CONSULTEZ POUR Î/ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES GRANULATIONS
ïliiry, Annales d'ocullstique, 1849, t. XXXI, et Congres ophihal., 1858. Hairion, ibid., t. XXXIII, p. 109.
Artl, ibid., 1850, t. XXIV, p. 232.
De Coudé, ibid., t. XXI, p. 9.
Delvaux, ibid., t. XXXV, p. 139, etc.
De Condc, Archives belges de médecine militaire, 1849, t. III, p. 145. Eble, Structure et maladies de la conjonctive, traduit de l'allemand par Ed. de Lozen de Sleltenholf.
Hacherelle, De l'ophthalmie granuleuse (thèse de Strasbourg, 1854). Coursserant, Gazette des hôpitaux, 1861 . Warlomont, Annales à" oculistiques , 1854.
Exsudation pseudo-membraneuse de la conjonctive. — C'est un fait bien connu que les exsudations qui résultent de l'inflammation de membranes muqueuses se présentent sous l'aspect de fausses membranes. Ces matières ne s'organisent pas en tissu comme celles qui sont le produit des membranes séreuses ; elles se détachent et sont éliminées.
Dans quelques cas d'ophthalmie phlébi tique, on trouve une exsudation de lymphe sur la conjonctive. Dans l'ophthalmie purulente, on rencontre aussi parfois une exsudation qui ressemble à des fausses membranes déposées à la surface de la conjonctive.
La coagulation et l' exfoliation de l'épi thélium, surtout de celui de la cornée, à la suite de lésions chimiques, ne doivent pas faire croire à l'existence de fausses membranes.
Inflammation érysipélateuse de la conjonctive. ■ — Le caractère le plus curieux de cette ophthalmie est l'exsudation aqueuse qui se produit sous la conjonctive scléroticale, la plisse et la fait ressortir comme une vésicule entre les paupières. La conjonctive est alors d'un rouge clair tirant sur le jaune, et elle présente çà et là des taches d'ecchymoses, mais on y aperçoit peu de vaisseaux. La sécrétion muqueuse de la conjonctive est aussi devenue plus abondante.
Mortification et ulcération de la conjonctive. — La mortification de la conjonctive par suite d'inflammation ne paraît pas avoir été jamais observée. Il n'en est pas de même de la destruction de certaines parties de la conjonctive qui se rencontre à la suite de lésions chimiques. Les ulcérations, à moins d'une cause spécifique, s'y développent rarement aussi.
Guérison des blessures de la conjonctive. — Les blessures de la conjonctive guérissent rapidement. La conjonctive s'injecte aux bords de la blessure, et la lymphe qui s'échappe s'organise, comme il a été dit plus haut, selon qu'il y a réunion par première ou par seconde intention ; ce qui est déterminé surtout par le rapprochement oul'éloignement des lèvresde la plaie, absolument comme pour la peau.
Les surfaces oculaire et palpébrale de la conjonctive enflammée n'ont pas de tendance à contracter d'adhérences , même lorsque l'on maintient les paupières fermées pendant longtemps, à moins qu'il n'y ait eu perte de substance. Quand la perte de substance a été produite par une brûlure ou un caustique, il existe alors une grande tendance à la formation d'adhérences.
2° Sclérolite, ou inflammation de la sclérotique.
La rougeur prend la forme d'une zone rosée ou de couleur laque entourant la cornée. Les vaisseaux injectés de la sclérotique sont très ténus et disposés en lignes droites rayonnantes. La teinte est plus foncée sur les bords de la cornée et finit par disparaître en se rapprochant de l'orbite, marchant ainsi en sens inverse de l'injection qui caractérise l'inflammation de la conjonctive (fig. 4).
Si l'on regarde comme une inflammation la simple congestion des tissus vasculaires, on est obligé d'admettre que la partie de la sclérotique visible à travers la conjonctive est souvent enflammée ; mais si l'exsudation et les transformations de la matière exsudée sont seules considérées comme indiquant l'inflammation, on doit reconnaître que l'inflammation de la sclérotique est comparativement rare.
Les tissus fibreux, en général, ne sont pas plus souvent enflammés que la sclérotique, mais ne sont-ils pas aussi fréquemment qu'elle le siège d'une congestion vasculaire? Le rhumatisme, dans la plupart des cas, n'est qu'une congestion vasculaire des tissus fibreux, quelquefois accompagnée d'exsudation séreuse dans les parties avoisinantes. Ce que l'on nomme ophthalmie rhumatismale ne semble rien de plus qu'une congestion inflammatoire de la sclérotique qui s'étend plus ou moins à la cornée et à l'iris.
La congestion rhumatismale ou inflammatoire des tissus fibreux peut amener une exsudation de lymphe, soit dans la substance, soit à la surface de la partie malade, occasionnant, dans le premier cas, Tépaississement et l'induration du tissu, et dans l'autre, des épanchements dans les jointures ou des adhérences comme celles que l'on rencontre dans la péricardite. Ces congestions répétées laissent, il est vrai, la sclérotique plus ou moins altérée, mais c'est surtout dans la cornée et dans l'iris que se fait l'exsu-
dation de lymphe et les altérations consécutives, comme elles se font dans les articulations pour le rhumatisme articulaire.
C'est habituellement chez les enfants scrofuleux âgés de huit à douze ans, et chez les adultes scrofuleux ou atteints de rhumatismes, en particulier chez les femmes, que j'ai rencontré les injections vasculaires rosées, avec épaississement et élévation de la sclérotique sur les points voisins de la cornée, principalement vers ses bords interne, externe et inférieur. Quoique, dans ces points, il y eût aussi de l'injection de la conjonctive et une légère opacité de la cornée, la sclérotique et les insertions tendineuses des muscles droits semblent être les parties qui sont le plus affectées. Un traitement approprié fait disparaître lentement la congestion et l'épaississement de la membrane.
L'exemple le plus frappant peut-être des changements produits par l'inflammation dans la sclérotique se rencontre dans la sclérotico-choroïdite. La première altération est un épaississement et une apparence charnue de la sclérotique, qui en même temps se ramollit, et peu à peu, cédant à la pression occasionnée par la distension de l'œil, devient proéminente, mince et d'une couleur noirâtre [staphylôme de la sclérotique). Dans quelques cas, au lieu de s'amincir et de devenir noirâtre, la partie malade de la sclérotique s'épaissit et prend un aspect blanc nacré.
V injection radiée péricornéale, due à la congestion des vaisseaux de la partie antérieure de la sclérotique, n'indique pa3 l'inflammation de cette membrane, car elle se rencontre dans les kératites, les iritis, les choroïdites. Elle n'est pas non plus un caractère de l'ophthalniie rhumatismale, puisqu'elle existe tout aussi bien dans les kératites, les iritis de cause traumatique , que dans celles que l'on pourrait attribuer à l'influence du froid. Nous avons indiqué précédemment (p. 21) le mode de formation du cercle radié péricornéal.
3° Kératite, ou inflammation de la cornée.
La cornée, quoique vasculaire pendant son développement, ne l'est nullement à l'état sain, lorsque son développement est complet, et, cependant, on parle de l'inflammation de la cornée.
Il y a des raisons pour croire que cette membrane tire les matériaux de sa nutrition des vaisseaux de la sclérotique et de la conjonctive qui l'avoisinent. Recherchons ce qui se passe lorsque
la cornée reçoit une blessure capable de produire l'inflammation d'une des parties vasculaires de l'œil.
Lors donc que la cornée est blessée, il y a de la congestion des vaisseaux voisins de la sclérotique et de la conjonctive ; puis une exsudation se produit peu à peu dans la substance même de la cornée. Ainsi, quoique non vasculaire et par conséquent soustraite aux congestions inflammatoires, la cornée devient le siège de l'un des phénomènes les plus considérables du processus inflammatoire, l'exsudation, phénomène le plus important, si l'on a en vue les suites de l'inflammation.
De quelque manière qu'on interprète ce phénomène, on peut dire qu'alors la cornée est enflammée, avec la seule différence que, quant aux parties vasculaires , la congestion n'a pas lieu dans la propre substance de cette membrane, mais dans celle des tissus voisins.
D'un autre côté, il faut remarquer que, quoique ces tissus voisins soient le siège de la congestion, il ne s'y manifeste que peu ou point d'exsudation ; et l'on peut à peine les regarder, pour ce qui a trait aux suites de la maladie, comme le siège de l'inflammation. Quand la conjonctive et la sclérotique sont réellement enflammées, il peut se manifester de l'exsudation dans leur tissu ou à leur surface, mais la congestion n'a ni le siège ni l'étendue qu'elle occupe lorsque c'est dans la cornée qu'existe l'inflammation, puisque alors il peut ne pas y avoir d'exsudation dans la cornée et que celle-ci reste intacte.
Dans le cours de l'inflammation de la cornée, son tissu est susceptible de devenir vasculaire, mais cela est dû à la formation de nouveaux vaisseaux que l'on voit s'y développer, de même que dans les parties vasculaires enflammées.
Quoique la phlegmasie de la cornée, considérée comme tissu non vasculaire, doive être interprétée de la sorte, on peut dire que tous les tissus, eu égard à leurs éléments constitutifs, sont, à proprement parler, non vasculaires, et ne diffèrent de la cornée que par le degré de proximité des vaisseaux, et, par conséquent, par le degré de proximité de la source de l'exsudation lorsqu'ils sont enflammés. Celte différence véritable entre l'inflammation de la cornée et celle des autres tissus peut nous fournir naturellement l'analyse des phénomènes inflammatoires, car elle nous permet d'observer séparément les deux grandes phases de l'inflammation proprement dite, la congestion et l'exsudation, l'une existant dans un point et l'autre dans un autre. Elle nous permet, en outre, d'étudier sans
complications les suites de l'inflammation, c'est-à-dire la réorganisation ou la suppuration des tissus.
L'exsudation qui se produit dans la cornée est rendue manifesle par les opacités de diverses espèces, les phlyctènes, les abcès. Lorsque de nouveaux vaisseaux se développent dans la matière exsudée, la cornée est alors le siège d'une rougeur plus ou moins prononcée. Il faut cependant distinguer cette rougeur de celle qui résulterait d'un épanehement de sang. Quand un épanchement sanguin a lieu, il apparaît ordinairement sous la forme d'une tache située près du bord de la cornée.
Si la kératite se termine par résolution, l'œil cesse d'être irritable ; d'une part, la congestion de la conjonctive et delà sclérotique avoisinantes diminue ; de l'autre, l'exsudation qui s'est produite tend à disparaître.
Nous venons de dire que l'absence de vascularité dans la cornée rend très commode l'étude du développement et de la disposition de la matière exsudée, pendant le cours de la guérison, en débarrassant des complications qui résultent de la présence de vaisseaux dans lesquels le sang reste stagnant. Les divers changements que nous avons indiqués plus haut, dans la matière exsudée, au sein de la cornée, par les vaisseaux adjacents de la conjonctive et de la sclérotique, peuvent être suivis pas à pas, soit qu'on examine à l'œil nu, soit à l'aide d'une simple loupe.
On voit les pustules se former, et dans la guérison des incisions et des ulcères de la cornée, on remarquera que l'adhésion, la granulation , et enfin la cicatrisation , peuvent se faire sans l'apparition de nouveaux vaisseaux, preuve convaincante que ni la suppuration, ni l'organisation, n'impliquent d'une façon nécessaire le développement de ces vaisseaux.
Mais, comme nous l'avons dit, il se forme parfois des vaisseaux dans la matière exsudée par la cornée. Cela nous permet encore d'étudier d'une façon intéressante et commode la formation de nouveaux vaisseaux sans la complication que peut y apporter l'existence préalable d'un réseau vasculaire.
Les nouveaux vaisseaux ayant rempli leur but se rétrécissent et disparaissent, et ordinairement c'est après cela seulement que la cicatrisation est complète. L'une ou l'autre des trois principales couches de la cornée peut être plus spécialement le siège de l'exsudation, de là trois genres d'inflammation : inflammation de la substance propre de la conjonctive de la cornée et de la membrane de Descemet.
Tout en admettant l'existence de l'inflammation de la cornée , M. Vvarlhon Jones a fait ressortir les différences que l'absence de vaisseaux dans cette membrane doit entraîner dans le mode de développement et dans la marche des phénomènes inflammatoires. M. Broca, qui s'est occupé de cette question dans un intéressant mémoire inséré dans le tome VIIIe, 3e série des Bulletins de la Société analomique (1853), a nié résolument la possibilité de l'inflammation dans la cornée. Voici les conclusions adoptées par notre collègue, en ce qui concerne les maladies de la cornée.
1 ° L'inflammation débutant toujours par les vaisseaux capillaires, les tissus sans vaisseaux, tels que la capsule, le cristallin, le corps vitré, la cornée même, ne peuvent pas plus s'enflammer que les cartilages, les poils, les dents et les ongles.
2° La cornée ne renferme à l'état normal aucune trace de vaisseaux. Les prétendus vaisseaux séreux n'existent pas.
3° La vascularisation accidentelle de la cornée n'est due ni à la dilatation de vaisseaux anciens jusqu'alors invisibles, ni à la formation de vaisseaux nouveaux. Elle est due simplement à l'extension de vaisseaux environnants.
4° Dans les maladies de la cornée, la vascularisation n'est jamais qu'un phénomène d'importance secondaire ; elle est la conséquence et non la cause d'un état morbide qui, dès lors, ne saurait être pris pour une inflammation et traité comme tel.
5° La plupart des maladies de la cornée, même de celles qu'on désigne sous le nom inexact de kératites, parcourent toute leur période sans que la cornée devienne vasculaire, et sans qu'on puisse, par conséquent, les rattacher à l'état inflammatoire.
6° Il est douteux que les collections désignées sous le nom d'abcès de la cornée renferment du pus véritable. En tous cas, elles ne peuvent être considérées comme étant la conséquence de l'inflammation. Il en est de même des taies et des ulcères de la cornée.
7° La cicatrisation des plaies de la cornée s'effectue sans l'intervention directe des vaisseaux. Ceux-ci, lorsqu'ils se montrent, ce qui est exceptionnel, ne paraissent qu'à une époque où l'adhésion existe déjà entre les lèvres de la plaie.
8° Le mot kératite doit être rayé de la science.
Nous pensons toutefois que les explications fournies par M. Warthon Jones sur la façon dont on doit entendre le développement de l'inflammation de la cornée , sont de nature à faire comprendre la différence qui existe dans la marche des phénomènes inflammatoires envahissant secondairement les tissus non vasculaires, et suffisent, selon nous, pour répondre à toutes les exigences de la pratique.
Inflammation de la substance propre de la cornée. — Dans l'inflammation de la substance propre de la cornée, la congestion
vasculaire a lieu dans la sclérotique et prend la forme de la zone déjà décrite, mais dont la rougeur est quelquefois très faible. Il y a généralement aussi de la congestion du réseau de la conjonctive qui entoure la cornée.
La matière de l'exsudation se dépose soit entre les interstices du tissu ou à sa surface, soulevant l'épithélium sous forme d'une phlyctène à laquelle succède un ulcère.
L'exsudation dans les interstices de la substance propre de la cornée produit des taches opaques, irrégulières, et rien de plus, ou si elle est très abondante, elle donne lieu à une opacité générale d'un blanc grisâtre ou jaunâtre, plus épaisse en certains points que dans d'autres, et parcourue par des traînées rouges dues à la présence de nouveaux vaisseaux. Dans ces cas, la cornée présente un aspect opalin tout particulier.
Dans certaines circonstances, l'exsudation est moins abondante et les vaisseaux moins développés ; la cornée conserve encore un certain degré de transparence, mais elle a une teinte jaune verdâtre sale, et est rugueuse comme du verre dépoli, ce qui est dû à la présence de vésicules microscopiques à sa surface ou à des points très petits d'ulcération causés par l'ouverture des vésicules. En pareil cas,, il y a ramollissement de la cornée.
Lorsque l'exsudation dans la substance propre de la cornée ou sous l'épithélium se produit avec rapidité et en abondance, la matière exsudée se transforme en pus ou en matière puriforme, et occasionne un abcès ou une pustule. Dans ce cas, l'inflammation est plus aiguë que dans le cas précédent, il y a plus de congestion vasculaire dans la conjonctive et la sclérotique C'est pour cela que ces exemples sont considérés comme des kératites succédant à l'inflammation de la conjonctive et de la sclérotique, tandis que les cas précédents où il y a peu de congestion de la conjonctive et de la sclérotique passent pour des kératites primitives. Mais d'après ce qui a été dit plus haut de l'inflammation de la cornée telle qu'on la comprend généralement, il n'y a pas de kératite primitive, en ce sens que la congestion vasculaire aurait lieu primitivement dans la cornée.
Les dépôts de matière jaune qui se font dans les interstices de la partie inférieure delà cornée, et qui prennent le nom d' unguis ou d'onya;, à cause de leur ressemblance avec la tache en croissant que l'on voit à la racine des ongles, sont en général rapidement absorbés à mesure que l'inflammation diminue. Ils n'ont pas le caractère des abcès comme les amas circonscrits de matière
qui se forment au centre de la cornée. Ceux-ci apparaissent comme un point très opaque, blanc d'abord, puis jaune, et la partie de la cornée qui les entoure est plus ou moins obscurcie par des exsudats de lymphe, au milieu desquels, comme dans les parois des abcès, peuvent se développer de nouveaux vaisseaux.
Plus ordinairement, la matière exsudée se dépose à la surface de la substance propre de la cornée, soulevant l'épithélium sous forme de phlyctène ou d'ulcère. L'épithélium de la cornée, étant plus dense, plus épais et plus adhérent que celui de la conjonctive scléroticale, retient la matière exsudée comme le ferait l'épiderme de la peau. Cette matière est d'abord un fluide transparent et il existe une phlyctène ; ensuite elle devient puriforme ou purulente, et forme une pustule ; souvent la maladie ne va pas jusqu'à la formation de la pustule. La phlyctène et la pustule de la cornée peuvent se rompre et donner naissance à un ulcère couvert de matière puriforme que l'on peut comparer à la tache qui se produit sur la conjonctive scléroticale dans l'ophthalmie pustuleuse. Puis on peut voir apparaître un faisceau de nouveaux vaisseaux s 'étendant du réseau de la conjonctive à cet ulcère (pi. II, fig. 4 ).
Terminaison de l'inflammation de la substance propre de la cornée. — Lorsque la congestion cesse autour de la cornée, la matière exsudée dans sa substance peut se résorber graduellement. Ceci peut encore avoir lieu après la formation de nouveaux vaisseaux, quoique avec lenteur, car plus la matière exsudée s'est développée, moins elle est soluble etpropre à être absorbée. Les nouveaux vaisseaux disparaissent d'abord, laissant une opacité d'un blanc grisâtre. Celle-ci, à son tour, se dissipe à la circonférence d'abord, le centre restant plus ou moins longtemps opaque. Les pustules de la surface de la cornée et les abcès de sa substance peuvent aussi disparaître par l'absorption de leur contenu, en laissant une opacité plus ou moins considérable; mais, ordinairement, ces collections se rompent, et forment une plaie qui guérit par voie de granulations ou se convertit en ulcère.
Inflammation de la conjonctive de la cornée. — Cette inflammation accompagne généralement celle de la substance propre de la cornée à l'état aigu, ou est due à l'extension de l'inflammation de la conjonctive scléroticale.
L'exsudation développe bientôt un point opaque et épaissi sur la conjonctive de la cornée , où se forment de nouveaux vaisseaux qui, se rattachant au réseau de la conjonctive elle-même
congestionnée, paraissent en être le rayonnement. L opacité et la vascularité se répandent graduellement sur toute la cornée.
Dans certains cas, il y a moins de nouveaux vaisseaux et moins d'opacité; mais il y a une ulcération superficielle et étendue. Dans d'autres circonstances, la cornée présente çà et là, à sa surface, des sortes de granulations vasculaires fongueuses.
Les altérations de la conjonctive de la cornée causées par l'inflammation, les épaisissements et la vascularité peuvent persister sous forme de pannus, de cornée va sculaire, etc , mais le plus souvent elles disparaissent entièrement et la cornée reprend son aspect normal.
Inflammation de la membrane de Descemet. — Dans cette inflammation, la congestion vasculaire a son siège dans la zone de la sclérotique. L'exsudation forme un dépôt entre la substance propre de la cornée et la membrane, et se présente généralement sous l'aspect de petits points opaques disséminés à sa surface. Ici encore on voit se former de nouveaux vaisseaux.
A mesure que la congestion inflammatoire se dissipe, la matière de l'exsudation disparaît par absorption.
Ulcération de la cornée. — La cornée est très apte à s'ulcérer. L'ulcération se réduit quelquefois à une simple abrasion ou exfoliation de l'épithélium , ou elle atteint aussi la substance propre de la cornée. La membrane de Descemet ne paraît pas être susceptible d'ulcération ; mais lorsqu'elle est mise à nue et privée de soutien par un ulcère pénétrant de la substance propre de la cornée, elle finit par se rompre.
L' abrasion de Vépithélium se montre, soit sous sa forme ordinaire, dans lequel cas la cornée a l'aspect de verre dépoli, soit sous la forme qu'elle affecte sur le cadavre, lorsque l'épithélium, après s'être ramolli, s'en détache par petites parcelles. La première forme se rencontre dans l'inflammation de la substance propre de la cornée ; la seconde est plutôt le résultat de l'inflammation de la conjonctive de la cornée ; alors la vascularisation est superficielle, et l'abrasion, comme l'ulcération, a une grande tendance à s'étendre ; mais tandis qu'elle s'étend d'un côté, la cicatrisation peut avancer aussi rapidement de l'autre, tout en causant une légère opacité.
V ulcération de la substance propre de la cornée commence généralement par la rupture d'un abcès ou dune phlyctène Le fond et les bords de l'ulcère peuvent demeurer transparents, et c'est à peine si la cornée est nébuleuse. Dans d'autres cas, le
fond de l'ulcère se remplit d'une matière grisâtre et d'aspect pâle, qui se renouvelle à mesure qu'elle s'écoule, tandis que l'ulcère continue à augmenter en profondeur et peut finir par perforer entièrement la cornée.
Hernie do la cornée, ou kêratocèle. — Lorsqu'un ulcère a pénétré à travers la substance propre de la cornée, la membrane de Descemet, incapable de supporter la pression du dedans, fait hernie au fond de l'ulcère sous forme d'une petite vésicule remplie d'humeur aqueuse. Cette hernie de la cornée, ou plutôt ce prolapsus de la membrane de Descemet se tompt le plus souvent promptement, l'humeur aqueuse s'échappe, et alors l'iris se met en contact avec la cornée, ou fait lui-même hernie à travers la perforation .
S'il se produit une rémission dans l'inflammation , comme cela peut avoir lieu par suite de la diminution de la pression causée par l'évacuation de l'humeur aqueuse, alors l'ouverture ulcérée de la cornée guérit, l'humeur aqueuse, se reproduit, et l'iris retourne à sa position naturelle, pourvu qu'il n'y ait pas de prolapsus.
Dans certains cas, lorsque l'ulcération est à la fois large et profonde, sans pour cela traverser entièrement la membrane, la hernie de la cornée, qui en est la conséquence, est étendue, mais elle est recouverte par le tissu propre de la cornée ellemême. Il en résulte qu'elle se rompt moins facilement et peut rester permanente sous l'aspect d'une bosselure de la cornée, tant soit peu opaque, amincie, ressemblant à la cornée conique, dont il faut cependant la distinguer. Elle diffère du staphylôme partiel en ce qu'elle n'est jamais en rapport avec l'iris et qu'elle n'est pas aussi opaque.
Lorsqu'un abcès ou un onyx de la cornée s'ouvre dans la chambre antérieure, la membrane de Descemet et la partieinterne de la substance de la cornée sont détruites. Alors la partie externe, incapable de soutenir la pression du dedans, cède et forme une proéminence conique.
Mortification de la cornée. — La mortification totale de la cornée et sa séparation de l'œil sous forme d'eschare bien formée, sont des accidents rares. 'La destruction delà cornre, si commune dans l'ophthalmie purulente, a lieu d'uneautre manière.
La cornée, bordée dans toute sa circonférence par le chémosis de la conjonctive, reste saine pendant quelque temps, mais bientôt elle se ramollit et devient très rapidement opaque. La
destruction commence alors par de petites croûtes, résultat de la mortification qui forme l'ulcération, et elle peut embrasser la membrane dans toute ou partie de son épaisseur, ou être superficielle et plus ou moins étendue.
La cause immédiate de toutes ces lésions morbides paraît être l'infiltration de la substance de la cornée par les matières exsudées, et la pression exercée par le chémosis de la conjonctive, pression qui arrête plus ou moins complètement le mouvement nutritif.
C'est en effet dans la compression qu'exerce sur la cornée l'infiltration séreuse sous-conjonctivale, qu'il faut rechercher la cause principale des complications sérieuses qui se manifestent souvent avec rapidité du côté de cette membrane dans l'ophthalmie purulente. Au début, on peut ne remarquer qu'une teinte légèrement opaline occupant toute la cornée et paraissant due à une simple infiltration œdémateuse, et quand cette opacité légère n'a pas été d'abord locale, elle peut le devenir et se limiter à la circonférence, laissant à une partie de la cornée toute sa transparence.
Que l'opacité soit générale ou partielle, annulaire ou centrale, l'infiltration grisâtre qui la produit prend une teinte jaunâtre, et bientôt les parties externes de la cornée s'exfolient, et il existe une véritable ulcération. Le fond de cet ulcère est d'un jaune sale, et à mesure que le tissu de la cornée est atteint de nécrose, l'ulcération gagne en étendue. On peut alors observer deux modes de terminaison : ou bien il y a un arrêt de la nécrose, et il se fait une régénération du tissu ; ou bien il survient une perforation de la membrane. Si la régénération a lieu, l'infiltration jaunâtre diminue et fait place à une coloration grisâtre; en même temps il se développe du réseau conjonctival ou sous-conjonctival des vaisseaux qui se dirigent vers l'ulcération, l'ulcère se vascularise. Bientôt l'épithélium se reproduit, et au-dessous de lui le tissu de la cornée se régénère plus ou moins complètement. Si l'ulcère n'est pas large, ou est peu profond, la régénération peut être parfaite et la cornée rester transparente en ce point. Quand la perforation a eu lieu, la régénération se fait par les bords de l'ulcère ; mais si celui-ci est large, elle ne commence qu'après la perforation, parce que tant que celle-ci n'est pas produite, les parties profondes amincies sont tellement comprimées par l'humeur aqueuse, que leur nutrition est considérablement altérée.
On peut donc espérer que la cornée reprendra sa transparence lorsqu'elle a été ulcérée ou même perforée, et cela est vrai surtout pour les enfants. Nous aurons occasion plus loin de faire remarquer la merveilleuse facilité avec laquelle une cornée d'enfant complètement opaque peut, sous l'influence d'un traitement convenable, recouvrer toute sa transparence.
La cornée, dans le cas d'ophthalmie purulente ou diphthéritique peut encore subir des pertes de substances qui se produisent d'une autre
façon, et sans être précédées d'opacité. La couche épithéliale s'exfolie et tombe dans une étendue plus ou moins considérable ; il en résulte à la surface de la cornée une facette qui, gagnant en étendue et en profondeur, finit par prendre une coloration gris jaunâtre due aux petits flocons du tissu cornéal mortifié. A mesure que l'ulcère creuse, ces flocons disparaissent et l'ulcère redevient transparent, ce qui pourrait faire croire à la guérison. Mais cette transparence, loin d'offrir de la sécurité, doit faire craindre une rupture, attendu qu'elle est due à la minceur du fond de l'ulcère. Cependant, si le traitement est bien dirigé, on peut voir la facette transparente prendre une couleur grise, qui indique la régénération ; en même temps la cornée se vascularise, la couche épithéliale recouvre l'ulcère, et plus tard une transparence complète et définitive alors peut avoir lieu .
Guérison des blessures et ulcères de la cornée par première intention. — Une simple incision de la cornée guérit en général facilement. Les vaisseaux delà conjonctive et de la sclérotique se congestionnant autour de la partie de la cornée qui est le siège delà blessure, sécrètent la lymphe, qui produit une tache opaque plus ou moins grande, plus ou moins obscure. Les lèvres de la plaie sont agglutinées par la lymphe, dont l'organisation rétablit la continuité du tissu. La matière exsudée, qui reste dans la substance de la cornée et produit de l'opacité, est petit à petit résorbée, et la cornée redevient transparente à mesure que cesse l'injection des vaisseaux de la sclérotique et de la conjonctive. Il reste parfois une petite tache, trace de la cicatrice, mais aucun nouveau vaisseau ne s'est formé dans la cornée même.
Réunion par seconde intention. — La perte de substance de la cornée produite par un ulcère ou par toute autre cause, se répare par la granulation. Les granulations peuvent ne pas êtrevasculaires, ou bien l'on y rencontre de nouveaux vaisseaux qui se sont formés dans la matière de l'exsudation et viennent des vaisseaux de te conjonctive et de la sclérotique. Ces nouveaux vaisseaux disparaissent en général lorsque la granulation qui précède la cicatrisation est complètement développée. Ainsi, quand un ulcère s'est rempli de granulations vasculaires, les vaisseaux disparaissent l'un après l'autre, et laissent une ligne opaque à la place qu ils occupaient dans la cornée.
Les lèvres de la plaie peuvent d'abord se tuméfier et être plus ou moins opaques, et la matière semi-épaisse, jaune, purulente, quelles produisent, tantôt y reste adhérente, tantôt s'en détache par flocons. Mais lorsque l'ulcère commencée se cicatriser, ses bords prennent une teinte grise et opaque, et à mesure que les
granulations se développent, on voit diminuer la sécrétion de la matière puriforme jusqu'à ce qu'il ne s'en reforme plus. Enfin, après la cicatrisation , l'opacité elle-même décroît graduellement. La cicatrice laisse tantôt une taie opaque permanente (leucojne), tantôt une facette transparente, comme si l'on avait coupé une petite tranche de la surface convexe de la cornée.
M. Bowmann a exposé les phénomènes de la cicatrisation de la cornée d'une manière qui concorde avec ce qui précède. « Si, dit-il, nous ponctionnons ou si nous incisons la cornée, le premier effet est un changement produit dans les actes naturels de la nutrition, dans la partie blessée. Bientôt on voit survenir une augmentation dans la quantité du sang qui pénètre dans les vaisseaux les plus voisins de la partie blessée , c'est-à-dire dans ceux de la sclérotique et de la conjonctive; de cette façon, les matériaux qui doivent combler la brèche qui a été pratiquée arrivent en plus grande abondance aux parties qui en ont besoin. 11 n'est pas douteux que, tandis que ces vaisseaux comparativement si éloignés de la partie affectée deviennent le siège d'un mouvement nutritif plus actif, il n'en soit de même du tissu de la cornée qui est le siège de la blessure ; le jeu des forces et l'échange des matériaux qui sont les agents de la nutrition, y deviennent donc plus rapides et plus énergiques. Ces phénomènes, quels qu'ils soient, se rencontrent surtout aux environs de la blessure, et bientôt le voisinage de la partie blessée contient en quantité des noyaux, cytoblastes qui existent en petit nombre normalement dans les lames de la cornée. On voit ces particules obstruer les interstices des tissus qui forment les lèvres de la plaie, les couvrir entièrement de manière à occuper tout l'espace qui les sépare, et devenir un moyen d'union temporaire. C'est la présence de ces matériaux de tissu de nouvelle formation qui, par leur mélange avec les éléments de l'ancien tissu, produit une légère opacité laiteuse qui entoure et indique le siège de la plaie, et qui, si celle-ci est étendue, peut envahir une portion considérable de la cornée dans la direction des vaisseaux voisins. La brèche étant comblée, les nouveaux matériaux se transforment graduellement en produits semblables à ceux au milieu desquels ils ont été versés, les vaisseaux sanguins qui bordent la cornée reprennent leur volume primitif, et à la fin, dans les cas les plus favorables, tout vestige du prodigieux travail qui s'est accompli disparaît.
» Les choses se passent ainsi chaque fois qu'il n'y a pas perte de substance et que les lèvres de la blessure sont rapprochées. Mais on comprend que, lorsque la blessure est étendue ou accompagnée d'une perte de substance considérable, un tissu où la nutrition est si faible ne puisse fournir les matériaux nécessaires. Souvent alors le processus adhésif ne peut s'établir, et il survient, soit un ulcère temporaire, soit la mortification des lèvres de la plaie. L'action réparatrice marche plus lentement
et se trouve modifiée. Il se forme alors une sorte de granulations fort semblables à celles qui surviennent en pareil cas sur la peau et les muqueuses. » {Annales d'oculiste t. XXX, p. 15-16.)
Effets des blessures pénétrantes de la cornée. — Lorsque la cornée est perforée par une plaie, un ulcère, une eschare, il se produit un prolapsus de l'iris. L'étendue de ce dernier accident, ainsi que les lésions de la pupille, dépend du plus ou moins de largeur et du siège de la perforation de la cornée. Les différentes variétés de prolapsus de l'iris ont reçu des noms divers : lorsqu'il ne forme qu'un point noir de la grosseur d'une tête de mouche, on l'appelle myocéphalon ; lorsqu'il est un peu plus gros, et qu'il est aplati par la pression des paupières, on l'a comparé à une tête de clou et nommé clavus ; plus gros et plus proéminent encore, il prend le nom de melon ou prolapsus en forme de pomme. Lorsque l'iris fait hernie par diverses ouvertures, la tumeur a l'apparence d'une grappe de raisin, et on la désigne par le nom de staphylôme rameux, ou raisinière. Quand la hernie de l'iris est produite, les symptômes inflammatoires ont de la tendance à augmenter d'intensité , mais s'ils diminuent et si l'ouverture de la cornée et le prolapsus de l'iris ne dépassent pas une certaine limite, celui-ci se contracte et s'affaisse à mesure que l'ulcère de la cornée guérit, et il ne reste rien que la cicatrice de la cornée et une adhérence entre celle-ci et l'iris (synéchie antérieure) qui rétrécit et déforme plus ou moins la pupille. Si par suite d'une destruction plus étendue de la cornée, résultat d'une ulcération ou d'une eschare, la hernie de l'iris a dépassé les limites dont nous venons de parler, elle ne se retire jamais, comme on le verra plus bas, et devient le point de départ d'un staphylôme de la cornée et de l'iris, partiel ou total.
4° Iritis, ou inflammation de l'iris.
L'iris, en raison de sa coloration, ne prend pas, lorsqu'il est enflammé, une teinte rouge, comme la conjonctive par exemple, mais il revêt une couleur mixte composée de sa propre couleur et de celle du sang contenu dans les vaisseaux. Comme nous l'avons indiqué plus haut, un iris bleu devient vert, un iris brun d'un brun rougeâtre. Le cercle pupillaire est cependant plus coloré. En même temps, l'iris perd en partie ou en totalité son reflet brillant. Les changements subséquents dans la cou-
iâ2 MALADIES DES YEUX.
leur sont dus à la matière exsudée et aux altérations de la couche pigmentaire (pi. II, fig. 2).
Les vaisseaux injectés ne sont pas individuellement très visibles. La zone congestionnée de la sclérotique autour de la cornée est bien nettement dessinée (pi. II, fig. 2) ; quant à la conjonctive, elle est plus ou moins injectée, quelquefois même au point de cacher entièrement la congestion de la sclérotique. L'humeur aqueuse augmente d'abord par F exhalation des matériaux séreux ; puis il se produit une exsudation de lymphe, soit à la surface, soit dans la substance de l'iris. L'exsudation qui a lieu à la face antérieure et sur le bord pupillaire se reconnaît directement ; le plus souvent elle occupe d'abord le bord pupillaire, et vient oblitérer la pupille. Sur la face antérieure, la lymphe se présente sous l'aspect de gouttelettes et de petits flocons qui peuvent être en suspension dans l'humeur aqueuse et la rendre légèrement trouble.
La lymphe, exsudée sur le bord pupillaire, se condense, s'organise et détermine des adhérences entre le bord de la pupille et la capsule du cristallin [synéchie postérieure), produisant la déformation de la pupille et parfois réduisant ses dimensions à celles d'un simple point.
L'atrésie de la pupille a lieu de la façon suivante : la lymphe a été sécrétée pendant que la pupille était en contraction, et en se condensant, elle s'est rétractée et a causé le rétrécissement de l'ouverture pupillaire aux bords de laquelle elle est adhérente.
On peut voir de nouveaux vaisseaux se développer dans les bandelettes qui constituent les adhérences, et qui ont été exsudées sur le devant de l'iris, ou qui remplissent la pupille.
Cette lymphe, sécrétée dans le champ pupillaire et constituant les adhérences, devient brune ou jaune à cause d'un dépôt de pigment qui s'y fait. On aperçoit quelquefois de petits flocons de lymphe rouge ou brune sur la circonférence extérieure de l'iris ou sur les bords de la pupille (voy. p. 44).
Quoique l'on ne puisse démontrer l'existence d'une membrane séreuse distincte sur la face antérieure de l'iris, cependant, dans ces circonstances, on voit cette face, comme les surfaces enflammées recouvertes par des membranes séreuses, sécréter une lymphe qui détermine des adhérences ; mais ce qu'il y a de particulier, c'est que ces adhérences n'ont généralement "lieu qu'avec l'iris et la capsule du cristallin, rarement entre l'iris et la cornée.
V inflammation parenchymateuse de l'iris peut être simplement regardée comme un degré plus intense d'inflammation dans lequel ,
à l'exsudation de la surface de l'iris, s'ajoute une exsudation dans sa propre substance.
Il y a, dans l'inflammation parenchymateuse aiguë de l'iris, une plus forte congestion vasculaire tout à la fois de la conjonctive et de la sclérotique, en même temps qu'une congestion de la choroïde, comme on a pu le déduire de ce fait qu'il existait aussi une photopsie concomitante pendant la vie, et de cet autre, qu'à 1" autopsie on a trouvé de la lymphe sur la surface interne de la choroïde.
L'exsudation dans la substance de l'iris a lieu principalement vers le cercle pupillaire, et se manifeste par une couleur de rouille ou une teinte brune de cette partie de la membrane.
Lorsque la maladie est aiguë, il peut se former un abcès qui a l'apparence d'un petit tubercule jaunâtre situé sur la surface de l'iris près du bord pupillaire ou ciliaire, et qui, s'il s'ouvre dans la chambre antérieure , détermine un léger hypopyon. L'endroit où était l'abcès prend ensuite une teinte noire. Lorsque l'abcès est exactement sur le bord ciliaire, il peut se vider extérieurement à travers la sclérotique, près de son point de jonction avec la cornée.
On rencontre encore des épanchements sanguins dans les inflammations de l'iris. Le sang, généralement en petite quantité, forme une tache plus ou moins étendue sur la face antérieure de l'iris et colore légèrement la lymphe exsudée. Parfois, au fond de la chambre antérieure, on découvre une accumulation de sang.
Terminaison de V inflammation de l'iris. — A mesure que la congestion de l'iris diminue, on peut suivre avec une grande facilité les progrès de l'absorption de la matière exsudée. Les matières récemment exsudées disparaissent, promptement. Les dépôts de lymphe avec des vaisseaux se ramifiant à leur surface, se rident et se rétrécissent ; le sang des vaisseaux prend une teinte noirâtre et ressemble au sang des ecchymoses. La lymphe qui, en s'organisant, a formé des adhérences, ayant à suivre une marche rétrograde avant d'être absorbée, disparaît lentement, et, dans bien des cas, l'organisation est déjà si complète que la résolution ne peut s'effectuer. L'épaississement et les changements de structure de l'iris déterminés par l'exsudation produite dans sa substance, ainsi que la contraction de la pupille ou son obstruction par la lymphe, sont souvent permanents.
Les épanchements de sang cèdent en général promptement à l'absorption, mais, après des épanchements répétés, l'absorption
reste incomplète, et il se forme de petites masses et des taches brunes ou noires au fond de la chambre antérieure et à la surface de l'iris.
Inflammation de la membrane qui tapisse la chambre postérieure de V œil, ouuvèile. — Il peut se produire une exsudation considérable de lymphe dans la chambre postérieure, soit à la surface postérieure de l'iris, soit sur la paroi antérieure de la capsule du cristallin. La source de cette exsudation réside probablement dans les vaisseaux des procès ciliaires. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet.
5° Choroïdite et rétinite, ou inflammation de la choroïde et de la rétine.
La rougeur externe de la congestion symptomatique de l'inflammation de la choroïde et de la rétine n'est pas visible ; car, contrairement à ce qui a lieu pour les tissus que nous avons étudiés jusqu'ici, les vaisseaux sanguins de ces parties pénètrent dans l'œil par sa partie postérieure.
Au moyen de l'ophthalmoscope, tel que nous l'avons décrit plus haut, on peut examiner directement la rétine et la choroïde sur le vivant. Les apparences énumérées précédemment, telles que : congestions, taches de sang épanché, opacités de diverses sortes, dépôts pigmentaires, etc., sont, les unes des manifestations de l'inflammation chronique, et les autres les effets d'une inflammation passée. Dans l'inflammation aiguë, le malade ne peut supporter l'examen.
Comme on n'a pas eu souvent, jusqu'à présent, l'occasion d'examiner après la mort des yeux que l'on avait vus pendant la vie avec l'ophthalmoscope, on ne peut se faire une très bonne idée du rapport qui existe entre les changements observés pendant la vie et ceux que dévoilerait l'anatomie pathologique (1).
Les vaisseaux de la choroïde brillent à travers la rétine, mais le mode de distribution des vaisseaux dans la rétine et dans la choroïde est si caractéristique, que l'injection inflammatoire de l'une de ces membranes peut être aisément distinguée de celle de l'autre, indépendamment des différences qui existent dans la position et les rapports des vaisseaux.
(\) On a fait aujourd'hui assez fréquemment la dissection d'yeux dont les altérations vus à l'ophthalmoscope ont été constatées après la mort, pour qu'on ne puisse plus douter de la relation exacte qui existe entre les apparences ophlhalmoscopiqur-s et les changements matériels survenus dans la choroïde et dans la rétine.
Quelques-unes des apparences opaques que Ton a observées au fond de l'œil indiquent certainement un dépôt de matière exsudée entre la choroïde et la rétine produisant l'adhérence des deux membranes avec une altération de leur tissu qui embrasse la membrane pigmen taire de l'une et \estrutum bacillosum oncouche des bâtonnets de l'autre, comme l'ont fait voir plusieurs fois les dissections. 11 y a enfin d'autres apparences qu'il est plus exact de rapportera une exsudation rétinienne, à de l'extravasation et à un dépôt de pigment.
Lorsque la rétine est poussée en avant et comme tremblotante, c'est l'indice d'une exsudation séreuse entre elle et la choroïde ou entre la choroïde et la sclérotique, ou bien d'une dissolution de l'humeur vitrée. Dans ce cas, la rétine semble tantôt ne pas avoir subi d'autre changement, et tantôt paraît dégénérée.
Lésions inflammatoires de la choroïde et de la rétine visibles à l'ophthalmoscope. — [Les lésions de la choroïde et de la rétine, surtout celles qui semblent le résultat de l'inflammation de ces deux membranes, ont pris une telle importance depuis la découverte de l'ophthalmoscope , et donnent si souvent l'explication des troubles divers de la vision, qu'il est nécessaire de les faire connaître avec quelques détails.
1° Les lésions inflammatoires.de la choroïde portent sur la couche vasculaire et sur la couche pigmentaire ; ce sont l'hypérémie ou congestion de la couche vasculaire, les exsudats plastiques ou séreux, les taches blanches ou jaunâtres atrophiques, les amas de pigment, les épanchements sanguins, et enfin, mais plus rarement, la suppuration.
La rétinite se caractérise aussi par l'hypérémie de la papille et de la membrane, par des exsudats plastiques, des amas de pifment, de l'infiltration oedémateuse ou sanguine, etc.
Enfin, il faut remarquer que les lésions de la choroïde accompagnent le plus souvent celles de la rétine, et réciproquement ; et comme lésions consécutives, on doit noter les troubles divers du corps vitré, son ramollissement, certaines opacités du cristallin, enfin, l'amincissement de la sclérotique et les staphylômes de cette membrane.
L'examen ophthalmoscopique fait avec soin permet de reconnaître et de distinguer toutes ces lésions.
\° Hypérémie choroïdienne. — Elle se reconnaît à la teinte rouge qui donne une couleur comme écarlate au fond de l'œil, et en examinant avec soin, on voit que cette teinte rouge est due à
l'injection de la couche chorio-capillaire de la choroïde, dont les vaisseaux sont distendus comme dans les injections bien faites des vasa vorticosa. Ces vaisseaux masquent plus ou moins les arborisations du pigment. Le degré de distension des vaisseaux choroïdiens est difficile à apprécier ; on y parviendra cependant en comparant le volume des vaisseaux avec ceux de la papille qui, dans ces cas, participent eux-mêmes à l'injection. Cette hypérémie choroïdienne caractérise une forme de choroïdite chronique, la choroïdite congestive ; elle se remarque aussi par places autour des autres altérations de la membrane. Ainsi, autour des plaques exsudatives ou des plaques atrophiques, on peut apercevoir des vaisseaux artériels et veineux plus volumineux et plus distendus. Ce sera encore par la comparaison entre le diamètre des veines choroïdiennes et celles de la papille que l'on appréciera l'augmentation du diamètre des premières, et surtout le volume beaucoup plus considérable qu'elles offrent à leur point d'émergence ; cette sorte d'état variqueux des veines de la choroïde rappelle celui que l'on remarque dans le réseau conjonctival, dans le cas de choroïdite chronique. L'hypérémie choroïdienne est beaucoup plus facile à reconnaître chez les blonds et chez les vieillards, par suite de la diminution du pigment qui, chez les bruns, masque les vaisseaux,
2° Plaques blanches atrophiques, amas pigmentaires. — Parmi les caractères les plus tranchés de la choroïdite chronique, on doit signaler l'existence de plaques d'un blanc jaunâtre et d'îlots noirâtres de'pigment. Sous l'influence de l'hypérémie choroïdienne et en même temps qu'elle, on trouve, en certains points de la surface de la choroïde, des plaques irrégulièrement arrondies qui ont d'abord une teinte jaune clair, et qui apparaissent au début, de préférence au pourtour du nerf optique. On explique la formation de ces plaques jaunes par l'atrophie de la couche pigmentaire dont les cellules sont pour ainsi dire vides, et laissent apercevoir le lacis jaunâtre des vaisseaux choroïdiens situés au-dessous. A un degré plus avancé, le travail atrophique atteint la couche vasculaire elle-même, les vaisseaux s'oblitèrent, et dans le point où existait la tache jaunâtre, c'est une tache blanchâtre formée par la sclérotique sous-jacente à la choroïde atrophiée.
Cette tache blanche est parcourue à sa surface par les vaisseaux rétiniens. Autour des plaques jaunâtres ou blanchâtres, on remarque des accumulations de cellules chargées de pigment et leurformant un liséré noir ou gris noirâtre, en suivant les irrégula-
rites de leur contour. Ces amas ou îlots de pigment peuvent encore être disséminés, dans d'autres points, sous forme de plaques noirâtres irrégulières qui donnent au fond de Fœil l'aspect d'une mosaïque tigrée, et dont on apprécie le siège en remarquant que les vaisseaux rétiniens passent au-devant d'elles. Ce travail atrophique, que M. Desmarres a désigné sous le nom de macération du pigment est remarquable dans certaines choroïdites chroniques, et peut se rencontrer en même temps que les exsudats, altérant plus ou moins la vision, suivant son siège et sou étendue. Nous verrons plus tard qu'il forme la base des lésions qui caractérisent la scléro-choroïdite postérieure. Mais cette forme de la choroïdite offre, en outre, dans les taches qui apparaissent au fond de l'œil, une disposition particulière que nous décrirons plus loin (voy. pi. IV, fig. 3).
3° Plaques exsudatives ou plastiques (fig. 21). — L'inflammation,
Fig. 21.
Exsudats choroïdiens blanchâtres ; au-devant passent les vaisseaux rétiniens. — Taches noires de pigment.
lorsqu'elle dure un certain temps, ne se borne pas à produire l'hypérémie vasculaire de la choroïde, mais, comme lorsqu'elle porte sur d'autres tissus, elle donne lieu à une exsudation plastique ou séreuse qui amène dans l'aspect du fond de l'œil des modifications
que l'on reconnaît en général facilement. L'exsudation séreuse peut soulever la rétine, en produire le décollement et constituer
Exsudats choroïdiens A,C, soulevant la rétine et refoulant le corps vitré.
une variété d'hydroph thaï mie. L'exsudation plastique se présente sous forme de points ou de plaques, de bandes, dont le siège, l'épaisseur, l'étendue, varient dans les divers cas (fig. 21). Au début, lorsque la couche exsudative est très mince, on aperçoit à travers la rétine comme un voile léger blanchâtre à reflet légèrement bleuâtre, étendu sur une portion de la choroïde. A un degré plus avancé, l'exsudation forme des plaques plus ou moins larges, irrégulières, ordinairement allongées, offrant un certain relief, d'une coloration d'un blanc bleuâtre. Ces plaques, autour desquelles on reconnaît les vaisseaux choroïdiens gorgés de sang, sont souvent bordées par des amas de pigment ; quand elles sont épaisses, elles peuvent masquer complètement le lacis vasculaire choroïdien sous-jacent. — Lorsque l'exsudation se dépose sous forme de points opaques disséminés à la surface de la choroïde, elle donne lieu à une variété de choroïdite qu'on a décrite sous le nom de choroïdite pointillëe. — L'épaisseur et le siège des exsudats choroïdiens sont variables : tantôt ils sont déposés en couches minCes entre la choroïde et la rétine, tantôt ils soulèvent
cette dernière membrane, repoussent le corps vitré et le pénètrent ; ou bien, imbibant le stroma choroïdien, ils se condensent
Fig. 23.
Exsudai choroulien végétant, perforant la rétine et le corps vitré.
entre la choroïde et la sclérotique (fig. 22 et 23). Lorsque les exsudations augmentent de consistance, elles peuvent devenir cartilagineuses, et les meilleurs observateurs trouvent, dans ces exsudats, l'origine de ce qu'on a appelé improprement Y ossification de la rétine.
Les taches exsudatives se distinguent par plusieurs caractères de celles qui sont dues à l'atrophie de la choroïde et à la dénudation de la sclérotique. Ainsi, les taches exsudatives font une légère saillie, elles ont une faible coloration bleuâtre, sont souvent allongées, et forment des espèces de bandes irrégulières; les taches alrophiques sont blanches ou d'un blanc jaunâtre et plus ou moins rondes.
4° Taches sanguines. — La congestion de la choroïde peut distendre les vaisseaux au point d'en amener la rupture, et le sang s'épanche dans la choroïde ou sur la rétine sous forme d'infiltration diffuse ou de plaques isolées. On trouve alors sur le fond de l'œil, derrière les vaisseaux rétiniens, des taches d'un rouge, sombre au centre, plus clair à la périphérie; ces taches conser-
vent longtemps leur coloration, plus tard elles peuvent revêtir une teinte jaunâtre ou même d'unbrunblancbâtre, etsont entourées de plaques noirâtres de pigment. Nous ne les signalons ici que comme une des lésions consécutives qui ne sont pas rares, à la suite de la choroïdite, mais nous devrons étudier les hémorrhagies choroïdiennes à l'article Hémophthalmie.
En résumé, les apparences morbides qui se remarquent à rophthalmoscope, et qui semblent le résultat de l'inflammation de la choroïde, sont : 1° la coloration rouge foncé, uniforme, du fond de l'œil, qui indique l'hypérémie choroïdienne ; 2° les plaques jaunâtres qui sont dues à la disparition du pigment ; 3° les plaques blanches formées par la sclérotique mise à nu par suite de l'atrophie de la choroïde; 4° les plaques d'un blanc bleuâtre formées par un exsudât plastique dans la substance ou à la surface de la choroïde ; 5° les plaques noires ou d'un gris noirâtre, dues à des amas de pigment; 6° les taches rougeâtres formées par un épanchement sanguin.
Il ne faut pas oublier que ces divers états ne se rencontrent pas isolés les uns des autres, et qu'ils s'accompagnent de ceux qui résultent d'altérations analogues, soit dans la rétine, soit dans le corps vitré, soit même dans le cristallin ; car l'inflammation ne reste pas longtemps limitée à la choroïde, et la rétine en particulier y participe bientôt.
2° L'inflammation de la rétine se caractérise à rophthalmoscope, comme celle de la choroïde, par l'hypérémie des vaisseaux, par des exsudats plastiques et des amas de pigment, etc.
1 ° Hypérêmie papillaire et rétinienne (fig. 24) . — La congestion vasculaire qui caractérise le premier degré de l'inflammation de la rétine, porte à la fois sur cette membrane elle-même et sur la papille , et se traduit par la rougeur circonscrite ou générale de ces parties. Ainsi, la papille a perdu sa couleur blanche, et l'on reconnaît que la teinte rosée ou rouge qu'elle revêt est due à de petits vaisseaux situés à côté des vaisseaux centraux, d'un calibre moindre que ceux-ci, et qui, partis du centre de la papille, vont au delà de sa périphérie se perdre dans la rétine. Cette coloration peut affecter la forme d'un triangle dont le sommet est dirigé vers le centre de la papille, analogue au faisceau vasculaire des kératites pustuleuses ; d'autres fois, on trouve disséminées à la surface de la papille ou de la rétine des sortes d'îlots rougeâtres formés par des vaisseaux de nouvelle formation. — Quand l'hypérémie se généralise, tout le fond de l'œil est rouge, réfléchit
moins la lumière, et les vaisseaux choroïdiens sont eux-mêmes congestionnés. La papille est tout entière recouverte de vaisseaux fins qui s'avancent entre les troncs vasculaires vers la périphérie où ils offrent un aspect analogue à celui de l'injection radiée de la sclérotique. Quand la congestion est intense, la papille rouge est mal limitée, et Fon ne peut la reconnaître qu'au point d'émergence des vaisseaux, car elle se confond avec la rougeur générale du fond de l'œil (fig. 24). Les artères et les
Fig. 24.
veines, principalement celles-ci, semblent plus volumineuses et sont plus apparentes, surtout en certains points , et quand l'hypérémie a existé pendant quelque temps, ou qu'elle s'est reproduite souvent, les veines, tout en conservant comme à l'état normal leur même volume et leur direction tant qu'elles sont dans le champ de la papille, présentent en dehors de ce champ des sinuosités plus nombreuses ; elles offrent des courbures dont les unes sont parallèles au plan de la rétine, les autres perpendiculaires, et qui, dans leur incurvation, tantôt s'enfoncent dans la membrane, tantôt apparaissent à sa surface.
Cette sorte d'état variqueux des veines n'est pas particulier à l'hypérémie rétinienne, il peut accompagner tout autre état morbide, ou même se montrer en dehors de toute autre lésion.
2° Taches rétiniennes exsudatives ou plastiques. — En même
temps que la cavité oculaire a un aspect plus sombre, et que la papille a conservé sa rougeur, on remarque dans un ou plusieurs points de la surface rétinienne une tache de couleur blanchâtre, représentant tantôt une sorte de glacis jeté au-devant des vaisseaux rétiniens, tantôt ayant une teinte plus opaque. Ces taches ont une disposition et une forme variées : tantôt elles existent autour de la papille, en la recouvrant plus ou moins ; tantôt elles avancent vers Yova serrata, et enfin elles peuvent se montrer sous la forme de traînées blanchâtres situées le long des vaisseaux (fig. 25). On les distingue des taches choroïdiennes exsudativesen ce que les vaisseaux rétiniens paraissent au-devant de celles-ci, tandis qu'ils s'enfoncent sous les exsudais rétiniens, disparaissent, pour reparaître un peu plus loin.
Exsudats rétiniens couvrant en partie la papille et les vaisseaux. ■ — A droite, exsudats de la choroïde entourés de pigment.
3° Taches sanguines. — Les vaisseaux, énormément congestionnés par l'inflammation, peuvent se rompre, et alors il se forme, soit dans la rétine, soit à sa surface, un épanchement de sang diffus où circonscrit (voy. pi. IV, fig. 2): c'est l'apoplexie rétinienne, dont nous parlerons à l'article hémophthalmie. ftous vou-
Ions seulement signaler ici l'existence d'une ou de plusieurs plaques d'un rouge vif qui peuvent recouvrir une grande partie de la rétine ou être disséminées sous forme d'îlots, mais toujours sur le trajet des vaisseaux, plus fréquemment en dehors de la papille que sur elle. Ces plaques, d'un aspect irrégulier, acquièrent plus tard une coloration rouge brun à leur périphérie, et peuvent s'entourer d'une coloration blanc sale produite par la formation d'un exsudât rétinien.
4° Ta&hes pigmenta-ires de la rétine ; rélinite tigrée, pigmenlaire, — Dans cette variété, on trouve sur la portion de la rétine qui a voisine Yora serrata, quelquefois sur toute la rétine, des taches noires, séparées les unes des autres par un espace de 2 à 3 millimètres. Les unes accompagnent les vaisseaux, les autres sont situées entre les branches de bifurcation ou sur les vaisseaux mêmes qui disparaissent sous elles, mais ne sont pas altérés.
Fig. 26 (1).
Quand ces taches occupent le pôle postérieur de l'œil, ainsi que la région équatoriale, la rétine a un aspect tigré, au milieu du-
(1) La figure 26 représente un exemple de choroïdo-rélinite à un degré avancé. On voit de larges amas de pigment recouvrant la rétine atrophiée en certains points et dont les vaisseaux sont en partie oblitérés.
quel on reconnaît la papille atrophiée, comme excavée et d'un blanc sale. Les autopsies ont démontré qu'avec cet aspect de la rétine, il existait des lésions profondes dans la choroïde, mais que les taches étaient dues à une production de pigment dans la rétine (6g. 26).
M. Follin possède deux préparations microscopiques de rétinite pigmentaire : dans l'une, on aperçoit des taches assez grandes et noires disséminées à la surface de la rétine ; dans l'autre, qui offre une coupe de la choroïde et de la rétine, on distingue ces deux membranes, et l'on voit le pigment pénétrer dans les diverses couches de la membrane sensitive.
Nous devons rappeler que nous n'avons voulu indiquer ici que les altérations ordinaires que l'on rencontre, soit dans la choroïdite, soit dans la rétinite; et ces altérations ne se présentent pas isolées les unes des autres, comme nous les avons décrites. La choroïdite ne se montre guère sans entraîner des changements dans la rétine, et réciproquement. Nous reviendrons, du reste, plus tard, sur ces divers points, dansl'étudedes variétésd'ophthalmies profondes de l'œil, et, quant à ce qui concerne l'étude des autres lésions de la rétine, de la papille, de la choroïde et du corps vitré, nous les retrouverons aux articles Hydrophlhalmie , Hémophthalmie , Amaurose et Glaucome.]^).
6° Inflammation du cristallin et du corps vitré.
Ces parties de l'œil, après leur complet développement, étant, ainsi que la cornée, dépourvues de vaisseaux, leur inflammation consiste d'abord purement en une exsudation séreuse à leur surface ou dans leur substance, et la congestion vasculaire a son siège dans les parties adjacentes.
Inflammation du cristallin. — Le premier phénomène produit par l'inflammation du cristallin est l'opacité de la capsule, résultat d'une exsudation qui a lieu en elle ou à sa surface. De nouveaux vaisseaux peuvent se développer dans la matière exsudée. Mais quel est le siège de la congestion primitive? Il paraît être différent, selon que c'est la paroi antérieure ou la postérieure de a capsule qui est affectée.
Il se produit souvent, dans Yuvéite (page \ 24), sur la paroi antérieure de la capsule, une exsudation dans laquelle de nouveaux
(1) Voy. Y Atlas d' ophthalmoscopie d'Ed. Jœger, et les planches de l'ouvrage de Pilz (Lehrbuch der Augenheilkunde, 1859).
vaisseaux peuvent se développer. Telle est l'affection décrite comme l'inflammation de la paroi antérieure de la capsule.
Si, d'après cela, l'inflammation de la paroi antérieure de la capsule du cristallin a été rangée parmi les inflammations du segment antérieur de l'œil, on peut dire que ce que nous avons appelé inflammation de la paroi postérieure de la capsule doit prendre place parmi les inflammations du segment postérieur.
Lorsque la capsule du cristallin est affectée ainsi que nous venons de le décrire, le cristallin lui-même est plus ou moins altéré, il devient opaque, se dissout ou entre en suppuration.
Terminaison des lésions du cristallin. — Les blessures du cristallin chez l'homme sont suivies, comme on le sait, de l'opacité de la lentille qui peut se dissoudre petit à petit et être résorbée. Quant à la capsule, elle devient très facilement opaque, mais n'est jamais résorbée comme le cristallin. Une blessure de la capsule, pourvu qu'elle soit petite, peut guérir, et en se fermant, arrêter l'absorption de la lentille, mais celle-ci n'en reste pas moins opaque.
Inflammation du corps vitré. — Les altérations inflammatoires du corps vitré, telles que les extravasations sanguines profondes, les dépôts de lymphe, semblent venir de la congestion des vaisseaux de la rétine. D'après les observations de Donders et de Van Trigt au moyen de l'ophthalmoscope, il paraîtrait cependant que les altérations du corps vitré, tantôt accompagnent les affections de la rétine et de la choroïde, tantôt en sont indépendantes. D'une autre part, on voit des altérations de structure se manifester dans la rétine, et dans la choroïde à la suite d'inflammations chroniques, sans déterminer l'opacité du corps vitré.
Les recherches ophthalmoscopiques ont montré que les lésions que l'on pourrait attribuer à l'inflammation de la capsule cristalline et du corps vitré étaient en effet consécutives à l'inflammation des membranes internes de l'œil, et nous verrons plus tard comment les lésions du corps vitré succèdent aux inflammations de la choroïde et de la rétine, et comment le cristallin peut devenir opaque par suite de l'inflammation de la partie antérieure de la choroïde .
L'accroissement ou la suppression du larmoiement, l'accroissement ou la diminution de la sécrétion des glandes de Meibomius, sont des phénomènes objectifs qui accompagnent l'inflammation des différentes parties de l'œil.
Nous alloifc maintenant étudier les phénomènes subjectifs de
l'inflammation des divers tissus de l'œil; mais en commençant cette partie de notre étude, il est nécessaire d'établir une distinction entre les sensations morbides résultant de l'altération de la sensibilité générale et celles qui viennent de l'altération de la sensibilité spéciale.
Sensations morbides déterminées par l 'altération de la sensibilité générale et accompagnant les inflammations des divers tissus. — Conjonctive. — Comme les autres membranes muqueuses qui entourent les ouvertures naturelles du corps, la conjonctive est douée à un très haut degré de la sensibilité commune ; mais sa texture étant très lâche, la douleur qui accompagne son inflammation n'est pas très intense. Il y a cependant beaucoup de chaleur.
La douleur la plus caractéristique est analogue à celle que causerait la présence d'un corps étranger dans l'œil, sensation qui accompagne l'inflammation des autres membranes muqueuses rapprochées de la surface du corps. Cette sensation d'un corps étranger dans l'œil est due, d'une part, au gonflement des vaisseaux, de l'autre, à l'accroissement de la sensibilité de la conjonctive.
L'inflammation de la conjonctive est encore accompagnée par des démangeaisons et des douleurs cuisantes qui se manifestent sur les bords libres des paupières, par des élancements fréquents qui les traversent.
Sclérotique. — De fortes douleurs ayant le caractère des douleurs rhumatismales autour de l'orbite, dans les tempes, etc., caractérisent l'inflammation ou la congestion de la sclérotique, et sont dues, soit à une congestion concomitante de ces parties, soit à une irradiation nerveuse.
Cornée. — La sensation dans la cornée elle-même ressemble à celle de la compression; mais comme l'inflammation de la cornée est accompagnée de la congestion de la conjonctive et de la sclérotique, il peut se manifester la sensation d'un corps étranger dans l'œil et les douleurs rhumatismales caractéristiques de l'une et de l'autre.
Iris. — Lorsque l'iris est enflammé, la sclérotique est nécessairement aussi plus ou moins congestionnée , d'où vient la douleur rhumatismale de la sclérotique qui accompagne si souvent l'iritis. Quanta la douleur dans le globe lui-même, on peut l'expliquer tout autant par la distension que fait subir aux tuniques externes l'accumulation de sang et de liquide à lintérieur de l'œil, qu'en plaçant son siège dans l'iris, qui ne paraît pas être doué d'une grande sensibilité.
Choroïde. — La choroïde elle-même ne semble pas avoir de sensibilité propre ; la douleur qui accompagne l'inflammation de cette membrane est donc probablement due à la distension du globe et à la congestion concomitante des parties voisines.
Rétine. — Les sensations morbides qui dépendent de l'altération de la sensibilité générale et qui accompagnent l'inflammation de la rétine, n'ont pas leur siège dans cette membrane, mais sont uniquement dues à la distension du globe et à la congestion des autres parties.
Sensations morbides déterminées par V altération de la sensibilité spéciale de la rétine. • — Lorsque les tissus nerveux doués d'une sensibilité spéciale sont irrités, la sensation ressentie n'est pas celle de la douleur, mais une modification de la sensation spéciale du tissu, et cela, quel que soit l'agent irritant. Ainsi, quand la sensibilité de la rétine se trouve affectée, l'irritation produite par la lumière détermine une lueur si considérable et si insupportable, que le malade cherche à protéger ses yeux contre l'excitant. C'est là ce qui constitue l'intolérance de la lumière ou la photophobie. Mais, même dans l'obscurité, une simple pression reproduit le même éblouissement ou d'autres spectres lumineux, d'apparences variées , et plus ou moins pénibles, selon le degré de sensibilité morbide de la rétine et l'intensité de la pression ou de toute autre cause d'irritation : c'est là ce que l'on a appelé la pholopsie.
L'apparence d'un nuage ou d'une gaze, ou « d'une peau marbrée de veines » , semble être le phénomène subjectif propre à la congestion et à l'exsudation dans l'inflammation de la rétine.
Les autres sensations morbides spéciales, la photopsie, 4a sensibilité anormale aux impressions communes et la photophobie, se rencontrent dans les inflammations des autres tissus de l'œil plutôt que dans celles de la rétine même. Ainsi, la sensibilité exagérée de la rétine, sur laquelle repose l'intolérance de la lumière-, accompagne les inflammations aiguës qui atteignent principalement la cornée. L'inflammation de la choroïde semble aussi déterminer des spectres lumineux, surtout à cause de la pression que la congestion et les exsudats exercent sur la rétine. Il est aisé de vérifier ce fait en exerçant une pression avec la pulpe du doigt sur la partie extérieure du globe (I).
Après avoir considéré d'une façon abstraite les phénomènes et
(1) Nous avons vu que la production des phosphènes repose sur cette propriété de la rétine.
les suites de l'inflammation tels qu'ils se montrent dans les divers tissus de l'œil, nous pouvons maintenant entreprendre l'étude comparative des modifications que subissent ces phénomènes selon la partie malade.
Phénomènes objectifs. — La conjonctive, plus vasculaire que la sclérotique, est plus ronge que celle-ci dans l'inflammation ; la cornée non vasculaire ne présente pas cette teinte rouge, mais la congestion, et par conséquent la rougeur qui accompagne son inflammation, ont leur siège dans les parties adjacentes. 11 se peut cependant, que la cornée devienne rouge à cause des nouveaux vaisseaux qui s'y développent dans la suite (pi. I, fig. 3). Enfin, dans l'iris, la congestion ne se manifeste pas par la rougeur, mais par une teinte mixte qui résulte de la rougeur jaunâtre d'une légère couche sanguine et de la couleur naturelle du tissu enflammé (pi. II, fig. 2).
L'exsudation de la conjonctive et de l'iris est plus abondante que celle de la sclérotique moins vasculaire, et, toutes choses égales, l'exsudation est en proportion du degré de la congestion inflammatoire. La matière exsudée se répand surtout à la surface de la conjonctive et de l'iris, et l'on remarque peu de gonflement et d epaississement, indice d'une exsudation interstitielle, en comparaison de la quantité qui est exsudée, tandis que dans les tissus parenchymateux la matière exsudée se dépose dans les interstices, et y manifeste sa présence par un gonflement plus ou moins considérable. L'exsudation peut produire des phlyctènes, des pustules à la surface de la cornée et des érosions sur la conjonctive; différence d'effets motivée par la différence de résistance de l'épithélium qui recouvre les deux surfaces. L'exsudation se dépose parfois, au sein du tissu cellulaire, sous»la conjonctive, dans le cas d'inflammation de cette membrane, et alors existe le gonflement connu sous le. nom de chêmosis. Enfin, dans la congestion de la sclérotique, il y a comparativement peu de tendance à l'exsudation, et lorsque celle-ci a lieu, c'est plutôt dans la cornée que' dans la sclérotique même qu'on la voit se développer, particularité que l'on remarque aussi dans les lésions analogues des tissus fibreux, par exemple autour des articulations, dans la goutte rhumatismale.
Lorsque la surface de la conjonctive est le siège d'une congestion inflammatoire intense, il s'y produit avec facilité de légères hémorrhagies ; mais dans les inflammations moins violentes, il se forme des extravasations de sang, sous forme de taches ecchymotiques, dans le tissu cellulaire lâche situé entre la conjonctive et
la sclérotique. On remarque à la surface de l'iris enflammé des effusions de sang analogues aux exsudations hémorrhagiques des membranes séreuses enflammées, et il se fait aussi desextravasations dans sa propre substance. Mais, dans ce dernier cas, ainsi que dans celui d'extravasation dans la substance de la cornée, les taches ecchymotiques sont petites en comparaison de celles qui se montrent dans le tissu lâche sous-conjonctival . La facilité avec laquelle la surface de la conjonctive peut saigner, lorsqu'elle est le siège d'une congestion intense, s'explique par l'exposition à un contact étranger de son réseau capillaire superficiel et délicat, distendu à l'extrême.
On peut présumer, à priori, que les phénomènes de l'inflammation et ses conséquences se modifient dans les divers tissus, en raison de la différence physiologique qu'entraîne dans ces tissus le mode d'assimilation spécial à chacun d'eux. Toutefois les modifications qui dépendent de cette cause n'ont lieu qu'à un certain degré et sont facilement entravées par d'autres influences, ainsi que le prouvent, la formation du pus dans des tissus tout à fait différents, et ce fait que, quelle que soit la structure primitive d'un tissu, ce sont des vaisseaux sanguins et du tissu cellulaire qui forment la nouvelle substance par laquelle il se régénère.
Une influence qui modifie d'une manière manifeste la disposition et la nature de l'exsudation, c'est l'exposition et la non-exposition au contact de corps étrangers, y compris l'air extérieur. La matière exsudée à la surface de la conjonctive en contact avec l'air extérieur, tend à se convertir en pus ou en une matière puriforme, tandis que la matière déposée à la surface de l'iris qui n'est pas soumise au contact de l'air a plus de tendance à se transformer en tissu et à former des adhérences.
Le mode d'action suivant lequel le contact des corps étrangers détermine la suppuration est probablement l'irritation qu'ils causent, en entretenant la congestion et en produisant ainsi une exsu dation abondante et d'une certaine qualité. Dans les cas où la matière exsudée se convertit en pus, quoique n'étant pas en contact avec des corps étrangers, c'est que d'autres causes augmentent la congestion et déterminent un abondant dépôt de matière.
Dans la cornée, on peut observer un exemple de l'influence qu'ont les différentes quantités de matières exsudées sur leur disposition future. Lorsque l'exsudation est lente et peu abondante, elle s'organise en tissu, mais lorsque l'exsudation est rapide et abondante, la suppuration s'établit.
La tendance de l'iris à contracter des adhérences avec la capsule du cristallin, comme cela se passe pour les surfaces séreuses, offre un contraste remarquable avec la difficulté que la conjonctive enflammée éprouve, comme les autres membranes muqueuses, à former des adhérences même lorsqu'il existe une juxtaposition très intime, à moins qu'il n'y ait une dénudation, ce qui change alors la nature de la surface muqueuse. Cela semble indiquer l'existence de quelque disposition particulière dans la matière appelée blastème, sécrétée par les muqueuses. Quelquefois, il est vrai, les matières exsudées par les surfaces muqueuses se présentent sous la forme de fausses membranes ; elles ne s'organisent pas cependant comme les fausses membranes des surfaces séreuses, mais finissent par se détacher et par tomber comme des tissus mortifiés.
Quant aux adhérences qui s'établissent entre l'iris et la capsule du cristallin [synéchie postérieure), on a contesté qu'elles pussent se former par une exsudation plastique fournie seulement par l'iris enflammé, et l'on a dit qu'il fallait que la capsule et l'iris se trouvassent enflammés en même temps.
Quelque vrai que cela puisse être en général pour les membranes séreuses, il faut remarquer, dans le cas dont nous nous occupons, que, puisque linflammation de la paroi antérieure de la capsule du cristallin consiste d'abord simplement en une exsudation dans son tissu ou à sa surface, la matière de l'exsudation ayant sa source dans la congestion des parties voisines, il ne peut pas y avoir de différence sérieuse entre l'exsudation de lymphe du bord pupillaire de l'iris et celle qui se produit dans les cas considérés comme des capsulites antérieures (voy. p. 4 34). Il faut admettre, en effet, que la synéchie postérieure arrive dans des cas où l'on aurait un peu trop à faire si, outre l'iritis, il fallait encore reconnaître une capsulite antérieure.
D'un autre côté, à moins qu'il n'y ait ulcération de la cornée, la synéchie antérieure ne se forme qu'avec difficulté, quelque intime que soit le contact de l'iris et de la cornée. Des différentes tuniques de l'œil, la cornée est la plus portée à se mortifier et à s'ulcérer.
Phénomènes subjectifs. — La modification la plus frappante éprouvée par ces phénomènes est peut-être la différence des sensations douloureuses. La douleur, par exemple, qui accompagne l'inflammation de la conjonctive ressemble à la gêne produite par la présence d'un corps étranger, tandis que la douleur d'une congestion inflammatoire de la sclérotique a un caractère rhumatis-
mal et se fait sentir autour de l'orbite, dans les tempes, etc. Le trouble de la vision indique l'inflammation de la rétine. Les diverses autres sensations morbides de la vue sont les résultats d'une compression, d'une irritation, etc., auxquelles la rétine est très e'xposée dans les inflammations des autres tissus de l'œil.
§ II. — Causes de l'inflammation ophthalmique.
Il est avantageux, en pratique, de connaître les causes de l'inflammation ophthalmique, parce qu'alors on peut, en les évitant, les empêcher de produire la phlegmasie, et les éloigner quand celle-ci s'est déjà déclarée, ou enfin les combattre si leur action dure encore.
Les causes de l'inflammation ophthalmique peuvent être rapportées à trois chefs, savoir : 1° les causes qui agissent directement sur l'œil; 2° les maladies qui s'étendent sur l'œil, après avoir atteint des organes avec lesquels il sympathise: 3° l'état de la constitution et les maladies constitutionnelles qui, quoique ne déterminant pas nécessairement l'inflammation des yeux, prédisposent ces organes à être affectés par d'autres causes et peuvent modifier les inflammations ainsi produites.
Dans la première classe, nous rangerons : les lésions directes, l'influence directe du froid ; l'action directe d'une forte lumière, seule ou combinée avec une forte chaleur ; l'irritation causée parla réflexion de la lumière ; un excès de fatigue des yeux, surtout dans un mauvais jour trop sombre ou trop intense, avec la tête trop longtemps baissée; l'influence directe de vapeurs acres, les influences épidémiques ou endémiques ; l'application directe des matières contagieuses. Toutes ces causes sont des causes excitantes, mais quelques-unes ont besoin de causes auxiliaires pour produire leur effet, de sorte qu'on peut les regarder aussi comme des causes prédisposantes (I).
Dans la seconde classe se trouvent les maladies de la peau, et en particulier les exanthèmes.
(1) Lorsque les yeux sont très exposés à des vapeurs irritantes, celles-ci déterminent ordinairement l'inflammation de la conjonctive et l'entretiennent. De même la pommade de nitrate d'argent, le nitrate d'argentennature, le sulfate de cuivre, etc., lorsqu'on s'en sert trop souvent, aggravent l'ophthalmie contre laquelle on les emploie et la rendent chronique. Dans ce cas on voit la conjonctive épaissie, ridée et ayant l'aspect de la peau. La rétraction prenant alors son point d'appui sur les plis relâchés de la conjonctive des sinus palpébraux supérieurs et inférieurs, il en résulte que les mouvements du globe sont gênés et plus limités.
Dans la troisième, on range les diathèses scrofuleuse, rhumatismale et goutteuse, ainsi que la syphilis constitutionnelle.
Sous l'influence de ces causes, différentes formes d'inflammation ophthalmique prennent naissance.
L'influence qu'exercent les causes excitantes pour modifier l'inflammation consiste tantôt à déterminer la phlegmasie d'un tissu particulier , comme lorsque l'exposition au froid produit une ophthalmie catarrhale, tantôt à exercer une action spécifique comme dans le cas de la première application du virus syphilitique ou varioleux.
L'influence de l'état de la constitution ou d'une maladie constitutionnelle semble être de modifier l'action de la cause excitante, eu égard au tissu particulier dans lequel elle développe l'inflammation, en même temps qu'elle peut lui communiquer des caractères particuliers : ainsi, dans certains états de la constitution, l'exposition au froid déterminera une ophthalmie phlycténulaire plutôt qu'une simple ophthalmie catarrhale. ou dans une constitution entachée de syphilis, par exemple, elle déterminera une iritis parenchymateuse plutôt que toute autre forme d'inflammation ophthalmique.
Ce serait cependant une œuvre interminable, sinon impossible, que de relever les nombreuses combinaisons d'influences qui sont susceptibles de modifier l'inflammation.
§ III. — Traitement des ophthalmie s.
L'œil, en raison de sa structure et de ses usages tout spéciaux, peut être entravé dans ses fonctions par certains effets de l'inflammation, qui, dans un autre organe, auraient été d'une importance nulle ou peu considérable. En conséquence, quoique le traitement de l'inflammation ophthalmique doive être conduit d'après les mêmes principes généraux que dans les inflammations des autres parties du corps , il est nécessaire, toutes choses égales d'ailleurs, de le poursuivre avec plus d'activité, et en même temps de veiller à de nombreux détails spéciaux. Ainsi, dans l'iritis, il est urgent de pousser la saignée et la mercurialisation à un plus haut point qu'il ne serait utile de le faire dans une autre partie du corps, pour une inflammation de même forme et du même degré. Et en supposant que ce traitement ait été assez heureusement suivi pour maîtriser l'inflammation, si l'on a négligé certains détails, comme l'administration de la belladone, pour
maintenir la pupille dilatée, il se peut que celle-ci se soit fermée ou que le cristallin soit tacheté par des dépôts de lymphe, et, dans ce cas, la vue peut être détruite ou tout au moins gravement compromise.
Dans le traitement de l'inflammation ophthalmique, la première chose à faire (outre la suppression, si cela est possible, de la cause excitante qui a produit la maladie), c'est d'éloigner des yeux toute autre cause d'irritation , comme l'usage exagéré et l'exposition des yeux à une forte lumière ; et l'on évitera tout ce qui pourrait jeter du trouble dans le système général, comme les intempéries de l'air, les fatigues corporelles, les erreurs de régime, etc.
Lorsque l'inflammation ophthalmique est liée sympathiquement à la maladie de quelque autre organe, comme les ophthalmies exanthématiques, par exemple, qui se rattachent par sympathie à une inflammation de la peau, ou qu'elle est symptomatique de quelque diathèse générale, comme la scrofule, ou d'une maladie générale comme la syphilis, il ne faut pas attendre, pour traiter Fophthalmie, la guérison de la maladie dont elle est sympathique ou symptomatique.
Il est vrai que l'affection locale ne cède pas toujours, ou même ne s'améliore pas avant la guérison de la maladie générale, et que la guérison de la maladie générale fait quelquefois cesser spontanément tous les phénomènes locaux; mais cela ne doit pas empêcher d'essayer au moins de soulager les yeux le plus promptement possible.
Pour la guérison de l'inflammation ophthalmique comme pour celle de l'inflammation en général, -il y a des modes de traitement différents, selon le tissu ou les tissus malades, et selon le degré et la période de l'inflammation, etc.
Le traitement de l'inflammation ophthalmique est divisé en général et en local, et pour l'application de chacun, il y a deux méthodes principales. Les deux méthodes du traitement général sont : le traitement antiphlogistique proprement dit, qui comprend la mercurialisation, et le traitement tonique et altérant. Ces deux méthodes peuvent être diversement modifiées et combinées selon les circonstances. Les deux méthodes du traitement local comprennent le traitement antiphlogistique ou adoucissant, et le traitement irritant ou stimulant. Ces traitements comportent encore diverses modifications, ou sont même employés tour à tour, selon les circonstances.
A.- — Traitement général.
1° Traitement antiphlogistique.
Saignée générale. — Elle est souvent nécessaire dans l'ophthalmie aiguë soit externe, soit interne, mais surtout dans cette dernière. La dureté du pouls, la chaleur de la peau, la blancheur de la langue, sont les indices généraux auxquels on reconnaît l'opportunité de la saignée. On pourra, en outre, tirer des indications de l'état objectif et subjectif des yeux. On doit regarder comme une bonne indication, par exemple, la douleur circumorbitaire, car lorsque l'on rencontre ce symptôme dans une ophthalmie, la phlébotomie apporte en général du soulagement et active l'effet des autres remèdes.
Il faut observer que lorsque la douleur circumorbitaire est violente et dure depuis quelque temps, il peut y avoir un état d'abattement, mais cela ne doit pas empêcher l'emploi de la phlébotomie, qui, en soulageantle malade, fait disparaître cet état d'abattement apparent.
Quant à la quantité de sang que Ton doit enlever, on se réglera sur la nature de l'inflammation et sur les forces du malade ; en général, on peut en tirer de 300 à 600 grammes, sans aucun danger. Il ne faut pas craindre non plus d'en prendre encore la même quantité. Dans les inflammations graves, le système supporte ordinairement de plus fortes saignées, comme de plus fortes doses de tartre stibié, etc. L'artériotomie ne semble avoir aucun avantage sur l'ouverture des veines.
Les ventouses sont un moyen intermédiaire entre la phlébotomie et les sangsues, et l'on peut parfois les employer à la place de la saignée, mais en général elles sont plus applicables dans l'ophthalmie chronique interne, cas dans lequel la méthode du traitement tonique ou altérant est indiquée.
Dans l'inflammation interne aiguë, on peut retirer du sang sans aucun avantage pour l'œil, si l'on emploie les ventouses, mais la guérison, au contraire, sera retardée, et l'organe restera faible et relâché, de telle sorte que ses vaisseaux pourront pendant longtemps se congestionner pour les causes les plus légères.
Mercurialisalion. — Dans les ophthalmies internes, le mercure est un remède indispensable. Dans l'iritis aiguë, par exemple, lorsque 1 organisme est soumis à l'influence du mercure, on voit, en
général, l'inflammation diminuer, et à mesure que celle-ci continue à décroître, la lymphe épanchée s'absorbe. On accélère l'action du mercure en le combinant avec l'opium, et en faisant précéder son administration d'une saignée.
On attribue généralement au mercure l'action de stimuler l'absorption ; mais il n'agit ainsi, comme absorbant, que parce qu'il calme l'inflammation, cause de l'exsudation ou de la congestion qui est le seul obstacle à l'absorption.
Le mercure est à la fois antiphlogistique et tonique, controstimulant ou hyposthénisant, comme le disent les thérapeutistes italiens ; mais comment agit-il? Est-ce d'abord sur la fibre organique, contractile, ou d'abord sur le sang, ou sur les deux à la fois?
La térébenthine a été employée avec grand succès dans lïritis et dans quelques formes de kératites, mais ce n'est pas un remède aussi certain que le mercure. J'en ai obtenu de fort bons résultats dans la kératite scrofuleuse, en la combinant avec l'huile de foie de morue.
Emèliques, purgatifs, diaphorètiques. — La vertu antiphlogistique du tartre émétique n'est peut-être pas aussi frappante dans l'inflammation ophthalmique que dans l'inflammation pulmonaire. On en retire souvent cependant des avantages considérables. Le traitement de l'ophthalmie phlycténulaire des enfants, par exemple, est souvent facilité par l'administration du tartre stibié, d'abord comme émétique, puis à doses nauséeuses.
Quanta l'emploi des purgatifs dans l'inflammation ophthalmique, il faut se rappeler que souvent la phlegmasie ne diminue franchement qu'après que l'on a agi sur les intestins.
Il faut dire cependant que, d'une manière générale, les émétiques et les purgatifs ne doivent pas être regardés comme les principaux remèdes des ophthalmies, et cela est encore plus vrai pour les diaphorètiques.
Le nilre est généralement recommandé dans les inflammations ; quelquefois même on le préfère au mercure et au tartre stibié, parce qu'il n'affecte point les gencives somme le premier, et ne détermine pas des vomissements comme le second.
Belladone. — C'est un des remèdes les plus importants dans le traitement des ophthalmies. On s'en sert pour dilater la pupille qui tend à se contracter dans l'iritis, pour s'opposer ainsi à son occlusion, et par conséquent pour empêcher les dépôts de lymphe sur le milieu de la paroi antérieure de la capsule et la formation
de la synéchie postérieure. Ce remède agit merveilleusement aussi contre la photophobie, et en particulier contre celle qui est un symptôme si pénible dans l'ophthalmie phlycténulaire.
Mais, outre ces effets, la belladone semble exercer une certaine influence sur l'inflammation elle-même, et les thérapeutistes italiens l'ont rapprochée, pour ses vertus antiphlogistiques. de la saignée, du tartre stibié, etc.
Chloroforme. — En soumettant le malade à l'influence du chloroforme, on soulage souvent la photophobie qui accompagne certaines ophthalmies, et l'on hâte la guérison.
2° Traitement tonique et altérant.
Dans les inflammations ophthalmiques, les toniques sont d'un usage fréquent ; parfois pour hâter la convalescence, après que l'inflammation a été détruite par la déplétion sanguine et la mer curialisation , parfois au paroxysme de l'inflammation : c'est ainsi que dans l'ophthalmie scrofuleuse, le docteur Mackensie a montré que la quinine était presque aussi efficace que l'est le mercure dans l'iritis. L'huile de foie de morue, le fer, le zinc et les acides minéraux sont encore utiles dans certains cas compliqués d'anémie, de dyspepsie, etc.
Dans l'ophthalmie chronique interne, le mercure comme altérant, administré avec ou sans la salsepareille, la quinine, etc., sont, ainsi que l'iodure de potassium, des remèdes des plus utiles.
B. — Traitement local.
1° Traitement antiphlogistique et adoucissant.
Saignées locales, sangsues . — Quoique, dans l'ophthalmie interne aiguë, les sangsues ne suffisent pas pour produire un effet très marqué, on peut souvent les employer avec fruit après la saignée. Les sangsues seules peuvent être appliquées du reste clans les cas ordinaires de conjonctivite, de kératite, etc.
La scarification est très utile quand les vaisseaux de la conjonctive palpébrale sont gorgés de sang comme dans l'ophthalmie purulente. Lorsqu'il y a chémosis, il faut inciser la conjonctive boursouflée, comme il a été indiqué plus haut, tant pour remédier à la tension de la membrane que pour en tirer du sang.
Evacuation de l'humeur aqueuse. — On l'a recommandée comme
remède de l'inflammation ophthalmique . Elle opère en soulageant le globe de la distension que lui fait subir l'accumulation d'humeur aqueuse, état accompagné de la suffusion de la cornée, et qui détermine à la fois une vive douleur et la persistance de Finflammation. Cette pratique est certainement avantageuse.
La paracentèse de l'œil, faite avec les précautions que nous avons indiquées à la page 94, est un des moyens les plus efficaces à employer dans beaucoup d'ophthalmies. Wardropp l'avait déjà fortement recommandée dans l'inflammation de la lame interne de la cornée. Nous avons pu nous assurer que ce seul moyen amène quelquefois dans l'aquo-capsulite une guérison rapide et complète ; il procure, en tous cas, un éclaircissement prononcé de la cornée et une rémission immédiate des symptômes aigus. L'humeur aqueuse doit être évacuée à plusieurs reprises à mesure qu'elle se reproduit. Lorsque, à la suite des inflammations internes, la cornée est devenue vasculaire et nébuleuse, surtout dans ses lames profondes, la paracentèse contribue puissamment à la modifier.
Dans l'iritis, nous en avons obtenu de bons effets, et en particulier dans l'iritis des opérés, pourvu qu'on la pratique à temps et avec la persévérance nécessaire. Elle semble alors aider l'action de l'atropine, et permet quelquefois d'éviter bien des traitements généraux qui affaiblissent l'organisme.
La paracentèse, avec évacuations répétées de la chambre antérieure, peut contribuer encore à amener une guérison durable dans la choroïdite, pourvu qu'on ait le soin de la faire à temps et la constance de la répéter un certain nombre de fois à chaque recrudescence de la maladie : nous verrons plus tard tout le parti qu'on en peut tirer dans le cas de glaucome proprement dit.
Les chirurgiens ne sont pas d'accord quand il s'agit d'apprécier la valeur de la paracentèse dans le cas d'hypopyon. Tandis que les uns veulent qu'on évacue le pus en ouvrant la cornée, les autres conseillent de combattre seulement l'inflammation, cause de l'hypopyon. On peut, en effet, trouver des raisons à alléguer pour ou contre la paracentèse faite dans le but d'évacuer le pus ; mais cette petite opération est constamment utile lorsqu'on la pratique dans un point de la cornée qui ne correspond pas à la collection purulente, et seulement pour donner issue à l'humeur aqueuse ; on fait ainsi cesser les douleurs et l'on provoque une résolution plus prompte. Enfin l'évacuation fréquente de l'humeur aqueuse est un des meilleurs moyens de combattre le phlegmon consécutif aux opérations de cataracte.
La contre -irritation au moyen de vésicatoires, de cautères, etc., est fort employée dans les ophthalmies, après que les symptômes aigus ont été calmés, et dans les inflammations chroniques.
Lotions froides et chaudes. — Les cas dans lesquels il convient de faire des lotions froides sont : la conjonctivite au début, et les blessures de l'œil, pour éviter ou modérer l'inflammation traumatique. Dans la plupart des autres cas d'inflammation ophthalmique, les applications chaudes sont préférables. Remarquons cependant que le choix du froid ou du chaud doit être dirigé par les sensations du malade lui-même.
2° Applications irritantes.
On peut énoncer comme un axiome que (pour nous servir des termes de Mackensie) dans l'ophthalmie interne, et surtout dans sa période aiguë, les applications locales stimulantes sont inutiles ou nuisibles, tandis que, dans les inflammations de la conjonctive, on fait plus avec leur aide qu'avec tout autre traitement- En effet, si l'on appliquait à une conjonctivite grave le traitement approprié à l'iritis aiguë, on exposerait l'oeil à une destruction presque certaine (voyez, page 76 et suivantes , l'indication des principaux collyres irritants) (1).
Mais, à l'égard des inflammations de la conjonctive, il faut observer que, comme elles dépendent souvent de l'état de la constitution ou de la maladie de quelque autre organe, celui qui ne dirigerait son attention que sur l'œil risquerait d'épuiser en vain tout le formulaire ophthalmique. D'un autre côté, cependant, on
(l) La thérapeutique des ophthalmies est encombrée d'une foule de formules de col" lyres liquides et de pommades dont la pratique ne retire pus grand profit. Les quelques formules indiquées par M. Wartlion Jones répondent à peu près à tous les besoins; cependant nous rappellerons ici la composition de quelques préparations dont les unes ont paru propres à remplir certaines indications, et dont les autres ont joui d'une telle célébrité que le médecin ne saurait les ignorer.
L'eau de la duchesse contient 50 centigr. de sulfate de zinc, de sucre candi, d'iris de Florence, 15 gouttes d'alcoolpour 10U grammes d'eau. — L'eau céleste, très préconisée en Allemagne, se compose de 25 milligr. d'acétate de cuivre, 25 centigr. de chlorhydrate d'ammoniaque, et 30 gr. d'eau de chaux. — Le collyre de Tenque est une solution de "5 centigr. d'acétate de plomb et de 15 centigr. de sel ammoniac dans 100 gr. d'eau. — M. Deval fait un collyre dont il vante l'efficacité, avec 12 gr.de sous-acétate de plomb, et 16 gr. d'huile d'olive. — Le collyre contenant 50 centigr. de sulfate de cuivre et 1 gr. d'alun pour 50 gr. d'eau, est souvent mis en usage par le docteur Guépin.
Le borax était très recommandé par Jungken, tandis que le chlorure de sodium à la dose de 1 à 2 gr. pour 30 gr. d'eau, a été préconisé par A. Bérard et Tavignot. — • L'iodure de potassium s'emploie à la dose de 1 5 centigr. à 2 gr. pour 30 gr. d'eau. — La solution de bichlorure de mercure (10 à 25 milligr. dans 30 gr. d'eau additionnée de laudanum de Sydenham) forme le collyre de Conradi, très vanté en
ne saurait nier que, dans beaucoup de cas, l'inflammation est purement locale, ou, quoique rattachée à des causes" constitutionnelles, elle peut être guérie par le seul traitement local. Il ne faut pas négliger cette observation, car, quoique l'on commette plus souvent Terreur de traiter les inflammations ophthalmiques comme de simples affections locales, quelques praticiens se sont jetés dans l'extrême contraire, et ont entièrement négligé tout traitement local.
Quant au mode d'action des applications irritantes dans les inflammations delà conjonctive, j'ai dit ailleurs (I) : « Nous avons des raisons pour croire que l'inflammation de la conjonctive, par exemple, déterminée par le froid ou par l'irritation d'un corps étranger, commence par la constriction des petites artères, qui permet aux corpuscules du sang de s'accumuler dans les capillaires et dans les radicules veineux. Nous avons de même de bonnes raisons pour croire, comme il a été dit plus haut, que la résolution de cette inflammation se fait par la dilatation des artères et l'accélération du flux sanguin. Bien mieux, nous avons fait voir autrefois, par des expériences sur la grenouille, que la dilatation des artères et l'accélération du flux du sang qui en est la suite, sont les premiers pas vers la résolution des inflammations ; ces expériences peuvent être répétées pour avoir une preuve intéres-
Allemagne. — Le tannin dissous dans l'eau, ou mieux mêlé à la gomme arabique, comme le formule M. Hairion, peut rendre de grands services.
Nous rappellerons encore que l'eau de chaux associée au calomel forme le black wash employé en Angleterre, et que l'eau ophthalmique noire de Graefe se compose de 60 centigr. de calomel, 4 5 gr. d'eau de rose, 100 gr. d'eau de chaux et 1 gr. d'extrait de jusquiame.
La pommade d'Adams et celle de Guthrie contiennent du nitrate d'argent. La première se compose de 1 gr. de nitrate d'argent, 1 gr. de bleu de Prusse sur 4 gr. d'axonge avec addition de 20 gouttes noires. — La seconde contient pour^gr. d'axonge, 50 centigr. de nitrate d'argent fondu et \ 5 gouttes d'extrait de Salurne. — Le précipité rouge entre dans la composition des pommades les plus populaires. — La pommade de Desault renferme du précipité rouge, de l'oxyde de zinc, de l'acétate de plomb, du sublimé et de l'alun ; — celle de Régent contient de l'oxyde rouge, du camphre et de l'acétate de plomb. — La pommade de Lyon est de l'onguent rosat avec l'oxyde rouge, 1/16'. — La pommade de Dupuytren se fait avec le précipité rouge et le sul fate de zinc — Celle de la veuve Farnier est composée d'oxyde rouge, d' acétate de plomb et de beurre.
Nous indiquerons plus tard dans quels cas ces préparations, et quelques autres que nous ferons connaître, peuvent être employées avec quelque avantage. On pourra, du reste, consulter à ce sujet le chapitre H du Traité des maladies des yeux, par M. Ch. Deval (Paris, 1861).
(1) Guy's Hospïtal Reports, octobre 1850.
santé du mode d'action des collyres stimulants appliqués à l'œil dans le but d'obtenir la guérison de Tophtlialmie catarrhale. »
[Les expériences de M. Gosselin avec l'iodure de potassium appliqué sur la surface de l'œil, et celles de Ruiter avec le sulfate d'atropine, ont démontré que ces substances étaient absorbées à travers la cornée et se trouvaient promptement dans l'humeur aqueuse (Bulletin de l'Acad. de mèd. , 4 855).
ARTICLE III
Les inflammations ophthalmiques peuvent être divisées en quatre ordres :
1° Ophthalmies externes, 2° — internes antérieures,
3° — internes postérieures,
4° Panophthalmitis ou phlegmon de l'œil.
Ces ordres se subdivisent en genres, qui sont distingués et désignés d'après les tissus particuliers qui sont le siège principal de l'inflammation. Je dis principal, parce que l'inflammation est rarement limitée à un seul tissu.
Vophthalmie externe comprend ainsi les genres suivants, selon que la conjonctive, la sclérotique ou la cornée est le siège principal de l'inflammation :
Conjonctivite,
Sclérotite,
Kératite.
Vophthalmie interne antérieure se divise, d'après le même principe, en :
Aquo-capsulite,
lritis,
Cristallino-capsulite antérieure .
Vophthalmie interne postérieure embrasse les genres :
Choroïdite,
Rétinite,
Vitréo-capsulite,
Cristallino-capsulite postérieure.
Vophthalmite ou panophthalmile forme un seul genre,
CONJONCTIVITES. 151
Les circonstances qui servent principalement à distinguer et à dénommer les espèces et les variétés d' ophthalmies sont : 1° la partie du tissu qui est le siège principal de l'inflammation ; 2° les tissus auxquels l'inflammation s'est propagée ; 3° la nature de la cause excitante; 4° l'état de la constitution ou les maladies constitutionnelles, qui paraissent modifier l'inflammation ; 5° la nature des accidents inflammatoires.
En outre, on rencontre des ophthalmies qui se produisent sous forme d'accès répétés d'inflammation pendant plusieurs années de suite, et qui ont pour résultat des changements dans la structure de l'organe et des altérations de la vue, mais dont les phénomènes objectifs ou subjectifs sont tels que l'on peut à peine les ranger dans une classe particulière.
§ I. — Ophtiialmies externes.
Cet ordre comprend les conjonctivites, lessclérotites, les kératites. Chacun de ces genres, comme on l'a vu, peut être plus ou moins compliqué par des symptômes appartenant à un autre genre; mais lorsque la conjonctive et la sclérotique, la conjonctive et la cornée, ou la conjonctive, la sclérotique et la cornée sont à la fois également affectées, il faut alors rapporter ces cas à un quatrième genre, celui des ophthalmies externes composées.
1° Conjonctivites.
Les espèces de conjonctivites sont : la conjonctivite pustuleuse, la conjonctivite catarrhale, les diverses variétés de Yophthalmie purulente, c'est-à-dire les ophthalmies égyptienne , blennorrhagique, des nouveau-nés, auxquelles on peut ajouter l'ophthalmie que l'on rencontre parfois chez les petites filles atteintes d'un écoulement vaginal, et enfin Yophthalmie érysipélateuse .
Conjonctivite pustuleuse (1). — On désigne par ce nom les cas dans lesquels les pustules sont situées sur la conjonctive de la sclérotique, à 1 ou 2 millimètres de la cornée ou sur son bord, mais non à la surface même de cette membrane.
Symptômes objectifs . — Nous n'avons rien à ajouter à la des-
(1) Synonymie : Ophthalmie pustuleuse ou lymphatique, conjonctivite populeuse (Vclpeau), conjonctivite aphtheuse ou pustuleuse (Mackensie), conjonctivite populeuse ou pustuleuse (Denonvilliers et Gosselin).
crïption que nous avons faite plus haut de l'inflammation pustuleuse (p. 1 01 ), si ce n'est que la cornée est entièrement transparente, qu'il n'y a pas de larmoiement très marqué, quoique les mouvements des paupières excitent les larmes, et qu'à la congestion de la conjonctive palpébrale s'ajoute un accroissement de la sécrétion des follicules de Meibomius suffisant pour agglutiner les cils pendant la nuit.
Sijmplômes subjectifs. — Pas la moindre photophobie ni peutêtre aucune autre gêne locale, si ce n'est la sensation d'un corps étranger causée par la pustule et le gonflement des vaisseaux. Cette douleur n'est cependant pas très intense, parce que la sensibilité générale de la conjonctivite n'est pas exaltée.
Symptômes constitutionnels. — Il y a peu ou point de troubles constitutionnels.
Lorsque les pustules se présentent sur les bords de la cornée, les symptômes subjectifs peuvent être aussi légers qu'on vient de le dire, mais alors, si cela n'a pas déjà lieu, cette affection tend à se transformer en ophthalmie scrofulo-catarrhale ou en kératite phlycténulaire, ou en ophthalmie scrofuleuse ordinaire, qui est accompagnée d'une grande photophobie et d'un larmoiement abondant.
Causes. ■ — On rencontre l'ophthalmie pustuleuse chez les enfants et les jeunes gens, surtout chez les femmes. Elle est généralement causée par l'exposition de l'œil à un courant d'air : j'ai vu, par exemple, un petit garçon qui en fut atteint après avoir regardé par le trou d'une serrure, et avoir reçu sur l'œil le courant d'air qui y passait.
Diagnostic et pronostic. — Dans la pratique, il est important de ne pas confondre l'ophthalmie pustuleuse avec l'ophthalmie phlycténulaire. Dans la première, il suffit d'appliquer deux ou trois fois quelque collyre irritant pour amener la guérison, tandis que, dans la dernière, la guérison n'est pas aussi facile à obtenir. Lorsque les pustules existent sur le bord même de la cornée, il y a ordinairement complication d'ophthalmie phlycténulaire, et cette circonstance modifie le degré de curabilité ; mais la complication avec l'ophthalmie catarrhale ou scrofulo-catarrhale n'a pas une aussi grande influence.
Traitement.— La guérison s'obtient d'ordinaire par l'application de gouttes de nitrate d'argent ou d'onguent de précipité rouge à des intervalles d'un ou deux jours (p. 79). La congestion vasculaire disparaît rapidement, et en même temps l'érosion laissée par la pustule se cicatrise.
CONJONCTIVITES. 153
Le collyre au tannin ou celui au borax, contenant 25 centigr. à 1 gr. de l'une ou de l'autre de ces deux substances pour 30 gram, de glycérine, nous a toujours parfaitement réussi dans les cas de ce genre.
Le seul traitement général est une dose de mercure crayeux, suivie d'un purgatif et ensuite d'un tonique.
[Le mercure crayeux, ou éthiops calcaire, est une préparation de la Pharmacopée anglaise, qui se compose de la façon suivante :
If Mercure. 90 gram.
Craie préparée 150
Eteignez le mercure par trituration.]
Ce traitement s'applique aussi quand il y a complication d'ophthalmie catarrhale ou scrofulo-catarrhale, quoiqu'il produise alors un effet moins prompt. Lorsqu'il y a complication d'ophthalmie phlyoténulaire, c'est le traitement de celle-ci qui est indiqué.
Conjonctivite catarrhale ('I ). — La conjonctivite catarrhale est généralement considérée comme le type des inflammations de la conjonctive, car c'est le genre de phlegmasie auquel la conjonctive est le plus sujette à la suite de toute cause autre même que l'influence de Pair, telle qu'une blessure, par exemple (2).
Symptômes objectifs. — Les paupières sont quelque peu rouges et tuméfiées, surtout sur leurs bords; la paupière supérieure peut être assez gonflée pour recouvrir le bord de l'inférieure. Le blanc de l'œil a une teinte rouge, et, en l'examinant, on voit que cet aspect est dû à l'injection du réseau vasculaire déjà décrit comme caractéristique de la congestion inflammatoire de la conjonctive (pi. I, fig. I ). Outre la congestion vasculaire, il y a parfois, dans quelques endroits, des taches ecchymotiques (p. I 02).
En retournant la paupière inférieure, on s'aperçoit qu'aux environs du sinus palpébral, la rougeur de la conjonctive scléroticale est plus intense, et que la conjonctive palpébrale, qui est en même
(1) Syn. : Blépharophlhalmo conjonctivite catarrhale, ophthalmie purulente bénigne, conjonctivite catarrhale (Desmarres , Mackensie), conjonctivite et blépharite muqueuse (Velpeau), ophlhalmie catarrhale.
(2) Il faut remarquer que M. Warthon Jones ne décrit pas d'espèce particulière sous le nom de conjonctivite simple, franche, muqueuse ou puro-muqueuse. La description de cette espèce se confond avec celle de l'ophthalmie catarrhale, et en effet il n'y a pas de différence marquée. Tel est aussi l'avis des auteurs du Çompendium de chirurgie, qui, eux, n'ont décrit que la conjonctivite simple, y faisant rentrer la conjonctivite catarrhale.
temps très rouge, est épaissie et d'un aspect velouté. Le repli semi-lunaire et la caroncule lacrymale sont rouges et gonflés (pi. I,fig. 1).
Dans les cas les plus graves, lorsque l'injection vasculaire de la conjonctive de la sclérotique s'étend jusqu'au bord même de la cornée, il peut y avoir un peu de chémosis, surtout autour du bord inférieur de la cornée.
La cornée reste parfois entièrement transparente, et la couleur et la contractilité de l'iris peuvent n'avoir subi aucune modification .
On remarque d'abord du larmoiement résultant en partie d'une exsudation séreuse de la conjonctive, qui est bientôt remplacée par un écoulement puro-muqueux. La matière s'accumule en plus ou moins grande quantité à l'angle interne de l'œil, et forme des flocons dans les sinus palpébraux. Ces flocons muco-purulents s'arrêtent de temps en temps sur la surface de la cornée, et occasionnent un trouble momentané et une iridescence delà vue. Les cils sont aussi enduits de cette sécrétion, mais la matière qui les agglutine pendant la nuit a encore une autre source, et est fournie en abondance par les glandes de Meibomius.
Le fluide aqueux dont l'œil est rempli au début, comme il a été dit plus haut, ne paraît pas être le résultat de la sécrétion des glandes lacrymales, mais en partie de l'exsudation séreuse des vaisseaux congestionnés de la conjonctive. On voit cependant couler de temps en temps un flot de larmes.
Symptômes subjectifs. — La démangeaison et la cuisson des bords libres et des angles des paupières, la chaleur, la sensation d'un corps étranger dans l'œil, tels sont les symptômes subjectifs qui annoncent une conjonctivite catarrhale.
Il n'y a pas beaucoup de photophobie, quoique le malade éprouve un plus ou moins grand désir de fermer les yeux et un sentiment de faiblesse. Les paupières semblent roides, lourdes et tendues; lorsque la supérieure recouvre l'inférieure, il en résulte une sensation très désagréable.
L'écoulement intermittent de larmes est suivi d'un soulagement momentané, et lorsque la sécrétion puro-muqueuse s*est établie, la démangeaison, la cuisson des bords des paupières et la sensation d'un corps étranger dans l'œil s'apaisent.
Il peut exister une légère douleur dans le front, à la région des sinus frontaux et maxillaires, mais il n'y a pas de douleur rhumatismale autour de l'orbite ni dans les tempes.
CONJONCTIVITES. \ 55
Vers le soir, les symptômes deviennent plus aigus; cependant c'est le matin, dans les premiers mouvements de l'œil, que le malade éprouve surtout la sensation d'un corps étranger.
Symptômes généraux ou constitutionnels. — En général, il y a peu ou point de troubles constitutionnels, mais le malade peut être affecté en même temps d'un catarrhe général.
Le fait suivant est un bon exemple de conjonctivite catarrhale.
A. B..., âgé de vingt-six ans, ressent un jour dans l'œil, vers midi, une démangeaison qui augmente graduellement jusqu'à ce qu'elle devienne très douloureuse, comme s'il existait du sable dans l'œil ; vers minuit, les douleurs sont si fortes . qu'elles empêchent tout sommeil. Le lendemain, le malade vient me consulter; je trouvai, en l'examinant, une injection vasculaire considérable de la conjonctive palpébrale et oculaire, avec des plaques ecchymotiques sur le blanc de l'œil. Cornée très nette, iris et pupille normaux, peu ou point de photophobie , un peu de larmoiement, douleur dans le front, mais non dans les tempes ; constipation. Le malade souffre d'un catarrhe général.
Causes prédisposantes. — Le sexe et l'âge ne paraissent avoir aucune influence, et, sous tout autre rapport, le sujet est d'une bonne santé, mais il peut se faire qu'il ait existé peu de temps auparavant quelque maladie antérieure ou que les yeux aient été fatigués.
Causes excitantes. — Quoiqu'il soit convenu de donner à cette inflammation le nom de catarrhale, elle peut être produite comme il a été dit plus haut, par toute irritation ou blessure de la conjonctive. Dans la plupart des cas, cependant, c'est l'air atmosphérique qui a joué le rôle de cause excitante, et la maladie peut alors revêtir un caractère épidémique. Elle est si commune, dans certains lieux, qu'on pourrait la considérer comme endémique. Dans ces circonstances, la maladie devient très grave et prend davantage le caractère de l'ophthalmie égyptienne dans sa forme la plus bénigne, et comme elle, elle semble aussi se répandre par contagion.
Le plus souvent les deux yeux sont pris à la fois, mais l'un est ordinairement plus atteint que l'autre.
Diagnostic. — La conjonctivite catarrhale simple se distingue, en général, des autres ophthalmies puro-muqueuses par moins de rougeur et de gonflement de la conjonctive, par la moindre abondance de l'écoulement puriforme, par l'absence du gonflement des paupières, et enfin par les circonstances dans lesquelles elle se développe.
Les ophthalmies qu'il importe de ne pas confondre avec la conjonctivite catarrhale sont les ophthalmies phlycténulaire et catarrho - rhumatismale fréquentes, la première chez les jeunes gens, la seconde chez les adultes (1).
Dans l'ophtlialmie phlycténulaire, il y a peu de vaisseaux de la conjonctive injectés, et ils se ramifient séparément ou en faisceaux distincts vers le réseau de la conjonctive qui entoure la cornée et que Ton trouve complètement ou partiellement injecté. La sclérotique péricornéale est aussi légèrement injectée.
L'aspect général de la rougeur dans l'ophthalmie phlycténulaire est donc différent de celui de la conjonctivite catarrhale. car il se présente sous la forme d'une légère coloration située sur un des côtés ou tout autour de la cornée, séteignant graduellement vers la circonférence du globe et accompagnée parfois d'un faisceau de vaisseaux se dirigeant vers quelque point de la cornée où se trouve un ulcère.
Dans l'ophthalmie phlycténulaire, la cornée, qui est le siège principal de la maladie, est bientôt envahie par un épanchement. ou présente des phyctènesqui, en se rompant, laissent des ulcères . Dans la conjonctivite catarrhale, quoique l'ulcération de la cornée puisse éventuellement se produire, cette membrane n'est jamais malade au début.
Il peut y avoir, dans l'ophthalmie phlycténulaire, peu ou point d'accroissement de la sécrétion de Meibomius ou de la sécrétion muqueuse de la conjonctive, qui est le caractère le plus saillant de l'ophthalmie catarrhale. Dans l'ophthalmie phlycténulaire, cependant, il y a beaucoup de larmoiement et de photophobie, tandis que dans la conjonctivite catarrhale, ces symptômes sont légers ou manquent entièrement.
Mais il faut remarquer que les ophthalmies phlycténulaire et catarrhale peuvent se combiner et constituer l'ophtlialmie scrofulo-catarrhale. La conjonctivite catarrhale peut aussi se combiner avec la conjonctivite pustuleuse. Enfin on a vu ces trois formes se déclarer à la fois.
Les différences entre l'ophtlialmie catarrhale et lophtlialmie catarrho -rhumatismale sont les suivantes : dans l'ophthalmie catarrhale, il y a simplement injection de la conjonctive; dans l'ophthalmie catarrho-rhumatismale, la conjonctive et la scléro-
(l) On ne peut confondre la conjonctivite catarrhale et l'ophtlialmie rhumatismale ou sclérotile. On a déjà signalé les différences qui existent dans les injections vasculaires (p. 18 et 109) et la douleur de chacune de ces affections (p. 38 et 136).
CONJONCTIVITES. 4 57
tique sont atteintes à la fois. C'est pourquoi, tandis que dans l'ophthalmiecatarrhale, la sclérotique conserve sa couleur blanche sous le réseau vasculaire de la conjonctive, elle semble rouge dans l'ophthalmie catarrho-rhumatismale. Dans la première, à moins que l'inflammation ne soit grave et ne dure depuis longtemps, la cornée est transparente, la couleur et les mouvements de l'iris sont naturels ; dans la seconde, la cornée paraît trouble, présente assez souvent une phlyctène ou un ulcère, l'iris est décoloré et la pupille paresseuse. Il y a beaucoup de photophobie dans l'ophthalmie catarrho-rhumatismale, et les douleurs de tête ou des sinus frontaux qui existent dans l'ophthalmie catarrhale sont remplacées, dans ce cas, par une douleur circumorbitaire ou temporale qui est aggravée par la chaleur du lit.
Pronostic. — La conjonctivite catarrhale, dans sa forme la plus simple, est en général facilement maîtrisée, et cela dans l'espace d'une semaine ou d'une quinzaine de jours. Dans sa forme la plus grave, si on la néglige ou qu'on la soigne mal, il se produitune ulcération de la cornée, et, par-dessus tout, la conjonctive palpébrale est très exposée à rester atteinte d'une inflammation chronique ; elle s'épaissit et ses papilles se tuméfient, ce qui entretient l'irritation de l'œil et peut conduire à la vascularité et à l'opacité do la conjonctive de la cornée. Alors, comme dans toutes les ophthalmies puro-muqueuses, on peut voir survenir un entropion ou on ectropion.
Traitement. — Lorsque cette ophthalmie est bénigne et qu'on la prend au début, il faut chercher à vaincre l'inflammation par un traitement adoucissant. Dans ce but, on ordonnera le repos, la tranquillité et un régime sévère, une purgation de calomel et de jalap, ou un éméto-cathartique, surtout si l'organe est plus sensible à la lumière que d'habitude : deux grains de tartre stibié et une once de sel d'Epsom, dissous dans un demi-litre d'eau et administrés à la dose de deux ou trois cuillerées à bouche de demi-heure en demi-heure jusqu'à ce que le malade vomisse, après quoi on ne donne plus la dose que toutes les quatre ou six heures.
Comme topique, on peut employer l'eau tiède trois ou quatre fois par jour en lotions, ou, si cela est plus agréable au malade, appliquer continuellement de l'eau froide. Il faut remarquer cependant que l'application continuelle de l'eau froide peut, surtout chez les personnes d'un âge mûr, exciter l'inflammation de la sclérotique et convertir ainsi une simple ophthalmie catarrhale en ophthalmie catarrho-rhumatismale.
L'eau froide n'est pas avantageuse en lotions interrompues ; on ressent peu après chacune des applications de ce genre une chaleur désagréable, tandis que c'est le contraire qui se produit si l'on emploie de l'eau tiède. Au moment du coucher, il faut oindre le bord libre des paupières avec l'onguent simple (ou avec la glycérine très pure).
Sous l'influence de ce traitement adoucissant, l'inflammation cesse quelquefois sans qu'il soit nécessaire de faire aucun autre remède; mais si la résolution ne commence pas dans les vingt-quatre heures, il faut avoir recours à un collyre irritant. On peut employer, de deux jours l'un, par exemple, la solution de nitrate d'argent, et se servir de la lotion d'alun, de bichlorure de mercure ou de pierre divine sans addition de vin d'opium. On applique cette lotion tiède trois fois par jour. Au moment du coucher, il est bon d'enduire les bords libres des paupières avec la pommade de précipité rouge la plus faible.
Si, malgré ce traitement, l'inflammation persiste, il sera indiqué d'appliquer des sangsues, six autour de l'œil ou autour des deux yeux malades.
Sous sa forme la plus grave, cette ophthalmie réclame une saignée immédiate, soit au moyen d'une application de sangsues, comme il vient d'être dit, soit par la phlébotomie suivie d'une application de sangsues, si le malade est robuste. Par ce traitement on préviendra bien des accidents consécutifs en empêchant l'épaississement de la conjonctive palpébrale. Après la saignée, on ordonne un bain de pieds et quelque diaphorétique, tel que la poudre de Dover que l'on fait prendre au malade à l'heure du coucher; puis le matin on administre une boisson purgative. Le traitement local est le même que celui qui a été indiqué plus haut.
A mesure que l'inflammation diminue, la rougeur de la conjonctive scléroticale disparaît petit à petit, mais cependant il peut rester encore une assez grande congestion de la conjonctive palpébrale avec tuméfaction des papilles. Si cet état persiste, il faudra appliquer des vésicatoires derrière les oreilles, scarifier la conjonctive palpébrale et la toucher avec l'onguent de précipité rouge le plus fort. Lorsque la conjonctive palpébrale est simplement relâchée et épaissie, il sera bon de l'enduire, à deux ou trois jours d'intervalle, avec le vin d'opium pur ou dilué dans une ou deux parties d'eau ou avec les gouttes de pierre divine. Un régime fortifiant et l'usage des toniques doivent être en même temps prescrits.
CONJONCTIVITES. 159
Le collyre au nitrate d'argent, à la dose de 5, 10, 15 centigr. dans 30 gram. d'eau distillée, est certainement celui qui rend le plus de service dans les conjonctivites catarrhales, et c'est peut-être dans cette forme d'ophthalmie qu'il donne les meilleurs résultats. Cependant, au début, on peut le remplacer avec avantage par des collyres contenant des substances simplement astringentes. Nous nous sommes toujours bien trouvé de l'emploi des collyres contenant pour 30 gram. de glycérine pure, soit 25 à 50[centigr. de.borax, d'alun, d'extrait de ratanhia, ou de sulfate de zinc. Nous prescrivons en même temps d'enduire largement les paupières, le soir, avec la glycérine pure.
Si l'inflammation a une intensité plus grande, nous croyons, comme M. Warthon Jones, qu'une émission sanguine est nécessaire, et pour peu que la conjonctive palpébrale soit notablement tuméfiée, nous n'hésitons pas à la scarifier dès le début, et c'est après avoir diminué ainsi la congestion vasculaire que nous employons le collyre au nitrate d'argent. Nous réservons le collyre au sulfate de cuivre (50 centigr. à 1 gr. pour 30 gr. de glycérine) pour les cas dans lesquels la maladie tend à devenir chronique et lorsque les papilles de la conjonctive palpébrale sont restées dures et volumineuses. C'est dans ces cas aussi que nous avons souvent employé avec avantage les crayons au tannin (p. 84).
Ophthalmie égyptienne (l). — C'est cette maladie qui fît de si grands ravages parmi les armées françaises et anglaises en Egypte, et aussi après leur retour, et qui depuis a sévi sur presque toutes les armées d'Europe.
La conjonctive palpébrale et le repli semi-lunaire sont surtout le foyer de la maladie : c'est par ces parties qu'elle commence ; c'est par elles qu'elle finit, quels que soient les autres tissus plus ou moins affectés pendant sa durée. Mais, quoique l'inflammation soit presque entièrement limitée à la conjonctive palpébrale, elle tend à s'étendre avec une grande violence vers la conjonctive oculaire et les tuniques propres du globe lui-même ; c'est cette tendance à se propager qui amène si rapidement la destruction de l'œil et donne à cette maladie tant de gravité.
On reconnaît trois degrés à cette ophthalmie. Dans le premier, l'inflammation est en grande partie limitée à la conjonctive palpébrale et au repli semi-lunaire, et quoiqu'il y ait un peu de suppuration puro-muqueuse, il n'y a pas de blennorrhée bien franche.
(1) Syn. : Ophthalmie granuleuse on contagieuse, ophthalmie purulente grave ; conjonctivite purulente des armées (Desmarres), ophthalmie contagieuse (Mackensie), ophthalmie contagieuse purulente des adultes (Denonvilliers et Gosselin), ophthalmie épidémique, ophthalmie militaire, conjonctivite granuleuse.
160 DES OPHTHALMES.
Dans le second degré, l'inflammation s'est étendue à la conjonctive oculaire, qui se trouve soulevée par l'exsudation et forme un chémosis autour de la cornée, la partie inférieure étant la première à se boursoufler. Il y a aussi plus ou moins de blennorrhée.
Dans le troisième degré, le chémosis est complet, les paupières sont énormément gonflées, il y a un écoulement abondant de matière muco-purulente. et les tuniques propres du globe, si elles ne sont déjà prises, courent grand risque d'être envahies.
Tantôt la maladie s'arrête au premier degré et devient chronique, tantôt elle passe brusquement à la période la plus grave. Lors même qu'elle reste à l'état chronique, toute cause excitante peut l'aggraver. Elle débute quelquefois par le second degré, qui lui-même peut passer à l'état chronique, ou au troisième degré, surtout si la maladie n'est pas traitée avec soin et habileté. C'est généralement par l'aggravation souvent irrégulière de tous les symptômes des degrés précédents, surtout du second. que se développe le troisième degré.
Un des effets les plus prompts et les plus importants de celte inflammation, c'est la production de ce que nous avons appelé granulations sur la conjonctive des paupières et sur les sinus palpébraux. Nous avons dit plus haut quelle en était la nature (p. I 03 et suiv.).
Les granulations de la conjonctive palpébrale sont souvent le résultat d'une congestion prolongée et très légère, si légère que le malade lui-même ne s'en est pas aperçu. C'est là ce qui a conduit plusieurs auteurs à prétendre que les granulations se développaient indépendamment de l'inflammation, et lorsque, dans ces cas, l'ophthalmie se déclare bien franchement, on a dit que c'était un effet des granulations. Cela est entièrement inexact.
Les deux yeux sont le plus souvent également pris, quoiqu'il y en ait un généralement plus souffrant que l'autre, et lorsqu'ils tombent malades tous les deux, il y a ordinairement un intervalle de quelques jours entre leur invasion.
La paupière inférieure est habituellement la première malade, mais c'est la paupière supérieure qui soutire le plus et qui garde le plus longtemps les traces de la maladie.
Symptôme fi locaux du premier et du second degré. — Pour ces deux degrés de l'ophthalmie égyptienne, les symptômes tant objectifs que subjectifs sont a peu près les mêmes que dans la forme bénigne et grave de Toplithalmie catarrhale, si cen'est l'état
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granuleux de la conjonctive. Ces granulations, bien qu'elles se présentent quelquefois dans les cas d'ophthalmiecatarrbale invétérée, accompagnent toujours l'ophthalmie égyptienne, et se montrent, soit au début, soit dans le cours de la maladie, dont elles peuvent être regardées à juste titre comme le caractère spécial.
Symptômes généraux ou constitutionnels du premier et du second degré. — Ordinairement il n'y a pas de troubles généraux, point de fièvre, point de perte d'appétit. Ces symptômes, lorsqu'ils existent, ne sont pas tant le fait de la maladie que de l'idiosyncrasie du malade.
Symptômes objectifs du troisième degré. — Dans le troisième degré, les paupières, et surtout la supérieure, sont très gonflées, souvent énormes, tendues, livides, brûlantes ; la paupière supérieure retombe souvent sur l'inférieure.
Si le chirurgien ou le malade lui-même fait un effort pour ouvrir les paupières, il y a protrusion de la conjonctive des sinus palpébraux et éversion des paupières par suite du gonflement et de l'état sarcomateux delà conjonctive, ainsi que de l'infiltration qui se produit au-dessous d'elle. Cette éversion, d'abord réductible, devient bientôt irréductible.
Le repli semi-lunaire et la caroncule lacrymale sont tellement rouges et gonflés, qu'ils ont plutôt l'aspect d'excroissances sarcomateuses que de tissus naturels.
La conjonctive scléroticale, également rouge et tuméfiée, est soulevée comme un bourrelet autour delà cornée, qui paraît ainsi à moitié ensevelie : c'est le chémosis. La cornée peut ne pas être encore atteinte.
Après quelques heures, la sécrétion de la conjonctive, qui était séro-muqueuse, devient muco -purulente, et s écoule avec tant d'abondance, qu'elle inonde constamment la joue du malade. Si l'on ouvre brusquement les paupières, la matière coule comme un torrent.
Une transsudation de sang se produit facilement à la surface de la conjonctive.
L'inflammation ne reste pas toujours limitée à la conjonctive, mais s'étend aux tuniques propres du globe de l'œil, à la sclérotique, à la cornée, et même aux tuniques internes. Lorsque Ton parvient à ouvrir les paupières , on peut voir si la cornée est intéressée, mais on ne peut juger de l'état des autres parties que par les symptômes subjectifs. Si l'on ne parvient pas à ouvrir les paupières pour examiner la cornée, il est encore possible, ce-
pendant, déjuger à quel point elle a souffert, en tenant compte de la nature de l'écoulement. S'il est de mauvaise nature, on doit craindre des lésions graves.
Quoique la cornée n'éprouve parfois aucune altération matérielle, c'est la partie de l'œil la plus exposée à subir les effets destructifs de cette inflammation. L'exsudation qui se produit dans sa substance la rend plus ou moins opaque. La couche conjonctivale qui la recouvre peut s'épaissir, devenir opaque, vasculaire, ou se couvrir d'excroissances fongueuses. On voit encore des phlyctènes se former, se rompre, et déterminer des ulcérations perforantes suivies de prolapsus de l'iris. Dans les cas les plus graves, la cornée s'infiltre des matières exsudées et est promptement détruite par ulcération ou par mortification et sphacèle. Parfois elle se rompt, mais cela n'arrive probablement qu'après qu'elle a été amincie par une ulcération. Enfin, si elle échappe à toutes ces causes de destruction, on découvrira, probablement lorsque l'inflammation s'apaise, un sillon ulcéré là où la cornée était pressée par le chémosis de la conjonctive (p. 1 1 7).
Symptômes subjectifs du troisième degré. — La gravité des symptômes subjectifs dans ce degré de la maladie est due principalement à l'extension de la phlegmasie aux tuniques propres de l'œil, à la sclérotique, à la cornée et même aux tuniques internes. Il y a dans les paupières une douleur cuisante que le plus léger attouchement suffit pour augmenter , douleur profonde de distension dans le globe, douleur autour de l'orbite, dans les tempes et dans les côtés de la tête. Il y a souvent aussi intolérance de la lumière, et même de la photopsie.
La douleur autour des orbites et dans les tempes se manifeste dans la nuit par des accès, pendant l'un desquels la cornée peut se rompre. Lorsque cet accident arrive, la douleur cesse immédiatement, mais recommence bientôt sous une autre forme ou passe dans l'œil du côté opposé.
Symptômes généraux ou constitutionnels du troisième degré. — Les symptômes constitutionnels ne sont pas graves, même dans le troisième degré. Dans quelques cas exceptionnels, avant que la maladie ait atteint son maximum d'intensité, une légère fièvre inflammatoire symptomatique survient, mais elle ne continue pas longtemps, malgré la gravité de l'état local. Pendant le cours de la maladie, le malade perd souvent son courage et sa force.
Causes. ■ — On a longtemps attribué cette ophthalmie à une influence contagieuse spéciale importée de l'Egypte en Europe par
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les armées françaises et anglaises, d'où son nom d'ophthalmie égyptienne. Cependant on s'accorde maintenant à reconnaître qu'elle n'est pas due uniquement à une contagion spéciale, mais qu'elle peut être produite par certaines influences atmosphériques, et qu'elle se développe tantôt sporadiquement, tantôt épidémiquement. 11 est enfin des influences locales qui la rendent endémique ailleurs qu'en Egypte.
De quelque manière qu'elle se déclare, cette maladie peut devenir contagieuse dans des circonstances favorables, comme lorsque de grandes foules sont réunies ensemble dans des demeures obscures, sales, humides et mal aérées ; et c'est ainsi que l'on peut en expliquer la propagation dans les armées, les écoles et les prisons.
On a cru que la propagation ne pouvait s'établir que par contact ; mais l'expérience a démontré que la propagation à distance était la plus ordinaire (4). L'air sert alors de véhicule au principe infectant, tandis que, dans le premier cas, c'est la matière purulente elle-même. La propagation par contact vient parfois de l'usage des mêmes serviettes ou des mêmes vases (p. 1 74).
Quoique cette maladie (2) se soit montrée sous les climats les plus différents et dans toutes les saisons, cependant un climat chaud ou une saison chaude et humide en favorise le développement et la propagation.
Parmi les causes prédisposantes propres à l'individu atteint, on peut citer la fatigue, l'exposition aux intempéries de l'air, le manque de propreté, une mauvaise nourriture, l'abus des spiri-
(1) Eble, De la propagation contagieuse de l'ophthalmie égyptienne. Stuttgard,
(2) Piringer (De lablennorrhée'de l'œil humain) a souvent essayé de transmettre celte maladie en appliquant directement la matière de l'œil malade, pour guérir le pannus, comme nous l'expliquerons plus loin, et voici les résultats qu'il a obtenus quant à la contagion de la maladie. Il se sert, pour établir la contagion, de la sécrétion muciforme de la conjonctive. Dans le second et le troisième degré de la maladie seulement, le mucus peut propager la maladie ; lorsque la sécrétion devient moins épaisse, elle perd cette propriélé. Les yeux qui ont déjà soulTert sont moins lacilement infectés que les yeux sains. Le mucus ne conserve pas son activité plus de trois jours après avoir «té enlevé de l'œil ; la réaction se produit de six à vingt-quatre heures après l'application, et généralement pendant la nuit. Le degré de la maladie qui se développe dépend de la qualité de la contagion. Le mucus du premier degré de la maladie, ou le mucus clair du deuxième ou du troisième degré communique le premier degré ; la sécrétion épaisse du deuxième degré communique le troisième. On peut empêcher l'infection en appliquant de l'eau glacée et en essuyant l'œil quelques minutes après l'application de la matière puri forme.
tueux, etc. L'invasion de la maladie est souvent rapide : on a vu des sentinelles et une foule de personnes prises dans l'espace d'une seule nuit. Cela est dû probablement à l'influence de l'atmosphère favorisant le développement du germe morbide préexistant à l'état d'incubation.
Diagnostic. — Nous avons déjà fait observer que ce qui différencie l'ophthalmie égyptienne, dans sa forme bénigne, de l'ophthalmie catarrhale, ce sont les granulations très prononcées de la conjonctive des paupières, état morbide très difficile à déraciner, et qui, entretenant l'irritation de l'œil, favorise la rechute.
L'ophthalmie égyptienne à son troisième degré peut être distinguée des autres formes d'ophthalmie purulente et blennorrhagique, par exemple, par les circonstances accessoires, et en particulier par ce fait que, dans la vraie ophthalmie blennorrhagique, un seul œil est généralement atteint, que la conjonctive oculaire est plus gonflée et que celle des paupières l'est beaucoup moins.
Pronostic en général. ■ — Lorsque la marche de l'inflammation est aiguë et qu'aucune particularité constitutionnelle ne la modifie, un traitement convenable et simple appliqué de bonne heure doit en triompher. Quand l'inflammation est lente et que la constitution est scrofuleuse, elle cède plus difficilement au traitement, diminue moins rapidement, laisse plus de traces, et, se fixant dans les tissus de l'œil, peut en produire la dégénérescence. Dans les cas où l'inflammation s'accompagne d'une grande irritabilité, le pronostic est encore défavorable, mais moins que lorsqu'elle marche lentement.
Les cas sporadiques ne présentent généralement pas beaucoup d'intensité. Dans une épidémie, la maladie est d'abord bénigne, puis augmente de gravité, et vers la fin redevient bénigne. Lorsque l'ophthalmie est endémique, sans être très grave, elle est très persistante si on la néglige.
C'est ordinairement quand elle est produite par la contagion qu'elle présente le plus de danger.
Pronostic du premier degré. — On se rend facilement maître de la maladie lorsqu'elle est encore à son premier degré. Mais si ellen'estpas traitée convenablement et à temps, elle peut empirer ou devenir chronique. Dans cet état, toute cause excitante produit aisément une aggravation.
Pronostic du second degré. — Dans le second degré, si on la prend à temps et qu'on la traite convenablement, on peut guérir cette ophthalmie en trois ou quatre semaines. Mais si elle dure
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depuis une semaine ou plus, quand même la cornée reste intacte et quoique l'on puisse facilement faire cesser l'inflammation de la conjonctive scléroticale, la conjonctive palpébralc restera longtemps épaisse et granuleuse.
Lorsque la maladie a pris tout son développement avant l'arrivée du médecin, elle peut déjà s'être compliquée de vascularisation ou d'ulcération de la cornée. Ces lésions sont ensuite entretenues, sinon aggravées, par l'état morbide de la conjonctive palpébrale-, alors le pronostic est très défavorable, car l'opacité ou la vascularité permanente de la cornée peuvent en être le résultat.
Pronostic du troisième degré. — Au troisième degré de la maladie, une guérison parfaite est rare. Si l'œil n'est pas désorganisé, ce qui peut avoir lieu en trente- six ou même en vingt-quatre heures, par suite de la destruction de la cornée, il esi souvent gravement compromis par une ulcération perforante et ses conséquences. En outre, l'état morbide de la conjonctive persiste longtemps, parfois ne guérit jamais complètement, et est une source constante d'irritation.
Traitement. — Dans le premier degré, on doit d'abord prescrire des sangsues autour de l'œil et une médication apéritive. Puis il faut appliquer une fois par jour des gouttes de nitrate d'argent (p. 78) ou l'onguent le plus fort de précipité rouge (p. 79).
Dans la forme grave, si le malade est vigoureux, on devra tirer 4 0, 15 ou 20 onces (300 à 500 gram.) de sang, et administrer le soir : poudre de Dover, 10 à 20 grains (50 centigr. à 1 gram.), et calomel, de 3 à 5 grains (1 5 à 25 centigr.); puis le lendemain matin une médecine noire. Dans certains cas, il faut prolonger l'action de la phlébotomie par l'application de sangsues autour de l'œil, ou même répéter la saignée.
Après les émissions sanguines, etc., il sera utile d'appliquer sur la conjonctive des irritants énergiques, tels que le nitrate d'argent en nature, en pommade, en solution, ou de l'onguent fort de précipité rouge une fois par jour, et enfin il faudra baigner l'œil et le nettoyer souvent avec une solution tiède d'alun ou de bichlorure de mercure (p. 77).
S'il existe un chémosis qui comprime et ensevelit en quelque sorte la cornée, on devra, sans délai, avoir recours à l'incision de la conjonctive oculaire tuméfiée (p. 87). Cette incision soulage ie globe, et surtout la cornée, de la pression qui paraît être la principale cause de sa destruction.
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Lorsque l'iris et les autres membranes internes du globe se trouvent affectés, comme l'indiquent le changement de couleur de l'iris et la contraction de la pupille, si- toutefois on peut les examiner, ainsi qu'une douleur lancinante au dedans et autour de l'œil, avec fièvre inflammatoire, il sera bon de ne pas négliger la saignée, soit au moyen de la phlébotomie, des ventouses ou des sangsues. Il sera toujours utile alors d'administrer du calomel 2 grains (10 centigr.), et de l'opium 1 grain (5 centigrammes), toutes les quatre heures, jusqu'à ce que les gencives soient affectées, et d'appliquer en même temps la belladone autour des yeux.
Quand la violence de l'inflammation s'est calmée, il est avantageux d'améliorer le régime, et de prescrire les toniques, sulfate de quinine ou quinquina, surtout s'il y a des douleurs périodiques autour de l'œil. Une contre-irritation derrière les oreilles ou sur la nuque a aussi son utilité.
Les traitements spéciaux des granulations de la conjonctive, du pannus, de l'ulcération de la cornée, du prolapsus de l'iris, etc., qui peuvent être les suites de l'inflammation, seront indiqués en leur temps et lieu.
L'éversion des paupières se présente quelquefois, comme on l'a dit plus haut, comme une conséquence de la tuméfaction considérable de la conjonctive palpébrale. L'œdème inflammatoire des paupières, qui, pendant un temps, est excessif, commençant à diminuer, tandis que la membrane interne n'a pas encore pu subir un retrait proportionnel, il en résulte que la conjonctive gonflée et granulée perd le contre-poids que lui fournissait la tuméfaction des parties externes et est poussée en avant par la contraction du muscle orbiculaire des paupières : si cette protrusion de la membrane n'est pas immédiatement réprimée, la partie supérieure de la paupière et le cartilage tarse agissent à la manière d'une ligature sur la portion de la conjonctive proéminente, et à mesure que la tuméfaction augmente, la constriction s'accroît aussi par les efforts impuissants de l'orbiculaire pour remettre le cartilage tarse dans sa position normale.
De nombreux moyens de traitement ont été proposés, dans ces derniers temps, pour combattre l'ophthalmie purulente des adultes; mais comme tous, ou à peu près, ont principalement pour but de faire disparaître l'état granuleux de la conjonctive, nous les indiquerons à l'article Granulations.
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