HYPERHÉMIE DE LA CONJONCTIVE

mains aux yeux, se frottait les paupières et s'écriait : Cela me pique! la muqueuse s'injectait pendant un temps très-court ; puis tout rentrait dans l'ordre, jusqu'au moment d'un nouvel accès. Les médications nombreuses que j'opposai à cet état morbide : purgatifs, collyres astringents, onctions avec la pommade belladonée, vésicatoires volants aux tempes, sulfate de quinine à l'intérieur, pansement des vésicatoires avec l'acétate de morphine, vésicatoire à la nuque, bains de Baréges, ne purent en triompher. Au bout de plusieurs mois, on me ramena l'enfant, bien guérie cette fois ; la mère attribuait ce résultat à l'usage d'un collyre de sous-acétate de plomb (eau blanche), qu'un médecin avait prescrit.

Causes. L'hyperhémie de la conjonctive se rencontre chez des sujets de tout âge ; ceux qui vivent dans une atmosphère chargée de poussière, qui exposent les yeux à des émanations irritantes, ou qui travaillent longtemps à une lumière artificielle vive, sur de petits objets, en sont surtout affectés. La présence de concrétions solides dans les glandes de Méïbomius (p. 340), est une cause permanente d'irritation pour la conjonctive palpébrale. L'hyperhémie accompagne presque toujours la catarrhe du sac lacrymal et persiste souvent après la guérison de ce dernier. Chez les malades affectés d'ectropion, chez ceux qui ont une alopécie ciliaire, on rencontre constamment une injection avec boursouflement de la conjonctive palpébrale.

Marche. Terminaisons. Abandonnée à elle-même, l'hyperhémie se comporte différemment suivant les cas. Chez les adultes, elle demeure parfois circonscrite, pendant longtemps, à la conjonctive palpébrale. Chez les petits enfants, elle se propage promptement à la muqueuse bulbaire, puis à la cornée. La plupart des kératites qu'on observe à cet âge, commencent par une injection de la conjonctive palpébrale. D'où le précepte de combattre de bonne heure l'hyperhémie de la muqueuse, pour prévenir les altérations consécutives du miroir oculaire. La blépharophthalmie des nouveau-nés passe promptement à l'état purulent ; je l'ai vu, parfois, persister plusieurs semaines, sans qu'il y eût sécrétion de pus.

Traitement. La première indication à remplir est d'éloigner les circonstances qui ont produit l'hyperhémie. Si les malades vivent dans un milieu chargé de poussière ou d'émanations irritantes, on leur conseille l'usage de lunettes à coquilles, pour préserver l'œil du contact des substances délétères ; des ablutions fréquentes des yeux avec de l'eau froide. Les follicules méïbomiens sont-ils distendus par des concrétions solides, on extirpe ces dernières avec la pointe d'une aiguille à cataracte. Si des corps étrangers se sont insinués derrière les paupières, on les enlève. Les sujets qui travaillent le soir à la lueur d'une lumière vive, porteront des lunettes à verres fumés. (V. article Lunettes.)

Le traitement local consiste dans l'emploi de topiques astringents. Quelquefois il suffît d'avoir recours à des fomentations avec de l'eau fraîche. On se sert avantageusement de solutions de sulfate de zinc, de sulfate de cuivre, d'acétate de plomb cristallisé, de pierre divine, sous forme defomentations et d'instillations. Le collyre auquel je donne la préférence est une solution de 20 centigrammes de sulfate de zinc dans 30 grammes

522 section vn. maladies de la conjonctive.

d'eau distillée. Une révulsion permanente sur l'intestin, par l'administration journalière de purgatifs, est très-utile. J'ai l'habitude de prescrire la préparation suivante : R. : Poudre de rhubarbe et poudre d'aloës, un gramme de chaque; on en fait dix paquets, dont on ne prend qu'un par jour, dans la première cuillerée de potage.

Lorsque l'hypérhémie existe depuis longtemps, qu'elle résiste aux moyens précédents, on peut employer une médication substitutive. Dans ce but, on passe sur la conjonctive palpébrale un pinceau trempé dans une solution concentrée de nitrate d'argent. Pour éviter que le caustique s'étende sur le bulbe, on en neutralise l'excès, immédiatement après l'application, avec une solution de sel marin. Ces cautérisations légères seront répétées tous les deux ou trois jours. Dans la forme subaiguë ou chronique, lorsqu'il y a tuméfaction considérable de la muqueuse, on fait étendre, tous les jours une fois, sur la partie malade, au moyen d'un pinceau à miniature, quelques gouttes de laudanum de Sydenham ; ou bien, on fait instiller, trois fois par jour, derrière les paupières, un collyre avec parties égales d'eau distillée et de laudanum. L'application de topiques irritants, tels qu'une pommade à l'huile de croton et au tartre stibié, derrière l'oreille, de façon à faire naître une éruption que l'on entretient pendant quelque temps, nous a donné de bons résultats.

ARTICLE IL

Conjonctivite simple.

Je donne le nom de conjonctivite simple à celle qui n'est accompagnée que d'une sécrétion muqueuse plus ou moins abondante, par opposition à la conjonctivite purulente et à la diphthéritique, caractérisées, la première par une sécrétion purulente, la seconde par la production de fausses membranes.

Envisagée de la sorte, la conjonctivite simple se présente sous quatre form.es faciles à reconnaître : dans l'une, la muqueuse oculo-palpébrale est tout entière affectée, c'est la conjonctivite oculo-palpébrale ; dans l'autre, la muqueuse palpébrale est seule atteinte, c'est la conjonctivite palpébrale ou blépharo-conjonctivile ; dans l'autre encore, c'est la muqueuse palpébrale qui est phlogosée, mais avec cette particularité que l'hypérhémie envahit le corps papillaire de la conjonctive; c'est la blépharo- conjonctivite granuleuse. Dans le quatrième cas, l'hypérhémie n'occupe qu'une portion de la conjonctive scléroticale et est accompagnée de papules et de phlyctènes : conjonctivite phlycténulaire.

i° CONJONCTIVITE OCULO PALPÉBRALE.

Elle affecte le plus souvent les deux yeux, qui sont généralement envahis l'un après l'autre, à de courtes distances. Elle commence par la portion palpébrale, et s'étend plus ou moins promptement à la portion oculaire ; alors

CONJONCTIVITE SIMPLE. 523

que celle-ci est revenue à l'état normal, celle-là conserve encore plus ou moins longtemps tous les caractères d'une hyperhémie prononcée.

Symptômes. Le premier phénomène est l'injection du réseau vasculaire de la conjonctive. Au début, la muqueuse palpébrale présente des vaisseaux très-fins, parallèles à la direction des follicules de Méïbomius ; bientôt, il devient impossible de distinguer les contours des vaisseaux, et l'injection est uniforme, d'un rouge vif; parfois, on voit la face interne de la paupière hérissée d'un nombre considérable de petites saillies, dont le volume ne dépasse pas celui d'une très-petite tête d'épingle. On constate mieux cet état villeux, en essayant avec douceur la muqueuse, avec un linge très-fin ; alors aussi, on reconnaît que souvent ce linge est marqué de taches couleur de rouille, résultant de ce que la muqueuse est imbibée, ou sécrète un liquide légèrement sanguinolent. Lorsque la maladie a duré un certain temps, un ou plusieurs mois, par exemple, la conjonctive palpébrale est d'un rouge pâle, parsemée d'un nombre plus ou moins considérable de saillies, ce qui lui donne parfois un aspect mamelonné. En même temps qu'elle est injectée, la muqueuse palpébrale est tuméfiée, parfois boursouflée, c'est-à-dire infiltrée de sérosité. Cette tuméfaction est surtout appréciable au niveau du cul-de-sac supérieur et inférieur (fig. 64, p. 490 ; b, e) où la muqueuse forme plusieurs replis parallèles, les uns aux autres, faciles à découvrir, en renversant les paupières et en commandant au malade de porter l'œil en haut ou en bas. Dans la forme aiguë, il n'est pas très-rare de rencontrer une infiltration œdémateuse, non-seulement du tissu cellulaire sous-muqueux, mais encore du tissu sous-cutané ; la paupière est augmentée de volume, pendante, et la peau présente une coloration rougeàtre luisante.

La conjonctive scléroticale présente une injection dont la forme est subordonnée au degré de l'hyperhémie. Lorsque celle-ci est peu prononcée, on voit les vaisseaux constituer, par leur réunion et leurs anastomoses, des réseaux plus ou moins serrés. A un degré plus avancé, l'injection est tellement confluente, que les vaisseaux produisent un lacis inextricable composé de mailles de formes diverses. Au premier aperçu, il est difficile de démêler le mode de formation de l'injection ; à la loupe, on reconnaît que la conjonctive scléroticale offre une couche de vaisseaux situés superficiellement, de couleur carmin, par conséquent artériels, et une couche de vaisseaux situés profondément, de couleur lie de vin, c'est-à-dire veineux. Lorsque, comme cela arrive souvent dans la forme aiguë, le tissu cellulaire sous-conjonctival est infiltré de sérosité, le réseau vasculaire n'est formé que par des ramifications de couleur carmin, c'est-à-dire artérielles, parce que la conjonctive est légèrement soulevée et que l'œdème sous-conjonctival masque le réseau profond. Il existe donc, à la surface du bulbe, deux plans de vaisseaux : un plan superficiel artériel, rampant dans l'épaisseur même de la conjonctive ; un plan profond ou veineux, situé dans le tissu cellulaire sous-conjonctival et accolé à la surface de la sclérotique. L'étude de l'injection conjonctivale, dans les conjonctivites aiguës, apprend mieux que les préparations anatomiques les plus habiles et les plus heureuses,

la véritable disposition des vaisseaux sanguins à la surface du bulbe. Quelle que soit l'intensité de l'injection, les vaisseaux qui forment cette dernière s'arrêtent à la circonférence de la cornée ; lorsque cette limite est franchie, une autre phlegmasie vient compliquer celle de la conjonctive (voir Kératite).

Au degré le plus avancé de l'hyperhémie, l'injection est tellement serrée, c'est-à-dire les vaisseaux tellement rapprochés les uns des autres, qu'on n'en aperçoit plus les contours et que la conjonctive se présente sous l'aspect d'une membrane d'un rouge uniforme. Si, comme cela arrive alors, dans la grande majorité des cas, il se produit une infiltration de sérosité dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, la muqueuse est soulevée plus ou moins autour de la cornée et forme un bourrelet d'un rouge plus ou moins pâle, que l'on appelle chémosis. Ce dernier reste mou, dans la conjonctivite simple, comme il est facile de le constater avec le doigt ; bien différent, en cela, de la consistance dure qu'il présente dans l'ophthalmie blennorrhagique. On l'a appelé chémosis phlegmoneux, par opposition à une autre forme que l'on rencontre souvent dans les conjonctivites simples, et qui a reçu le nom de chémosis séreux. Dans ce dernier cas, la muqueuse oculaire, fort peu injectée, est soulevée de toutes parts, par l'infiltration séreuse sous-conjonctivale; le fluide s'accumule en plus grande quantité, dans la portion de conjonctive qui entoure la cornée, d'où la formation, autour de cette dernière, d'un bourrelet ayant la forme d'une grosse vésicule translucide. Parfois ce chémosis séreux n'entoure qu'une portion de la circonférence de la cornée.

Chez quelques individus, il se fait dans le tissu cellulaire sous-conjonctival une sécrétion de lymphe plastique, qui reste toujours dans des limites restreintes et se présente sous forme de petites plaques blanchâtres, généralement situées au voisinage de la cornée. La caroncule lacrymale et le repli semi-lunaire participent presque toujours à l'injection conjonctivale, et sont plus ou moins tuméfiés. Les follicules de la caroncule sont souvent distendus par le mucus qu'ils sécrètent, ce qui donne à l'organe un aspect pointillé.

L'appareil glandulaire des paupières, c'est-à-dire les follicules de Meïbomius et les follicules ciliaires, participent souvent à la phlegmasie, ce qu'il est facile de comprendre, en raison de la continuité qui existe entre la muqueuse oculo-palpébrale et la membrane qui tapisse l'intérieur des follicules. Chez un certain nombre de sujets, on voit les cils agglutinés, dans certains points, par un liquide blanchâtre, ou visqueux et jaunâtre, provenant des follicules ciliaires ; chez d'autres, il y a des croûtes muco-purulentes qui agglutinent également les cils, et résultent d'une dessiccation à l'air du muco-pus sécrété par la conjonctive et ramassé par les cils, pendant les mouvements d'occlusion des paupières. Les orifices des follicules méïbomiens sont parfois distendus par un liquide blanc grisâtre, que l'on fait sourdre par la pression sur la paupière.

La conjonctive enflammée sécrète toujours un certain nombre de produits de nature variable. Chez presque tous les malades, on aperçoit des

CONJONCTIVITE SIMPLE. 525

filaments muqueux, soit derrière les paupières, soit à la surface de la muqueuse oculaire ; chez d'autres, c'est un mucus épais ou jaunâtre, ce qui indique une tendance à la formation du pus. Ces mucosités sont portées, par les mouvements des paupières, vers le grand angle de l'orbite où elles s'accumulent. Chez quelques sujets, il se fait une sécrétion abondante d'un liquide jaune citrin qui s'écoule, par le grand angle, sur la joue, lorsqu'on ouvre largement les paupières. Lorsqu'il existe un œdème sous-conjonctival, il suffit de comprimer les voiles pour augmenter la quantité de ce liquide à la surface de la conjonctive, ce qui prouve qu'il est sécrété par la muqueuse ou le tissu cellulaire sub-jacent, et nullement par la glande lacrymale. Lorsque la phlegmasie a eu une certaine durée, la muqueuse fournit quelquefois une petite quantité de muco-pus ; j'ai vu, dans un cas, ce liquide s'écoulant au dehors, se dessécher au niveau de l'angle externe, sous forme de petites squames jaunâtres.

Les troubles fonctionnels sont à peu près uniformes, dans les cas ordinaires. Les malades accusent des picotements dans les yeux, des élancements derrière les paupières, parfois encore la sensation de corps étrangers dans les mêmes points. Il en est qui se plaignent d'un tiraillement au niveau du grand angle et derrière la paupière supérieure ; d'autres d'une douleur constante à la partie supérieure de la région frontale. J'ai constaté aussi parfois, mais rarement, des accès de névralgie sus-orbitaire.

La photophobie est généralement très-modérée, quelquefois même nulle. Ce n'est guère que dans les conjonctivites qui ont déjà une certaine durée, que ce symptôme offre de l'intensité. Quelquefois je l'ai trouvé tellement prononcé, qu'il était impossible au patient de se prêter à un examen de l'œil à une lumière un peu forte. Une malade était contrainte de rester toute la journée enfermée dans une chambre obscure. Chez un autre, il fut impossible de faire un examen approfondi à l'ophthalmoscope, les premières tentatives de projection de la lumière d'une lampe dans l'œil, avec le miroir réflecteur, ayant occasionné une vive douleur. Dans l'un et l'autre cas, il n'existait aucune lésion, ni de la cornée, ni des chambres antérieure et postérieure. La vue est généralement bonne, mais se fatigue promptement, elle peut être masquée par intervalles, soit par l'arrivée d'un flot de liquide citrin au devant de la cornée, au moment où les paupières s'entr'ouvrent, soit par l'accolement au miroir de l'œil de quelques mucosités sécrétées par la conjonctive. Lorsque la photophobie est excessive, ]a vision est complètement entravée, les malades ne pouvant tenir les yeux ouverts. Quelques patients se plaignent d'avoir les paupières collées le matin au réveil. Tant que la conjonctivite existe à l'état simple, la cornée demeure transparente, les chambres de l'œil conservent leur intégrité, la pupille n'offre ni trouble, ni déformation aucune. Je l'ai vue, dans un cas, trèspetite ; généralement, elle conserve un degré de dilatation moyenne.

Chez une malade atteinte d'une conjonctivite oculo-palpébrale, de chaque côté, avec œdème prononcé du tissu cellulaire sous-muqueux, j'ai constaté l'existence d'une adénite au devant de l'oreille, et derrière l'angle de la mâchoire.

Il est rare que la santé générale ne reste pas bonne, au milieu des troubles dont la muqueuse oculo-palpébrale est le théâtre. S'il existe parfois un léger mal de gorge, un coryza ou une légère bronchite, il est bien plus fréquent de ne voir aucun trouble du côté de la muqueuse des voies aériennes.

Ma-pciie. Terminaison. La conjonctivite oculo-palpébrale se termine généralement par résolution, dans l'espace de dix jours à trois semaines ; l'hyperhémie disparaît d'abord sur la conjonctive scléroticale et plus tard sur la palpébrale. D'autres fois, la conjonctive du bulbe revient à peu près à l'état normal, pendant que le reste de la muqueuse demeure injecté et tuméfié; l'affection passe alors de l'état aigu à l'état chronique. La cOn^ jonctive palpébrale est rouge, villeuse, parfois même granuleuse; elle présente au cul-de-sac supérieur et inférieur, un boursouflement tel qu'elle forme une série de plis, de circonvolutions, parallèles les uns aux autres. Dans le plus petit nombre de cas, la phlegmasie de la conjonctive, à l'état aigu, s'étend à la cornée; c'est alors qu'on voit se former des ulcérations, arrondies ou en coup d'ongle, en général superficielles. Chez quelques sujets, l'inflammation se propage jusqu'cà la chambre antérieure et il se produit un hypolympha ; parfois des exsudations se déposent dans l'aire de la pupille, et celle-ci s'oblitère en partie ou en totalité.

11 se développe parfois, dans le cours même de la conjonctivite, une véritable blépharite ciliaire (p. 351). Chez quelques sujets, apparaissent du jour au lendemain, dans l'épaisseur de la conjonctive, quelques ecchymoses qui se produisent pendant les efforts de vomissements, ou sans raison appréciable. J'ai vu, sur un malade, pendant la convalescence d'une conjonctivite aiguë, se développer, sous l'influence de la reprise du travail, un eczéma aigu de la paupière supérieure, en même temps que la conjonctivite récidiva.

Diagnostic. Il est généralement facile ; l'injection et la tuméfaction de la conjonctive, les sécrétions fournies par cette membrane, l'état d'intégrité des autres membranes et des humeurs de l'œil, sont autant de circonstances qui ne permettent pas l'erreur. Il importe de bien se pénétrer de ce fait, que l'injection de la conjonctive ne suffit pas à elle seule pour affirmer que la muqueuse est enflammée. Cette injection se rencontre dans les phlegmasies des diverses membranes de l'œil, qui sont alimentées par les mêmes vaisseaux que la conjonctive elle-même. La cornée et l'iris reçoivent, comme la muqueuse oculaire, des branches provenant des artères ciliaires antérieures. Il est impossible que la cornée ou l'iris s'enflamment, sans que le réseau conjonctival soit fortement hyperhémié. En cas de kératite ou d'iritis, on découvre sur la cornée, à la surface de l'iris, au pourtour de la pupille, des altérations spéciales qui n'existent pas dans la conjonctivite simple. De plus, pour le même degré d'inflammation, celle de la conjonctive est caractérisée par une injection beaucoup plus serrée que la kératite ou l'iritis, parce que, dans le premier cas, l'hyperhémie envahit les capillaires, tandis que, dans le second, elle n'atteint que les troncs et les branches. Dans la conjonctivite simple, l'injection et le boursouflement

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occupent toute l'étendue de la muqueuse qui forme de nombreux plis parallèles, au niveau des culs-de-sac ; dans la kératite et dans l'iritis, la conjonctive palpébrale, celle qui tapisse la rainure oculo-palpébrale, n'ont qu'un degré d'injection et une tuméfaction médiocres. Enfin, dans la conjonctivite, il se fait, à la surface de la muqueuse, des sécrétions qu'on ne rencontre ni dans la kératite, ni dans l'iritis.

Variétés. Bien que dans la plupart des conjonctivites il existe une certaine infiltration séreuse dans le tissu sous-conjonctival, néanmoins, dans quelques cas, cet œdème prend d'assez fortes proportions pour former un chémosis séreux. On peut donc admettre une conjonctivite franche, phlegmoneuse, et une conjonctivite œdémateuse. Ces diverses dénominations caractérisent suffisamment les formes de la maladie, pour qu'il soit nécessaire d'y insister.

Pronostic Il n'a généralement rien de grave, surtout lorsque l'affection est traitée d'une manière rationnelle. Toutefois, il convient de se rappeler que, même dans les circonstances les plus heureuses, la phlegmasie reste parfois circonscrite, pendant des semaines et des mois, sur la conjonctive palpébrale, et qu'elle donne lieu alors à la production de granulations.

Etiologie. La plupart des sujets atteints de conjonctivite oculo-palpébrale, accusent l'impression d'un courant d'air froid sur les yeux. Il en est d'autres qui ne savent à quelle circonstance rapporter le développement de la phlegmasie. Celle-ci se montre aussi bien sur des individus d'un tempérament sanguin et d'uue constitution robuste, que chez ceux qui ont les attributs du lymphatisme et d'une constitution délicate. Chez les enfants, la conjonctivite oculo-palpébrale a une plus grande tendance que chez les adultes à passer à l'état d'ophthalmie purulente, c'est-à-dire que la conjonctive, au lieu de sécréter des mucosités plus ou moins épaisses, produit du pus. Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que les vicissitudes atmosphériques ont une grande part dans la production de la maladie ; et c'est ainsi qu'on s'explique pourquoi, à certaines époques de l'année, alors qu'il existe de grandes fluctuations de température, on observe un grand nombre de ces affections ; le printemps et l'automne sont particulièrement favorables sous ce rapport. On comprend, de la même manière, que la conjonctivite se montre quelquefois sous forme épidémique , sans qu'il soit nécessaire pour cela d'invoquer l'existence d'un principe spécial dans l'atmosphère ; et de même que les brusques variations de température, ou l'action de certains vents, font sentir leur effet sur la muqueuse oculaire , de même aussi, ces causes agissent parfois simultanément sur la muqueuse des voies aériennes; d'où la production d'angines, de bronchites. Ces dernières affections étant communément désignées sous le nom de calarrhales, on a cru devoir étendre la même dénomination à certaines conjonctivites. On a créé ainsi des ophthalmies catarr haies, caractérisées, disait-on, par des symptômes particuliers, dont nous avons précédemment démontré le peu de fondement (page 510).

Les exemples de conjonctivites épidémiques ne sont pas rares. Au rap-

port d'Assalini l, quelques bataillons des troupes du duc de Modène se rendirent, en l'année 1792, à Reggio. Ils passèrent la première nuit de leur arrivée sous les grands portiques d'un couvent situé au nord, dans la partie la plus basse de la ville et près des fossés de la citadelle. Il se déclara une violente ophthalmie catarrhale chez un grand nombre de soldats. D'après Mackenzie2, la même affection attaqua tout le voisinage de Newburg, dans le Berkshire, en 1778. Dans le cours de la même année, elle régna dans plusieurs camps anglais. Réveillé-Parise 3 nous apprend que pareille ophthalmie sévit à Paris en 1803, puis en 1806 ; on l'appelait la cocotte.

S'il est vrai que les vicissitudes atmosphériques sont la principale cause qui préside au développement de la conjonctivite, on comprend que les sujets qui, par leur profession, sont le plus exposés à ces changements, doivent fournir le plus grand nombre de malades. Aussi en compte-t-on beaucoup parmi les soldats, les matelots, les passagers à bord des bâtiments; surtout chez ceux qui dorment près de quelque sabord ou écoutille ouverte; parmi les sujets dfi toute profession qui couchent près d'une porte ou d'une fenêtre. Tout refroidissement, de quelque nature qu'il soit, peut être considéré comme cause occasionnelle ; et c'est ainsi que la maladie se développe, après une suppression de la transpiration. La cessation brusque d'une hémorragie habituelle, ou de la menstruation, une constipation opiniâtre, l'hypertrophie du cœur, les excès de table, l'abus des liqueurs alcooliques, des efforts immodérés de vision, etc., ne sont que des causes prédisposantes. Quelques personnes sont atteintes, sans cause appréciable, de conjonctivites qui se montrent tous les ans, à des périodes variables, pendant plusieurs années consécutives.

Traitement. A toutes les périodes de la conjonctivite oculo-palpébrale aiguë, le meilleur remède est un collyre à Yazotate d'argent, à la dose de 20 centigrammes pour 30 grammes d'eau distillée. Si ce médicament échoue parfois, c'est qu'il est mal employé; la première condition, pour en assurer la réussite, est de recommander au patient d'introduire le liquide cà la surface de l'œil; précaution indispensable, et qui n'est exécutée qu'autant qu'elle est confiée à des personnes intelligentes. Il faut, en effet, pour arriver à ce but, faire écarter les paupières et projeter le liquide sur la conjonctive. Beaucoup de malades ferment instinctivement les paupières, au moment où le médicament tombe sur l'œil, et celui-ci n'en reçoit pas une goutte. Il est difficile d'exécuter la manœuvre soi-même, alors même qu'on se place devant une glace ; il importe qu'une des personnes qui entourent le malade en soit chargée. Il faut aussi, dans les premiers jours, que l'introduction du liquide soit renouvelée souvent ; un intervalle de trois heures ne doit pas être dépassé. Le médicament sera enfermé dans une fiole bleue ou noire, pour empêcher le' nitrate d'argent d'être décomposé par l'action de la lumière. Pour prolonger le contact de la solution avec la

1 Manuale di chirurgia, pari. II, p. 117. Milano, 1812. — 2 Loc.cit., t. I, p. 659. — 3 Hygiène oculaire, p. 49. Paris, 1823.

CONJONCTIVITE SIMPLE. 529

conjonctive, on fait pencher la tête en arrière, et on la maintient quelques instants dans cette position, en même temps qu'on empêche les paupières de se fermer. Bientôt le liquide est décomposé par les sels, que les larmes tiennent en dissolution, et prend une teinte blanchâtre.

Lorsque la conjonctivite est peu intense, ou qu'elle est arrivée à la période de déclin, on remplace le collyre lunaire par une solution de sulfate de zinc, d'acélate de plomb cristallisé, à la dose de 20 centigrammes pour 30 grammes d'eau distillée. Dans la période aiguë, cette solution, à dose de sel moins forte, peut être employée pour faire des fomentations sur l'œil, ou pour le baigner dans une œillère, en même temps qu'on se sert du collyre à l'azotate d'argent.

Les purgatifs sont utiles aux diverses périodes : le sulfate de soude, à la dose de 30 à 45 grammes ; l'eau de Sedlitz, la limonade au citrate de magnésie, le calomel associé à la résine de jalap et à la gomme gutte, etc. Les émissions sanguines n'ont qu'une importance médiocre, à moins qu'il ne s'agisse d'un sujet très-robuste, ou que la phlegmasie ne présente une intensité inaccoutumée. Une saignée générale, l'application de ventouses scarifiées ou de sangsues à la tempe, rendent alors des services incontestables. Les scarifications de la conjonctive palpébrale doivent être rejetées dans la période aiguë, alors même qu'il existe un chémosis. Si un praticien, aussi consommé que Mackenzie, les a préconisées dans cette circonstance, c'est qu'il a compris, dans la description de la conjonctivite catarrhale, la conjonctivite simple et la conjonctivite purulente.

Les topiques émollients sont nuisibles ; s'ils calment la douleur, ils relâchent la conjonctive et prédisposent à la sécrétion de pus par cette membrane.

D'autres moyens peuvent être employés concurremment avec ceux que nous avons indiqués précédemment ; mais ils sont accessoires. On recommande au malade un régime modéré, l'abstention de tout aliment excitant, de toute boisson stimulante ; l'emploi de sinapismes sur les membres inférieurs, de pédiluves chauds , une coiffure légère. Le repos des yeux constitue, au contraire, un point essentiel du traitement. J'ai rencontré souvent des ouvriers qui persistaient à continuer leurs travaux de cordonnier ou de tailleur pendant le cours de la maladie ; chez eux, la phlegmasie de la conjonctive était aggravée, malgré l'emploi d'une médication rationnelle.

La photophobie, qui accompagne, rarement comme nous l'avons dit, certaines conjonctivites, cède difficilement aux divers topiques. Les collyres laudanisés, des onctions sur l'orbite avec une pommade belladonée, l'application, sur la même région^ de vésicatoires volants pansés avec l'acétate de morphine, ont été impuissants dans certains cas. C'est alors qu'il convient de faire porter au malade des lunettes à verres bleus, garnis, sur les côtés, de taffetas de même couleur ; de leur recommander impérieusement de renoncer complètement à l'exercice des yeux, et de les faire tenir dans une chambre, non complètement sombre, mais éclairée d'un demijour.

Si la médication précédente triomphe promptement de la forme aiguë,

TANO. 34

la conjonctivite chronique se montre bien plus rebelle. Cette dernière est caractérisée par une injection d'un rouge pâle de la muqueuse, qui offre, clans la portion palpébrale, un état villeux et une tendance à la production de granulations ; une tuméfaction, avec formation de plis parallèles, de la muqueuse des culs-de-sac oculo-palpébraux. Les attouchement légers de la portion de conjonctive malade, avec un crayon de pierre infernale, ne m'ont donné aucun résultat satisfaisant; les collyres astringents au sulfate de cuivre, au sulfate de zinc, à la pierre divine, ne sont pas plus efficaces. Le collyre au tannin exerce une action déjà plus favorable. Ce sont surtout les attouchements de la muqueuse avec un pinceau imbibé de laudanum de Sydenham, ou de teinture d'iode mitigée, qui sont favorables. Les pommades au nitrate d'argent, au précipité rouge, n'ont pas non plus, dans ces cas, une efficacité en rapport avec la réputation favorable que l'on en a faite. Il est plus utile d'établir une dérivation permanente derrière les oreilles, en pratiquant des onctions, avec une pommade stibiée additionnée d'huile de croton,pour faire naître une éruption vésiculeuse ou pustuleuse.

»'° CONJONCTIVITE PALPÉBRALE.

Elle est encore désignée sous les noms de ■ blépharo-conjonctivite, blêpharite muqueuse. Elle diffère de la variété précédente, en ce que la portion palpébrale de la muqueuse est seule affectée, la portion scléroticale étant indemne de toute lésion, ou ne présentant qu'un léger degré d'hyperhémie. Elle est caractérisée par des symptômes qui varient suivant que l'affection est à l'état aigu ou chronique.

Symptômes. A. Etat aigu. La muqueuse palpébrale est fortement injectée, boursouflée ; si on l'essuie doucement, avec un linge fin, celui-ci est taché en jaune dérouille ; elle offre parfois un aspect légèrement granuleux. La conjonctive bulbaire présente une injection réticulée médiocre, ou est indemne de toute altération. La cornée est saine. Il existe une photophobie très-prononcée, au point qu'il est impossible de faire ouvrir les yeux à certains malades. Lorsqu'on écarte les paupières, il s'échappe de leur intervalle un flot de liquide transparent ou d'un jaune citron. Une sécrétion de mucus épais blanchâtre, concrète en filaments, est accolée à la muqueuse.

Chez les petits enfants, j'ai observé une forme spéciale. La conjonctive s'injecte et se boursoufle, dans toute la portion comprise entre le bord adhérent du cartilage tarse et le cul-de-sac oculo-palpébral. La portion de muqueuse qui tapisse le cartilage tarse lui-même, est indemne d'injection. Les paupières sont très-gonflées, et forment une sorte de bourrelet entre le rebord de l'orbite et une ligne qui passe à deux ou trois millimètres des cils. Il y a une sécrétion muco-purulente qui agglutine les cils. Ce qu'il est important de savoir, c'est que les astringents, la solution de nitrate d'argent, et surtout la cautérisation à la pierre infernale, exaspèrent le mal et font développer promptement des granulations. Le collyre avec lau-

CONJONCTIVITE SIMPLE. 531

danum de Sydenham et eau distillée, à parties égales, arrête au contraire la marche de cette affection.

B. Etat chronique. La muqueuse palpébrale est généralement d'un rose pâle, parfois même légèrement injectée, quelque peu granuleuse; elje forme des plis parallèles au niveau des culs- de-sac oculo-palpébraux. Chez quelques malades on voit, par places, de petites vésicules d'un blanc grisâtre. Il existe une sensation de grains de sable derrière les paupières, et celles-ci sont quelquefois collées le matin, au réveil.

Marche. Terminaisons. La forme aiguë cède généralement au bout d'un ou de deux septénaires; la forme chronique est bien plus rebelle, et la maladie peut durer des mois entiers.

Traitement. Les collyres astringents, tels que ceux que l'on prépare avec le caustique lunaire, le sulfate de zinc, le sulfate de cuivre, la pierre divine, etc., triomphent généralement de la forme aiguë, chez l'adulte. Ils n'ont pas la même efficacité, dans les cas où la blépharite muqueuse est accompagnée d'une photophobie prononcée et d'un écoulement abondant de liquide, quand on écarte les paupières l'une de l'autre. C'est alors que les collyres laudanisés (2 grammes de laudanum de Sydenham pour 30 grammes d'eau distillée de laurier -cerise), les onctions sur l'orbite et les paupières avec une pommade bellado-opiacée (axonge, 10 grammes ; extrait de belladone, 50 centigrammes; extrait d'opium, 25 centigrammes), procurent un soulagement notable et une prompte amélioration. C'est surtout chez les petits enfants, nous le répétons, que cette dernière médication offre des avantages marqués sur la précédente.

L'état chronique s'améliore très-lentement, sous l'influence des attouchements de la muqueuse avec le crayon de pierre infernale. Les collyres au tannin (2 grammes de tannin pour 30 grammes d'eau distillée), donnent un meilleur résultat. L'application de la poudre de tannin pur à la surface de la muqueuse produit de vives douleurs. Les attouchements, tous les deux jours, de la conjonctive palpébrale, avec un pinceau à miniature trempé dans de la teinture d'iode affaiblie, ou dans le laudanum de Sydenham, sont utiles.

3" BLÉPHARO -CONJONCTIVITE GRANULEUSE.

La blépharo-conjonctivite granuleuse est caractérisée par la production, à la surface de la conjonctive palpébrale, d'un nombre considérable de petites saillies résultant d'une hyperhémie des papilles. C'est la forme précédente, c'est-à-dire la conjonctivite palpébrale, arrivée à un degré plus avancé.

On rencontre cette affection aussi bien chez les sujets d'une bonne santé, d'une bonne constitution, que chez ceux qui ont les apparences du lymphatisme. Elle atteint les enfants aussi bien que les adultes. On l'observe souvent chez un grand nombre d'individus simultanément, alors qu'ils habitent un même lieu. Il y a quelques probabilités en faveur de la nature

contagieuse de la maladie. Parmi les faits que j'ai eu occasion d'observer, et qui viennent à l'appui de cette opinion, je citerai le suivant : Une malade, femme de trente-sept ans, couturière, se présenta à ma clinique, le 4 mars 1861 ; elle était affectée, depuis huit mois, d'une blépharo-conjonctivite granuleuse ; avant que la maladie se développât, elle avait couché avec son iils atteint lui-même de granulations palpéhrales. Postérieurement au début de l'affection, elle avait couché avec sa fille, qui fut bientôt atteinte.

Symptômes. La conjonctive palpébrale est injectée. Au début, la vascularisation se compose de stries parallèles aux follicules de Méïbomius ; plus tard, l'injection est tellement serrée, qu'on n'aperçoit plus les contours des vaisseaux et que la muqueuse présente une coloration uniforme, en général d'un rouge carmin, quelquefois d'un rouge pâle. La conjonctive est en même temps boursouflée, et la tuméfaction s'étend parfois au tissu cellulaire subjacent, de façon que les paupières paraissent elles-mêmes augtées de volume. La surface de la muqueuse est hérissée d'un nombre considérable de saillies d'un rouge vif, pas plus volumineuses que la pointe d'une épingle et ressemblant aux villosités de l'intestin grêle. On les rend plus apparentes, en essuyant légèrement la muqueuse avec un linge fin, parce que, de cette façon, on enlève le liquide sécrété parla conjonctive qui les masque. Elles sont généralement plus nombreuses, au niveau du bord adhérent du cartilage tarse ; on les rencontre plus fréquemment à la paupière supérieure qu'à l'inférieure. Chez quelques sujets, on voit, indépendamment d'un état granuleux de la muqueuse, une autre particularité : au niveau de la ligne correspondant au bord adhérent de chaque cartilage tarse, existe une série de vésicules aplaties d'avant en arrière, de la grosseur d'un grain de millet, de couleur blanche grisâtre ; ces vésicules sont parfois rangées sur plusieurs lignes parallèles ; lorsqu'on les pique avec la pointe d'une lancette, on en fait sortir une goutte de sérosité. Dans l'un et l'autre cas, la muqueuse fait un grand nombre de plis parallèles, au niveau des culs-de-sac oculo-palpébraux.

La conjonctive scléroticale est médiocrement, ou pas du tout injectée. Quand l'affection est ancienne, qu'elle a passé par des périodes d'amendement et de recrudescence, la cornée peut être vascularisée à la partie supérieure, et offrir, par places, des épanchements plastiques. Il se fait parfois une sécrétion muqueuse ; il est bien plus fréquent de noter un autre phénomène : au moment où l'on écarte les paupières, il s'échappe de leur intervalle un flot de liquide transparent ou légèrement citrin. La vision est bonne, mais se fatigue promptement, à cause précisément de l'arrivée incessante du liquide à la surface de la cornée. Quelques malades accusent, au début, une sensation de démangeaison derrière les paupières, et, plus tard, la présence de grains de sable.

Marche. Terminaisons. La blépharo - conjonctivite granuleuse cède promptement à un traitement méthodique, surtout lorsque le sujet qui en, est atteint est soustrait à la cause productrice. Dans des conditions opposées, et alors surtout que le malade se livre à un exercice continu et forcé des yeux, l'affection s'aggrave ; bientôt la vascularisation s'étend à la

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conjonctive scléroticale et à la cornée. Les saillies de la muqueuse palpébrale deviennent plus nombreuses et plus volumineuses, et c'est ainsi que se développe une nouvelle maladie qui trouvera plus loin une description spéciale (voir art. ni, Granulations de la conjonctive). Dans un cas, j'ai vu la blépharite granuleuse disparaître spontanément, c'est-à-dire sans aucune médication, sous l'influence d'un érysipèle de la face.

Traitement. La médication astringente est celle qui fournit les résultats les plus prompts, surtout lorsqu'elle est employée au début; ainsi les pommades de sulfate de cuivre, à la dose de 20 à 30 centigrammes, pour 30 grammes d'axonge; les collyres au tannin, etc. Les scarifications de la muqueuse palpébrale, répétées plusieurs fois, sont d'une utilité incontestable ; elles procurent un soulagent immédiat. Lorsque la maladie présente des rechutes, qu'elle est accompagnée de photophobie, d'un larmoiement abondant, de douleurs frontales, elle cède plutôt aux collyres laudanisés et à des onctions sur les paupières avec une pommade bellado-opiacée. Lorsqu'elle passe à l'état chronique, que les granulations conjonctivales prennent de l'accroissement, le traitement comporte des indications spéciales que nous mentionnerons plus loin (voir Granulations de la conjonctive).

4« CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE.

On l'a encore désignée sous les noms de conjonctivite angulaire, papuleuse, aphthoïde, pustuleuse. C'est une forme très-rare ; si quelques auteurs ont émis une opinion opposée, c'est qu'ils ont confondu avec elle la kératite phlycténulaire, qui est au contraire une affection très- fréquente. Les deux phlegmasies diffèrent l'une de l'autre, en ce que, dans le premier cas, l'injection conjonctivale et la papule, ou la pustule, n'anticipent jamais sur la circonférence de la cornée, à une certaine distance de laquelle elles s'arrêtent.

La conjonctivite phlycténulaire offre des caractères qui permettent de la reconnaître facilement. La conjonctive scléroticale est légèrement injectée dans toute son étendue, excepté dans une portion où cette injection est beaucoup plus prononcée. Là, on voit un paquet vasculaire irrégulier, ou de forme triangulaire, à base tournée en avant, c'est-à-dire vers la cornée, composé de deux plans de vaisseaux, les uns superficiels, de couleur carmin ou artériels ; les autres profonds, de couleur lie de vin ou veineux. Quelquefois, les artères se divisent, à une très-petite distance de la cornée, en plusieurs ramifications formant bientôt un réseau tellement serré, qu'on croirait voir une suffusion sanguine de la conjonctive plutôt qu'une véritable injection. C'est à ce niveau qu'existent, tantôt une petite exsudation blanchâtre, en forme de papule ou à'aphthe ; tantôt une exsudation plus volumineuse et plus saillante, ayant la forme d'une phlyetène. Je n'y ai jamais vu de pus, tandis qu'on en trouve assez souvent dans les kératites phlycténulaires. Les papules, les aphthes, les phlyetènes de la conjonctive, sont le résultat d'une exsudation de lymphe plastique dans le tissu cellulaire sous-conjonctival.

Cette forme est généralement sans gravité. Elle cède dans l'espace de sept à dix jours à l'emploi d'un collyre laudanisé (2 grammes de laudanum de Sydenham pour 30 grammes d'eau distillée), ou d'un collyre astringent. En décrivrant plus loin la kératite phlycténulaire (V. t. II), je discuterai la question de savoir, s'il convient ou non d'appliquer un traitement spécial aux phlyctènes ; disons ici que les phlyctènes et les papules de la conjonctive se résorbent spontanément, sous l'influence de la médication que nous venons d'indiquer.

ARTICLE III

Des granulations de la conjonctive.

On désigne sous ce nom, des saillies plus ou moins nombreuses, de nature variée, qui se développent à la surface de la muqueuse oculaire; notamment, et surtout, sur la portion palpébrale de cette membrane.

Les granulations de la conjonctive se divisent en deux classes, suivant l'aspect et la structure qu'elles offrent. Les unes sont appelées glandulaires ou vésiculeuses ; les autres, charnues. Quelques auteurs admettent des granulations sécrétantes et des granulations non-sécrétantes ; les premières répondent aux granulations charnues, les secondes aux vésiculeuses. On a aussi décrit des granulations miliaires, papillaires, sablées, veloutées, fongueuses, sarcomateuses, végétantes, molles, pédiculées, sessiles ; toutes dénominations qui se rapportent à des différences d'aspect.

l°Granuiatïons vésiculeuses. Lorsqu'elles commencent à se développer, on aperçoit une foule de petits points saillants, faisant un léger relief conique ou sphérique , apparaissant surtout vers l'angle externe de la portion rétro-tarsienne de la conjonctive palpébrale. Elles se montrent bientôt sous la forme de petites perles hyalines. Le vaisseau qui les alimente grossit ; il se forme de nouveaux ramuscules. Lorsqu'elles sont arrivées à l'état de développement complet, on voit sur la portion de la conjonctive qui se porte du bord postérieur du tarse au globe, une quantité plus ou moins considérable de vésicules de grandeurs diverses, le plus souvent du volume d'un grain de millet, à parois minces, semi-transparentes, qui, lorsqu'on les ouvre et qu'on les presse, se vident et s'affaissent. La pression seule suffit pour faire suinter le liquide à travers les parois de la vésicule ; celle-ci s'affaise alors complètement. Si on l'incise, on trouve la paroi interne très-lisse et très-vasculaire.

Les granulations vésiculeuses sont disposées en une ou plusieurs rangées ou séries linéaires ; d'après la plupart des auteurs, elles offrent cette particularité, qui les distingue des granulations papillaires ou charnues, à savoir, qu'elles occupent exclusivement la portion rétro-tarsienne de la conjonctive. Cette opinion est trop absolue ; j'ai vu plusieurs fois des granulations vésiculeuses, en très-grand nombre, sur la portion tarsienne de la conjonctive. Elles sont séparées les unes des autres par des sillons, dans

lesquels sont logés des vaisseaux hypertrophiés, qui fournissent des ramifications très-fines à chacune d'elles.

On s'accorde généralement aujourd'hui à reconnaître, que les granulations vésiculeuses sont dues à une hypertrophie des follicules clos de la conjonctive, qui ont été décrits par Krause (voir p. 493).

2° Granulations charnues. Celles -ci se présentent sous l'aspect de saillies adossées les unes aux autres; quelquefois très -nombreuses, peu proéminentes au-dessus du niveau de la conjonctive, dont l'aspect a été comparé à celui d'un morceau de peau de chagrin ; d'autres fois, moins nombreuses, saillantes, très-vasculaires, saignant facilement à l'attouchement. C'est à la paupière supérieure qu'elles sont le plus confluentes et le plus volumineuses, à 2 millimètres environ en deçà du bord adhérent du tarse ; elles diminuent en confluence et en volume, à mesure qu'elles approchent du bord libre de la paupière; elles disparaissent brusquement à 2 millimètres en arrière du bord adhérent du tarse. Sur la conjonctive palpébrale inférieure, elles sont d'autant plus développées et confluentes, qu'on se rapproche davantage du bord libre. A la partie interne des deux paupières, elles s'étendent vers la commissure, jusqu'en dedans des points lacrymaux, et sur la face antérieure du repli semi-lunaire. A la partie externe, elles sont plus développées et occupent une plus grande surface qu'en dedans. Les granulations charnues sont parfois entremêlées de granulations vésiculeuses, non-seulement sur la membrane semi-lunaire, mais encore sur la portion tarsienne de la conjonctive. Examinées à la loupe, elles se présentent sous la forme de verrues très-mamelonnées, avec des saillies et des arêtes vives. Les diverses portions de la granulation sont divisées, jusqu'à la base, par des tranches brusques et nettes ; la surface libre est hérissée de rugosités. Elles sont séparées les unes des autrespar des sillons très-profonds, occupés parles principales branches vasculaires. A une époque plus avancée de leur évolution, elles deviennent dures et présentent, sous l'instrument tranchant qui les divise, la même résistance que le tissu fibreux. On ne trouve jamais de cavité, ni de liquide dans leur intérieur, bien différentes, sous ce rapport, des granulations vésiculeuses qui ont été décrites tout à l'heure.

Nature des granulations. La question a déjà été résolue, en ce qui touche les granulations vésiculeuses, que nous avons dit être formées par une sorte d'hypertrophie des glandules mucipares de la conjonctive. Pour les granulations charnues, diverses opinions ont été émises : on les a considérées comme de véritables bourgeons charnus, ce qui n'a aucun fondement, attendu que les bourgeons charnus se forment à la surface d'une plaie en suppuration, tandis que les granulations se développent souvent sans la moindre suppuration, et toujours sans qu'il existe une perte de substance de la conjonctive. D'autres les ont considérées comme le résultat d'une hypertrophie du corps papillaire ou des villosités de la conjonctive. D'autres enfin les envisagent comme des productions de nouvelle formation. Ainsi, Thiry les décrit comme des productions spéciales, hétéromorphes, analogues à celles qu'on observe au col utérin et dans l'urètre, se ratta-

chanta un principe commun, le, virus granuleux. Van Roosbroeck les croit formées par une exsudation de plasma ou de la matière flbrineuse du sang, qui s" épanche et s'organise à la surface externe de la conjonctive, entre cette membrane et l'épithélium. Goursserant 1 pense que les granulations sont une affection végétante du cartilage tarse.

Causes. Les granulations se développent après les conjonctivites oculopalpébrales simples, aussi bien qu'après les conjonctivites purulentes, ou puro-muqueuses. Elles ne sont donc pas l'apanage exclusif de l'ophthalmie militaire. Il existe cependant des différences notables, dans les deux cas. Dans les phlegmasies ordinaires de la conjonctive, les granulations sont un phénomène secondaire; dans l'ophthalmie militaire, elles sont un des principaux symptômes du début, un symptôme primitif. Dans les premières phlegmasies, la granulation est un symptôme accidentel; dans l'ophthalmie militaire, elle est un symptôme essentiel qui ne manque jamais, ou du moins très-rarement. Nous ne pouvons souscrire à l'opinion de quelques auteurs, qui considèrent les granulations vésiculeuses comme caractéristiques de l'ophthalmie militaire, attendu que nous les avons observées sur des sujets qui ne s'étaient nullement trouvés dans les conditions où se développe l'ophthalmie militaire, notamment sur des enfants qui n'avaient jamais eu le moindre rapport avec des soldats granulés.

Symptômes. Les granulations sont faciles à reconnaître, à la condition de renverser les paupières et d'en sonder les replis les plus profonds. La manœuvre à employer, dans ces cas, a été décrite précédemment (p. 3). L'aspect des granulations vésiculeuses et des granulations charnues est tellement caractéristique, qu'il est impossible de confondre les deux variétés.

Les malades atteints de granulations ont un aspect particulier : les paupières sont un peu épaissies et le bord libre en est rouge ; la cornée devient vasculaire et nébuleuse, dans la moitié supérieure, pendant que la moitié inférieure conserve son éclat et sa netteté. Plus tard, elle est rugueuse, opaque et prend une teinte verdâtre ; on y aperçoit des vaisseaux et des dépressions. On a attribué la vascularisation de la cornée aux frottements, sur cette membrane, des granulations de la paupière supérieure. Cette opinion est trop absolue. J'ai observé souvent des granulations volumineuses, sans qu'il existât la moindre apparence de kératite. Si la cornée se prend, c'est que l'hyperhémie se propage de la muqueuse palpébrale à la bulbaire. La conjonctive sécrète du mucus en quantité plus ou moins grande. Si le malade s'expose à l'action du froid, ou s'il fait usage d'un régime stimulant, il peut se développer une ophthalmie purulente suraiguë. Lorsque les granulations sont soumises à un traitement convenable, la surface interne des paupières présente souvent des sillons durs, irréguliers, et des dépressions qui ressemblent à du tissu cicatriciel. Cet état est bien plus marqué, lorsque les granulations ont été soumises à des cautérisations répétées.

Pronostic. Il est favorable, lorsqu'on soumettes granulations à un traitement rationnel ; grave lorsque le malade ne prend pas les précautions

i Compte rendu du Congrès d'ophth. de 1862, p. 48.

nécessaires pour se garantir contre les intempéries de l'atmosphère, auquel cas, il peut se déclarer une ophthalmie purulente aiguë. En dehors même de ces conditions fâcheuses, si les granulations persistent longtemps, la cornée s'altère plus ou moins ; d'où une vascularisation exagérée, avec des infiltrations plastiques interlamellaires ; ou bien elle se perfore, ce qui amène la formation d'un staphylôme.

Traitement. Les moyens préconisés sont nombreux ; nous les rangerons sous un certain nombre de chefs.

1° Scarification de la muqueuse païpébrale. On l'exécute communément avec un instrument particulier,, appelé scarificateur des paupières (fig. 68). Le couteau ne doit entamer que la couche superficielle des granula-

Fig. 68.

tions, pour éviter la formation de tissu cicatriciel. Pour obtenir un écoulement sanguin un peu prolongé, on pratique des irrigations continues d'eau tiède sur la muqueuse païpébrale. Borelli * se sert, au lieu du scarificateur, d'un instrument en forme de carde, qu'il appelle scardasso; il en fait passer les pointes, trois ou quatre fois, sur les granulations. Furnari2 a fait observer que les anciens cardaient, limaient, raclaient les granulations, les aspérités et les sarcomes de la conjonctive païpébrale. L'instrument d'Hippocrate, le blépharoxyse, n'avait pas d'autre but. Alexandre de Tralles et Paul d'Egine se servaient, tantôt de pierre ponce, ou d'os de sèche, tantôt de la peau rugueuse de quelques espèces de poissons ; les Arabes, d'une tête de chardon ; Roger de Parme, Woolhouse et d'autres, de feuilles rugueuses et d'épis de divers végétaux. Les scarifications de la muqueuse doivent toujours être associées aux moyens suivants.

2° 4stringents. Ils comprennent d'abord divers collyres ; une solution de 10 à 20 centigrammes de nitrate d'argent pour 100 grammes d'eau distillée, dans laquelle le malade plonge l'œil, deux fois par jour; une solution de 1 gramme de tannin dans 30 grammes d'eau distillée ; de 50 centigrammes de sulfate de fer, de 30 centigrammes de tannin pour 100 grammes d'eau ; de sulfate de zinc et d'alun, à la dose de 40 centigrammes de chaque, pour 30 grammes d'eau ; la liqueur pure de bi-acétate de plomb (eau, 1 gramme; bi-acétate de plomb cristallisé, lgr,50). Deux autres moyens méritent une mention spéciale : l'acétate de plomb neutre et le mucilage tannique.

Acétate de plomb neutre. Méthode de Buys 3. On se sert de l'acétate de plomb neutre, bien pur et parfaitement porphyrisé. Le malade est assis devant une fenêtre, la tête appuyée contre la poitrine d'un aide. On abaisse la paupière inférieure, avec le pouce de la main gauche, pour faire saillir le

1 Congrès ophth. de 1862, p. 49. ~ 2 Ibid. — * Annales d'oculistique, t. XXXII, p. 244.

bord inférieur du cartilage tarse. Un pinceau en poils de blaireau, simplement humecté d'eau claire, est trempé dans la poudre d'acétate de plomb neutre. On l'applique à l'angle externe de la paupière, et on le maintient en place quelques secondes. A l'instant même, il y a un afflux de larmes qui imbibent le sel et le transforment en une espèce de boue. Le pinceau est trempé de nouveau dans la poudre d'acétate de plomb, et porté sur l'angle interne de la paupière ; puis on le promène de dedans en dehors sur la conjonctive palpébrale, afin d'étendre le médicament avec lenteur sur toute la muqueuse. Si la quantité de poudre est insuffisante, pour arriver à ce but, oh reporte le pinceau une troisième fois dans l'acétate de plomb. On renverse alors la paupière supérieure, et pendant que le bord inférieur de l'autre paupière vient se placer dans la gouttière oculo-palpébrale, qui est ainsi imbibée de sel plombique, on étend ce dernier sur la muqueuse de la paupière supérieure. Après cette application, il survient une contraction spasmodique de l'orbiculaire d'une durée variable; les granulations s'affaissent; la conjonctive bulbaire demeure plus ou moins injectée ; la palpébrale est recouverte d'une couche grisâtre, lisse, polie, emboîtant les granulations. La sensation de corps étrangers derrière les paupières, accusée par les malades, la sécrétion muco-purulente, au cas où elle existe, disparaissent ; la photophobie diminue ; quelquefois il survient un gonflement œdémateux des paupières.

Les applications d'acétate neutre de plomb doivent être faites rarement. On n'y revient que lorsque le malade éprouve de nouveau la sensation incommode de grains de sable derrière les paupières. Lorsque la couche plombique est insuffisante, ou trop superficielle, et qu'elle a été enlevée, les granulations subjacentes s'engorgent de nouveau, deviennent rouges et inégales. Il convient alors de renouveler l'application de l'acétate neutre de plomb, mais seulement dans les endroits où les granulations sont saillantes. Si les bords ciliaires des paupières restent rouges et engorgés, que les glandes de Méïbomius sécrètent un liquide anormal, on fait des onctions sur la peau des paupières avec del'axonge.

Quelques modifications de peu d'importance ont été apportées au traitement précédent. Gouzée emploie le sel, non pas en poudre fine, mais en le dissolvant au préalable dans de l'eau, de manière à en faire une pâte épaisse. On évite ainsi que des grains d'acétate non dissous séjournent dans la muqueuse. Deconclé a conseillé de ne faire pulvériser qu'une petite quantité d'acétate de plomb à la fois, parce que, à la longue, les grains se rassemblent, et que la poudre devient grumeleuse.

Le traitement proposé par Buys a trouvé des défenseurs zélés en Warlomont et Testelin, qui ont surtout fait ressortir l'utilité de cette méthode pour les soldats. D'après eux, les granulés peuvent rentrer dans la vie commune, du moment que les conjonctives sont bien recouvertes d'acétate de plomb ; toute sécrétion, toute contagion sont devenues impossibles. D'autres chirurgiens, Hairion, Thiry, Rivaud-Landran, Deval, n'ont pas partagé cet enthousiasme ; ils reprochent à la méthode d'exercer sur la conjonctive une action destructive lente; de déterminer des phlegmasies

aiguës de la muqueuse; d'être infidèle dans ses résultats; de produire des incrustations indélébiles de la conjonctive et de la cornée.

Mucilage tannique. Il a été préconisé par Hairion1. Il résulte des expériences faites par ce chirurgien, sur des animaux, que le tannin, appliqué en solution concentrée, exerce une action hyposthénisante sur les tissus vivants sains. Ceux-ci se décolorent; leur sensibilité et leur rénitence diminuent. Les effets chimiques du tannin ne s'exercent que sur les produits de sécrétion libres et peut-être sur l'épithélium, mais nullement sur les tissus doués de vie. Hairion a appliqué le tannin au traitement des conjonctivites simples, aiguës ou chroniques, aux ophthalmies photophobiques et aux granulations palpébrales. Il a trouvé le remède surtout efficace dans les blennorrhées anciennes, les kératites vasculaires et ulcéreuses, le pannus. Quand il existe des granulations palpébrales, des blennorrhées chroniques, des kératites ulcéreuses et vasculaires, un pannus, il donne la préférence au mucilage tannique ainsi formulé : eau distillée, 20 ; tannin pur, 5 ; gomme arabique 40.

3° Escharotiques. Ceux dont on s'est servi, sont : le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre, l'acide chromique , le nitrate acide de mercure, le chlorure de zinc, la potasse caustique, une solution de chlorure d'or.

{a). Nitrate d'argent. Il est employé sous forme de crayon de nitrate d'argent fondu {pierre infernale), ou de solution plus ou moins concentrée ; ou encore d'un crayon formé d'une partie de nitrate d'argent et d'une ou de deux parties de nitrate de potasse. On a reproché à cette méthode, de donner lieu à des pertes de substance et par suite à des cicatrices de la conjonctive. Cet inconvénient est facile à éviter, à la condition de pratiquer avec la pierre infernale des attouchements légers; on provoque ainsi la résorption des granulations, sans produire, ni une réaction inflammatoire consécutive, ni des cicatrices. Pour éviter le contact du sel lunaire avec la cornée, il est bon de faire, après chaque cautérisation, une application d'eau saturée de sel marin, sur la muqueuse palpébrale, soit en l'étendant avec un pinceau, soit en l'injectant sur la conjonctive cautérisée, au moyen d'une petite seringue. Les cautérisations légères avec la pierre infernale, ou avec une solution de nitrate d'argent, peuvent être combinées avantageusement avec les scarifications de la conjonctive, dont il a été question plus haut ; ces scarifications sont pratiquées après la cautérisation.

(b). Sulfate de cuivre. C'est avec le crayon formé de ce sel que la plupart des praticiens traitent encore aujourd'hui les granulations palpébrales. Lorsque le crayon est employé seul, c'est-à-dire sans autre moyen adjuvant, le traitement est très-long. J'ai observé des malades, chez lesquels ce moyen a été appliqué, tous les deux jours, pendant plus d'une année, sans amélioration manifeste. Ces cautérisations ont quelquefois pour conséquence d'indurer les granulations. Elles sont au contraire avantageuses, lorsqu'on les combine avec d'autres moyens, tels que les scarifications, les cautérisations éloignées avec une solution de nitrate d'argent.

1 Mémoire sur les effets physiol. et thérap. du tannin, etc. Louvain, 1851.

(c) , A cide chromique. Il a été préconisé par Hairion, qui le réserve pour les cas, où les granulations sont remplacées par du tissu fibro-plastique, d'aspect charnu ; où la conjonctive, dans les points occupés par les nouveaux produits pathologiques, est plus ou moins complètement détruite ; et surtout lorsqu'il existe à la face interne des paupières un tissu modulaire, irrégulier, rugueux, exerçant sur la cornée les mêmes effets fâcheux que les granulations auxquelles il succède. Le chirurgien de Louvain emploie une solution concentrée d'acide chromique (acide chromique et eau, parties égales). Il touche la muqueuse avec un pinceau de poils de martre trempé dans la solution.

4° Moyens divers. En même temps que les malades sont soumis aux scarifications et aux cautérisations, on leur recommande de se servir, plusieurs fois par jour, d'un collyre astringent au sulfate de cuivre, au nitrate d'argent, au tannin, etc. Il est bon de leur administrer fréquemment des minoratifs, ou le tartre stibié à doses fractionnées. Mackenzie se loue de l'usage, à l'intérieur, de l'iodure de potassium, et d'onctions, sur les paupières, avec la pommade mercurielle. Hairion prescrit aux sujets lymphatiques, une tisane concentrée de feuilles de noyer. Hays vante les collyres de sel marin; Variez, le collyre au chlorure de chaux. Jaeger préconise l'emploi d'une pommade composée de 40 centigrammes de bromure de potassium pour 15 grammes d'axonge ; Fromont, la teinture d'iode appliquée sur la conjonctive. Les vésicatoires, placés derrière l'oreille et à la nuque, ne nous ont paru que d'une médiocre utilité. Un remède populaire, que Mackenzie a reconnu efficace, est le suc exprimé de Yholcus avenaceus.

On a proposé de pratiquer Vexcision des granulations, soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux. Cette méthode n'est applicable qu'aux cas où les granulations sont très-exubérantes, et persistent depuis longtemps, malgré plusieurs traitements. Toutes les fois qu'on pratique cette opération, il est de la plus grande importance de ne pas aller au delà de la couche granuleuse, pour éviter la formation de brides cicatricielles. C'est d'ailleurs un mauvais procédé. Nous ne ferons que signaler, pour la condamner, Y abrasion du cartilage tarse, proposée par Coursserant l. En agissant ainsi, et l'auteur n'a été conduit à ce mode de traitement que par le fait de ses idées sur la nature des granulations, qu'il considère comme une affection végétante du cartilage tarse, on donne lieu à la formation de brides cicatricielles très-fortes, qui entretiennent une irritation permanente de la cornée, sur laquelle elles frottent continuellement.

On a remarqué que, dans les cas d'atrophie du globe, si on fait l'application d'un œil artificiel et qu'il existe de ce côté des granulations, celles-ci disparaissent ; ce qu'il faut attribuer à la compression exercée par la pièce d'émail sur les saillies de la conjonctive, qui s'atrophient. Il y a là un enseignement précieux qui pourrait être utilisé. C'est un côté de la question que personne n'a envisagé jusqu'ici.

Pour résumer la longue liste des moyens préconisés contre les granula-

1 Congrès ophthalmol. de 1862.

CONJONCTIVITE PURULENTE. 541

lions; pour les présenter avec méthode et à un point de vue pratique, nous croyons devoir rapporter les principes de ce traitement tels qu'ils ont été formulés par Hairion, devant le congrès ophthalmologique de 1862.

A. Granulations vésiculeuses transparentes ; conjonctive saine. Le mucilage tannique et le sulfate de cuivre en crayon suffisent dans ce cas. La cautérisation avec le nitrate d'argent est dangereuse, à cause des pertes de substance et des brides cicatricielles qui en résultent.

B. Granulations vésiculeuses vascularisées ; conjonctive épaissie, formant des plis nombreux. C'est encore le mucilage tannique et le sulfate de cuivre en crayon qui réussissent dans ce cas. Il convient d'y ajouter, une fois la semaine, la cautérisation avec une solution à parties égales de nitrate d'argent et d'eau. On ne revient à la cautérisation que lorsque l'effet de la première est passé ; s'il existe des granulations vésiculeuses anciennes, volumineuses, indolentes, les cautérisations sont répétées plus souvent. On fait précéder la cautérisation, de scarifications de la conjonctive, qui seront plus profondes lorsque les granulations sont très-enflammées.

G. Granulations remplacées par du tissu fibro- plastique, d'aspect charnu. Conjonctive plus ou moins complètement détruite dans les points occupés par les nouveaux produits pathologiques. Dans ce cas, on pratique des cautérisations plus fréquentes avec l'azotate d'argent en solution concentrée, ou quelquefois avec l'acide chromique.

D. Granulations modulaires. Existence à la face interne des paupières d'un tissu inodulaire, irrégulier, rugueux, exerçant sur la cornée les mêmes effets fâcheux que les granulations auxquelles il succède. Le nitrate d'argent est insuffisant ; les caustiques liquides dangereux ; les pâtes caustiques inapplicables. L'acide chromique est le remède de préférence ; on touche la muqueuse avec un pinceau de poils de martre trempé dans une solution, à parties égales, d'acide chromique et d'eau.

ARTICLE IV

Conjonctivite purulente.

La conjonctivite purulente a pour caractère essentiel une sécrétion plus ou moins abondante de pus fournie par la muqueuse oculaire. Il n'est pas facile de déterminer, dans tous, les cas, les circonstances qui changent en sécrétion purulente la sécrétion muqueuse. On sait, néanmoins, qu'il est certaines conditions qui prédisposent a*u développement de la maladie. Chez les nouveau-nés, la moindre hyperhémie conjonctivale, et à plus forte raison la conjonctivite palpébrale, a une tendance marquée cà passer à l'état purulent. Dans les premières années de la vie, et plus tard encore, on voit, au contraire, très-rarement des blépharophthalmies intenses passer à l'état purulent, à moins que les sujets ne se trouvent dans certaines conditions générales. Parmi celles-ci, il faut citer l'état de l'économie produit par l'existence d'une blennorrhagie urétrale. On ne saurait méconnaître non

o//2 SECTION VII. MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

plus que l'encombrement exerce une grancje influence. N'est-ce pas de la sorte qu'on s'explique la gravité de cette affection chez les militaires, et eu général, chez les individus agglomérés, en grand nombre, dans un espace relativement étroit? L'épidémie qui a éclaté sur le vaisseau négrier français le Rôdeur1, en est une preuve désolante et irréfragable. L'équipage de ce navire, bien portant, ne s'était trouvé nulle part en rapport avec des sujets atteints d'ophthalmie. On avait entassé, à fond de cale et dans l'entrepont, cent soixante nègres. Quinze jours après le départ du vaisseau, il se développa, parmi eux, une ophthalmie purulente, qui se propagea bientôt à l'équipage. Les progrès de l'épidémie furent tels, qu'un seul homme n'en fut pas atteint à bord. A l'arrivée du navire à la Guadeloupe, ce matelot fut pris lui-même. Parmi les nègres, trente-neuf restèrent complètement aveugles (un grand nombre de ces malheureux s'étaient jetés à la mer) ; douze perdirent chacun un œil, et quatorze eurent des taches plus ou moins épaisses sur la cornée. Sur les vingt-deux hommes de l'équipage, douze restèrent complètement aveugles, et entre autres le chirurgien ; cinq, parmi lesquels le capitaine, perdirent chacun un œil. Quatre eurent clés taies de la cornée, avec synéchie antérieure.

Qu'un sujet atteint d'ophthalmie purulente soit admis dans un milieu où se trouvent réunis un grand nombre d'individus, la maladie éclatera quelquefois sur une grande échelle et prendra le caractère épidémique. C'est ainsi que les choses se sont passées, en 1851, à la clinique des maladies des enfants de Strasbourg, dont Tourdes 2 a donné la relation. Une petite fille de cinq ans entre à l'hôpital, le 29 octobre 1851, avec tous les symptômes de la maladie. Le 5 décembre suivant, l'affection se développe à l'hôpital même, chez un enfant de cinq ans. Le 5 janvier 1852, troisième cas, sur une fille de douze ans. Les 8 et 9, deux nouveaux cas ; du 9 au 18, six nouveaux cas ; le 20, un cas; le 25, deux cas; le 26, un cas ; et enfin le dernier sujet est atteint le 12 février. L'affection était caractérisée par la rougeur et la vascularisation de la conjonctive oculo-palpébrale, le boursouflement de la muqueuse, un suintement purulent, très-abondant, établi du deuxième au troisième jour; un gonflement considérable des paupières. Le 26 juin suivant, éclate une nouvelle épidémie. Il n'était resté à l'hôpital, de la première épidémie, que trois enfants, dont l'un complètement guéri, pendant que les deux autres avaient, de temps en temps, des exacerbations ou des rechutes de la maladie primitive.

L' ophthalmie purulente ne se présente pas toujours de la même manière ; il convient d'en distinguer et d'en décrire diverses espèces ; c'est ce qui fera l'objet des articles suivants.

§ 1. — Conjonctivite purulente des nouveau-nés.

Cette affection a encore été désignée sous les noms d'ophthalmie purulente des nouveau-nés, ophthalmie des nouveau-nés, blépharo-blennorrhêe, ophthalmo-blennorrhèe, blennophthahnie des nouveau-nés,

' Bibliot. ophth., par Guillié, t. I, p. 74. Paris, 1820.— 2 Ami. tfocul., t. XXVIII, p. 193.

Symptômes. La maladie débute ordinairement du troisième au sixième jour après la naissance, quelquefois au bout de plusieurs mois. On constate d'abord un gonflement léger de la paupière supérieure, avec une teinte rosée du bord libre. Très-souvent, il existe sur la face cutanée, une ligne rougeâtre, transversalement dirigée d'un angle de la paupière à l'autre. La face conjonctivale présente une légère arborisation, apparente surtout au niveau des lignes jaunâtres qui dessinent les follicules de Méïbomius. Quelques tractus muqueux adhèrent faiblement à la muqueuse, ou à la base des cils, qui sont agglutinés ensemble, ce qui empêche les paupières de s'écarter au réveil de l'enfant. Dans le plus grand nombre des cas, les deux yeux sont envahis simultanément; quelquefois un seul œil est atteint, mais l'autre ne tarde pas à être affecté. Il est rare que la maladie reste unilatérale.

Jusque-là l'affection est si légère, qu'elle n'attire pas l'attention des parents. Bientôt cependant surviennent d'autres phénomènes propres à inspirer plus d'inquiétude. Il s'écoule de l'intervalle des paupières une sérosité incolore ou un liquide plus opaque, mélangé de parcelles de mucus ; les voiles présentent une tuméfaction plus prononcée, ce qui est dû à l'existence d'un œdème sous-conjonctival, parfois assez prononcé pour que la peau de la paupière supérieure forme une tumeur luisante. A ce moment, si on écarte les paupières, on constate une rougeur de la conjonctive palpébrale, plus intense que dans la premièrepériode, uniforme et ne permettant plus d'apercevoir les lignes jaunâtres qui répondent aux follicules de Méïbomius. Parfois, mais rarement, la conjonctive scléroticale est injectée ellemême; bien plus souvent, il existe une infiltration séreuse dans le tissu sousconjonctival du bulbe, un véritable chémosis séreux. Des filaments muqueux, d'une certaine longueur, sont accumulés généralement dans les culs-de-sac de la conjonctive.

L'écoulement devient plus abondant et plus opaque. Il était clair et séreux au début ; actuellement il revêt tous les caractères d'un pus jaunâtre ou jaune verdàtre mélangé de lamelles et de filaments de mucus. Si, après avoir nettoyé la face antérieure du bulbe et l'espace interpalpébral, au moyen d'un courant d'eau tiède, on examine la muqueuse, on trouve celleci boursouflée, d'un rouge sombre, comme granuleuse, au niveau des paupières, tandis que le plus souvent la conjonctive oculaire esta peine injectée. En renversant les paupières l'une en haut, l'autre en bas, on fait saillir les replis tuméfiés et injectés de la portion de muqueuse qui correspond aux culs-de-sac, et on voit apparaître deux espèces de bourrelets qui cachent complètement la cornée. Pour bien apercevoir celle-ci, il faut soulever la paupière supérieure et abaisser l'inférieure avec un élévateur et un abaisseur pleins (fig. 69, p. 547); on s'assure aussi, de cette manière, que la conjonctive scléroticale ne participe que peu au travail phlegmasique. Dequevauviller 1 n'a constaté, que six fois, l'existence d'un chémosis phlegmoneux, sur cent quatre-vingt-trois enfants qu'il a examinés.

1 Archiv. génér. de médecine, 1843, t. I, p. 597 et t. II, p. 9.

En écartant les paupières, lorsque l'affection est arrivée à cette période, on rencontre aussi assez souvent, après qu'on a débarrassé la muqueuse, avec un jet d'eau tiède, du pus qui la masque, une sorte de lamelle blanchâtre, adhérant assez fortement à la conjonctive palpébrale, pour qu'on ne puisse la détacher, qu'en persévérant dans l'action du courant d'eau, ou en la saisissant avec des pinces. Ce sont ces concrétions qui ont été prises, par un chirurgien moderne, pour une fausse membrane, et qui l'ont porté à considérer l'ophthalmie purulente des nouveau-nés comme étant le plus souvent une ophthalmie diphthéritique pseudo- membraneuse. Nous verrons plus tard, que la diphthérite des paupières se présente sous un tout autre aspect. Ce qu'on a pris, dans le cas actuel, pour fausse membrane, est du muco-pus concrète ; ce qui le prouve, c'est que, suivant la remarque de Deval S si on recueille ces prétendues plaques diphthéritiques, et qu'on les place dans des tubes à analyse, elles ne conservent que peu de temps leur consistance et leur aspect membraneux, et qu'elles se transforment en une matière épaisse, que le microscope fait reconnaître pour du mucus et du pus mélangés de larmes.

A une période plus avancée encore, la sécrétion devient plus abondante, les cils agglutinés par des croûtes flavescentes résultant de la dessiccation du pus, empêchent ce liquide de s'écouler. Il s'accumule entre la cornée et les paupières; aussi en écartant ces dernières, arrive-t-il souvent qu'un flot de pus s'échappe de leur intervalle. On ne saurait prendre trop de précautions, pour éviter que le jet atteigne l'œil de l'observateur, ce qui est arrivé quelquefois. Pareille précaution devra être prise quand on injecte des liquides dans les yeux de l'enfant. Samuel Gooper 2 rapporte, d'après M'Gregor, qu'une nourrice injectant une lotion dans les yeux d'un enfant, fit jaillir de la seringue, dans son propre œil, quelques gouttes de liquide ayant déjà servi au petit malade; le lendemain matin, elle était affectée d'une ophthalmie purulente. Lorsque le pus sécrété par la muqueuse s'échappe librement en dehors, il inonde la partie supérieure de la face, s'y concrète et forme des croûtes jaunes épaisses. A cette période, la cornée reste le plus souvent intacte ; d'autres fois, elle prend une teinte opaline, ou bien il s'y forme des épanchements interlamellaires. On a observé parfois une ecchymose de la conjonctive scléroticale ou palpébrale, une pustule s,ur le limbe de la cornée.

Marche. Terminaisons. Lorsque l'ophthalmie des nouveau-nés est traitée d'une manière méthodique ; lorsqu'on n'est pas appelé à une époque où il existe déjà des altérations graves de l'œil, l'affection se termine heureusement : la tuméfaction des paupières diminue ; la sécrétion, de franchement purulente qu'elle était, devient de plus en plus claire et finit par être séreuse, après quoi elle cesse complètement. En même temps, la muqueuse palpébrale perd la coloration rouge sombre ; le boursouflement diminue peu à peu ; les plis formés par la conjonctive palpébrale, au niveau des

1 hoc. cit., p. 249. — - Diction, de chir. prat., trad. de l'anglais sur la 5e édit. ; 2e part., p. 215. Paris, 1826.

culs-de-sac, sont de moins en moins saillants. Au bout de quelques jours, on commence à apercevoir la teinte blanche jaunâtre des cartilages tarses subjacents, les vaisseaux de la conjonctive palpébrale se dessinent et ne sont plus masqués par l'injection générale des capillaires. Pendant quelques jours encore, il se fait une sécrétion peu abondante de filaments muqueux; puis tout rentre dans l'ordre normal. Quelquefois l'affection, arrivée au déclin, prend une forme chronique ; la sécrétion muqueuse et la rougeur de la conjonctive persistent plus longtemps. Dans d'autres cas, la terminaison est loin d'être aussi heureuse ; soit que l'affection ait été négligée au début, soit que, de prime abord, elle prenne plus d'intensité, il se développe des altérations plus ou moins graves de la cornée, suivies bientôt d'autres altérations du globe, d'où il résulte que la vision reste à jamais plus ou moins gravement compromise.

Quelques ophthalmologistes, Demours 1, Weller 2, Sanson 3, ont émis l'opinion que les altérations de la cornée sont la conséquence. du contact ou de la macération de la membrane^ par le pus que sécrète la conjonctive palpébrale. Cette assertion est en désaccord avec les observations faites par Dequevauviller, qui a constaté la persistance de la transparence de la cornée, chez des nouveau-nés où l'écoulement puriforme durait depuis quarantetrois jours, pendant que chez d'autres, cette transparence était altérée au bout de douze heures. A part les cas fort rares, où il se développe un chémosis phlegmoneux qui étrangle les vaisseaux nourriciers de la cornée, et où celle-ci se mortifie par arrêt de la circulation, les altérations du miroir de l'œil sont le résultat d'une kératite consécutive à la phlegmasie conjonctivale. Ces altérations varient d'après l'intensité de la phlogose. Chez quelques malades, la cornée offre une teinte opaline ; si les épanchements interlamellaires sont plus abondants et plus épais, la teinte précédente est remplacée par une couleur blanche grisâtre ; la cornée devient opaque dans une étendue variable. La lymphe plastique peut se résorber et le miroir de l'œil recouvrer plus tard une transparence parfaite. Une lésion plus grave de cette membrane est le ramollissement qui se présente sous deux formes ; tantôt la portion centrale, seule atteinte d'abord, devient jaunâtre et se déprime ; autour de la partie ramollie se forment des cercles concentriques qui subissent une altération semblable. Au ramollissement succède la destruction du tissu malade dans une étendue proportionnée. D'autres fois le ramollissement atteint d'emblée toute la cornée ; il suffit alors d'un léger effort pour qu'elle se rompe et donne issue aux humeurs de l'œil et au cristallin; il se produit consécutivement un staphylôme cornéo-iridien. Dans des cas moins graves, l'ulcération est bornée à un petit espace, l'iris s'engage dans l'ouverture et forme un bouchon protecteur qui retient les humeurs. La tumeur iridienne contracte des adhérences avec la cornée, et la vision peut encore s'exécuter plus ou moins bien, d'après les rapports que la pupille déplacée présente avec la portion de cornée restée transpa-

1 Loc. cit., t. I, p. 198. — 2 Loc. cit., t. I, p. 81. — 3 Dictionn. de médecine et de chir. pratiques, t. XU, p. 195.

rente. Quelquefois la hernie augmente et la phlegmasie se propage d'avant en arrière au bulbe, qui finit par s'atrophier. Dans d'autres cas, l'inflammation, au lieu de produire de la lymphe plastique, engendre du pus qui s'épanche entre les lamelles de la cornée. Il n'est pas rare de voir le pus se résorber et la cornée recouvrer de la transparence ; il se peut aussi qu'il subsiste des taches qui disparaîtront plus tard. Ou bien encore l'infiltration purulente est suivie d'une destruction des lamelles superficielles, et il se forme une ulcération variable en étendue, d'où des conséquences semblables à celles qui ont été exposées précédemment. J'ai vu la cornée, en partie détruite, et le corps vitré se montrer derrière la brèche comme un cristal.

L'ophthalmie purulente des nouveau-nés a une marche aiguë ou subaiguë. Dans le premier cas, l'œil est promptement compromis; dans le second, l'affection peut persister plusieurs septénaires, sans que la cornée soit envahie. Peut-être existe-t-il une certaine relation entre ces deux formes et le mode de production de la maladie. C'est surtout lorsque l'ophthalmie se montre à l'état épidémique que les différences sont tranchées. Dans l'épidémie du mois de mars 1841, observée par Dequevauviller, à l'hospice des Enfants-Trouvés de Paris, les yeux étaient, en moins de deux heures, après le début du mal, atteints d'un écoulement puriforme abondant. Les conjonctives palpéb raies devenaient promptement fongueuses et se recouvraient de granulations. Bien que la muqueuse oculaire fût le plus souvent envahie, la cornée conservait sa transparence. L'épidémie de janvier de la même année présenta un autre phénomène : la face cutanée des paupières se recouvrait de croûtes brunâtres, amoncelées, formant une couche épaisse très-aclhérente à la peau, aux environs des orbites et sur la racine du nez. Après quelques jours, ces croûtes se détachaient, en laissant à découvert des ulcérations profondes qui se cicatrisaient.

Cette variété dans la marche de l'affection a fait admettre, par quelques ophthalmologues, deux formes d'ophthalmie purulente : la forme bénigne ou catarrhale ; la forme grave, rapide dans son évolution, ou granuleuse, caractérisée par la production de saillies nombreuses à la surface de la conjonctive palpébrale.

Dans la forme endémique, la santé générale de l'enfant est rarement compromise. On observe souvent, quelques jours après le début du mal, une diphthérite buccale. En temps d'épidémie, surtout lorsque celle-ci sévit dans les hospices, se montrent des complications graves : le muguet, la gastro-entérite, le ramollissement pultacé de la muqueuse digestive, la pneumonie. Cela explique, suivant Dequevauviller, la grande mortalité des ophthalmiques dans les hospices.

Diagnostic. Il ne saurait offrir de difficultés qu'au début. Billard1 et Baron 2 ont noté l'apparition de la ligne rougeâtre sur la face cutanée de la paupière, comme un des signes du développement prochain de l'affection. L'existence d'un écoulement de matière purulente à travers l'espace inter-

1 Traité des maladies des enfants nouveau-nés et à la mamelle, p. 274; 3e édit. — 2 Diclionn. de médecine et de chirur. pratiques, t. XII, p. 193.

Ul

palpébral ne laisse pas subsister le moindre cloute sur la nature de la maladie.

Il ne suffit pas de reconnaître l'existence d'une ophthalmie purulente ; il importe, pour le pronostic et les moyens thérapeutiques à mettre en usage, de se rendre compte de l'état du globe. Pour arriver à ce résultat, on fait coucher l'enfant sur les genoux d'une personne, qui lui maintient, d'une part, les membres inférieurs; de l'autre, la tête. On écarte avec précaution les paupières l'une de l'autre, en prenant garde de ne pas recevoir à la face le flot de pus qui s'en échappe. Attirant alors la paupière supérieure en haut et l'inférieure en bas, on les renverse l'une et l'autre, de façon à mettre la conjonctive palpébrale largement à découvert. Le plus souvent la muqueuse est masquée par le liquide sécrété en grande abondance ; quelquefois aussi par des filaments ou des tractus muqueux. Il faut débarrasser la conjonctive de ces produits, en dirigeant sur elle un courant continu d'eau tiède. L'appareil dont je me sers pour pratiquer des injections dans les voies lacrymal es (fig. 25, p. 264), est très-propre à remplir cette indication. Une fois la muqueuse nettoyée, il est facile d'en apprécier la couleur, le degré de tuméfaction, la présence de granulations. Dans cet état, les replis de la membrane correspondant aux culs-de-sac conjonctivaux, cachent la cornée au-devant de laquelle ils s'étendent comme un voile, et le miroir de l'œil ne peut être aperçu. On abandonne les paupières à elles-mêmes, de façon à ramener pour un instant les bords libres au contact. Il arrive quelquefois que les voiles restent renversés, la muqueuse faisant une sorte de hernie à travers l'espace interpalpébral. On réduit cet ectropion, en por-

Fig. 69.

tant le bord ciliaire de chaque paupière en avant, pendant qu'on refoule doucement en arrière, avec la pulpe d'un doigt, la muqueuse herniée. Alors seulement on engage, sous la paupière supérieure, la concavité de la plaque d'un élévateur plein (fig. 69), que l'on attire en haut, pendant qu'une plaque semblable, ou l'élévateur à plaque d'ivoire de Jaeger (fig. 70), embrasse la paupière inférieure, qui est attirée en bas. De cette façon, la face antérieure du globe est mise largement à découvert et l'on apprécie l'état de la cornée. Une précaution qu'il ne faut pas omettre, c'est de se servir d'élévateurs de petites dimensions ; il faut que la plaque n'ait pas plus d'un centimètre de largeur.

Pronostic. Il est d'autant moins grave qu'on est appelé à une époque plus rapprochée du début ; que l'affection a une marche plus lente. L'accumulation d'un grand nombre d'ophthalmiques, dans un même local, est une condition fâcheuse. Dans la pratique civile, on arrive généralement à

Fig. 70.

guérir l'ophthalmie purulente, parce que les parents n'attendent pas que la phlegmasie ait fait de grands progrès, pour solliciter l'intervention de l'art, et parce que le petit malade est entouré de soins à tous les moments. Dans la pratique nosocomiale, les soins sont répartis sur un grand nombre de sujets, la surveillance est moins pressante, les soins moins attentionnés. Le pronostic est plus grave lorsque la conjonctive oculaire participe à la phlegmasie, lorsque la cornée est atteinte. Il est grave aussi chez les enfants nés avant terme, parce que, chez eux, la cornée se ramollit promptement. Une condition fâcheuse est l'existence d'une fente palpébrale de peu de longueur, ce qui ne permet que difficilement de nettoyer le globe et facilite le séjour du pus à la surface de la cornée.

Etiologie. Scarpa 1 considère, comme la cause la plus fréquente, l'application immédiate d'un principe irritant sur les bords libres des paupières de l'enfant, à son passage à travers le vagin. Sanson 2, S. Laugier 3 admettent aussi l'influence du contact immédiat des yeux, à la naissance, avec les parties génitales maternelles baignées par le fluide d'une leucorrhée ou d'une gonorrhée syphilitique. Mackenzie 4 invoque, en faveur de cette opinion, les recherches de Gederschold faites à la maternité de Stockholm. Sur 328 femmes en couches, dont l'observation a été prise par le médecin suédois, 137 étaient affectées d'un écoulement des parties génitales ; 181 en étaient indemnes. Il y eut trente enfants atteints d'ophthalmie purulente. Sur ce nombre, 20 nouveau-nés appartenaient à des mères atteintes d'écoulement; 10 à des femmes saines. Cette statistique démontre précisément, à notre sens, le peu de fondement de la cause invoquée ; on ne comprend pas, en effet, que sur les 137 enfants qui ont été exposés, il ne s'en soit trouvé que 30 atteints par le mal. Une autre objection est que, chez un certain nombre d'enfants, l'ophthalmie purulente se développe à une époque assez éloignée de la naissance, pour qu'il ne soit pas possible d'invoquer l'influence de la contagion directe. Enfin, si l'ophthalmie des nouveau-nés se développait de la sorte, elle ne présenterait pas cette marche lente et bénigne qu'elle offre chez le plus grand nombre des sujets. Gela ne veut pas dire que nous nions d'une manière absolue le développement de la maladie sous l'influence de l'inoculation directe. Il est possible que, dans quelques cas, les choses se passent ainsi ; mais c'est l'exception.

Une des causes les plus fréquentes est l'influence du refroidissement. Gomme beaucoup d'autres observateurs, j'ai noté chez le plus grand nombre, le développement de la maladie quelques heures après le transport soit à la mairie, soit à l'église. D'après Rognetta 5, l'ophthalmie purulente des nouveau-nés est rare à Naples, où le curé et le maire vont à domicile, où l'eau du baptême est chauffée l'hiver. Dequevauviller a observé, qu'à l'hospice des Enfants-Trouvés, la maladie attaque de préférence les enfants dont le berceau est, placé près des portes ou des fenêtres. Le froid humide paraît surtout exercer une influence fâcheuse. Les ophthalmies ont été plus

1 Loc. cit., t. I, p. 178. — 2 Dictionn. de méd. et de chir. pratiques, t. XII, p. 193. — 3 Dictionn. de médecine en 50 vol., t. V, p, 327. — >>Loc. cit., t. I, p. 758. — 5 Loc. cit., p. 307.

nombreuses dans l'hôpital, pendant l'hiver et le printemps, que dans les deux autres saisons de l'année. Ce sont les influences atmosphériques associées à l'encombrement, à la construction vicieuse des salles ou à des conditions hygiéniques défavorables, qui expliquent comment la maladie revêt parfois un caractère épidémique. En 1832, sur 300 enfants renfermés dans l'hospice des orphelins du choléra, à Paris, 299 ont été atteints î.

On a aussi attribué l'ophthalmie purulente à la compression prolongée de la tête de l'enfant, dans un accouchement prolongé ou difficile. Dequevauviller a objecté, qu'il n'a jamais trouvé, sur la tête des ophthalmiques, les traces d'un accouchement laborieux, et que si cette cause était efficace, la maladie ne se développerait pas plusieurs jours après la naissance. L'habitude d'emprisonner le corps de l'enfant nouveau-né dans des vêtements serrés, déterminant une congestion du côté de la tête, pourrait tout au plus être considérée comme une cause prédisposante. L'influence exercée, d'après Mackenzie2, par l'introduction, dans les yeux, du savon avec lequel on lave l'enfant, ou bien encore du whisky ou du gin avec lesquels on lui frotte la tête, en Angleterre, nous semble tout entière à démontrer.

La maladie est contagieuse ; on a lu plus haut (p. 544) un fait de transmission de l'enfant à la nourrice. Dequevauviller a donné d'autres arguments non moins plausibles : lorsqu'un des yeux est atteint, et que l'on couche l'enfant du même côté, on parvient quelquefois cà préserver l'autre œil; ce dernier est toujours affecté, lorsque l'enfant a été couché sur l'œil sain, le mucus franchissant la racine du nez. A l'hôpital des Enfants-Trouvés de Paris, on a remarqué que les enfants couchés dans des berceaux, occupés antérieurement par des ophthalmiques, sont atteints eux-mêmes. Les invasions de la maladie sont moins fréquentes, lorsqu'on sépare les enfants sains des autres.

Traitement. On a proposé des médications variées. Scarpa veut qu'on débute par les antiphlogistiques et les émollients ; dès que l'écoulement arrive, il a recours aux astringents. Saunders appliquait des sangsues autour de l'œil et les laissait saigner jusqu'à pâleur de l'enfant. Les expériences faites à l'hospice des Enfants-Trouvés, démontrent qu'une sangsue, appliquée à la région temporale ou au petit angle de l'œil, produit un résultat favorable. Pour ma part, je préfère, au début de l'affection, et alors que la muqueuse est boursouflée, d'un rouge sombre, pratiquer des scarifications avec l'instrument représenté fig. 68, p. 537. C'est à tort que Saunders leur reproche de ne fournir que peu de sang. Lorsqu'on prend la précaution de maintenir les paupières renversées, et qu'en même temps on dirige un courant d'eau tiède sur la muqueuse, au moyen de l'appareil dont je me sers pour les injections dans les voies lacrymales (fig. 25, p. 264), on obtient un écoulement continu de sang ; l'eau empêche ce dernier de se coaguler à la surface des petites plaies produites par le scarificateur. Je renouvelle cette opération le lendemain et le surlendemain, en prenant les

* Revue médicale, t. III, p. 492, 1S32. — >- Loc, cit., I. I, p. 759.

mêmes précautions. Les résultats de ce mode de traitement sont immédiats ; la muqueuse pâlit et se dégorge , l'écoulement muco-purulent devient moins abondant.

Pour modifier la vitalité de la muqueuse, on instille toutes les deux heures, entre les paupières, quelques gouttes d'un collyre composé de 20 centigrammes de nitrate d'argent cristallisé pour 30 grammes d'eau distillée. Dans les premiers jours, j'exige des parents que cette instillation soit faite, jour et nuit, par une personne qui veille l'enfant. Le nettoyage méthodique de l'œil a une importance non moins grande ; je commande de la pratiquer toutes les heures, en faisant tomber entre les paupières une solution étendue de sulfate de zinc (10 centigrammes pour 100 grammes d'eau de rose). Cette opération doit être confiée à une personne intelligente, pour éviter de heurter les paupières ou le globe, pendant qu'on injecte le liquide avec une petite seringue. L'appareil à injection des voies lacrymales offre ici encore un avantage incontestable : on place dans le réservoir la solution, et on visse à l'extrémité du tube élastique une canule d'Anel, de façon à diriger sur l'œil un jet fin et continu.

Quelques praticiens font usage d'une solution concentrée de nitrate d'argent. Kennedy et Ireland l prétendent juguler la maladie, en deux ou trois jours, avec un collyre composé de 8 grammes de nitrate d'argent pour 30 grammes d'eau. Sanson 2 donne même la préférence à une cautérisation légère de la muqueuse palpébrale, avec un crayon de nitrate d'argent, au moment où la sécrétion muqueuse est établie. Ce mode de traitement offre des dangers, à cause de la vulnération de la cornée, qu'on a de la peine à prévenir, alors même qu'on pratique, immédiatement après la cautérisation, une injection d'eau salée, pour neutraliser le sel. C'est surtout, dans les cas où la cornée est déjà ramollie ou ulcérée, que cette méthode occasionne de graves accidents.

Les purgatifs doux sont très -utiles; on administre soit de petites doses de calomel (2 à 5 centigrammes par jour), soit une ou plusieurs cuillerées à café de sirop de chicorée.

11 ne faut pas non plus dédaigner l'application de révulsifs derrière les oreilles. On fait pratiquer, dans ces régions, des onctions avec une pommade composée : d'axonge, 10 grammes; tartre stibié, 10 centigrammes, et huile de croton, 20 gouttes, jusqu'à production d'une éruption confluente de petites pustules. Mackenzie se loue d'un morceau de mèche de chandelle recouvert d'emplâtre cantharidé, et placé dans le sillon qui existe entre la tête et le pavillon de l'oreille.

Lorsque la maladie a une marche aiguë, que la purulence est plus abondante, on peut encore employer, au début, les scarifications, une solution plus concentrée de nitrate d'argent, ou une pommade au nitrate d'argent étendue sur la face interne des paupières ( 1 gramme de sel pour 30 grammes d'eau ou d'axonge). Tyrrell réserve, pour les cas de ce genre, le débridement multiple de la conjonctive oculaire, en ayant

1 Rognetla, loc. cit., p. 307. — 2 Dktionn. de mèd. et de chir. pratiques, t. XII, p. 197.

soin de faire passer les incisions dans l'interstice des muscles droits. Lorsque la cornée est déjà ulcérée, il faut s'abstenir de porter, à la surface de l'œil, des collyres fortement astringents, et à plus forte raison des agents caustiques. Qu'on se garde aussi de toucher les ulcères de la cornée, les tumeurs formées par les hernies de l'iris, avec le crayon de nitrate d'argent. J'ai toujours vu ces manœuvres dangereuses suivies d'une perte totale de l'œil. La médication hyposthénisante doit remplacer, dans ces cas, la médication astringente. On étend sur les paupières une pommade composée d'axonge, 5 grammes ; d'extrait de belladone et d'opium, 50 centigrammes de chaque; on fait des lotions dans l'intervalle des paupières avec une décoction de feuilles de laitue ou de tête de pavot. On emploie un collyre composé d'eau distillée de laurier-cerise, 30 grammes; laudanum de Sydenham, 2 grammes et sulfate d'atropine, 5 centigrammes. Dans le cas où la cornée est largement ulcérée et où il y a menace d'évacuation des humeurs de l'œil, on maintient les paupières fermées avec des bandelettes de taffetas, qu'on décolle avec précaution toutes les vingt-quatre heures. La pommade bellado-opiacée est étendue sur ces bandelettes.

Le régime de l'enfant n'offre aucune indication spéciale, tant que la santé générale reste bonne. Lorsque le petit malade est faible, amaigri, il convient de relever les forces par quelque préparation tonique. Weller conseille d'administrer toutes les heures une cuillerée à café de la mixture suivante : R : extrait de quinquina, 2 à 4 grammes ; eau de cannelle et sirop d'écorces d'oranges, 30 grammes de chaque; teinture aqueuse de rhubarbe, 4 grammes. S'il se développe une diphthérite buccale, on badigeonne la muqueuse avec un collutoire composé de miel rosat et de borax.

Après la guérison, il reste souvent des taches dans l'épaisseur de la cornée ; ces produits plastiques se résorbent facilement, et l'on favorise ce résultat, par l'instillation derrière les paupières de laudanum affaibli, ou de collyres légèrement irritants. (V. Taches de la cornée.)

Dans les hospices, où l'ophthalmie purulente règne souvent sous forme épidémique, on prévient les ravages qu'occasionne cette affection, par une ventilation convenable des salles ; en prenant la précaution de ne pas exposer les enfants à des courants d'air ; en séparant les sujets malades des autres; en s'abstenant de se servir pour les uns des linges et des vases qui ont servi aux autres. Dequevauviller conseille de blanchir cà la chaux et de lessiver les peintures des salles tous les ans.

A l'appui des préceptes précédents, je me contenterai de rapporter les observations suivantes. Elles démontrent les résultats favorables qu'on obtient, lorsque l'exécution du traitement est confiée à des personnes dévouées et intelligentes.

Obs. CCVII. Blèpharophthalmie purulente. Scarifications des paupières. Lavage fréquent de Vœil. Collyre au nitrate d'argent. Guérison rapide. Une enfant, du sexe féminin, âgée de cinq semaines, m'est conduite par le docteur Lorne, le 12 mars 1862. Bien qu'elle soit venue à terme, elle est chétive. Trois jours après la naissance, la conjonctive palpébrale rougit; huit jours après, elle fournit du pus. Sous l'influence d'un collyre au nitrate d'argent au l/300e, il y a une amélioration ;

on abandonne bientôt le collyre et l'affection revient. Lorsque je vois l'enfant, les paupières sont considérablement boursouflées, colorées en rouge ; en les écartant, il s'échappe de leur intervalle un flot d'un pus épais, jaune verdâtre. En les renversant, on constate que la muqueuse palpébrale [est tuméfiée, d'un rouge vineux ; la cornée est saine. Quelques filaments muqueux, tenaces, adhérent à cette membrane et ne s'enlèvent qu'après un lavage avec un courant d'eau tiède.

Je pratique immédiatement quelques scarifications sur la conjonctive palpébrale, et au moyen d'un courant continu d'eau tiède, avec mon appareil à injection pour les voies lacrymales, j'obtiens un écoulement sanguin, pendant quelques minutes. Je prescris le lavage de la surface de l'œil tous les quarts d'heure, même la nuit, avec de l'eau blanche ; l'instillation toutes les trois heures, de quelques gouttes d'un collyre au nitrate d'argent (20 centigrammes pour 30 grammes d'eau distillée) ; des onctions, derrière les oreilles, avec une pommade stibiée, additionnée d'huile de croton.

Le surlendemain, on me ramène l'enfant : la tuméfaction des paupières a considérablement diminué; le boursouflement et l'injection de la muqueuse palpébrale sont bien moins marqués ; le liquide sécrété est plus séreux qu'il y a deux jours. Il y a un commencement d'éruption derrière les oreilles. (Nouvelles scarifications ; continuer le lavage de l'œil et le collyre précèdent.)

Le 1 7, la sécrétion fournie par la conjonctive palpébrale est beaucoup plus claire, presque séreuse. Vers la partie inférieure de la cornée existe un dépôt blanchâtre, comme crayeux, qui semble déposé à la surface de la membrane, et que le lavage à l'eau tiède n'enlève pas. La grand'mère fait remarquer que ce dépôt semble produit par l'eau blanche dont on se sert pour laver l'œil. Je fais remplacer pour le lavage, la solution d'acétate de plomb, par une solution très-affaiblie de sulfate de zinc. (Scarifications de la conjonctive ; même collyre.)

Le 20, l'enfant ouvre largement les paupières. Il n'y a plus la moindre sécrétion puriforme ou autre. La muqueuse palpébrale supérieure est revenue à l'état normal; l'inférieure reste encore un peu injectée; la cornée est d'une transparence parfaite.

Obs. CCV11I. Blèpharophthalmie purulente. Passage à Vètat chronique. Topiques révulsifs derrière les oreilles. Une enfant, âgée de quinze jours, est conduite à ma clinique, le 9 avril 1862, par la mère qui est accouchée à l'hôpital Lariboissière. Soixante heures après la naissance, il sort du pus de l'œil droit ; quatre jours après, l'œil gauche est atteint de la même affection. L'enfant a été porté à la chapelle de l'hôpital, pour être baptisée, la veille du jour où la maladie a débuté. On s'est contenté, pour tout traitement, de cataplasmes de fécule sur les yeux.

Il existe une légère tuméfaction des paupières supérieures ; il y a du pus dans l'intervalle et derrière ces voiles. La conjonctive palpébrale supérieure et inférieure est boursouflée, d'un rouge un peu livide., granuleuse. La conjonctive sclérolicale est injectée et forme un chémosis autour de la cornée ; celle-ci est saine. (Scarifications de la muqueuse palpébrale ; lavage de l'œil avec solution astringente ; collyre de nitrate d'argent au deux centième.)

Le lendemain, la sécrétion est plus séreuse à gauche ; plus épaisse à droite. Quelques filaments d'un mucus épais et comme fibrineux sont accolés à la conjonctive palpébrale. (Nouvelles scarifications ; lavage ; collyre.)

Le 11, la sécrétion est moins abondante et plus séreuse, même à droite. La conjonctive palpébrale pâlit. (Scarifications.) Le 12, la sécrétion devient de plus en plus claire; la conjonctive palpébrale reste boursouflée, d'un rouge sombre ; il n'existe plus de mucus sous forme de filaments. (Lavage de Vœil; collyre.) Le 13, l'enfant

CONJONCTIVITE GONORRHÉÏQUE . 553

ouvre les yeux, quand elle est placée dans l'ombre ; le chémosis a disparu ; la cornée est saine. Le 14, la sécrétion est devenue tout à fait séreuse des deux côtés, et est peu abondante. La conjonctive palpébrale supérieure est moins injectée, tellement qu'on commence à apercevoir, par places, la teinte blanche du cartilage tarse. Le 19, il y a une légère aggravation ; ainsi, on retrouve, à gauche, des trac tus muqueux dans le cul-de-sac conjonctival; la muqueuse est de couleur sombre ; à droite, lorsqu'on écarte les paupières, il s'écoule un liquide séreux mélangé de flocons de mucus. Malgré l'emploi du lavage et du collyre argentique, la tuméfaction avec rougeur sombre de la conjonctive palpébrale, une sécrétion formée de filaments et de lamelles de mucus, persistent les jours suivants. Le 21, je fais pratiquer, derrière les oreilles, des onctions avec une pommade composée d'axonge, 4 grammes; tartre stibié, 25 centigrammes; huile de croton, 10 gouttes. 11 se manifeste bientôt une éruption de petites pustules blanches confluentes. Dès le 23, l'amélioration est manifeste ; l'enfant ouvre grandement les yeux ; la sécrétion muqueuse est à peine apparente; la conjonctive palpébrale, à peine injectée, a pâli. Le 25, la guérison est complète.

§ S. Conjonctivite purulente gonorrhéïque.

On l'a désignée sous les noms suivants : ophthalmie vénérienne, gonorrhéïque, blennorrhagique, médorrhoïque , blépharophthalmie syphilitique, chaudepisse des paupières et du globe de l'œil, ophthalmo-blennorrhée vénérienne, blépharo-blennorrhée gonorrhéïque, gonorrhée de l'œil.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur l'époque de la première description delà maladie. Cimier en fait honneur à Antoine-Musa Brassavole, en 1551; tandis que d'après Hairion, qui l'attribue à Astruc, cette ophthalmie a été signalée pour la première fois, en 1695 seulement.

Étiologie. Mode de production de la maladie. Celle-cia été observée à

tous les âges; Rognetta l l'a vue une fois chez un enfant de quelques mois, dont la nourrice venait d'être infectée de la gonorrhée par son mari. Kennedy a rencontré trois cas de conjonctivite véritablement gonorrhéïque, par inoculation chez des enfants. Chaussier a observécette affection sur une femme octogénaire : elle l'avait contractée, en se lavant les yeux avec une éponge, ayant servi à son fils pour nettoyer ses propres yeux atteints d'ophthalmie blennorrhagique. Tyrrell l'a vue, dans les mêmes conditions, sur une femme de soixante à soixante-dix ans.

On admet généralement, conformément à l'opinion de Lassus et de Boyer, que la maladie est plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Swédiaur 8, prétend même que cette dernière en est complètement à l'abri, ce qui est en contradiction formelle avec les faits rapportés par Cimier 3 et Rognetta. Par contre, Ph. Boyer pense que l'affection est plus commune chez les femmes, assertion qui aurait besoin de démonstration.

Trois genres de causes ont été invoqués, pour rendre compte du mode de production : l'inoculation, la métastase, la sympathie; quelques-uns

1 Loc. cit., p. 294. — 2 1 "raité complet des maladies syphilitiques, t. I, p. 191 ; 4e édit. Paris, 1801. — 3 Ann. d'ocuL, t. I, p. 342; note au bas delà page.

même ont cru que cette affection peut naître par voie miasmatique.

4° inoculation. Elle se fait de diverses manières : le plus souvent, le malade porte à l'œil les doigts qui viennent de toucher son membre viril atteint de gonorrhée ; ou bien, comme l'ont constaté Astruc, Swediaur, Wardrop, Jiingken, Benedict. Sichel, il s'est lavé les yeux avec de l'eau ayant servi à faire la toilette des parties génitales affectées, ou même avec son urine. Il en est qui ont essuyé les yeux avec un linge auquel ils avaient au préalable porté leurs doigts imprégnés de matière gonorrbéïque. D'autres ont inoculé, dans leur œil, de la matière provenant d'une gonorrhée d'un autre sujet ; soit en se lavant avec de l'eau de laquelle des individus malades se sont servis pour lotionner le membre viril ; soit en employant, pour la toilette de la figure, un essuie-main qui leur est commun avec le sujet atteint de gonorrhée. Des faits de ce genre ont été rapportés par Chaussier, Wardrop, Delpech, Bacot, Allan, Scherrer, Garron du Villards, Lawrence, Mackenzie, Fischer, Benedict, Vetch, etc.

2° Métastase. Chez un certain nombre de sujets, on observe une diminution notable dans l'abondance du flux urétral, et même quelquefois une suppression complète de ce dernier, alors qu'apparaît l'ophthalmie gonorrhéïque. On en a conclu que l'ophthalmie se développe par métastase ; c'est-àdire, que le pus sécrété par l'urètre, est pris par les vaisseaux absorbants, transporté jusque sur l'œil, et que la conjonctive est ainsi destinée à fournir un liquide semblable à celui que sécrétait l'urètre. Ce mode de production est admis par Bibes, Ph. Boyer, Bourjot Saint-Hilaire, Sichel, Laugier 4 ; combattu par Scarpa, Lawrence, Dupuytren, Delpech, Boyer père, Vacca Berlinghieri, Bognetta, Deval, etc. Bien n'est moins démontré que cette prétendue métastase du pus de l'urétrite blennorrhagique sur la conjonctive, et Cunier 2 pense, avec raison, que, dans tous ces cas, les conjonctives se sont enflammées à un degré tel, qu'il s'opère une révulsion capable de produire une quasi-cessation du flux gonorrhéïque urétral qui peut reprendre son intensité, dès que l'inflammation de l'œil décroît.

3° Sympathie. C'est un mot destiné à cacher notre ignorance sur le mode de production de la maladie. Quelle relation existe-t-il, en effet, entre la conjonctive et l'urètre? Si c'est à titre de muqueuse, pourquoi n'observe-ton pas de flux purulents sur d'autres muqueuses de l'organisme, pendant le cours delà chaudepisse? D'ailleurs s'il existait réellement un lien étroit entre la muqueuse urétrale et l'oculaire, on verrait se développer des affections de la conjonctive, chez les sujets qui sont soumis à des opérations de toutes sortes sur le canal de l'urètre. Il est plus rationnel d'admettre que chez les malades atteints de blennorrhagie urétrale, il existe une prédisposition spéciale de l'économie qui favorise la production de certaines phlegmasies. On voit en effet, dans ces conditions, se développer parfois des arthrites, notamment dans l'articulation du genou ou dans l'articulation temporo-maxillaire. La conjonctive s'enflamme, dans ces cas, comme les séreuses articulaires, sous l'influence d'un état général de l'organisme, et

l Répert. général des sciences médicales, t. V, p. 547. — 2 Ann. d'ocul., t. XVI, p. 154.

CONJONCTIVITE GONORRHÉÏQUE. 555

le plus souvent à l'occasion d'un refroissement. Sichel ' fait remarquer, qu'une conjonctivite peut se développer accidentellement, chez un individu atteint de gonorrhée, sans contact direct du muco-pus urétral, sans que l'écoulement urétral ait diminué; or, clans ces circonstances, il est possible que, sous l'influence même de l'existence de la blennorrhagie urétrale, la conjonctivite simple acquière une disposition à se transformer plus facilement en ophthalmie purulente.

A0 infection miasmatique. L'ophthalmie gonorrhéïque se développe quelquefois, au rapport de certains observateurs, sous l'influence seule du contact d'un air chargé d'émanations, provenant de sujets atteints de cette maladie. Le fait suivant est rapporté par Decondé 2 : Un soldat contracte une gonorrhée ; trois jours après, ophthalmie blennorrhagique à droite. Il entre à l'hôpital, où on le couche dans une salle occupée par des individus affectés d'ophthalmies légères, d'engorgements et de granulations des conjonctives ; jusqu'à ce moment il n'y avait pas eu d'ophthalmies purulentes dans l'établissement. Trois jours après, un autre sujet, entré antérieurement à l'hôpital, pour une ophthalmie légère, est pris d' ophthalmie purulente, et les deux cornées se désorganisent promptement. D'autres soldats, atteints antérieurement d'affections légères, sont aussi pris d'ophthalmie purulente. Celle-ci ne se montre que dans la salle occupée par le sujet gonorrhéique, pendant que, dans les chambres voisines, il ne se manifeste pas un seul cas de purulence. Plus tard, on déplace quelques malades, conservant un reste d'ophthalmie purulente, pour les mettre dans un corridor attenant. De ce nombre, se trouve le soldat primitivement atteint d'ophthalmie blennorrhagique, et qui conserve encore un écoulement assez abondant. Il se déclare bientôt une ophthalmie purulente, chez un malade occupant un lit contigu, puis chez un autre placé quatre lits plus loin.

Hairion3 a combattu les conclusions que Decondé a tirées du fait précédent, en alléguant que rien ne prouve que l'ophthalmie du premier malade fût réellement de nature gonorrhéïque. Ricord* a fait observer que, si les miasmes blennorrhagiques pouvaient produire des ophthalmies spécifiques de même nature, il n'y aurait pas un malade de nos grands hôpitaux qui dût y échapper. Les chirurgiens, qui ont toute la journée la tête penchée et l'œil fixé sur ces émanations impures, seraient eux-mêmes infectés. Il est facile de réfuter ces derniers arguments, en faisant remarquer que les conditions d'encombrement, la durée du séjour dans une salle renfermant des sujets atteints d'ophthalmie blennorrhagique, etc., doivent avoir une grande influence sur le degré d'aptitude de sujets sains, h contracter, par voie miasmatique, l'ophthalmie gonorrhéïque. Il nous semble préférable de rapporter ici un autre fait emprunté à Cunier 5, qui démontre, selon nous, la possibilité de ce genre de transmission : Un bateleur est atteint d'une ophthalmie, avec diminution brusque d'une gonorrhée aiguë, à la

1 Traité de l'ophthalmie, p. 246. — 2 Ann. d'ocul, t. I, p. 347. — 3 Annal, d'oculist., t. XVI, p. 120. — 4 Bulletin de thérapeutique, décembre 1841. — ° Annal, d'oculist., t. XVI, p. 148.

suite d'un bain forcé, que ses camarades lui font prendre, dans le canal, au mois de décembre. La marche de l'affection n'est pas arrêtée, parce que le malade ne fait aucun traitement. Le patient passe une seule nuit dans la charrette qui abrite toute la troupe ; et le lendemain, au réveil, quatre bateleurs, une femme et une fille de quatre ans, qui, avec notre ophthalmique, ont couché dans ce que l'on peut appeler la même cage, sont pris d'une blennorrhée oculaire très-grave. La perte d'un œil n'a pu être prévenue chez deux des sujets atteints.

Symptômes. L'ophthalmie gonorrhéïque se développe généralement dans le cours des deux premiers septénaires delà blennorrhagie. Elle n'affecte le plus souvent qu'un seul œil d'abord, l'autre pouvant se prendre consécutivement, soit spontanément, soit par l'inoculation du pus découlant du premier. D'après Ricord, le suintement muqueux, appelé goutte militaire, n'a pas la propriété de produire la maladie par voie de contagion.

Au début, les malades accusent une sensation de chaleur et de prurit, de picotement, de sécheresse, de grains de sable, à la surface de la conjonctive ; puis une cuisson intense ; enfin, une douleur profonde au pourtour de l'orbite, s' étendant peu à peu à la tempe correspondante, au front et à l'occiput, pour prendre bientôt les caractères d'une céphalalgie intense. Plus tard surviennent la fièvre, l'insomnie, l'agitation et parfois du délire. Dès le début aussi, il existe une injection plus ou moins confluente de la conjonctive, bornée d'abord cala paupière inférieure, gagnant assez rapidement la ramure oculo-palpébrale, pour se porter ensuite sur le bulbe. La muqueuse sécrète une grande quantité d'un liquide de couleur citrine, dont le contact produit une sensation de brûlure ; les bords palpébraux sont collés par une chassie épaisse, rassemblée en plus grande quantité au grand angle. La conjonctive prend une teinte d'un rouge uniforme foncé. Le tissu cellulaire sous-muqueux est infiltré d'abord de sérosité, plus tard de lymphe plastique ; d'où de l'œdème, puis un gonflement phlegmoneux des paupières. Celles-ci offrent parfois une telle dureté qu'il est impossible de renverser la supérieure pour découvrir le globe. La conjonctive scléroticale est non-seulement injectée, mais soulevée par l'infiltration séreuse subjacente ; un chémosis entoure de toutes parts la cornée, qui est souvent cachée au fond de l'espèce d'entonnoir formé par le boursouflement de la muqueuse. A une époque plus avancée, le chémosis augmente de consistance et prend un aspect charnu, carnifié. Je l'ai vu parfois offrir un piqueté rouge noirâtre dû à la formation de petits épanchements sanguins interstitiels. La sécrétion fournie par la muqueuse est d'abord peu abondante et d'un jaune clair, ensuite plus copieuse et jaunâtre ou jaune verdâtre ; le pus s'accumule derrière les paupières et s'échappe quelquefois par flot, au moment où on les écarte. Lorsque ce liquide s'écoule incessamment au dehors, il irrite et excorie la peau avoisinante.

Marche. Terminaisons. L'affection reste rarement bornée à la conjonctive ; presque toujours elle se propage à la cornée, qui est souvent détruite. Il se forme parfois, à la circonférence du miroir oculaire, dans le point où celui-ci est comprimé par le chémosis, un sillon qui se perfore à une époque

CONJONCTIVITE GONORRHÉÏQUE. 557

plus ou moins rapprochée du début delà maladie. Lorsque l'ulcération est petite, l'iris prolabé bouche la perte de substance ; si l'affection est arrêtée dans sa marche , la cornée peut reprendre sa transparence, excepté au niveau du point où existe la synéchie antérieure ; si la perte de substance est plus grande, il se forme une tumeur iridienne plus ou moins volumineuse ; la pupille est déplacée ou effacée. Si, enfin, l'ulcération est plus large encore, le cristallin et les humeurs de l'œil s'échappent entièrement et le globe se vide. D'autres fois, la cornée devient blanche, opaque, se gangrène dans une grande étendue, parce que le chémosis très-dur qui l'enveloppe de toutes parts, intercepte la circulation dans cette membrane. Chez d'autres malades, la cornée se ramollit ; l'iris, entraîné insensiblement vers cette membrane, dans sa totalité, finit par lui adhérer, d'où la formation d'un staphylôme sphérique général. Quelquefois l'ulcération, au lieu de s'étendre en profondeur, se propage en surface ; la cornée semble alors se fondre ; elle s'amincit tellement, qu'elle se laisse pousser en avant et semble transparente dans une partie de son étendue ; bientôt elle cède, et il se forme un staphylôme. Dans d'autres cas, la cornée s'infiltre de pus, blanchit, puis se perfore sur plusieurs points, et il se produit un staphylôme rameux. Il se peut que la phlegmasie se propage plus profondément; il se forme, dans la chambre antérieure, du pus qui se fraye une issue à l'extérieur ; alors la pupille reste le plus souvent oblitérée, la cornée infiltrée ; ou bien encore, toutes les membranes de l'œil se prennent, c'est-àdire qu'il se développe un phlegmon de l'organe. On a encore signalé, comme conséquences de l'ophthalmie gonorrhéïque, la formation de leucoma, de synéchies postérieures, de cataractes capsulaires, d'ectropion, d'engorgement chronique du bord des paupières, d'un état granulé de la conjonctive palpébrale.

La marche de l'affection est quelquefois tellement rapide, que la cornée est détruite en quelques heures. Lorsque l'ophthalmie se termine par résolution, le gonflement des paupières disparaît ; la peau qui recouvre ces voiles se ride ; la sécrétion de la conjonctive devient plus claire et moins abondante, le boursouflement de la muqueuse s'amoindrit.

Variétés de la maladie. D'après Hairion \ il existe deux espèces d'ophthalmie gonorrhéïque : l'une de nature syphilitique, l'autre non syphilitique ; tout comme, suivant quelques auteurs, il y a une gonorrhée syphilitique et une autre simple. L'ophthalmie gonorrhéïque syphilitique est caractérisée par des propriétés spécifiques, virulentes, contagieuses, et par l'existence constante d'une petite tumeur arrondie, ou ovalaire, sous-cutanée, douloureuse à la pression, située au devant de l'oreille du côté malade, et due à l'engorgement des ganglions lymphatiques. Suivant le chirurgien belge, ce bubon préauriculaire distingue l'ophthalmie gonorrhéïque syphilitique de celle qui est simple. Il y a ajouté encore d'autres caractères2 : ainsi, l'ophthalmie gonorrhéïque syphilitique présente une période d'incubation, variant d'un à quatre jours, après l'application du principe conta-

» Annal, d'oculist., t. XV, p. 156.— >/6td., t. XVIII, p. 205.

gieux sur l'œil ; le pus sécrété par la conjonctive est contagieux et virulent, de couleur jaune verdâtre ; il n'y a jamais de phlyctènes, ni de pustules sur la conjonctive oculaire ; la maladie a une marche uniforme; la réaction est moindre et il n'existe pas de fièvre au début; quelquefois, enfin, il y a en même temps des symptômes de syphilis constitutionnelle. Dans l'ophthalmie gonorrhéïque non syphilitique, il n'y a jamais de période d'incubation ; le pus sécrété par la conjonctive n'est ni virulent, ni contagieux, de couleur blanc jaunâtre ; quelquefois, il se forme des phlyctènes et des pustules sur la conjonctive oculaire ; la maladie présente des mouvements d'exacerbation le soir ; la réaction est plus forte ; il existe parfois de la fièvre au début ; enfin, il n'y a jamais en même temps de symptômes de syphilis constitutionnelle.

La présence d'un bubon préauriculaire ou paroti.dien, n'a certainement pas la valeur attribuée par Hairion. Je l'ai rencontré chez des sujets atteints d'une conjonctivite oculo-palpébrale simple, c'est-à-dire sans la moindre purulence. Cimier1 l'a constaté chez des sujets affectés de cancer de l'œil, de phlegmon oculaire, de tumeurs du sac lacrymal, d'ophthalmies dites scrofuleuses, de blessures du globe. Par contre, cette adénite n'existait pas dans un cas d'ophthalmie gonorrhéïque présentant des symptômes peu intenses, et qui était compliquée de chancre primitif de la paupière. Kerst2, Wilde 3 et Henrotay * n'ont rencontré le bubon parotidien que dans un petit nombre de cas d'ophthalmies gonorrhéïques.

On a encore admis une forme aiguë et une forme chronique ; la première a été décrite en détail précédemment. La seconde serait caractérisée, suivant Hairion 5, par une inflammation légère de la conjonctive palpébrale, par une sécrétion muco-purulente peu abondante. La maladie peut conserver ce caractère de bénignité pendant toute sa durée, et se terminer sans accidents. Quelquefois^ elle a des suites fâcheuses; ou bien, tout en restant à l'état chronique, elle attaque la cornée qui devient terne, se ramollit, s'ulcère ou tombe dans une espèce de détritus, par l'action directe de la matière purulente, et non par extension de l'inflammation à cette membrane ; ou bien enfin l'affection passe à l'état aigu.

Diagnostic. 11 ne faut pas considérer comme ophthalmie gonorrhéïque toute ophthalmie purulente qui se développe chez un sujet atteint de chaudepisse. C'est avec l'ophthalmie purulente de l'armée que l'ophthalmie gonorrhéïque a la plus grande ressemblance. « Pbénoménalement, dit Fallot 6, il n'y a aucun moyen de différencier l'oplithalmie gonorrhéïque des autres blennorrhées oculaires ; les différences de couleur, sur lesquelles nous savons qu'on a tant insisté, n'ont aucune signification précise, et nous avons vu, plus d'une fois, ceux qui y attachaient le plus d'importance s'y tromper lourdement. La coexistence ou la préexistence d'un écoulement génital n'est pas elle-même un signe certain, et constitue tout au plus une présomption ; car rien n'empêche le porteur d'une chaude-

1 Annal, d'oculist., t. XVI, p. 217. — 2 Ibid., t. XIX, p. 80. — s Dublin quarterly Journ. ofmed. Science, février 1847. — 4 Annal, d'oculist., t. XXIV, p. 180. — 5 Lac. cit. — 6 Annal, d'ocul,, t. XXIV, p. 179.

CONJONCTIVITE GONORRHÉÏQUE. S59

pisse de contracter une conjonctivite avec laquelle une gonorrhée n'a rien de commun. »

Henrotay 1 a cherché à tracer les caractères différentiels des deux affections. D'après lui, l'ophthalmie gonorrhéïque a une invasion très-rapide ; la conjonctive présente des granulations œdémateuses, et la paupière supérieure elle-même est tellement tuméfiée par cet œdème, qu'il est impossible de la renverser ; le chémosis est séreux au début ; le muco-pus sécrété par la conjonctive est plus séreux ; la marche de la maladie est trèsrapide, et il n'y a jamais d'épistaxis ; tandis que, dans l'ophthalmie purulente de l'armée, l'invasion est lente ; les granulations ne se forment qu'au bout d'un certain temps, et c'est dans le cours même de cette conjonctivite granuleuse que se déclare tout à coup l'ophthalmie purulente suraiguë ; les granulations sont vasculo-charimes et résistantes ; constamment, il y a une épistaxis ; le chémosis est sanguin ; le muco-pus est plus lié, plus crémeux; enfin la marche de la maladie est plus lente. L'opinion précédente n'a pas prévalu, Fallût2, très-expert dans toutes les questions qui ont trait à l'ophthalmie militaire, a fait observer, que les granulations palpébrales ne préexistent pas toujours aux blennorrhées aiguës de l'œil ; que la marche de l'ophthalmie de l'armée n'est pas toujours essentiellement chronique, et que les granulations, dans cette espèce d'ophthalmie, n'offrent pas, dans tous les cas, une consistance supérieure à celle qu'elles présentent dans l'ophthalmie gonorrhéïque.

On ne confondra pas la conjonctivite gonorrhéïque avec une autre forme signalée par Ricord 3 et Zambaco 4. Ce dernier l'appelle ophthalmie blennorrhagique catarrho-rhumatismale ; mauvaise dénomination, empruntée à l'école de Béer (voir p. 519) : la conjonctive est injectée, mais jamais au point de masquer complètement la couleur de la sclérotique, sur laquelle se dessinent de nombreux vaisseaux flexueux et variqueux; il y a une sécrétion muqueuse abondante, blanchâtre, se concrétantau contact de l'air; la vision se fait comme à travers un brouillard . L'iris est un peu plus obscur, plus foncé ; l'ouverture pupillaire un peu trouble, de nuance opaline, grisâtre, très-dilatée. Le plus souvent, il existe en même temps des arthropathies. Cette ophthalmie se développe par métastase; elle ne survient que lorsque l'urétrite tend à passer à l'état chronique. Les paupières ne sont atteintes qu'à un faible degré ; la cornée ne l'est pas à sa surface externe, mais dans sa lame profonde. On guérit cette affection par l'administration à l'intérieur du nitrate de potasse et de la teinture colchique. Quand l'inflammation de la chambre antérieure prend la forme plastique, on prescrit le calomel à dose salivaire ; l'hypolympha est-il assez abondant pour occasionner une distension douloureuse, on pratique la paracenthèse de la cornée, pour évacuer le trop plein de l'humeur aqueuse. Tout le monde reconnaît, dans cette description, une inflammation de la membrane de Descemet, ou une iritis séreuse, liée à l'état général de l'économie que

i Annal, d'oculist., p. 180.— 2 Md., t. XXIV, p. 229. — » Robert (Melchior). Traité des maladies vénériennes, p. 156. Paris, 1853. — * Annal, d'oculist., t. XXXIV, p. 53.

produit la blennorrhagie urétrale. Il importe d'ajouter, que cette phlegmasie offre ceci de particulier, qu'elle atteint quelquefois un seul œil d'abord et l'autre ensuite ; ou bien les deux yeux en même temps, et que parfois enfin, elle passe alternativement d'un œil à l'autre.

Pronostic. Il est très-grave. On a vu plus haut, qu'en quelques heures, la cornée peut être rompue, gangrenée ; que, dans les cas moins intenses, il se fait des épanchements plastiques ou purulents dans la cornée et les chambres de l'œil, et que la vision reste perdue ou notablement diminuée.

Traitement. Beaucoup de médecins sont d'accord, que le remède par excellence de l'ophthalmie gonorrhéïque, à toutes les périodes, est la cautérisation de la muqueuse, soit avec un crayon de nitrate d'argent, soit avec une solution très-concentrée de ce sel. Quelques-uns y ajoutent l'excision plus ou moins étendue du chémosis. Gouzée * veut que, dès le début, on cautérise les quatre paupières, alors même qu'un seul œil est malade. Il commence par la paupière supérieure du côté affecté. Après avoir renversé le voile et avoir abstergé rapidement, avec un linge fin, les mucosités puriformes, il passe sur la conjonctive le cylindre de nitrate d'argent taillé en crayon mousse, en ayant soin que le repli muqueux supérieur et celui des angles de l'œil n'échappent pas à son action. Immédiatement après, on promène, sur la surface cautérisée, un pinceau imbibé d'huile d'olives, pour empêcher quelques parcelles du caustique de toucher la cornée. Une injection d'eau, saturée de sel marin, nous semble préférable pour arriver à ce résultat. On passe ensuite à la cautérisation de la paupière inférieure, puis à celle des paupières saines. Cette dernière pratique nous paraît préjudiciable. Il est préférable d'attendre la manifestation des premiers symptômes de l'ophthalmie purulente, pour la juguler dans sa marche, plutôt que de chercher à en prévenir le développement par une opération très-douloureuse et qui est constamment suivie d'une violente réaction. Pour tout traitement consécutif, Gouzée recommande des lotions fréquentes des yeux avec de l'eau tiède, et le deuxième ou troisième jour seulement, un collyre au sublimé. Lorsque la conjonctive scléroticale forme un chémosis, il fait sur celui-ci de légères excisions. Si la paupière supérieure est tellement gonflée, qu'on ne peut la renverser, il substitue au crayon de pierre infernale une solution concentrée de nitrate d'argent, (4 à 8 grammes de sel pour 30 grammes d'eau). La pratique de Ricord 2, d'Ansiaux3, de Henrotay4, de Dechange5, de Delemarre6, etc., diffère à peine de la précédente ; quelques-uns emploient, après la cautérisation, un collyre à l'azotate d'argent à faible dose ; tous s'accordent à recommander des lotions fréquentes des yeux, pour enlever la matière purulente, à mesure qu'elle est sécrétée. Lorsqu'il existe des douleurs dans l'œil, on obtient un soulagement, en faisant sur l'orbite des onctions avec un liniment belladone. La saignée générale n'est indiquée, qu'autant qu'il

1 Annal, d'oculist., t. IV, p. 149. — - Robert (Melchlor), loc. cit. — 8 Annal, d'oc, t. XXIII, p. 196. — * Ibid., t. XXIV, p. 184. — s ibid., t. XXXII, p. 233. — 6 Ibid., t. XXXII, p. 233.

CONJONCTIVITE GONORRHÉÏQUE. oBI

existe une réaction très-forte ; les sangsues à la tempe, lorsqu'il y a un gonflement inflammatoire très-prononcé des paupières.

Le traitement de Sanson 1 consistait à faire d'abord l'excision, avec des pinces et des ciseaux courbes sur le plat, de toutes les parties boursouflées de la conjonctive scléroticale, jusqu'à la rainure oculo-palpébrale; à cautériser ensuite lentement, avec la pierre infernale, la face interne des deux paupières ; puis à soumettre le malade au traitement de l'ophthalmie aiguë. Carron du Villards 2 commençait par faire une large excision du chémosis en tous sens; puis des excisions profondes de la conjonctive palpébrale, lorsque celle-ci est boursouflée. Quelques heures seulement après cette première opération, il se servait d'une solution caustique, dont la force était graduée sur l'intensité du mal.

Dupuytren 3 avait recours à un tout autre mode de traitement : les paupières ayant été écartées, on insufflait, une ou deux fois par jour, avec un tuyau de plume, ou un tube de verre, une forte pincée de calomel sur toute la conjonctive oculo-palpébrale. Le soir, on instillait quelques gouttes de laudanum. On ajoutait, aux moyens locaux précédents, des émissions sanguines et des révulsifs. Rognetta n'a pas vu un seul malade guérir par ce moyen. Boyer employait les vésicatoires et le séton à la nuque ; il n'était pas plus heureux que Dupuytren.

Préoccupés par l'idée d'une métastase, plusieurs médecins ont conseillé de rappeler l'écoulement urétral, en introduisant dans l'urètre des corps irritants, tels que des bougies simples ou enduites de pommade au précipité rouge, ou même de pus blennorrhagique. On sait aujourd'hui à quoi s'en tenir sur la valeur de ce moyen. En 1829, A. Cooper vint à la clinique de Dupuytren; ce dernier lui montra un jeune homme atteint d'ophthalmie gonorrhéïque. Le chirurgien anglais prescrivit de rappeler l'écoulement urétral, à l'aide d'une sonde en permanence dans l'urètre, et d'administrer, toutes les deux heures, une pilule de cinq grains de calomel, jusqu'à salivation. L'œil éclata deux jours après, malgré ce traitement. ' Rognetta préconise une saignée du bras, matin et soir, tant que le sang est couenneux et le pouls fort ; des sangsues à la tempe ; le calomel à l'intérieur, à la dose de 25 centigrammes, toutes les deux heures, avec addition de 5 centigrammes de poudre de feuilles de belladone dans chaque paquet. Au bout de deux ou trois jours, il remplace le calomel par du tartre stibié ou par le nitrate de potasse, à haute dose. Il fait des applications incessantes de glace ou de compresses trempées dans de l'eau glacée sur les paupières, et des instillations, toutes les quatre ou six heures, derrière ces voiles, de 2 ou 3 gouttes d'une solution très-concentrée de nitrate d'argent. L'excision de la conjonctive et la cautérisation de cette membrane, avec la pierre infernale, ne sont employées que dans des cas exceptionnels. Le traitement proposé par Mackenzie 4 ne diffère pas notablement du précédent. Sichel 3 blâme fortement l'excision, de la conjonctive chémosée et la cauté-

1 Diclionn. deméd. en J5 vol., t. XII, p. 203. — 2 Annal, tfoculist., t. XXXII, p. 215. s Leçons orales, l. III, p. 569. - 4 Loc. cit., t. I, p. 770. — 5 Traité de l'ophth., etc., p. 248.

risation de cette membrane avec la pierre infernale. Il emploie les saignées coup sur coup, les sangsues, les purgatifs drastiques, les solutions concentrées d'acétate de plomb, de sulfate de zinc, de nitrate d'argent.

Une précaution importante à prendre, dans tous les cas où un seul œil est pris, est de mettre le second à l'abri de l'inoculation, par le pus qui s'écoule du premier, en pratiquant l'occlusion palpébrale, du côté sain. Warlomont * fait cette occlusion, suivant le procédé de Hairion : on abaisse, avec le pouce de la main gauche, la paupière supérieure, de manière à ce que les cils recouvrent la surface cutanée de la paupière inférieure, à laquelle on les fixe par leurs extrémités, au moyen d'une ou de plusieurs couches de collodion; on ajoute quelques bandelettes de baudruche enduites de gomme arabique, placées perpendiculairement cà la fente palpébrale, et imbriquées de manière à se recouvrir de la moitié de leur largeur. Une couche de collodion est appliquée sur le tout.

Traitement prophylactique. Il consiste, avant toutes choses, à arrêter la blennorrhagie urétrale dans sa marche, par une médication appropriée ; à éviter le transport du muco-pus urétral sur la conjonctive, par voie directe ou indirecte : à se garantir enfin des influences extérieures qui favorisent la production de l'ophthalmie.

Il faut rapprocher de l'ophthalmie purulente gonorrhéïque celle qui se développe chez les petites filles atteintes de blennorrhagie vulvaire. L'observation suivante en est un exemple :

Obs. CCIX. Élisa L***, âgée de quatre ans, d'une bonne constitution, est conduite à ma clinique, le 6 novembre 1 862. Cette enfant est, ainsi que ses trois sœurs, affectée d'une vulvile purulente qui, au rapport des parents, s'est développée spontanément. Le père et la mère sont sains et habitent avec leur famille un appartement bien aéré. Élisa L*** est atteinte, depuis huit jours, d'une affection de de l'œil gauche.

Nous constatons que la paupière supérieure, de ce côté, est pendante ; la muqueuse palpébrale est tuméfiée, d'un rouge terne, recouverte d'une exsudation grisâtre résultant du mucus concrète. La conjonctive scléroticale est injectée. 11 existe à la partie inférieure de la cornée une ulcération à fond grisâtre. Il s'écoule de l'intervalle des paupières un liquide puro-muqueux. (Collyre au nitrate d'argent, 20 centigrammes pour 30 grammes d'eau ; purgatif.)

Le 8, il y a toujours un flux abondant de muco-pus ; la muqueuse palpébrale reste boursouflée, d'un rouge pâle. La conjonctive scléroticale est elle-même injectée et offre une ecchymose. Je cautérise légèrement la muqueuse palpébrale. avec un crayon de nitrate d'argent, en pratiquant, immédiatement après, une injection d'eau salée pour neutraliser le caustique. Le lendemain, l'état est le même; en faisant un léger effort, avec l'élévateur, pour attirer la paupière supérieure en haut, la cornée se rompt, et une portion d'humeur aqueuse est projetée au loin. (Occlusion des paupières avec des bandelettes de taffetas ; onctions belladonées sur les paupières.)

Le 10, les bandelettes de taffetas sont détachées ; la muqueuse palpébrale est

1 Annal d'oculist., I XXXII, p. 127,

dans le même état. Il est impossible de s'assurer de l'état de la cornée, l'enfant cachant l'œil vers le haut de l'orbite. (Onctions avec pommade slibièe derrière Voreille; collyre argentique.)

Dès le 12, la sécrétion fournie par la conjonctive est plus ténue ; la muqueuse palpébrale moins boursouflée. Le 15, l'enfant ouvre grandement les paupières, ce qui permet d'examiner l'œil. La conjonctive scléroticale est moins injectée ; la cornée demeure transparente. Le 17, il s'est formé un kératocèle à la partie inférieure de la cornée ; la sécrétion purulente est complètement tarie et remplacée par quelques mucosités. Le 18, le mucus sécrété par la conjonctive est encore moins abondant. Le kératocèle a augmenté, et au fond delà vésicule formée par la hernie de la cornée, on aperçoit un point noir formé par une portion très- petite de l'iris engagée dans la vésicule kératique. Le 19, la vésicule commence à se recouvrir d'une pellicule. Le 20, le kératocèle a une couleur plus opaque encore. La blennorrhagie vulvaire persiste au même degré. Le 29, toute blennorrhée conjonctivale semble avoir cessé; la petite tumeur de la cornée est devenue plus saillante et plus bleuâtre. L'enfant distingue très-bien, de l'œil gauche, tous les objets qu'on lui présente. Ppur obtenir une rétraction de la portion d'iris engagée dans la hernie de la cornée, je prescris un collyre avec teinture de belladone au quinzième. Le 5 décembre, la tumeur cornéenne, ou plutôt le petit staphylôme iridien, est affaissé et recouvert d'une pellicule blanche grisâtre, indiquant qu'il se forme une cicatrice. La blennorrhée vulvaire a disparu, sous l'influence de simples lotions émollientes.

§ 3. Conjonctivite purulente granuleease.

(Ophthalmie militaire ou des armées, ophthalmie d'Egypte.)

L'ophthalmie de l'armée a été, depuis une trentaine d'années, l'objet de nombreuses études, de la part de chirurgiens militaires de presque tous les pays de l'Europe. Pour ne citer ici que les principaux, ce sont : en Belgique, Fallût, Decondé, Hairion, Cimier, Decaisne, Loiseau, Thiry, Ansiaux, Gouzée; en Hollande, Snabilié, Kerst, Kloppert ; en Danemark, Gh. Bendz, Gradman, Nue; en France, Gaffe, Furnari, Jacquot, Lustremann; en Ptussie, Florio, de Kabatb; en Prusse, Jûngken, Trusen, Steinberg; dans d'autres parties de la Confédération Germanique, Burkard Eble, Wienecke, Muller, Schmalz; dans le royaume des Deux-Siciles, Placido Portai; en Espagne, Nieto, Serrano, Garcia y Vaquez; en Portugal, José Barbosa Leào, Marques, etc.

Etiologie. Les chirurgiens sont partagés d'opinion, relativement au mode de développement de 1'ophthalmie des armées. Les uns, tels que Mackenzie, Sichel, S. Laugier, Lustremann, J. A. Marques, pensent qu'elle reconnaît les mêmes causes que les autres espèces de conjonctivites appelées catarrhales, c'est-à-dire qu'elle naît seulement sous l'influence de vicissitudes atmosphériques. Les autres, tels que Fallot, Cimier, F. Pauli, J. Thiry, Warlomont et Testelin, J. Ch. Bendz, professent qu'elle est une maladie spéciale, naissant sous l'influence d'un principe spécifique, qui agit sur la muqueuse oculaire et y développe des altérations spéciales. Les premiers expliquent l'intensité de l'affection, sa gravité, sa propagation, par

les conditions toutes particulières où se trouvent les soldats exposés aux conditions hygiéniques les plus défavorables ; les seconds admettent que le virus a sa source en Egypte, d'où il a été importé en Europe, à la suite de l'expédition française dans ce pays. D'après J. C. Bendz1, ce virus est engendré par un travail morbide de nature spéciale, qui s'opère dans les glandes vésiculeuses de la conjonctive, à travers les parois desquelles il se fait jour par exosmose, uni au produit altéré de leur sécrétion. Arrivé à la surface de la muqueuse, il se mêle intimement à la sécrétion normale de l'œil, se volatilise avec elle et infecte l'air. Pour F. Pauli 2, l'ophthalmie d'Egypte consiste en deux maladies différentes, l'une aiguë, l'autre chronique; la première est une conjonctivite blennorrhagique ; la seconde, un exanthème vésicule ux de la conjonctive, produit par un principe contagieux spécial qui consiste dans des vésicules et qui est animé. Nous reviendrons plus loin, sur la question de savoir si l'ophthalmie des armées débute constamment par ces granulations vésiculeuses, auxquelles on fait jouer un si grand rôle. Pour le moment, qu'il nous suffise de signaler ce fait que, d'après Abbate3, médecin à Alexandrie, les granulations n'existent pas essentiellement, comme caractère distinctif ou spécifique, dans l'ophthalmie d'Egypte, et qu'on les voit toujours se développer secondairement à la phlogose oculaire.

J. Thirv'" a émis des idées plus larges et qui s'éloignent des opinions généralement admises. D'après lui, il existe un virus granuleux ; ce virus, déposé sur la conjonctive, fait naître des granulations qui, à leur tour, sécrètent du pus virulent, se développent sur les autres muqueuses, telles que celles de l'urètre, du vagin, du col de l'utérus, aussi bien que sur la conjonctive, et peuvent se transmettre de l'une à l'autre. A l'appui de cette doctrine, l'auteur a invoqué les expériences suivantes : 1° Du pus virulent provenant de granulations conjonctivales spécifiques, à la période d'acuité, est introduit dans l'urètre d'un homme. Constamment, il se développe une inflammation urétrale granuleuse en tout semblable à celle de la conjonctive. 2° Un médecin, consulté par un malade atteint d'urétrite granuleuse purulente suraiguë, porte à l'œil gauche ses doigts qui viennent de presser l'urètre. Vingt-quatre heures après, il est pris d'une ophthalmie granuleuse de l'œil gauche. 3° Du pus, sécrété par une conjonctive granuleuse, est recueilli et pkcé sur la partie de la muqueuse où viennent s'ouvrir les canaux des glandes vulvo -vaginales ; constamment, il se forme sur la muqueuse vulvo-vaginale des granulations spécifiques et une exsudation purulente. Les mêmes résultats s'observent, lorsque le pus est mis au contact de l'urètre ou du col utérin. 4° Si on dépose dans la fosse naviculaire, dans le vagin ou sur le col utérin, du pus provenant d'ophthalmies catarr haies suraiguës (c'est-à-dire d'ophthalmies purulentes), d'ophthalmies avec développement folliculeux et papillaire considérable, on n'obtient plus les mêmes résultats. Enfin, le mucus ou le muco-pus

1 Congrès ophthal. de Bruxelles, p. 252. — 2 Ibid., p. 299. — 3 Compte rendu du Congrès d' ophthalmologie , p. 50; 2e session. Paris, 1862. — 4 Congrès de Bruxelles, p. 518.

des conjonctivites folliculeuses et des blennorrhagies simples chroniques, déposés sur n'importe quelle muqueuse, sur la conjonctive même, sont impuissants à éveiller le moindre accident inflammatoire, à moins qu'on n'emploie une trop grande quantité de la matière à écoulement. Partant des principes précédents, J. Thiry trouve le point de départ de toute ophthalmie purulente granuleuse, dans une contagion par contact de la conjonctive, avec du pus granuleux fourni par la muqueuse urétrale ou vaginale.

Ces idées ont trouvé un défenseur zélé en Deval1 ; mais Sperino 2 a objecté que l'existence supposée d'un virus granuleux, est en désaccord avec les lois de la pathologie générale et l'observation des malades ; que tout virus produit, indépendamment d'un effet local, un effet général, qu'on ne remarque pas dans l' ophthalmie granuleuse ; que les individus porteurs de granulations, sans sécrétion purulente, ne transmettent la maladie que si une cause ramène l'ophthalmie à l'état aigu, c'est-à-dire purulent ; que beaucoup de femmes atteintes de granulations du col utérin, ne communiquent jamais de blennorrhagie à leur mari.

Certaines circonstances favorisent le développement de l'ophthalmie granuleuse. Tous les observateurs conviennent que l'encombrement joue un très-grand rôle. Gulz3 a cité le fait suivant : Mille hommes choisis, robustes, venant de la campagne, sont placés dans une caserne qui ne devait en contenir que cinq cents. Parmi ces mille soldats, dont aucun n'était porteur de granulations, on verra, au bout d'un certain temps, d'une année environ, et sous l'influence seule de l'encombrement, apparaître des granulations, sans qu'on puisse les attribuer à une contagion qui en aurait été le point de départ. Voulez-vous un exemple frappant de l'effet désastreux de l'encombrement sur la production de l'ophthalmie purulente, lisez la relation de l'épidémie qui a sévi à bord d'un vaisseau négrier français, le Rôdeur, en 1819, et dont nous avons parlé à la page 542. On conçoit, d'après les faits précédents, que le séjour dans certains camps est favorable au développement de la maladie, à cause de l'agglomération des hommes, et des locaux peu hygiéniques qu'ils habitent ; que les cantonnements exercent une influence favorable ? .rie décroissement des ophthalmiques, si on a soin de mettre les solf-its en petit nombre clans chaque maison, et une influence pernicieuse, r±on entasse un trop grand nombre d'hommes dans les logements.

L'ophthalmie se développe de pr férence, chez les soldats qui appartiennent cà un régiment, où il ex'ste déjà un certain nombre d'hommes atteints ; chez ceux qui habitent ies chambres où la ventilation est insuffisante, ou qui séjournent lon?\emps dans les chambrées. La fréquence des gardes, les mauvaises concilions hygiéniques des corps de garde, favorisent la production de K maladie. 11 en est de même, d'après Decondé, pour l'humidité et 1-° chaleur; le froid et la sécheresse agissent en sens contraire. C'est en hiver qu'il y à le moins d'ophthalmiques et de granulés ;

i hoc, cit., p. 232. ~ 2 Congrès de Bruxelles, p. 109. — 3 Ibid., p. 152.

pendant l'été, les cas sont plus nombreux et plus graves. Le printemps est plus favorable que l'automne à la marche heureuse de l'affection ; dans l'arrière-saison, on constate une aggravation. Plus le vent est sec et froid, plus il améliore l'état des granulés ; plus il est chaud et humide, plus son action est défavorable. Gouzée a vu la maladie présenter {quelquefois une recrudescence, sous l'influence des temps orageux, notamment lorsque régnent de grands vents d'automne froids et humides.

Les marches, pendant l'été, en raison de la fatigue qu'elles occasionnent, de son introduction dans les yeux de corpuscules voltigeant dans l'atmosphère, du rayonnement de la chaleur et de la lumière^sont une prédisposition. Les exercices modérés ont une action favorable. Ni le sexe, ni l'âge, ni la constitution, ne paraissent exercer d'influence ; d'après les observations de Decondé, le tempérament sanguin imprime à l'ophthalmie la forme inflammatoire ; le tempérament lymphatique et scrofuleux lui donne un caractère de chronicité et d'opiniâtreté. Fallot a vu l'affection se montrer plus souvent chez les sujets à yeux bleus. Les états congestifs de l'œil et des parties ambiantes favorisent la production de l'ophthalmie, et c'est à ce titre seulement que l'usage de cols trop serrés, la pression trop forte de la tête par un shako, doivent être pris en considération. Quant à l'influence exercée par le blanc de craie des baffleteries, par le vert-de-gris des cuivres, les pommes de terre, le pain de munition, la qualité de certaines eaux, elle n'est plus admise aujourd'hui par aucun chirurgien. Les soldats atteints d'une conjonctivite oculo-palpébrale simple, contractent facilement l'ophtlialmie purulente granuleuse, lorsqu'ils sont en rapport avec des sujets atteints de la dernière affection.

On a remarqué que la maladie s'améliore, ou qu'elle cesse même de se montrer, pendant la durée du typhus, de la dyssenterie, du choléra et des fièvres intermittentes ; que le développement en est, au contraire, favorisé par la rougeole et la grippe.

Mode de propagation . Celle-ci se fait, d'après la plupart des ophthalmologues, par contagion immédiate ou médiate.

1° Contagion immédiate. On a vu souvent des infirmiers, soignant des granulés, contracter l'ophthalmie après l'introduction accidentelle d'une certaine quantité de matière puro-muqueuse dans leurs propres yeux, pendant qu'ils pratiquaient des injections dans les yeux des malades. On communique l'ophthalmie aux animaux, en déposant sur la conjonctive du pus recueilli sur des hommes atteints de la même affection. Quelques faits démontrent même que le muco-pus de l'ophthalmie granuleuse, imprégnant les linges dont les malades se servent pour essuyer les yeux, conserve la propriété contagieuse, qui se développe lorsqu'ils sont légèrement humectés d'eau. Il résulte des expériences de Decondé, que des granulations se produisent, lorsqu'on pratique l'inoculation, avec de la matière purulente provenant d'une ophthalmie passée à l'état chronique.

2° Contagion médiate. Celle-ci est plus difficile à démontrer, parce que toutes les fois qu'un certain nombre de sujets sont en rapport, on peut supposer que, malgré les précautions prises, il y a eu contact direct ou

transport de la matière purulente par les mains, le linge, l'eau, etc. Le fait suivant, rapporté par Decondé1 ; les expériences instituées parce chirurgien, prouvent néanmoins ce mode de propagation. Un soldat est envoyé chez ses parents, pour perte de l'œil gauche et ophthalmie de l'œil droit, ©n avait recommandé les plus grandes précautions, pour éviter le contact direct, ou par l'intermédiaire d'objets usuels, entre l'ophthalmique et les gens sains. Nonobstant, tous les membres delà famille contractent l'ophthalmie ; le chat de la maison est aussi affecté et perd un œil.

Un chien, ayant des conjonctives palpébrales saines, est placé dans la même niche qu'un autre chien atteint d' ophthalmie granuleuse ; l'affection se communique du second au premier. On conçoit que ce fait ne prouve rien, attendu que les deux animaux ont pu être en contact direct. Il n'en est pas de même de l'expérience suivante, qui a une grande valeur : Un linge imprégné, depuis quatorze mois, de matière purulente ophthalmique, est attaché à un morceau de cuir iixé par ses bords sur l'œil d'un chien, au moyen de poix navale, de manière à empêcher qu'elle ne touche ni le globe, ni les paupières. Au bout d'un certain temps, il se forme des granulations. Decondé admet que les miasmes dégagés des yeux des ophtlmlmiques, peuvent se condenser dans les vêtements et se dégager ensuite dans l'atmosphère, pour produire la même maladie sur des yeux sains. Cette opinion n'a pas été adoptée par tous les médecins.

Ainsi que l'ont fait remarquer Warlomont et Testelin 2, il y aurait plusieurs expériences à faire pour résoudre le problème de la transmissibilité de l'ophthalmie granuleuse, par voie atmosphérique : 1° Plusieurs chiens, les uns atteints d'ophthalmie granuleuse, les autres sains, seraient enfermés dans une pièce, attachés à la muraille, isolés les uns des autres, de façon à ne pas pouvoir s'approcher. Pendant les visites, on aurait la précaution de ne pas touchera la fois les yeux des chiens malades et ceux des chiens sains. Si, dans ces conditions, la maladie s'est propagée au bout d'un certain temps, on ne peut nier la propagation de l'ophthalmie par infection, c'est-à-dire par voie de transmission à distance. 2° Plusieurs chiens étant placés dans une pièce contenant une grande quantité de linges imprégnés de matière ophthalmique, en dehors de la portée de ces animaux, il y aurait à voir si les chiens contractent l'ophthalmie.

Le congrès ophthalmologique de Bruxelles, après avoir discuté la question du mode de propagation de l'ophthalmie militaire, a formulé les conclusions suivantes 3 : L'ophthalmie contagieuse peut se transmettre : 1° par contact, c'est-à-dire par le transport du principe contagieux fourni par l'œil malade sur l'œil sain, soit directement (contact immédiat), soit par l'intermédiaire d'objets contaminés (contact médiat) ; 2° par infection. Le plus souvent, la transmission s'effectue par l'intermédiaire de l'air chargé de principes contagieux. Pour quelques médecins, toutefois, il n'est pas bien démontré que des objets placés dans un foyer d'infection, puissent

» Annales de la Société de médecine d'Anvers, 1837-1838. — 2 Annot. au Traitédes mal. de Vœil de Mackenzie, t. I, p. 719. — 3 Compte rendu du Congrès, p. 475.

s'imprégner de miasmes, les conserver pendant un certain temps ; puis, sous l'influence de circonstances favorables, les restituer à l'air et former ainsi de nouveaux centres de contagion, susceptibles de produire la ma- Sdie chez des individus qui s'y trouvent placés. L'encombrement des locaux et l'aération insuffisante favorisent le développement des foyers d'infection, au milieu desquels les sujets jeunes, les personnes inaccoutumées, les nouvelles recrues viennent puiser le germe de l'oplithalmie contagieuse. Les foyers d'infection aggravent la maladie, lorsqu'elle est développée, et lui donnent une durée plus longue.

On a cherché à déterminer l'agent qui, dans le liquide sécrété par la conjonctive, spécifiquement enflammée, recèle le principe contagieux. Est-ce le mucus, le liquide dans lequel ce dernier est étendu, ouïe globule de pus? Quelques expériences faites par Van Roosbroeck *, semblent démontrer que le principe contagieux est renfermé dans le globule de pus. Des individus atteints d'ophthalmie purulente suraiguë se lavent les yeux toute une journée dans de l'eau qui devient blanchâtre et trouble. Cette eau est divisée en trois portions : l'une est soumise à l'action de la chaleur, jusqu'à coagulation de toute la matière fibro-albumineuse, après quoi le liquide est versé sur des yeux atteints de pannus. Il ne se développe pas d'ophthalmie purulente. La seconde est additionnée de chlorure de chaux pour faire coaguler l'albumine ; après cette coagulation, le liquide est aussi inoffensif que dans le premier cas. Enfin, la troisième étant versée dans des yeux atteints de pannus, sans avoir été soumise, ni à l'action de la. chaleur, nia celle du chlorure de chaux, il se développe une ophthalmie purulente. Ces expériences ne sauraient être considérées comme probantes ; Warlomont et Testelin ont objecté, avec raison, que les procédés employés pour séparer le globule de pus, peuvent avoir altéré profondément la constitution du liquide. Ils proposent, pour arriver à un résultat décisif, de recueillir le liquide de la même façon que précédemment et de le passer à travers un filtre. Les globules de pus, restant sur ce dernier, sont ramassés et inoculés ; le liquide qui a traversé le filtre est transporté sur une autre conjonctive ; on peut ainsi comparer l'action respective des deux éléments du pus.

Symptômes. La maladie débute le plus souvent par des granulations vésiculeuses, sans trouble fonctionnel ni sécrétion anormale. Les granulations vésiculeuses peuvent même se transformer en granulations solides, sans qu'il y ait d'autres symptômes. Quelques-uns admettent que les granulations vésiculeuses existent toujours ; et qu'alors même que l'affection semble débuter par une attaque d'ophthalmie purulente aiguë, il y a eu antérieurement de ces granulations, que l'évolution prompte de la maladie n'a pas permis de reconnaître. L'ophthalmie peut aussi présenter au début la forme dite catarr ha le, ou même la forme gonorrhéïque.

PREMIÈRE FORME. Forme traciiomateuse. Sycosis ; palpebra ficosa. Trachome. Cette forme passe généralement par trois périodes : l'état chronique, l'état subaigu, l'état aigu et suraigu.

1 Cours d'ophthalmoL, t. II, p. 294. Gand, 1855.

1° Etat chronique. On observe, dans la région rétro-tarsienne des paupières, un nombre plus ou moins considérable de granulations vêsiculeuses, transparentes ou cristallines, rangées en séries, en groupes, ou éparses çà et là, sans ordre. Elles sont ordinairement plus nombreuses à gauche qu'à droite. La conjonctive palpébrale présente l'aspect normal ; elle est quelquefois plus pâle que de coutume ; d'autres foiSj elle a une teinte légèrement rosée due à la présence de quelques vaisseaux déliés. A la paupière supérieure, elle est dans l'état ordinaire, excepté au niveau du bord orbital, où elle est légèrement rouge ; au niveau du repli supérieur, elle est lisse, d'un rose pâle, sans granulations vêsiculeuses. La sécrétion de la muqueuse est normale ; il n'y a aucun trouble fonctionnel ; quelquefois le bord des paupières offre un léger prurit.

Cet état peut rester stationnaire ; ou bien, les granulations vêsiculeuses disparaissent spontanément; ou bien encore, les phénomènes s'aggravent ; dans ce dernier cas, la caroncule et le repli semi-lunaire deviennent rouges et s'engorgent; la conjonctive palpébrale s'épaissit un peu et s'injecte ; les granulations vêsiculeuses s'agrandissent et prennent une teinte jaune rougeâtre ; quelquefois il y a du larmoiement et un léger œdème du bord libre de la paupière. En même temps, on voit se développer, sur la région tarsienne de la paupière inférieure, des granulations capillaires très-petites, et se montrant au début sous la forme d'un ruban d'un rouge très-vif, large de 4 millimètres environ, le long du bord libre. On aperçoit parfois quelques filaments de mucus blanchâtre, dans le repli des paupières ou dans le sillon oculo-palpébral. Le bord adhérent du voile supérieur est hérissé de granulations papillaires très-fines, plus nombreuses vers les angles de l'orbite. La conjonctive du repli supérieur est encore lisse. Quelques sujets accusent une sensation de grains de sable sous les paupières supérieures, ou une légère sensation de pesanteur dans ces voiles, le matin. La vue est parfois un peu affaiblie, surtout le soir.

2° Etat subaigu. Sous l'influence d'une cause occasionnelle, telle que l'exposition de la tête nue et couverte de sueur à un courant d'air ; une faction par un temps froid et humide ; une marche forcée ; un cou serré et agrafé; un changement subit de la température atmosphérique, etc., le mal s'exaspère. La conjonctive palpébrale s'engorge peu à peu et prend une teinte très-rouge, tirant quelquefois sur le bleuâtre ; les granulations vêsiculeuses perdent leur transparence et deviennent de plus en plus rouges et charnues. Le corps papillaire des deux paupières s'accroît très-rapidement ; la surface granuleuse sécrète une quantité plus ou moins abondante de liquide aqueux, de mucus ou de pus. Les bords libres des paupières sont agglutinés le matin, par l'altération de sécrétion des follicules de Méïbomius. Les paupières supérieures sont lourdes ; la sensation de grains de sable plus prononcée ; la cornée offre un aspect mat ou vitreux ; le blanc de l'œil est parcouru par quelques vaisseaux déliés. Dans toute la région tarsienne, la conjonctive est épaisse, mate, granuleuse, très-rouge, et sécrète un mucus visqueux. Le plus souvent, le repli supérieur est relâché, plissé en plusieurs sens, lisse ou un peu villeux, sans granulations,

On trouve quelquefois, mais rarement, un nombre considérable de granulations à l'état vésiculeux ou charnu, disposées en séries. La caroncule est tuméfiée ; le pli semi-lunaire développé ; son prolongement supérieur présente la forme d'un large ruban rouge qui couvre le bulbe, et est parfois parsemé d'une foule de granulations vésiculeuses. La fente des paupières est rétrécie et les voiles sont tuméfiés à l'extérieur, par l'engorgement et l'épaississement de la conjonctive palpébrale.

3° Etat aigu et suraigu. Tous les phénomènes relatés dans la période précédente s'exaspèrent. Les malades accusent, dans l'œil et dans la tête, des douleurs qui s'accroissent d'heure en heure ; il y a de la photophobie, une sécrétion abondante d'un liquide séreux, brûlant; la conjonctive bulbaire, engorgée, entoure la cornée d'un chémosis , qui s'avance de plus en plus vers le centre du miroir oculaire et peut l'ensevelir tout à fait. La paupière supérieure est tuméfiée, d'un rouge foncé ; la conjonctive qui la tapisse présente un boursouflement uni, charnu et très-rouge, qui s'étend du bord libre jusqu'à la fosse centrale du chémosis. Souvent alors, on observe un ramollissement consécutif de la cornée, ou une perforation de celle-ci ; après quoi les humeurs de l'œil sont expulsées. Si la maladie rétrograde, la conjonctive palpébrale reste longtemps boursouflée, rouge et flasque ; les granulations, qui s'étaient effacées dans la période suraiguë, peuvent reparaître.

DEUXIÈME FORME. Elle est appelée catarrhale par Bendz. La conjonctive palpébrale présente une surface plutôt tomenteuse que villeuse, d'un rouge un peu bleuâtre, sans une seule granulation. La caroncule et le repli semi-lunaire sont engorgés ; la conjonctive bulbaire saine ou légèrement vascularisée. Il n'existe aucun trouble fonctionnel. Quelquefois la vision est un peu affaiblie, et il y a une légère blennorrhée chronique. Bendz pense que les granulations vésiculeuses ont précédé le développement de cette forme ; il a vu parfois des granulations se former consécutivement.

TROISIÈME FORME. Forme blennorrhoïque ; blennorrhée. La conjonctive sécrète un liquide de nature variable; tantôt cette forme succède à la première ou à la seconde, tantôt elle est primitive, c'est-à-dire qu'il se manifeste tout à coup une phlogose intense de toute la conjonctive et une ophthalmie purulente aiguë, sans aucune altération antérieure de la conjonctive, notamment ni granulations vésiculeuses, ni sécrétion de mucus. D'après Gulz, sur cent sujets, la forme trachomateuse se rencontre soixantequinze fois ; la blennorrhoïque, quinze fois; la catarrhale, dix fois.

Chez la plupart des malades, l'ophthalmie militaire passe par trois états successifs : l'état de chronicité ou d'indolence, caractérisé par des granulations vésiculeuses, qui se transforment ultérieurement en granulations charnues ; l'état subaigu, dans lequel il y a une sécrétion muco-purulente fournie par les granulations, et enfin l'état suraigu, qui est une attaque d'ophthalmie purulente aiguë.

Marche et terminaisons. Les granulations à l'état vésiculeux peuvent rester très-longtemps, et même toujours, à l'état d'indolence ou de chronicité, surtout, lorsque ceux qui en sont affectés vivent isolément. Ces

mémos sujets sont-ils réunis en grand nombre ; ou bien encore en rapport avec d'autres ayant la maladie à un degré plus avancé ; si quelque affection oculaire éclate chez eux, les granulations vésiculeuses deviennent charnues ; il se développe une ophthalmie granuleuse subaiguë, ou une ophthalmie purulente suraiguë. On observe parfois l'une ou l'autre de ces deux formes, chez des sujets qui n'ont pas eu de granulations antérieurement. C'est particulièrement dans les cas où il existe de grands foyers de contagion, ou lorsque la maladie revêt le caractère épidémique. Henrotay, Testelin, Warlomont pensent que, dans ce cas, les granulations ont échappé aux recherches, ou bien qu'elles se sont développées en même temps que l' ophthalmie.

La durée de l'affection est variable et subordonnée aux circonstances dans lesquelles se trouve l'individu atteint, le mode de traitement mis en usage. Les granulations vésiculeuses, bien soignées, disparaissent en quelques jours; elles peuvent persister des années, lorsqu'elles ne sont soumises à aucun traitement, à la condition qu'aucune circonstance fâcheuse n'en vient modifier la nature. Les granulations charnues peuvent rester longtemps à l'état chronique; d'autres fois elles s'accroissent. Alors même qu'on les soumet à un traitement méthodique, la guérison en est très-lente, et exige des semaines, des mois, parfois des années.

La phlegmasie ne reste pas toujours bornée à la conjonctive; elle se propage, chez quelques-uns, aux autres membranes de l'œil, notamment à l'iris et surtout à la cornée. On observe parfois un pannus consécutif aux kératites vasculaires ; un aspect terne, sablé ou de verre dépoli, ou même une opacité générale ou partielle de la cornée. Les ulcères de cette membrane ne sont pas rares ; il en est de même des taches et des staphylômes.

Diagnostic. C'est surtout avec la conjonctivite oculo-palpébrale simple [ophthalmie catarrhale de certains auteurs) que l'ophthalmie militaire offre des points de ressemblance. Nous empruntons à Bendz les caractères différentiels de ces deux maladies : l'ophthalmie dite catarrhale peut se développer spontanément ; elle coïncide souvent avec une constitution atmosphérique spéciale et est quelquefois épidémique. Elle n'atteint à la fois qu'un petit nombre de sujets d'un corps quelconque d'hommes ; elle n'est contagieuse que dans quelques épidémies particulières, et alors la contagion s'opère par la matière de la sécrétion morbide seulement. La maladie débute dans la région tarsienne et les bords libres des paupières; elle présente la forme aiguë et ne devient presque jamais chronique. Elle est caractérisée par une rougeur générale de la conjonctive oculo-palpébrale; quelquefois, mais rarement, il existe des vésicules d'irritation, discrètes, transparentes, au niveau du repli conjonctival inférieur ; ces vésicules disparaissent promptement et ne se transforment jamais en granulations charnues. La maladie affecte d'une manière égale les deux yeux ; elle est fréquente en hiver et au printemps, et elle cède facilement aux moyens ordinaires. L'ophthalmie militaire ne se développe jamais spontanément ; elle ne coïncide pas avec une constitution atmosphériqne spéciale; elle n'est pas épidémique; et reconnaît pour cause un principe contagieux spécifique. Elle attaque à la fois un

grand nombre de sujets d'un même corps; elle se propage par contagion et par voie miasmatique, sans qu'il soit nécessaire de l'intervention d'une matière sécrétée fournie par la conjonctive. Elle débute dans la région rétrotarsienne. La marche en est le plus souvent chronique. Elle commence par des granulations vésiculeuses, au niveau du repli inférieur de la conjonctive, sans que cet état soit accompagné de sécrétion morbide, ni de rougeur. Les granulations vésiculeuses ou primitives persistent ordinairement longtemps , ne cèdent pas aux antiphlogistiques et se transforment en granulations solides. Le plus souvent, les deux yeux sont affectés à un degré inégal ; quelquefois un seul œil est atteint. La maladie subit un accroissement pendant l'été et une diminution pendant l'hiver. Elle ne guérit que sous l'influence de moyens spéciaux.

Pronostic. Il est d'autant plus favorable, que la maladie est plus rapprochée du début, qu'elle a une marche plus lente, que les sujets affectés sont plus espacés. Il est surtout bénin, en cas de granulations vésiculeuses, alors que celles-ci sont soumises à un traitement rationnel, qu'il n'y a pas encombrement. Les granulations charnues sont peu graves, dans des conditions favorables, mais exigent un traitement plus long que les vésiculeuses.

L'ophthalmie granuleuse subaiguë se termine heureusement, lorsqu'elle n'est pas ancienne et que la cornée est saine. L'ophthalmie purulente suraiguë, si elle n'est pas traitée, dès le début, d'une manière rationnelle, laisse presque constamment, à sa suite, des altérations de la cornée, ou compromet plus ou moins la vision. Après la disparition des granulations, il reste souvent un épaississement, une hypertrophie et une vascularisation anormale de la conjonctive palpébrale.

Traitement. 11 est prophylactique ou curatif.

1. Traitement prophylactique. Les principes en ont été formulés par le congrès d'ophthalmologie de Bruxelles \ qui a résolu la question suivante : Quilles sont les meilleures mesures à prendre pour prévenir l'apparition et empêcher la propagation de l'ophthalmie militaire? Ce sont :

<( I. La guérison des soldats actuellement affectés de la maladie;

« II. L'assainissement et, s'il y a lieu, la désinfection des locaux (caser- « nés, prisons, hôpitaux, etc.) et des objets à l'usage des soldats;

« III. Les mesures tendant à empêcher la propagation et l'aggravation « de l'ophthalmie ;

« IV. Les mesures ayant pour but, la maladie une fois éteinte, d'en « prévenir le retour.

Pour guérir les hommes atteints de granulations :

« 1° On ordonnera dans les corps des visites sévères, fréquentes et <t minutieuses.

<( 2° On instituera des salles de granulés, destinées exclusivement aux « hommes atteints de granulations, et l'on dirigera sur les hôpitaux ceux « dont l'état exigera d'autres soins que le traitement mis en usage contre « les granulations. .

* Loc. cit., p. 474 et suiv.

« 3° Ces salles seront vastes, bien, aérées et assez activement surveillées « pour empêcher les soldats infectés de communiquer avec les hommes « sains.

« 4° Les hommes atteints de granulations avec blennorrhée, seront sé- « parés de ceux qui présentent des granulations sans sécrétion.

« 5° L'emploi du temps des hommes atteints de granulations sera réglé « d'après les conseils des médecins.

« 6° Dans les hôpitaux, on séparera les ophthalmiques des autres ma- (t lades ; on classera également les ophthalmiques par catégories séparées, « d'après le degré de gravité de leur maladie, l'abondance de la suppura- « tion, etc. Les convalescents seront placés dans des quartiers isolés et « soumis à une surveillance spéciale.

« 7° Chacun y aura, en propre, son essuie-mains et les ustensiles k son « usage.

« 8° La plus grande propreté doit régner dans les salles, et l'air y être (t suffisamment renouvelé, par une ventilation convenable et continue.

« 9° Après la visite du matin, il faut évacuer les salles qui peuvent l'être « sans inconvénient pour les malades, les aérer, et ne les rouvrir qu'aux « heures des repas et du coucher. Hors de là, les malades prendront, au- « tant que leur état le permettra, de l'exercice dans la cour, dans le jardin, (( dans des galeries couvertes ou des salles de rechange, suivant la saison, « les commodités et les ressources des locaux. Dans les salles qui ne peu- « vent être évacuées, on devra entretenir un dégagement lent de chlore.

« 10° De temps en temps, on devra faire évacuer les salles pour quel- « ques jours, et les désinfecter.

« 11° On fera désinfecter, comme pour les hommes atteints cle la « gale, les habits que portaient les ophthalmiques à leur entrée h l'hôpital ; « ceux qui ont servi pendant le séjour qu'ils y ont fait, ainsi que la « literie.

« 12° A leur sortie de l'hôpital, les militaires seront dirigés : (a), s'ils « sont entièrement rétablis, sur leur corps, où ils seront soumis à une « surveillance active; (b), s'ils offrent encore des traces de granulations, « sur la salle des granulés; (c), sur un établissement central, espèce « d'institut ophthalmique, s'ils sont jugés impropres au service.

« 13° On réunira; dans cet établissement, une commission de médecins, « chargée d'examiner les militaires en traitement qui leur seront présentés « comme devant être éloignés du service, du chef de l'une ou de l'autre '( affection oculaire.

« 14° Dans des cas véritablement exceptionnels, il pourra y avoir lieu « à renvoyer un convalescent d'ophthalmie dans ses foyers, mais en ayant « soin d'indiquer aux parents et à lui-même les précautions à prendre, « pour empêcher la maladie dont il est atteint de se communiquer à t( d'autres.

« 15° On assainira, et s'il y a lieu, on désinfectera les locaux (casernes, « prisons, hôpitaux, etc.), et les objets à l'usage des soldats.

Pour empêcher la propagation et l'aggravation de l'ophthalmie :

« 16° Éviter l'encombrement dans les casernes, prisons, corps de garde, etc., en donnant à chaque homme au moins vingt mètres cubes d'espace.

« 17° Y entretenir un air pur, et veiller à ce que la plus grande propreté règne dans ces locaux et autour du soldat.

« 18° Empêcher, par des mesures sévères et rigoureusement observées, que des corps ou des portions de corps infectés aient des rapports avec ceux qui ne le sont pas.

« 19° Empêcher que le soldat s'expose aux causes de refroidissement, à l'action d'une lumière vive, d'une atmosphère chargée de poussière, ou viciée de quelque manière que ce soit. Adopter pour les soldats l'usage général des chemises de coton.

« 20° S'assurer si toutes les enveloppes qui recouvrent le cou et la tête n'exercent aucune espèce de compression sur ces parties. « 21° Etablir dans les casernes des lavoirs avec jets d'eau ou robinets, permettant à chaque soldat de se laver séparément ; et à l'eau, qui a < servi, de s'écouler immédiatement au dehors. « 22° Employer contre les granulations naissantes (granulations vésiculeuses, qu'il faut bien se garder de négliger), les moyens qui exposent le moins aux réactions vives et à l'inflammation de la conjonctive. « 23° Envoyer immédiatement aux hôpitaux les hommes atteints d'ophthalmie et de gonorrhée.

(t 24° Redoubler de soins pendant les recrudescences de l'épidémie, inspecter journellement les soldats, examiner soigneusement leurs yeux, afin de pouvoir envoyer aux hôpitaux, infirmeries ou salles de granulés, dès l'invasion du mal, ceux qui en sont atteints. Si l'épidémie vient à sévir violemment dans une caserne, l'évacuer aussitôt ; séparer les hommes t atteints de ceux qui ne le sont pas; en éloigner le régiment et le séquestrer dans des localités spacieuses, jusqu'à ce que l'ophthalmie soit entièrement éteinte ; laver les literies et les habits qui ont servi aux malades ; désinfecter les objets qui ne sont pas susceptibles d'être lavés, et blanchir les :< murs.

En temps de guerre, les mesures spéciales à prendre contre l'ophthalmie contagieuse seront indiquées dans un règlement particulier. Pour prévenir le retour de la maladie, celle-ci une fois éteinte : (t 25° Dans le recrutement, visiter avec le plus grand soin les hommes « sur le point d'être incorporés, et envoyer incontinent en traitement, soit « dans les hôpitaux, soit dans les salles de granulés, selon le degré de leur « affection, et avant qu'il aient eu aucun contact avec les hommes du corps « auquel ils vont appartenir, tous ceux qui sont atteints de granulations « susceptibles d'une prompte guérison.

« 26° Visiter rigoureusement, avant leur départ, tous les hommes ren- (( voyés clans leurs foyers à un titre quelconque; retenir ceux qui pourraient « transmettre l'ophthalmie ; soumettre les hommes sains sortant d'un « foyer d'infection à des ablutions savonneuses, et désinfecter les objets « dont ils se sont servis.

« 27u Visiter immédiatement tout homme rentrant au corps après une « absence.

« 28° Redoubler de soins et de vigilance, lorsque l'ophthalmie est sur le a point de disparaître d'un corps.

(( 29° Le fléau une fois éteint, continuer, pendant longtemps encore, la « même surveillance dans les casernes, les prisons, les hôpitaux, et s'as- « surer que les mesures hygiéniques sont fidèlement et ponctuellement « exécutées. »

2. Traitement curatif. Il varie aux diverses périodes de la maladie. Nous avons exposé pages 537 et suiv., les moyens à mettre en usage pour guérir les granulations conjonctivales. Il nous reste à mentionner le traitement de l'ophthalmie granuleuse subaiguë et 'suraiguë.

Ophthalmie granuleuse subaiguë. On cautérise les conjonctives palpébraies avec le nitrate d'argent en crayon, ou en solution concentrée. On ne répète cette opération que lorsque l'escarre est tombée. En même temps, on combat les phénomènes inflammatiores par des sangsues à la tempe, des révulsifs, des collyres résolutifs. Si la purulence de la conjonctive se montre de nouveau, au bout de quelques jours, on pratique une nouvelle cautérisation. Dès que l'état inflammatoire subaigu est tombé, on revient au traitement des granulations indolentes.

Ophthalmie granuleuse suraiguë. Les auteurs ne sont pas d'accord sur la conduite à suivre dans ce cas. Deval, Warlomont et Testelin préconisent, dès le début du mal, la cautérisation de la face interne des paupières avec une solution très-concentrée de nitrate d'argent, ou avec la pierre infernale; des instillations fréquentes d'un collyre au nitrate d'argent (15 à 20 centigrammes de sel par 30 grammes d'eau distillée); des compresses d'eau froide sur les paupières ; des émissions sanguines locales et même générales, lorsqu'il existe des douleurs vives et continues dans le fond de l'œil, à la tête, etc. En cas de chémosis, on le scarifie, pour prévenir l'étranglement de la cornée. Lorsqu'il y a hyperphlogose, un bourrelet chémosique volumineux, et que la cornée est ramollie ou ulcérée, Deval veut qu'on s'abstienne de la cautérisation.

Bendz recommande, dans l'ophthalmie purulente aiguë, des injections fréquentes, pour éloigner la sécrétion morbide; l'application sur la paupière supérieure d'une vessie remplie de glace, la saignée générale, des sangsues, l'administration du calomel jusqu'à salivation. Ce n'est que lorsque la sécrétion conjonctivale est devenue muqueuse, de séreuse qu'elle était dans le principe, qu'il a recours à la solution de nitrate d'argent (10 grammes pour 30 grammes d'eau), étendue une ou deux fois par jour, avec un pinceau, sur la muqueuse phlogosée.

Hairion 1 a fortement blâmé la cautérisation de la conjonctive faite au début, soit avec le caustique lunaire, soit avec la solution concentrée : elle aggrave le mal. Il recommande de pratiquer une saignée générale, qu'on répète si l'inflammatidn est très-forte ; des sangsues derrière les oreilles.

1 Annal, tfoculisi., t. XX, p. 100.

En même temps, il administre des hyposthénisants généraux (tartre stibié, nitrate de potasse, calomel); fait couvrir de sinapismes les membres inférieurs et pratiquer sur le front des onctions d'onguent mercuriel belladone. Dès que la sécrétion purulente est établie, on fait, toutes les quinze à vingt minutes, des injections avec une solution de chlorure d'oxyde de sodium (30 à 60 grammes pour 500 grammes d'eau), afin de nettoyer la cavité oculopalpébrale et débarrasser la cornée dé la matière qui la baigne. Trois ou quatre fois par jour, immédiatement après ces injections, on instille un collyre composé de 30 centigrammes d'azotate d'argent cristallisé et de 30 grammes d'eau distillée. De larges scarifications sur la conjonctive sont utiles. Si le bourrelet muqueux, qui entoure la cornée, étrangle cette membrane, de manière à faire craindre des accidents, on en opère le débridement, par l'excision d'un ou de plusieurs lambeaux, dans une direction perpendiculaire au bourrelet.

ARTICLE V

Conjonctivite diphthéritique.

La conjonctivite diphthéritique, diphthèrite de la conjonctive, ophthalmie diphthéritique, pseudo-membraneuse, est une affection dont la connaissance, toute récente, est due aux travaux de Bouisson de Montpellier 1. de Graefe 2, Gibert 3, Prichard *, Magne 5, Jacobson de Kœnigsberg 6, L. Wecker 7. Elle est caractérisée, non par un simple dépôt fibrineux à la surface de la muqueuse oculo-palpébrale, mais par V infiltration de la fibrine dans l'épaisseur même de cette membrane.

Admise aujourd'hui, à titre de maladie spéciale, par la plupart desophthalmologues, "W. Mackenzie 8 ne considère l'état particulier de la conjonctive, qui caractérise l'ophthalmie diphthéritique, que comme un symptôme qui accompagne parfois le phlegmon oculaire, et qui n'est que de médiocre importance, à côté delà maladie principale. C'est une erreur qui s'explique probablement par ce fait, sur lequel nous reviendrons plus tard, que la conjonctivite diphthéritique ne s'observe pas également souvent dans tous les pays ; la maladie peut donc ne pas avoir été vue par l'illustre chirurgien de Glascow. Il est possible que la diphthèrite de la conjonctive coïncide, dans certains cas, avec le phlegmon de l'œil, comme cela avait lieu dans le fait rapporté par Bouisson ; mais dans d'autres cas, la conjonctive est primitivement affectée, et le globe lui-même peut demeurer étranger au travail morbide delà muqueuse.

Symptômes. Il existe trois périodes : infiltration fibrineuse, sécrétion du pus, cicatrisation ou rétrécissement de la conjonctive.

Première période. Infiltration fibrineuse. Elle débute par une douleur

i Ann.d'ocnl.,1. XVII, p, 100; 1847. - 2 Archiv. fur Ophthal., 1. 1. abtli, l, p. 108; 1854. — 3 Archiv. génér. de médecine, vol. II, p. 225 ; 1857. — 4 Brilish médical Journal, novembre 1857. — 5 Comptes rendus Acad. des scietices, 1858. — 6 Archiv. fiir Ophthal., t. IV, abth. 2. — ? Thèses de Paris, 1861. — « Annal, d'oculist, t. XXXI, p. 30.

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piquante qui se développe subitement, une sensation de chaleur dans les paupières et du larmoiement. La conjonctive ne présente pas une très-forte injection ; les vaisseaux qui constituent celle-ci sont volumineux, forment un réseau à larges mailles et s'arrêtent le plus souvent à la circonférence de la cornée. La muqueuse est considérablement augmentée d'épaisseur, ce qui donne lieu à une tuméfaction des paupières. Le cliémosis est peu prononcé et offre, dès le début, une apparence marbrée ou finement tachetée, due à la formation d'un grand nombre de petites ecchymoses réparties sur toute l'étendue de la conjonctive, mais plus visibles sur le feuillet oculaire que sur le feuillet palpébral de cette membrane. Si on incise celle-ci, il ne s'écoule aucun liquide, parce que le tissu cellulaire subjacent est infiltré, comme la conjonctive elle-même, de fibrine coagulée, à Y état gélatineux. Il en résulte une roideur des paupières, notamment de la supérieure, qu'il est difficile de renverser ; toute tentative de ce genre cause une telle douleur, qu'on est souvent obligé d'anesthésier le patient, pour examiner la muqueuse. Celle-ci ne semble pas gravement atteinte, parce qu'elle apparaît avec un aspect poli, une injection modérée et une coloration jaunâtre qui est due à l'infiltration de l'exsudat fibrineux dans son tissu. L'exsudatne se laisse pas facilement détacher et présente une apparence lardacée ; il comprime les vaisseaux qui se distribuent à la muqueuse dont la circulation est entravée, ce qui en amène la destruction. Chez les enfants, l'exsudation diphthéritique s'étend jusque sur le bord libre des paupières. Les malades accusent dans ces voiles une sensation de chaleur insupportable, que le médecin apprécie par le toucher et par la promptitude avec laquelle s'échauffent les compresses d'eau glacée appliquées sur les paupières. Il s'écoule, de l'intervalle de celles-ci, un liquide gris-sale, dont la quantité augmente rapidement, dès le principe du mal ; qui contient, bientôt après, de nombreux flocons jaunâtres et est composé principalement de larmes; la coloration grisâtre dépend, en partie, de nombreux fragments d'épithélium, de détritus granuleux, de la matière colorante du sang décomposée et dissoute.

Dans certains cas, l'exsudation fibrineuse ne se fait pas seulement dans le tissu de la muqueuse, mais encore à la surface ; ce qui entraîne la destruction de l'épithélium ; elle n'a jamais l'aspect floconneux des membranes de fibrine coagulée de la conjonctivite purulente. Tandis que ces dernières s'enlèvent facilement avec une pince, ou par le frottement du doigt, parce qu'elles ne sont que faiblement attachées à la couche épithéliale ; les véritables fausses membranes de la diphthérite ne se laissent enlever qu'avec difficulté ; elles représentent souvent la moulure du culde-sac conjonctival et se déchirent aisément en lambeaux.

Deuxième période. Sécrétion purulente. La roideur des paupières disparaît. La surface delà conjonctive se tuméfie et prend un aspect spongieux; des masses fibrineuses s'en détachent. On aperçoit quelques plaques blanchâtres, comme isolées, au milieu de la conjonctive qui a sa vascularisation habituelle dans les antres points, où elle est néanmoins dépouillée de son épithélium. Il résulte de là que les rameaux vasculaires sont à nu, et qu'il se produit parfois des hémorragies spontanées assez abondantes. Les porfano. 37

tions de muqueuse dépouillées d'épilhélium se tuméfient de plus en plus. L'infiltration profonde de cette membrane donne toujours la sensation d'une certaine résistance. Il se produit des nodosités, constituées par de petites élevures réunies en masses plus ou moins volumineuses, et formées de certaines portions de la muqueuse plus ou moins saillantes. Ces nodosités ont un fond commun, constitué par un tissu résistant, bien que la surface soit déjà recouverte de papilles vasculaires. Plus l'affection est ancienne, plus les nodosités se ramollissent, et plus tôt, par conséquent, la muqueuse revêt la même forme que dans la conjonctivite purulente. La conjonctive oculaire subit des changements semblables ; le chémosis perd la coloration jaunâtre et la dureté ; un réseau vasculaire s'y développe, et il se forme, autour de la cornée, une tumeur peu consistante. La sécrétion devient en même temps de plus en plus purulente.

Troisième période. Cicatrisation et rétrécissement de la conjonctive. La paupière se rétracte, par formation d'un tissu de cicatrice, en raison directe de la quantité et de la profondeur de l'infiltration fibrineuse primitive. Lorsque celle-ci est faible, la rétraction est peu prononcée et la cicatrice mince. Est-elle abondante, la rétraction est générale et la conjonctive s'incurve. Chez quelques sujets, on peut, tous les jours, ' enlever plusieurs fois, de la surface de la conjonctive, des fausses membranes d'un millimètre et demi d'épaisseur, représentant la forme de la muqueuse, avec un trou central correspondant à la circonférence de la cornée.

Marche. Terminaisons. La première période est quelquefois très-courte; elle dure généralement de trois à huit jours ; si l'infiltration fibrineuse ne se fait que dans les couches superficielles de la conjonctive, la résorption et l'élimination s'en opèrent plus ou moins rapidement. La période de suppuration est d'autant plus longue, que l'infiltration fibrineuse a été plus vite éliminée. On a observé quelquefois, dans le cours de la seconde période, le retour de la première. La troisième est en rapport d'intensité avec le degré de l'infiltration fibrineuse.

Le plus grand danger immédiat est la lésion de la cornée qui se prend toutes les fois que l'infiltration fibrineuse est bien prononcée. Le miroir de l'œil, resté d'abord transparent, ou devenu même d'un éclat plus vif, se trouble; il s'y forme une légère opacité exsudative, qui laisse voir l'iris comme à travers un voile. Au bout de douze à vingt-quatre heures, la partie opaque est dépouillée d'épithélium ; bleue-grisâtre dans le principe, elle prend une teinte plus foncée, d'un jaune sale, dès que la cornée a subi une perte de substance. Dans certains cas, la cornée ulcérée conserve sa transparence. Si l'exsudation diphthéritique persiste, l'ulcère s'étend en surface et en profondeur ; examiné à la loupe, il semble couvert d'une foule de petits points jaunes formant, par leur ensemble, une masse d'aspect chagriné. L'exsudation fibrineuse peut être assez prononcée, pour étrangler les vaisseaux qui vont à la cornée ; celle-ci se mortifie alors, avec plus ou moins de rapidité. On a vu parfois survenir la gangrène, au bout de douze à vingt-quatre heures. Lorsque, pendant le cours de la première période, la cornée se perfore, la portion d'iris qui vient faire hernie

CONJONCTIVITE DIPHTIIERITIQUE .

se recouvre très-rapidement d'une couche d'exsudation fîbrineuse, et les bords s'agglutinent avec les lèvres de la perte de substance du miroir.

La diphthérite conjonctivale une fois bien prononcée, l'œil est détruit; cet organe peut subir la fonte purulente, avant la terminaison de l'élimination de l'exsudation fîbrineuse. La mortification de la conjonctive, h la troisième période, entraîne un rétrécissement prononcé du cul-de-sac conjonctival; les cicatrices subséquentes deviennent une source permanente d'irritation pour l'œil.

Diagnostic. C'est surtout avec la conjonctivite purulente que l'ophthalmie diphthéritique peut être confondue, surtout dans les cas où la première est accompagnée d'une sécrétion fibro-muqueuse qui forme des membranes sur la conjonctive. Pour apprécier les caractères de la muqueuse, il suffit d'enlever les fausses membranes. S'il existe une conjonctivite purulente, la muqueuse est boursouflée, très-vascularisée, et saigne facilement ; la couche épithéliale est assez bien conservée. Si c'est une diphthérite, la conjonctive est pâle, blafarde, fortement épaissie par l'infiltration fîbrineuse, et la couche épithéliale manque. Le tableau synoptique suivant, empruntéà Warlomont et Testelin1, fera mieux ressortir le diagnostic différentiel des deux espèces de conjonctivite.

OPHTHALMIE DIPHTHÉRITIQUE.

Existence d'une fausse membrane épaisse, ayant une grande tendance à s'enrouler, et unie si intimement à la surface de la conjonctive, qu'il est difficile de l'en détacher.

Au microscope, elle présente une masse amorphe, plus ou moins granulée, et offrant, çà et là, des stries irrégulières ; à la surface et aux bords , elle offre des cellules en quantité de plus en plus grande.

Tissu de la muqueuse dur, résistant, pénétré par un exsudât solide.

Paupière tendue, ne pouvant plus se mouvoir; douleur excessive du malade, quand on la retourne.

Surface de la muqueuse offrant l'aspect d'une membrane unie où la circulation est interrompue.