INFLAMMATION DES CANAUX EXCRÉTEURS DES LARMES

origine syphilitique. Outre l'affection de la conjonctive déjà mentionnée, la phlegmasie des conduits lacrymaux peut se compliquer d'une semblable affection de la muqueuse nasale. Cette maladie se rattache souvent à un mauvais état de santé. On l'observe le plus souvent chez les sujets scrofuleux.

Par un temps sec et chaud, tous les symptômes diminuent et peuvent même disparaître tout à fait, mais ils s'exaspèrent par un temps froid ou humide.

Dans des cas d'inflammation chronique des conduits lacrymaux. il peut survenir une attaque aiguë, avec abcès, par suite d'un refroidissement, etc. Si l'abcès n'est pas ouvert à temps, la tension du sac occasionne une vive douleur; l'abcès ne s'ouvre qu'à la longue, et c'est alors seulement que la douleur diminue.

Quand l'ouverture du sac a lieu, soit spontanément, soit à l'aide de la lancette, et qu'elle se referme sans que les conduits aient pris leur état normal, il peut se manifester un nouvel accès d'inflammation aiguë, toujours accompagnée d'abcès. Dans certains cas, des attaques réitérées de cette nature se trouvent liées à la carie des os environnants, surtout de l'os unguis et du cornet inférieur.

Traitement général. — Les organes digestifs étant très souvent affectés, il faut leur donner une attention toute particulière, si cela n'a pas été déjà fait, indépendamment de l'affection locale. Un régime doux, mais nourrissant, un traitement mercuriel anodin, tel que le mercure crayeux et les laxatifs, suivis de sulfate de quinine ou d'un autre tonique, peuvent être très avantageux dans certains cas. L'iodure de potassium est un remède qui a pu suffire seul pour opérer des guérisons. La peau, qui est souvent en mauvais état, doit être l'objet d'une attention spéciale, et l'on doit la frictionner chaque jour.

Traitement local. — On prescrit des vésicatoires derrière les oreilles, après avoir, s'il est nécessaire, appliqué des sangsues sur le sac et à l'entrée des narines. En outre, il faut baigner l'œil trois fois par jour avec un collyre, tel que celui de bichlorure de mercure, et appliquer de la pommade faible de précipité rouge aux paupières, à l'heure du coucher. Ces remèdes agissent en maîtrisant la conjonctivite concomitante, et si l'on a soin, après avoir vidé le sac par pression, de maintenir le lac lacrymal rempli, pendant quelques minutes, de collyre chaque fois qu'on l'emploie, une certaine quantité sera absorbée par les canaux et conduite jusque dans le sac, où elle se trouvera en contact direct

avec la muqueuse malade sur laquelle elle agira avec autant de profit que sur la conjonctive. On a rarement besoin d'employer la seringue d'Anel pour faire pénétrer le liquide. Des frictions d'onguent mercuriel au niveau du sac et sur le côté du nez produisent de bons effets.

Si ce traitement est insuffisant pour éteindre l'inflammation chronique, et rétablir le libre passage des larmes dans le nez, on devra rechercher jusqu'à quel point il peut être indiqué d'ouvrir le sac par une opération, et d'introduire une sonde dans le canal nasal.

L'inflammation joue certainement le principal rôle dans la production de la tumeur et de la fistule lacrymales. Elle atteint habituellement la membrane muqueuse, quelquefois cependant elle porte son action sur les os, soit primitivement, soit consécutivement. Le plus souvent, l'inflammation, en provoquant la tuméfaction de la membrane muqueuse, produit le rétrécissement ou l'obstruction du canal, et en s'opposant ainsi au cours régulier des larmes, elle entretient la fistule lacrymale. Les importantes recherches de M. Béraud sur la structure des voies lacrymales, et en particulier sur la disposition des valvules du canal nasal et sur le rôle qu'elles peuvent jouer, tendent à éclairer singulièrement le mode de formation de la tumeur lacrymale. Ce chirurgien a décrit, dans le sac lacrymal, des glandes en tout point identiques avec celles de Meibomius, sécrétant le même liquide gras et épais, et occupant toute l'épaisseur de la muqueuse. Ces glandes, en s'enflammant, deviendraient la cause d'une variété de tumeur lacrymale sans obstruction du canal. De plus, M. Béraud a indiqué minutieusement la disposition des valvules qui occupent les deux orifices des conduits lacrymaux dans le sac (valvules de Huschke), celles qui siègent à l'orifice inférieur du canal nasal (valvule de Cruveilhier)^ au milieu du même canal (valvule de Taillefer), et a découvert celle qui forme la limite inférieure du sac lacrymal (valvule de Béraud). Cette dernière, en devenant adhérente aux parois du canal, produit une obstruction toute mécanique qui peut amener la formation d'une tumeur lacrymale; si, de plus, les valvules supérieures ferment les orifices des conduits lacrymaux, il se produira une tumeur lacrymale enkystée ou mucocèle. Ainsi, en se basant sur des recherches anatomiques et anatomo-pathologiques nombreuses, M. Béraud est conduit à admettre quatre variétés principales de tumeur lacrymale : 1° la tumeur lacrymale purement inflammatoire ; 2° celle due au développement des follicules du sac ; 3° la tumeur par adhérence ou prolapsus de la valvule inférieure du sac; 4° enfin, celle par adhérence de toutes les valvules du sac, ou tumeur enkystée.

Ces nouvelles recherches font jouer un grand rôle à l'obstruction par les valvules ; mais il faut remarquer que c'est l'inflammation qui détermine dans les valvules l'état morbide qui change leur disposition et

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leur fonction. On consultera avec fruit, sur ce sujet, le mémoire de M. Béraud (Recherches sur la tumeur lacrymale, dans Arch. gén. de méd., 1853 et 1854), et la thèse inaugurale du même auteur (Essai sur le caléhtérisme du canal nasal suivant la méthode de Laforesl, Paris, 1854), travail dans lequel M. Béraud s'est appliqué à régulariser l'emploi du cathétérisme du canal nasal par la voie inférieure, soit comme moyen de diagnostic, soit comme moyen de traitement.

§ V. — Atonie ou relâchement du sac lacrymal (I).

Dans quelques cas d'inflammation chronique des canaux lacrymaux excréteurs, le sac se dilate et se relâche considérablement ; en même temps , ses parois sont plus épaisses, de sorte que les larmes et le mucus s'y accumulent en très grande quantité, quand même le canal nasal n'est pas obstrué. La tuméfaction produite à l'angle interne de l'oeil par cet état du sac est molle et indolore, et, généralement, la peau n'a pas changé de couleur. Quand on presse sur le sac, les larmes et le mucus qui y sont accumulés peuvent être expulsés à la fois dans l'œil par les points lacrymaux, et dans le nez par le canal nasal. En faisant baisser la tête pendant que l'on exerce la pression, on voit quelquefois s'échapper par le nez une grande quantité de liquide.

Traitement. — Le premier but du traitement doit être d'améliorer l'état de la muqueuse des conduits excréteurs, et l'on peut essayer de le faire par des lotions astringentes que l'on verse dans le lac des larmes pour y être absorbées, ou que l'on injecte directement dans les conduits par les points lacrymaux au moyen de la seringue d'Anel. Une pression fréquente et continue sur le sac peut être d'une grande utilité. Le malade sera exercé à faire avec le doigt cette pression, qui sera alors plus efficace qu'avec aucun des instruments compresseurs inventés dans ce but.

Si l'état de la membrane muqueuse ne s'améliorait pas, et si même, au contraire, le canal nasal laissait passer les larmes moins facilement, il serait utile de rechercher s'il n'y aurait pas lieu d'ouvrir le sac par une incision, afin d'agir directement sur le canal nasal, d'après le procédé dont il va être parlé plus loin.

§ Vf. — Mucocèle (2).

On désigne sous ce nom une tuméfaction de volume variable, quelquefois livide, généralement élastique, située dans la région

(1) Hernie du sac lacrymal.

(2) Hydropisie du sac lacrymal.

du sac lacrymal, peu douloureuse d'abord au toucher, mais pouvant finir par l'être beaucoup. La pression ne détermine aucune évacuation de liquide, soit par les points lacrymaux, soit par le canal nasal.

Cette affection paraît dépendre de l'accumulation lente et de l'épaississement de la sécrétion muqueuse du sac lui-même.

Un mucocèle peut exister longtemps, des années même, sans changer la couleur de la peau, sans causer de douleur, conservant son élasticité et une fluctuation douteuse; mais il peut aussi s'accroître, devenir dur, livide et douloureux en s'enflammant.

Le contenu du sac ainsi distendu est liquide au début, mais il prend ensuite une consistance glutineuse. Une exostose de la paroi interne et postérieure de la gouttière lacrymale produit dans la région du sac un gonflement analogue à celui du mucocèle.

Traitement. — Le traitement consiste d'abord à ouvrir la tumeur avec le bistouri, à faire sortir le contenu, puis à injecter de l'eau tiède pour nettoyer complètement les parois du sac. Si le contenu est épais et gluant, il sera nécessaire de l'enlever avec une curette avant d'injecter l'eau. Le sac étant nettoyé, il faut alors examiner l'état du canal nasal et des conduits lacrymaux, et les traiter de la manière indiquée plus loin.

§ VII. — ■ Fistule du £ae lacrymal.

Si, après l'évacuation d'un abcès du sac lacrymal ouvert spontanément ou par une incision, la membrane continue à être malade, et que le canal reste obstrué, l'ouverture dans le sac, quoique se rétrécissant, peut ne pas se fermer entièrement, mais persister sous la forme d'une fistule, abords calleux. L'ouverture fistuleuse de la peau correspond à celle du sac, où le trajet situé entre les deux ouvertures est sinueux. Il peut y avoir plusieurs orifices dans la peau avec un nombre correspondant de trajets sinueux. Ces trajets doivent être distingués de ceux qui, situés dans la même région, ne communiquent pas avec le sac. Nous avons vu de tels trajets pénétrer quelquefois dans le sac par l'ulcération des parois.

La vraie fistule du sac lacrymal ne doit être fermée que lorsqu'on a ramené, si c'est possible, le canal nasal à son état normal, sinon il faut avoir recours au traitement palliatif indiqué ci-dessous.