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différemment, suivant l'état des cils. Lorsque ceux-ci persistent avec leur direction vicieuse, qu'ils conservent leur longueur et leur résistance, les accidents s'accroissent, et le sujet est exposé à avoir la vue compromise. Chez d'autres malades, atteints antérieurement de blépharites glandulociliaires, les cils sont petits, atrophiés, et ressemblent à des poils follets. L'irritation à laquelle l'œil est soumis, est moins prononcée, et les accidents n'ont qu'une intensité médiocre. Quelques-uns arrachent ces cils atrophiés à mesure qu'ils repoussent, et finissent par ne plus être incommodés par la déviation de la paupière.

Traitement. L'indication à remplir est de ramener le bord libre dévié de la paupière à la situation primitive. On arrive à ce résultat, soit par l'application de topiques, soit par des moyens mécaniques, soit enfin par des opérations.

1° Topiques. Qu'on ne perde pas de vue ce fait qui domine toute l'histoire de l'entropion : le bord libre du cartilage tarse est dévié en dedans. La lèvre antérieure de ce bord se continue avec la peau de la paupière, et en exerçant sur le tégument externe une traction en sens opposé de la déviation, on corrige cette dernière. De là l'idée de guérir l'entropion, en appliquant sur la peau des substances qui produisent une constriction du derme, des topiques astringents et toniques. C'est là un moyen tout à fait insuffisant. Velpeau rapporte cependant avoir réussi, en faisant appliquer matin et soir, en onctions, sur la portion ciliaire de la paupière, une pommade composée de 4 grammes d'axonge et de o centigrammes de nitrate d'argent. Le vésicatoire placé sur la paupière, avec le soin d'entretenir la suppuration pendant quelque temps, a donné un succès à Carron1, qui vante cette méthode.

2° Moyens mécaniques. Ils conviennent à la fois à l'entropion et au trichiasis simple. Demours2 recommande des bandelettes agglutinatives appliquées de façon à attirer le bord libre de la paupière en dehors, ou bien un petit bandage d'acier placé autour de la tête et garni d'une pelote qu'une vis appuie sur la joue, à la naissance de la paupière. Le même effet est produit, suivant lui, par une compresse de la longueur de la paupière, pourvue d'une certaine épaisseur, placée sur la base du voile membraneux, et maintenue au moyen d'une bande de linge passée autour de la tête, de façon à faire basculer la paupière. Pellier de.Quengsy3 propose la suture sèche, qu'il exécute de la façon suivante : on prend de petits morceaux de taffetas noir coupés à queue d'aronde ; on y étend un mélange fait, à parties égales, de colle forte et de teinture de benjoin. On mouille l'emplâtre et on l'attache d'une part à l'extrémité de la paupière, de l'autre au front ou sur la pommette. Janin4 a guéri une malade atteinte d'entropion, en pinçant fortement la peau de la paupière et en soulevant le tégument, comme on le fait quand on veut en pratiquer l'excision partielle. Chez une autre,

i Guide pratique, etc., t. I, p. 317. — 2 Mal. des yeux, t. I, p. :I05. — 3 Précis ou Cours d'opér. sur la chir. des yeux, t. II, p. 158. — 4 Mém. et obs. anatom., physiol. et physiq. sur l'œil, p. 575 et 574. Lyon el Taris, 1772.

affectée d'entropion de la paupière inférieure, le même chirurgien a commencé par redresser la paupière, en tendant la peau, après quoi il a assujetti le voile dans cette position au moyen d'un emplâtre d'André de la Croix placé à demeure pendant vingt-neuf jours. Rognetta1 pense qu'on pourrait maintenir la paupière redressée au moyen du bléphareirgon. Goyrand2 a employé avec succès les serre-fines avec lesquelles il pince la peau de la paupière. D'autres ont proposé d'obtenir le redressement de la paupière, en traversant la peau avec un fil que l'on fixe sur un point plus ou moins éloigné de la face ou de la tête, ce qui conduit aux moyens suivants :

3° Moyens chirurgicaux. La possibilité, dans la grande majorité des cas, de corriger et de faire disparaître l'entropion, en exerçant sur la peau une traction, a dû donner de bonne heure, aux chirurgiens, l'idée de remédier à la difformité en faisant une perte de substance aux téguments. Cette opération, décrite par Celse3, est restée dans la pratique moderne; on l'a modifiée d'une foule de façons, soit au point de vue de la forme à donner à la perte de substance, soit pour le pansement consécutif.

A. Excision transversale de la peau. Procédé de Celse. L'opération comprend plusieurs temps : la formation du pli cutané à enlever ; l'excision de ce pli; la réunion des lèvres de la plaie.

1° Formation du pli cutané à enlever. Plus la déviation est prononcée, plus la peau est lâche, plus il convient de donner de hauteur à la portion de tégument à emporter. L'essentiel, comme le fait remarquer Celse, est de n'en emporter ni trop, ni trop peu. Dans le premier cas, on convertit l'entropion en ectropion ; dans le second, on ne remédie qu'imparfaitement au vice de conformation que l'on veut corriger. On peut se contenter de faire saisir chacune des extrémités du pli cutané avec des pinces ordinaires à larges mors ; en agissant ainsi, la partie moyenne du pli n'est pas suffisamment tendue, et la section irrégulière. Mieux vaut embrasser toute la base

Fig. m.

du pli entre les branches des pinces à traverses de Béer ou d'Adams (fig. 40), avec les pinces fenestrées de Himly, ou encore avec celles de Graefe, dont les extrémités sont recourbées sur elles-mêmes et se modèlent sur la forme de la paupière. Demours* se servait, dans le même but, d'un morceau de fil d'archal plié en deux ; après avoir saisi une portion de peciu dans cette sorte de pince posée en long sur la paupière, il enroulait les extrémités du

1 Traité d'ophthalmologie, p. 674. — a Malgaigne, Manuel de médecine opératoire, p. 561 ; 6e édit. — 3 A.-C. Celsi, De medicina, lib. Vif, cap. vu, n° 8. — 4 Maladies des yeux, t. I, p. 105.

ENTROPION. 391

fil de manière à les serrer. Il importe de pincer la peau, à partir de deux à trois millimètres du bord ciliaire; de cette façon, le tissu cicatriciel qui succède à la perte de substance agit plus près de ce bord pour en déterminer le redressement.

2° Excision du pli cutané. On l'exécute, soit avec un bistouri à lame bien acérée, soit avec des ciseaux droits ou à bec de grue. Après cette ablation (f, g, fig. 41), il y a un écoulement de sang assez abondant, qu'on arrête par des aspersions d'eau froide, une compression modérée de la plaie, et surtout par le rapprochement des lèvres de la solution de continuité, ce qui milite, selon nous, en faveur de la réunion immédiate.

3° Réunion de la plaie. Celse employait la suture simple. Les chirurgiens modernes s'en servent également, ou bien encore de la suture entortillée. Scarpa rejette ce mode de réunion; il préfère obtenir le rapprochement des lèvres de la plaie par le bandage appelé monoculus, après avoir placé une compresse sur le sourcil et une autre sur la région malaire. Une variante au procédé que nous venons de décrire, consiste à faire les points de suture avant d'opérer l'excision de la peau. Cette modification, préconisée par Velpeau1, facilite le placement des fils ou des épingles, qui nécessite, dans le procédé ordinaire, des manœuvres prolongées et douloureuses.

4° Pansement. Un plumasseau enduit de cérat et une compresse de toile soutenus par un bandeau suffisent. Je préfère maintenir sur la paupière une pièce de linge imbibée d'eau froide pendant quelques jours. De cette façon, j'ai toujours évité des phlegmasies qui, au rapport de quelques auteurs, sont parfois la conséquence de l'opération. Les points de suture sont enlevés après vingt-quatre ou quarante-huit heures. Il n'est pas rare qu'une portion de la plaie suppure et ne se réunisse que par seconde intention.

B. Excision verticale de la peau. Ce procédé est attribué, par les uns, à Janson, par les autres à Gensoul. On comprend cette incertitude, en ayant égard à ce qu'en dit Carron du Villards 2. « Ce procédé est resté bien des années une tradition parmi les élèves de l'hôpital de Lyon. C'est à cette source que l'a pris Lisfranc. Après l'avoir décrit avec soin pendant longtemps dans ses cours, ce ne fut qu'en 1832 que Boyer le publia. » On saisit avec des pinces (p, fig. 41), analogues à celles que nous avons mentionnées précédemment (fig. 40), la peau qui couvre la face antérieure de la paupière, de manière à lui faire former un pli vertical dont l'extrémité supérieure corresponde au bord libre de la paupière (on suppose qu'il s'agit d'un entropion de la paupière infé- Fig- '''■

1 Nouveaux élém. de méd. opératoire, t. II f, p. 560; 2" édit. — - Loc. cit., t. I, p. 526.

rieure), et dont la longueur égale la hauteur de la paupière. On excise le lambeau avec des ciseaux (s, fig. 41), de façon à produire la perte de substance a b. On réunit ensuite les bords par la suture entortillée (cd). Au lieu d'enlever les épingles au bout de quelques jours, Lisfranc préfère les laisser tomber d'elles-mêmes par déchirure des tissus ; de cette façon, on a, suivant le nombre de points de suture que l'on a pratiqués, trois ou quatre petites plaies transversales, qui, en se cicatrisant, contribuent, en même temps que la section verticale, à porter le bord libre de la paupière en dehors.

On ne s'est pas contenté d'une seule incision verticale ; quelques chirurgiens en ont pratiqué plusieurs sur la même paupière. Carron du Villards 1 a proposé de donner à ces excisions une forme étoilée, imitant en cela le procédé de Dupuytren pour la cure radicale de la procidence du rectum.

G. Excision cruciale de la peau. Ce procédé a été imaginé par Segond 2, de Cayenne-. C'est une combinaison du procédé de Celse et de celui de Gensoul ou de Janson. Après avoir enlevé un pli vertical de la peau, on excise un pli transversal ; on a ainsi une perte de substance cruciale. De là à dénuder presque entièrement la paupière, en enlevant toute la peau de ce voile, comme l'a fait Lisfranc 3, dans un cas de -renversement avec relâchement extrême de la paupière, il n'y a qu'un pas. On ne comprend pas la nécessité d'opérer un pareil délabrement.

D. Procédé de Brach 4. On fait une incision transversale à la peau, au niveau du bord adhérent de la paupière. Deux autres incisions, partant des extrémités de la précédente, convergent ensemble pour aller se terminer à une petite distance de la ligne des cils. L'ensemble de ces trois incisions représente un triangle à sommet tronqué, ayant 12 millimètres à la base et 6 millimètres au sommet. Après avoir détaché le lambeau jusqu'au pédicule avoisinant le bord ciliaire, on retranche, avec des ciseaux, à la base du lambeau, autant de peau qu'il en faut pour redresser le bord libre de la paupière, et l'on réunit par la suture la base nouvelle à la lèvre qui lui correspond. On peut également réunir par la suture les bords latéraux du lambeau aux bords voisins de droite et de gauche. Brach considère ce procédé comme supérieur à l'excision simple d'un pli transversal, à cause des adhérences modulaires établies entre la face profonde du lambeau et les parties subjacentes. Cette remarque nous semble juste; mais cet avantage ne compense pas la longueur de la manœuvre, la douleur inhérente h une dissection minutieuse.

E. Mortification de la peau de la paupière. On l'obtient de plusieurs manières : soit en comprenant un repli du tégument entre les mors d'un instrument qui exerce une compression très-forte, soit en produisant une escarre plus ou moins profonde avec le cautère actuel ou potentiel.

(a). Compression d'un repli delà peau. Bartich s'est servi d'une sorte

1 Loc. cit., t. I, p. 333. — - Clinique des hôpitaux de Cayenne. Revue médicale, 1836. — 3 Carron, Luc. cit., t. I, p. 551. — 4 E. Zeis, Handbuch der plaslischen Chirurgie, p. 592. Berlin. 1858.

ENTROPION. 393

de presse, qu'on trouve représentée dans les planches de l'ouvrage de Wenzel \ et qui est composée de deux branches de bois, recourbées de façon à pouvoir s'accommoder à la convexité de l'œil. Ces branches s'éloignent ou se rapprochent à volonté, au moyen d'une vis. Cet appareil a été perfectionné plus tard par Verduc et Rau, qui ont imaginé de faire percer les branches de trous à travers lesquels on passe des fils servant à la suture des lèvres de la plaie, après qu'on a excisé une portion de peau, ce qui rentre dans une des méthodes précédemment décrites. On voit, d'après cela, que le procédé, décrit récemment par Bonnafont a pour la cure radicale de l'entropion, existe depuis longtemps dans l'art. Ce procédé consiste à faire un pli horizontal à la peau de la paupière, et à embrasser la base de ce pli au moyen d'une serre-fine dont les pinces sont formées par deux branches horizontales légèrement courbées sur le plat, longues de 1 centimètre et demi, et se juxtaposant parfaitement dans tout leur parcours. La pression continue de l'instrument détermine une mortification de la base du repli cutané, dont les bords se réunissent par première intention.

(b) . Cautérisation a« fer rouge. Elle a été appliquée au traitement du trichiasis plutôt qu'à l'entropion. Si on veut l'employer dans cette dernière affection, on se sert d'un petit cautère cultellaire, avec lequel on trace une ligne de feu, à 2 millimètres du bord ciliaire de la paupière, après avoir placé, entre celle-ci et le globe, une plaque de corne. En prenant même les plus grandes précautions pour préserver l'œil de l'action de la chaleur, on n'est pas toujours sûr d'obtenir ce résultat. D'ailleurs, ce procédé est de nature à effrayer vivement les malades, et, sous ce rapport, si on a affaire à des sujets pusillanimes, redoutant l'action de l'instrument tranchant, il est préférable d'employer les caustiques.

(c). Cautérisation avec l'acide sulfurique. Méthode d'Helling 3. Le malade est assis, la tête appuyée contre la poitrine d'un aide qui soulève la paupière supérieure, si l'entropion affecte le voile inférieur. Ce dernier est assujetti et tiré un peu en bas par le chirurgien lui-même. La peau étant bien essuyée avec un linge sec, pour éviter la diffusion de l'acide, si le visage était en transpiration, on promène sur les téguments, à 2 millimètres du bord libre, et d'un angle à l'autre de la paupière, un pinceau d'amiante que l'on a plongé dans l'acide sulfurique concentré. 11 faut réitérer cette application plusieurs fois, à une ou deux minutes d'intervalle. Au lieu de pinceau, on peut se servir d'une petite baguette de verre, d'un brin de bouleau dont l'extrémité est fendue en quatre, d'un fragment de paille. Dans tous les cas, la cautérisation est achevée, dès que la portion de peau touchée est devenue blanche. On enlève ce qui reste d'acide avec une boulette de coton ; on pratique des lotions d'eau froide. Si, après la chute de l'escarre, le raccourcissement de la peau de la paupière paraît insuffisant, on fait une nouvelle application de caustique. Deval 4 rapporte avoir pratiqué jusqu'à six cautérisations.

1 Manuel de l'oculiste, t. II, p. 59; pi. XXII. — s Union médicale, t. X, p. 187. 1861. — s Hufeland's Journal, t. IV, § 115, 1815. — * Traité théorique et praliq. des mal. des yeux, p. 882.

Que cette méthode ait donné des succès à Helling, à Quadri \ à Rognetta2 et à d'autres, c'est ce que personne ne conteste. Mais tout le monde sera frappé des graves inconvénients qu'elle présente. En agissant avec la plus grande prudence,, une goutte de caustique peut tomber dans le cul-de-sac conjonctival ou sur la cornée. Ce danger est surtout à redouter, lorsqu'on opère sur la paupière supérieure. Un autre inconvénient, c'est que l'agent caustique n'entame que les couches superficielles du derme, et c'est là ce qui explique pourquoi on est dans la nécessité de revenir plusieurs fois à l'application de l'acide. Ajoutez encore que, la plaie consécutive devant suppurer quelque temps, la cicatrice reste bien plus apparente, tandis qu'elle est à peine visible dans le procédé de l'excision transversale (p. 390, fig. 41). Si on veut absolument détruire une portion de tégument palpébral avec un caustique, on peut se servir de pinces à béquilles construites sur le modèle des pinces à hémorrhoïdes d'Amussat, et embrasser un repli de la peau dans les cuvettes que l'on remplit de caustique Filhos. On mortifie ainsi la base de ce lambeau, dont la chute produit une perte de substance proportionnelle à la quantité de peau soulevée par l'instrument.

Jusqu'ici, nous avons supposé qu'il s'agissait d'un entropion à un degré moyen. Il est des cas dans lesquels l'incurvation en arrière du cartilage tarse, est trop prononcée, pour qu'on en obtienne le redressement, en faisant seulement une perte de substance à la peau ; de là une nouvelle série de méthodes et de procédés qui motivent une description spéciale.

F. Taï'sotomie longitudinale on horizontale. Procédé d'Ammon 3. Au moyen d'un couteau à cataracte à double tranchant, on pratique de dedans en dehors, c'est-à-dire de la face conjonctivale vers la face cutanée, une incision qui intéresse le cartilage tarse dans toute son épaisseur, parallèlement et à 3 millimètres du bord libre, depuis le voisinage des conduits lacrymaux jusqu'à I centimètre de la commissure externe des paupières. On fait ensuite l'ablation d'une portion de la peau de la paupière, après quoi on réunit par la suture les lèvres de la plaie. Ce procédé favorise le redressement du cartilage tarse ; mais il ne faut pas oublier que le rôle principal est dévolu à la perte de substance du tégument palpébral.

G. Tarsotomïe verticale. Elle a été proposée par Guérin *, puis exécutée par Physick, Bouchet, Ware. On fait une incision verticale de toute l'épaisseur de la paupière, une sorte de coloboma artificiel, et on laisse guérir la plaie par granulation. Qui ne voit que ce procédé ne procure qu'un soulagement temporaire, et qu'après la formation de la cicatrice les parties reprennent leur disposition primitive ? Le procédé de Tyrrell 5 donnerait un résultat plus favorable. Après avoir fait une incision perpendiculaire dans toute l'épaisseur de la paupière, près du centre, on pratique l'excision transversale d'une partie des téguments. La brèche palpébrale se remplit consécutivement de bourgeons charnus, et s'oblitère sans cicatrice difforme.

1 Annotazioni pratiche sulle Malattie degli occhi, vol. I, p. 69. Naples, 4818. — 2 Traité d'opthalmologie, p. 677. — 3 AmmorisZeilschrift, t., III p. 247.1833. Voir aussi, Stœber, Manuel d'ophihalmologie, art. Entropion. — * Journal de Montpellier, t. II, p. 281. — 5 Rognetta, toc. df.,p. 681.

ENTROPION. 395

La modification imaginée par Wharton Jones hnérite une mention : quand l'entropion affecte la paupière inférieure, le chirurgien anglais propose, après avoir fait une incision verticale dans toute l'épaisseur du voile, près de Vangle externe, d'enlever une portion de peau, puis de fixer la paupière dans un état de renversement en dehors avec le fil qui a servi à faire la suture.

Il est arrivé parfois qu'une seule incision verticale a été insuffisante pour redresser le -cartilage tarse ; on a multiplié les incisions ; de là les procédés suivants :

H. Procédé de Crampton 2. On divise perpendiculairement la paupière aux deux extrémités, en ménageant les conduits lacrymaux ; on réunit ces deux plaies par une incision transversale de la conjonctive, et on maintient le cartilage quelque temps relevé pour obtenir une cicatrisation lente des plaies verticales. Guthrie 3 a ajouté, aux incisions verticales de la paupière, l'ablation d'un repli horizontal de la peau avec réunion des lèvres de la plaie. Il se sert des fils de la suture pour maintenir la paupière elle-même relevée quelque temps.

On a aussi combiné la tarsotoinie horizontale avec la verticale :

I. Procédé de Jauger père k. On fait d'abord deux incisions verticales, comprenant toute l'épaisseur de la paupière, longues de 4 à 6 millimètres, situées l'une à une petite distance de la commissure temporale, l'autre en dehors du point lacrymal supérieur. On saisit le lambeau entre les traverses de la pince d'Adaras (fig. 40), de façon à retourner la paupière tout entière. On réunit les extrémités supérieures des deux incisions verticales par une section transversale, qui intéresse la conjonctive et toute l'épaisseur du cartilage tarse. On fait la résection d'un repli cutané transversal avec les pinces d'Adams et des ciseaux, et on réunit les deux lèvres de la plaie ovalaire faite à la peau par deux points de suture.

Dans quelques cas, la courbure du cartilage tarse a paru tellement prononcée, qu'on s'est décidé à en faire l'ablation partielle et même totale.

K. Ablation partielle ou totale du tarse. Procédé de Saunders 5. Une

plaque mince de plomb ou d'argent, courbée comme la paupière, ayant été insinuée entre cette dernière et l'œil, on fait tendre les parties. Le chirurgien divise la peau et le muscle orbiculaire au-dessus du bord libre de la paupière, dissèque le lambeau et extirpe ensuite le cartilage. Cette opération mérite à peine d'être mentionnée, tant elle est mauvaise au point de vue des résultats ; il suffit de se rappeler les usages du cartilage tarse, pour comprendre qu'après cette ablation, la peau de la paupière a de la tendance à s'enrouler sur elle-même. Il serait plus rationnel de se borner à faire l'excision du bord libre seulement de la paupière avec les cils ( procédé de Gerdy ); ou bien, comme l'ont proposé Schreger et Desmarres 6, d'enlever

1 Mackenzie, loc. cit., 1. I, p. 316. — 2 Essay on the Entropion or Inversion of the Eyelids. London, 1806. — â Lectures on the operative Surgery of the Eye, p. 31. London, 1823. — 4 Ch. Deval, Chirurgie oculaire, p. 429. Paris, 1844. — 5 Treatise on some praclical points of the Diseuses of the Eye, p. 41. London, 1811. — 6 Traité des maladies des yeux, t. I, p. 501.

une portion triangulaire de toute l'épaisseur de la paupière, en y comprenant toute la partie altérée du cartilage. C'est un procédé analogue à celui d'Adams pour l'ectropion. La base du triangle enlevé correspond au bord ciliaire. On complète l'opération par l'excision transversale de la peau de la paupière, vers le bord adhérent de celle-ci.

K bis. Procédé de Streatfield ' . Evidement du fibro-cartilagc de la paupière. On commence par saisir la paupière avec la pince à anneau de Desmarres, qui sert à opérer les tumeurs des paupières, la branche plate de l'instrument étant placée au-dessous de la face interne de la paupière, et la branche à anneau a, b (fig. 43), étant placée sur la peau. On incise la peau, à la distance de 2 millimètres du bord libre, en mettant à nu les bulbes des cils sans les intéresser ; on pratique ensuite une incision parallèle à la première,

pénétrant d'un seul coup jusqu'au cartilage, située plus loin du bord palpébral que la première, suivant la même direction, et venant se confondre avec elle à chacune des extrémités (c, d, fig. 43). On fait alors pénétrer profondément dans l'épaisseur du cartilage ces deux incisions, dans une direction oblique l'une vers l'autre [xxx, fig. 44) ; on saisit, avec des pinces, le lambeau du cartilage, et on le détache avec le scalpel. Ce lambeau {xxx, fig. 44) représente un triangle dont le sommet est dirigé vers la conjonctive (d fig. 44), et dont la base, comprenant toutes les parties de la paupière qui recouvrent le cartilage, répond à la peau ( ayz ). Après cette ablation, il reste une perte de substance triangulaire (x, fig. 42) qui se comble à mesure que le fragment z se rapproche de la portion y du cartilage; ce qui a pour effet de redresser le bord libre du voile.

Snellen 2, d'Utrecht, est aussi d'avis, en cas d'entropion avec fort épaississement du tarse, d'exciser une portion cunéiforme de ce cartilage, parallèlement au bord ciliaire.

L. adhérences solides établies entre la peau, le muscle orbiculaire et le cartilage tarse, (a) Procédé de Gaillard, de Poitiers, et de Rau 3. La paupière est traversée, aux deux extrémités et au voisinage du bord ciliaire, par deux points de suture simple. Il faut que les fils traversent, non-seulement la peau, mais toute l'épaisseur du muscle orbiculaire. On en noue les extrémités, de façon à en rapprocher le point d'entrée et de sortie. On les laisse tomber spontanément. A mesure que les tissus sont coupés, il se

Fig. 42.

Fig. 43.

Fig. 44.

1 Annal, d'oculist^t. XL, p. 212.— 2 Compte rendu du Congrès opth. de 1862, p. 250. — â Archiv. fur Ophthalmol., t. II, p. 17G.

ENTROPION. 397

forme des circatrices qui maintiennent fortement réunis la peau et le muscle.

Au lieu de deux points de suture simple, on peut se servir de plusieurs épingles passées verticalement à travers la peau de la paupière et le muscle orbiculaire. Chaque épingle est maintenue par un fil roulé en 8 de chiffre. On attend la chute spontanée de l'une et de l'autre, par l'ulcération des tissus. Pour avoir des cicatrices plus étendues et plus nombreuses, on peut, à l'exemple de Cunier, exciser les saillies cutanées intermédiaires aux épingles.

(b) Procédé de Williams f. Il se rapproche du précédent. On se sert de ligatures larges, composées de plusieurs fils, et on les passe au moyen d'une aiguille courbe montée sur un porte-aiguille.

La pointe de l'aiguille est introduite par la face cutanée de la paupière, très-près du bord libre. Elle pénètre, en passant derrière l'orbiculaire, à une distance variable suivant le degré de l'affection. Le fil est placé verticalement, c'est-à-dire perpendiculairement au grand diamètre de la paupière. On le serre assez fort, pour étrangler complètement les tissus compris dans l'anse. Le nombre de ligatures est subordonné à la gravité et à l'étendue de l'affection. lien faut parfois jusqu'à huit. Ce procédé exige des manœuvres prolongées, est très-douloureux et occasionne des cicatrices multiples.

(c) Procédé de Pagenstecher 2, de Wiesbaden. C'est une combinaison du procédé de Gaillard avec celui que l'on applique au blépharophimosis. La commissure externe des paupières est fendue dans toute son épaisseur, dans la direction du ligament palpébral externe. En faisant subir aux lèvres de cette plaie horizontale une traction modérée, on parvient à la transformer en une plaie verticale, et il est alors facile de mettre la muqueuse en rapport direct avec la peau et de rendre ainsi impossible, par l'interposition de la conjonctive, une réunion des lèvres de la plaie cutanée. De cette manière, on parvient à allonger la fente palpébrale de quelques millimètres, à produire un ectropion modéré occupant un espace de 2 à 4 millimètres. Par l'interposition de la muqueuse entre les fibres de l'orbiculaire, on diminue l'énergie de ce dernier, ce qui a pour effet d'atténuer les effets de la contraction musculaire sur la production de l'entropion.

La paupière étant ainsi légèrement renversée en dehors, on y place un certain nombre de ligatures, en ayant soin de les introduire en regard des points où la direction des cils est la plus vicieuse. Pour cela, on soulève, avec la pince à entropion(fig. 40, p. 390), la peau de la paupière, de façon à comprendre dans un pli parallèle au bord palpébral un grand nombre de fibres du muscle orbiculaire. Une aiguille munie d'un fil bien ciré est enfoncée à la base de ce pli. Introduite par le bord orbiculaire, on la fait glisser tout près du tarse et sortir en dehors des orifices des glandes de Méïbomius. Le fil est fortement serré, et on le laisse s'éliminer par suppuration, ce qui a lieu au bout de six à dix jours. Le plus souvent, deux ou trois ligatures suffisent.

1 Annales d'oculistique, t. XLIII, p. 136. — 2 Compte rendu du Congrès ophthalmol. de 1862, p. 241.

(d) Procédé de Snellen '. Ligature soHs-eiiîaiiée. On SG sert d'un fil muni de deux aiguilles que l'on passe de l'intérieur à l'extérieur, à travers toute l'épaisseur de la paupière, de manière que l'une d'elles traverse le tarse vers son bord supérieur et l'autre un peu au-dessus de ce bord. Ensuite les mêmes aiguilles sont conduites, en repassant par leur ouverture de sortie, le long de la face externe du tarse, entre celui-ci et la couche musculaire, pour venir sortir dans l'épaisseur du bord ciliaire, l'une à côté de l'autre, à une distance de 2 millimètres.

Le bord supérieur du tarse se trouve ainsi entouré d'une anse, et en liant alors extérieurement le fil au niveau du bord ciliaire, ce dernier est attiré vers le haut. Le fil est enlevé au bout de trois jours ; il est important de veiller à ce qu'il soit retiré entièrement, pour éviter une suppuration prolongée.

(e) Procédé d'Anagnostakis 2. Supposons un entropion de la paupière supérieure. Le voile est tendu sur une plaque d'ivoire. On fait une incision parallèle au bord libre, à une distance de 3 millimètres environ de ce bord, en ayant soin de n'intéresser que la peau. Si celle-ci est exubérante, on en excise un pli transversal.

La lèvre supérieure de la plaie est tirée en haut, par un aide, de façon à mettre le muscle orbiculaire à découvert. On excise, au moyen de ciseaux, quelques-uns des faisceaux du muscle qui recouvrent le segment supérieur du cartilage tarse, après les avoir soigneusement disséqués, Le tarse n'est plus alors recouvert, à la hauteur de cette seconde plaie, que par du tissu cellulaire et par une couche fibreuse 'provenant à la fois de l'expansion aponévrotique du releveur de la paupière et du ligament large. On fait passer trois ou quatre fils à suture d'abord par la lèvre inférieure de la plaie cutanée, ensuite à travers la couche fibro-celluleuse qui recouvre la portion dénudée du cartilage. Les fils sont abandonnés à eux-mêmes jusqu'à ce qu'ils soient éliminés spontanément.

Sur la portion du tarse mise à nu se forme une cicatrice solide qui réunit le cartilage au bord inférieur de la plaie cutanée. La portion supérieure de la peau, qui ne tarde pas à se réunir avec la plaie, reste abondante et forme encore des plis pendant le clignement, tandis que la bandelette inférieure, attachée en haut au cartilage et soulevée par les faisceaux épargnés de l' orbiculaire, qui font ici l'office d'une poulie, est tendue fortement et renverse d'une manière permanente le bord palpébral.

Dans les cas moins graves , Anagnostakis se contente d'exciser un pli cutané transversal, immédiatement au-dessus du bord palpébral. Il excise également quelques-uns des faisceaux musculaires sous-jacents, et laisse la plaie se cicatriser par suppuration.

M. Section de l'orMcuiaire. L'idée de pratiquer la section du faisceau palpébral de l'orbiculaire, dans l' entropion, appartient à Key 3. Ce chirurgien, dans un cas où les diverses méthodes opératoires avaient été em-

i Congrès ophth. de 1862, p. 237. — s Annales d'oculistique, t. XXXVIII, p. 10. — 3 The Lancet, 5 nov. 1825.

ENTROPION. 399

ployées sans succès, reconnut que l'inversion dépendait d'une contraction de l'orbiculaire. Il pratiqua une incision à la peau, près des cils de la paupière inférieure, et fit écarter les lèvres de la plaie ; le muscle ayant été mis à nu, il en excisa quelques fibres et réunit la plaie avec quelques bandelettes. Le malade guérit. Gunier 1 semble avoir eu le premier l'idée de pratiquer la section sous-cutanée de l'orbiculaire des paupières. Il a été imité par Phillips 2, Pétrequin 3, Neumann *-, Blackmann 5, Rothamel 6, Heidenreich 7.

La section de l'orbiculaire des paupières, dans l'entropion spasmodique, est une des bonnes innovations de la chirurgie contemporaine, et c'est avec un sentiment d'étonnement qu'on lit l'appréciation qui en a été faite par deux auteurs d'un Traité classique de pathologie externe. « (Juant à la section du muscle orbiculaire, disent-ils, les observations ne sont pas assez précises pour qu'on puisse savoir si des guérisons définitives ont eu lieu. Dans les cas où on a obtenu une amélioration momentanée, il n'est pas démontré que celle-ci ait été due à la section du muscle plutôt qu'à l'inflammation et à l'induration consécutive du tissu cellulaire. Pour ces raisons, en môme temps qu'à cause de la difficulté et de l'incertitude que présente V exécution de l'opération, il est douteux que cette méthode soit appelée à prendre un rang définitif dans la thérapeutique oculaire 8. »

L'observation suivante est un exemple d'entropion spasmodique qui a guéri par la section sous-cutanée du faisceau palpébral de l'orbiculaire :

Obs. CLXXIX. Entropion spasmodique de la paupière inférieure droite; section sous-cutanée du faisceau palpébral inférieur de l'orbiculaire. Guérison de l'entropion. Le nommé Wuilfar, âgé de trente- cinq ans, raffineur, d'une constitution robuste, se présente à ma clinique, le 21 février 1863. Il raconte qu'il y a environ huit mois, les deux yeux sont devenus rouges ; en même temps Fimpression de la lumière était tellement douloureuse,, que, pendant les deux premiers mois de la maladie, il tenait les paupières, du côté droit, fermées convulsivement. Au bout decette période, il entra à fHôtel-Dieu, où on lui pratiqua l'excision d'un lambeau tégumentaire transversal, à la paupière inférieure. Le malade ne retira aucun bénéfice, aucun soulagement, de cette opération.

Nous constatons que l'œil gauche et les paupières du même côté n'offrent aucune altération. A droite, il existe une photophobie excessive. 11 est impossible au patient de tenir l'œil de ce côté ouvert au grand jour. Dès qu'on écarte les paupières, il s'échappe de leur intervalle un flot de larmes. On reconnaît, par la vue et par le toucher, que le muscle orbiculaire se contracte continuellement, et que les cils de la paupière inférieure sont renversés contre le globe. La cornée est un peu rugueuse et légèrement vascularisée. Pendant la contraction de l'orbiculaire, le faisceau palpébral inférieur se dessine à travers la peau, sous la forme d'une saillie manifeste.

Sous l'influence d'un collyre laudanisé, d'onctions sur l'orbite avec une pommade bellado-opiacée, et, plus tard, d'un collyre argentique, la photophobie diminua,

1 Annal, d'ocul, t. V, p. 264. — - Sur la ténotomie sous-cutanée, p. 204. — 3 Gaz. méd. de Paris, p. 587. 1841. — '* Casper's Woechenschrift, 1842, n° 9. — 5 New-York Lancel, 1842, n° du 25 juin. — 6 Annales d'oculist., t. XII, p. 211. — 7 Ibidem, t. XIX, p. 163. — 8 Denonvilliers et Gosselin, Compendium de chirurgie, t. III, p. 160.

le larmoiement devint moins abondant. Toutefois, le patient ne pouvait arriver à ouvrir les paupières, en face du grand jour, et dès qu'on le plaçait dans cette situation, Forbiculaire se contractant violemment, les cils de la paupière inférieure se renversaient du côté du globe.

Le 19 février, je pratique la section sous-cutanèe du faisceau palpébral inférieur de l'orbiculaire. Le patient étant assis sur un tabouret peu élevé, la tète convenablement fixée par un aide, la peau de la paupière inférieure bien tendue, je fais une ponction oblique, avec la pointe d'une lancette, vers le grand angle de l'œil, de manière à pénétrer sous le tégument seulement. Une plaque d'ivoire est engagée entre la face postérieure de la paupière inférieure et le globe, de façon à protéger ce dernier de toute atteinte. J'engage alors, à travers la plaie faite par la lancette, un ténotome à extrémité mousse, et, par des mouvements de pression douce, j'insinue l'instrument tenu à plat, le tranchant tourné en haut, sous la peau de la paupière inférieure, jusqu'à ce que l'extrémité mousse soit arrivée à une petite distance du petit angle de l'orbite. Je fais exécuter au ténotome un quart de mou • vement de rotation sur l'axe, de manière à tourner le tranchant en arrière, vers le muscle, et le dos en avant, c'est-à-dire du côté de la peau;, imprimant alors à l'instrument un mouvement d'archet, en le tenant à une petite distance du bord libre de la paupière, je pratique la section du faisceau palpébral inférieur de l'orbiculaire des paupières. Le ténotome est de nouveau ramené dans la position horizontale et retiré par la plaie du grand angle de l'orbite.

Immédiatement après l'opération, le malade peut ouvrir l'œil au grand jour, sans que la contraction de l'orbiculaire ait pour effet de renverser les cils contre le globe. 11 s'écoule, par la plaie du grand angle, une petite quantité de sang -veineux, et bientôt il se manifeste un thrombus assez volumineux de la paupière inférieure. Je recommande simplement l'application de compresses d'eau froide sur la région palpébrale.

Le surlendemain, la peau de la paupière inférieure présente une coloration livide. Le patient ouvre les paupières à un degré moyen. L'orbiculaire est encore le siège de quelques contractions spasmodiques ; mais au moment de la plus forte contraction, les cils ne se renversent plus contre le globe. Le 23, le patient ouvre bien l'oeil à un demi-jour, et même à une lumière vive. L'ecchymose palpébrale est dans le même état.

Le 26, cette ecchymose est en voie de résorption. Lorsqu'on commande au malade de contracter fortement le muscle orbiculaire, on voit se dessiner, sous la peau de la paupière inférieure, un bourrelet qui est formé par le muscle. Mais pendant les plus grands efforts de contraction, les cils ne se renversent plus vers le globe. Le patient supporte, de mieux en mieux, la lumière du grand jour.

Le 27 mars, le malade revient me trouver. La guérison s'est maintenue, et "Wuilfar a pu reprendre ses travaux, depuis un mois. Actuellement, il ouvre les paupières largement au grand jour, et soutient l'impression d'une lumière vive, aussi longtemps qu'on le désire. Lui commande-ton de contracter fortement l'orbiculaire des paupières? celles-ci se rapprochent serrées l'une contre l'autre. Si, pendant qu'il continue à soutenir cette contraction, on relève doucement la peau de la paupière supérieure, de manière à découvrir les cils, on reconnaît que le bord libre de la paupière inférieure tend, pendant, la plus forte contraction du muscle, à se renverser légèrement en dedans, sans pouvoir cependant y arriver, et que les cils conservent leur direction en avant et en bas.

Procédé opératoire de la section sous-cutanée de l'orbiculaire. Pétre-

quin commence par tendre la paupière inférieure avec une pince placée à j

ENTROPtON. 401

l'angle externe ; il implante un ténotome effilé à la partie moyenne du rebord osseux inférieur de l'orbite, puis imprime à l'instrument un mouvement de bascule qui en fait filer la pointe jusqu'au bord libre de la paupière, en passant derrière l'orbicnlaire. La section du muscle s'opère par le dégagement de la lame ; à l'aide du doigt appliqué sur la peau, on suit tous les mouvements de celle-ci. Gunier a exécuté l'opération de la même manière, si ce n'est qu'au lieu d'appliquer une pince à l'angle externe, il en place une à doubles branches, au bord libre de la paupière, sur laquelle on exerce une traction, pendant que l'indicateur et le médius de la main gauche, appliqués sur le rebord orbitaire, tendent la peau.

Ces deux procédés ont l'avantage de faire la section du muscle perpendiculairement aux fibres charnues. Le procédé que j'ai employé (p. 400) ne divise peut-être pas toutes les fibres, mais il a pour résultat de diviser les mêmes fibres en plusieurs points, c'est-cà-dire de multiplier les cicatrices du tissu musculaire divisé, ce qui contribue assurément à affaiblir la puissance motrice de l'organe.

Pour préserver le globe de l'action de la pointe du ténotome, Dieffenbach a recommandé, avec raison, de placer une palette sous la face conjonctivale de la paupière. Pour prévenir une extravasation sanguine dans l'épaisseur du tissu cellulaire lâche de la paupière, après l'opération, le même chirurgien exerce une constriction méthodique sur le voile, avec des bandelettes agglutinatives.

Appréciation. La multiplicité des méthodes et des procédés imaginés pour la guérison radicale de l'entropion, montre les difficultés que l'on rencontre dans un certain nombre de cas. Nous ne reviendrons pas sur le peu d'efficacité des moyens mécaniques. La méthode à laquelle nous donnons la préférence, d'une manière générale, est la destruction de la peau de la paupière, et comme l'excision donne des résultats plus prompts que la cautérisation, nous choisissons la première. Parmi les nombreuses modifications auxquelles la méthode générale de l'excision se prête, V excision transversale (fig. 41, page 391) mérite la première place. Toutefois, si la déformation est très-prononcée , s'il existe des brides cicatricielles trèsfortes à la face interne de la paupière, cette méthode est insuffisante, et c'est pour les cas de ce genre qu'on est en droit d'appliquer les procédés d'Ammon, de Crampton modifié par Guthrie, de Jœgerpère, de Streatfield, de Gaillard, etc. La section de l'orbicnlaire sera réservée aux cas d'entropion spasmodique. Le tableau suivant donne une idée de l'ensemble des méthodes et des procédés imaginés contre l'entropion :

! Excision transversale de la peau de la paupière. Celse.

- vflic:!le • tzZ'

— cruciale segond.

- de toule la peau de la paupière Lisfranc.

— d'un lambeau trapézoïdal Brach.

/ ( Barlich.

,r ,.r .. , , 1 Par compression \ Venluc.

Mortification de la peau J ( Bonnafont.

de la paupière Cautérisation fer rouge

\ — acide sult'urique Helling.

Tarsotomie

Incision horizontale du cartilage . D'Amraon.

— verticale du cartilage Guérin.

Double incision verticale Crampton.

Double incision verticale et incision horizontale. Jœger père.

Extirpation complète Saunders.

. . . . , , Excision du bord libre Gerdy .

excision au cannage. . . j g:xcisîon d'un iarabeau triangulaire Schreger.

Evidement du cartilage Streatfield.

Paupière traversée dans son épaisseur par points

de suture simple ou entortillée Gaillard, Rau.

. ., , , , \ Paupière traversée dans son épaisseur par liea-

Adherences entre la peau A tuKreg v v b Williams

le muscle orbiculaire< Ligature'so^sïcutaneé: '. YYYYYYYYYYYY. Snellen. '

et le cartilage tarse, l ]£xeisjon partielle de l'orbiculaire Anagnostakis.

f Ligatures et agrandissement de la fente palpé-

( brale, au niveau de la commissure externe. . . Pagenslecher.

Section de l'orbiculaire = Rey .

ARTICLE X

Trichiasis.

Le trichiasis est une affection caractérisée par la déviation des cils qui, au lieu d'être tournés en avant, se dirigent en arrière contre l'œil. Il diffère de l'entropiou, en ce que, dans ce dernier, tout le bord libre de la paupière, et par conséquent le cartilage tarse lui-même, est porté en arrière, tandis que dans le trichiasis, les poils seuls sont déviés, le tarse conservant sa direction normale.

Cette distinction, acceptée par tous les chirurgiens modernes, n'a pas été établie par des auteurs antérieurs; et, dans la plupart de leurs traités, on trouve décrit sous le nom générique de trichiasis ou de trichiaise, les deux affections. Scarpa1 lui-même croit que la déviation des cils en arrière est toujours la conséquence d'une inversion du tarse, et rapporte n'avoir vu qu'une seule fois la première, en l'absence de la seconde.

Variétés. Les cils sont semés sans ordre sur la lèvre antérieure du bord libre de la paupière, et étages sur une surface d'un millimètre de hauteur. Bien qu'ils ne forment pas, à proprement parler, deux ou trois rangées, il peut arriver que les poils les plus rapprochés des orifices des follicules de Méïbomius se dévient en arrière, pendant que les autres conservent leur situation primitive. Celte disposition a été appelée distichiasis (ciç deux, <m£ ordre), parce qu'il existe alors deux rangées de cils, l'une ayant une direction naturelle, l'autre tournée vers l'œil. Quelques auteurs ont admis un tristichiasis, et même un tetrastichiasis, selon que les cils déviés sont disposés sur trois ou quatre rangées. Le nom de phalangosis, donné à un degré avancé du trichiasis, vient de œaXayc;, rangée de soldats, parce que, dit Dionis2, les cils sont hérissés contre l'œil, comme les armes d'une compagnie de soldats pointées contre l'ennemi.

A part le degré de la déviation, celle-ci peut porter sur l'une ou l'autre

1 Lcfc. cil'i t. I, p. 91. - 2 Cours d'opérations, p. 540; 4e édit.

TRICHIASIS. 403

paupière, ou sur les deux à la fois ; tantôt tous les cils d'une seule paupière sont déviés, tantôt quelques-uns seulement. De là une distinction du trichiasis en total et en partiel. Les poils déviés naissent presque toujours de la ligne ordinaire; ainsi, dans le distichiasis, la rangée déviée est le plus souvent constituée par des cils implantés normalement dans le principe, l'extrémité seule des poils ayant subi an changement de direction. Demours1 a vu, plusieurs fois, la rangée déviée percer régulièrement le bord interne de la marge palpébrale ; cette déviation coïncide quelquefois avec le développement de poils sur la conjonctive, sur la caroncule lacrymale, sur la sclérotique et même sur la cornée, ainsi que de Gazelles2, Albinus3, Wardrop, Himly, Monteath4 en ont rapporté des exemples. De là une nouvelle dislinction du trichiasis, celui qui est constitué par une direction vicieuse simple des cils, et celui qui résulte d'une implantation vicieuse de ces mêmes poils.

Causes. Sïl est facile de comprendre le mode de production du trichiasis qui accompagne l'entropion, il l'est moins de se rendre compte de la déviation des cils, alors que le bord libre de la paupière n'est pas lui-même dévié. Il est possible que des blépharites glandulo-ciliaires arrivées à la période d'ulcération, soient suivies de la formation de cicatrices qui empêchent les cils de prendre la direction accoutumée, au moment où ces poils se montrent au dehors. Tl ne répugne pas non plus d'admettre, avec Vidal5, que le trichiasis soit parfois le résultat de la production de poils nouveaux qui naissent en arrière de la ligne ordinaire, sur la muqueuse ou tout près. Quelque satisfaisantes que paraissent ces deux interprétations, elles ne sauraient s'appliquer à la majorité des cas que l'on rencontre dans la pratique. On voit , en effet, très-souvent des sujets atteints de trichiasis, sans qu'il y ait la moindre déformation, la moindre cicatrice du bord palpébral, sans que les cils cessent de sortir par un autre point que par la lèvre antérieure du bord libre de la paupière. Pourquoi donc, dans de pareilles conditions, les poils, au lieu de se porter en avant, s'inclinent-ils en arrière ? Weller 6 l'attribue à ce que les cils sont collés et réunis ensemble, et que les malades se tiennent constamment couchés sur le visage. Guthrie7, sans invoquer cette dernière cause, pense qu'il suffit d'un manque de propreté habituelle, alors qu'il existe une sécrétion abondante des follicules muqueux et des glandes de Méïbomias; l'imprégnation des poils par une matière pesante, épaisse et gluante, suffit pour les entraîner du côté de l'œil. Il est très-vrai que chez un certain nombre de sujets atteints de trichiasis commençant, on observe cette sécrétion visqueuse qui imprègne les cils ; mais cette condition morbide n'explique pïis la déviation. S'il en était autrement, on remédierait facilement au trichiasis, par des soins de propreté ; on arriverait à redresser les cils par des moyens purement mécaniques. Dans cette circonstance, on a

1 Loc. cit., t. I, p. 110 — 2 Journal de médecine, t. XXIV. — 3 Acad. annot., lib. III, cap. vin. — 4 Mackenzie, loc. cit., t. I, p. 507. — & Traité de patholog. externe, édit. Fano, t. III, p. 549. — 6 Loc. cit., t. 1, p. 158. — 7 Carron du Villards, loc. cit., t. I, p. 305.

pris l'effet pour la cause ; la sécrétion morbide, que l'on trouve sur le bord de la paupière., a pour point de départ une maladie des bulbes ciliaires, et si le cil, en sortant de la lèvre antérieure de ce bord, s'incline en arrière, c'est que les bulbes malades eux-mêmes ont été déviés. Ce fait a été confirmé par les recherches de Testelin et Warlomont \ qui ont constaté, sur des paupières affectées de trichiasis, que les bulbes des cils, au lieu d'être, comme dans l'état normal, régulièrement étages, à égale distance les uns au-dessous des autres, avec une direction uniforme et des orifices tournés du même côté , que ces bulbes, disons-nous, sont portés clans diverses directions, et que les orifices en sont dirigés en divers sens ; les fibres de l'orbiculaire, qui se fixent sur les bulbes des cils, ont subi une transformation graisseuse; elles présentent une teinte jaunâtre, et sont dépourvues de stries transversales. C'est donc dans une maladie des follicules ciliaires qu'il faut rechercher la véritable cause du trichiasis ; ceci explique les résultats peu favorables produits par certains moyens de traitement, et le succès fourni par d'autres méthodes.

Symptômes. Les troubles fonctionnels ne diffèrent pas de ceux qui ont été indiqués précédemment à l'article Entropion (p. 388). Les malades accusent une sensation de corps étranger derrière les paupières; pour éviter le frottement des cils contre le globe, les paupières restent dans un état d'occlusion permanente. La conjonctive et la cornée, sans cesse irritées, par le contact des poils déviés, s'enflamment ; la vision est gravement compromise. Saunders a fait remarquer que les souffrances ne cessent que lorsque l'oeil a perdu toute sensibilité, lorsque la cornée est devenue épaisse, dure, de couleur gris-perle.

Les signes physiques ont la plus grande ressemblance avec ceux de l'entropion. En faisant ouvrir largement les paupières, on s'assure si la déviation porte sur les cils seulement, auquel cas il s'agit d'un trichiasis simple ; ou bien, si ces poils ne sont dirigés en arrière, que parce que le bord libre de la paupière est lui-même tourné vers l'œil.

Dïagraosiïe. Il est généralement facile. Cependant, il arrive quelquefois que la déviation ne porte que sur quelques cils seulement ; lorsque ces poils sont très-minces, lorsqu'ils sont surtout décolorés, ils échappent à un examen superficiel. La méprise est d'autant plus fâcheuse, qu'on est porté à attribuer à une autre affection les phénomènes d'irritation déterminés par les cils déviés. DevaP a vu un cil, implanté dans le conduit lacrymal supérieur et tourné vers l'œil, donner lieu à un état permanent de phlogose. Sanson3 dit que lorqu'on aperçoit, dans un point quelconque de son étendue, le bord de la paupière collé sur le globe, par une espèce de strie de mucosité qui s'en élève verticalement, on peut être à peu près certain de trouver un cil dévié au centre de cette strie. Un moyen très-simple pour reconnaître la déviation, est de se servir de l'éclairage latéral des paupières, soit à la lumière naturelle, soit à la lumière artificielle, en concentrant

1 Addition au Traité des maladies de l'œil de Mackenzie, t. I, p. 299. — 2 hoc. cit., p. 888. — 3 Diclionn. de médecine en 15 vol., art. Trichiasis.

TBICHIAS1S. 405

les rayons lumineux sur le point que l'on suppose malade (V. page 10).

Traitement. Il est préventif ou curatif. On combat la blépharite eiliaire par les moyens précédemment exposés (p. 356). Si on s'aperçoit que les cils ont une tendance à s'incliner vers le globe, on a recours à l'un des moyens suivants qu'on a également préconisés dans le trichiasis invétéré :

1° Redressement forcé des cils. Pour l'obtenir, on a employé divers artifices. Celse veut que l'on passe dans la peau de la paupière une anse, formée par un cheveu de femme, dans laquelle on prend le cil dévié, pour le ramener au dehors. Rhazès frisait les cils avec un fer chaud, de façon à en renverser la pointe en dehors, moyen repris avec succès, tout récemment, par Anagnostakis 1. Sanson propose d'attacher les cils déviés par un fil collé sur la joue, ou noué aux cils voisins qui ont conservé leur direction normale. On a essayé de maintenir les cils renversés en dehors, en les agglutinant contre la peau de la paupière avec du collodion. Ces moyens sont utiles au début du trichiasis ; ils échouent quand la maladie a eu une certaine durée. C'est le cas de rappeler l'appréciation de Maître-Jan2 : « Quelques auteurs, dit-il, enseignent de prendre les cils qui piquent l'œil, de les renverser sur la face extérieure de la paupière, et de les y coller pour leur faire prendre un autre pli ; mais il n'y a ni colle, ni glu, ni emplâtre qui les y puisse faire tenir, à cause des larmes abondantes qui humectent trop la paupière, et d'ailleurs ils sont trop courts pour les pouvoir manier si dextrement. »

2° Arrachement des cils. Il se pratique avec une pince à épiler (fig. 45). On saisit le cil dévié, entre les mors de la pince, le plus près possible du lieu

"ÊSMMmmm

Fig. 45.

de sortie et, par un mouvement de traction brusque on fait sortir le poil du follicule. Ce moyen, très-douloureux du reste, ne procure qu'un soulagement momentané. Le cil ne tarde pas à repousser, en reprenant la môme direction vicieuse. Il faut donc recommencer l'arrachement. Quelques-uns pensent, qu'à force de répéter cette petite opération, on finit par atrophier les bulbes et que le poil cesse de se reproduire. Dans tous les cas, cette méthode serait un véritable supplice, si on l'appliquait au trichiasis affectant toute l'étendue du bord d'une ou des deux paupières.

On a jugé que le meilleur moyen d'empêcher la reproduction des cils après l'arrachement, était d'en détruire les bulbes ; de là les procédés suivants :

3° Arrachement des cils et cautérisation des bulbes. A. Paré3 a formulé les éléments de ce procédé, en proposant, après avoir arraché les cils déviés, d'en cautériser la racine avec un cautère en bec de moineau, dont

1 Annal, 'ocul., t. XXXVIII, p. 7.— a Traité des maladies de l'œil, p. 542 ; Troyes, 1707. — 3 Œuvres, p. 585; llu édit. Lyon, 1652.

on trouve le dessin clans les œuvres de l'auteur. Environ deux siècles plus tard, ce procédé a été décrit et appliqué par Champesme1.

(a) Procédé de Champesme. On arrache d'abord les cils déviés avec des pinces. Renversant ensuite en dehors la paupière affectéee, de manière à préserver le globe de l'action du feu, on cautérise chaque bulbe en particulier, en se servant d'un cautère actuel terminé par une pointe longue de quelques millimètres et offrant, à une petite distance de son extrémité, un renflement sphérique assez volumineux pour conserver quelque temps du calorique.

(b) Au lieu de pratiquer la cautérisation individuelle des bulbes^ Delpecli2 préfère cautériser tout le bord libre de la paupière par le cautère actuel, après avoir fait un arrachement très-soigneux des cils. Suivant le chirurgien de Montpellier, c'est le seul procédé qui réussisse. Pour l'effectuer, il se sert d'un cautère en fer de lance, chauffé à blanc, qu'il promène d'un angle à l'autre sur la peau palpébrale, près de la ligne cilifère. Le globe est protégé par une plaque.

L'arrachement des cils, préalablement à la destruction des bulbes, est superflu ; on a pensé avec raison que la seconde opération dispense de la première.

4° Cautérisation simple des bulbes. On emploie les caustiques ou le cautère actuel ; de là deux procédés.

(a) Procédé de Soiera3. Le chirurgien italien se sert de petits crayons de potasse caustique enduits d'une , couche de gomme laque ou de cire d'Espagne. Il découvre la potasse dans l'étendue d'un millimètre au plus, et l'applique sur la peau, à 2 millimètres environ du bord palpébral et parallèlement à sa direction, vis-à-vis des cils déviés. A mesure que le caustique agit, un aide essuie la peau, pour empêcher la potasse de fuser vers l'œil. On arrive bientôt aux bulbes, qui paraissent sous la forme de filets noirâtres; alors on cesse l'application du caustique et on se contente, après avoir essuyé la paupière, de recouvrir cette dernière avec une compresse trempée dans de l'eau vinaigrée. La possibilité du contact de la potasse avec l'œil, malgré les précautions les plus minutieuses, doit faire rejeter ce procédé.

[b) Procédé de Carron du Viliards 4. On enfonce dans chaque bulbe, en suivant la direction du cil, une épingle d'entomologiste, à 3 millimètres de profondeur. Lorsque toutes les épingles sont implantées, on les réunit ensemble par un petit nœud de fil d'argent bien recuit, et on saisit tout le groupe avec un fer à papillotes rougi à blanc. Immédiatement, les épingles blanchissent ; les bulbes et leurs produits sont détruits. On préserve d'ailleurs l'œil de l'action du feu par l'interposition de plusieurs doubles de papier gris trempé dans l'eau.

Le procédé de Carron nous paraît devoir être réservé surtout pour cer-

1 Revue médicale, 1826. — 2 Précis élém. des maladies rép. chirurg., t. I, p. 655. Paris, 1816, el Chirurgie, clinique de Montpellier, t. II. p. 295. Paris, 1828. — 3 Annali universâli di Mecl., août '1829, el Archiv. gêner, de médecine, t XX!, p. 418; lrc série. Paris, 1829, — * Loç. cil-, t. I, p. 307.

TRICHIASIS. 407

tains cas de trichiasis partiel; l'arrachement des poils déviés étant presque toujours insuffisant, parce que les cils repoussent continuellement. J'ai cru devoir faire une modification dans la manière de pratiquer la cautérisation. Le fer h friser avec lequel Carron saisissait toutes les épingles, réunies au préalable en un seul faisceau, est d'un maniement incommode. Sur ma demande, et d'après mes indications, Charrière a fabriqué une pince à cautère. Elle se compose de deux tiges de 10 centimètres de long, terminées chacune par un renflement très-aplati qui représente la moitié d'une olive; tandis que la face externe du renflement est unie, la face interne présente une série de sillons parallèles qui la rendent rugueuse, ce qui permet de saisir solidement entre les deux portions renflées les épingles les plus minces, sans qu'elles risquent de glisser. Chacune des tiges s'adapte aux branches de la pince à pansement des nouvelles trousses de Charrière. Lorsque l'instrument est monté, on en soumet l'extrémité à l'action de la flamme d'une lampe à alcool jusqu'à ce qu'elle soit rouge. On passe le pouce et l'annulaire dans les anneaux de la pince ; puis, écartant les deux doigts l'un de l'autre, on éloigne de la même façon les deux demi-olives terminales. On saisit avec ces dernières chacune des épingles à insectes implantées dans l'épaisseur de la paupière, suivant la direction des bulbes des cils déviés. La chaleur se communique, avec la plus grande rapidité, aux épingles. Dès que le patient annonce que la sensation de chaleur éprouvée par lui devient insupportable, on retire l'épingle chauffée avec l'instrument qui n'a cessé de la saisir solidement. On n'a pas à craindre de brûler la peau de la paupière lorsque, se servant d'épingles très-minces et très-longues, on saisit avec la pince-cautère l'extrémité de l'épingle distante de la paupière de 4 ou 5 centimètres. Une compresse trempée dans l'eau froide est appliquée, immédiatement après, sur la région orbitaire.

5° Autres procédés propres à détruire les bulbes. James Hunter * a cherché à obtenir cet effet par l'inoculation du tartre stibié jusque sur les bulbes des cils. Duval 2, d'Argentan, a préconisé l'application du sulfure sulfuré de calcium sur toute la portion du bord libre de la paupière comprenant les cils déviés. Ce composé est laissé en place, pendant quatre à six minutes, après quoi on l'enlève avec légèreté au moyen d'un linge mouillé, puis on lave, à grande eau, les parties enduites qui sont alors dépliées. Ce moyen a échoué entre les mains de Quadri 3.

6° Extirpation des bulbes des cils. Procédé de Vacca Berlingbieri f. Un

trait d'encre [ab, fig. 46, p. 408) est tracé parallèlement et à 1 millimètre du bord de la paupière, sous laquelle on glisse une plaque de Béer (/?), que l'on fait maintenir par un aide, de telle façon que le bord libre du voile soit logé dans la rainure de la plaque. On pratique deux petites incisions perpendiculaires (ad, bc, fig. 46), comprenant la peau et l'orbiculaire, aux extrémités

1 Edinburgh Monthly Journal of Médical Science, vol. I, p. 259. — 2 Annales d'oculistique, t. XXXI, p. 155. — 3 Ibidem, t. XL, p. 193. — * Nuovo mef.odo di curare la trichiasis, Annali universali di medicina d'Omudéi, Pisa, 1825,

du trait d'encre; une troisième incision, faite le long du trait (ab), rejoint les deux premières. On dissèque le lambeau cutanéo-musculaire de haut en bas. On met ainsi à découvert toute la zone des bulbes; chacun de ces organes, répondant à un cil dévié, est saisi avec des pinces { /, fig. 47) et

Fig.

Fig. 47.

excisé, soit avec des ciseaux (s, fig. 47), soit avec le bistouri. On réapplique le lambeau, et on le maintient en place avec une bandelette de taffetas agglutinatif. Si on n'était par sûr d'avoir excisé tous les bulbes malades, on pratiquerait la cautérisation du fond de la plaie avec un crayon de pierre infernale.

Le procédé de Vacca a l'avantage de ménager la peau du bord libre de la paupière, et par cette raison il est préférable au suivant, attribué à Jaeger :

7° Extirpation d'une partie de l'épaisseur du bord palpébral. La

paupière est tendue sur une plaque de corne. On pratique une incision comprenant la peau et l'orbiculaire, parallèlement et à 3 millimètres du bord libre ; on détache, à petits coups de bistouri, le lambeau cutané et les bulbes ciliaires, de façon à mettre le tarse exactement à nu. S'il reste quelques bulbes adhérents au cartilage, on en fait la résection avec des ciseaux. 8° Procédé de Fiarer *. Au lieu d'enlever la moitié antérieure de l'épaisseur du bord libre de la paupière, en procédant d'avant en arrière, le professeur de Pavie pratique cette excision des parties profondes vers les parties superficielles. La paupière malade est tendue sur une palette convexe (/), fig. 48), on engage, dans l'épaisseur du voile palpébral, la pointe effilée d'un bistouri (?'); dirigeant obliquement en haut et en avant la pointe, on fait sortir celle-ci à travers la peau de la paupière, en arrière de la ligne d'implantation des bulbes des cils (fig. 49), et on continue l'incision paralèllement au cartilage tarse, suivant la ligne abc, en divisant la paupière d'un angle à l'autre en deux parties, l'une antérieure, l'autre

1 Carron du Villards, loc. cit., t. I, p. 508.

TR1CHIAS1S.

postérieure. On détache ensuite le lambeau antérieur abc, qui renferme les bulbes des cils, en le saisissant successivement à chacune des extrémités a c avec des pinces, pour couper à ce niveau les adhérences. Ce procédé a été perfectionné récemment par Deroubaix ', qui ménage la peau du bord libre.

Fig, 48.

Fig. 49.

i)o Procédé de Deroubaix. Une plaque de Béer ayant été introduite sous la paupière et confiée à un aide, le voile est tendu transversalement sur cette plaque par le pouce et l'index du chirurgien. Un petit ténotome acéré et solide est enfoncé dans le bord libre de la paupière, vers l'angle externe, juste au-devant des orifices des glandes de Méïbomius (fig. 48). Arrivé à une profondeur de 3 millimètres dans l'épaisseur du tarse, le ténotome traverse le cartilage, dont on continue à faire le dédoublement en portant la lame de dehors en dedans, jusqu'au point lacrymal. Plongeant ensuite le ténotome aplat sous le milieu du lambeau, on en fait sortir la pointe à travers la peau, et on le tire à soi pour achever la division des parties : on a ainsi deux lambeaux qu'on renverse de bas en haut, en saisissant le bord libre avec une pince à dents. Alors, avec des ciseaux courbes, on excise toute la couche profonde des deux lambeaux, comprenant la lamelle cartilagineuse avec les bulbes, le muscle ciliaire et une partie du corps des cils. On laisse le bord libre dans toute son intégrité. Il reste à réunir les deux lambeaux au cartilage tarse, en les affrontant, par leur bord correspondant, au moyen d'une suture simple.

10° Extirpation totale ou partielle de la marge de la paupière, dans toute son épaisseur. Heister 2 dit que, lorsque tous les poils de la paupière sont tournés vers l'œil, et que le malade ne veut ni les faire arracher, ni les laisser brûler, il faut emporter avec des ciseaux le bord de la paupière avec tous les poils ; c'est donc à tort que ce procédé a été rapporté à Sann-

1 Presse médicale belge et Abeille médicale, n°s 2 et 3. Paris, 1S62 — 2 Institutions de chirurgie, t. II, p. 501; trad. de Paul. Avignon, 1770.

ders et à Jaeger *. Le manuel opératoire est tellement simple, qu'il nous semble inutile d'y insister. Si le trichiasis n'occupait qu'une petite portion du bord libre de la paupière, le procédé attribué à Shreger serait préférable. Il consiste à pratiquer une incision en V de la portion du tarse d'où naissent les cils déviés, en se servant de préférence de ciseaux. On réunit, immédiatement après, les lèvres delà solution de continuité par la suture.

11° Quelques autres procédés applicables au trichiasis. Schauenburg2,

de Bonn, a essayé d'obtenir le redressement des cils par une méthode qu'il a appelée par cicatrisation sous - cutanée ; elle consiste à pratiquer des ponctions à la racine des cils, avec une aiguille large, qu'on enfonce à 2 millimètres environ de profondeur. L'inventeur espère que le tissu cicatriciel, succédant aux ponctions, amènera le redressement des cils en vertu de sa rétractilité. On arrive plus sûrement à ce résultat, en excisant un lambeau transversal de la peau palpébrale, d'après le procédé de Gelse, que nous avons indiqué pour la cure de l'entropion ( p. 390), lambeau dont on proportionne la longueur à l'étendue du trichiasis.

Dans le cas de trichiasis partiel, Anagnostakis 3 a indiqué une modification à la méthode de Celse : il comprend les cils à détruire entre deux longues incisions verticales qui divergent un peu en haut ; puis, après avoir réséqué une partie du lambeau cutané compris entre ces deux incisions, on attire en bas le bord libre de la portion restante du lambeau, de manière à le faire excéder de 2 millimètres environ le bord libre de la paupière ; on l'y attache par deux points de suture.

Le tableau suivant donne une idée générale de l'ensemble des divers procédés imaginés pour guérir le trichiasis :

Redressement des cils, f Moyens mécaniques Celse.

Arrachement des cils. \ Par cicatrisation sous-cutanée Schauenburg.

Arrachement et cautéri-f Cautérisation de chaque bulbe Champesme.

sation des bulbes. . . . \ Cautérisation de tout le bord palpébral Delpech.

/par cautérisation f Avec crayons de potasse caustique. ... . Solera.

Destruction \ simple ( Avec épingles chauffées à blanc Carron, Fano.

des bulbes. \ Inoculation du tartre stibié James Hunter.

( par a autres agents ^ Appiicaljon du sulfure sulfuré de calcium. Duval.

Excision d'un lambeau transversal cutané de la paupière j Aftfeîio'stakîs

t. ,. , ■ \ E" ménageant la peau du bord libre , . . { JjJJX,^

Extirpation des bulbes. Exlirpation d>une par[ie de l'épaisseur du bord

f palpébral Flarer.

Exlirpation de toute l'épaisseur de la marge palpébrale 11 eister, Jaeger.

Appréciation. Lorsque le trichiasis est borné à quelques cils seulement, l'arrachement, répété à intervalles, des poils déviés est la méthode la plus simple. La déviation porte-t-elle sur une plus grande étendue ? l'excision d'un lambeau cutané transversal, par la méthode de Celse, mérite la pré-

1 Sédillol, Traité de médecine opér., t. II, p. 104. Paris, 1855. — 2 Annales d'oculis-^ tique, t. XXXV., p. 152. — 3 Annal, d'oculistique, t. XXXVIIL, p. 13.

ECTR0PI0N. 411

fér'ence. On réservera pour les cas rebelles, soit la cautérisation du bord libre de la paupière, d'après le procédé de Delpech, soit l'excision partielle ou même totale de ce bord. L'extirpation des bulbes, en ménageant la peau qui les recouvre, est une opération laborieuse et longue.

ARTIGLE XI.

EctropioD,

On donne le nom d'ECTROPiON au renversement des paupières en dehors ; on appelle encore cette espèce de difformité éraillement des paupières. On ne la confondra pas avec la lagophthalmie ou le raccourcissement simple de ces voiles (voir jp. 363).

Variétés. L'ectropion atteint le plus souvent la paupière inférieure; plus rarement la supérieure, ou les deux voiles à la fois. Tantôt le renversement occupe toute l'étendue transversale de la paupière; tantôt il n'en affecte qu'une portion. Dans le premier cas, l'ectropion est général; dans le second, il est partiel. Le voile est plus ou moins renversé en dehors : si le cartilage tarse est seulement déjeté en avant, que le bord libre soit un peu écarté du globe, au point de laisser à découvert une partie de la conjonctive palpébrale, on dit que l'ectropion est au premier degré. Le cartilage tarse est-il devenu horizontal, de vertical qu'il est clans l'état normal ; la face postérieure de ce cartilage est-elle tournée en haut, s'il s'agit de la paupière inférieure, et en bas, si c'est la paupière supérieure? l'ectropion existe au second degré. Quelquefois le cartilage tarse est entièrement basculé, c'est-à-dire que la face postérieure ou conjonctivale est tournée directement en avant, tandis que le bord libre est tourné en haut, pour la paupière supérieure, en bas, pour la paupière inférieure : l'ectropion est alors au troisième degré. On conçoit que les trois degrés peuvent se rencontrer simultanément sur la même paupière.

Toutes les fois qu'il existe un ectropion, on trouve certaines modifications, dans la structure de la paupière affectée, subordonnées à la cause qui a donné lieu à la production delà difformité. Si celle-ci a été occasionnée par une lésion du tégument externe, la peau est plus courte, ou présente des brides de tissu modulaire circonscrites à l'épaisseur de cette membrane, ou adhérentes aux parties subjacentes, aux os du voisinage. La peau peut être saine, pendant que la conjonctive au contraire est considérablement tuméfiée, épaissie, inégale, rouge et même fongueuse. Parfois le cartilage tarse s'est allongé, est devenu plus mou et a perdu son élasticité. Le bord ciliaire a conservé ses caractères normaux ou est luimême déformé, irrégulier, dépourvu de cils.

Causes. Elles agissent sur les diverses couches organiques qui entrent dans la structure des paupières.

1° L'ectropion peut être la conséquence d'une inflammation de la conjonctive oculo -palpébrale, soit à l'état aigu, soit à l'état chronique. Dans le premier cas, le mécanisme du renversement de la paupière est. le suivant,

d'après Vetch : à une certaine période de la conjonctivite, l'œdème inflammatoire des paupières se dissipe ; la conjonctive, restée tuméfiée et granuleuse, perd le contre-poids que lui fait le gonflement extérieur, et est attirée au dehors par la contraction de l'orbiculaire. Si la hernie n'est pas immédiatement réduite, la partie supérieure de la paupière et le cartilage tarse renversé agissent comme une ligature sur la partie déplacée. A mesure que le gonflement augmente, le renversement est plus prononcé, parce que l'orbiculaire fait de nouveaux efforts pour ramener le cartilage tarse dans sa situation primitive. La tumeur saillante de la conjonctive est analogue à la tuméfaction du gland dans le paraphimosis. Bien plus souvent l'ectropion est le résultat de phlegmasies répétées de la conjonctive. Celle-ci, tuméfiée, repousse la paupière en dehors, à la manière d'un coin. Si la conjonctive revient à son volume primitif, la paupière reprend sa place, après avoir été distendue ; mais si les accès se répètent, si surtout la conjonctive demeure boursouflée, la paupière cesse de se trouver en contact avec l'œil ; son bord libre reste plus ou moins éloigné de cet organe. Cette dernière variété a été appelée ectropion sarcomateux, en raison de l'hypertrophie, de l'épaississement de la conjonctive qui l'accompagnent. On l'observe aussi à la suite de granulations palpébrales volumineuses. Dans ce cas, l'ectropion est plus fréquent à la paupière supérieure, ce que Sichel i explique par les considérations suivantes : à la paupière inférieure, le cartilage tarse est moins facilement renversé, parce que la pression de granulations même volumineuses est supportée par la portion du voile qui, du tarse, s'étend jusqu'au rebord de l'orbite. A la paupière supérieure, les granulations ne sont pas soutenues ; elles agissent de tout leur poids sur le tarse qu'elles entraînent en bas, en portant surtout leur action sur le bord supérieur du cartilage et la partie voisine. Ces dernières parties, d'abord renversées en arrière, finissent par occuper le point le plus déclive, de sorte que la face conjonctivale , de postérieure qu'elle était, devient antérieure. Une fois le tarse de la paupière supérieure renversé, les fibres de l'orbiculaire, en se contractant, augmentent la déviation. On a vu parfois l'ectropion de la paupière supérieure se développer dans le cours d'une blépharo-conjonctivite granuleuse , les granulations ayant acquis tout à coup un volume considérable, à la suite de la marche ; Cimier 2 a relaté un fait de ce genre.

2° Les changements dans la conformation du cartilage tarse, c'est-à-dire l'allongement et l'épaississement de ce cartilage, signalés par Rosas et Reil 3, occasionnent plus fréquemment l'entropion que l'ectropion. Dans le dernier cas, les modifications de forme et de texture du cartilage sont, comme nous l'avons vu, la conséquence d'une hypertrophie de la muqueuse.

3° Nous avons insisté précédemment sur le rôle de l'orbiculaire des paupières dans la production de l'entropion (p. 387). On a également attribué à

1 Ann. d'ocidist., t. XXVI, p. 170. — 2 Annal, d'ocul, 1. 1, p. 257.— 3 J.-T. Dreyer, Nova llepharoplaslicesmethodus,]). 17 el 18. Vienne, 1851.

ECTROPION. M 3

ce muscle la faculté de donner lieu à un ectropion, à la condition toutefois que les fibres soient disposées, par rapport au tarse, de façon que les plus nombreuses et les plus courtes sont placées vers le bord adhérent du cartilage. Phillips a observé l'ectropion spasmodique, à la suite de convulsions. Il y a tout lieu de supposer que, dans ces cas, le faisceau orbitaire du muscle s'est hypertrophié, à l'inverse de ce qui se passe dans l'entropion spasmodique, où l'hypertrophie porte sur le faisceau palpébral (V. p. 387).

La paralysie de l'orbiculaire produit à son tour un ectropion peu marqué, et caractérisé surtout par le renversement des points lacrymaux en dehors et le larmoiement qui en est la conséquence. L'ectropion des sujets avancés en âge, ou ectropion sénile, est principalement attribué à cette cause ; Deval l y ajoute le relâchement et le boursouflement de la muqueuse, et une distension des ligaments interpalpébraux. Desmarres 2 pense que le relâchement de la peau de la paupière contribue à sa formation, parce que les replis cutanés entraînent les faisceaux les plus nombreux du muscle orbiculaire vers le bord adhérent du tarse, et font basculer celui-ci d'avant en arrière, et de haut en bas, pendant leurs contractions ; des dissections lui ont permis de constater la réalité de cette disposition anatomique. Mackenzie 3 admet que l'ectropion sénile est la conséquence d'ophthalmies chroniques, à la suite desquelles le muscle tenseur du cartilage tarse, affaibli, laisse tomber le point lacrymal en avant.

4° Les lésions, de toute espèce, de la peau des paupières sont une cause fréquente d'ectropion. Une phlegmasie chronique de cette membrane, consécutive à une simple conjonctivite, à une blépharite ciliaire, suffit pour entraîner en bas et en avant le bord libre de la paupière inférieure, pour dévier le point lacrymal correspondant et déterminer du larmoiement (p, 229). Chez les enfants, les phlegmasies oculo-palpébrales peuvent occasionner des ulcérations de la paupière inférieure et de la joue; après la cicatrisation de la plaie, la paupière inférieure demeure parfois raccourcie et attirée en bas. Ce sont surtout les solutions de continuité avec perte de substance de la région palpébrale et des régions voisines qui donnent lieu àl'ectropion. On l'observe notamment à la suite de brûlures à divers degrés (p. 337); de la pustule maligne (p. 259); des ulcères syphilitiques; de la variole confluente, alors que les pustules suppurent longtemps ; du lupus scrofuleux; du cancer; de plaies accidentelles (p. 335); de fistules symptomatiques de carie de l'orbite (p. 139), etc. L'ectropion cicatriciel est moins fréquent à la paupière supérieure qu'à l'inférieure, parce que, dans la première, la couche cutanée est plus ample et peut par conséquent subir une perte de substance plus considérable, sans que le bord libre soit entraîné vers le bord adhérent au point de se renverser en dehors.

Symptômes. L'ectropion est facile à reconnaître, en tenant compte des rapports que présente le bord libre de la paupière par rapport au globe. Dans ce cas, en effet, ce bord libre, au lieu d'être appliqué à la surface du bulbe, s'en éloigne plus ou moins ; la muqueuse palpébrale, cachée dans

1 Chirurgie oculaire, p. 450. — s Loc. cit., t. I, p. 50G. — ■> hoc. cit., t. I, p. 275.

l'état normal, apparaît dans une plus ou moins grande étendue de sa surface, d'après le degré de la maladie. Dansl'ectropion sarcomateux, tantôt la muqueuse palpébrale offre un aspect granulé ; tantôt un bourrelet fongueux, pourvu de végétations de dimensions variables, confluentes ou discrètes. Lorsque l'ectropion occupe à la fois les deux paupières, la conjonctive se présente sous la forme d'un anneau, au centre duquel le bulbe est enchâssé. Dans l'ectropion de la paupière supérieure, le gonflement de la conjonctive atteint quelquefois des proportions telles, que la muqueuse forme une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, s'étendant jusque sur la joue et repoussant la paupière en dehors. Tel était le cas d'une jeune fille observée par Van Weesemael, de G and '. Dans l'ectropion par ampleur trop grande du tarse, on reconnaît qu'il existe entre le globe et la face postérieure de la paupière un espace en forme de nid de pigeon ; on peut pincer entre les doigts une portion plus ou moins large de toute l'épaisseur de la paupière, et en diminiiant.ainsi l'étendue transversale de cette dernière, on rétablit les rapports de contiguïté entre la paupière et l'œil. L'ectropion qui résulte d'une paralysie de l'orbiculaire est caractérisé par l'impossibilité qu'éprouve le patient de rapprocher les paupières l'une de l'autre. L'ectropion cicatriciel se, reconnaît à la présence de brides, de tissu modulaire, dans l'épaisseur de la peau.

Toute espèce d'ectropion donne lieu, indépendamment de la difformité qui accompagne le déplacement de la paupière, à des troubles fonctionnels. Les larmes s'écoulent sur la joue ; la muqueuse oculaire, cessant d'être suffisamment abritée, s'enflamme, sécrète un liquide acre et irritant, qui excorie la peau avoisinante et produit des ulcérations. Celles-ci sont remplacées par de petites cicatrices, qui en raccourcissant le tégument externe, augmentent encore l'extroversion de la paupière.

Abandonné à lui-même, l'ectropion reste stationnaire ou augmente même, suivant la cause qui a donné lieu à sa production. Ainsi, la paupière a-t-elle été renversée légèrement par suite de la formation d'une bride cicatricielle ; la conjonctive, exposée au contact de l'air, ne tarde pas à s'injecter ; puis elle se boursoufle, et ne trouvant plus assez de place pour se loger entre le globe et la paupière, elle augmente le degré de renversement de cette dernière. Il en est le plus souvent de même de l'ectropion produit dans le principe par la tuméfaction de la conjonctive; la phlegmasie, se propageant à la peau de la paupière, fait rétracter le tégument externe et attire le bord libre du voile plus en dehors.

Pronostic. L'ectropion est une difformité d'autant plus choquante que le renversement de la paupière est plus marqué. Lorsqu'il est arrivé à un certain degré, l'œil n'est plus suffisamment abrité; la conjonctive bulbaire, la cornée s'enflamment, et la vision est plus ou moins gravement compromise.

Traitement. Il varie d'après l'espèce d'ectropion, c'est-à-dire d'après la cause qui a donné lieu au renversement de la paupière.

1 Annal. cTocul., t. XXXV, p. 85.

ECTROPION. 41 S

1° Ectropîon par inflammation aiguë de la conjonctive. La première indication à remplir est de combattre l'état phlegmasique de la muqueuse, par l'application de sangsues sur cette dernière, ou à la région temporale ; les collyres astringents, les dérivatifs sur le canal intestinal. Quelques-uns conseillent aussi, et avec raison, des scarifications sur la conjonctive. Après que le gonflement a diminué, on procède à la réduction de l'ectropion, de la manière suivante : on saisit la paupière entre le pouce et l'index de chaque main, pour exprimer le liquide infiltré dans l'épaisseur du voile ; on abaisse brusquement le bord libre vers le globe, et on refoule en même temps en arrière la conjonctive herniée. Si ces moyens échouent, on extirpe une portion de la conjonctive malade, comme dans l'ectropion sarcomateux. Si on parvient, au contraire, à ramener la paupière à sa situation normale, on l'assujettit par un bandage contentif approprié, afin de prévenir un nouveau déplacement.

2° Ectropîon sarcomateux. On a proposé divers moyens; le plus simple consiste à scarifier la muqueuse. pour en diminuer le boursouflement. Pour arriver à ce but, Hippocrate employait des feuilles du grand chardon ; Paul d'Egine, la pierre ponce et les feuilles de figuier ; Lanfranc veut qu'on frotte la muqueuse avec des feuilles de staphisaigre ; Woolhouse employait un pinceau formé de huit à dix barbes d'épi de seigle. En cas d'insuffisance des saignées locales, la cautérisation réussit quelquefois. On la pratique de diverses manières. Les chirurgiens arabes, Guy de Ghauliac, Guillaume de Salicet, Percy, donnent la préférence au cautère actuel. Guthrie emploie l'acide sulfurique ; d'autres ont préconisé le nitrate acide de mercure. Les chirurgiens contemporains emploient la pierre infernale, suivant la pratique de Saint- Yves, Scarpa , Chélius , Jiingken, Rosas , Vetch, etc.

La cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent s'exécute de la manière suivante : on renverse la paupière de façon à mettre la muqueuse complètement à découvert et à l'éloigner du globe, que l'on commande au malade de porter dans une direction opposée à celle de la paupière affectée d'ectropion. On promène lentement la pierre infernale sur la conjonctive palpébrale, de dedans en dehors ou de dehors en dedans, de manière à faire une escarre superficielle. Dès que celle-ci est produite, ce qui est annoncé parla teinte blanche de la muqueuse, on pratique une injection d'eau salée, pour neutraliser le reste du caustique et empêcher sa diffusion sur le bulbe. Pour calmer la douleur consécutive, on fait plonger l'œil pendant quelques minutes dans de l'eau froide.

La cautérisation est insuffisante quand la paupière est fortement déviée, qu'il existe un bourrelet muqueux très • proéminent, dur, et avec des végétations volumineuses. 11 faut alors pratiquer l'excision d'une portion de la muqueuse.

Excision de la tunique fongueuse. Ce procédé est ancien. Antylus l réséquait, aux dépens de la muqueuse, un lambeau en V, à sommet tourné

1 Aetii Conlraclœ e.r veteribus medicimp tefrabiblos, telr. II, serm. III, cap. Lxxtt, p. 559.

vers le grand pli de la conjonctive, à base accolée au bord palpébral. Paul d'Egine traversait, d'un angle à l'autre, la conjonctive boursouflée, avec une longue aiguille, soulevait le tissu et le retranchait. De nos jours, le manuel opératoire a varié entre les mains de divers chirurgiens. Les uns saisissent la conjonctive entre les branches des pinces de Grœfe ou de Himly ; d'autres, avec une simple pince à disséquer, en faisant soulever simultanément la muqueuse, sur d'autres points, avec une ou deux autres pinces ; d'autres encore harponnent la partie médiane de la tumeur avec une érigne simple. Le mode d'excision a varié également ; il en est qui emploient des ciseaux courbes sur le plat ; d'autres préfèrent un bistouri recourbé sur le tranchant.

Le procédé auquel je donne la préférence, et que j'ai employé plusieurs fois, est le suivant : s'il s'agit de la paupière inférieure, le malade est assis sur une chaise basse, la tête appuyée sur la poitrine d'un aide ; celui-ci abaisse fortement la paupière. Je soulève avec une pince à griffes la partie moyenne du bourrelet conjonctival et je l'excise d'un coup de ciseaux, en proportionnant la perte de substance au degré de boursouflement de la muqueuse. Il n'y a pas à se préoccuper de l'hémorrhagie qui succède à cette opération, parce que l'écoulement sanguin s'arrête de lui-même. Le pansement est des plus simples; il suffit de faire appliquer sur la région palpébrale des compresses imbibées d'eau fraîche, pendant deux ou trois jours, en même temps qu'on recommande au patient de plonger l'œil, plusieurs fois par jour, dans une solution astringente. La pratique d'Antylus, qui réunissait, par la suture, les lèvres de la perte de substance, doit être rejetée, parce que les fils irritent la conjonctive. 11 serait préférable, comme l'a conseillé Pétrequin \ après l'excision delà muqueuse, de relever la paupière et de la maintenir en bonne position avec un grillage de bandelettes aggiutinatives, par-dessus lequel on applique une compresse imbibée d'eau blanche laudanisée.

Ni la cautérisation de la conjonctive, ni l'excision de cette membrane, ne suffisent quand l'ectropion sarcomateux est de date ancienne, et que, par suite de cet état de choses, la paupière a été allongée transversalement. Il faut alors raccourcir le voile dans ce sens ; ce que l'on obtient par l'un des procédés suivants :

Procédé de w. Adams2. Il consiste à faire une perte de substance, en forme de V, à base correspondant au bord libre de la paupière, à sommet tourné vers le cul-de-sac conjonctival, en comprenant dans l'ablation du lambeau toute l'épaisseur des parties molles du voile. On arrive à ce résultat, soit en se servant du bistouri et des pinces seulement, ce qui nécessite une dissection longue ; soit en employant des pinces et des ciseaux droits ou à bec de grue, ce qui est plus expéditif.

(a) Manœuvres avec les pinces et le bistouri. Le malade est assis sur une chaise basse ; le chirurgien se place, en face de lui, sur un siège de hauteur ordinaire. Avec un petit bistouri convexe sur le tranchant, il commencé

i Gazette médicale, 1842, n°l'2. — -Praclical Observations on Ectropion. London/1814.

ÉCTROPJON.

par pratiquer sur les téguments, au-dessous des cils, deux incisions a b, c b (fîg. 50), longues chacune de 12 à 15 millimètres. Le sommet du V, {b) qui résulte du point de réunion des deux incisions, correspond

Fig. 50.

Fig. 51.

à la joue; la base a c correspond à la partie moyenne du bord libre de la paupière et a une longueur de 8 à 10 millimètres; l'étendue en est, du reste, proportionnée à l'excès d'amplitude du bord libre, ce qu'il est facile d'apprécier, en mesurant comparativement le bord libre de la paupière extroversée et de la paupière du côté opposé, saine. Pour faciliter ce premier temps de l'opération, on peut, au préalable, tracer à l'encre le trajet des deux incisions a b, c b.

On saisit ensuite le bord de la paupière, au point d, avec des pinces à dissection, dont une branche est mise en rapport avec la face cutanée, et l'autre avec la face muqueuse du voile. On exerce une traction modérée sur ce dernier, pour éloigner légèrement de l'œil lapartie médiane. Le chirurgien donne alors de petits coups de bistouri, alternativement dans la direction a b et dans la direction c b, jusqu'à ce que le lambeau triangulaire soit complètement extirpé; ce lambeau contient toutes les parties constituantes de la paupière, depuis le tégument externe jusqu'à la conjonctive inclusivement. Effectivement, les tractions exercées au point d ont redressé l'organe, si bien que la portion moyenne du tarse qui était déviée, s'est placée derrière le triangle cutané a c b ; les lignes a e et c f de la surface conjonctivale sont devenues parallèles, la première à a b, la seconde à c b; les coups de bistouri donnés dans la direction a b ont donc divisé a e; ceux portés suivant c b ont divisé la conjonctive en c f.

Après avoir ainsi enlevé le lambeau e a b c f, on réunit les lèvres de la solution de continuité par deux ou trois points de suture entortillée ; on se sert de préférence de petites épingles appelées camions. La première est placée trèsprès du bord libre pour éviter le coloboma; la seconde près de l'extrémité inférieure de la perte de substance. Il faut que les épingles traversent toute l'épaisseur de la paupière, à part la conjonctive. On peut favoriser fano. 27

k coaptation par l'application de quelques bandelettes agglutinatives.

Après la cicatrisation, i] reste une cicatrice linéaire verticale a cb (fig. 51) provenant de la réunion de la lèvre cutanée a b à la lèvre cb; et de la lèvre conjonctivale a e à la lèvre conjonctivale c f. La paroi muqueuse a repris sa situation normale. Le bord libre est devenu plus court, plus tendu, intimement appliqué au globe, dont il était plus ou moins éloigné avant l'opération.

(b) Manœuvres avec les pinces et les ciseaux. Avec les pinces tenues de la main gauche, le chirurgien saisit le bord de la paupière renversée, et l'attire en avant. De la main droite, il prend les ciseaux, en engage une lame entre le voile et l'œil jusqu'au cul-de-sac conjonctival, pendant que l'autre lame est mise en rapport avec la peau ; il exécute alors, de haut en bas, et de droite à gauche, la section suivant la ligne c b (fig. 50) qui comprend du même coup toute l'épaisseur de la paupière, en tombant sur la conjonctive d'après la ligne c /'. Une autre section est faite de la même manière soit de haut en bas, soit de bas en haut, suivant la ligne b a et ea. L'essentiel est que les deux incisions se rencontrent toujours, de façon à former un angle aigu à base correspondante au bord libre de la paupière, à sommet tourné vers le cul-de-sac conjonctival. Les lèvres de la perte de substance sont réunies par la suture entortillée (fig. 51).

Le procédé de W. Adams est également applicable à la paupière supérieure; dans ce cas, il peut être exécuté par l'une des deux manœuvres qui viennent d'être indiquées.

Procédé de Kieffenbach 1. Redressement de la paupière au moyen d'une perte de substance triangulaire en dehors de la commissure.

On peut l'appliquer à l'ectropion de l'une ou l'autre paupière. Supposons qu'il s'agisse de la paupière inférieure. On pratique, en dehors de l'angle externe, et près de cet angle, trois incisions a b, ad, b d (fig. 52, B), ayant la forme d'un triangle isocèle, dont la base a ô, longue d'environ 6 ou 8 millimètres, est au niveau de la commissure externe des paupières. On dissèque le lambeau a b d et on l'extirpe. Ceci fait, on divise avec le bistouri la commissure temporale, par une incision b c, dirigée transversa- 4 lement, faisant suite à la base du triangle a b d. La paupière  j \ extroversée ayant été détachée en dehors, on en résèque le bord a bc ciliaire, près de l'angle externe, dans une longueur équivalente à celle de la base a b du triangle. Par un mouvement de traction, a le on conduit l'extrémité externe cruente de la paupière dans la V / plaie laissée par l'excision du lambeau triangulaire a b d. La V lèvre saignante du bord libre de la paupière est mise en rapport et fixée par la suture en ab; l'autre lèvre saignante du voile est mise en rapport et fixée également par le même genre de suture en bd.

A la paupière supérieure, le procédé est analogue au précédent, si ce n'est qu'au lieu de faire une perte do substance triangulaire, à base tournée en

1 Deval, Chirurgie oculaire, p. 467.

ËCTROPION. 419

haut, cette perte de substance a la base tournée en bas {cl a b, A, fig. 52).

Le procédé de Dieffenbach a, sur celui de W. A dam s, l'avantage, dit-on, d'éviter la formation d'une petite écbancrure au niveau du bord libre de la paupière, ce qui est peu de chose, et ce qu'on peut, du reste, éviter. Le manuel opératoire est plus long, la cicatrice plus apparente ; rien ne prouve donc à nos yeux la supériorité de ce procédé.

Procédé de Welier1. Après avoir saisi les végétations dures et sarcomateuses de la conjonctive avec une petite érigne double, on les enlève avec un petit bistouri; on fait ensuite, au milieu de la paupière, la résection d'une portion du cartilage tarse, de la longueur d'environ 4 millimètres, en ayant soin de ne pas intéresser l'arête externe du bord de la paupière. On réduit l'ectropion, et on maintient la paupière dans sa situation naturelle, au moyen de bandelettes agglutinatives qu'on renouvelle tous les jours avec soin, jusqu'à l'entière cicatrisation. Après la guérison, il reste un petit sillon du bord palpébral, dans le point où le tarse a été excisé.

3° Ectropion par maladies de l'orbiculaire. Si l'orbiculaire est paralysé, on fait pratiquer sur la peau de la paupière des onctions avec des substances stimulantes, spiritueuses et huileuses, telles que l'huile animale de Dippel, l'huile de fenouil, de cajeput; une solution d'ammoniaque, l'éther sulfurique, l'huile essentielle d'angélique composée, la teinture de cantharides, etc. On peut aussi essayer l'électrisation. Lorsque ces moyens échouent, la maladie est incurable, et il faut se borner à un traitement palliatif, consistant à préserver l'œil du contact des particules en suspension dans l'atmosphère, en faisant porter constamment des lunettes appropriées, et à combattre l'hyperhémie conjonctivale par des topiques astringents. J.-F. France2 a pratiqué, dans ces cas, une opération qui lui a fourni deux succès, et qui consiste à rafraîchir le bord libre des deux paupières, dans le sixième externe de leur étendue, pour réunir ensuite les plaies. De cette manière, on transmet les mouvements du muscle élévateur de la paupière supérieure au voile inférieur. Si l'ectropion est la conséquence d'un spasme de l'orbiculaire, on administre à l'intérieur des préparations antispasmodiques, en même temps qu'on fait sur la paupière des applications locales de morphine. Si ce traitement est insuffisant, on a conseillé de pratiquer la section sous-cutanée des fibres de l'orbiculaire placées au delà du bord adhérent du tarse. Cette opération paraît avoir été exécutée, pour la première fois, par Cunier3, en 1840.

Nous avons vu précédemment (p. 413) que l'ectropion sénile est parfois la conséquence d'un déplacement des fibres de l'orbiculaire, entraînées vers le bord adhérent du tarse par le relâchement de la peau. On reconnaît cette disposition à un plissement transversal de la peau et au renversement brusque de la paupière, lorsque, après la réduction de l'ectropion, on recommande au malade de fermer l'œil avec force. Dans ces cas, Desmarres* con-

1 Traiié des maladies des yeux, t. I, p. 146. — 2 Annales d'oculist., t. XXIV, p. 46. — 3 Ibidem, t. VII, p. 15. — * Loc. cil., t. I. p. 554.

seille, lorsque la maladie est récente, d'appliquer une traînée de caustique sur la peau de la paupière. En cas contraire, on excise une petite portion de peau dans un endroit rapproché du bord libre, pour ramener les fibres de l'orbiculaire plus près du bord ciliaire.

4° Ectrupîon par raccourcissement de la paroi externe de la panpaére. Le traitement est subordonné à la cause du raccourcissement, et en cas de cicatrices, aux conditions dans lesquelles se trouvent ces dernières.

Si l'ectropion est occasionné par une inflammation chronique de la peau de la paupière, on combat celle-ci par des topiques émollients, en même temps qu'on institue une médication appropriée aux lésions concomitantes de la conjonctive ou des glandes palpébrales.

Lorsque réversion de la paupière est le résultat d'une cicatrice de la peau, et que la déviation est légère, on arrive parfois à la faire disparaître, en pratiquant l'excision d'une portion de la conjonctive palpébrale, qui, dans ce cas, est généralement boursouflée. Marc-Aurèle Séverin1 avait déjà conseillé et exécuté cette opération qui a donné de si beaux résultats à Bordenave2.

Procédé de Celse'. Incision transversale de la bride cicaîrieielie,

Si on veut redresser la paupière inférieure, on incise transversalement la cicatrice, en suivant la direction d'une ligne courbe à convexité tournée en haut, à extrémités dirigées en bas. Les lèvres de la plaie s'écartent et permettent au bord libre de remonter à sa place. Si l'incision de la peau est insuffisante pour obtenir ce résultat, on coupe le tissu cellulaire sous-cutané, et on dissèque dans une étendue suffisante les lèvres de la plaie.

Ce procédé est infidèle. On comprend, en effet, qu'à mesure que la cicatrice se fait, la paupière est de nouveau attirée en bas. On a plus de chance de réussir, en maintenant écartées les lèvres de la plaie, soit avec de la charpie, soit avec un petit cylindre de plomb, ou tout autre corps étranger, en même temps que l'on tend les paupières avec des bandelettes agglutinatives appliquées sur le front ou sur la joue, selon que l'on veut agir sur la paupière inférieure ou sur la supérieure. Sédillot 4 compte des succès par cette méthode ; pour obtenir une cicatrice large, ce chirurgien recommande de chercher à provoquer la formation de bourgeons charnus, nombreux et épais, par des cautérisations répétées avec le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure, et particulièrement la teinture de cantharides.

Lorsque l'ectropion est plus prononcé, que la paupière est devenue plus large, on peut appliquer le procédé de W. Adams que nous avons décrit à la page 416, ou bien encore ajouter à l'excision d'un fragment en V de la paupière, la division de la peau de la joue ; dans l'étendue de 4 centimètres, par une incision concentrique au bord de l'orbite. Si on agit sur la paupière inférieure, après avoir réuni les bords de la perte de substance en V par la suture entortillée, on attire en haut le fil de cette suture, et on le fixe sur le front par des bandelettes agglutinatives. Les bords de la plaie

1 De medic. effic., part. II, cap. xxxm. Dr ecthop;o. — 2 Mémoires de VAcad. de chirurgie, t. V, p. IC7. — 3 De mediciria, lib, VII, sud. vu. irs 9 et 10. — 4 Traité de médecine opératoire, l. II, p. 107.