TUMEURS MALIGNES

tant par degrés, prenant quelquefois un volume considérable sans s'ulcérer; d'autres fois, au contraire, s'ulcérant, alors même qu'elle est fort petite.

Les caractères propres aux tumeurs cancéreuses des paupières sont précisément, de présenter une tendance fatale à l'ulcération, au bout d'un certain temps, d'envahir progressivement les parties voisines, de .récidiver quand on les a extirpées.

Causes. On les rencontre de préférence chez des sujets adultes. La paupière inférieure est plus souvent atteinte que la supérieure. Rien ne prouve qu'elles soient produites par des phlegmasies chroniques terminées par induration ; si plusieurs chirurgiens en ont jugé autrement, c'est qu'ils ont confondu les indurations simples avec le cancer. C'est aussi gratuitement qu'on a accordé un certain rôle, dans le développement de la maladie, à des causes externes, des contusions, des froissements des paupières, l'emploi de topiques irritants.

Variétés. Celle qu'on rencontre le plus fréquemment est le cancer èpithélial; la forme squirr lieuse est rare; Yencéphaloïde plus rare encore. Quand le mal commence par la conjonctive, c'est, en général, le cancer mélanique. L'affection débute par le bord libre de la paupière, ou à une certaine distance de ce dernier ; on la rencontre aussi au niveau des commissures.

Symptômes. Le cancer èpithélial se manifeste, en général, par une ou plusieurs élevures, ou petites plaques, dont la couleur ne diffère pas de celle des parties saines, et qui ressemblent à des verrues. Ces tubercules grossissent peu à peu, perdent leur mobilité, en s'étendant, par leurs racines, aux parties plus profondes, et, au bout d'un certain temps, se couvrent de quelques veinules dilatées et de varicosités bleuâtres. Plus tard, arrive la période d'ulcération. Les progrès de l'ulcère sont lents; quelquefois, celuici demeure stationnaire pendant des années ; chez quelques sujets, il diminue d'étendue, se cicatrise môme, pour se rouvrir plus tard, faire de nouveaux progrès et se cicatriser de nouveau. Chez quelques sujets, l'ulcération a une marche plus rapide ; les paupières peuvent être complètement détruites, le globe participe au mal, il est dénudé, enflammé et se rompt. Les os n'échappent pas eux-mêmes à ce travail de destruction ; ce qui met tôt ou tard la cavité de l'orbite en communication avec les fosses nasales ou même avec l'intérieur du crâne. D'autres fois, l'ulcère envahit la face; les joues sont détruites. Ou bien encore, la plaie ne fait pas de progrès en largeur, et s'étend, au contraire, profondément. La peau qui environne l'ulcère conserve, en général, ses caractères normaux ; les bords de la perte de substance sont parfois garnis d'élevures ou de tubercules d'un rouge pâle. Dans cette forme de cancer, il y a rarement des hémorragies; les malades n'éprouvent pas de souffrances vives, à moins que le travail d'ulcération ne se propage aux filets nerveux d'une certaine importance, tels que les nerfs sus ou sous-orbitaires.

La forme squirrheuse est rare. Dans un cas observé par Mackenzie, il y avait un endurcissement de la paupière inférieure qui était rétractée et fixée au globe, au point de ne plus pouvoir être déplacée. Un autre malade était

affecté d'une tumeur de près de 2 centimètres et demi de long sur 5 millimètres de large, recouverte d'une croûte à la partie moyenne, siégeant sur la paupière inférieure. L'extirpation du produit morbide fit reconnaître qu'il était formé d'un mélange de substance molle et de substance cartilagineuse ayant l'apparence du squirrhe.

La forme mélanique du cancer palpébral sera décrite plus tard avec les maladies de la conjonctive.

Diagnostic. Dans la période d'induration, le cancer des paupières peut être confondu avec d'autres tumeurs. Le premier diffère des autres par la circonscription, la dureté plus prononcée, les inégalités, l'existence de vaisseaux variqueux. A la période d'ulcération, la confusion est possible avec le lupus et avec les ulcères syphilitiques des paupières. Nous reviendrons sur ce sujet dans le chapitre suivant (voy. Syphilis des paupières).

Lorsque le cancer épithélial ulcéré siège au grand angle et que le travail de destruction s'est propagé à une certaine profondeur, on peut croire, au premier abord, qu'il existe une fistule du sac lacrymal. On évite de commettre une pareille erreur, en pratiquant une injection d'eau par les points lacrymaux. En cas d'ulcère cancroïdal, avec intégrité du sac, aucune goutte de liquide ne reflue par l'ulcération.

Pronostic Il est grave, en raison delà mutilation p] us ou moins étendue qu'on est obligé défaire subir aux paupières, pour guérir le mal, et de la fréquence des récidives. A l'appui de la dernière assertion, nous citerons le fait deRahn1 : Un homme avait joui d'une bonne santé jusqu'à l'âge de onze ans. A cette époque, il se développa une tumeur à la paupière supérieure gauche, au voisinage du grand angle. Onl' opéra avec succès. Un an plus tard, il s'était formé à la paupière supérieure une nouvelle tumeur qui s'étendit au voile inférieur. On extirpa la production morbide, neuf ans après la première opération. La tumeur était composée de plusieurs noyaux durs, de couleur blanche. Deux ans après, il y eut une nouvelle récidive. A l'âge de quarante ans, la tumeur s'étendait de ï'arc-sourcilier gauche jusqu'à la lèvre supérieure, intéressant les deux paupières de ce côté, ayant 10 centimètres de haut. L'œil était atrophié, repoussé vers le petit angle. On extirpa la masse morbide, qui était composée d'une substance molle, d'un brun rougeâtre et de parties de consistance cartilagineuse. Une nouvelle tumeur se montra à la partie supérieure et interne de l'orbite; on fit une quatrième opération; le malade succomba. A l'autopsie, on trouva une encéphalite suppurée; la partie antérieure de l'hémisphère gauche du cerveau était intimement unie aux masses fongueuses faisant saillie hors de l'orbite; la portion orbitaire du frontal gauche était complètement détruite.

Traitement. Les médications internes de nature diverse, les topiques de tout genre, ne réussissent pas mieux à guérir le véritable cancer des paupières que celui des autres régions du corps. Le seul moyen rationnel à opposer à cette affection est de détruire le mal, ou d'enlever la portion dégénérée.

1 Annales çlîoculis tique, t. XXXII, p. 153.

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A . Caustiques. Ils ne sont applicables qu'aux tumeurs cancéreuses ulcérées, plus étendues en surface qu'en profondeur. Ceux qu'on a employés sont : la poudre du frère Gôme, la poudre de Rousselot, la pâte de Canquoin, la pâte de Vienne, la pierre infernale, la pâte de sulfate de zinc préparée avec le sel pulvérisé et la glycérine. On connaît le danger inhérent aux préparations arsenicales, dont l'absorption peut produire des phénomènes d'empoisonnement. Le nitrate acide de mercure préconisé par Velpeau1 a l'inconvénient de pouvoir atteindre le globe. Les autres caustiques sont passibles de la même objection, et le soin de disposer la plaque de l'élévateur, derrière la paupière, pendant l'application de l'agent destructeur, ne met pas toujours à l'abri de la blessure de l'œil. Ajoutons encore que les caustiques ont une action lente.

B. Extirpation. On la pratique de diverses manières, d'après le siège et l'étendue du mal. Si le tubercule cancéreux ne comprend pas toute l'épaisseur de la paupière, on l'extirpe, en dédolant, de façon à ne pas traverser l'organe entier. Si la tumeur est petite et rapprochée du bord libre, on la circonscrit par deux incisions en forme de V, à base tournée vers le bord libre, et on emporte ainsi tout le mal. Cette opération s'exécute, soit avec un bistouri, ce qui est plus long, soit avec des ciseaux. On réunit les lèvres de la perte de substance, si faire se peut, par quelques points de suture entortillée. La tumeur occupe-t-elle une grande étendue du bord libre? on l'excise avec des ciseaux courbes, que l'on conduit parallèlement à ce bord ; ou bien encore, on pratique, au delà des limites du mal, une incision semi-lunaire, à concavité parallèle au bord libre. Si la dégénérescence est superficielle, et comprend une grande étendue en hauteur de la paupière, on fait l'ablation de toute la partie malade avec le bistouri, en respectant la conjonctive. On abandonne la plaie à elle-même, en pansant à plat. L'expérience démontre que, dans ces cas, les téguments voisins attirés par le tissu cicatriciel viennent remplacer la perte de substance. Si on n'obtient pas ce résultat, on pratique plus tard une blépharoplastie. Si le cancer s'étend à la fois à toute la hauteur et à toute l'épaisseur de la paupière, la manière d'agir est la même que dans le cas précédent.

Lorsque le mal siège au petit angle, on pratique une perte de substance en V, à base située au niveau de la commissure. On réunit les lèvres de la plaie par la suture entortillée. Si c'est au grand angle, c'est-à-dire si le cancer siège au côté interne de l'une ou l'autre paupière, ou bien encore à la partie interne des deux paupières à la fois, on enlève les portions malades, en se servant du bistouri ou des ciseaux. Si, après la cicatrisation, la brèche n'est pas réparée, on peut emprunter un lambeau autoplastique au nez. Dans des cas plus avancés, on est contraint d'enlever, non- seulement les portions altérées de la paupière, mais encore l'œil lui-même. Si le cancer adhère aux parois de l'orbite, si les os qui limitent cette cavité sont euxmêmes dégénérés, on se comporte comme nous l'avons dit précédemment, p. 187).

1 Dictionnaire de médecine en 50 volumes, t. XXIII, p. 294.