ECT110PI0N

delà joue sont maintenus écartés par une lame de plomb, Ce procédé appartient à Graefe. On conçoit également qu'on peut combiner la méthode de Celse avec celle de Bordenave.

Procédé de Wartïi on Jones. Auêopïastïe par glissement. Ce procédé a été inventé, en 1836, par Jones, qui l'a pratiqué dans un cas d'ectropion de la paupière supérieure. Ph.-J. Roux1 l'attribue à Riberi, et Ph. Rigaud 2 dit qu'il a été imaginé en 1834, par Velpeau. Plus tard, Sanson et A. Bérard en ont fait l'application à l'ectropion de la paupière inférieure.

Fig. 54

On fait partir de chacune des commissures une incision (ac, bc, fîg. 53); les deux se réunissent en V, à 1 centimètre environ au-dessous ou audessus du bord libre de la paupière, suivant qu'on opère un ectropion de la paupière inférieure (fîg. 53) ou de la supérieure. L'incision ne comprend que la peau et le tissu cellulaire subjacent. On dissèque le lambeau triangulaire a c b, à un degré suffisant pour obtenir le retour de la paupière à sa situation normale. Lorsque le voile a repris sa place (fîg. 54), il existe à la place même qu'occupait le lambeau, une perte de substance en forme d'Y. On réunit par la suture la branche verticale c' d et les deux branches obliques b' c', a' c' (fig. 54) de cette plaie.

Procédé de YValther 3, de Munich. Tarsorapbie. Ce procédé est applicable à l'ectropion simultané des deux paupières, occupant la commissure externe seulement.

On circonscrit une partie de la cicatrice entre deux incisions en V, dont le sommet regarde en dehors, et qui toutes deux commencent sur le bord libre des paupières. Il faut que la perte de substance avive tout à la fois ce bord, dans le quart de son étendue, et une petite portion des téguments voisins. On réunit les lèvres de la plaie par deux ou trois points de suture.

Dans un cas d'ectropion double, correspondant a la commissure interne seulement, Ledran4 pratiqua l'avivement, en dedans du point lacrymal inférieur, du bord de la paupière correspondante, jusque sur le côté du

1 Quarante années de pratique chirurgicale, t. I, p. 77. Paris, I S54 . — 2 De Vanapla des lèvres, des joues et des paupières, p. 154. Paris, 1841. — 3 Grafe el Waltlier, Jour de chirurgie, t. IX, p. 86. 1820. — k Mémoires de l'Académie de chirurgie, l. I, p. 140.

nez. Le bord de la paupière supérieure fut ensuite avivé, par une incision qui vint rencontrer la précédente. Tout le tissu de cicatrice compris entre les deux incisions fut enlevé, et la plaie saignante réunie par deux points de suture auxquels on ajouta, pour mieux obtenir la coaptation, de petits tampons et des bandelettes agglutinatives.

Procédés de Gcnsoul, cîe Bourhaconrt et de Bonnet. Les deux premiers de ces chirurgiens ont proposé de circonscrire, par quatre incisions, un lambeau losangique, à grand diamètre vertical; de l'exciser, et de réunir d'un côté à l'autre, par la suture verticale ; de façon à remonter ainsi le bord libre de la paupière. Ce procédé a l'inconvénient de donner lieu à une trop grande perte de substance. Bonnet, de Lyon, commence par inciser en travers la cicatrice ; on obtient ainsi un écartement d'environ \ centimètre. Il réunit ensuite verticalement les deux côtés de la plaie, de façon à allonger la paupière. Le bord libre du voile est alors trop étendu, et forme une espèce de pli avec une saillie angulaire en avant. On avive la partie interne du pli, et on place un ou deux nouveaux points de suture.

Procédé de iHeffenbach1. Suture du cartilage tarse avec la peau.

Ce procédé est applicable à l'ectropion de l'une ou l'autre paupière. Nous indiquerons la manœuvre opératoire pour la paupière inférieure seulement.

Au moyen d'un petit bistouri à lame étroite, on pratique sur la peau, un peu au-dessus de l'arc inférieur de l'orbite, et parallèlement à cet arc, une incision qui occupe les deux tiers à peu près de la paupière, à son milieu. On dissèque, dans une faible étendue, le lambeau semi-lunaire qui en résulte. On continue à faire pénétrer l'instrument le long de la première incision, en divisant successivement toutes les couches de la paupière, jusqu'à ce que la pointe ait traversé la conjonctive, et apparu au-devant du globe. On agrandit l'incision, à gauche et à droite, de manière à lui donner la même longueur que la plaie cutanée. Par cette ouverture, on introduit une petite érigne ou des pinces à branches fines ; on accroche à l'aide de l'un ou l'autre de ces deux instruments, le bord inférieur du tarse, qui est attiré dans la plaie extérieure, par un mouvement de bascule. De cette manière, la paupière est redressée. Une épingle fine à insecte est enfoncée à travers la portion médiane des deux lèvres de la solution de continuité ; elle comprend dans son trajet, non-seulement le tégument externe, mais encore le bord inférieur du tarse et la conjonctive correspondante. Toutes ces parties sont rapprochées par la suture entortillée. On place, de la même manière, deux autres épingles, avec la suture entortillée, aux angles de la plaie. Le pansement consiste en fomentations d'eau froide. La première aiguille est enlevée le troisième jour ; les autres, le cinquième ou le sixième.

Jaeger2 et Yelpeau3 sont peu partisans de ce procédé. Il y a, en effet, tout lieu de supposer, que dans les ectropions par tissu cicatriciel du tégument externe, le' redressement du cartilage tarse ne sera que temporaire, et que le tissu inodulaire, se rétractant de nouveau, entraînera bientôt en

• Rust's Magasin fur die gesammfe Heilkundr, Bd. XXX, S. 45S. Jahr. 1830. — 2 Deval Chirurgie oculaire, p. 466. — 3 Médecine opér., t. III, p. 550.

ECTR0PI0N. 423

bas le bord libre de la paupière. C'est ce qui arriva précisément, chez une jeune fille opérée par Serre î, pour un ectropion de la paupière supérieure, d'après le procédé de Dieffenbach. Le résultat immédiat fut satisfaisant; mais six mois après, la difformité était en grande partie reproduite.

Procédé de Jseger 2. Décollement des portions adhérentes de la paupière et perte de substance en v. Ce procédé est applicable à l' ectropion par cicatrice, ayant succédé aune perte de substance tellement considérable .que le bord libre est bridé contre le rebord osseux de l'orbite. Dans ce cas, il faut allonger le diamètre vertical de la paupière devenu trop court et diminuer l'étendue du bord ciliaire devenu trop long. On remplit la première indication en décollant les parties molles des surfaces osseuses subjacentes ; la seconde, en excisant un lambeau de la paupière en forme de V. 1° Paupière supérieure. Après avoir suffisamment tendu le voile avec une pince qui en saisit'le bord libre, on pratique, le long de l'arcade orbitaire (le sourcil ayant été au préalable rasé), une incision courbe, à concavité inférieure, qui intéresse la paupière, depuis la cicatrice jusqu'à la conjonctive inclusivement. Si on craint de blesser le globe, on le garantit au moyen de la plaque de Béer. De cette incision résulte une ouverture de forme elliptique, à travers laquelle on voit le bulbe. On fait alors une perte de substance en forme de V, comprenant toufe l'épaisseur des parties molles delà paupière, et s'étendant en hauteur depuis le bord libre du voile jusqu'au niveau de la première incision.

On passe ensuite au décollement des tissus qui doivent rétablir la hauteur de la paupière. On soulève la lèvre supérieure de la plaie; on glisse à plat un bistouri entre l'os frontal et les parties molles, et l'on détache cellesci, en imprimant à l'instrument des mouvements de scie, en prenant garde, toutefois, de léser le périoste. Il faut que le décollement soit assez étendu, tant en longueur qu'en largeur, pour que la masse musculo-cutanée puisse rendre au voile une ampleur suffisante, en s' avançant vers lui.

On réunit ensuite par la suture entrecoupée, d'un côté les deux lèvres de la perte de substance en V , de l'autre les lèvres de la plaie transversale, en attirant en bas les parties molles orbito-palpéb raies, que l'on a décollées. Lorsque ces parties forment, en s'abaissant, une sorte de sac, dont les replis s'opposent à une coaptation parfaite, on excise, avec des ciseaux et des pinces, un lambeau de ces tissus, de forme triangulaire, à base tournée vers l'œil et vis-à-vis de l'endroit où l'on a déjà excisé le lambeau palpébral en V. La plaie de toute la paupière, au lieu d'avoir, comme dans le premier cas, la forme d'un T, présente la configuration d'une croix 4-, dont les branches horizontales correspondent à la division primitive horizontale de la paupière ; la branche supérieure à la perte de substance résultant de la résection des tissus frontaux ; la branche inférieure à la solution de continuité en forme de V.

2° Paupière inférieure. On commence par réséquer un lambeau en V,

1 Traité sur l'art de restaurer les difformités de la face, p. 585. Montpellier et Paris, 1842. — 2 Deval , chirurgie oculaire, p. 479.

comme dans le procédé d'Adams (fig. 50, page 417). On détache ensuite, au-dessous des limites inférieures de l'orbite, une masse musculo-cutanée assez considérable pour que la face muqueuse de la paupière vienne au contact de la face antérieure du bulbe, et que les deux lèvres de la plaie triangulaire se touchent parfaitement, en se continuant sur la même ligne verticale. On réunit la solution de continuité, le long de cette ligne, par deux ou trois points de suture entortillée.

Modifications au procédé précédent par Jungken. Ce dernier netroue pas la paupière supérieure de part en part. Il commence par inciser le cul-de-sac supérieur de la conjonctive, d'une commissure à l'autre, avec un scalpel à tranchant convexe. Par cette incision, on introduit le couteau de Leber (couteau à lame droite, arrondie et mousse à son extrémité) ; on le fait pénétrer à environ 3 centimètres de profondeur, au-dessous des tissus sus-orbitaires, qu'on sépare de l'os frontal d'un angle à l'autre. On arrive ainsi à abaisser suffisamment la paupière, après quoi on retranche le lambeau en V, comme dans le procédé d'Adams (p. 417). La plaie verticale qui résulte de cette excision est réunie par la suture entortillée.

Pour la paupière inférieure, le manuel opératoire de Jiingken est conforme au précédent, c'est-à-dire qu'il commence par inciser le cul-de-sac conjonctival inférieur; qu'il décolle les parties molles de la joue, en introduisant le couteau par cette ouverture, et qu'il excise ensuite un lambeau en forme de V (fig. 50, page 417).

Il importe de remarquer que les procédés de Jseger et de Jûngken exposent à la blessure ou à l'incision des nerfs sus et sous-orbitaires. Cette considération est de peu d'importance, d'après le second chirurgien.

Pour favoriser la consolidation de la plaie et obtenir une réunion par première intention, il est indispensable de repousser vers la paupière la masse décollée. On y arrive, en disposant sur la région delà plaie, des bandelettes de taffetas, en appliquant sur le front une pyramide de compresses graduées, qu'on fixe solidement en place par des lanières étroites de sparadrap, et assez longues pour faire le tour de la tête. Les fils des sutures sont retirés peu à peu ; les moyens contentifs, qui doivent fixer les tissus décollés dans la position que nous avons indiquée, seront maintenus longtemps.

La difficulté de s'opposer, dans les cas de cicatrices étendues, à la rétraction du tissu modulaire, après les diverses opérations que nous venons d'exposer, a suggéré l'idée de combattre cette tendance incessante à la rétraction, en réunissant entre elles, par leur bord libre, pendant un certain temps, les deux paupières. Quand la force de rétraction du tissu cicatriciel est épuisée, ce qui n'arrive guère avant un an, on désunit les paupières. Cette méthode appartient à Mirault1, d'Angers.

Fusion temporaire des paupières. Méthode de Mîrault. L'opération est exécutée en deux temps : dans le premier, on fait une incision transversale à la paupière extroversée ; on dissèque les lèvres de la solution de continuité dans une étendue suffisante pour faire reprendre au bord libre

1 Annales d'oculis tique, t. XXV, p. 121.

ECTROPION. 425

sa place. On avive alors le bord libre de l'une et l'autre paupières, d'après le procédé que nous avons décrit page 373 pour Yankyloblépharon artificiel, et on les réunit par quelques points de suture séparée ou en chevillée. L'ankyloblépharon est maintenu pendant un an au moins, après quoi on sépare les paupières l'une de l'autre.

Une observation empruntée à l'auteur de cette méthode en fera bien comprendre le mécanisme l : Une fille de vingt et un ans était tombée la face dans le feu, à l'âge de neuf mois. Le visage avait été profondément brûlé, et il en était résulté une grande difformité de la bouche, du nez, et particulièrement de la paupière inférieure gauche, qui était littéralement confondue avec la joue dans une cicatrice dure, racornie et immobile. La conjonctive correspondante était peu épaissie.

Le 4 juillet 1847, Mirault pratique sur la joue, de l'angle externe à l'angle interne dé l'œil, une incision curviligne, concentrique au bord ciliaire renversé, et à 1 centimètre 1/2 au-dessous de lui. Il dissèque la peau, de bas en haut, jusqu'auprès des cils, ce qui permet de rétablir la paupière en sa forme et sa situation naturelles. Dans un second temps, il soulève, à l'aide de petites pinces, dans trois endroits différents, la peau de la paupière supérieure, à 2 ou 3 millimètres au-dessus des cils, et il excise chacun de ces plis avec des ciseaux courbes sur le plat. De cette façon il y a trois petites plaies, en forme de losange ; l'une au milieu, deux autres en dedans et en dehors, près des commissures. Après ces divers avivements, le lambeau de peau de la paupière inférieure est renversé de bas en haut et d'avant en arrière; sa surface saignante est appliquée aux trois petites plaies de la paupière supérieure et fixée à chacune d'elles par autant de points de suture entortillée. Les bords ciliaires sont ainsi maintenus en contact par le lambeau relevé au devant d'eux, en manière de rideau. La réunion est obtenue au niveau des trois sutures. La plaie de la paupière inférieure se cicatrise au bout de vingt jours ; alors les adhérences commencent à être tiraillées par le tissu modulaire. Le cinquantième jour, la bride externe se rompt ; les deux autres résistent et ne sont coupées que treize mois après l'opération. On constate que la paupière inférieure, un peu plus courte, est légèrement écartée du globe. On prescrit à la patiente de manipuler la paupière inférieure de façon à en remonter constamment le bord libre, qui tend à se déprimer. Trois ans et demi après l'opération primitive, Mirault revoit la patiente. L'eclropion s'était reproduit en partie ; mais c'était une légère difformité, comparativement à celle qui existait avant l'opération.

La méthode précédente s'applique avec plus de succès encore à l'ectropion des deux paupières. Mirault a a obtenu un beau succès dans le cas suivant : Une fille, âgée de vingt-huit ans, avait été brûlée à l'âge de six mois. Les deux paupières du côté droit étaient renversées ; le bord libre de la supérieure était confondu avec le sourcil ; le bord de l'inférieure confondu avec la joue. Il était impossible d'effacer la difformité par des efforts de traction. Après avoir excisé les deux bourrelets conjonctivaux, on prati-

i Annales tfoculistique, t. XXV, p. 122. — 2 Ibicl, l. XXV, p. 122.

42(i SECTION VI. MALADIES DES PAUPIERES ET DU SOURCIL.

qua une incision courbe, à quelques millimètres de chaque paupière, et on détruisit les adhérences jusqu'à ce qu'on pût mettre les bords en contact. Ces bords ayant été avivés, furent réunis par deux points de suture entortillée. Le cinquième jour, les paupières étaient soudées dans toute leur étendue, excepté à la partie interne. Les plaies de la paupière supérieure et de l'inférieure se cicatrisèrent. Ce ne fut qu'au bout d'un an que l'on incisa les adhérences des bords palpébraux, c'est-à-dire qu'on détruisit i'ankyloblépharon artificiel. Huit ans après, le renversement ne s'était pas reproduit; les paupières pouvaient se rapprocher et exécuter quelques mouvements. L'œil avait repris ses fonctions.

Lorsque l'ectropion est accompagné de cicatrices adhérentes aux os du contour de l'orbite, on a recours à d'autres artifices pour rétablir la paupière dans sa situation normale.

Procédé de ¥on Ammon1. On fait tendre la peau, à la distance de 2 centimètres et demi du lieu de l'adhérence, pour mieux faire ressortir celle-ci. On pratique parallèlement au contour de l'orbite, et à la distance d'environ 12 millimètres de ce point, une incision un peu plus étendue que l'adhérence. Des deux extrémités de cette incision, on en fait partir deux autres dirigées vers le bord de l'orbite. On dissèque le lambeau, en évitant de perforer la paupière dure et amincie dans le point où elle adhère à l'orbite. On ferme l'œil, et on applique des sutures pour maintenir la paupière replacée, et dans l'état d'allongement procuré par l'opération.

Lorsque la cicatrice n'est pas très-étendue, on peut avoir recours au procédé suivant du même auteur : on circonscrit, par une incision, la cicatrice profondément enfoncée ; on la laisse adhérente à l'os, et on détache les téguments tout autour, afin de mettre la paupière en liberté, et de permettre au malade de fermer l'œil. On réunit la plaie par-dessus l'ancienne cicatrice. De cette façon, on allonge la paupière. Il ne reste qu'une cicatrice à peine apparente, et la dépression désagréable du contour de l'orbite est cachée.

Procédé de Wilde 2. Dans un cas d'ectropion de la paupière inférieure, avec adhérence, le chirurgien de Dublin fit tendre le plus possible les parties au-dessus et au-dessous de la cicatrice. Il introduisit un petit bistouri à lame étroite, tranchante des deux côtés, à la distance de 2 centimemètres et demi environ du côté externe de la cicatrice, et le fit parvenir obliquement jusqu'à l'os, au-dessous de la cicatrice ; puis, le faisant mouvoir de haut en bas, et en avant, il détacha toute l'adhérence morbide de l'os et des parties voisines, dans l'étendue de 2 centimètres et demi, de chaque côté. Il donna ainsi à la paupière sa situation normale. La petite plaie fut fermée avec un emplâtre agglutinatif. Le sang qui s'échappa, pendant la section des adhérences, se logea sous la cicatrice, et détermina la formation d'une tumeur, dans l'endroit correspondant à la dépression.

1 Zeilschrift fiir die Oplilhalmologie, vol. I, p. 47. Dresden, 1830. — 2 Dublin Quarterly Journal of médical Science, p. 475. 1848.

BLÉPHAROPLASTIE. 427

On le retint à cette place. Une ligature fut passée à travers la paupière inférieure, près de son bord libre, et fixée au front. Cette opération réussit.

'Le tableau suivant donne une idée générale des diverses méthodes imaginées contre l'ectropion ;

Scarifications.

Cautérisation de la muqueuse

Excision de la conjonctive

Eclropion sarcomateux. { Perte de substance triangulaire de la paupière. . W. Adams. Perte de substance triangulaire en dehors de la

commissure Dieffenbach.

Excision d'une portion de l'épaisseur du cartilage. Weller.

n . . n ,. i Ankvloblépharon partiel France.

dToï/l ™ Section sous-cutanée de l'orbiculaire Cunier.

t i icutaire | Excision d'un segment de peau de la paupière. . Desmarres.

/ Incision transversale de la bride cutanée Celse.

' Procédé d'Adams (voir plus baut)

! Procédé d'Adams et incision de la peau au bord

i de l'orbite Graefe.

1 Autoplastie par glissement Warlhon Jones

., , . ' Tarsorapbie partielle { Wallher,

Ectropion par raccour- î ' Ledran.

ssement de la paroi/ Perte de substance losangique de la peau de la

externe de la paupière. \ paupière Geusoul.

Suture du cartilage tarse avec la peau Dieffenbach.

Décollement de la portion adhérente de la paupière et perte de substance en V Jœger.

Fusion temporaire des paupières Mirault.

Décollement de la portion de peau de la paupière ( Von Ammon. adhérente au pourtour de l'orbite \ Wilde.

Nous avons supposé jusqu'ici, que l'ectropion de l'une ou l'autre paupière n'est pas accompagné d'une perte de substance de la peau assez étendue, pour qu'on ne puisse réformer le voile renversé aux dépens de ses propres tissus. Dans quelques cas, la paupière est détruite dans une hauteur et dans une largeur telle, qu'on ne la reconstitue qu'aux dépens des tissus avoisinants. Les manœuvres opératoires qu'il convient d'exécuter alors vont être exposés dans l'article suivant.

ARTICLE XII

Blépharoplastie.

La blépharoplastie est l'art de restaurer les paupières, c'est-à-dire de remédier aux pertes de substance plus ou moins étendues que présentent ces voiles. Ce n'est guère que depuis une quarantaine d'années qu'il en est question. Les premières opérations de ce genre ont été pratiquées, en 1817 et 1818, par Graefe etDzondi. Un peu plus tard, en 1829, Fricke, de Hambourg, et Jùngken, inventèrent des procédés particuliers. Langenbeck, Rust, Blasius, Dreyer, Staub, Peters, Dieffenbach et d'Amman, en Allemagne ; Blandin, Jobert, Carron du Villards, Serre, Ph.-J. Roux, en France ; Riberi, Rizzoli, Regnoli, Alessi, en Italie ; Hysern, en Espagne ; ont varié et perfectionné les méthodes et les procédés.

indications de l'opération. La blépharoplastie est applicable toutes les fois que les paupières ont été détruites en partie ou en totalité, à la suite de lésions de diverse nature. Elle convient, dans beaucoup de cas, dans le traitement de l'ectropion, et un certain nombre de procédés qui s'y rattachent ont trouvé leur place de description dans l'article précédent. On peut dire, d'une manière générale, que le succès est d'autant plus certain, que les difformités à réparer sont plus superficielles, c'est-à-dire que la destruction a ménagé une plus grande quantité de tissus profonds de la paupière. Lorsque le bord ciliaire existe, que le muscle orbiculaire, le cartilage tarse et la conjonctive sont restés intacts, on a de grandes chances pour rendre au voile sa forme et ses fonctions. Dans des conditions opposées, la blépharoplastie n'a plus d'autre résultat que de fournir à l'œil des moyens de protection, en même temps qu'elle remédie encore en partie à la difformité ; double avantage qui a fait de cette opération une ressource précieuse, dans des cas de mutilation où la perte de l'organe de la vision surviendrait infailliblement .

Les divers procédés de blépharoplastie se rattachent à deux méthodes principales : la méthode française, ou par glissement du lambeau, sans torsion ni rotation du pédicule, et la méthode indienne qui est au contraire caractérisée par la torsion du pédicule.

Méthode française. Glissement sans torsion ni rotation du pédicule. A cette méthode se rattachent les procédés de Jones (p. 421) et d'Ammon (p. 426). D'autres procédés méritent d'être rapportés ici :

Procédé de Dieffenfoach. 1° Paupière inférieure. On commence par prati-

Fig. 56.

quer, sur lapeau de la paupière, deuxincisions a b,cb(ûg. 55), commençant, l'une vers l'angle interne a, l'autre vers l'angle externe b de l'orbite, et se

BLÉPI1AR0PLASTIE. 429

rencontrant, par l'extrémité opposée, sur la joue, en b. On dissèque toute cette portion triangulaire de peau, puis on l'excise, de façon à substituer une plaie saignante abc et régulière aux cicatrices. On procède ensuite à la confection du lambeau tégumentaire destiné à combler la perte de substance. On fait une incision horizontale c d, dirigée de l'angle externe de l'orbite vers l'oreille, de façon à prolonger la commissure palpébrale du côté de la tempe. Il faut que cette incision soit un peu plus longue que n'est large la portion manquante de la paupière dans le point adjacent. Si, par exemple, le voile a été complètement détruit, cd, destiné à former le bord libre de la paupière nouvelle, devra avoir une longueur plus grande que celle de la fente interpalpébrale. On fait ensuite, à partir de l'extrémité externe d de l'incision transversale cd, une autre incision de, qui se dirige obliquement vers la joue, dans la direction des limites externes de la perte de substance, dont on la rapproche un peu, à mesure qu'on s'avance vers le sommet de cette dernière. De cette façon on a un lambeau trapézoïde edeb, dont le bord interne c b est formé par la lèvre externe de la solution de continuité triangulaire ; on dissèque, de haut en bas, jusqu'au côté be, qui peut être considéré comme le pédicule, et qui doit rester adhérent. Le lambeau edeb est représenté en begf renversé sur la joue. On en voit la face profonde ou sanglante. On transporte ce même lambeau sur la perte de substance acb, par un simple mouvement de déplacement latéral, sans imprimer au pédicule la moindre torsion. Ce transport effectué, la lèvre a b de la perte dé substance faite à la paupière est mise en rapport avec le bord interne cb du lambeau ; tandis que le bord externe, de, de celui-ci reste libre, limitant en dedans la partie saignante que son transport laisse à découvert; et qu'enfin le bord cdou fg vient constituer le bord libre de la nouvelle paupière. 11 reste à fixer le lambeau, par quelques points de suture simple, au niveau des extrémités du bord cd uni à ac et le long du bord cb uni à a b. Le résultat de l'opération est représenté tig. 56 ; d' c' b' e' représente le lambeau rapporté, d'e' f la perte de substance.

Dieffenbach a insisté sur les avantages qu'il y a de respecter, autant que faire se peut, la conjonctive de la paupière mutilée, afin de faire servir cette portion de la muqueuse pour doubler la face interne de la nouvelle paupière. Dans ce but, on commence par détacher, avec un bistouri fin et pointu conduit le long du bord inférieur de l'orbite, depuis un angle de l'œil jusqu'eà l'autre, la conjonctive restée ordinairement adhérente; on saisit le bord de cette membrane avec une pince, et on la décolle jusque près du globe. Après avoir taillé le lambeau, comme nous l'avons précédemment indiqué, et l'avoir fait glisser en dedans pour combler la perte de substance de la paupière, on ajuste la conjonctive au bord supérieur du lambeau, à l'aide de quelques points de suture fins et entrecoupés.

2° Paupière supérieure. On circonscrit par les incisions a b, ac (fig. 57, p. 430), toute la portion cicatricielle, et on en fait l'extirpation. On taille ensuite sur la tempe le lambeau a ede, au moyen de deux incisions e d, ac. On dissèque ce lambeau de bas en haut, jusqu'au pédicule ae, et on le fait glisser en dedans, pour combler la perte de substance abc. On applique des

points de suture identiques à ceux dont il a été question pour la paupière inférieure ; a'c' d'é (fig. 58) représente le lambeau rapporté! e'g' d' la perte de substance. On prend les mêmes précautions pour la conservation de la conjonctive et la réunion de cette membrane au bord libre de la nouvelle paupière.

La plaie qui reste à la place même de la portion de peau taillée, soit sur

Fi?- 57. Fig. 58.

a joue f'cïé (fig. 56), soit sur la tempe (e' g'd', fig. 58), pour former le lambeau autoplastique, est abandonnée à elle-même, c'est-à-dire qu'on la laisse suppurer; les bourgeons charnus, dont elle se recouvre, sont réprimés avec la pierre infernale, afin de rétrécir la cicatrice. Ghélius conseille au contraire d'en réunir immédiatement les bords.

Procédé de A. Guéi-iu *. Dans un cas à'ectropion de la paupière inférieure, ce chirurgien se conduisit de la manière suivante : il pratiqua deux incisions en forme de V renversé, partant un peu au-dessous du milieu du bord libre de la paupière, et s'éloignant l'une de l'autre à mesure qu'elles s'approchent de la joue. Il fit ensuite une incision qui, partant de l'extrémité de la branche externe du Y, se continuait en dehors, parallèlement au bord libre de la paupière, dans une étendue proportionnée au déplacement à faire subir au lambeau résultant de ces incisions. Une autre incision, semblable à la précédente, fut faite en dedans. Après avoir disséqué les deux lambeaux circonscrits en dedans et en dehors du V, il fut facile de reporter la paupière aussi haut que possible. Pour maintenir les lambeaux dans la position qu'ils doivent garder, on unit leurs bords correspondants, de manière que leur point le plus inférieur soit au-dessus du sommet du triangle ou Y renversé, qui demeure h la place qu'il occupait avant l'opération. On peut favoriser la consolidation de la nouvelle paupière et prévenir une nouvelle rétraction, par la fusion temporaire des deux voiles, d'après le procédé deMirault (p. 424).

Procédé de Houston 2. Une jeune fille de quinze ans avait eu, à l'âge de six ans, la joue droite brûlée par un morceau de charbon enflammé. Il en était résulté une cicatrice étendue verticalement du bord ciliaire de la paupière jusqu'au niveau de la partie inférieure du nez, comprenant à son

i Bulletin de Thérapeutique, p 118. 1862. — 2 Annales d'oculis tique, l. XIII, p. 214.

BLÉPHAROPLASTIE. 431

sommet les deux tiers internes de La paupière inférieure. Celle-ci était renversée et entraînée en bas, immobile, en forme de cuiller, de façon qu'une grande partie de sa surface muqueuse était exposée à l'air. Houston fît deux incisions verticales dans la peau, une de chaque côté de la cicatrice, commençant en haut près du bord du cartilage et se terminant en bas, par un angle aigu, sur la joue, en face des ailes du nez. Ce lambeau, de forme triangulaire, fut disséqué jusqu'à ses points d'attache au bord ciliaire du cartilage ; on en prolongea même la dissection sous le cartilage, pour détacher ce dernier de ses adhérences avec la joue. Le lambeau ayant été remonté à la place occupée normalement par la paupière, il restait à découvert une surface sanglante au niveau de la joue ; pour combler cet espace, Houston disséqua les lèvres de la plaie, de manière à pouvoir les rapprocher verticalement et à les réunir dans le même sens par quelques points de suture.

Ce qui caractérise ce procédé, c'est qu'on n'enlève aucune partie ; que la peau de la cicatrice est transplantée de manière à former le tégument externe de la paupière, pendant que la peau de la joue, empruntée aux côtés, est appliquée de telle sorte qne non-seulement elle couvre la partie dénudée parla dissection du lambeau, mais encore qu'elle empêche celui-ci de descendre, ce qui prévient le retour de l'ectropion.

Procédé de Guiiion \ de Cozes. Il s'applique aux cas de perte de substance de la partie moyenne de la paupière. On agrandit la commissure externe par une incision horizontale prolongée sur la tempe. Une autre incision est dirigée obliquement en arrière, vers la joue, de manière à circonscrire un lambeau triangulaire ou trapézoïdal. On détache de l'orbite la portion externe de la paupière, pour pouvoir la rapprocher du centre et la mettre en contact avec la partie interne. De cette façon, la partie moyenne enlevée de la paupière est remplacée par la partie externe, et celle-ci par des parties nouvelles empruntées à la tempe.

Ph.-J. Roux'2 commence par diviser la paupière par une incision verticale, au niveau de la commissure externe. Après avoir avivé les bords de la solution de continuité de la partie moyenne de la paupière, on les rapproche et on les réunit par une suture appropriée. On répare ensuite la perte de substance nouvelle, au niveau de la commissure, en empruntant un lambeau à la région temporale ou à la région malaire.

Procédé de Serre 3. Chez une femme affectée d'un ulcère cancéreux occupant une partie de la joue et de la paupière inférieure gauches, le professeur de Montpellier commença par enlever le mal, en circonscrivant ce dernier par quatre incisions en forme de carré ; le bord libre de la paupière et la portion attenante étaient intacts. Pour combler la brèche, on prolongea dans l'épaisseur de la joue, jusqu'à une ligne répondant au milieu de la hauteur de la lèvre supérieure, les deux incisions verticales qui avaient servi à circonscrire le mal. De cette façon on détacha, aux dépens des par-

1 Annales d'oculislique, t. III, supp , p. 90. — 2 Quarante années de pratique chirurgicale, t. I, p. 72. — 3 Traité sur l'art de restaurer les difformités de la face, p. 404. Montpellier el Paris, 1842.

ties molles de la joue, un lambeau carré, auquel on fit subir un mouvement d'ascension qui en ramena le bord libre au niveau de la lèvre supérieure de la perte de substance de la paupière. La contention fut faite au moyen de quelques points de suture entrecoupée.

Méthode indienne. On commence par prendre, avec un morceau de papier, le modèle exact ou le patron de la perte de substance à combler. On trace ensuite, à l'encre, le modèle du lambeau sur la région frontale, si c'est pour la paupière supérieure; sur la, joue, si c'est pour l'inférieure. On a soin, pour prévenir les effets de la rétraction, de donner au lambeau des dimensions plus grandes que la perte de substance à remplacer. Le lambeau est taillé avec le bistouri, et on laisse près de la plaie de la paupière le pont eu tané qui en forme le pédicule, en conservant à ce dernier une couche aussi épaisse que possible de tissu cellulaire. Le lambeau est alors transporté vers l'œil , en lui faisant exécuter un mouvement de rotation sur son pédicule; on le fixe par une suture appropriée. Le pédicule est coupé, à l'époque où on^pense que les connexions nouvelles du lambeau lui fourniront assez cle sang pour qu'il puisse vivre. La surface saignante, d'où le lambeau a été extrait, est réunie elle-même par première intention.

Telle est la méthode d'une manière générale. Les procédés diffèrent, sous le rapport du lieu où on prend le lambeau, de la disposition et du degré de torsion du pédicule, des moyens cle réunion du lambeau avec les bords de la perte de substance.

Ainsi, Jùngken et Jobert ont taillé un lambeau vertical, ou oblique, sur la joue, en lui donnant assez de longueur pour que le pédicule retourné put passer comme un pont, au-dessus des téguments restés intacts au côté externe de la plaie d'avivement. Blandin taille un lambeau dans la région temporale cà pédicule tourné en bas, pour restaurer la paupière inférieure; un lambeau dans la région frontale, temporale ou malaire, pour la paupière supérieure.

Procédé de Frieke *, de Hambourg;. On commence par inciser, OU

Fis- 59. Fig. 00.

même par exciser, les brides modulaires qui maintiennent la paupière ex- 1 Die Btldung neuer Augenlieder, BlephctroplctsIiJî, von Friche. Hambourg, 1S29.

BLÉPHAROPLASTIE. 433

troversée. Si le muscle orbiculaire est intimement soudé cà la cicatrice, il faut l'inciser également ; on évite autant que possible de léser la conjonctive, dont il importe de conserver le plus de parties. Ce premier temps de l'opération a pour conséquence d'allonger la paupière : il reste à combler le perte de substance au moyen d'un lambeau emprunté à la peau voisine.

S'il s'agit de la paupière supérieure, après avoir pris la mesure de la perte de substance du voile, on dessine sur la tempe le lambeau cfb (fig. 59) destiné à remplacer la brèche. Ce lambeau est pourvu d'un large pédicule, et présente des dimensions plus étendues que la plaie palpébrale (a) . Il est taillé de telle façon, que son bord interne [b f) tombe à peu près sur la queue du sourcil correspondant, pendant que le bord externe se prolonge un peu en bas et en dehors (fc, fig. 59) ; en donnant au pédicule (bc) du lambeau cette légère inclinaison oblique de haut en bas, et d'avant en arrière, on en rend le virement facile, et on peut effectuer la coaptation sans le froncer. Avant de le transporter au niveau de la perte de substance (a, fig. 59), on coupe le pont tégumentaire qui existe en b, et l'on retranché autant de peau qu'il est nécessaire pour qu'on puisse imprimer au lambeau un libre mouvement de rotation sur son axe, vers g. Quand le lambeau est mis à sa place nouvelle (fig. 60), son bord interne ou antérieur (b f) est au contact de la lèvre inférieure de la plaie palpébrale, tandis que la lèvre supérieure de celle-ci est en rapport avec le bord externe ou postérieur du lambeau (c f). A la place même où le lambeau a été taillé, il reste une perte de substance {a, fig. 60), déforme triangulaire, à base (c A) comprise entre l'extrémité externe du sourcil (h) et la partie correspondante du pavillon de l'oreille (c), la lèvre antérieure (i h) en est plus courte que la lèvre postérieure (i c) : la première a une direction verticale, la seconde est dirigée obliquement de haut en bas et de dedans en dehors. Après avoir appliqué le lambeau autoplastique sur la brèche palpébrale (h b, fig. 60), Fricke l'assujettit par un nombre suffisant de points de suture entrecoupés : le résultat de l'opération est représenté figure 60. La paupière est recouverte de charpie, que l'on soutient par des bandelettes agglutinatives ; la plaie a qui résulte de l'extraction du lambeau est pansée simplement. On commence à retirer les fils au bout de quarante-huit heures-, après quoi on continue encore la réunion avec des bandelettes.

Le procédé de Fricke s'exécute, à la paupière inférieure, suivant les mêmes données : on emprunte le lambeau h la région malaire correspondante.

On voit que, dans le procédé primitif de Fricke, il reste entre la perte de substance de la paupière et la base du lambeau un pont cutané (b, fig. 59), qu'on est obligé de couper avant d'effectuer la migration du lambeau. Il est facile d'obvier à cet inconvénient par l'artifice suivant, dû à d'Ammon.

Procédé d'Ammon. On taille le lambeau autoplastiqne de telle façon, que l'extrémité interne du pédicule c b (fig. 59) vient tomber sur l'extrémité externe de la plaie d'avivement de la paupière a (fig. 59). Cette dernière plaie représente la branche horizontale d'un T, dont la branche verticale est formée par le bord antérieur du lambeau.

FA.NO. 28

Méthodes d'Hysern, de Madrid 1. Méthodes Êemporo-faeiale et nasofaciaie. Ces méthodes se rapprochent du procédé de Fricke ; elles en diffèrent en ce que ce dernier ne forme le lambeau qu'avec le tégument externe, tandis qu'Hysern comprend, dans l'épaisseur du lambeau, un certain nombre de fibres du muscle orbiculaire. Le chirurgien espagnol réunit aussi, par première intention, les lèvres de la perte de substance. Ainsi que l'indiquent les noms de temporo- faciale et de naso- faciale, dans la première méthode, le lambeau est emprunté à la région temporale ; dans la seconde, au côté interne de la joue et à la face externe du nez. L'auteur ne se dissimule pas que les fibres qui doivent servir à doubler ce dernier lambeau, et qui proviennent surtout du pyramidal et du transversal du nez, n'ont pas la direction qu'elles devraient avoir pour mettre enjeu les paupières.

Procédé à double lambeau, de SédilJot 2. Ce procédé a été appliqué

dans un cas d'ectropion cicatriciel de la paupière inférieure, opéré sans succès par le procédé de Jones (p. 421). On commence par tailler, de bas en haut, une languette tégumentaire, le long de la portion saine de la tempe, jusqu'à la racine du front. L'incision supérieure et interne du lambeau se continuait avec la première incision externe pratiquée lors du procédé de Jones ; l'incision inférieure se perdait dans la joue. Ce premier lambeau embrassait presque tout le contour du grand lambeau triangulaire palpébral de la première tentative de blépharoplastie. L'extrémité de la languette tégumentaire se mortifia un peu ; le lambeau lui-même subit une rétraction : de là nécessité de recourir à la formation d'un second lambeau fronlo-nasal pris sur la région médiane, en remontant de la commissure palpébrale interne sur le côté interne et supérieur du nez. Ce lambeau, continué, comme le premier, avec le bord supérieur de la plaie palpébrale, fut incliné de haut en bas et de dedans en dehors, de manière à rejoindre le précédent, auquel il fut assujetti. La réunion se fit bien; les plaies, résultant de la formation des lambeaux, se cicatrisèrent spontanément; la paupière se rétablit, en conservant de la mobilité.

Que l'on mette en usage, pour la blépharoplastie, la méthode française ou la méthode indienne, les chirurgiens varien} d'opinion sur la manière de fixer le lambeau. La plupart se servent de points de suture entrecoupée : Blandin employait des bandelettes agglutinatives seulement; A. Bérard se contentait de le soutenir avec de la charpie et un appareil contentif ordinaire : les serre-fines pourraient aussi trouver leur emploi. Gaillard 3, de Poitiers, a imaginé une suture spéciale qu'il désigne du nom de suture en pont, et qui mérite une description particulière.

Procédé de Gaillard. Suture en pont. Après avoir incisé la cicatrice

de la paupière inférieure, ou en avoir fait l'excision, on traverse, de bas en haut, la peau de la joue, à 5 millimètres de la lèvre inférieure de la plaie, au moyen d'une aiguille qui entraîne un fil ; on passe par-dessus ou au-de-

' Tratado de la bkfaroplastia temporo -facial, o del mclodo de restaurar las deslrucciones de los parpados, p 105. Madrid, 1834. — Voir Serre, loc. cit., p. 409. — 2 Traité de médecine opératoire, t. II, p. 244. — 3 Annales d'oeulis tique, t. XVIII, p. 241.

BLÉPHAROPLASTIE. 435

vant de la perte de substance, puis on traverse de bas en haut le bourrelet muqueux qui existe à la place de la paupière. On dispose de la même façon trois fils, à distance égale l'un de l'autre, et l'on engage le lambeau sous ces trois fils. Une petite compresse est appliquée entre le lambeau et chaque anse de fil : les extémités de chaque fil bien tendu, sont fixées, d'une part, en haut sur le front; d'autre part, en bas sur la joue, au moyen de bandelettes. Ce procédé a, selon l'auteur, l'avantage de ne pas opérer la section prématurée ou la déchirure du lambeau.

A quelque procédé qu'on ait recours, à moins que ce ne soit le précédent, il faut ôter avec précaution les points de suture, le troisième ou le quatrième jour , continuer le pansement extérieur, pour soutenir le lambeau et en prévenir la rétraction. Si on met en usage la méthode indienne, on évite d'exercer une pression trop considérable, pour prévenir la gangrène du lambeau. Les règles à observer, sous ce rapport, en cas de blépharoplastie, ne diffèrent pas de celles qui ont été tracées pour l'autoplastie en général. Nous n'avons rien cà ajouter non plus, sur ce qui concerne les accidents que l'on observe après la restauration des paupières, tels que l'érysipèle, la gangrène, la rétraction du lambeau, la longueur exagérée de ce dernier et la difformité qui en résulte, etc.

Appréciation. Rien de plus difficile que de préciser le procédé de blépharoplastie à préférer. C'est au chirurgien à en subordonner le choix, ^d'après l'étendue et la nature de la mutilation. Nous croyons cependant, d'une manière générale, que la méthode française, ou par glissement du lambeau, l'emporte sur la méthode indienne, ou par torsion du lambeau. Les procédés de Jones (p. 421), de Dieffenbach (p. ij28), de A. Guérin (p. 430), etc., donnent de beaux résultais, quand la perte de substance à combler n'est pas trop étendue, parce que la nouvelle paupière est formée de portions tégumentaires qui ressemblent à celles de l'ancienne. Le voile est-il, au contraire, détruit dans la plus grande partie, ou dans la totalité de son étendue ? la méthode indienne, qui permet de tailler de plus grands lambeaux, est préférable. Dans ce cas, on choisit de préférence, pour la confection du lambeau, une des régions avoisinantes où il n'existe pas de tissu cicatriciel. Toutes choses égales d'ailleurs, la région temporale est préférable alors, parce que la difformité peut être, en partie au moins, cachée par les cheveux. Le procédé à double lambeau de Sédillot est une modification heureuse qui trouvera des applications.

De quelque manière qu'on ait agi, la paupière nouvelle ne présente pas des conditions anatomiques et physiologiques identiques à celles d'une paupière saine. On peut bien obtenir que le voile de nouvelle formation ne se renverse plus au dehors, qu'il protège le globe ; mais le plus souvent il reste, entre les deux, un espace où les larmes s'accumulent. Les mouvements de la paupière sont nuls ou considérablement diminués, parce que le muscle orbiculaire a été détruit en partie ou en totalité. C'est en vain qu'on cherche à rétablir ces mouvements, en empruntant des lambeaux doublés défibres musculaires. Ces fibres n'arrivent jamais à reconstituer un muscle

analogue à l'orbiculaire. La peau de la nouvelle paupière ne présente pas les plis transversaux, la finesse et la couleur de l'état normal. Enfin, dans les cas où la destruction de la paupière comprend le bord libre, le voile de nouvelle formation est dépourvu de cils. On a cherché à obvier à ce dernier inconvénient. D'après Haynes Walton1, l'expérience démontre que des poils robustes, jeunes et fraîchement arrachés, prennent racine, lorsqu'on les introduit clans de petites piqûres obliques, et qu'on les y maintient avec de petites bandelettes agglutina tives. Dzomli a le premier implanté une nouvelle rangée de cils sur une paupière artificielle. Dieffenbach a conseillé, dans un cas de blépharoplastie suivie de succès, d'arracher de l'autre paupière, avec des pinces, la quantité de cils nécessaires, et de les insérer dans de petites piqûres obliques d'un millimètre de profondeur, pratiquées le long du bord de la paupière, en maintenant le tout avec des bandelettes agglutinatives.

On voit que nous n'avons dissimulé aucun des reproches adressés à la blépharoplastie. Ces inconvénients ne sauraient être de nature à faire repousser une opération qui a le double but de corriger une difformité parfois repoussante, et de fournir à l'œil des moyens de protection.