KYSTES SÉBACÉS CUTANÉS DES PAUPIÈRES

On les rencontre sur tous les points de la surface des paupières. Le volume varie depuis une tète d'épingle jusqu'à un gros pois. Geux qui siègent près du bord libre sont recouverts par une couche tégumentaire tellement fine qu'il est possible d'en constater la transparence à travers l'enveloppe ; aussi les a-t-on désignés sous les noms de vésicules sébacées, phïyctênules. Quelquefois ces petites tumeurs, au lieu de renfermer un liquide transparent, contiennent une substance grasse, véritable matière sébacée qui, par son séjour prolongé dans la poche, s'épaissit et prend môme une consistance pierreuse; on les appelle alors millet, à cause de leur ressemblance avec des grains de millet,

Ceux qui se montrent sur les faces des paupières se présentent sous la forme d'une tumeur bien circonscrite, de forme généralement sphérique, mobile en tous sens, avec adhérence de la peau qui offre le plus souvent un petit pertuis, à travers lequel on peut, par la pression, faire sortir une matière blanche ressemblant à du suif. Cette substance une fois évacuée ne tarde pas h se reproduire, et le kyste reprend son volume primitif,

Abandonnées à elles-mêmes, ces tumeurs restent longtemps stationnaires. Lorsqu'elles siègent au bord libre, où elles offrent, comme nous l'avons dit, l'apparence de vésicules, elles ne tendent pas non plus à s'accroître; et si elles augmentaient de volume, elles ne tarderaient pas à se rompre, parce que l'enveloppe en est ténue. Les kystes qui se développent sur les autres points des paupières acquièrent un volume plus considérable, celui d'un gros pois et même d'une petite noisette ; il en résulte une difformité notable et une gêne plus ou moins prononcée dans les mouvements des voiles.

Les vésicules ne sauraient être confondues avec d'autres espèces de kystes : les premières occupent constamment la portion du bord libre de la paupière qui est située au devant de la rangée ciliaire, et les cils qui sont placés en arrière, les orifices des follicules de Méïbomius qui occupent un plan plus reculé encore, sont complètement indépendants de ces petites tumeurs.

Les kystes sébacés qui se forment plus ou moins loin du bord libre des paupières, se distinguent des kystes sébacés sous-musculaires et des kystes méïbomiens, en ce que, dans les premiers, la peau fait corps avec la tumeur, tandis que dans les deux autres espèces, la peau, n'étant nullement adhérente à la paroi superficielle du kyste, se déplace facilement sans entraîner la poche.

Traitement. S'il s'agit d'une simple vésicule, on la saisit avec une petite pince à griffes et on pratique l'excision de la paroi superficielle de la poche, après quoi on cautérise le fond, avec l'extrémité d'un crayon de nitrate d'argent taillé en pointe. Pour les autres kystes, l'incision simple est également insuffisante; il faut de toute nécessité la faire suivre d'une cautérisation de la face interne de la poche, après en avoir évacué le contenu. Une méthode plus expéditive consiste, après avoir ouvert largement la petite tumeur, à saisir avec une pince la membrane muqueuse qui la revêt et à l'attirer au dehors, par une traction douce et soutenue : si on n'a pas enlevé tout le sac, on cautérise le fond avec un crayon de pierre infernale.

»o KYSTES SÉBACÉS SOUS-MUSCULAIRES DE LA PAUPIÈRE.

Ces kystes se rencontrent surtout vers la partie supérieure de la paupière, au niveau du sourcil. Ils sont très-mobiles et peuvent être déplacés en tous sens; la peau qui les recouvre est libre d'adhérence, sans changement de couleur. Ils se développent entre le muscle orbiculaire et le ligament large de la paupière. La présence de ce ligament met obstacle à l'extension de la tumeur du côté de l'orbite et la refoule en avant.

Il n'est pas facile de se rendre compte de leur mode de formation. Qu'ils reconnaissent pour point de départ l'hypertrophie d'un follicule sébacé, ou

même d'un follicule pileux, puisqu'on y a rencontré parfois des poils, cela est incontestable ; mais ces follicules sont annexés cà la peau du sourcil, et les poils qui forment cette éminence ne pénètrent pas plus profondément que le derme. C'est cependant au-dessous des fibres musculaires, comme nous l'avons dit, que ces kystes prennent naissance. Il y a donc là une anomalie ; et si on réfléchit qu'au rapport des malades, ces tumeurs remontent à la plus tendre enfance et sont môme congénitales, on en reportera le développement à une. aberration de la force formatrice qui a produit des follicules sébacés ou pileux dans une région où ils n'existent pas habituellement.

Symptômes. Ces kystes se présentent sous la forme d'une tumeur d'un volume qui atteint le plus souvent celui d'une noisette ou d'un œuf de pigeon, occupant la partie externe de la région du sourcil, généralement globuleuse, mobile en tous sens, si bien qu'on peut la ramener facilement toute entière sur l'arcade orbitaire, résistante, élastique, fluctuante, sans adhérence ni changement de couleur de la peau qui la recouvre. En raison même de la situation qu'il occupe, le kyste est plus ou moins apparent, suivant que les paupières sont closes ou largement ouvertes. Lorsque le patient abaisse la paupière inférieure, la tumeur, refoulée en arrière par la contraction du muscle orbiculaire, proémine à peine, tandis qu'elle devient saillante lorsque, le malade relevant la paupière supérieure, l'élévateur propre refoule la tumeur en avant.

On distingue facilement ces espèces de kystes des kystes sébacés cutanés, parce que, dans les premiers, la peau qui recouvre la tumeur est indépendante, tandis que, dans les seconds, la peau adhère intimement à la poche. 11 est plus difficile de différencier les kystes sébacés sous-musculaires d'un kyste séreux qui aurait pris son point de départ dans la même région. Les kystes séreux sont très-rares ; d'ailleurs, s'il reste le moindre doute sur la nature du produit renfermé dans l'intérieur de la poche, on a recours à une ponction, soit avec un trois-quarts explorateur, soit avec une aiguille à cataracte, après avoir refoulé la tumeur au-dessus de l'arcade orbitaire pour ne pas s'exposer à blesser l'œil.

Le pronostic n'a rien de sérieux; ces sortes de tumeurs restent généralement stationnaires pendant des années, et elles sont plutôt un objet de difformité qu'un véritable inconvénient pour ceux qui en sont affectés.

Traitement. On tenterait en vain d'en obtenir la disparition par des pommades résolutives de tout genre. Les caustiques n'en produisent la guérison, qu'autant qu'ils détruisent au préalable la peau et le muscle orbiculaire qui les recouvrent ; ce qui nécessite des applications réitérées, entraîne de grands délabrements et par conséquent une cicatrice difforme. Les injections irritantes portées dans le kyste, notamment les injections iodées, sont tout à fait insuffisantes, parce que le kyste est revêtu a l'intérieur d'une membrane de nature muqueuse. A la sollicitation d'un de nos confrères, j'ai employé une fois cette méthode de traitement, qui m'a donné un résultat négatif.

On obtiendrait sûrement l'inflammation de la face interne du kyste par In simple incision de toutes les parties molles qui le recouvrent, cà la con-

dition de maintenir dans la poche un corps étranger, de la charpie par exemple, jusqu'à ce que la membrane granuleuse développée dans la poche se transformât en cicatrice. La présence permanente de ce corps étranger, dans des tissus profonds, peut occasionner une phlegmasie intense, des infiltrations purulentes. V extirpation de la tumeur est donc la méthode à préférer.

Procédé opératoire. On commence par raser les poils du sourcil, à l'endroit correspondant à la tumeur, afin que la cicatrice soit dissimulée. On pratique une incision horizontale, suivant le grand diamètre du kyste et on divise successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, puis l'interstice des fibres de l'orbiculaire. Nous disons l'interstice, car l'incision est précisément parallèle à la direction des fibres musculaires. On' arrive alors sur la face antérieure du kyste. Pour mettre celui-ci complètement à découvert, il est souvent nécessaire de disséquer minutieusement les tissus qui le recouvrent, c'est-à-dire les fibres de l'orbiculaire. On les ménage, en pratiquant cette dissection parallèlement et non perpendiculairement à la plaie extérieure. Si des vaisseaux d'un calibre tant soit peu inquiétant ont été intéressés, on les lie immédiatement. Une précaution importante est de faire éponger le sang, à mesure que le bistouri divise les tissus; de cette façon, les parties plus profondes ne sont pas masquées, et l'on évite l'ouverture du kyste, ce qui en rend l'extirpation plus difficile, la poche ne tardant pas à s'affaisser. Une fois la tumeur isolée en avant, on la sépare des parties profondes, en faisant écarter largement les lèvres de la plaie extérieure. De nouvelles artères ont-elles été ouvertes, on en pratique la ligature; lorsque, par le fait de la rétraction que ces vaisseaux subissent, il est impossible de les saisir, il est facile d'exercer une compression sur le fond de la plaie, en prenant un point d'appui sur l'arcade orbitaire.

Pansement. Il ne faut pas tenter une réunion par première intention. Les couches superficielles, c'est-à-dire la peau, seraient cicatrisées, alors que les parties profondes seraient en pleine suppuration. On introduit dans le fond de la plaie quelques brins de charpie, et par-dessus on place un plumasseau, le tout soutenu par un bandage contentif approprié. Ce pansement est renouvelé tous les jours, avec la précaution de diminuer la quantité de charpie introduite jusqu'au fond de la plaie, à mesure que celle-ci se comble.

C'est en me conformant aux préceptes qui viennent d'être exposés, que j'ai obtenu le résultat le plus satisfaisant dans le fait suivant :

OïîS. CLXXXIV. Kyste sébacé sous-musculaire de la région sourcilière droite. Extirpation de la tumeur. Guérison. M. T***, âgé de cinquante ans, bijoutier, me consulte, le 5 novembre 1861, pour une tumeur de la région orbitaire, dont le développement remonte à la plus tendre enfance, et même, dit le patient, à la naissance. Depuis quelques jours, la grosseur a augmenté, et la peau qui la recouvre a rougi un peu.

Il existe, dans la région orbitaire droite, une tumeur du volume et de la forme d'un œuf de pigeon, commençant sous la queue du sourcil, se portant transversalement en dedans, et reposant en partie sur le rebord de l'orbite, pondant que la

partie inférieure dépasse ce rebord. On imprime à la production morbide des mouvements en tous sens; la peau qui la recouvre ne lui adhère nullement. La tumeur est demi-molle, presque tluctuante, point douloureuse à la pression. L'extrémité interne parait se continuer avec une sorte de petit prolongement qui se perd insensiblement sous la peau du sourcil. La tumeur occasionne, en raison du soulèvement qu'elle produit dans la région qu'elle occupe, une difformité manifeste; elle refoule un peu toute la paupière supérieure en bas et diminue par cela même, comme le malade le fait remarquer, l'étendue du champ visuel.

Le 7 novembre, je procède, en présence et avec l'assistance du docteur Rigaud, à l'extirpation de la tumeur. Les poils du sourcil ayant été au préalable rasés, une incision horizontale, longue de 3 centimètres environ, divise la peau, puis les couches du muscle orbiculaire des paupières, muscle qu'il faut traverser clans toute l'épaisseur, pour mettre à découvert la production morbide. Celle-ci est isolée de toutes parts, ce qui nécessite une dissection minutieuse du muscle, dont nous tenons à conserver le plus de fibres possible. La tumeur, ayant été mise à découvert en avant et sur les côtés, n'a plus d'adhérences qu'avec le périoste de la portion du frontal subjacente au sourcil ; ces adhérences sont également détachées avec le bistouri, et le kyste complètement enlevé. — Ce kyste a le volume d'une noisette ; les parois, assez épaisses et résistantes, sont de couleur gris jaunâtre ; la substance renfermée dans la poche est de la matière mélicérique. — 11 n'y a pas d'hémorragie ; nous pansons à plat, après avoir introduit dans le fond de la plais quelques petites boulettes de charpie sèche pour arrêter un suintement sanguin.

Le surlendemain, légère tuméfaction des paupières ; chémosis séreux du même côté. Le 12 novembre, la plaie est en pleine suppuration, le chémosis a disparu. Le 18, elle marche vers la cicatrisation, et le 30, il ne reste plus qu'une solution de continuité insignifiante. Enfin, le 6 décembre, la guérison est complète.

3» KYSTES MÉÏBOMIENS.

Ce sont les pins fréquents cle tous ; ce sont eux surtout qui ont été désignés sous le nom de chalazion, grêlon, grain d'orge, etc. ; c'est à cette classe qu'il faut rapporter la grande majorité des tumeurs des paupières, appelées par Demours1, loupes ,• par Scarpa2, tumeurs cystiques; par Dupuytren3, tumeurs enkystées; par Deval4, tumeurs tarsiennes des paupières. C'est pour n'avoir pas reconnu la véritable nature de ces tumeurs, qu'on a proposé un si grand nombre de procédés opératoires pour en obtenir la guérison. Commençons' donc par déterminer le véritable point de départ de ces productions morbides ; il sera facile ensuite de rechercher le mode de traitement le plus rationnel. Le fait suivant est propre à élucider la question ;

pBS. CLXXXV. Tumeur enkystée de la paupière supérieure droite, développée dans un des follicules de Méïbomius. Extirpation de la tumeur. Ânalomie pathologique de celle dernière. Réunion de la plaie par première intention. Guérison. La dame Laurent, âgée de soixante et un ans, sans profession, demeurant â Montmartre, est envoyée à ma clinique, par le docteur Dehaut, le 15 mars 1801 ,

i Loc. cit., t. I, p. 121. — â Traité des maladies des yeux, t. I, p. 74; trad. sur la 5* édit., par Bousquet et Bellanger. Paris et Montpellier, 1821. — 3 leçons orales, I. III, p. 577, 2' édit. — 4 Loc. cit., p. 859.

pour une tumeur de la paupière supérieure droite, de l'existence de laquelle elle s'est aperçue il y a huit mois. Cette tumeur offre le volume d'une amande de petite noisette ; elle est bien circonscrite, mobile en tous sens, dure à la pression, sans adhérence, ni altération de la peau qui la recouvre. En renversant la paupière supérieure de bas en haut, la tumeur proémine sous la conjonctive palpé brale qui ne glisse pas sur elle, et présente une couleur rouge uniforme. La tumeur, située à environ 3 millimètres au-dessus du bord ciliaire, s'étend plus sur la moitié interne que sur la moitié externe de la paupière.

Je procède, séance tenante, à l'ablation de la tumeur. La patiente reste assise, la tête appuyée sur la poitrine d'un aide qui tire l'angle externe des paupières en dehors. Avec un bistouri, je pratique une incision parallèle aux fibres de l'orbiculaire, sur la partie moyenne de la tumeur, et je divise, couche par couche, les parties molles qui la recouvrent; dès qu'elle est suffisamment mise à nu, je la saisis avec une pince à griffe, et, d'un coup de ciseaux, je la retranche à sa base. Malgré le soin le plus minutieux, la conjonctive est intéressée, et présente une fente de 5 millimètres de longueur environ. Les bords de la plaie palpébrale sont rapprochés par deux points de suture entortillée. Je prescris l'application continue d'une compresse d'eau froide sur la paupière. J'oubliais de faire remarquer que, pendant le cours de l'opération, la tumeur fut légèrement entamée par le bistouri, et qu'il s'en échappa une petite quantité d'une substance gélatiniforme semblable à celle que nous avons trouvée dans la cavité du kyste.

Le 16 mars, j'enlève les épingles, en laissant les fils; la paupière supérieure offre une petite ecchymose (continuer les applications d'eau froide). Le 18, j'enlève les fils. La plaie est en voie de cicatrisation. Pour éviter une désunion par les mouvements de la paupière, j'applique, sur les deux voiles à la fois, une large bandelette de taffetas d'Angleterre. Cette dernière est retirée le 21. La plaie est réunie profondément, en voie de guérison du côté de la peau. La conjonctive oculo-palpébrale est injectée. Le 28, la solution de continuité est complètement, guérie; la conjonctive palpébrale subjacente, bien cicatrisée, demeure légèrement injectée.

Examen delà tumeur. Celle-ci a le volume d'un très-gros pois. Elle est constituée par un kyste, dont la face interne est lisse, dont les parois sont résistantes. En arrière, la petite poche adhère intimement à un tissu consistant, de couleur jaunâtre, qui, examiné au microscope, montre un réseau de fibres très-fines. On ne saurait méconnaître une portion du cartilage tarse. Ce tissu est recouvert en arrière d'une membrane lisse, glissant sur lui, ne pouvant en être séparée qu'avec difficulté : c'est une portion de la conjonctive. La substance renfermée dans le kyste a l'aspect et la consistance d'un mucilage épais. Elle se laisse saisir en masse avec les mors d'une pince. On l'écrase difficilement et elle ne se dissocie même pas par la pression. Examinée au microscope, à un grossissement de 1150 diamètres, elle est formée d'un nombre immense de cellules sphériques renfermant plusieurs granulations.

On voit que, dans le cas précédent, le kyste faisait partie intégrante du cartilage tarse, dont une petite portion a été enlevée avec la tumeur. La nature même de la substance renfermée dans la poche dénotait qu'il s'agissait bien d'un kyste muqueux. Qu'on n'aille pas objecter que ce kyste primitivement développé au-devant du cartilage n'avait contracté des adhérences avec ce dernier que postérieurement à sa formation. Un kyste muqueux ne se développe jamais de toutes pièces, c'est un kyste préexistant

dans toute l'acception du mot. La peau n'adhérait pas à la tumeur, ce n'était donc pas un kyste sébacé dépendant du tégument externe ; la situation de la tumeur à la partie moyenne de la hauteur de la paupière ne permettait pas non plus de supposer qu'elle eût pris son point de départ dans un des follicules ciliaires. Or, nous avons vu précédemment qu'il n'existe pas, dans la région, d'autres éléments folliculaires. Ici donc, les caractères extérieurs et l'anatomie pathologique s'accordent pour faire admettre que le kyste a pris son point de départ dans un des follicules méïhomiens.

Symptômes. Les kystes méïhomiens se présentent sous la forme d'une tumeur le plus souvent unique, quelquefois multiple : ainsi il en existe parfois deux et même trois à la même paupière. Dans tous les cas, la tumeur se montre sur une des portions de la paupière correspondant au cartilage tarse. Elle peut être plus ou moins rapprochée du bord libre du voile, de la commissure externe ou interne ; elle varie de volume depuis une tête d'épingle jusqu'à une petite noisette. Elle est généralement globuleuse, parfois étranglée dans un point de son étendue, bien circonscrite, tout à fait immobile, ou du moins, ne se meut qu'avec le cartilage tarse tout entier, dont elle fait partie intégrante ; tantôt elle proémine à peine en avant, du côté de la peau ; tantôt, elle forme de ce côté un relief plus apparent. Lorsqu'on renverse la paupière, de façon à avoir sous les yeux la face conjonctivale du voile, on la voit faire, de ce côté, une petite saillie. La conjonctive, à l'endroit correspondant, présente généralement une injection prononcée, apparaissant sous la forme d'une petite tache d'un rouge sombre. En saisissant alors la production morbide entre le pouce appliqué sur la face conjonctivale et l'index appliqué sur la portion correspondante de la peau, il est facile de reconnaître que la tumeur est résistante, élastique et parfois fluctuante, qu'elle fait partie intégrante du cartilage tarse. La peau qui la recouvre ne lui est nullement adhérente et ne change pas de couleur, à moins qu'on ne l'irrite par l'application de topiques de tout genre. Chez quelques sujets, on reconnaît que les orifices des follicules de Méïbomius sont oblitérés, au niveau de la portion du cartilage tarse qui renferme le kyste.

Tant que la tumeur est petite, elle gêne à peine les malades ; lorsqu'elle prend un certain accroissement et qu'elle proémine du côté de la conjonctive, elle donne lieu, pendant les mouvements des paupières, à une sensa tion de gêne. Elle peut encore, lorsqu'elle devient plus volumineuse, renverser légèrement le bord libre de la paupière en dehors ou en dedans, suivant le sens dans lequel elle proémine. Dans tous les cas, elle ne donne lieu à aucune sensation de douleur.

Le diagnostic en est facile, pourvu que l'on tienne compte de la situation de la tumeur par rapport au cartilage tarse, de l'intégrité de la peau qui la recouvre, de la facilité de la faire saillir sous la conjonctive, après avoir renversé la paupière.

Traitement. Les opinions les plus diverses existent relativement au traitement de ces kystes. Il est incontestable que, chez quelques sujets, ils disparaissent spontanément. On peut aussi essayer d'en obtenir la guérison

par l'emploi de certains topiques. Il est probable que ceux-ci agissent en suscitant dans la poche un travail subinflammatoire, qui tantôt a pour résultat de donner lieu à la résorption des fluides qui y sont accumulés, tantôt de développer une suppuration. Au rapport de Bousquet et N. Bellanger1, Boyer a plusieurs fois guéri des tumeurs cystiques des paupières, même assez volumineuses, en lavant fréquemment les parties affectées avec une solution d'ammoniaque, et en les couvrant d'un emplâtre de savon et de diachylon gommé. Weller2 propose une pommade formulée ainsi : Pr. onguent mercuriel double, 4 grammes ; camphre broyé et extrait de ciguë, 60 centigrammes de chaque ; après avoir frictionné la tumeur avec la pommade précédente, on la recouvre d'un emplâtre de diachylon et de ciguë. Stœber3 préconise des frictions avec un liniment volatil, de l'éther, de la teinture de cantharides. Carron du Villards4 est partisan des mêmes topiques, et fait remarquer que ces frictions font le plus souvent passer le chalazion à un état aigu, qui se termine par suppuration. S. Furnari5 se loue beaucoup de la pommade suivante : Pr. moelle de bœuf et beurre de cacao fondu, 8 grammes de chaque ; protoiodure de mercure, 2 grammes; hydrochlorate de morphine, 5 centigrammes. Chez les femmes à peau trèsirritable, on ajoute un tiers de pommade de concombre. Tous ces moyens peuvent être essayés chez des malades pusillanimes, qui redoutent l'action chirurgicale. En admettant, ce qui est rare, qu'ils réussissent, ce n'est qu'au bout d'un temps très-long.

La ponction simple est tout à fait insuffisante ; le contenu de la tumeur, une fois évacué, ne tarde pas à se reproduire. Pour obtenir un résultat satisfaisant, il faut que la plaie faite par le chirurgien s'enflamme, et que cette inflammation se communique aux parois du kyste; ce qu'on a cherché par la méthode des ponctions multiples. Carron du Villards6 a combiné la ponction avec la cautérisation. Il remplit de poudre de Vienne humectée la cannelure d'une forte aiguille à inoculation, enfonce l'instrument au centre de la tumeur et lui imprime un mouvement de rotation. Le procédé est ingénieux; mais il est à craindre que le caustique reste dans la cannelure de l'aiguille, et qu'une grande portion de la face interne de la poche échappe à l'agent destructeur.

Nous ne signalons que pour mémoire le séton, moyen long, douloureux, et qui donne lieu à une infiltration œdémateuse de la paupière, qui peut être suivie d'une phlegmasie érysipélateuse et même d'un phlegmon diffus. Il n'y a pas non plus à accorder grande importance à V écrasement que préconise Desmarres7, pour les kystes du bord libre de la paupière. En agissant ainsi, ce praticien se propose d'éviter une déformation du bord libre et de ménager les cils correspondants, ce qui arrive si on pratique l'extirpation de la tumeur. On se met très-bien à l'abri de ce double inconvénient, par la méthode à laquelle je donne la préférence, et qui consiste,

1 Trad. du Traité pratique des maladies des yeux, de Scarpa, t. I, p. 70. Annotation. — 2 Loc. cit., t. I, p. 112. — 3 U,c. cit , t. 1, p. 93. — * Guide pratique, etc., t. 1, p. 270. — 5 Traité pratique des mal. des yeux, p. 519. Paris, 1841. — 6 Guide pratique, t. 1, p. 270. — 7 Traité théorique et pratique des maladies des yeux , l. I, p. 610; 2e édit.

après avoir incisé la tumeur par la face conjonctivale, à cautériser le fond du kyste avec un crayon de nitrate d'argent. En agissant ainsi, on respecte les bulbes des cils, et il n'y a pas à en craindre l'atrophie consécutive.

L'incision simple de la tumeur, soit par la face conjonctivale, soit par la face cutanée, avec énucléation de la substance contenue dans le kyste, compte des partisans : Maître-Jan, Demours, Mackenzie. Qui ne voit que cette méthode est insuffisante, qu'elle expose à la récidive de l'affection ?

V extirpation, soit par la surface cutanée, comme le veulent Dionis, Pellier de Quengsy, Stœber, Furnari; soit par la face conjonctivale, comme le préconisent Demours, Scarpa et aussi Stœber, est une méthode infaillible, en ce sens qu'on emporte la production morbide, qu'on ne laisse aucune portion du kyste dans l'épaisseur de la paupière, ce qui exposerait à la récidive. D'un autre côté, c'est une opération longue, douloureuse, donnant lieu à une hémorragie abondante. Mais ce ne sont là que des inconvénients médiocres à côté du suivant : nous avons fait remarquer que ces kystes se développent dans l'épaisseur même du cartilage tarse, dont ils font partie intégrante. On n'en fait l'ablation complète, qu'en pratiquant une brèche au cartilage tarse lui-môme. J'admets volontiers que cet accident n'a pas une grande importance. Dupuytren1 rapporte avoir constaté, à la suite de l'ablation d'une tumeur de ce genre, une perforation de la paupière, de façon que la malade pouvait voir par cette ouverture. Ceci accuse une négligence impardonnable de la part de l'opérateur ; car il est facile de réunir par la suture les lèvres de la plaie, et d'obtenir une adhésion prompte. Cependant, lorsque le kyste est volumineux, ou qu'il en existe plusieurs dans la même paupière, il faut craindre une difformité consécutive, et pour le moins un entropion ou un lagophthalmos.

L'incision du kyste, soit par la face cutanée, soit par la face conjonctivale, suivie de la cautérisation, avec un crayon de nitrate d'argent, comme le proposent Demours, Wenzel, Dupuytren, Velpeau 2, est une méthode préférable aux précédentes. En agissant par la face conjonctivale, la douleur est moins vive que par la peau, l'hémorragie incomparablement moins abondante, l'opération plus courte, parce qu'on est plus rapproché des parois du kyste ; on évite enfin toute cicatrice apparente. On a reproché à ce procédé, en ce qui touche la cautérisation de la face interne du kyste avec le crayon de nitrate d'argent, d'exposer la cornée à être entamée par l'agent destructeur. Rien de plus facile que de se mettre à l'abri d'un pareil accident, en pratiquant, immédiatement après la cautérisation, une injection d'eau salée sur la plaie. Avec cette précaution, que je n'omets jamais, je n'ai pas eu jusqu'ici à observer la plus petite vulnération de la cornée; c'est à peine si la conjonctive elle-même s'injecte, dans les quelques jours qui suivent l'opération.

Cette méthode est rationnelle et basée sur la nature même des kystes méïbomiens. Ces kystes appartiennent à la classe des kystes miiqueux. Pour

1 Leçons orales, t. III, p. 277; 2e édit. — ï Journal des connaiss. médicales pral. et de pharmac, 50 mars 1854.

obtenir la guérison de ces derniers, il faut transformer la membrane de nature muqueuse gui les tapisse, en membrane granuleuse, ou des bourgeons charnus. On arrive à ce résultat, en modifiant la vitalité de la membrane, en l'enflammant, et c'est précisément ce résultat que donne la cautérisation de la face interne de la poche.

Si on suit, jour par jour, les sujets opérés par ce procédé, on reconnaît que les choses se passent précisément de cette façon. La paupière se tuméfie légèrement; à l'endroit même où l'incision a été faite sur la conjonctive, existe une exsudation blanchâtre qui diminue peu à peu d'étendue, et finit par disparaître ; la conjonctive palpébrale correspondante s'injecte fortement, mais cette injection diminue de jour en jour. Après avoir subi un certain accroissement, la tumeur s'amoindrit ; et, au bout de quelques semaines, elle est réduite à un noyau d'un volume insignifiant, qu'on ne peut découvrir, qu'en embrassant la paupière avec deux doigts appliqués l'un sur la face cutanée, l'autre sur la face muqueuse.

Procédé opératoire. Le malade est assis sur une chaise basse, la tête appuyée sur la poitrine d'un aide ; s'il est pusillanime, il est préférable de le mettre dans une position horizontale, pour prévenir une syncope. La paupière est renversée de bas en haut, si c'est la supérieure (fig. 61),. de haut en bas, si c'est l'inférieure, après avoir au préalable embrassé la tumeur dans la pince-anneau de Desmarres (fig. 62), dont la plaque est appliquée sur la face cutanée et l'anneau sur la face conjonctivale du voile (fig. 61).

Au moyen d'un bistouri pourvu d'une petite lame, on incise transversalement la paroi conjonctivale du kyste {b, fig. 61). On introduit une curette dans l'intérieur de la poche, pour en évacuer tout le contenu, dont la consistance est généralement assez visqueuse, pour que cette matière ne s'échappe spontanément qu'en partie. Un crayon de nitrate d'argent taillé en pointe est promené sur toute la face interne du kyste ; dès qu'on a retiré l'agent caustique, un

J?ig. 61.

aide pratique avec une seringue une injection d'eau salée sur la plaie, puis le chirurgien lui-même exprime une éponge imbibée d'eau, plusieurs fois, sur la face interne de la paupière. Alors seulement la pince-anneau {a, fig. 61) est desserrée, et la paupière rendue à sa situation normale. Le pansement consiste à appliquer, pendant les deux premiers jours, une compresse

imbibée d'eau froide sur les paupières; et, les jours suivants, à pratiquer des lotions avec de l'eau blanche.

Je ne rapporterai que quelques exemples de kystes méïbomiens traités par cette méthode, un plus grand nombre d'observations ayant été publiées par moi, sur ce sujet, dans le Bulletin de Thérapeutique (année 1862).

Obs. CLXXXVI. Kyste mèïbomien de la paupière inférieure droite. Incision de la face conjonctivale de la tumeur, puis cautérisation . Guérison. La demoiselle N***, âgée de trente-huit ans, s'est aperçue, il y a seize mois, de l'existence d'une grosseur, du volume d'une tète d'épingle, à la paupière inférieure droite. La tumeur a augmenté peu à peu. Un an après, il s'en forme une nouvelle, un peu en dehors de la première. 11 y a six semaines, développement d'une autre petite tumeur à la paupière supérieure droite.

Le 30 septembre 1861, je constate, à la paupière inférieure droite, sur la moitié externe, l'existence d'une tumeur qui semble formée de deux portions, séparées par une partie étranglée, bien circonscrites, sans adhérence ni altération de la peau. A la paupière supérieure droite, vers le milieu, se voit une petite saillie, rendue plus apparente lorsqu'on renverse la paupière en dehors.

Avec l'assistance du docteur Lesaunier, médecin de la patiente , je pratique l'opération suivante : la tumeur ayant été embrassée par la pince-anneau (fig. 62), je renverse la paupière inférieure en dehors. La tumeur soulève la conjonctive palpébrale, qui est fendue dans ce point, dans le sens du grand diamètre de la paupière; il en sort un liquide glaireux et des mucosités épaisses. Je cautérise fortement la cavité du kyste avec un crayon de nitrate d'argent taillé en pointe : après quoi, on dirige immédiatement, sur la partie cautérisée, un courant d'eau salée, au moyen d'une seringue (compresse d'eau froide sur la paupière).

Le lendemain, il existe un peu de tuméfaction de la paupière inférieure droite; une injection modérée de la conjonctive scléroticàle ; une exsudation blanche grisâtre à la face interne de la paupière inférieure, au niveau de la partie cautérisée.

Le 4 octobre, la tuméfaction de la paupière est notablement amoindrie; l'exsudation blanche grisâtre a diminué d'étendue. Le8, la plaie delà face interne de la paupière est cicatrisée ; la conjonctive palpébrale demeure fortement injectée ; la scléroticàle ne l'est nullement. Le 29, toute tuméfaction a disparu ; il reste, à la place occupée primitivement par la tumeur, un épaisissementdes tissus; mais il est facile de s'assurer, en saisissant la paupière entre deux doigts, qu'il n'existe plus aucun produit de nouvelle formation.

Le fait suivant a la plus grande ressemblance avec le précédent.

Obs. CLXXXV1I. Kyste mèïbomien de la paupière inférieure droite. Incision par la face conjonctivale avec cautérisation du kyste. Guérison. La demoiselle A*f*, trente-deux ans, lingère, est affectée à la paupière inférieure droite, près de la commissure externe, d'une tumeur du volume d'une petite amande de noisette, proéminant en avant, proéminant à peine du côté de la conjonctive, alors même que la paupière a été renversée de haut en bas, mais facile alors à sentir et à délimiter avec le doigt.

Le 9 décembre 1861, après avoir renversé la paupière et avoir fixé la tumeur dans la pince-anneau (fig. 62), j'incise la paroi cojonctivale du kyste; j'en évacue le contenu, et j'en cautérise la face interne avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent. Une injection d'eau salée est faite, immédiatement après, sur la plaie.

Le 12, la paupière inférieure est tuméfiée, dans la moitié externe de son étendue; à l'endroit correspondant à l'incision se voit une exsudation blanchâtre. Il n'y a pas d'injection de la conjonctive oculaire. Le 16, la tuméfaction est circonscrite à la partie externe de la paupière inférieure ; l'exsudation blanchâtre s'est amoindrie ; l'injection palpébrale a diminué. Le 26, il reste encore de la tuméfaction sur la portion de paupière occupée primitivement par la tumeur. Le 9 janvier, cette tuméfaction est moins prononcée. Enfin le 30, il reste à la place occupée par le kyste un engorgement insignifiant ; la muqueuse correspondante est un peu injectée.

Ainsi que je l'ai déjà fait remarquer précédemment, le procédé opératoire, auquel je donne la préférence, ne fournit pas un résultat immédiat. Il est bon de prévenir les malades de cette circonstance, car ils s'inquiètent beaucoup de sentir, pendant plusieurs semaines, un noyau d'engorgement. La plupart d'entre eux se désolent de ce que la tumeur ne disparaît pas plus promptement ; ils se représentent souvent au chirurgien, pendant quelque temps, pour manifester leurs craintes. Au bout de six semaines à deux mois, on ne les revoit plus ; ils sont guéris ; et, lorsqu'on les -retrouve plus ou moins longtemps après, on constate les résultats heureux donnés par l'opération. Tel est le cas suivant :

Obs. CLXXXVIIL Le S août 1861, j'ai opéré à ma clinique, par le procédé de l'incision conjonctivale combinée avec la cautérisation de la poche, la dame J***, âgée de vingt-huit ans, giletière. Elle était affectée d'une tumeur du volume d'un pois, située à l'extrémité interne de la paupière supérieure gauche. J'ai revu la malade, le 23 janvier 1862, près de six mois après l'opération. 11 reste, à la place occupée par la tumeur, un petit noyau dur, du volume d'une petite tète d'épingle. A l'endroit correspondant, la conjonctive palpébrale est légèrement injectée. 11 est impossible d'apercevoir, à l'extérieur de la paupière, la moindre petite saillie ; ce n'est qu'en tirant la peau fortement en dehors, et en la tendant, qu'on sent ce petit noyau.

Obs. CLXXX1X. Le 1er février 1862, la même opération a été faite pour un kyste méïbomien de la paupière supérieure gauche, chez une jeune personne de vingt-deux ans, de la clientèle du docteur Lhuillier. La tumeur présentait le volume d'un pois. On avait essayé inutilement les topiques fondants. «"Aujourd'hui, m'écrit Lhuillier, à la date du 27 février, lorsqu' on examine les paupières des deux côtés, il serait difficile de reconnaître celle qui a été opérée ; toute bosselure a disparu ; le doigt lui-même ne perçoit rien dans l'épaisseur des tissus. »

Conclusions. 1° Les tumeurs des paupières désignées par les noms de clialazion, chalazeon, chalaze, hordeolum, gresle, grain de grêle, grêlon, erilhe, grain d'orge, orgueil,, orgeolet, periosis, loupes, tumeurs cystiques, vésicules, millet, sont des kystes développés aux dépens des éléments folliculaires des paupières.

2° Tous ces kystes, eu égard à leur point d'origine, peuvent être divisés en trois classes : les kystes sébacés cutanés ; les kystes sébacés sous-musculaires et les kystes méïbomiens ; ces derniers développés aux dépens dos

follicules de Méïbomius, situés par conséquent dans l'épaisseur du cartilage tarse.

3° Le meilleur traitement applicable aux kystes sébacés cutanés est l'incision, suivie de l'arracbement du kyste ou de la cautérisation de la face interne de la poche. Pour les kystes sébacés sous-musculaires, l'extirpation est préférable. Pour les kystes méïbomiens, c'est l'incision de la tumeur parla face conjonctivalè, suivie d'une cautérisation de la face interne avec un crayon de nitrate d'argent.

ARTICLE IX

Tumeurs vasculaires.

Il en est de divers ordres : les unes sont des anévrysmes ou des varices artérielles ; d'autres appartiennent à la classe des tumeurs érectiles ; il en est qui sont de véritables tumeurs variqueuses.

§ I. Anévrysmes et varices artérielles.

Les anévrysmes proprement dits sont rares à la paupière, probablement parce que les vaisseaux, qui se distribuent dans ces organes, ont un trop faible calibre. Il est possible, néanmoins, que des tumeurs de ce genre se forment à l'angle interne, à l'endroit où l'artère ophthalmique sort de l'orbite, et s'anastomose avec l'artère faciale (îîg. 37, p. 329). Nous' en avons cité précédemment un exemple, emprunté à Warren (p. 171). Dans ce cas, Fanévrysme de la branche de terminaison de l'ophtlialmique était compliqué d'une dilatation des branches artérielles voisines, c'est-à-dire de varices artérielles commençantes. Nous avons reproduit aussi (voir p. 173 et 175) des exemples de varices artérielles de l'orbite compliquées de dilatation des artères palpébrales, dus h Dalrymple et* à Bourguet. Il n'est pas très-rare d'observer cette dilatation des artères au voisinage des tumeurs érectiles des paupières. Le fait suivant, rapporté par Bell1, en est la preuve : un homme, âgé de vingt-cinq ans, était affecté d'une tumeur érectile, placée contre le sourcil, du volume d'un œuf, pulsatile, et paraissant alimentée par deux artères, une branche de la temporale, augmentée de volume et tortueuse, une autre venant de l'intérieur de l'orbite. La ligature successive de chacune de ces artères ne produisit aucun changement. La tumeur ayant été incisée, il y eut une hémorragie abondante, mais aucune modification de la masse morbide. Bell se décida à l'extirper ; il fit une incision ovale comprenant un quart environ de la surface de la tumeur, en dehors de celle-ci; il disséqua la peau de chaque côté et détacha de l'os subjacent la racine de la production morbide. Une nouvelle hémorragie copieuse nécessita la ligature des deux artères. Le malade guérit. La tumeur enlevée ressemblait exactement à une masse celluleuse, ou à un morceau d'épongé imbibé de sang.

' Prmc!p!es ofSurgcry, t. I, p. <i6l.

§ £.• Tumeurs érectiles.

Elles débutent par ces taches que l'on désigne communément sous le nom de nœvi (p. 332). Ceux-ci offrent le plus souvent une couleur rouge vineux : tantôt ils forment un certain relief; d'autres fois, ils ne dépassent pas le niveau du reste de la peau. Ils sont presque toujours isolés, quelquefois groupés en chapelet ou en grappes. En raison de leur structure et de leur siège, les nsevi ont été divisés en veineux ou passifs ; en artériels ou actifs ; en cutanés, sous-cutanés, etc. On les rencontre aux paupières, aux sourcils et à la racine du nez. Sur vingt-cinq cas réunis par Cornaz l, sept fois la tache occupait la paupière supérieure ; quatre fois l'inférieure ; cinq fois, les deux paupières en même temps ; une fois, les deux paupières et la racine du nez ; deux fois, le grand angle des paupières ; deux fois, le petit angle ; deux fois, les sourcils. Au moment de la naissance, elles sont parfois tellement petites, qu'on les aperçoit à peine ; ainsi, elles peuvent avoir le volume d'une lentille et moins encore.

Ces taches restent stationnaires pendant quelque temps ; c'est surtout à l'époque de la dentition, quelquefois plus tard encore, qu'elles prennent de l'accroissement. Cerron "2 cite l'exemple d'une jeune fille affectée, à la naissance, de trois nœvi de la paupière droite, de la grosseur de grains de de café. Elles demeurèrent dans cet état jusqu'à l'âge de dix-huit ans. Alors il se déclara une bronchite ; les efforts de toux déterminèrent une congestion des tumeurs, qui se réunirent pour n'en former qu'une seule. Par opposition au fait précédent, il convient de citer celui qui a été rapporté par Pauli 3 : une angiectasie, du volume d'une lentille à la naissance, située au niveau de l'angle externe de la paupière supérieure, s'étendait, à la dix-huitième année, de la bouche à l'oreille, et du sommet de la tête jusqu'en deçà de la mâchoire inférieure.

J'ai rencontré parfois, aux paupières, de petites saillies érectiles produites par la dilatation de vaisseaux capillaires sous-épidermiques.

Obs. CXC. Prosper Dentrou, âgé de cinq ans, a été présenté à ma clinique, le 10 janvier 1862. Il y a trois mois, il est survenu, à la paupière inférieure gauche, une simple tache rouge, ressemblant à une piqûre de puce. 11 existe, à 7 millimètres du bord libre de cette paupière, à 5 millimètres du grand angle, une petite saillie, du volume d'un pépin de raisin, d'un rose vif, pâlissant quand on la comprime, recevant par son côte interne deux capillaires sous-èpiderniiques. Les autres vaisseaux capillaires sous-épidermiques de la paupière inférieure sont assez développés. Une vascularisation semblable existe à la paupière droite.

Le diagnostic des tumeurs érectiles des paupières, et de leur pourtour, est généralement facile. Il faut considérer, comme exceptionnelle, Terreur commise dans le cas suivant, erreur qui a déterminé la mort de l'enfant.

1 Abnormités congëniales des yeux, p. 48. — 2 Maladies des yeux, t. I, p. 350. — s Heidelb. Med. Annal., t. III, p. c236.

Obs. CXCI. Encèphaloccle prise pour une tumeur êrectile 1. Une petite fille, âgée de deux ans, avait, depuis la naissance, une tumeur de la grosseur d'une noisette, tumeur qui, au moment de l'admission de l'enfant à l'hôpital, présentait 4 centimètres de large, sur 2 de haut. Elle était oblongue transversalement, placée à cheval sur la racine du nez, étendue d'un angle de l'œil à l'autre ; lisse, rosée, sans battements, sans chaleur anormale ; adhérente aux parties profondes, augmentant de volume pendant les cris; molle, lobulée, sans fluctuation, quand on la comprimait; mode d'exploration qui ne donnait lieu, du reste, à aucun trouble nerveux. Les paupières étaient œdémateuses, la droite semblait devoir être envahie par la tumeur. 11 existait une tumeur manifestement êrectile, h la lèvre inférieure. Le crâne de l'enfant offrait une conformation anormale, en ce sens que la région frontale était le siège d'une dépression latérale. P. Guersant passa quatre fils à travers la tumeur de la racine du nez, que tous les membres de la Sociélè de chirurgie de Paris avaient considérée comme dénature êrectile. L'enfant succomba, trois jours après cette opération, avec tous les phénomènes d'une méningite. A l'autopsie, on trouva, dans le centre de la tumeur, un double noyau, communiquant, de chaque côté de l'apophyse crisla-galli par un pédicule, avec la substance cérébrale, dont il offre tous les caractères. La tumeur elle-même est en grande partie constituée par un tissu fibro-celluleux injecté de points rouges ou purulents.

Traitement. Presque toutes les méthodes imaginées clans le traitement des tumeurs érectiles, en général, ont été préconisées contre celles des paupières : quelques-unes d'elles méritent une mention spéciale.

La compression est d'autant plus efficace, dans quelques-unes de ces tumeurs, qu'elles sont appuyées sur une partie osseuse, c'est-à-dire sur le pourtour de l'orbite. Boyer 2 en rapporte un exemple, dont le sujet est une de ses petites-filles. « Elle vint au monde, dit-il, avec une petite tache rouge, vermeille, semblable en quelque sorte à la piqûre d'une puce, un peu au-dessus de l'angle externe des paupières. En très-peu. de temps, cette tache fit des progrès qui ne laissaient aucun doute sur le développement d'une tumeur spongieuse sanguine. L'enfant avait à peine deux mois, que la tache était déjà presque aussi large que l'ongle du pouce d'un adulte, et qu'elle commençait à devenir saillante. Un bandage mécanique, ayant une pelote un peu plus large que la tache, fut appliqué pendant trois ans, ' durant le jour seulement. La tache a disparu, de manière à ne laisser aucune crainte pour l'avenir. Il n'en reste plus d'autre trace qu'une ligne presque circulaire, très-étroite et légèrement violacée ; cette ligne, qui est absolument la même depuis quatre ans, correspond à la circonférence de la tache congénitale : dans l'espace qu'elle circonscrit, les téguments ont leur couleur naturelle. »

Plus récemment, on a essayé de substituer à un appareil compresseur l'emploi du collodion, qui, en se séchant, comprime la production morbide. Il n'y a pas à compter beaucoup sur ce moyen, pas plus que sur les réfrigérants et les astringents qu'Abernethy et Dieffenbach ont beaucoup préconisés. Il n'en est pas de même de la vaccination, c'est-à-dire de l'inoculation

1 Tiby, Thèses de Paris, 1846, n° 84. — 2 Maladies chirurgicales, t. II, p. 485; 5e cclit.

du virus vaccin, dont Carron du Vil lards i a retiré de bons résultats. Ce procédé n'est applicable qu'aux cas où l'enfant n'a pas encore été vacciné. Il agit, en provoquant dans la tache, ou la petite tumeur, un travail inflammatoire qui doit être suivi de l'oblitération des cellules du tissu spongieux. C'est par un mécanisme semblable qu'on obtient la guérison, en couvrant la surface de la tumeur de topiques irritants , tels que la pommade stibiée, l'huile de croton, ou bien encore, comme le préconise Carron, en traversant la tumeur avec des épingles d'entomologiste, dont on réunit les extrémités avec un fil d'argent bien recuit , après quoi on approche une bougie des épingles pour chauffer celles-ci.

Un procédé préférable à ce dernier., et qui nous a donné de beaux résultats, dans les tumeurs érectiles de diverses parties de la face, consiste à toucher la surface de la tumeur avec la pointe d'un cautère en bec de moineau; on produit ainsi une escarre très-superficielle qui détermine autour et au-dessous d'elle un travail inflammatoire, suivi, après un nombre variable de cautérisations, de l'oblitération des vacuoles de la tumeur.

Obs. CXC1I. Petite tumeur èrectile artérielle de la paupière inférieure droite. Attouchement avec un cautère chauffe à blanc. Guérison. Augustine Jourdan, âgée de six mois, est présentée à ma clinique, le 25 novembre 1863. C'est une enfant bien constituée, douée d'embonpoint. La mère raconte qu'à la naissance, cette petite fille présentait, à la partie externe de la paupière droite, une tache de la couleur et de la dimension d'une piqûre de puce. Depuis cette époque, la tache a grossi. Actuellement, il existe, à l'endroit que nous venons d'indiquer, une saillie de couleur de la framboise, du volume d'une lentille, s'effaçant presque complètement par la pression, pour reparaître peu de temps après.

Le 21 décembre, je la touche avec la pointe d'un cautère en bec de moineau, chauffé à blanc. Immédiatement après cette brûlure, une compresse d'eau froide est appliquée sur la partie; le même pansement est continué pendant deux jours. Le 24, il existe une croûte jaunâtre entourée d'une auréole, à l'endroit de la cautérisation. L'enfant n'a pas cessé de prendre le sein, ni d'avoir son sommeil habituel. Le 28, la petite escarre est tombée ; à la place existe une petite plaie bordée d'une auréole rouge. Le 4 janvier, il s'est reformé une petite croûte; la rougeur qui existait au pourtour a diminué. Enfin, le 11, on voit, à la place occupée antérieurement par la tumeur èrectile, une petite cicatrice légèrement blanchâtre qui se perd dans le sillon du bord adhérent de la paupière inférieure.

On a préconisé les injections de diverses substances dans le parenchyme de la production morbide. Lloyd se servait d'un mélange d'éther nitrique et d'acide nitrique ; Carron, d'un mélange d'acide sulfurique et d'alcool ; d'autres ont proposé la solution de perchlorure de fer : il en est qui ont employé l'ammoniaque liquide dilué. Dans un cas de ce genre, où l'injection fut pratiquée sur un enfant âgé de deux ans, la mort arriva subitement, ce que Mackenzie attribue, avec raison, à la pénétration du liquide injecté dans les veines et de là dans le cœur. Marshall Hall a pratiqué l'incision sous-cutanée des aréoles de la tumeur, avec une aiguille à cataracte. Ce

1 Annales d'oculistique, t. XL P» 85.

TUMEURS YASCULATRES. 461

procédé mérite d'être conservé. B. Brodie l a combiné l'incision sous-cutanée avec la cautérisation ; il faisait d'abord une incision à l'intérieur du nsevus avec un bistouri, puis il introduisait dans les incisions une sonde en argent recouverte de nitrate d'argent : le se ion remplit le même but. Lorsque la tumeur érectile a un grand volume, on a proposé d'en pratiquer la ligature ; on peut employer les diverses méthodes de ligature en masse, ou de ligature sous-cutanée, exposées dans tous les traités de médecineopératoire. V extirpation expose à de graves dangers ; on a à redouter une hémorragie abondante ; on produit de plus une perte de substance qu'on est forcé de combler. Un enfant, âgé de six mois, était atteint d'une tumeur érectile de la paupière inférieure droite, d'un volume tellement considérable, qu'elle descendait jusque sur la joue ; elle était animée de battements isochrones au pouls. Baumgarten 2 extirpa la tumeur : il en résulta une perte de substance considérable de la paupière ; l'hémorragie fut peu abondante. L'opérateur tailla, dans la région temporale, un lambeau qu'il fit glisser clans la plaie, et l'y maintint par quatre points de suture avec le bord tarsal, et par six autres points de suture avec le bord libre de la plaie descendant le long du nez. La ligature des vaisseaux qui alimentent la tumeur convient plutôt aux cas où la tumeur érectile est compliquée de varices artérielles. La ligature du tronc artériel principal, c'est-à-dire de la carotide primitive, est applicable surtout aux tumeurs érectilcs qui envoient mi prolongement dans l'orbite. Nous avons déjà précédemment mentionné cette méthode, en décrivant les tumeurs vasculaires de l'orbite (p. 179). Ajoutons, aux exemples rapportés antérieurement, le fait suivant dû à Wardrop 3 :

Obs. CXCIII. Tumeur êreelile veineuse ou mixlc du sourcil et de la paupière supé' rieure. Un enfant, âgé de cinq mois, était affecté d'un naeVus volumineux souscutané, au côté gauche de la face, recouvrant la moitié de la racine du nez, le sourcil et la paupière supérieure. La tumeur envoyait un prolongement dans l'orbite. Elle était de couleur bleu pâle; la peau qui la recouvre était parcourue par des veines tortueuses. 11 n'existait pas de pulsations. La tumeur présentait une mollesse pâteuse; elle diminuait de volume par la compression, pour revenir au volume primitif des qu'on cessait cette dernière. Wardrop pratiqua la ligature de la carotide primitive. Immédiatement après, la tumeur, qui était écarlate, devint bleu foncé; puis elle diminua graduellement de volume.

§ 3, Tumeurs variqueuses.

Ces tumeurs présentent les caractères propres aux varices ; elles sont molles, compressibles, réductibles, soit par la pression, soit par certaines situations imprimées à la tête du sujet; elles reviennent lentement à leur volume primitif, quand le malade reprend sa position antérieure, et se distendent considérablement lorsque les paupières occupent un plan déclive.

1 Médical Gazelle, vol. XXV11, p. G05. Lomlon, ISil.— 2 Annales d'ocuUstique, t. III Se, p. 100. — 3 Lance!, vol. XII, p. 267. Lomlon, 1827.

Tantôt la peau qui recouvre la tumeur présente une coloration violacée, tantôt une teinte pourpre foncé ; contrairement aux anévrysmes et aux varices artérielles, les tumeurs variqueuses ne donnent jamais de pulsations. Le volume de la paupière peut être augmenté, au point que le voile, pendant au-devant de l'œil, empêche l'exercice de la vision. L'observation suivante résume la plupart des caractères que nous venons d'indiquer ; elle appartient aux docteurs A. Mazel et A. Boniface 1 :

Obs. CXCIV. Tumeur variqueuse de la paupière inférieure droite. Un enfant, âgé de onze ans, reçoit, un coup à la partie inférieure et externe de l'œil droit. 11 n'en résulte ni ecchymose, ni inflammation de l'œil. Trois mois après cet accident, on s'aperçoit que la paupière inférieure se gonfle, quand l'enfant se baisse. Trois ans plus tard, il se trouve dans fêtât suivant : quand il est debout, la région circumorbitaire droite est normale, le globe sain, non saillant, la vision bonne ; la peau de la paupière présente la coloration ordinaire. Lorsque l'enfant courbe la tête une minute, dès qu'il se redresse, on voit une tumeur grosse comme une amande, située aux deux tiers externes de la paupière inférieure droite ; la peau prend alors, dans ce point, une coloration violacée; l'ouverture palpébrale est diminuée, le globe un peu repoussé en dedans. La tumeur est molle, sans aucun battement ni expansion, réductible immédiatement par la pression, ou lentement quand le sujet reste dans la position verticale. Pendant le décubitus dorsal, la tumeur est moins volumineuse. Dans le décubitus latéral droit, la tumeur devient rapidement aussi volumineuse qu'une amande. Elle décroît dans le décubitus latéral gauche.

On a pratiqué l'extirpation de ces tumeurs ; il y a là un double danger : une hémorragie grave et une inflammation qui peut être suivie d'infection purulente. Peu de chirurgiens seront tentés d'imiter la conduite d'Allan Burns 2 qui procéda ainsi, et qui eut cependant le bonheur de guérir le malade :

Obs. CXCV. Tumeur variqueuse des paupières droites; extirpation; guèrison. Un homme, d'âge moyen, était affecté, depuis sa naissance, d'une tumeur volumineuse, livide, compressible à certains moments, plus distendue à d'autres, pendant un exercice actif, par exemple; n'ayant jamais été le siège de pulsations, se vidant par la pression, pour se remplir de nouveau, après que la pression a cessé; de couleur pourpre foncé, avec teinte bleue dans les points recouverts par la peau, et rouge dans les points recouverts par la conjonctive. En dedans, la tumeur comprend un tiers environ de l'extrémité temporale de la paupière supérieure, toute l'étendue de la paupière inférieure, dont les couches sont dissociées, au point que la tumeur tombe sur la joue. Vers l'angle interne de l'œil, la tumeur s'interpose à la conjonctive et à la sclérotique^ et touche la cornée. En dehors, elle s'étend jusqu'au point de jonction des os temporal et malaire; en bas, elle arrive jusque près de 12 millimètres au dessous du conduit parotidien. Elle est enlevée" par Burns ; la dissection en est longue et donne lieu à une hémorragie abondante. On reconnaît, pendant le cours de l'opération, qu'elle envoie un prolongement sous l'aponévrose du temporal et derrière l'apophyse zygomatique.Le malade guérit.

i Union médicale, p, 163. 1861. — 2 Observations on the Surgical Anatomy of the Head and Neck, p. 351. Glascow, 1824.

Pelletait i a essayé de traiter une tumeur de ce genre par la ligature; il en résulta une gangrène de la paupière, et, à la chute des escarres, un ulcère qui se cicatrisa lentement. Après la formation de la cicatrice, la paupière était réduite au volume naturel ; la conjonctive palpébrale offrait des vaisseaux variqueux. Decondé 2, dans un cas de tumeur variqueuse de la paupière supérieure droite, injecta, dans la production morbide, une solution concentrée de perchlorure de fer ; il y eut gangrène de toute la paupière, la muqueuse seule fut respectée dans ce délabrement ; la plaie se cicatrisa, mais il se forma un ectropion.

ARTICLE X

Emphysème des paupières.

L'emphysème des paupières est le résultat du passage de l'air dans le tissu cellulaire de ces voiles. Borné quelquefois à cette portion de l'appareil de la vision, l'emphysème se propage, dans d'autres circonstances, dans le tissu cellulaire sous-conjonctival et jusque dans l'orbite. En tous cas, la condition nécessaire à la production de cette lésion est la communication du tissu cellulaire palpébral avec les voies aériennes. Cette communication peut s'établir de diverses manières :

Causes. Nous avons rapporté antérieurement (page 116) les observations de Menière, Dupuytren, Paillard et Marx, d'emphysème des paupières, en cas de fracture de l'orbite communiquant avec les fosses nasales. Le mode de production de cet accident est facile à comprendre ; pendant les efforts d'expiration, l'air se fraye un passage, non-seulement par l'orifice antérieur des fosses nasales, pour être expulsé au dehors ; mais encore par l'ouverture accidentelle qui fait communiquer les fosses nasales avec le tissu cellulaire de l'orbite et des paupières. J'ai observé un cas d'emphysème des paupières par un autre mécanisme ; il existait une blessure de la région naso-labiale, avec décollement des téguments sur le côté droit du nez. Pendant l'expiration, l'air passait des fosses nasales dans le tissu cellulaire sous-cutané du côté droit du nez, pour s'infiltrer sous la peau des paupières. Une circonstance remarquable est la facilité avec laquelle on pouvait, par la pression, faire cheminer l'air de la paupière inférieure dans la supérieure, et vice versa.

Obs. CXCVI. Emphysème des -paupières droites, suite de blessure de la région naso-labiale. Guèrison rapide. Colombel, âgé de vingt-quatre ans, charpentier, fait une chute de la hauteur d'un second étage, dans la journée du 16 octobre 1861. Il ne perd pas connaissance. Je le vois quelques heures après l'accident. La lèvre supérieure présente, sur la ligne médiane, deux solutions de continuité qui n'ont atteint qu'une portion de l'épaisseur de l'organe. Le bord adhérent de celui-ci est décollé, ce qui établit une communication entre la narine droite et la bouche; ce décollement remonte un peu sur la région latérale droite du nez.

Les paupières du côté droit présentent une couleur livide et ne peuvent être écar-

1 Clinique chirurgicale, t. II, p. 70. — - Archiv. belges deméd. militaire, t. XXVII, p. 259,

tées par la volonté du malade. En pressant légèrement sur elles, on sent la crépitation caractéristique de l'emphysème, qu'on retrouve sur la partie latérale droite et supérieure du nez, un peu aussi vers la tempe droite. Lorsqu'on comprime un peu fortement la paupière inférieure, à l'instant môme on voit la peau fine de la paupière supérieure soulevée, à certains endroits, par des bulles de gaz, dont on suit le déplacement. En comprimant la peau de la paupière supérieure, on refoule les mêmes bulles de gaz sous la peau de l'inférieure. Je réunis les plaies de la lèvre par quelques points de suture entortillée, et fais appliquer des compresses trempées dans un liquide résolutif sur la région orbitaire, ainsi que sur la région naso-labiale.

Le lendemain, les paupières sont moins tuméfiées; le blessé les écarte un peu ; la couleur en est rouge sombre; l'emphysème a diminué. On peut encore, en comprimant la paupière inférieure, faire voyager les gaz sous la peau delà supérieure. Laconjonclive scléroticale présente une ecchymose en dedans de la cornée. Le 19, tout emphysème a disparu. Les épingles sont retirées de la lèvre, dont les blessures sont cicatrisées. Le malade ouvre grandement l'œil.

L'emphysème des paupières se développe quelquefois, sans que le malade ait reçu de coup, pendant un violent éterrmment ou l'action de se moucher. Weller l Carré et Middlemore ont mentionné des faits semblables. Mackenzie - rapporte qu'une petite fille scrofuleuse s'étant mouchée avec force, sentit ses paupières droites attirées l'une contre l'autre; le lendemain, elles étaient gonflées, mais sans crépitation. Le second jour, la tuméfaction était moindre ; en pressant les paupières, on sentait une crépitation emphysémateuse distincte. Un homme, observé par le môme chirurgien, avait la narine droite presque obstruée par une distorsion de la cloison; il essaye de déboucher la narine en soufflant par le nez. Tout à coup, les paupières droites se gonflent par l'introduction de l'air dans leur épaisseur, et le globe devient un peu saillant.

Quelques auteurs ont attribué la production de l'emphysème, dans ces derniers cas, à la rupture d'un des conduits lacrymaux pendant un violent effort d'expiration. Il est possible que les choses se passent ainsi chez quelques malades ; dans d'autres cas, il est probable qu'il se fait une rupture de la membrane de Schneider, au niveau de la portion de la paroi externe des fosses nasales correspondant à la paroi interne de l'orbite, et que la paroi osseuse elle-même, très-faible en cet endroit, et peut-être préalablement altérée, cède du même coup. Qu'une communication plus ou moins large s'établisse spontanément entre l'un des points de l'orbite et les fosses nasales, ou les dépendances de ces cavités, il se produira un emphysème des paupières et de l'orbite, sans même que le malade soit forcé d'exécuter un effort pour que la migration de l'air s'effectue.

Obs. CXCV1I. Perforation de la paroi antérieure des sinus frontaux ; emphysème ou pneumalocèle du crâne et de Vorbilc droit. Un homme, âgé de vingt-cinq ans, avait éprouvé, à l'âge de neuf ans, des douleurs sourdes dans la région frontale. A dix-huit ans, il fit une chute, à la suite de laquelle il perdit connaissance,

1 /.oc. cit., I I, p. I2-2. — *- hoc. cil., t. I, p. 244.

et du sang sortit par la bouche. L'odorat fut aboli. A l'âge; de vingt-quatre ans, il se développa une tumeur molle au niveau de l'apophyse orbitaire externe; quelques mois après, l'oeil droit était proéminent; une tumeur se forma vers la partie supérieure de la tète. Lorsque le patient entre à l'hôpital des Cliniques, le professeur Jarjavay ' constate l'existence d'une tumeur oblongue, étendue depuis la queue du sourcil droit jusque vers l'angle supérieur de l'occipital, rénitente, résonnante, de 23 centimètres de long, sur 21 de large. A la base, on trouve, sous la peau, des pointes osseuses; une plaque osseuse, détachée des os du crâne, existe à la partie antérieure et inférieure. L'œil droit est repoussé au-dessous du niveau de celui du côté opposé. Lorsqu'on comprime la tumeur, le malade sent comme un courant qui se dirige clans l'apophyse orbitaire externe, puis profondément dans la face, au niveau de l'os malaire droit, et, enfin, dans la partie antérieure du cou; alors il est pris de suffocation, de toux violente, de rougeur de la face et de larmoiement. Une ponction, faite avec un trois-quart explorateur, donne issue à des gaz par la canule de l'instrument. La tumeur elle-même s'affaisse, pour reparaître bientôt. Une nouvelle ponction donne lieu à un affaissement plus durable, le malade évitant de se moucher avec force. La tumeur reparait cependant, et il est nécessaire de revenir à une troisième ponction. Enfin, un incise la tumeur; la poche s'enflamme, il se forme un abcès. La guérison survient, avec persistance toutefois d'une fistule du sinus frontal, ne donnant issue ni à de l'air, ni à aucun gaz.

Obs. CXCV11I. Emphysème sponlanê des paupières et de l'orbite par perforation de la paroi interne de l'orbite. Un homme, âgé de cinquante-huit ans, est affecte d'un emphysème des paupières gauches. Quand il se mouche, en pressant le nez entre les doigts, l'œil est chassé en avant de 1 centimètre 1/2, par l'air qui s'introduit en arrière du globe. Dès que la pression sur les narines cesse, l'œil reprend sa place, et les paupières diminuent de volume. Le patient comprime-t-il les paupières de dehors en dedans, pour pousser l'air vers le grand angle, l'air s'échappe clans cette direction, avec un bruit particulier semblable à du gargouillement. En examinant les choses avec attention, il est facile de reconnaître que l'air ne sort ni par les conduits lacrymaux, ni par une déchirure du sac ou de la conjonctive . En comprimant toute la région du grand angle de l'orbite sous les doigts, la tumeur cesse de se former, quel que soit l'effort exercé par le malade pour se moucher. De l'eau, injectée par le point lacrymal supérieur avec une seringue d'Anei, passe à la fois par la narine, la gorge, le tissu cellulaire des paupières et le tissu cellulaire intrà-orbitaire ; taudis que l'injection par le point lacrymal inférieur ne fait passer le liquide que par les voies naturelles. L'auteur de l'observation conclut de cet examen que l'air s'échappe par une déchirure assez large placée trèshaut en arrière, dans le sac lacrymal, et peut-être en face d'une perte de substance correspondante de l'unguis2.

L'emphysème des paupières se rencontre encore dans les cas d'emphysème général, à la suite d'une lésion des organes de la respiration. Un sujet, cité par Jahn 3, était atteint d'un emphysème général. Les paupières supérieures avaient la grosseur d'une pomme ; les yeux étaient saillants hors de l'orbite.

1 Compendium de chirurgie, t. III, p. 100. — - Desmnrres, loc. cit., t II, p. 229 — 3 Journal l'Expérience, 1842, p. 106.

Symptômes. L'emphysème des paupières est facile à reconnaître. Les paupières offrent une tuméfaction plus ou moins considérable, assez mal circonscrite, sans changement de couleur de la peau; la pression sur ces voiles donne au doigt cette sensation bien caractéristique de crépitation produite par la migration de gaz dans le tissu cellulaire. Une autre circoïisteflGe propre à la maladie, c'est que les efforts pour se moucher augmentent la tuméfaction des paupières, parce qu'ils ont pour résultat de faire passer une nouvelle quantité d'air des fosses nasales dans l'épaisseur de ces voiles. Quelquefois l'air gagne de proche en proche le tissu cellulaire sous-conjonctival; la muqueuse oculaire est soulevée autour de la cornée, et il se forme une espèce de chémosis gazeux. Dans d'autres cas, comme nous en avons rapporté quelques exemples, l'air s'infiltre dans le tissu cellulaire de l'orbite et l'œil est repoussé en avant.

Marche. Terminaisons. L'emphysème des paupières se comporte différemment, suivant les causes qui l'ont produit. Celui qui est le résultat d'une fracture des parois de l'orbite disparaît en général promptement, parce que la lésion osseuse ne tarde pas à se consolider. Celui qui est la conséquence d'une lésion organique ayant déterminé une perte de substance de la cloison osseuse qui sépare l'orbite des fosses nasales, est plus difficile à guérir. Celui qui se rattache à un emphysème général est grave, surtout en raison de la lésion des organes respiratoires, qui en a été le point de départ.

Traitement. L'application, sur les paupières, de compresses trempées dans un liquide résolutif; l'abstention, pendant quelques jours, de tout effort d'expiration forcée, notamment de l'action de se moucher, suffisent pour dissiper l'emphysème, quand ce dernier est le résultat d'une lésion traumatique. 11 n'est pas nécessaire de ponctionner les parties tuméfiées, pour donner issue au gaz infiltré. Cette conduite ne serait motivée, que dans les cas où l'emphysème persiste longtemps, malgré l'emploi des moyens qui viennent d'être indiqués. Lorsque l'affection est le résultat d'une lésion organique des fosses nasales ou des dépendances de ces cavités, tels que les sinus frontaux, on n'obtient la guérison qu'après celle de la lésion osseuse ; et comme celle-ci est quelquefois au-dessus des ressources de l'art, on peut être contraint de mettre eu usage un traitement palliatif, consistant à recommander au patient d'éviter tout effort d'expiration forcée, notamment l'action de se moucher fortement, et de presser de temps en temps la tumeur des paupières, pour en faire passer le contenu dans les fosses nasales.

ARTICLE XI

Œdème des paupières.

La laxité du tissu cellulaire sous-cutané des paupières en rend l'infiltration facile par du liquide séreux. L'œdème s'y développe dans la plupart des affections inflammatoires de la région orbito-palpébrale, ou de l'œil luimême. Ainsi, on l'observe toujours, à un certain degré7 dans les inflam-

mations clés follicules de Méïbomius, beaucoup plus rarement dans celles des follicules ciliaires. Certaines conjonctivites oculo-palpébrales en sont toujours accompagnées (voir l'article Conjonctivite). Dans les phlegmasies de la chambre antérieure, dans le phlegmon de l'œil, après l'opération de la cataracte par extraction, l'œdème de la paupière supérieure, qui se manifeste généralement du deuxième au quatrième jour, est le premier indice de ces fâcheuses complications. Les tumeurs de tout genre, qui se développent dans l'orbite et compriment le système veineux cre cette cavité, donnent lieu à un œdème des paupières. On voit encore se développer cette affection à la suite de blessures, soit des paupières elles-mêmes, soit des parties environnantes.

Obs. CXC1X. OEdème des quatre paupières symptomatique d'une phlegmasie Irauma tique de la région frontale. Gabriel Forgues, âgé de onze ans, fait une chute, le 20 décembre 1862. 11 en résulte une plaie contuse de la région frontale droite. On se contente d'appliquer sur la blessure des compresses d'eau blanche. Quatre jours après, il se manifeste un gonflement de la région frontale et de la racine du nez. Dans la soirée, les paupières se tuméfient. Le 26 décembre, Tentant est conduit à ma clinique, et je constate qu'il existe un œdème des quatre paupières, beaucoup plus marqué à droite qu'à gauche , un léger œdème de la région frontale et de la racine du nez. Aucune lésion des globes. A la région frontale droite se trouve une plaie contuse. A la région parotidienne droite existe une adénite légère. Je prescris l'application, sur les paupières et le front, de compresses d'eau de sureau. Vingt-quatre heures après, l'œdème des paupières est dissipé. Quelques jours après, la plaie se recouvre de bourgeons charnus, et l'adénite parotidienne se dissipe spontanément.

Dans d'autres cas, l'œdème des paupières accompagne l'anasarque; c'est ce qu'on observe, notamment chez les sujets arrivés à la période de convalescence de la scarlatine; chez ceux qui sont atteints d'albuminurie. Quelquefois, enfin, cet œdème se montre, sans cause apparente, chez des sujets lymphatiques ; il est alors plus prononcé le matin, au réveil.

Cet état morbide est facile à reconnaître. Les paupières sont plus ou moins tuméfiées ; les plis et les sillons naturels en sont effacés ; la peau offre, tantôt un aspect blanc et luisant, tantôt une couleur d'un rose peu prononcé. Le tissu des paupières conserve l'impression du doigt qui les déprime, s'y enfonce et laisse pour quelque temps les traces de son passage. L'œil ne peut être découvert qu'en partie, et la vision est plus ou moins notablement gênée.

La marche et les terminaisons de cette affection sont subordonnées à la cause qui l'a produite. L'œdème inflammatoire n'a qu'une durée de quelques jours et cesse avec la phlegmasie elle-même ; celui qui est symptomatique d'un état général de l'organisme persiste plus longtemps. Il en est de même de l'œdème qui se développe parfois, sans cause appréciable, chez les enfants strumeux.

Le traitement varie également d'après la cause. L'œdème inflammatoire se dissipe sous l'influence de topiques légèrement astringents, tels que de

l'eau blanche, de l'eau de roses. Lorsqu'il dure plus longtemps et qu'il prend une niarche chronique, on fait appliquer sur les paupières des sachets contenant des herbes aromatiques sèches, telles que des fleurs de camomille, de sauge, de romarin. L'œdème qui se montre chez les sujets lymphatiques est combattu par la même médication locale, en même temps qu'on administre à l'intérieur des préparations toniques et ferrugineuses. Celui qui apparaît dans le cours de i'anasarque consécutif à la scarlatine, ou avec l'albmninurie, comporte des indications spéciales propres à ces affections. Lorsque, dans ces derniers cas, les paupières sont tellement tuméfiées que l'exercice de la vision est entravé, on peut, pour dégorger les tissus infiltrés, pratiquer quelques mouchetures avec une lancette.

ARTICLE XII

Tumeurs malignes.

Il règne une grande confusion, dans les auteurs, sur la nature des affections cancéreuses des paupières. Maître Jan l considère comme squirrheux tous les endurcissements prononcés de ces voiles ; pour lui, il y a cancer, toutes les fois qu'une tumeur présente de la dureté, des inégalités, la couleur livide et plombée, des vaisseaux volumineux et durs rampant à la base de la production morbide. Ce qui prouve que cet oculiste a compris sous le nom de cancer, des affections qui en diffèrent, c'est qu'il professe, que souvent le cancer des paupières ne s'ulcère pas, et demeure stationnaire. Guérin"2 englobe sous le titre de tumeurs squirrheuses, toutes les espèces de verrues des paupières. Pellier3 décrit sous un même chef, les tumeurs enkystées ei squirrheuses. Dire, avec Wenzel4, que le cancer des paupières est une tumeur ronde, douloureuse, inégale, livide ou plombée, accompagnée de varices semblables aux pattes d'écrevisse, ce n'est pas déterminer les caractères des tumeurs malignes de ces organes. Le même vague existe dans les descriptions d'auteurs plus récents. Weller5 a certainement compris, dans la classe des tumeurs squirrheuses et cancéreuses des paupières, de simples tumeurs enkystées ; ce qui le dénote, c'est qu'il rapporte avoir pu, clans plusieurs cas, séparer ces tumeurs des parties subjacentes avec le manche du bistouri. Pour lui, comme pour Desmarres6, ces productions morbides reconnaissent pour causes des chalazions, le tylosis. Vidal de Cassis 7, Carron du Yillards8, ont aussi confondu les indurations des paupières, suites de phlegmasies chroniques avec le cancer. Le dernier cite l'exemple d'un homme qui, depuis quinze ans, porte un squirrhe de la paupière, n'ayant pas changé de forme. Boyer9 professait que le squirrhe des paupières commence par une petite tumeur dure et douloureuse, augmen-

1 Traité des maladies de l'œil, p. 485 et 510. Troyes, 1707. — 2 Traité sur les maladies des yeux, p. 55 Lyon, 1769. — 3 Précis eu Cours d'opérations sur la chirurgie des yeux, t. II, p. 120 Paris et Montpellier, 1790. — * Manuel de Voculiste, t. I, p. 87. — !i Lac. cit., t. 1, p 115. — a Loc. cit.. t. I, p. 611. — 7 Traité de "pathologie externe, t. ni, p. 588; édit. Fano. — » Guide pratique, etc., t. I, p. 558. — 9 Traité des maladies chirurgicales, t. IV, p. 419. 5e éciit.