciliter la manœuvre, on fait projeter un courant continu d'eau froide sur les surfaces divisées, pendant toute la durée de la section. Au moyen de cet artifice, le sang ne masque pas les tissus.

2e temps. Obtenir la cicatrisation isolée des deux surfaces saignantes. Pour arriver à ce but, on a préconisé les injections fréquentes dans la cavité conjonctivale, les onguents dessiccatifs interposés aux surfaces avivées ; la déchirure de la cicatrice, à mesure qu'elle se forme; la cautérisation des surfaces avec le crayon de nitrate d'argent; l'interposition aux surfaces cruentes de corps étrangers de nature variable : de la charpie, un œil artificiel, une plaque d'ivoire ramollie, une feuille de cuir ou de métal. Ces moyens sont infidèles ; presque toujours les adhérences se reproduisent. Il est donc préférable d'avoir recours à l'une des méthodes préconisées pour le traitement du symblépharon partiel, en l'appliquant à plusieurs reprises,

et à divers intervalles, au symblépharon complet, que l'on peut toujours considérer par la pensée comme formé d'un nombre plus ou moins considérable de symblépharons incomplets.

B. Symblépharon partiel. S'il s'agit d'une bride libre par toute la circonférence et non continue avec le cul-de-sac oculo-palpébral, on se contente de la diviser; on empêche la cicatrisation des deux lèvres de la plaie, en recommandant à l'opéré d'exécuter de fréquents mouvements du globe ; en rompant tous les jours les adhérences avec l'extrémité d'un stylet, ou en faisant porter, pendant le temps nécessaire à la cicatrisation isolée des lèvres de la solution de continuité, un œil artificiel. Ces moyens ne suffisent plus lorsque le symblépharon se continue avec les sinus de la conjonctive. Force est alors d'avoir recours à l'un des procédés suivants :

Procédé d'Amussat. On divise la bride dans une étendue aussi grande que possible. On porte tous les jours, dans le sommet de la division, une pointe d'épingle, ou l'extrémité aiguë d'un instrument tranchant, pour déchirer la membrane pyogénique. On continue cette pratique, jusqu'à ce que les lèvres attisées de la solution de continuité ne puissent plus adhérer ensemble.

Procédé de Fiugge 1. Dans un cas où les adhérences s'étendaient jusqu'à la cornée, ce chirurgien les divisa ; après avoir soigneusement essuyé les bords de la plaie, il les recouvrit de collodion et maintint la paupière fixe jusqu'à ce que l'éther se fût évaporé. La plaie fut pansée, par ce procédé, toutes les douze heures, pendant un certain temps. On obtint, de cette façon, un tissu cicatriciel lisse à la place de la conjonctive.

Procédé de Laugier 2. Ce procédé est fondé sur le principe qu'il faut mettre le globe oculaire, séparé des brides cicatricielles, en contact avec la face muqueuse et non saignante des lambeaux formés de ces mêmes brides, qui adhèrent par la base aux paupières. Pour atteindre ce résultat, on les renverse en dedans vers les sinus de la conjonctive, où elles sont maintenues par des anses de fil, dont les chefs traversent les paupières de dedans en dehors et sont noués, en dehors, sur un petit rouleau de diachylon gommé. Pour que cette manœuvre réussisse, il importa de détacher les brides le plus près possible de leur insertion au globe, afin que les lambeaux renversés aient plus de hauteur. Ce procédé est attribué à Arlt, de Vienne, par Pilz i.

Procédé de Arlt. On commence par passer un fil (a b), muni d'une aiguille à chacune des extrémités, à travers la bride (c de, fig. 38), tout près de l'insertion de cette dernière à la cornée. La bride, étant tendue par le fil, est détachée par un couteau à cataracte glissé sous lui (fig. 38). On renverse la bride sur elle-même (k, fig. 39), de façon à en appliquer la face sanglante contre elle-même, on passe les aiguilles et par conséquent les deux fils à travers le cul-de-sac conjonctival, pour les faire sortir par la peau de la paupière sur laquelle on les noue par l'intermédiaire d'un petit

1 Hanuov, Med. Corresp., Blalt II, 13. 4851. — 2 Gazelle médicale de Paris, 4855, n°51. — 3 Lehrbuch der AugenheilJc., p. 962. Prag., 1859.

SYMBLÉPHARON. 377

cylindre de diachylon (/, fig. 39). Les bords de la perte de substance de la

Fig. 33.

Fig. 39.

conjonctive oculaire sont réunis par quelques points de suture (g h, fig. 39).

Procédé de Bruiet, de Dijon \ C'est l'application au symblépharon du procédé de Rudtorfer pour le traitement des brides des doigts : on traverse les adhérences oculo-palpébrales aussi profondément que faire se peut, c'est-à-dire le plus près possible du cul-de-sac, avec une aiguille-lance qui entraîne un fil d'argent d'un millimètre et demi de diamètre, et dont on réunit les extrémités. On laisse cet anneau à demeure pendant quinze jours à trois semaines. Alors le trajet est cicatrisé, et l'adhérence est convertie en une bride libre par toute la circonférence. A cette époque, on coupe le pont modulaire, après avoir préalablement appliqué une ligature qui reste pendant quelques jours attachée au moignon palpébral.

Rapprochons de ce procédé celui de Hunt, de Manchester, qui, au lieu d'enlever l'adhérence par la dissection, la perfore, et, en introduisant chaque jour une sonde à travers l'ouverture, l'empêche de se fermer. Un continue cette manœuvre jusqu'à ce que les bords de la plaie, devenus calleux, ne fournissent plus de suppuration. On introduit alors un bistouri par l'ouverture et l'on coupe ce qui reste de l'adhérence.

Procédé de Fabrice de Hilden 2. Ligature de la bride. Ce procédé est surtout applicable aux cas où la bride est libre par toute la circonférence. Au moyen d'un stylet on conduit un fil autour de la bride; les deux extrémités, pendantes sur la joue, en sont liées et serrées. Fabrice ajoutait au fil un poids, pour exercer une traction constante sur la cicatrice. Si on exécute la même opération pour les brides qui se prolongent jusqu'au cul-de-sac conjonctival, la récidive est plus à craindre.

Procédé de Pétrequin 3. Ligature double. Onpasse lin fil double autour de l'adhérence. On dédouble le fil et l'on pratique deux ligatures ; l'une, serrée fortement, du côté de l'œil ; l'autre, peu serrée, du côté delà paupière. En raison de la constriction inégale exercée par les fils, les ligatures ne

1 Annal, d'oculist., t. XIX, p. 37. — ^Observations chirurgiques de G. -F. de Hilden, tirées de ses Centuries, traduites du latin en français, etc., p. 599. Genève, 1669. — 3 Bulletin général de Thérapeutique, 1842.

tombent pas en même temps ; celle qui est du côté de l'œil, et qui est trèsserrée, se détache la première, et la plaie correspondante se cicatrise avant la chute de la seconde ligature.

Lorsque le symhlépharon est étendu, c'est-cà-dire que les adhérences occupent une grande hauteur, l'opération est exécutée en deux temps. Dans le premier, les fils sont placés autour des parties superficielles. Après la chute de ceux-ci et la cicatrisation consécutive, on embrasse les parties profondes avec deux autres ligatures. On verra plus loin que j'ai essayé, mais sans succès, d'appliquer ce procédé à la cure radicale du ptérygion (voir Ptérygion).

Autopiastie. Elle comprend deux méthodes générales, l'autoplastie par glissement, à laquelle se rattachent les procédés de Hays et d'Ammon, et l'autoplastie par inflexion, qui comprend le procédé de Dieffenbach.

Procédé de Hays i . Un malade était affecté d'une adhérence de la partie interne de la paupière inférieure droite à l'œil, consécutivement à l'ablation d'un ptérygion. Le chirurgien américain souleva l'adhérence avec une sonde cannelée et la coupa avec des ciseaux. Il en résulta une large plaie triangulaire, s'étendant de la paupière à l'œil. Il saisit les deux lèvres de la conjonctive, sur la portion oculaire de la plaie, les fit glisser l'une vers l'autre, et les affronta par trois points de suture. Cette plaie se réunit immédiatement, de façon que la plaie palpêbrale n'eut pas ses bourgeons en contact avec ceux de la plaie oculaire et qu'elle se cicatrisa à son tour. Il n'y eut pas de récidive.

Procédé d'Ammon \ On pratique, aux dépens de toute l'épaisseur de la paupière, une perte de substance, circonscrivant toute la portion du voile adhérente au globe. Pour exécuter ce premier temps, il suffit de deux incisions qui, partant du bord libre de la paupière, se réunissent en V à une distance variable, d'après l'étendue même des adhérences. Celles-ci sont respectées et laissées en rapport avec l'œil. On rapproche ensuite au-devant du lambeau palpébral, resté adhérent au globe, les deux lèvres de la plaie en forme de V. Si la perte de substance avait été trop grande, on faciliterait le rapprochement des lèvres, en pratiquant des incisions et même des décollements des parties voisines. En tous cas, comme la plaie de la paupière est au contact de la face cutanée du lambeau palpébral resté adhérent, elle se cicatrise sans qu'il se forme là de nouvelles adhérences. A une période plus ou moins éloignée de cette cicatrisation, on enlève le lambeau palpébral resté adhérent à l'œil ; on produit de la sorte une plaie oculaire qui, cette fois, est mise en contact avec la face conjonctivale cicatrisée de la paupière ; elle se cicatrise donc à son tour, sans contracter de nouvelles adhérences avec la paupière. Ce procédé est ingénieux ; mais si les adhésions étaient étendues, il nécessiterait des pertes de substance de la paupière quine pourraient être comblées que par une blépharoplastie.

/ Procédé de Dieffenbach 3. Autopiastie par inflexion. Ce procédé a

1 Annales d"ocul., t. XVIII, p. 178. — 2 Zeitschrift fur Ophthalmologie, Bd. III, S. 235. — 3 Operative Chirurgie, vol. I, p. 482. Leipzig, 1845.

ÉPICANTHUS. 379

été appliqué par le chirurgien de Berlin au symblépharon qui occupe la totalité d'une paupière. On commence par inciser les adhérences dans toute leur étendue. On rase les cils ; on détache la paupière à ses deux extrémités par deux incisions verticales qui limitent un lambeau quadrilatère. Ce lambeau est disséqué dans une assez grande étendue, pour qu'on puisse le replier en dedans, de façon à ce que la peau de la paupière soit en contact avec F œil. On assujettit cette espèce d'entropion par deux ou trois points de suture. La plaie du globe, étant ainsi en contact avec de la peau, se cicatrise isolément. Une fois cette cicatrisation obtenue, on dédouble la paupière, et on rend aux parties leur disposition normale, sans craindre de nouvelles adhérences.

On peut objecter à ce procédé, que si les adhérences s'étendent jusqu'au cul-de-sac oculo-palpébral, le renversement delà paupière en dedans ne les empêchera pas de se reproduire ; qu'en admettant même qu'on arrive à en prévenir le retour, il reste de grandes difficultés à surmonter pour rendre à la paupière, renversée en dedans, la longueur et la forme normales.

Il ne faut donc pas s'attendre à des succès constants par l'un ou l'autre des procédés que nous venons de passer en revue. Dans quelques cas, le chirurgien prendra en considération l'état du globe pour modifier la manœuvre opératoire. Si l'œil est sain, que la cornée ne soit restée transparente qu'en partie, il peut exécuter des opérations complexes, qui tout en respectant le symblépharon, amélioreront notablement la vision. C'est ainsi que s'est conduit Eorelli1. Un homme, âgé de trente-sept ans, avait perdu l'œil gauche par accident. L'œil droit présentait un symblépharon tel, qu'il ne restait de transparent que le cinquième supérieur de la cornée. Borelli fit d'abord une pupille artificielle, par décollement de la circonférence de l'iris. Plus tard, il exécuta un ectropion artificiel de la paupière inférieure, au moyen d'une perte de substance à la base de cette paupière, dans le but d'abaisser la nouvelle pupille. De cette façon, le sujet pouvait voir les objets placés au-devant de lui. Si l'œil, au contraire, est perdu, il y a tout avantage, pour l'harmonie des traits, à enlever le globe en partie, pour le remplacer par un œil artificiel, après avoir au préalable divisé toutes les adhérences oculo-palpébrales. La présence de la pièce d'émail met obstacle au retour du symblépharon. C'est ainsi que Carron du Villards2 a procédé dans deux cas qui ont été suivis de succès^X

ARTICLE VIII

Épîcanthus.

C'est un vice de conformation consistant, dans la présence, au grand angle de l'œil, d'un pli cutané anormal qui s'avance au-devant de la caroncule et peut masquer une partie du globe. Schôn3 l'a décrit le premier;

1 Gazz. med. ilaliana Stad Sardi, 14 nov. 1853. — 2 Loc, cit., t. I, p. 265. — 3 Handb. der patholog . Anatomie des menschl. Auges, p. 60. 1828.

d'Ammon* lui a consacré des détails plus étendus. Plus récemment, SicheP en a tracé une histoire complète. L'étymologie du mot épicanthus (de em, sur, xavôoç angle) n'apprend rien sur la nature du mal.

Variétés. Suivant que le pli anormal se trouve au grand ou au petit angle, on l'appelle épicanthus proprement dit, ou épicanthus externe. Il ne sera question pour le moment que du premier. Celui-ci est formé par un repli de la peau dont'les faces regardent, l'une en avant, l'autre en arrière; dont le hord adhérent se continue avec la racine du nez, dont le bord libre est tourné en dehors et représente un croissant, les extrémités de ce dernier se continuant avec la peau des paupières. Il y a des degrés variables, quiont fait admettre l'existence d'un épicanthus complet ou incomplet.

L'épicanthus complet présente les caractères suivants : 1° tantôt le pli commence à peu de distance au-dessous du sourcil, parallèlement à son extrémité nasale, en se dirigeant le long du tiers interne du rebord orbitaire supérieur, pour descendre, en se recourbant, jusqu'à la jonction du tiers interne avec le tiers moyen du rebord orbitaire inférieur. Dans ce cas, le repli recouvre le grand angle, jusqu'au niveau des points lacrymaux, de manière à cacher la caroncule lacrymale et une portion de la sclérotique,, sans jamais atteindre cependant la cornée, lorsque le sujet regarde devant lui; masquant, au contraire, une portion du miroir oculaire, s'il existe un strabisme convergent; 2° tantôt la valvule commence plus bas, à une plus grande distance du sourcil, finit plus haut, à une moins grande distance audessous de la commissure palpébrale interne, et s'avance beaucoup moins au-devant de l'œil.

Dans l'épicanthus incomplet, le pli est peu élevé et à peine visible. Au lieu de former un demi-cercle entier, il ne décrit environ qu'un quart de cercle, terminé à peu près à la hauteur de la commissure palpébrale, après avoir pris son origine à quelque distance au-dessous ou au-dessus de cette commissure. D'autres fois, il existe un demi-cercle ou un demi-ellipsoïde entier, d'une étendue verticale minime ; la plicature est peu épaisse, peu élevée d'arrière en avant, de manière à ne point entraver les mouvements des paupières. En tirant la peau du grand angle dans une direction opposée à l'origine du pli, on détermine la formation d'un épicanthus complet. En pinçant les téguments du dos du nez entre deux doigts, et en les attirant un peu en avant, on efface le pli. Cette variété ne donne lieu, ni à une gêne notable, ni à une difformité choquante; elle disparaît avec l'âge et n'exige aucun traitement.

Causes. Le plus souvent, l'épicanthus est un vice de conformation originelle. Dans ce cas, il est presque toujours bi-latéral, c'est-à-dire qu'il existe des deux côtés à la fois. On cite comme exception à cette règle le fait rapporté et figuré par d'Ammon3 et celui qui est mentionné par Cornaz4. On a cherché à expliquer la présence du pli anormal au grand angle de

1 Zextschrift fur die Ophthalmologie, t. I, p. 555-539. — - Annales cToculistique, t. XXVI, p. 29. — 3 Klinische Darstellungen der Krankheiten u. Bildungsfehler des menschlichen Auges, 5e Theil, pi. I, fig. 6. 1841. — '" Annales d'oculist., t. XXIII, "p. 27.

ÉPfCANTHUS. 381

l'orbite. D'Ammon en rendait compte par l'exubérance de la peau de la face qui recouvre la région de la racine du nez. Sichel1 a trouvé constamment, avec l'épicanthus congénital double, une configuration primitive particulière des os propres du nez, qui sont aplatis, pour ainsi dire, rejetés sur les côtés et élargis, de manière à perdre beaucoup plus en élévation qu'ils ne gagnent en largeur. De là résulte, suivant lui, que les téguments de la région, sans présenter nécessairement un excès absolu de quantité, deviennent flasques et relativement exubérants ; n'étant pas soutenus et tendus en avant par le dos du nez, ils se rétractent sur le côté, de façon à former un pli. Le même ophthalmologue a rencontré une fois l'épicanthus simultanément chez plusieurs membres d'une même famille, le père, cinq fils, une fille, et une des petites-filles du père, ce qui dénote que ce vice de conformation peut être héréditaire.

D'autres fois, l'épicanthus se développe à une époque éloignée de la naissance, il est acquis, au lieu d'être congénital. Il survient alors de diverses manières. Carron2 l'a vu se développer spontanément, à la suite d'ophthalmies dites scrofuleuses ; d'accidents inflammatoires du sac lacrymal, avec suppuration et engorgement; d'un simple blépharospasme nerveux; de la variole. Rognetta3, Desmarres't, P. Bernard5, ont assisté à la formation du repli, pendant le cours d'ophthalmies simples ou purulentes. Les deux derniers observateurs ont vu le pli anormal disparaître au déclin de l'inflammation conjonctivale; de là le nom d'épicanthus temporaire. On voit qu'il n'y a là qu'une forme particulière de gonflement inflammatoire accompagnant la phlegmasie oculaire.

Les lésions traumatiques des environs du grand angle de l'orbite sont parfois suivies d'une cicatrice qui, tiraillant la peau de cette région, détermine la formation d'un pli anormal analogue à l'épicanthus. Deval6 cite une de ses malades affectée, à l'œil gauche, d'un ectropion inférieur et d'un épicanthus, par suite d'une affection charbonneuse qui, dans l'enfance, avait envahi la joue de ce côté et nécessité des cautérisations énergiques. Le sac anormal se remplissait continuellement de mucosités et de larmes. Blasius7 l'a vu se former après une plaie contuse à la joue, par coup de pied de cheval, et suivie de suppuration.

Complications. Celles qui ont été vues jusqu'ici sont : le ptosis atonique simple ; le ptosis atonique graisseux ; le strabisme convergent ; l'érosion du pli de l'épicanthus, produite par l'abondance et une certaine àcreté de la sécrétion lacrymale et muqueuse, sous l'influence d'une conjonctivite coexistante. Cette érosion peut se transformer en une ulcération ou en une fissure douloureuse. L'entropion est une complication plus rare encore.

Marche. Terminaison. Pronostic. On a remarqué que l'épicanthus a de la tendance à diminuer par les progrès du développement de la face; qu'il peut même disparaître entièrement avec l'âge, quand il est peu marqué.

1 Loc. cit., p. 33. — 2 /,oc. C(7.; t. ^ p- 38g 3 £oc. C\L> p. 692.— *> Ann. d'ocui, t. VI, p. 236. —5 Ibid., t. IX, p. 30. — 6 Mal. des yeux, p. 956. — 7 Annal, d'ocui, t. XXI, p. 227.

L'épicanthus complet reste stationnaire ; constituant une véritable difformité, il apporte, de plus, des obstacles à l'exercice de la vision et aux mouvements des paupières.

Traitement. Il n'est pas nécessaire d'opérer de très-bonne heure l'épicanthus, même le complet, attendu qu'on en obtient quelquefois la disparition par des moyens simples. On recommande aux sujets affectés, dès que leur âge et leur intelligence le permettent, de faire des efforts fréquents pour relever le plus possible la paupière supérieure et agrandir insensiblement l'étendue verticale de la fente palpébrale. On fait pincer, de temps en temps, entre les doigts, et tirailler en avant la peau de la racine du nez, en même temps que l'on tend en bas et en dedans les téguments entre les ailes du nez et la paupière inférieure, en haut et en dedans, les téguments qui recouvrent la région comprise entre la queue du sourcil et la ligne médiane. On prescrit encore l'exercice méthodique de l'œil le plus malade, le congénère étant bandé ; il est nécessaire que l'axe visuel de l'œil, atteint du plus haut degré de la maladie, soit toujours dirigé le plus possible en face des objets.

Lorsque ces moyens sont insuffisants, ou qu'on est appelé auprès d'un sujet, déjà d'un certain âge, et chez lequel ils n'ont pas été mis en usage, il faut recourir à une opération sanglante. Cette règle de conduite est admise par tous les chirurgiens, et c'est avec étonnement qu'on trouve un opposant dans Wharton-Jones 1 qui rejette toute opération d'une façon absolue.

Le ptosis atonique, qui complique parfois l'épicanthus, comporte, en outre, l'excision d'une portion transversale de la peau de la paupière et même du tissu graisseux subjacent, quand le ptosis est adipeux en même temps. Le strabisme convergent guérit le plus souvent par le simple exercice de l'œil dévié, après l'opération de l'épicanthus.

Opération de l'épicanthus. Elle comporte deux procédés, celui d'Ammon et celui de Grsefe.

Procédé d'Ammon. Rhinorraphie. Le chirurgien, placé en face du malade, soulève, entre le pouce et l'index de la main gauche, un pli vertical de la peau de la racine du nez, exactement au milieu de l'espace compris entre les angles internes des deux yeux. Il agrandit peu à peu ce pli, en l'attirant en avant et vers lui, jusqu'à ce que les épicanthus soient complètement effacés. Dès qu'on a ainsi fait disparaître la difformité, on marque avec de l'encre la base du pli qu'on a formé, puis on lâche prise. La ligne tracée à l'encre circonscrit un espace ovalaire ou terminé un peu en pointe à ses deux bouts, d'environ 2 centimètres de long dans le sens vertical. Toute cette portion de la peau est excisée avec un bistouri à lame pointue ; les lèvres de la perte de substance sont réunies par trois ou quatre épingles en suture entortillée. Le pansement consiste en fomentations froides. Procédé de Sicnel 2. Après avoir formé un pli d'une étendue convenoble, sans le marquer à l'encre ni le lâcher, on passe de suite, à travers

» Loc. cit., p. 638. — 2 Annal, d'oculist., t. XXVI, p. 41.

ÉPICANTHUS. 383

sa base, deux fils de soie doublés, au-devant desquels on excise le pli, à l'aide de ciseaux courbés sur le plat. Chaque fil est noué, et les interstices des sutures sont réunis par des bandelettes agglutinatives.

Les procédés d'Aramon et de Sichel conviennent particulièrement aux cas d'épicanthus double et prononcé également des deux côtés.

Procédé de Griefe. Il est applicable à l'épicanthus unilatéral, attendu que, dans ce cas, la rhinorraphie produit parfois une tension des paupières de l'œil sain, vers le grand angle et la racine du nez. Il convient également, d'après Blasius l, à l'épicanthus accidentel. On soulève un peu l'épicanthus, à l'aide d'une pince à dents, dont l'une des branches est introduite sous la valvule anormale. La portion de peau saisie est complètement excisée avec, des ciseaux ; ensuite, avec ce dernier instrument, on pratique une incision droite, longue d'environ 2 millimètres, dans la peau de l'angle oculaire interne, vers la racine du nez. La plaie est recouverte d'un petit plumasseau de cérat.

Sichel a proposé de modifier ce procédé de la manière suivante : après avoir excisé le pli du grand angle, si la peau de cette région et de la racine du nez ont trop de laxité, on en excise une portion plus ou moins grande avec des ciseaux courbes. On pratique ensuite la réunion immédiate de la solution de continuité par un ou deux points de suture et 'des bandelettes agglutinatives.

Epicanthus externe. Cette espèce est très-rare. Il en existe deux observations, l'une due à Sichel 2 , l'autre rapportée par Chevillon 3. Dans le premier cas, il s'agit d'un ecclésiastique, âgé de trente-neuf ans. Du côté gauche surtout, la commissure externe était entièrement recouverte par un pli valvulaire semi-lunaire vertical, ayant un peu plus de 1 centimètre de haut, s'avançant de dehors en dedans, et absolument analogue, mais en sens inverse, à celui qui, dans l'épicanthus congénial ordinaire, recouvre le grand angle de l'œil et la caroncule lacrymale. La valvule était tellement prononcée, qu'elle faisait dévier, en dedans et un peu en haut, les cils placés clans le voisinage. Les plis des paupières et de leur voisinage, près des commissures externes, étaient très-marqués, profonds et nombreux ; pendant les contractions des muscles des paupières et de la face, ces plis s'allongeaient davantage dans la direction de la valvule verticale formée par l'épicanthus, et l'extension de la valvule augmentait en haut, et surtout en bas. Lorsqu'on tendait, vers les tempes, les téguments des paupières et de leur voisinage, on effaçait l'épicanthus. En soulevant seulement le repli valvulaire de l'angle externe, on pouvait reconnaître que la peau, en passant de l'extrémité externe de la paupière inférieure à l'extrémité correspondante de la paupière supérieure, formait une petite bride, comme une espèce de pont, d'un millimètre de hauteur et d'autant de largeur, tendu par-dessus la commissure.

Pour corriger cette difformité, Sichel conseille de pratiquer, sur la ligne

1 Handbuch der Chirurgie, vol. II, p. 51 ; 2« édil. — - Annal, d'ocul., t. XXIX, p. 211. - s ibid., t. XXIX, p. 285.

de prolongation de la commissure, à la partie la plus reculée de la tempe, si près de la naissance des cheveux que ces derniers cachent la cicatrice, l'excision d'une portion verticale et ellipsoïde de la peau, ayant un peu plus de hauteur et de largeur que le pli épicanthique. Si le malade se refuse à une opération sanglante, on lui conseille de tirailler fréquemment, et avec une certaine force, les téguments cutanés dans la direction de la fente palpébrale, de la commissure externe vers la tempe, et d'éviter autant que possible les contractions des muscles de la face.

ARTICLE IX

Entropion.

L'entropion est le renversement en dedans du bord libre de la paupière, et comme, les cils font partie intégrante de ce bord, ces appendices sont alors eux-mêmes dirigés vers l'œil. Dans le trichiasis, il y a une déviation analogue des cils, mais le bord libre de la paupière conserve sa situation normale.

Caractères et variétés. L'entropion affecte une seule ou plusieurs paupières ; dans le premier cas, il peut occuper une portion seulement, ou la totalité du bord libre. Il y a donc un entropion partiel et un entropion total. La déviation est bien plus fréquente à la paupière supérieure qu'à l'inférieure. Elle existe à un degré variable : chez quelques sujets, le bord libre de la paupière, au lieu d'être dirigé, en bas pour la paupière supérieure, en haut pour l'inférieure, est un peu tourné en arrière, et l'on constate manifestement que la partie avoisinante du cartilage tarse a subi une espèce de torsion, qui rend bien compte de la déviation. Chez d'autres, le cartilage tarse tout entier est ramené en arrière; il peut même être complètement culbuté, de façon que le bord libre a pris une direction opposée à la normale ; un tel déplacement est rare, et ne s'observe que lorsqu'il existe des brides cicatricielles très-fortes à la partie interne de la paupière.

Lorsqu'on examine attentivement les individus affectés d'entropion, on trouve des altérations variables de la paupière. Presque toujours, les cils manquent en partie, ou sont remplacés par quelques poils follets; les uns sont déviés, les autres conservent leur direction primitive; assez souvent il existe, à la face interne de la paupière, de petites brides cicatricielles qui se portent en tous sens, interceptent des espaces losangiques, et ôtent à la conjonctive palpébrale son poli et sa couleur rosée. Chez quelques sujets, la peau de la paupière supérieure forme un véritable bourrelet qui tombe au-devant du voile, et s'insinue même, pendant la contraction spasmodique de l'orbiculaire, à travers l'ouverture palpébrale, de façon à s'interposer à l'œil et au bord libre de la paupière. Le repli cutané préserve alors le globe du frottement des cils qui y sont cachés, et c'est là probablement ce qui a fait dire à quelques auteurs que, dans l'entropion au degré le plus avancé, la paupière est enroulée plusieurs fois sur elle-même. Assez sou-

ENTROPION. 385

vent, on trouve le bord libre de la paupière épaissi, irrégulier, échancré, raccourci d'une commissure à l'autre.

Causes. L'entropion se développe le plus souvent après des blépharites glandulo-ciliaires qui ont duré des mois et des années ; dans ce cas, le cartilage tarse a subi, sous l'influence de la phlegmasie prolongée, un véritable racornissement qui a pour effet d'en dévier le bord libre en arrière. D'autres fois, l'inversion palpébrale est la conséquence d'une conjonctivite granuleuse qui a été combattue par des cautérisations répétées. Le tissu modulaire qui se forme aux dépens de la conjonctive palpébrale rétracte le bord libre de la paupière. Les tumeurs développées dans l'épaisseur de la paupière, notamment dans le corps même du tarse, et que j'ai appelées kystes méïbomiens (voir kystes des paupières), ne donnent lieu à cette déviation qu'autant qu'elles ont pris un grand accroissement ; tel était le cas d'un sujet opéré à ma clinique le 26 décembre 1861. Chez lui il existait, dans la paupière supérieure droite, deux kystes : l'un du volume d'une noisette, l'autre du volume d'un gros pois. Le bord libre de la paupière était légèrement renversé en dedans.

Des opérations diverses exécutées sur la paupière, en produisant des brides cicatricielles étendues et résistantes, peuvent aussi occasionner l'entropion. Je dois dire cependant qu'il m'est arrivé plusieurs fois d'extirper des tumeurs et d'emporter une portion du cartilage tarse, sans qu'il en résultât de difformité. Les brûlures accidentelles de la conjonctive, le symblépharon sont des causes avérées d'entropion.

Il est d'autres états morbides de la paupière qui ont été considérés comme des entropions, et qui doivent en être séparés. Ainsi> on a admis des entropions aigus par contraction du muscle orbiculaire des paupières, dans les ophthalmies accompagnées de phothophobie, dans celles qui se développent après l'opération de la cataracte. Cette opinion est soutenue parSanson1, Mackenzie2, Desmarres3, Deval\

Pour peu qu'on y regarde de près, on ne tarde pas à reconnaître qu'il ne s'agit pas, dans ce cas, de véritable entropion. Ce qui en a imposé, c'est que les malades contractent fortement le muscle orbiculaire, pour soustraire l'œil à l'impression de la lumière ; la peau des paupières forme des plis parallèles au milieu desquels les cils se cachent, sans que ceux-ci cessent de conserver leur direction ordinaire. Les bords libres des deux paupières sont fortement rapprochés l'un de l'autre, sans être portés en arrière. D'un autre côté, rien ne simule autant l'entropion de la paupière inférieure que l'état de la région orbitaire, chez les opérés de cataracte par extraction, alors qu'il survient consécutivement un phlegmon de l'œil. Dès le début de cette terrible complication, la paupière supérieure se tuméfie, et le bord libre du voile supérieur dépasse en avant, c'est-à-dire recouvre le bord libre de la paupière inférieure. L'œil lui-même ne tarde pas à augmenter de volume, et si c'est la kératotomie inférieure qui a été faite, la plaie

1 Dictionnaire de médecine en 15 vol., art. Entropion. — - Loc. cit., t. \, p. 507, — 3 Loc. cit., 1. 1, p. 482. — * Maladies des yeux, p. 879.

FANO. 2b

kératique marche à la rencontre du bord libre de la paupière inférieure, qui, tout en conservant sa situation primitive, s'insinue au-dessous du lambeau. Un examen superficiel peut faire croire que la paupière inférieure est déviée en arrière ; tandis qu'en réalité elle a conservé sa situation normale, comme il est facile de s'en assurer, en relevant avec précaution la paupière supérieure.

Que doit-on entendre par entropion spasmodigue ? Pour résoudre cette question, il importe, avant tout, de se rendre compte de la disposition du muscle orbiculaire des paupières, et des effets produits par la contraction de ce muscle.

Dans l'état normal, le muscle orbiculaire des paupières est formé, comme on le sait, par une portion périphérique, orbitaire, ou extra-palpébrale, plus volumineuse, composée de fibres circulaires, d'une rougeur assez prononcée ; et d'une portion centrale ou palpébrale, très-mince, très-pâle, formée de fibres arciformes ; toutes ces fibres prennent leur point d'insertion sur la portion du squelette de la face avoisinant le grand angle de l'œil, et entourent concentriquement l'orifice interpalpébral. La théorie indique que, au moment de la contraction, c'est-à-dire du raccourcissement des fibres, celles-ci se rapprochent de la direction rectiligne. Comme elles sont trèsintimement unies avec la peau et le cartilage tarse, au niveau du bord libre de la paupière, et que, d'après les recherches de Deroubaix, il y a une véritable fusion de ces organes, à partir d'un millimètre et demi du bord, on comprend que, lors de la contraction, les bords libres des paupières arrivent au contact. On peut s'assurer du fait sur une personne qui contracte l' orbiculaire des paupières ; on voit effectivement alors les deux voiles marcher à la rencontre l'un de l'autre, c'est-à-dire le supérieur s'abaisser, l'inférieur s'élever légèrement, sans que chacun d'eux cesse de conserver la position verticale. Quelle que soit la force de la contraction de V orbiculaire , cette position verticale se maintient, et le bord libre n'est pas porté en arrière.

Les fibres qui constituent la portion palpébrale de l'orbiculaire représentent un faisceau très-mince, offrant à la paupière inférieure : d'une part, une courbure à concavité tournée en haut ; de l'autre, une courbure à concavité tournée en arrière, puisque le cartilage sur lequel elles se moulent est lui-même convexe en avant. La théorie indique donc que cette portion de l'orbiculaire produit, en se contractant, deux effets : & les fibres, en se redressant de bas en haut, portent le bord libre dans le même sens, c'està-dire à la rencontre du voile supérieur ; 2° en se redressant d'avant en arrière, elles appliquent fortement le cartilage tarse contre le globe. Mais il importe, encore une fois, de remarquer que ces fibres sont si faibles, que ces deux actions n'ont qu'un effet médiocre.

Jusqu'ici, on ne trouve donc pas, ni dans la disposition des fibres de l'orbiculaire, ni dans le mode de contraction du muscle, l'explication de l'entropion de la paupière inférieure. Pour que cet entropion se produise, il faut, de toute nécessité, d'autres conditions, et c'est peut-être pour les avoir méconnues, que les ophthalmologues ne sont pas d'accord surl'exis-

ENTROPION. 387

tence de l'entropion spasmodique. En effet, tan dis que Sanson1, Mackenzie2, Deval3, Chélius, Cimier4, admettent l'existence d'entropions occasionnés par une contraction longtemps soutenue du muscle orbiculaire ; Scarpa 5 et Carron du Villards 6 s'élèvent contre cette opinion.

C'est dans la fréquence de la contraction de l'orbiculaire, et dans Y hypertrophie du faisceau palpébral du muscle, qui en est la conséquence, que nous pensons trouver l'explication du mode de production de l'entropion dit spasmodique. Tout muscle qui se contracte souvent, et surtout d'une manière continue, s'hypertrophie. Or, ce sont précisément là les conditions dans lesquelles se trouvent les sujets atteints d'ophthalmies photophobiques. Pour se soustraire à l'impression delà lumière, ils contractent trèsfortement l'orbiculaire des paupières. Pendant que, dans l'état normal, cette contraction ne porte que sur la portion orbitaire du muscle ; en cas de spasme, la contraction s'étend à la portion palpébrale. Que cette contraction se répète ainsi, d'une manière continue, pendant des semaines et des mois, ainsi que cela arrive chez certains sujets, et la portion palpébrale de l'orbiculaire, composée, dans l'état normal, de quelques fibres musculaires pâles, sans énergie, deviendra un faisceau plus ou moins volumineux représentant un véritable muscle en sautoir. Ce muscle, en se contractant, aura alors pour effet, non-seulement de porter le cartilage en haut, mais encore de renverser le bord libre de ce cartilage en arrière, c'est-à-dire de donner lieu à la formation d'un entropion.

Telle nous semble la véritable explication du mode de production de l'entropion dit spasmodique. Cet entropion est l'effet de la contraction spasmodique de l'orbiculaire ; mais cette contraction n'en est que la cause éloignée; la véritable cause, celle qui se lie intimement à la précédente, est Y hypertrophie de la portion palpébrale de l'orbiculaire. En d'autres termes, c'est à la prédominance d'action de cette portion palpébrale de l'orbiculaire que nous semble due la formation de l'entropion.

On s'explique ainsi comment on obtient la guérison de certains entropions qui ont résisté à toute autre médication, en pratiquant la section des fibres de l'orbiculaire qui avoisinent le bord libre de la paupière. Cette opération a pour résultat d'amoindrir la force du faisceau palpébral ; elle met cette portion de l'orbiculaire dans les mêmes conditions que dans l'état physiologique. (Voir plus loin.)

Que penser du relâchement de la peau de la paupière considéré comme cnuse d'entropion par Mackenzie, Rognetta7, Desmarres et d'autres? que c'est un effet et non une cause de la maladie. Toutes les fois que les cils sont déviés en arrière, il y a une irritation permanente de l'œil, qui porte les malades à contracter souvent l'orbiculaire. Or, cette contraction plisse la peau, et si le tissu cellulaire sous-cutané est devenu lâche, les plis de la

1 Dictionnaire de médecine en 15 vol., art. Entropion. — 2 Traité des malad. de l'œil, t. I, p. 507 ; Irad. cit. — 3 Loc. cit., p. 879.— k Annal, d'ocul., t. V, p. 264. — 3 Traité des maladies des yeux, t.I, p. 91; trad. citée. — 6 Maladies des yeux, t. I, p. 510. — 7 Traité d'ophllialmologie. p. 074.

peau deviennent permanents et finissent par former un véritable bourrelet, qui tombe au devant de la rainure interpalpébrale.

Il nous semble aussi qu'on ne peut pas donner le nom (Y entropion à la déviation légère subie par toute la paupière, alors qu'il survient un amaigrissement du tissu cellulaire de l'orbite, comme on l'observe chez certains vieillards, ce qui a motivé la dénomination d'entropion sénile. Le globe est le soutien naturel de la paupière, l'organe sur lequel cette dernière se moule; et lorsque l'œil se retire profondement dans l'orbite, ou qu'il s'atrophie, comme cela se voit après certaines phlegmasies, la paupière s'enfonce dans l'orbite, dans toute son étendue en hauteur, et non pas seulement par le bord libre. Ce dernier n'est pas dévié en arrière, et conséquemment il n'y a pas, à proprement parler, un entropion.

Symptômes. Ils sont faciles à apprécier. Que l'entropion soit partiel ou total, le bord libre de la paupière, s'il s'agit delà supérieure, par exemple, au lieu d'être tourné directement en bas et un peu en avant, offre, dans une portion, ou dans la totalité de son étendue, une incurvation plus ou moins marquée en arrière, et les cils qui garnissent la lèvre extérieure de ce bord sont dirigés contre la cornée. C'est le déplacement, l'incurvation du cartilage, qui caractérisent l'entropion et différencient ce dernier du trichiasis, dans lequel les cils seuls sont déviés de leur direction normale, sans que le bord de la paupière cesse de conserver sa situation primitive.

A moins que l'inversion de la paupière ne soit portée à un degré extrême, les deux voiles membraneux arrivent facilement au contact et l'œil ne cesse pas d'être couvert. La déviation des cils, conséquence nécessaire de la déviation du bord libre, a pour effet de soumettre la cornée et la conjonctive bulbaire à un frottement incessant par le contact de ces productions pileuses. De là un afflux de sang permanent sur la muqueuse oculaire, un peu plus tard une vascularisation de la cornée, la formation d'épanchements plastiques clans l'épaisseur de cette membrane, l'ulcération, et même la perforation de cette dernière. Si on écarte les paupières, il s'échappe de leur intervalle un flot de larmes et de mucosités; les malades ne peuvent supporter la lumière du jour. Il en est beaucoup qui maintiennent les paupières convulsivement rapprochées pour éviter le frottement des cils contre la surface de l'œil.

Il est très-rare que tous ces phénomènes ne se présentent pas à un degré plus ou moins intense. Velpeau * cite l'exemple exceptionnel d'un jeune homme de quinze ans, affecté d'un entropion complet, avec renversement de tous les cils aux paupières inférieures, sans que le malade en eût jamais souffert, sans qu'il y eût la moindre inflammation des yeux. Il est aussi un cas dans lequel les accidents produits par l'entropion sont beaucoup moins graves : c'est lorsque la déviation est assez prononcée pour que les cils soient cachés dans un repli de la peau palpébrale, qui s'est introduite entre la face postérieure de la paupière et le globe.

Marche. Terminaison. Abandonné à lui-même, l'entropion se comporte

1 Dictionnaire de médecine en 50 vol., t. XXIII, p. 505.