EXAMEN DE L'OEIL AVEC L'OPHTHALMOSCOPE

se compose de vaisseaux très-rapprochés les uns des autres, de couleur rouge de Saturne, aplatis comme de petits rubans, d'après la remarque judicieuse de A. Quaglino *, et non cylindriques comme ceux de la rétine. C'est surtout en faisant porter l'œil en haut et en dedans qu'on découvre bien ces ramifications vasculaires et les plaques ou les stries de pigment qui les séparent. Les contours des vaisseaux de la choroïde ne sont pas aussi nettement accusés que ceux des vaisseaux de la rétine. Tous les observateurs s'accordent à reconnaître qu'il est difficile de distinguer les artères des veines de la choroïde, parce que la couleur des deux ordres de vaisseaux est la même. Liebreich 2 a vu, chez les personnes blondes, où le pigment est peu abondant, les fines artères ciliaires pénétrer dans la région qui avoisine la tache jaune, se ramifier en serpentant et se continuer en partie dans les vasa vorticosa. Il a aperçu, au moyen d'un grossissement considérable, les cellules pigmentaires, à forme hexagonale, de la choroïde, disposées régulièrement les unes à côté des autres. A. Quaglino a pu reconnaître, chez des individus d'un blond clair, les rameaux antérieurs des artères ciliaires qui passent au-devant des veines, d'après leur situation, leur calibre relativement plus petit et leur trajet.

Qu'on ne s'attende pas à retrouver tous ces détails chez les divers sujets soumis à l'examen ophthalmoscopique. La choroïde est constituée par plusieurs couches superposées; ce sont, de dehors en dedans : la celluleuse, le plan des veines, le plan des artères, la couche interne ou pigmentale qui confine à la rétine. Rien de plus variable que l'épaisseur et la couleur de cette dernière couche. Chez les sujets bruns, le pigment est abondant et foncé; chez les blonds, il est rare et clair. Or la couche vasculaire de la choroïde étant séparée de l'observateur par la couche de pigment, il est facile de comprendre que plus cette couche est mince et claire, mieux on verra les vaisseaux de la choroïde. Les sujets bruns sont donc dans les conditions les moins favorables pour cet examen ; les blonds, dans les conditions les plus heureuses ; et, chez les albinos, les vaisseaux de la choroïde apparaîtront sous la forme d'un riche réseau.

Les considérations précédentes conduisent à une autre réflexion. La teinte du fond de l'œil est, comme nous l'avons déjà dit, rosée, et due à la couleur propre à la choroïde, aperçue à travers la rétine, qui est transparente. La teinte de la choroïde est elle-même le résultat d'un mélange de la couleur du sang qui circule dans les vaisseaux choroïdiens et de la couleur du pigment. Elle varie suivant tes sujets. Elle est franchement rosée chez ceux qui ont un pigment peu foncé, c'est-à-dire chez les blonds, ou châtain clair, rouge orangé pâle chez ceux qui ont un pigment foncé, c'està-dire chez les bruns ou les châtain foncé. Que les vaisseaux de la choroïde se congestionnent, et le fond de l'œil prendra une teinte d'un rose plus ou moins vif. Pour inférer l'état des vaisseaux de la choroïde, de la

1 Sulle malattie interne deW occhio saggio di clinica e d' iconografîa ottalmoscopica, p. 225. Milan, 1858. — 2 Traité pratique des maladies de l'œil, par Mackenzie. 4e édition, traduite de l'anglais et augmentée de noles; par Warlomont et Testclin. Paris, 1857, t. II, p. xxv.

28 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

coloration du fond de l'œil, on tiendra compte de la couleur des cheveux, qui répond suffisamment à la nuance du pigment de la choroïde. Ce qui dénote un état congestif de la choroïde chez certains individus, est l'état normal chez d'autres.

S'il est vrai que ce soit la présence du pigment qui masque les vaisseaux de la choroïde, on peut en conclure que ces vaisseaux deviennent apparents, lorsque, dans l'état pathologique, le pigment a été résorhé. Dans les choroïdites anciennes, il est commun d'apercevoir les veines en tourbillon de la choroïde ; on trouvera plus loin quelques exemples de cette disposition. (Voir fig. 16 de la planche IV.) Les artères se voient moins souvent, probablement parce qu'elles sont atrophiées. On les reconnaîtra cependant à leurs dimensions plus exiguës que celles des veines ; à leur trajet régulier d'un point qui commence à une certaine distance de la papille vers l'ora serrata ; à leur division presque dichotomique et à leurs nombreuses anastomoses pendant ce trajet, les branches, les rameaux, les ramuscules, naissant à angle aigu. Il résulte de cette disposition un réseau à mailles trèsallongées. (Voir fig. 12, pi. III; fig. 17 et 18, pi. V.)

Dans l'image que présente le fond de l'œil, vu à Tophtlialmoscope, est-il possible de reconnaître ce qui appartient à la rétine? Avec le procédé d'observation par Yimage renversée, les membranes se confondent. Toutefois, en examinant le fond de l'œil avec attention, on aperçoit la rétine, sous l'aspect d'une membrane un peu grisâtre, lorsque la choroïde est riche en pigment. La couche pigmentaire de la choroïde est-elle, au contraire, peu foncée, la coloration rosée des vaisseaux subjacents masque la couleur propre à la rétine. Si on étudie le fond de l'œil par l'image droite, on peut, d'après Liebreich1, reconnaître la rétine à des raies fines et claires qui vont en rayonnant du nerf optique vers la périphérie.

La macula lutea est, de l'aveu de tous les observateurs, très-difficile à voir à l'ophthalmoscope. Pour la découvrir, il est préférable d'examiner des individus jeunes, presbytes, à pupille large. Lorsqu'on est assez heureux pour l'apercevoir, elle apparaît sous la forme d'une tache obscure, plus ou moins arrondie, au niveau de laquelle la rétine est complètement dépourvue de cet éclat particulier ou de ce léger voile grisâtre qui règne, à des degrés divers, sur tout le reste du fond de l'œil. D'après les recherches les plus récentes de Liebreich2, la tache jaune est un peu plus petite que la papille. Heymann, qui l'a examinée avec l'auto-ophthalmoscope de son invention, dit qu'elle apparaît comme un espace arrondi, sans reflet ni fossette; qu'elle est de couleur plus foncée que le reste du fond de l'œil; qu'elle est entourée d'une série de fines anses vasculaires qui s'arrêtent à la périphérie et la laissent complètement privée de vaisseaux.

Le foramen centrale apparaît comme un petit point de couleur claire, ou comme un petit anneau blanchâtre.

Pulsations des vaisseaux de la papille. Lorsqu'on exerce sur l'œil

1 Mackenzie, loc. cit., I. II, p. xxvi. — 2 R. Liebreich, Atlas d'ophthalmoscopie. Paris, 1863, pi, I.

une compression légère, après avoir disposé le miroir réflecteur et la lentille convexe d'une façon convenable pour apercevoir nettement la papille optique et les vaisseaux qui en partent, on voit les veines qui arrivent à la papille diminuer de calibre, puis la papille elle-même pâlir. Si on continue à fixer l'image pendant quelques instants, on voit les veines se vider et se remplir alternativement vers le centre de la papille; ces phénomènes de distension et de retrait simulent des battements isochrones à ceux du cœur. Chez quelques sujets, ces pulsations se manifestent sans que l'on comprime l'œil; chez d'autres, elles se développent à la suite d'une vive excitation ou d'un exercice corporel violent. On peut aussi, dans quelques cas, en rendant la pression du globe plus forte et plus prolongée, faire naître dans les artères des pulsations qui ne se montrent pas d'une manière spontanée comme celle des veines. On voit alors l'artère se vider, puis se remplir, dans toute la longueur de son trajet sur la papille, pendant que les veines se rétrécissent.

Chez une femme atteinte d'asthénopie et d'une congestion de la papille, j'ai observé un phénomène qui a la plus grande analogie avec les précédents. Les veines de la rétine paraissaient plus distendues que dans l'état normal; l'une de celles de la papille, celle que l'on voyait à la partie inférieure de l'image renversée, se vidait dans une petite portion de son étendue, puis se remplissait par l'arrivée d'une petite colonne de sang noir, puis elle se vidait de nouveau, pour se remplir encore ; il y avait donc, dans ce cas, plutôt des oscillations de la colonne sanguine, isochrones du reste aux battements de l'artère radiale, que de véritables pulsations. Ces oscillations avaient lieu naturellement, sans que la personne fût obligée de se livrer au préalable à un exercice violent, sans qu'il fût nécessaire de comprimer l'œil.

On a encore signalé, le phénomène de la pulsation dans les veines choroïdiennes. Donders l'a observé sur des lapins blancs, et Liebreich dit avoir vu le tronc des veines choroïdiennes pâlir et se resserrer, par la compression exercée sur le globe, chez des sujets dont les yeux renfermaient peu de pigment.

Pour reconnaître les altérations de l'œil, on se sert tantôt du miroir ophthalmoscopique seulement, tantôt du miroir et de la lentille bi-convexe à la fois. Les changements de transparence des milieux réfringents, les productions opaques qui s'y développent, sont mieux appréciés par l'emploi seul du miroir ; les altérations des membranes ne sont bien révélées que par l'examen de l'image renversée ; celles de la cornée, de la chambre antérieure, de l'iris, de la pupille et de l'appareil cristallinien sont surtout bien reconnues par l'éclairage latéral de l'œil, soit à la lampe, soit à la lumière naturelle.

30 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

Commençons par prendre une idée des résultats fournis par l'examen ophthalmoscopique, dans les diverses affections de l'œil. Cette étude montrera les avantages qu'on retire de ce mode d'exploration, et sert d'introduction pour la connaissance d'un grand nombre de maladies qui seront décrites plus tard.

Lésions de la cornée, de la chambre antérieure et de l'iris. J'ai

déjà fait remarquer que ces lésions sont surtout bien appréciées par l'éclairage latéral de l'œil ; l'examen avec le miroir seul ou avec le miroir et la lentille convexe, ne présente, dans ces cas, qu'un intérêt médiocre. Il en est de même de la pupille, dont les irrégularités, les synéchies, les fausses membranes sont bien reconnues, en faisant arriver sur l'organe un cône de lumière fourni par une lampe placée à côté du malade.

Les fausses membranes pupillaires, examinées par l'éclairage latéral à la lampe, présentent, comme nous l'avons dit plus haut, un aspect gris bleuâtre, parsemé souvent de points de couleur de rouille dus à des dépôts de pigment. uvéen. Si on se sert du miroir réflecteur et qu'on observe à travers le trou central du miroir, on reconnaît que la pupille présente une couleur d'un rouge d'autant plus sombre, que la fausse membrane est plus épaisse; les dépôts de pigment apparaissent sous forme de points noirs. On a lu plus haut (p. 13) l'observation du nommé Mor..., atteint d'une fausse membrane pupillaire, à gauche, vue par l'éclairage latéral à la lampe. La figure 3 de la planche I représente la pupille examinée avec le miroir ophthalmoscopique seulement. On juge bien de la différence que donnent les deux modes d'examen, par la comparaison des deux figures 2 et 3. Avec le miroir ophthalmoscopique, l'iris offre une couleur bleu de ciel; la pupille a une couleur rougeâtre. A la partie supérieure on voit deux lignes noires et non couleur de rouille, comme elles apparaissent par l'éclairage latéral, partant de la circonférence de la pupille et convergeant vers le centre ; de la partie inférieure de la circonférence de cette pupille, là où existent les synéchies postérieures, partent, à droite et à gauche, deux ou trois lignes noires. Toutes ces traînées noires sont des dépôts de pigment uvéen.

Appareil cristailinien. On apprécie moins bien avec le miroir réflecteur qu'avec l'éclairage latéral les opacités du cristallin, lorsque ces opacités sont peu marquées, attendu qu'elles laissent passer les rayons lumineux. Lorsque la cataracte est plus avancée, les opacités du cristallin, examinées avec le miroir, apparaissent sur le fond couleur rouge de Saturne de la pupille comme des taches irrégulières d'un gris sombre, tandis que si on examine le même œil par l'éclairage latéral à la lampe, la pupille présente une couleur d'un bleu foncé, sur laquelle se détachent tantôt des stries d'un blanc grisâtre, tantôt des points, tantôt des mailles de la même couleur. L'observation suivante et les dessins qui l'accompagnent feront bien ressortir les considérations précédentes :

Obs. III. Cataracte corticale postérieure commençante. Mme Grosset, quarante-neuf ans, se présente à ma clinique, le 8 juin 1861 . 11 y a seize mois que la vue a commencé , à baisser, à gauche d'abord, puis à droite. Depuis cette époque, la vision est deve-

EXAMEN DE l'CEIL DANS L'ÉTAT PATHOLOGIQUE. 31

nue de plus en plus mauvaise, et aujourd'hui la malade a la plus grande peine à lire, à enfiler une grosse aiguille. Après avoir dilaté la pupille gauche avec l'atropine, je constate immédiatement, par l'éclairage latéral à la lampe , une opacité des couches les plus profondes du cristallin. La figure S de la planche II représente la pupille examinée par l'éclairage latéral à la lampe, avec une lentille convexe de 2 pouces et demi de foyer; la figure 6 de la même planche, la pupille explorée avec le miroir réflecteur seul.

Dans le premier cas, la pupille présente une couleur bleu foncé ; au fond, on voit une large tache d'un blanc grisâtre, de forme concave, composée d'une foule de petites mailles d'inégale grandeur. 11 existe, en outre, à la périphérie du cristallin, quelques stries blanchâtres clair-semées.

Dans le second cas, la pupille présente une couleur rouge de Saturne, et les opacités du cristallin apparaissent, sur ce fond, comme des taches irrégulières d'un gris sombre, Les figures sont grossies du double de l'état normal.

L'œil droit présente, comme le gauche, une opacité commençante des couches profondes et postérieures du cristallin.

Les figures 7 et 8 de la planche II se rapportent aussi à une cataracte corticale, mais antérieure. Par l'éclairage latéral à la lampe (fig. 7), la pupille est d'un bleu foncé, et offre, par places, des stries couleur de blanc de craie, rayonnant de la périphérie vers le centre du cristallin. L'examen du même œil avec le miroir ophthalmoscopique seul (fig. 8) montre une pupille couleur rosée, sur laquelle se détachent, en gris sombre, les stries qui répondent aux opacités cristalliniennes.

Humeur vitrée. Les altérations du corps vitré sont bien reconnues à l'aide du miroir réflecteur seul ou aidé de la lentille. Après avoir dilaté suffisamment la pupille, on commence par s'assurer, au moyen de l'éclairage latéral, s'il n'existe pas d'opacité cristallinienne. En projetant ensuite la lumière d'une lampe au fond de l'œil, avec le miroir, on apprécie la couleur du fond de l'organe. Si cette coloration est rosée, on en infère qu'il n'existe aucun trouble de l'humeur vitrée. Si, au contraire, cette coloration est d'une couleur orangée sale, on a déjà de fortes présomptions pour croire à l'existence d'un obscurcissement du corps vitré. Si alors on se sert simultanément du miroir et de la lentille, on ne peut parvenir à découvrir la papille optique et les vaisseaux rétiniens, ou du moins, ces portions du fond de l'œil n'apparaissent qu'à travers un nuage plus ou moins épais.

A moins que le corps vitré ne soit très-obscur, on découvre facilement, avec le miroir, les corpuscules flottants qui s'y forment. Pour arriver à ce but, on commande au malade de faire exécuter à l'œil des mouvements en divers sens. On les voit alors s'agiter dans le corps vitré, monter et descendre assez rapidement pour qu'il soit difficile, dans beaucoup de cas, d'en bien saisir la forme et la couleur. Les uns ont une forme allongée, d'autres ont une forme sphérique ; d'autres ressemblent à un croissant à concavité tournée en haut. Il en est qui ont l'aspect d'une sorte de poussière. Il en est de noirs, volumineux et de forme bizarre, impossible à décrire. Le plus souvent, ils ont une teinte grise noirâtre, lorsqu'on les examine avec le miroir seul ; la teinte est moins foncée lorsqu'on cherche à

32 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

les voir avec le miroir et la lentille convexe simultanément. Selon qu'ils parcourent un trajet très-limité, ou qu'ils se portent au loin, pendant les mouvements de l'œil, on peut en inférer que les cellules du corps vitré sont conservées, ou qu'elles communiquent largement ensemble, c'est-àdire qu'il existe un synehisis.

Dans la cholestérie du corps vitré {synehisis étincelani), l'examen de l'œil, avec le miroir ophthalmoscopique, permet de préciser le siège des paillettes brillantes. Celles-ci apparaissent, sous forme de petits points lumineux trèsbrillants, dont l'ensemble a été comparé à un bouquet de feu d'artifice ; tantôt elles réfléchissent fortement la lumière ; tantôt elles l'absorbent ; tantôt elles la décomposent; puisqu'elles sont tour à tour brillantes, sombres, ou colorées de diverses manières.

Si un corps étranger a pénétré dans l'œil, et qu'il soit logé dans le corps vitré, il ne pourra échapper à l'inspection avec le miroir, à moins qu'il ne soit enkysté. Les cysticerques qui prennent naissance dans ce milieu réfringent offrent des caractères que nous exposerons plus tard (voir le chap. Entozoaires de T œil).

Rétine et papille optique. L'ophthalmoscope démontre, dans l'hyperémie de la rétine et de la papille, un accroissement dans le nombre des vaisseaux de ces deux portions d'une même membrane. La papille, d'un blanc rosé, dans l'état normal, offre une teinte d'un rose plus ou moins vif; le nombre de vaisseaux qui rampent à la surface du disque est plus considérable ; toutefois, nous n'avons jamais constaté une multiplication aussi forte que le disent quelques ophthalmologues, qui assimilent, dans ce cas, l'aspect de la papille à celui de la cornée dans le pannus granuleux. On a aussi prétendu qu'alors la papille ressort moins manifestement sur le reste de la rétine, parce que les vaisseaux dont elle est couverte en cachent les limites. Il est possible que cela se passe ainsi dans quelques cas ; mais il importe de ne pas oublier que, même chez des sujets qui n'accusent aucun trouble de la vision, dans la rétine desquels on ne découvre aucune congestion, la papille est parfois tellement mal accentuée, qu'on ne la reconnaît que par le point d'émergence des vaisseaux centraux. En voici un exemple :

OBs. IV. Bourens, âgé de vingt ans, ouvrier en briques, vient à ma clinique, le 25 février 1861. Il présente tous les signes d'une simple hyperémie de la conjonctive palpébrale. 11 se plaint d'avoir la vue un peu trouble en se réveillant. Il dit qu'il se sent les yeux gros. La muqueuse palpébrale supérieure est injectée. On aperçoit des vaisseaux de couleur carmin, parallèles aux glandes de Méïbomius. Le tronc principal de chaque vaisseau, placé au niveau du bord adhérent du cartilage tarse, ne tarde pas à se diviser en un certain nombre de ramifications qui restent sensiblement parallèles aux follicules méïbomiens. En examinant à la loupe, on voit que les dernières ramifications s'avancent jusqu'au bord libre du cartilage. La muqueuse palpébrale inférieure offre le même état. Absence de toute blépharite ciliaire. Conjonctive oculaire à peine injectée. Cornée, iris, pupille saines. Bourens lit de petits caractères d'imprimerie, à une distance de 32 centimètres de préférence. Aucune sécrétion anormale fournie parla conjonctive.

A l'ophtlialmoscope, on reconnaît que, du côté droit, la papille optique se dis-

lingue difficilement du reste de la rétine ; elle est blanche rosée. Du côté gauche, la papille est moins distincte encore du reste de la rétine,, elle semble un peu oblongue dans le sens vertical.

H est parfois difficile de reconnaître si le reste de la rétine est le siège d'une hyperémie réelle. Il y a de grandes variétés individuelles sous le rapport du nombre de vaisseaux qui sillonne la rétine. Tous ceux qui ont exploré un grand nombre d'yeux savent, qu'il est des sujets chez lesquels la vascularisation de la rétine est d'une grande richesse, bien qu'ils n'accusent aucun trouble de la vision. Il convient donc d'être très-réservé sur le diagnostic à porter relativement à l'hyperémie de la rétine ; ce qui semble, au premier abord, un état pathologique, est l'état normal dans beaucoup de cas. Il importe surtout de tenir compte de cette circonstance, que la vascularisation de la rétine est d'autant plus riche, que. le sujet est plus jeune.

Les exsudats de la rétine se reconnaissent à des caractères qui varient, d'après le degré d'épaisseur de la couche plastique. Celle-ci est-elle mince, on aperçoit, avec l'ophthalmoscope, une sorte de glacis gris bleuâtre, qui contraste avec la couleur rose orangée du fond de l'œil ; ou bien de petites traînées blanchâtres étendues le long des vaisseaux de la rétine. Lorsque l'exsudation est plus épaisse, on découvre des plaques blanchâtres qui cachent les vaisseaux de lai'étine, au-devant desquels elles se déposent (voir fig. 10 de la pi. III). Ce caractère les distingue des exsudats de la choi roïde ; ces derniers sont, en effet, placés derrière les vaisseaux delà rétine, qui peuvent être suivis, sans interruption, depuis la papille jusqu'à Yora serrata, tandis que, dans la rétinite exsudative, les plaques masquent ces mêmes vaisseaux dans certaines parties de leur étendue, c'est-à-dire qu'on cesse de les voir à l'ophthalmoscope pour les retrouver plus loin. Il n'y a d'exception à cette règle que pour les cas très-rares où l'exsudat rétinien se recouvre lui-même d'une couche vasculaire de nouvelle formation ; alors on aperçoit les vaisseaux sur la plaque même.

L'hémorrhagie de la rétine est une des lésions qui sont le plus nettement révélées par l'examen de l'œil à l'ophthalmoscope, et qu'on ne pouvait que soupçonner avant l'époque où cet instrument est entré dans le domaine de l'oculistique. Elle était comprise, il y a quelques années à peine, dans cette classe d'affections décrites sous le nom générique (Yamauroses. De même que dans les autres points du système nerveux, cette hémorrhagie se présente, tantôt sous la forme d'un foyer bien circonscrit, tantôt sous l'apparence de foyers multiples. La première est moins grave que la seconde, et, par un traitement bien institué, elle peut être suivie d'un retour complet de la vision.

Obs. V. Hémorrhagie de la rétine gauche. Retour complet de la vision au bout de deux mois. Persistance, à cette époque, d'une partie du foyer hémorrhagique. La dame M***, âgée de trente-cinq ans, confectionneuse, se présente à ma clinique, le

29 mai 1861. Elle n'a jamais eu de maux d'yeux, et jusqu'au 22 mai, elle a joui, à toutes les époques de la vie, d'une bonne vue. 11 y a quatre mois, elle a été affectée d'une pleurésie à gauche ; plus tard, de douleurs dans la tète, puis d'abcès de la gorge, puis encore d'un rhumatisme ambulant dans les articulations des membres supérieurs seulement. Cette succession d'états morbides a été combattue par des applications réitérées de sangsues, des vésicatoires, etc. Entrée en convalescence, il y a six semaines, elle s'est empressée de reprendre le travail à l'aiguille, et, pour subvenir aux besoins de sa famille, elle a été contrainte de se fatiguer beaucoup. Elle est bien réglée, et la menstruation dernière a eu lieu le 17 du mois courant.

Le 22, c'est-à-dire il y a sept jours, au moment où la dame M*** traversait une rue, elle est prise d'étourdissement ; elle éprouve une sensation de poussière dans les yeux ; à l'instant la vue se brouille. Le lendemain, en fermant l'œil droit, elle reconnaît que l'œil gauche seul est affecté d'une diminution notable dans l'exercice de la vision.

Etat actuel. L'œil droit est bon. La patiente lit très-bien, de cet œil, le numéro 7 de Jaeger. De l'œil gauche, elle voit tous les objets, comme s'ils étaient recouverts d'une tache et d'une teinte violacée plus ou moins foncée. En lui faisant parcourir, de cet œil, l'échelle de Jaeger, elle ne voit que des lignes noires jusqu'au numéro 18. A partir de ce dernier numéro, si elle place le livre un peu à sa gauche, elle voit la première lettre d'un mot, pendant que les autres lettres lui semblent cachées par un voile. Elle dit encore que, pendant qu'elle fixe une des lignes de la page, elle ne voit pas les lettres de cette ligne, tandis qu'elle aperçoit vaguement les lettres de la ligne de dessus et de dessous. Les mouvements du globe gauche sont intacts; l'œil est en apparence sain.

Examen ophthalmoscopique de l'œil gauche. Image renversée; lentille de 2 pouces et demi de foyer (voy. pi. III, fig. 9). La papille optique est plus allongée dans le sens vertical que dans le sens transversal, elle est de couleur blanche rosée, entourée, dans presque toute sa circonférence, d'un petit cercle brunâtre. Les vaisseaux émergent à peu près du centre. Les veines se distinguent des artères par leur couleur un peu plus foncée et leur calibre un peu plus considérable. Le système vasculaire de la rétine est très-riche. La teinte générale du fond de l'œil est normale, c'est-à-dire rosée.

A la partie externe de la rétine, à une distance assez éloignée de la papille, se voit une petite tache rouge, dans laquelle vient se perdre une artériole très-déliée. A la partie interne et un peu inférieure de la rétine, à une distance du bord interne de la papille que l'on peut évaluer, dans l'image ophthalmoscopique donnée par la lentille, à 1 centimètre environ, se voit une large tache d'un rouge vineux, de forme sensiblement circulaire, beaucoup plus foncée à la périphérie qu'au centre. Inférieur emenl, cette tache est limitée par un vaisseau veineux qui la frise. Entre la tache et la papille, la rétine présente une autre tacbe d'un rouge plus clair, dans laquelle se perdent deux petits vaisseaux artériels [Application de 6 sangsues à la tempe gauche; purgatif le lendemain ; repos complet des yeux).

Le 1er juin, la vision est un peu plus claire à gauche, la grande tache de la rétine s'est éclaircie vers le centre [nouveau purgatif). Le 5, la vision est encore plus claire, les objets usuels sont mieux reconnus, en les regardant en face. Les caractères d'imprimerie ne peuvent pas encore être déchiffrés; la malade reconnaît la première lettre du mot n° 18 de l'échelle Jaeger, mais ne peut lire le mot entier. A l'ophthalmoscope, la tache principale s'éclaircit notablement au centre. .

Le 1 0, la malade lit facilement le n° 1 6 de Jaeger. Le 14, elle lit le n° 14 de Jaeger,

on cherchant les lettres, ou en imprimant au livre diverses inclinaisons, par rapport à Taxe optique.

Le 29, elle lit avec difficulté, et en imprimant au livre les mêmes mouvements d'inclinaison, par rapport à l'œil, le n° 12 de Jaeger. A l'ophthalmoscope, on constate que toute la portion de la rétine, s'étendant de la papille optique au grand foyer sanguin, a repris sa coloration normale. Le grand foyer sanguin lui-même est dans le même état. Le petit foyer, appendu, en quelque sorte, à l'un des vaisseaux de la moitié externe de la rétine, est dans le même état que le jour du premier examen.

Le 11 juillet, la patiente lit le n° H de Jœger. Enfin, le 2 août, elle lit sans difficulté le n° 2 de Jaeger. Le grand foyer hémorrhagique est réduit aux deux tiers de son étendue primitive. 11 se présente toujours sous la forme d'une tache rouge violette.

Le 18 novembre suivant, la dame M*** vient me retrouver. Après avoir dilaté la pupille gauche avec l'atropine, je constate qu'il n'existe plus la moindre trace de foyer hémorrhagique sur la rétine. La vision est demeurée excellente.

L'hémorrhagie diffuse de la rétine se présente, à l'ophtrialmoscope, sous la forme de taches beaucoup plus petites généralement que celles qui se rencontrent dans l'hémorrhagie circonscrite. C'est alors qu'on voit les vaisseaux de la rétine, interrompus dans leur trajet, sur un grand nombre de points. Le fait le plus remarquable de ce genre que j'ai observé, est le suivant :

Obs. VI. Hêmorrhagie diffuse de la rétine droite. Rètinite hémorrhagique. La dame Ch..., âgée de soixante ans, concierge, se présente à ma clinique, le 10 juin 1861. Elle a pu, jusqu'au 1er juin, travailler à la couture, en se servant de lunettes. A cette époque, elle a senti, dit-elle, comme un brouillard devant l'œil droit, ce qui l'a obligée d'interrompre le travail à l'aiguille. Antérieurement, elle n'a éprouvé ni maux de tête ni étourdissements.

Actuellement, elle lit, avec des lunettes à verres convexes n° 8, des caractères d'imprimerie ordinaires, de l'œil gauche. De l'œil droit, elle ne distingue, en se servant des mêmes verres, que les caractères n° 19 de Jœger. Elle ne voit pas nettement de cet œil les objets usuels ; elle en confond même un certain nombre entre eux. A l'ophthalmoscope, on ne trouve aucune lésion dans l'œil gauche.

OEil droit. Par l'éclairage latéral à la lampe, on reconnaît une opacité commençante de l'appareil cristallinien, plus marquée à la périphérie, où elle est caractérisée par des stries blanchâtres. La papille optique est confondue avec le reste de la rétine (pi. 111, fig. 10), de façon qu'on n'en reconnaît la place que par la présence de vaisseaux rayonnants du centre vers la périphérie. Ces vaisseaux euxmêmes sont interrompus dans leur trajet, de distance en distance. Tout le fond de l'œil est parsemé d'une quantité innombrable de petites taches, d'un rouge plus ou moins vif, que l'on retrouve jusque dans la région la plus antérieure de la rétine. Parmi ces taches, il en est de forme allongée, linéaire ; d'autres se rapprochent de la forme circulaire; d'autres encore ont les dimensions d'une tète d'épingle. Les vaisseaux de la rétine sont masqués, dans certaines parties de leur étendue, par des plaques d'un blanc moins brillant que les plaques qui caractérisent l'atrophie choroïdienne (pi. IV, fig. 16; pi. V, fig. 17 et 18). Ces vaisseaux semblent se perdre, pendant une partie de leur trajet, sous ces plaques, pour reparaître plus loin. Le long des vaisseaux qui émergent delà papille, s'aperçoivent

36 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

des traînées d'un blanc bleuâtre, c'est-à-dire cette espèce de glacis dont nous avons parlé précédemment (p. 33). 11 s'agit donc, chez la dame Ch..., d'une rétinite hémorrhagique, plutôt que d'une hémorrhagie diffuse simple de la rétine.

Nous prescrivîmes six sangsues à la tempe droite, un purgatif, le repos complet des yeux. Ce traitement ne procura qu'une amélioration insignifiante, et la malade cessa, à partir du 21 août, de venir à ma clinique. Ce jour-là elle pouvait à peine déchiffrer le n° 18 de Jseger, et elle ne distinguait pas les trous d'épingle faits dans une carte.

Anémie de la papille et de la rétine . Elle est ou congénitale ou acquise. Dans le dernier cas, elle résulte le plus souvent d'une atrophie du nerf optique, atrophie qui porte en même temps sur l'artère centrale de la rétine et ses divisions. Tantôt les vaisseaux de la papille sont devenus étroits, filiformes ; tantôt ils ont diminué de nombre. Les vaisseaux de la rétine sont infiniment moins nombreux ; si on aperçoit encore quelques troncs et quelques branches, les rameaux et les minuscules ont disparu. Toutes les fois que j'ai rencontré cette altération dans l'atrophie des nerfs optiques, la vascularisation de la rétine était bien moins prononcée sur les parties latérales de la papille qu'à la partie supérieure et à la partie inférieure. On remarque encore une diminution notable de la vascularisation de la rétine, en cas à' embolie de l'artère centrale de la rétine (voir Maladies de la rétine). L'observation suivante est un exemple d'anémie de la rétine coïncidant avec une atrophie réelle du nerf optique.

Obs. VII. Atrophie du nerf optique et de la papille. Anémie de la rétine. La dame Butin, quarante-neuf ans, lingère, se présente à ma clinique, le 15 mai 1861. Elle a été réglée, pour la première fois, à l'âge de treize ans ; Tannée suivante elle a commencé à exercer l'état de couturière. Jusqu'à l'âge de trente-trois ans elle avait une vue tellement bonne, qu'elle piquait des chemises. A cette époque, la vision baisse dans l'espace de deux mois. Le repos des yeux, pendant quatre semaines, permet à la patiente de reprendre son genre de travail ordinaire pendant trois ou quatre mois. Alors elle est obligée d'y renoncer et de faire de la couture plus grossière, jusqu'en 1858. A cette époque, à la suite d'une interruption de règles ayant duré huit mois, elle est prise de métrorrhagies qui persistent pendant deux ans. Sept semaines après le début de ces pertes, elle est complètement aveugle. 11 y a quatre mois que toute perte en rouge a cessé. Pendant les deux ou trois ans qui ont précédé la perte de la vision, la patiente a éprouvé des douleurs dans les tempes et à la racine du nez. Avant l'époque où les pertes utérines ont commencé, elle avait souvent de la peine à prononcer certaines lettres; quand du sang s'était écoulé en certaine abondance, par les parties génitales, la langue était plus libre. Du reste, il n'y a jamais eu, à proprement parler, de paralysie. On a électrisé les yeux, pendant six mois, sans obtenir aucune amélioration.

Aujourd'hui, la dame Butin ne distingue absolument que la lumière des ténèbres, elle n'a pas même conscience de l'ombre de la main qu'on fait passer devant ses yeux ; elle ne peut préciser la place occupée par la flamme d'une bougie allumée.^ Les yeux sont en apparence sains, les pupilles, dilatées ; les mouvements du globe sont normaux.

Examen ophthalmoscopique. Image renversée ; lentille convexe de 2 pouces et demi de foyer (pi. III, fig. 11).

OEil gauche. Les milieux réfringents sont sains; avec le miroir ophthalmoscopique seul, je découvre cependant quelques petites opacités de l'appareil cristallinien.

La papille optique est plus petite que dans l'état normal, de forme à peu près circulaire, d'une blancheur éclatante, et qui est plus prononcée encore vers la partie supéro-externe. Les vaisseaux forment, dans l'aire même de la papille, une sorte de triangle équilatéral à base inférieure et à sommet supérieur. De la base du riangle partent deux vaisseaux qui se portent en bas, et un troisième, moins bien accentué, dans l'intervalle des deux premiers. Le long du bord supérieur interne du triangle existe un autre vaisseau parallèle à ce bord, lequel vaisseau se subdivise, près de la circonférence de la papille, en deux branches secondaires. 11 est extrêmement difficile de distinguer les artères des veines.

Le fond de l'œil est d'un rose pâle, un peu décoloré à la partie supérieure, où l'on aperçoit quelques veines en tourbillon de la choroïde. La rétine ne présente qu'un très-petit nombre de vaisseaux. Pour bien juger de la pauvreté du système vasculaire de cette membrane, il faut comparer la figure 11 de la planche 111 à la figure 4 de la planche I, représentant l'état normal. Ainsi, toute la moitié externe de la rétine de la malade n'est parcourue que par un seul vaisseau filiforme, provenant de la papille, qu'on ne peut même pas suivre jusqu'à l'ont serrata, et qui ne fournit, dans son trajet, aucun rameau, aucun ramuscule.

Rétinite pigmenteuse. Elle est caractérisée par l'infiltration de cellules de pigment à la surface de la rétine et dans l'épaisseur des couches de cette membrane. C'est la seule altération constatée chez quelques sujets; chez d'autres, les vaisseaux de la rétine et de la papille ont des dimensions exiguës, ou sont en partie oblitérés : la papille alors est très-pâle, et présente cet état que l'on a désigné sous le nom d'anémie. Le fond de l'œil, au lieu de présenter à l'ophthalmoscope une couleur rosée, offre un aspect sale, parfois ardoisé ; les vaisseaux de la choroïde sont plus rares, en partie oblitérés.

Obs. VIII. Pigmentation de la rétine, avec atrophie des vaisseaux de cette membrane. Infiltration pigmentaire de la choroïde. Isaac Lewenski, âgé de vingtcinq ans, professeur d'hébreu, bien constitué, d'une bonne santé habituelle, se présente à ma clinique, le 30 juillet 1861. Il raconte que, dans son enfance, il voyait beaucoup mieux. Depuis six ans, la vue s'est affaiblie de plus en plus. Le patient n'a jamais éprouvé de céphalalgies continues.

Actuellement, il voit assez bien pour se conduire seul dans les rues pendant le jour; le soir, il est obligé de se faire guider. 11 peut lire le n° 9 de Jaeger, à la distance de 11 centimètres; le n° 3, à 9 centimètres. Les verres convexes amoindrissent la vision. L'œil gauche est meilleur que le droit. Les globes sont sains en apparence; les pupilles, contractiles; les muscles de l'œil ont conservé leur énergie.

Examen ophthalmoscopique de l'œil droit; image renversée; lentille de 2 pouces et demi (pi. III, fig. 12). Les milieux réfringents sont transparents. La papille optique, un peu plus étendue dans le sens vertical que dans le transversal, assez nettement limitée, est pâle, entourée d'un large cercle de couleur ardoisée. Les vaisseaux en sont plus exigus que dans l'état normal. A une certaine distance de la circonférence de la papille, on voit émerger des troncs de vaisseaux, situés sur un plan plus profond que ceux de la rétine, de couleur rouge de Saturne, pourvus

38 i SECTION 1. OPHTHALMOSGOPIE.

d'un double contour nettement arrêté. Ces troncs se diviseut et se gubdiviseut, en se portant vers la circonférence du champ que représente le fond de l'œil. Les branches se séparent les unes des autres sous des angles aigus, s'anastomosent ensemble, et forment, par leur réunion, des mailles très -allongées. La plupart de ces vaisseaux sont déjà oblitérés, dans une portion de leur étendue, ce qu'on reconnaît, sur la figure, à la teinte grise blanche qu'ils présentent dans ces parties. 11 est manifeste aussi que la vascularisation de la choroïde est moins abondante qu'à l'état normal, car les espaces intervasculaires sont plus larges. Le fond de l'œil, au lieu de présenter une coloration rosée, offre partout une teinte ardoisée, due sans doute à une multiplication de cellules pigmentaires de la choroïde. Vers la périphérie de la rétine, on voit un nombre considérable de corpuscules de pigment, généralement allongés, disséminés sans ordre; quelques-uns de ces corpuscules sont à cheval sur les vaisseaux de la rétine. L'œil gauche présente absolument les mêmes altérations que le droit.

Décollement de la rétine. (Pi. IV , fij*. 13.) Pour reconnaître cette lésion, le miroir réflecteur suffit seul, dans le plus grand nombre des cas. La lentille ne peut même servir que dans les décollements partiels et peu étendus, parce que, quand le décollement occupe une grande surface, le fond de l'œil est sombre, malgré l'éclairage le plus intense avec le miroir; l'image rétinienne, formée au-devant du globe et concentrée par la lentille, est plus sombre encore, et l'on a peine à distinguer quelque chose au milieu de la coloration d'un gris bleuâtre que l'on aperçoit au-devant du verre convexe. Si, au contraire, le décollement est limité, la teinte grise bleuâtre de la partie décollée ressort très-nettement sur le reste de l'image de la rétine, qui se présente, comme toujours, sous la forme d'une surface rouge orangée parcourue par les stries, de couleur carmin, qui correspondent aux vaisseaux. Dans tous les cas, après avoir dilaté largement la pupille avec l'atropine, on commence l'examen avec le miroir ophthalmoscopique seul, en invitant le malade à porter l'oeil en, diverses directions, afin de plonger le regard jusqu'aux portions de la rétine les plus proches de Yora serrata, afin aussi de faire imprimer à la partie décollée des oscillations qui servent à mieux assurer le diagnostic. Si on constate que le fond de l'œil est suffisamment éclairé par la projection de la lumière de la lampe, on cherche, en se servant simultanément du miroir et de la lentille, à reconnaître l'état de la rétine par l'étude de l'image renversée.

En cas de décollement étendu, on constate, en regardant à travers le trou du miroir, que le fond de l'œil ne présente plus, dans toutes ses portions, cette couleur rosée qui existe dans l'état normal. Si certaines parties offrent encore cette coloration, ce qu'on reconnaît en faisant porter l'œil dans divers sens, d'autres sont d'un gris bleuâtre ou -perle; celles-ci correspondent à une masse que l'on voit osciller, trembler, quand le malade remue le globe, qui présente des reflets, les uns plus brillants, les autres plus ternes, et qui est parcourue à la surface par des vaisseaux à convexité antérieure, bien reconnaissables à leur disposition en forme de stries rouges. Le décollement est-il limité, la portion de rétine soulevée se présente sous l'apparence d'une tache d'un gris bleuâtre, contrastant avec la couleur orangée du reste

EXAMEN DE l'QEIL DANS L'ÉTAT PATHOLOGIQUE. 39

de l'image rétinienne ; dans ce cas, l'investigation de l'œil par le procédé de V image renversée, c'est-à-dire en se servant simultanément du miroir et de la lentille, permet de bien reconnaître la lésion. Sur cette tache, on voit aussi des plis et les flexuosités formées par les vaisseaux de la rétine (pi. IV, fig. 13). Dans quelques cas, on reconnaît encore, par le même mode d'investigation, les bords d'une déchirure de la portion décollée. Il importe de faire remarquer que la teinte et le degré de transparence de la tumeur rétinienne, varient, d'après la nature du liquide épanché entre la choroïde et la rétine ; qu'en conséquence, cette coloration présente tous les degrés, depuis la transparence complète jusqu'à l'opacité.

Atrophie de la papille optique et de la rétine. Il y a deux sortes d'atrophie de la papille optique : dans l'une, la substance médullaire disparait et la substance fibreuse persiste, ou s'hypertrophie même, sans que le diamètre du disque change de dimension ; dans l'autre, il y a, indépendamment des altérations précédentes, une véritable diminution de volume de la papille, facile à constater, en se servant d'une lentille de même foyer que celle qu'on emploie pour examiner, par comparaison, un œil sain. Le rapprochement des figures 4 de la planche I ( œil normal ) et 1 1 de la planche III ( atrophie du nerf optique ) fait bien ressortir ces différences de dimension.

L'atrophie de la papille se présente à l'ophthalmoscope avec des caractères tels, qu'il est impossible de méconnaître cette lésion : au lieu d'une surface blanche rosée, le disque offre une couleur blanche brillante, comme tendineuse. Les vaisseaux qui la sillonnent sont moins nombreux, plus petits; ceux qui se portent en dedans et en dehors, disparaissent avant ceux qui se portent en haut et en bas : on aperçoit quelquefois, à la circonférence du disque, des échancrures irrégulières. Indépendamment de ces altérations, communes à tous les cas, la papille n'offre pas toujours la même configuration; tantôt elle est bombée, saillante au sommet, variété qu'on a désignée sous le nom d'atrophie en champignon. Dans ce cas, les vaisseaux, au lieu de suivre un trajet sur une surface plane, paraissent cheminer sur une surface convexe ; ils décrivent une courbure à convexité antérieure. Lorsqu'ils atteignent la circonférence du disque, on les voit disparaître, pour se montrer de nouveau un peu plus loin, ce qui fait qu'au premier abord il semble que le vaisseau est interrompu; mais c'est là une pure illusion, due à ce que l'image ophthalmoscopique ne représente qu'un seul plan du fond de l'œil, et que les parties situées sur deux plans différents ne sont pas perçues simultanément. D'autres fois, la papille présente une disposition inverse : au lieu d'une surface bombée, c'est un disque déprimé au centre ; la papille représente une sorte de cupule : c'est ce que l'on a appelé atrophie en godet, atrophie avec excavation.

Des recherches délicates d'anatomie pathologique ont permis de rendre compte de ces deux aspects. D'après H. Muller 1, la saillie de la papille ré-

1 Archiv. fur Ophthalm.,t. IV, 2e partie; et Annal, cl'ocul., t. XLV, p. 74.

40 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

suite de diverses conditions : les couches externes de la rétine peuvent disparaître tout autour de la surface du nerf optique, ce qui suffit pour rendre ce dernier plus saillant ; ou bien la papille est réellement augmentée de volume, soit par une hypertrophie des fibres nerveuses, soit par des extravasations sanguines, soit par des exsudats. Dans un cas, l'auteur, que nous venons de citer a reconnu que la saillie était due à la présence d'une concrétion composée de petits grains jaunâtres arrondis, reliés entre eux par du tissu fibreux. Von Ammon 1 a examiné des yeux dont l'extrémité intraoculaire du nerf optique avait pris une forme concave; il a trouvé la membrane qui recouvre la tête du nerf plus épaisse sur les bords qu'au centre : celui-ci était entraîné en dedans. Les fibres optiques, atrophiées à leur sortie de la lame criblée, étaient moins rapprochées les unes des autres qu'à l'état normal, au niveau de la portion médiane du segment longitudinal du nerf, épaissies, variqueuses, séparées par des exsudats gélatineux. Dans le même point, le névrilème, ramolli ou absorbé, avait disparu : les vaisseaux étaient pour la plupart atrophiés. Chez un homme de quatre-vingt-six ans, atteint de cécité complète, il a reconnu, à la partie antérieure de la tête du nerf optique, une petite caverne oblongue, renfermant du pigment qui provenait d'un épanchement de sang : ce dernier avait été produit par la rupture d'un vaisseau. Nous croyons cependant que l'ophthalmologue allemand a trop généralisé le mode de production de l'excavation du nerf optique, en admettant qu'elle reconnaît toujours pour cause une atrophie des vaisseaux du nerf; d'où, mécaniquement, suivant lui, une dépression par retrait au centre du corps du nerf, et par suite excavation de la lame criblée : il a même essayé de rendre compte, de cette façon, de la production de l'excavation dans la dernière période du glaucome, en admettant qu'il existe alors une affection de l'artère centrale de la rétine. Nous reviendrons plus loin sur cette dernière espèce d'excavation.

L'atrophie de la rétine est la conséquence de l'atrophie de la papille ; on ne peut reconnaître, à l'ophthalmoscope, que la diminution du nombre des vaisseaux de cette membrane. Il est impossible d'apprécier les altérations survenues dans la structure si complexe de ses diverses couches autrement que par l'examen direct au microscope.

Chez un homme de quarante ans, atteint d'une affection de la moelle épinière et complètement aveugle, la papille optique atrophiée présentait une coloration d'un bleu grisâtre. Liebreich, l'auteur de l'observation, pense que cette coloration se rencontre de préférence dans les cas d'amaurose spinale.

Altération de la papille optique dans le glaucome. Chez les sujets affectés de glaucome, alors que la transparence conservée des milieux réfringents permet l'examen du fond de l'œil avec le miroir et la lentille, on constate parfois, mais non toujours, une altération spéciale delà papille optique. Celle-ci se creuse, c'est-à-dire présente une dépression que l'on nomme excavation g laucomateuse du nerf optique. La limite nerveuse pro-

1 Annales d'oculistique, t. XLV, p. 22.

prement dite du nerf (pi. IV, fîg. 14) est plus accentuée qu'à l'état normal; la limite scléroticale, qu'on distingue très-peu, dans les cas physiologiques, présente la forme d'un anneau jaune clair d'autant plus large, suivant Liebreich1, que la limite choroïdienne s'est éloignée davantage de la limite nerveuse. Le fond de l'excavation de la papille a changé de couleur; il est parfois d'un jaune verdâtre. Pendant que les parties périphériques de la papille présentent une teinte foncée, la portion centrale a une teinte claire. Le réseau de la lame criblée se voit d'autant plus nettement, que les fibres nerveuses ont disparu en plus grand nombre. Les vaisseaux de la papille n'offrent plus la même disposition que dans un œil sain. Comparez, sous ce rapport, la figure 4 de la planche I, avec la figure 14 de la planche IV. Dans ce dernier cas, c'est-à-dire dans le glaucome, les artères sont très-minces, tandis que les veines sont distendues et tortueuses. Les vaisseaux n'ont plus une direction rectiligne sur la papille, depuis leur point d'émergence jusqu'à la périphérie de l'organe. Immédiatement après leur sortie de la lame criblée, ils s'appliquent directement sur le fond de l'excavation de la papille. Sur la limite nerveuse de celle-ci, ils paraissent comme séparés de leurs troncs. Ils se montrent, à la circonférence de l'excavation, avec un changement de direction tel, qu'ils semblent ne plus être la continuation des vaisseaux situés dans la portion la plus profonde. Sur le rebord antérieur de la papille, ils se replient en crochet, pour marcher dans le plan de la rétine. Cet aspect bizarre résulte de ce que l'image ophthalmoscopique ne présentant à l'observateur que les parties situées sur un même plan, on ne peut saisir simultanément la portion de vaisseaux située au fond de l'excavation de la papille et la portion placée sur la circonférence de celle-ci. Les vaisseaux semblent interrompus. Ajoutez que le fond de la dépression de la papille étant plus considérable que l'ouverture antérieure, les vaisseaux appliqués sur les parois latérales de l'excavation sont cachés par le bord antérieur de celle-ci, qui est plus étroit. Sur le reste du fond de l'œil, on reconnaît que les artères de la rétine sont amincies, tandis que les veines de la rétine et delà choroïde sont dilatées. Les artères et les veines de la papille sont parfois le siège de pulsations isochrones aux battements du cœur.

Altérations de la rétine dans la maladie de Bright (pi. IV, fîg. 15). Au début du mal, la papille semble agrandie et plus saillante; elle est hyperémiée, les artères en sont parfois animées de pulsations spontanées. Elle offre un aspect trouble et grisâtre lorsqu'elle devient le siège d'une infiltration séreuse. Chez quelques sujets, l'altération de la papille est tout à fait semblable à celle qui survient dans les cas de tumeurs du cerveau ; elle peut exister seule, ou ne survenir qu'après les dégénérescences les plus étendues de la rétine. Autour de la papille et sur une surface plus ou moins étendue (pi. IV, fîg. 15), on aperçoit une zone blanche et opaque due à la sclérose, ou endurcissement commençant des fibres nerveuses, ainsi qu'à

1 Atlas (Tophthalmoscopie, pi. XI, fig. 1 à 5.

42 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

la dégénérescence graisseuse des éléments du tissu connectif. A la circonférence de cette zone blanchâtre, se voient de petits points ronds, blancs ou blancs jaunâtres, indiquant une transformation graisseuse des éléments de la rétine. On aperçoit quelquefois les cellules graisseuses isolées, par place, sous forme de points blancs très-fins. Sur le disque papillaire et sur la large tache qui l'entoure, existent un grand nombre de petits épanchements sanguins, disséminés parfois en forme d'éventail, en général placés au niveau du point de bifurcation ou sur le trajet des vaisseaux de la rétine. Les taches rouges ont un aspect strié, ce qui est dû à ce que les globules de sang épanché sont rangés, en lignes, entre les faisceaux nerveux. On découvre aussi parfois des épanchements entre la rétine et la choroïde.

Lorsque la maladie est très-avancée, l'infiltration de la papille disparaît, mais le disque s'atrophie. Les taches blanches et opaques, les foyers apoplectiques multiples, cessent également d'être vus à l'ophthalmoscope. Les artères de la rétine deviennent ténues, et apparaissent accompagnées, par places, de stries blanches qui sont dues à l'épaississement du tissu cellulaire qui les entoure.

Dans les cas où l'amaurose albuminurique a un début brusque, on a constaté un œdème partiel. La rétine semble boursouflée, de teinte opaline blanchâtre, et elle forme quelquefois, autour de la papille, un bourrelet . que l'on a comparé au chémosis séreux. Quelques observateurs ont noté, clans un petit nombre de cas, la présence de flocons opaques dans le corps vitré, ce qui peut être une simple coïncidence.

Altérations de la papille optique dans les affections cérébrales. La papille optique et les parties adjacentes de la rétine présentent, dans les affections cérébrales, des altérations sur lesquelles les travaux de Schauenburg1, Desmarres"2, Gillet de Grandmont3, Bouchut4, de Gra?fe5, Liebreich6, Galezowski7, ont appelé l'attention. Ces altérations ne sont pas identiques dans tous les cas, ce qui tient probablement au degré d'ancienneté delà maladie. Dans l'apoplexie cérébrale imminente, Schauenburg a noté une forte congestion des vaisseaux de la rétine et delà choroïde, en même temps que la production d'une couche d'exsudation plastique en dehors du point d'entrée du nerf optique dans l'œil. Dans la méningite tuberculeuse des enfants, Bouchut a reconnu que la papille est moins distincte ; la circonférence est comme noyée dans la congestion ambiante ; les veines rétiniennes, généralement assez petites dans le champ de la papille, en raison de la congestion péripapillaire et de la compression qui en résulte, se dilatent en dehors de cet organe, deviennent variqueuses et flexueuses; le sang s'y arrête et s'y coagule dans certains points. Quelquefois on voit

1 Deulsche Klinik, 1854, p. 102. — 2 Maladies des yeux, t. III, p. 5Î5 ; Gazelle des hôpitaux,\86'2, p. 226. — 3 Gazette des hôpitaux, 1861, p. 73. — * Gazette des hôpitaux, 1862, nMiS. — 5 Annal, oculist., t. XLIV, p. 2fi0 ; t. L,p. ol8.— Archiv. fur Ophthalmol., t. VII, 2<= partie.— 6 Allas d'ophlhalmoscopie, pi. XI, lig. 6,7, 8, 9; pi. VIII, fig. 6. 7 Annal, d'oculistique, t. XLIX. p. 111.

des épanchements sanguins dans la rétine, sur le trajet et surtout à l'angle de bifurcation des vaisseaux. Dans un cas, il y avait des plaques blanchâtres, comme graisseuses, au fond de l'œil.

Lorsqu'il existe des. tumeurs fibreuses ou sarcomateuses de l'encéphale, soit des hémisphères cérébraux, soit du cervelet, on trouve la papille irrégulièrement et fortement gonflée, opaque, d'un gris rougeâtre ou rouge, injectée, parsemée parfois de petits foyers apoplectiques. La rétine est opaque, injectée au pourtour de la papille; elle présente parfois des ecchymoses. Dans un cas, les papilles et le trajet des vaisseaux de la rétine paraissaient masqués incomplètement par une sorte d'exsudation grisâtre, d'aspect œdémateux. Liebreich a constaté que la substance qui voile les vaisseaux de la papille, examinée à un grossissement plus fort, paraît composée de faisceaux nerveux très-accentués, entre lesquels le tissu cellulaire de nouvelle formation présente, par places, une disposition en lignes fines et en petits points. Entre les stries que forment les faisceaux nerveux, existent de nombreux vaisseaux, très-fins, de nouvelle, formation,, qui donnent à la surface de la papille un aspect pointillé. Dans le fait rapporté par Gillet de Grandmont, où il existait une tumeur fibreuse du cervelet, et où l'ophthalmoscope avait montré, pendant la vie du sujet, une exsudation grisâtre, œdémateuse, des papilles et de la rétine, l'autopsie démontra que le chiasma des nerfs optiques était petit, grisâtre, mollasse. Les nerfs optiques étaient grisâtres, infiltrés, transparents; la rétine œdématiée, infiltrée dans toute son étendue, mais plus fortement, dans certains points, autour delà papille. 11 existait de petits épanchements sanguins diffus dans cette membrane. L'examen microscopique, fait par Gh. Robin, démontra que, dans les nerfs optiques, les; tubes nerveux avaient disparu par atrophie et étaient remplacés par une matière amorphe semblable à celle de la substance grise, et par les noyaux dits myélocites, que l'on rencontre dans la substance grise du cerveau. Dans la rétine, les tubes nerveux étaient atrophiés; la substance grise épaissie, ce qui explique l'aspect œdémateux des parties. Les vaisseaux capillaires étaient chargés de fines granulations graisseuses. De petits épanchements sanguins se trouvaient disséminés clans la rétine. Dans une autopsie faite par de Graefe, où il existait une tumeur sarcomateuse dans le crâne, comprimant l'hémisphère cérébral, la papille était le siège d'une infiltration séreuse et d'une hypertrophie du tissu cellulaire interstitiel, les éléments nerveux de la papille étaient comprimés et atrophiés. Dans un autre cas de sarcome de l'encéphale, Schweigger ', examinant les yeux après la mort, trouva la papille épaissie, le tissu cellulaire de la couche des fibres optiques hypertrophié, tout autour du disque. A une certaine distance de celui-ci, les fibres rayonnées de la rétine étaient remplies de corpuscules homogènes, arrondis, paraissant résulter de la dégénérescence de ces fibres. Les cellules ganglionnaires avaient en partie disparu.

On a émis plusieurs opinions sur le mode de production des altérations de la papille dans les affections cérébrales. Bouchut a expliqué la conges-

1 Archiv. fur ophlhalm., t. VII, 2e partie; Annal, ocul., t. L, p. 519.

44 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

tion des membranes profondes de l'œil dans la méningite tuberculeuse, par ce fait que, les sinus intrà-crâniens étant gorgés de sang et parfois même oblitérés par des caillots, les veines de la choroïde et de la rétine ont de la difficulté à déverser leur contenu dans le sinus caverneux , qui est distendu lui-même. De Graefe professe que les altérations du nerf optique et de la rétine dépendent d'une simple compression, d'une hyperémie mécanique déterminée par la lésion cérébrale, hyperémie qui entraîne une névro-rétinite secondaire. Gillet de Grandmont pense, au contraire, que, dans les tumeurs de l'encéphale, il y a compression, puis atrophie des tubes nerveux; ceux-ci sont remplacés par la substance grise hypertrophiée de la rétine, d'où résulte l'aspect infiltré et œdémateux de cette membrane, aspect que l'on prend soit pour un œdème, soit pour une exsudation. Il est probable que les choses se passent différemment selon les cas, et surtout d'après la marche de la maladie encéphalique. Galezowski a inféré d'un certain nombre d'observations, recueillies par lui, que les encéphalites locales aiguës, avec ou sans caillot, les hémorrhagies des nerfs optiques en arrière du chiasma, des corps genouillés ou des tubercules quadrijumeaux, les épanchements séreux abondants des ventricules, les tumeurs trèsgrandes des hémisphères comprimant les nerfs optiques, peuvent produire des œdèmes de la papille et delà rétine; tandis que les autres affections du cerveau et du cervelet, à marche lente, donnent lieu à une atrophie simple de la papille.

Ajoutons, pour compléter cette description succincte, que d'après l'idée qu'on se fait de la nature des lésions de la papille, dans les tumeurs cérébrales, on les a désignées sous les noms de : névrite optique, inflammation du nerf optique, œdème aigu, infiltration, ramollissement de la papille.

Altérations de la choroïde. La choroïde est formée par plusieurs couches, superposées de dehors en dedans, dans l'ordre suivant : la membrane celluleuse, le plan veineux, le plan des vaisseaux artériels, la couche interne ou pigmentale confinant à la rétine. Nous l'avons déjà dit : la rétine est transparente, et c'est à travers cette membrane qu'on aperçoit les parties de l'œil situées en arrière d'elle. Lorsque, au moyen du miroir opthalmoscopique, nous projetons dans l'œil un faisceau de lumière, celle-ci traverse les milieux réfringents, puis la rétine, sans qu'il en soit absorbé une quantité bien appréciable. Au delà de la rétine, les phénomènes sont tout autres ; le faisceau lumineux rencontrant la couche de pigment placée derrière, une partie de la lumière est absorbée ; le reste continue sa marche à travers la choroïde, rencontre la sclérotique ; celle-ci en absorbe également une portion et renvoie le reste, par réflexion, vers l'observateur. Il résulte de là, que plus la couche de pigment est épaisse, plus l'épithélium du pigment choroMien est sombre, plus il est difficile d'éclairer les parties de l'œil placées en arrière de la rétine. Chez les sujets blonds, où le pigment est peu abondant, chez les albinos surtout, où ce pigment est complètement décoloré, on verra apparaître le réseau vasculaire de la choroïde; chez les sujets bruns, où le pigment est abondant, fortement coloré, les

vaisseaux échapperont à l'investigation la plus attentive, au meilleur éclairage du fond de l'œil. Que des produits de diverse nature, sang, lymphe plastique, exsudations plus ou moins bien organisées, s'accumulent entre la rétine et la choroïde, le fond de l'œil paraîtra obscur, quelle que soit l'intensité de l'éclairage qu'on emploie. Que, tout au contraire, par le fait d'un état pathologique, le pigment se résorbe, que les vaisseaux de la choroïde s'atrophient eux-mêmes, et la lumière arrivant, sans obstacle, jusque sur la face antérieure de la sclérotique, celle-ci la réfléchira en quantité abondante, et certaines parties du fond de l'œil apparaîtront avec la couleur blanche éclatante qui est propre à la fibreuse.

Les altérations de la choroïde, que l'on constate au moyen de l'ophthalmoscope, portent soit sur les vaisseaux, soit sur la couche de pigment, soit sur les deux éléments à la fois, et sur le tissu cellulaire fin qui leur sert desubstratum. On reconnaît aussi, par le même mode d'investigation, les produits accidentels déposés à la surface ou dans le tissu même de la membrane. La plupart de ces altérations se rencontrent simultanément chez les sujets atteints de choroïdites anciennes. Quelques exemples, puisés dans notre propre pratique, accompagnés du dessin qui représente exactement l'état du fond de l'œil, en donneront, au lecteur, une idée générale.

Obs. IX. Choroïdile ancienne des deux côtés. Sclêro - choroïdile postérieure. Mme Lacorne, quarante-deux ans, surveillante dans un atelier d'imprimerie, se présente à ma clinique, le 16 février 1861. Trois mois avant cette époque, elle a eu une affection caractérisée par des douleurs de tète, de. la fièvre; on lui a fait poser des sangsues à l'anus; administré du sulfate de quinine. Pendant la convalescence, la patiente remarque que, le soir, lorsqu'elle fixe la flamme d'une lampe, elle voit cette flamme entourée d'une auréole. Bientôt elle reprend ses occupations, qui consistent à découper des lithographies toute la journée et même toute la soirée. L'atelier est éclairé, le soir, par des becs de gaz.

Il y a deux mois et demi, un matin, en fixant une feuille de papier blanc, Mme Lacorne aperçoit une image qu'elle me dessine elle-même et qui offre quelque ressemblance avec celle dont il sera question tout à l'heure. Elle n'a fait aucun traitement.

Aujourd'hui, la malade, bien réglée, douée d'embonpoint, lit sans difficulté de petits caractères d'imprimerie, à la distance de dix-neuf centimètres, lorsqu'elle se sert de l'œil gauche. De l'œil droit, au contraire, elle ne peut lire que de gros caractères. Si on lui fait fixer une feuille de papier imprimé avec l'œil gauche, elle aperçoit une figure qu'elle me dessine et qu'elle compare à un nuage pourvu d'une foule de petits points. Fixe-t-elle du même œil un mur blanc placé en face d'elle, elle aperçoit une autre figure qu'elle dessine également et qu'elle compare à une grosse pluie qui descend. De l'œil droit, elle ne voit rien de semblable. Les yeux sont en apparence sains ; il n'existe aucune altération de la conjonctive, de la cornée, de la chambre antérieure, de l'iris, de la pupille. Après avoir dilaté cette dernière avec l'atropine, on reconnaît à la circonférence du cristallin une foule de stries blanches grisâtres.

Examen ophthalmoscopique. (Image renversée; lentille de 2 pouces 1/2 de foyer). 1° OEil droit. Avec le miroir seul, on distingue très-bien des stries grisâtres à la circonférence du cristallin. Humeur vitrée très-transparente, sans corpuscules.

Avec le miroir et la lentille (pi. lV,fig. 16), on constate les particularités suivan-

46 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

tes: la papille optique est d'un rose sale ; bordée dans la demi-circonférence externe d'une traînée d'un brun noir. La demi-circonférence supéro-interne est entourée d'un segment semi-lunaire dont la blancheur contraste avec la teinte rosée de la papille elle-même. Ce segment est limité par une bordure d'un brun moins foncé que la bordure externe de la papille. Les artères et les veines de cette dernière sont bien accentuées ; ni les unes ni les autres n'ont un double contour ; les veines sont plus grosses et offrent une couleur plus sombre que les artères. On suit ces vaisseaux, sur toute l'étendue de la rétine, jusqu'à Yora serrata. Le système vasculaire de la membrane nerveuse de l'œil semble clone bien développé.

La teinte du fond de l'œil est généralement rosée, à l'exception de la portion dont il va être question. En effet, si on suppose l'image ophthalmoscopique divisée en quatre portions à peu près égales, on voit qu'à la réunion du quart supérieur interne avec le quart inférieur interne, existe une partie, commençant à la papille optique, se terminant à la circonférence du dessin, ayant la forme d'un triangle, dont la couleur générale est d'un blanc brillant, semblable à la couleur du segment semi-lunaire qui entoure la demi-circonférence supéro-interne de la papille. Cette teinte blancbe n'est pas uniforme ; elle est interrompue, de distance en distance, par des taches ou de courtes lignes d'un brun sale, qu'on rencontre également vers le bas du dessin. On reconnaît encore que sur un plan plus reculé que celui qui est occupé par les vaisseaux propres à la rétine, existent d'autres vaisseaux dont la disposition diffère des premiers. Tandis que les vaisseaux superficiels ou rétiniens sont de couleur carmin, d'un calibre relativement petit, dirigés uniformément du centre vers la périphérie , les vaisseaux profonds offrent une couleur qui se rapproche du vermillon, sont d'un calibre beaucoup plus fort, coupent la direction des premiers et sont distribués par petits groupes. Si on étudie séparément chacun de ces derniers, on voit des branches, à directions varices, se porter et se jeter dans un tronc unique beaucoup plus gros, dont on ne peut suivre la continuité. En comparant le dessin qui résulte de l'ensemble des vaisseaux appartenant à un de ces groupes, avec le dessin des veines de la choroïde à l'état normal, on reconnaît sans peine ces vaisseaux tourbillonnes ou vasa vorticosa décrits et représentés par les anatomistes. Si on compare ensuite le calibre de ces veines choroïdiennes, au calibre de celles que l'on découvre parfois dans un œil normal, en usant de la même lentille, on est frappé de l'augmentation de volume que les vaisseaux ont subie. C'est probablement cette augmentation de volume des veines qui a permis de les voir à l'ophthalmoscope, chez la malade qui fait le sujet de l'observation, pendant que les artères de la choroïde, situées, comme nous l'avons déjà dit, sur un plan antérieur, n'ont pas été aperçues.

2° OEil gauche. Les altérations ont la plus grande analogie avec celles de l'œil droit ; mais elles sont à un degré moins avancé.

En résumé, et en nous bornant à l'étude de l'œil droit, les lésions trouvées à l'ophtlialmoscope sont : l'existence d'un segment .semi-lunaire d'une couleur blanche autour de la demi-circonférence supéro-interne de la papille optique, une large plaque blanche sillonnée de taches d'un brun sale ; en arrière du plan vasculaire rétinien, des vaisseaux en forme de tourbillon, c'est-à-dire des vasa-vorticosa de la choroïde augmentés de calibre. Il est facile d'interpréter ces divers aspects du fond de l'œil.

Nous l'avons déjà dit plusieurs fois : dans l'état normal, la teinte propre au fond de l'œil est d'un rose qui varie, en raison de l'anondanee du pig-

ment interposé à la choroïde et à la rétine ; elle est due à la présence du sang qui circule dans les vaisseaux de la première de ces membranes. Que les vaisseaux soient gorgés de sang, et la teinte sera d'un rose plus vif; que les vaisseaux soient vides et, à plus forte raison, qu'ils s'oblitèrent, la teinte rose diminuera et finira par disparaître. Si, en même temps, la couche de pigment placée au-devant de ces vaisseaux est résorbée, le fond de l'œil réfléchira la teinte blanche éclatante propre à la sclérotique. Si le pigment, résorbé dans certains points, s'accumule sur d'autres, les taches brunes, qu'il forme dans l'état normal, seront d'autant plus apparentes, qu'au lieu de reposer sur une surface rosée, il est appuyé sur une surface blanche, propre à faire ressortir d'autant mieux la différence des couleurs.

Toutes les fois qu'on rencontre, à certaines places du fond de l'œil examiné à l'ophthalmoscope, des portions d'un blanc brillant, on peut donc en conclure que, dans ces parties, la couche de pigment et les vaisseaux de la choroïde ont disparu. Il y a, dans ces mêmes points, une atrophie de la portion correspondante de la choroïde. Pareille interprétation s'applique à ces segments blanchâtres que l'on rencontre. autour d'une portion de la circonférence de la papille optique. Cette dernière lésion a été désignée, par quelques ophthalmologues, sous le nom de scléro-choroïdite postérieure. Nous y reviendrons dans l'observation suivante. Enfin, il est encore permis d'inférer de l'observation actuelle que, dans les choroïdites anciennes, les veines de la choroïde subissent une notable augmentation de volume ; et que si, dans certaines portions de la choroïde, le pigment disparaît, il devient plus abondant dans d'autres. Les diverses altérations subies par le pigment de la choroïde ont reçu, dans ces cas, le nom de macération du pigment.

Ors. X. Sclèro-choroïdite postérieure des deux côtés, plus avancée à gauche qu'à droite. Mme Schaler, trente -quatre ans, a exercé l'état de couturière depuis l'âge de vingt ans jusqu'à celui de vingt-six, époque où elle a eu son premier enfant. Depuis, elle a eu quatre autres grossesses menées à terme ; les soins exigés par une famille nombreuse l'ont contrainte à renoncer à toute profession. Pendant l'enfance, elle a été sujette à des ophthalmies répétées. La menstruation a toujours été bonne. Depuis quinze ans, au moins, l'œil gauche est devenu plus faible. Jusqu'en 1858, la vision du coté droit est restée bonne, au point que la patiente pouvait lire, de cet œil, les plus petits caractères d'imprimerie.

Le 25 juin 1861, Mme Schaler me consulte. Je constate que, de l'œil droit, elle lit le n° 3 de Jaeger, à la distance de neuf centimètres. En lui mettant, au-devant de cet œil, un verre concave n° 10, elle lit, à la même distance, plus distinctement, et voit les caractères plus petits ; mais elle n'arrive pas à lire le n° 2. De l'œil gauche, elle ne peut lire nettement le n° 1 8 ; la vision n'est pas améliorée par un verre concave n° 10. La patiente ne peut enfiler une aiguille ; elle travaille cependant à la couture. Les yeux sont sains en apparence ; sur la cornée gauche existe une tache. Les mouvements des globes sont normaux.

Examen ophthalmoscopique. [Image renversée ; lentille de 2 pouces 1/2 de foyer. — (JEU gauche (pi. Y. fig. 17). La papille optique, mal accentuée, est entourée, dans toute sa circonférence, d'un large cercle blanc sur lequel passent dos vaisseaux qui vont s'irradier, de toutes parts, sur la rétine.

Immédiatement en dedans de ce cercle, et touchant presque ce dernier, se trouve une autre plaque blanche, de même dimension que la précédente, parsemée d'un nombre considérable de petites taches d'un brun noirâtre. Les vaisseaux qui sillonnent cette plaque sont bien moins nombreux que ceux qui traversent la première. Le fond de l'œil présente une coloration rosée uniforme, sans autres places décolorées ou recouvertes de pigment accumulé que celles qui viennent d'être indiquées. Les vaisseaux de la rétine sont développés comme à l'état normal, et se distinguent par leur direction excentrique et leur couleur carmin. En arrière de ce plan vasculaire, on en voit un autre, dont la couleur se rapproche du vermillon. Si on étudie avec soin ce second plan, on voit qu'il est formé de deux ordres de vaisseaux. Les uns, en petit nombre, n'occupant que la circonférence du dessin, sont tortueux, d'un volume relativement considérable, disposés par petits groupes séparés, et offrent tous les caractères des vasa vorticosa. Les autres, relativement très-exigus, semblent partir de la circonférence de la plaque blanche qui entoure la papille optique, se portent du centre vers la périphérie, se divisent, chemin faisant, en rameaux qui se séparent des branches à angles très-aigus, en s'anastomosant les uns avec les autres. On reconnaît à cette disposition les artères de la choroïde notablement amoindries de calibre.

L'œil droit présente des altérations (pi. Y, fig. 18) qui ressemblent à celles de l'œil gauche. La papille optique est entourée d'une plaque blanche, parsemée à la partie supérieure de pigment choroïdien. A droite de la grande plaque, depuis la circonférence de celle-ci jusqu'aux limites de l'image ophthalmoscopique, se voient sept petites plaques d'une blancheur éclatante, parsemées ou entourées de taches d'un brun sale. Sur ce dessin, on distingue aussi un plan vasculaire superficiel formé par les vaisseaux rétiniens qui ressortent bien, surtout à la place occupée par la grande plaque blanche, et un plan vasculaire profond appartenant à la choroïde, où il est facile de distinguer à leur direction et à leur calibre les vaisseaux artériels et les veines en tourbillon.

Dans le fait précédent, l'atrophie de la choroïde est arrivée au dernier degré, autour de la papille optique (fig. lT-et 18 de la pi. V), où il existe un cercle d'un blanc éclatant. Cette altération est considérée, par quelquesuns, comme le troisième ou dernier degré de la scléro-choroïdite postérieure. L'atrophie est moins avancée sur la seconde plaque blanche de la figure 17, puisqu'on y trouve encore une grande quantité de pigment. Au point où les choses en sont, l'affection tendra incessamment à faire des progrès, toutes les artères de la choroïde ayant déjà subi une diminution notable de calibre.

Dans l'œil droit, il existe non-seulement une scléro-choroïdite postérieure, au troisième degré , mais encore une atrophie de plusieurs points de la choroïde, là où se trouvent les taches blanches parsemées ou entourées de pigment.

Obs. XL Choroïdite disséminée de Vœil gauche. La dame Goisset, cinquantedeux ans, journalière, a été traitée antérieurement, à ma clinique, pendant plusieurs mois, pour un catarrhe du sac lacrymal droit. Le 12 décembre 1861 , elle se plaint, pour la première fois, de l'œil gauche. Elle dit qu'elle a toujours été myope, mais que, depuis cinq ans, la myopie a augmenté. Elle lit le n° 4 de Jaeger, à dix centimètres. De l'œil gauche, elle est continuellement incommodée par la vue d'une

espèce d'araignée qui se déplace à mesure que l'œil se porte en divers sens, et qui semble située tout près des cils. Il arrive aussi, plusieurs fois chaque jour, que la vue, du côté gauche, est tout d'un coup voilée, pendant quelques instants. Lorsque la patiente est dans l'obscurité, elle voit, de temps en temps, au-devant de l'œil gauche, une lueur de forme globuleuse. Elle travaille en ce moment, environ quatorze heures par jour, à un ouvrage minutieux, avec fatigue modérée. Elle est seulemenl obligée de s'arrêter de temps en temps, et elle fait alors des lotions d'eau froide sur l'œil gauche.

Examen ophthalmoscopiQUE. {Image renversée; lentille de 2 ponces 1/2 de foyer). — OEil gauche (pi. V, fig. 19). — La papille optique est petite, entourée, dans la demi-circonférence supérieure et interne, d'un segment d'un blanc éclatant. Une exsudation filiforme, grise noirâtre, flotte au-devant de la papille, sans jamais sortir de l'aire de cette dernière. Le fond de l'œil, au lieu de présenter la teinte rosée telle qu'à l'état normal, offre une décoloration manifeste tout autour de la papille, dans une assez grande étendue, si bien que toute cette partie paraît d'un jaune sale. A mesure qu'on se rapproche de la circonférence, cette teinte est mélangée de stries d'un rouge-vermillon, de stries et de petites taches d'un brun clair, ce qui donne à cette partie du fond de l'œil un aspect beaucoup plus sale que la première.

Les vaisseaux de la rétine, les artères surtout, sont plus exigus que dans l'état normal. En arrière d'eux, se voit un autre plan vasculaire formé de veines et d'artères. Les premières, visibles surtout à la périphérie, sont reconnaissables à leur direction tourbillonnée ; les secondes, partant à peu de distance de la circonférence de la papille optique, se divisent bientôt en rameaux qui s'en séparent à angle aigu. Sur la moitié externe du dessin, on voit que ces rameaux sont plus volumineux, par places, que le tronc lui-même. Le pigment choroïdien, disséminé sans ordre, sur tous les points du fond de l'œil, est d'un brun clair.

On a vu, dans le fait de la dame Schaler (obs. X, p. 47), un exemple d'atrophie des artères de la choroïde. Dans la dernière observation, au contraire, les artères offrent une dilatation manifeste. Dans les observations IX et X, la résorption du pigment de la choroïde était limitée à des espaces peu étendus. Ici, au contraire, cette résorption est générale, c'est-à-dire qu'elle occupe tous les points de la choroïde. Parvenue au dernier degré, près de la demi-circonférence supéro-interne de la papille, elle est déjà en voie avancée tout autour, tandis que , vers la circonférence de la rétine, on assiste aux premières phases de l'affection, le pigment conservant la teinte foncée en certains points, étant devenu d'un brun très-clair en d'autres.

Obs. XII. Hêmorrhagie iraumatique de la choroïde gauche. M. Bw, âgé de vingt et un ans, étudiant en médecine, est conduit à ma clinique, par un de ses camarades, le 10 janvier 1862. Seize jours avant, on lui a lancé, de la hauteur d'un premier étage, un bouchon de carafe qui a atteint la partie inférieure de l'orbite gauche. Le blessé, n'attachant qu'une médiocre importance à cet accident, se contenta d'appliquer sur les paupières quelques topiques résolutifs, et continua à vaquer à ses travaux ordinaires. 11 ne tarda pas cependant à remarquer que la vision était devenue très-mauvaise à gauche.

Je constate, en effet, que, tandis que de l'œil droit B*** lit les caractères d'imprimerie les plus fins ; de l'œil gauche, il reconnaît à peine les lettres du nà 19 de l'échelle de Jaeger. Lorsqu'il fixe une des lignes imprimées du h° 19, il n'aperçoit fano, 4

SO SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

pas les lettres de cette ligne, tandis qu'il saisit quelques-uns des caractères situés plus haut. Les objets usuels sont vus de la même manière ; si, par exemple, on fait tenir entre l'index et le pouce des ciseaux, et qu'on dise au malade de regarder son pouce, il ne voit pas ce dernier doigt, tandis qu'il distingue les branches des ciseaux placées plus haut.

Toute la moitié externe de la conjonctive oculaire gauche offre une ecchymose rouge violette. La cornée est saine ; la chambre antérieure également. La pupille est un peu plus dilatée qu'à droite, non contractile.

Examen ophthalmoscopique. (Image renversée ; lentille de 2 pouces 1/2 de foyer). Les milieux réfringents sont parfaitement transparents. Le fond de l'œil, vu avec le miroir seul, a un aspect un peu jaunâtre. Avec la lentille et le miroir-, on constate (pi. V, fig. 20) que la papille optique est normale ; les vaisseaux qui en partent, c'est-à-dire les vaisseaux de la rétine, dans toute l'étendue de cette membrane, ne sont interrompus nulle part. A une certaine distance de la papille, et sur divers points du fond de l'oeil, on voit, par places, des taches plus ou moins larges, d'un rouge plus ou moins sombre, au-devant desquelles les vaisseaux de la rétine passent sans interruption. Quelques-unes d'entre elles sont circonscrites par une sorte de bordure d'une couleur blanche qui ressort très-bien sur leur teinte sombre. Malgré remploi d'un traitement antiphlogistique local, iln'y eut pas d'amélioration notable dans l'état de la vision. Le fond de l'œil s'éclaircit peu à peu, par l'absorption du sang infiltré dans la choroïde ; mais les segments blanchâtres mentionnés précédemment persistaient au bout de trois mois. Quelques-uns présentaient de petites plaques d'un violet noirâtre, ressemblant au pigment de la choroïde.

1? hêmorrhagie de fàSçhbroïde^est facile à reconnaître, dans l'observation précédente, à la présence de ces taches d'un ronge sombre disséminées sur le fond de l'œil. El|e se cMéngue de Tliémorrhagie de la rétine, en ce que les vaisseaux de certe-wlernière membrane passent, sans interruption, audevant de la suffusion sanguine.

Une particularité de l'hnaga -opMrâïmoscopique , signalée plus haut mérite d'arrêter l'attention. Ce sont ces segments blanchâtres coupant de distance en distance la suffusion sanguine. On peut les interpréter de diverses manières. Seraient-ils le résultat de l'absorption de la matière colorante du sang et de la condensation de la partie fîbrineuse de ce liquide? Cette hypothèse n'est pas soutenable, parce que, si on examine la suffusion sanguine aux limites mêmes qu'elle occupe, on ne trouve rien de semblable; parce que ces segments sont disséminés au milieu de la nappe de sang, là par conséquent où la résorption est le moins avancée. Sont-ce des exsudations plastiques développées sous l'influence d'une phlegmasie occasionnée par la présence du sang au milieu du tissu de la choroïde ? Mais leur circonscription dans certains points, leur couleur d'un blanc éclatant ne s'accordent pas avec cette manière de les envisager. Il nous semble plus rationnel de les considérer comme des portions de la choroïde déjà atrophiées.

Reprenons maintenant la description générale des altérations de la choroïde.

1° Altérations vasculaires. Elles se réduisent à des changements dans le calibre des artères et des veines ; il faut y rattacher les rup-

tures des vaisseaux et consécutivement les extravasations de sang. On a vu, dans l'observation de la dame Goisset (pi. V, fig. 19), un exemple de dilatation portant simultanément sur les artères et les veines delà choroïde. Chez la dame Lacorne (pi. IV, fig. 16) la dilatation des vasa vorticosa est très-apparente. Chez la dame Schaler (pi. V, fig. 17 et 18) les artères de la choroïde sont plus exiguës qu'à l'état normal ; on les voit interrompues à partir de la circonférence de la grande plaque blanche qui est placée en dedans de la papille optique (pi. V, fig. 17); elles sont donc oblitérées dans cette portion de la choroïde. Les vaisseaux se comportent dans les choroïdites comme dans les autres phlegmasies; ils se dilatent d'abord ; plus tard, ils se rétrécissent et finissent par s'atrophier.

11 est encore possible qu'ils se rompent spontanément, et que le sang qu'ils renferment s'échappe du contenant, pour se répandre dans les parties voisines. Ces hémorrhagies entraînent des conséquences variables : dans quelques cas, le liquide s'insinue en abondance entre la choroïde et la rétine, et décolle cette dernière membrane qui est soulevée en forme de tumeur ; ou bien, le liquide rompt la rétine et se fraye une issue dans l'humeur vitrée, dont la transparence est ainsi troublée. L'hémorrhagie est-elle moins abondante, le sang imbibe le tissu de la choroïde et forme ces taches d'un rouge sombre qui obscurcissent le fond de l'œil, et qu'on voit représentées planche V, figure 20.

2° Altérations du pigment. Rappelons tout d'abord que la couche pigmentaire de la choroïde se compose de cellules aplaties de dehors en dedans et juxtaposées par leurs bords ; que chacune de ces cellules renferme un noyau transparent et un nombre considérable de granulations ; que la nuance du pigment dépend du nombre des granulations pigmentaires; c'est-à-dire que, lorsque celles-ci sont très-multipliées, le pigment est d'un brun foncé; lorsqu'elles sont peu nombreuses, le pigment est d'un brun sale ou d'un brun clair.

Dans les phlegmasies de la choroïde, le pigment subit des altérations sur lesquelles nous avons déjà appelé l'attention. Les granulations diminuent en certains endroits, ce qui fait paraître le pigment d'un brun sale (pi. V, fig. 19) ; dans d'autres, les granulations augmentent de nombre, se pressent dans les cellules et donnent alors au pigment une couleur brune foncée et même noire (pi. V, fig. 17 et 18) ; parfois, sur une portion limitée de la choroïde, les granulations s'accumulent dans les cellules, à côté d'autres cellules dont les granulations sont en voie de résorption (pi. IV, fig. 16). Ces changements dans la coloration du pigment ont été désignés sous le nom de macération du pigment, probablement parce qu'on a supposé que les liquides ou les exsudats, sécrétés sous l'influence de l'inflammation, baignaient les cellules pigmentaires et les altéraient. A une période plus avancée de la choroïdite, les granulations pigmentaires sont complètement résorbées; il ne reste que les cellules qui finissent elles-mêmes par s'atrophier. Gomme cette altération marche de pair avec l'atrophie des vaisseaux choroïdiens, il arrive un moment où les portions correspondantes du fond de l'œil ne présentent plus que la coloration d'un blanc nacré propre à la

52 SECTION I. OPHTHÀLMOSCOPIE.

sclérotique. Cette apparence est surtout marquée autour de la papille optique (pi. V, fig. 17, 18, 19).

3° Exsudations de la choroïde. Sous l'influence du travail phlegmasique dont la choroïde est le siège, il se produit des exsudations séreuses ou des exsudats solides. Liebreich admet que ces exsudations se comportent comme les suffusions sanguines ; que tantôt elles pénètrent dans le corps vitré, après avoir percé la rétine ; que, d'autres fois, elles se développent en couche mince entre la choroïde et la rétine, en soulevant cette dernière ; que, chez quelques sujets, elles imbibent le stroma de la choroïde, et qu'enfin elles peuvent décoller à la fois la rétine et la choroïde de la sclérotique. De même que l'oplithalmologiste de Berlin, j'ai constaté, chez certains sujets, une couche d'exsudation fine étendue sur la face interne de la choroïde, sous la forme d'un voile grisâtre délicat, ce qui est assez difficile à bien voir, parce que l'éclairage du fond de l'œil est alors moins prononcé. 11 se forme parfois aussi, dans le stroma de la choroïde, des exsudations épaisses et d'un blanc opaque. Il importe de ne pas les confondre avec les taches blanches qui sont représentées dans les figures 17 et 18 de la planche V, et qui résultent d'une atrophie de la choroïde, lésion qui permet, comme nous l'avons déjà dit, d'apercevoir., à travers la transparence de la rétine, la couleur propre à la sclérotique. Les exsudats diffèrent des taches précédentes, en ce que les premiers sont plus saillants et offrent une légère coloration bleuâtre ou grisâtre. Quant à la dilatation des vaisseaux de la choroïde, au niveau des limites des taches, et la présence d'un nombre plus ou moins considérable de cellules pigmentaires saines ou déjà altérées, caractères que Liebreich assigne exclusivement aux taches exsudatives, on les rencontre aussi bien dans les plaques qui succèdent à l'atrophie de la choroïde, ainsi qu'on peut en juger par l'inspection des figures 16 de la planche IV et 18 de la planche V.

Les exsudations de la choroïde peuvent subir diverses métamorphoses ; passer à l'état cartilagineux et même osseux. D'après Guérineau 1, les exsudats épanchés entre la rétine et la choroïde n'impriment aucune modification à ces deux membranes : la coque osseuse ou cartilagineuse, représentant une capsule hémisphérique, est tapissée intérieurement par la rétine, et recouverte sur sa convexité par la choroïde ; on peut facilement détacher ces deux membranes de leurs adhérences au nouveau produit d'exsudation.

4° Altérations diverses. La dégénérescence colloïde de la choroïde, étudiée par Donders, H. Muller et Hulke, se présente à l'ophthalmoscope avec les caractères suivants : la choroïde offre de petites élevures, ou paraît comme mouchetée. Lorsque les masses colloïdes ont acquis un certain volume, et qu'elles .ont subi la transformation calcaire, on n'aperçoit plus les vaisseaux de la choroïde qui passent derrière ces masses, pendant qu'on suit, au-devant d'elles, les vaisseaux de la rétine. Lorsque la matière terreuse s'infiltre dans les parois des vaisseaux, ceux-ci prennent un aspect sombre.

' l Du diagnostic des maladies des yeux à Vaide de Vophthalmoscope, p, 190. Paris, 1860.

Le décollement séreux de la choroïde donne lieu à la formation d'une tumeur arrondie, rouge jaunâtre, à contours nettement dessinés, faisant saillie clans le corps vitré ; la surface de la tumeur est sillonnée parles vaisseaux de la rétine, qui ne sont nulle part interrompus dans leur trajet. Sur un plan plus profond, se voit plus ou moins distinctement le tissu de la choroïde, reconnaissable à la disposition des vaisseaux et du pigment.

Les tubercules de la choroïde ne peuvent être reconnus qu'à un fort grossissement. On découvre alors une masse d'un blanc jaunâtre, ou d'un jaunecitron, arrondie, ovale ou irrégulière, épaisse, du volume d'une lentille à celui d'une section qu'on ferait à travers le nerf optique, à surface veloutée, à bords recouverts en partie de pigment. On découvre une seule ou plusieurs masses, tantôt disséminées, tantôt en groupes.

Limites de l'exploraiion ophthalmoseopique. Si l'opbthalniOSCOpe

donne de précieux renseignements, pour déterminer les altérations diverses des membranes et des milieux réfringents de l'œil, il est néanmoins des cas bien avérés, où cet instrument ne fournit aucune donnée précise, bien qu'il existe des troubles de la vision. Ce fait est de la plus haute importance pour ceux de nos confrères qui sont chargés de l'examen des conscrits. Parmi les observations de ce genre que j'ai recueillies, je citerai les suivantes :

Obs. XIII. Vision mauvaise à gauche. Absence de toute altération visible à fophlhalmoscope. Naigeon (Jacques), trente-quatre ans, maréchal ferrant, s'est aperçu, dès l'âge de douze ans, que l'œil droit était beaucoup plus faible que le gauche. 11 ne s'est jamais servi de l'œil droit pour lire ; étant soldat, il ne s'en est jamais servi non plus pour tirer. Le 3 juin 1861 nous constatons que, de l'œil gauche, il lit des caractères d'imprimerie ordinaires, pendant que, du droit, il ne distingue que le n° 20 de Jreger. Les mouvements des deux yeux sont également étendus. Il n'y a pas de strabisme.

A l'ophtlialmoscope, la papille optique de l'œil droit est plus nettement délimitée que la papille de l'œil gauche. Les vaisseaux de la rétine sont aussi nombreux d'un côté que de l'autre. Aucune altération apparente de la choroïde ni à gauche, ni à droite.

Obs. XIV. Naigeon (Hippolyte), vingt ans, voiturier, frère du précédent, a l'œil droit très-bon. 11 lit sans peine, de cet œil, des caractères d'imprimerie ordinaires. De l'œil gauche, il ne distingue nettement que le n° 19 de Jseger. 11 y a deux ans seulement qu'il s'est aperçu de cette faiblesse de la vue, du côté gauche. 11 est blond; les pupilles sont également dilatées des deux côtés, contractiles. Les muscles de l'œil se contractent également bien, à gauche et à droite.

L'examen ophthalmoscopique de l'œil gauche montre une papille optique un peu irrégulière en dedans, bien limitée, blanche rosée, très-riche en vaisseaux. Le fond de l'œil est rosé. La vascularisation de la rétine est comme dans l'état normal. Aucune altération appréciable de la choroïde.

54 SECTION I. OPHTHALMOSCOPIE.

Les rayons lumineux, en tombant sur la rétine, déterminent une sensation plus ou moins vive, chez les divers sujets. De même que le toucher, l'odorat, le goût et l'ouïe, le sens de la vision est plus ou moins développé. La vision a plus ou moins de force, d'acuité. Dans le plus grand nombre des affections oculaires, l'énergie ou l'acuité primitives vont en diminuant, et il est d'un grand intérêt, pour le praticien, de suivre la marche descendante ou ascendante de la fonction. Pour arriver à cette appréciation, il faut d'abord connaître le moyen qu'on emploie, dans l'état normal, pour apprécier le degré d'acuïté de la vision d'un sujet donné. La valeur de l'épreuve à laquelle on soumet le patient ne peut être bien comprise que si on est familiarisé avec quelques-unes des lois de la vision qui vont être rappelées ici.

Supposons pour un moment l'œil réduit à une chambre noire, ce qu'il est facile de réaliser en mettant des lunettes à mydriasis, c'est-à-dire des lunettes pourvues de plaques percées d'un petit trou au centre ; tous les objets placés devant cet œil forment sur la rétine une image d'autant plus petite, que les objets eux-mêmes sont plus petits, ou qu'à grandeur égale de l'objet, celui-ci est plus éloigné de l'œil. Les figures 10 et 11 sont propres à démontrer cette proposition. En effet, supposons un objet de grandeur a b

Fig. 10.

(fig. 10) placé devant l'œil, aune distance quelconque ; si nous considérons le point 0 comme le centre optique de l'œil, et que nous construisions la figure indiquant la marche des rayons lumineux dans cet œil, on reconnaît que l'image de cet objet, sur la rétine, sous-tend l'arc a! b'. Supposons maintenant un objet c d, de grandeur double du premier, et placé à la même distance de l'œil que le premier; en construisant la figure de la marche des rayons lumineux dans l'œil, on reconnaît que l'image de ce second objet sous-tend sur la rétine un arc d d' plus grand que l'arc a! b'. Ainsi, à distance égale, des objets de diverses grandeurs forment sur la

rétine une image d'autant plus grande, que l'objet lui-même a de plus grandes dimensions.

Fig. il.

Prenons actuellement un objet g h (fig. 11) placé à une distance déterminée de l'œil; cet objet forme sur la rétine une image qui correspond à l'arc g' /«'. Plaçons ce même objet en e /, à une distance de l'œil plus grande. On voit que cet objet, de grandeur égale au premier, ne forme plus, sur la rétine, qu'un arc e' f, qui est plus petit que le précédent. Ainsi, un objet de même grandeur forme sur la rétine une image d'autant plus petite, qu'il est plus éloigné de l'œil.

Pour qu'un objet soit vu nettement, il faut que les diverses parties de son image sur la rétine impressionnent des éléments anatomiques distincts de cette membrane. La rétine peut être considérée comme l'épanouissement des fibres du nerf optique, chacune de ces fibres transmet à l'encéphale une impression qui devient sensation. Si plusieurs détails d'un objet impressionnent la même fibre nerveuse, la sensation cesse d'être distincte ; elle est confuse, c'est-à-dire que plusieurs détails d'un même objet cessent d'être perçus isolément. Or, l'expérience et le calcul démontrent que, chez la plupart des sujets, les éléments anatomiques de la rétine ont trois millièmes de millimètre. Ainsi, pour que la vision soit nette, il faut que chaque partie d'un objet forme, sur la rétine, une image qui ait au moins trois millièmes