TRAVAUX A CONSULTER SUR L'OPHTHALMIE RLENNORRHAG1QUE

Hennen, On ophthalmia blennorhoica, 4828. — Dupuytren, Sur les ophthalmies blennorrhagiques (Journal de chimie médicale, 1829). — Eissen (Ed.), De Vophthalmie blennorrhagique (Archives générales de médecine, 1829). — Ricord, Archives d'ophthalmologie, t. I, p. 72. ■ — Decondé, Traitement de Vophthalmie blennorrhagique (Pievue, Ann. ocul., t. XXXII). — Buntzen, De Vophthalmie blennorrhagiqne (Ann. ocul., 1. XXXV). — Younis Mahmoud-effendi, Des ophthalmies purulentes en général (thèses de Paris, 1854). — Zambaco, De Vophthalmie blennorrhagique (Ibid., 1855). — Henrotay, Diagnostic des ophthalmies égyptienne et gonorrhéique (Ann. ocul., t. XXIV, 1850). — Gouzée, Du degré d'utilité des émissions sanguines dans Vophthalmie blennorrhagique (Ann. ocul., t. XXX).

Réflexions sur la nature et le traitement des ophthalmies purulentes.

[Les conjonctivites ont été envisagées de façons bien différentes par les divers auteurs. Cependant on s'accorde généralement aujourd'hui pour établir une distinction tranchée entre la conjonctivite catarrhale et les conjonctivites purulentes. On sait que la conjonctivite catarrhale n'a rien de spécifique ; elle se développe sous l'influence des causes les plus diverses, malgré le nom qui lui a été imposé, et n'est autre chose, quel que soit son degré d'intensité, que l'inflammation simple, franche, de

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la muqueuse oculaire. Si nous reconnaissons qu'elle peut se développer d'une façon épidémique, nous ne saurions admettre , avec certains auteurs, une variété de conjonctivite catarrhale épidémique et contagieuse. Les faits qui ont été invoqués à l'appui de cette opinion prouvent l'influence épidémique, mais ne démontrent nullement la contagion. Nous pensons que les seules conjonctivites contagieuses sont celles qui revêtent les caractères de l'ophtlialmie purulente; telle est aussi, ce nous semble, l'opinion de M. Warthon Jones, qui, tout en acceptant la possibilité de la contagion de certaines ophthalmies catarrhales, ajoute qu" elles ont alors les caractères de l'ophthalmie égyptienne.

Nous ne pouvons admettre non plus la synonymie qui a été établie entre la conjonctivite catarrhale et la conjonctivite granuleuse ; car c'est faire une confusion regrettable entre deux formes morbides tout à fait distinctes. Cette confusion tient probablement à ce qu'on a voulu trouver dans la conjonctivite catarrhale quelque caractère qui permît de la distinguer de la conjonctivite franche. Nous avons dit que cette distinction n'est pas exacte, et nous devons ajouter que la dénomination de conjonctivite granuleuse appliquée à la conjonctivite catarrhale n'est pas plus légitime. En effet, ces espèces de villosités nombreuses que l'on rencontre, surtout dans la portion tarsienne de la conjonctive palpébrale, formant de petites élévations ténues, assez semblables aux papilles de la langue, environnées à leur base de ramifications vasculaires, d'un rouge très vif, ne sont que des papilles hypérémiées et non de vraies granulations. L'état sablé de la conjonctive tarsienne, que l'on remarque assez souvent dans les conjonctivites catarrhales chroniques, n'est pas non plus dû à la présence des granulations vraies ; il est constitué par une légère hypertrophie des papilles qui a persisté après leur congestion. Ces saillies sont, en un mot, des granulations miliaires, dénomination malheureuse, qui a pu être la source de la confusion. Mais ces granulations miliaires, comme nous l'avons dit (p. 104), se distinguent des granulations vraies, en ce qu'elles sont situées près du bord libre, qu'elles sont vasculaires, à sommet légèrement rugueux, et n'arrivent jamais à pénétrer l'épaisseur de la muqueuse.

Les conjonctivites ou ophthalmies purulentes ne doivent pas être considérées comme des conjonctivites catarrhales à leur summum d'intensité, et nous résumerons plus loin les caractères tranchés qui les distinguent. Elles forment, de l'avis des auteurs

les plus recommandables (Laugier, Desmarres, Mackensie, etc.) un seul et même groupe. Rien clans les symptômes, dans la marche, dans les modes de terminaison, dans le traitement, ne peut servir à établir une différence notable entre l'oplithalmie égyptienne et l'ophthalmie blennorrhagique, entre cette dernière et celle des nouveau-nés. Toutes s'accompagnent d'une injection considérable avec tuméfaction, et infiltration séreuse de la conjonctive et des paupières. Dans toutes, il y a un écoulement de pus abondant , et la cornée est menacée de perforation d'opacité, etc. Enfin, toutes sont contagieuses. C'est donc seulement, eu égard aux diverses causes de la maladie, que l'on a pu établir des subdivisions dans les ophthalmies purulentes.

La question de la contagion des ophthalmies purulentes nous paraît définitivement résolue dans le sens affirmatif; on ne saurait douter de sa réalité pour l'ophthalmie des nouveau-nés , pour l'ophthalmie blennorrhagique; et si certains ophthalmologistes ont pu nier la contagion de l'ophthalmie dite militaire ou égyptienne, des faits nombreux n'ont pas tardé à démontrer qu'ils s'étaient trompés.

On a voulu trouver, dans la présence des granulations vraies à la surface de la conjonctive palpébrale, le caractère commun qui donne à toutes les ophthalmies purulentes l'analogie de leur marche et de leurs symptômes, et surtout leur caractère contagieux. C'est en Belgique que cette opinion a été émise, et elle a été défendue avec un grand talent par M. Thiry. Quoique les granulations méritent toute l'attention du praticien, nous ne saurions cependant leur attribuer une telle importance étjologique, quand même il ne s'agit que des granulations charnues ou vraies ; et, malgré l'opinion de M . Decondé et de quelques autres ophthalmologistes belges, c'est encore bien moins dans les granulations vésiculeuses ou folliculaires, qui sont rares, que l'on devra chercher la source de l'ophthalmie militaire. Pour admettre que la granulation est le principe de la contagion, qu'elle est la lésion caractéristique des ophthalmies contagieuses, il faudrait montrer que les granulations, non-seulement sont constantes dans les ophthalmies contagieuses, mais encore qu'elles existent dès le début de la maladie, qu'elles sont primordiales. Nous avons vu si souvent l'ophthalmie des enfants nouveau-nés parcourir toutes ses phases sans présenter autre chose que l'hypérémie papillaire et sans offrir la moindre granulation, et c'est pour avoir fait la même remarque dans quelques cas d'ophthalmie gonor-

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rhéique des adultes, que nous ne saurions admettre l'existence constante des granulations dans les blennophthalmies. D'autre part, si l'on admet une forme particulière d'ophthalmie purulente dite granuleuse, cette forme seule devra être contagieuse. Or, cette conclusion serait démentie par les faits. Ce n'est donc pas dans la granulation qu'il faut chercher le principe de la contagion des ophthalmies purulentes ; ce principe existe et se transmet par le pus versé à la surface de la muqueuse, et nous ne connaissons pas plus le travail morbide en vertu duquel il se produit que nous ne comprenons celui qui le développe dans le pus de la pustule variolique, etc.

Nous ne saurions toutefois méconnaître que les granulations sont une des lésions les plus importantes des ophthalmies purulentes, et nous avons remarqué que, si elles manquent assez souvent chez les nouveau-nés, elles existent très fréquemment dans l'ophthalmie blennorrhagique qui atteint les adultes, et elles paraissent se produire si constamment dans les cas d'ophthalmie égyptienne ou militaire, qu'on a pu donner à celle-ci le nom d'ophthalmie granuleuse, dénomination qui serait digne d'être conservée, si les granulations ne se rencontraient pas dans les autres variétés d'ophthalmie purulente.

Au point de vue pratique, les granulations méritent une attention toute particulière, car elles persistent souvent à l'état chronique après la disparition de tous les autres symptômes ; elles offrent alors l'aspect que nous avons décrit précédemment, donnant lieu à une légère sécrétion qui agglutine les paupières le matin. Les malades affectés de granulations chroniques ouvrent mal les paupières, et la supérieure reste légèrement abaissée, ce qui permet de les reconnaître à une grande distance. Nous ne pensons pas que les granulations, à l'état de chronicité bien franche, puissent se communiquer par contact; mais il ne faut pas perdre de vue que, sous l'influence de la cause irritante la plus vulgaire, une recrudescence subaiguë ou aiguë se manifeste, et qu'alors la contagion reparaît aussitôt avec la sécrétion plus abondante. C'est de cette façon que des malades guéris en apparence, mais conservant encore quelques granulations aux paupières, peuvent communiquer la maladie, et qu'il est bon de prendre vis-à-vis d'eux les mêmes précautions que si l'affection existait encore à l'état aigu. Ce fait a été mis hors de doute par les recherches auxquelles se sont livrés les ophthalmologistes danois et belges, et a rendu légitimes les mesures prises par leurs

gouvernements, mesure que nous regrettons de ne pas voir appliquées, au moins en partie, dans les hôpitaux d'enfants, à Paris. On pourra consulter à ce sujet l'excellent résumé des travaux des chirurgiens belges, que MM. Testelin et Warlomont ont inséré dans leur traduction de l'ouvrage de Mackensie (tome I, page 697).

Le traitement des ophthalmies purulentes repose en grande partie sur l'emploi des émissions sanguines, des douches ou irrigations oculaires, et de la cautérisation.

Lorsque l'ophthalmie est tout à fait au début, et bornée à la conjonctive palpébrale, on peut espérer arrêter l'inflammation en pratiquant plusieurs fois par jour, à la surface de l'œil, au moyen d'une petite seringue ou d'un irrigateur , une douche ou injection avec un liquide tiède ou froid. Le liquide dont nous nous servons habituellement est l'eau contenant 1/1 00e à 4 /50e de chlorure de soude. On versera de plus dans l'œil trois fois par jour quelques gouttes du collyre de nitrate d'argent, 5 à '10 centigrammes pour 30 grammes. On enduira en même temps, le soir, le bord libre des paupières avec la glycérine pure, pour éviter leur accolement par la matière sécrétée pendant la nuit.

Mais il ne faut pas oublier que ce traitement ne convient que tout à fait au début ; car , après vingt-quatre, trente-six heures, il est rare que la maladie n'ait pas pris un assez grand développement pour nécessiter un traitement plus énergique. Alors l'ophthalmie purulente est confirmée, il existe du chémosis, du gonflement des paupières et un écoulement purulent. S'il s'agit d'un adulte, les sangsues doivent être prescrites au nombre de vingt à trente autour de l'orbite; mais s'il s'agit d'un nouveau-né ou même d'un enfant, il faudra être sobre dans l'application des sangsues. C'est alors surtout que les scarifications répétées de la conjonctive palpébrale sont impérieusement indiquées. Ces scarifications sont faites comme nous l'avons dit (p. 87). On doit laisser couler le sang jusqu'à ce que la turgescence et la rougeur de la conjonctive aient diminué. Les scarifications seront répétées plusieurs jours de suite, jusqu'à ce que le chémosis ait disparu, et que les paupières aient perdu en grande partie leur tuméfaction. Outre l'écoulement sanguin qu'elles procurent, les scarifications opèrent sur la conjonctive des débridements qui diminuent la pression que le chémosis exerce sur la cornée. Nous insistons d'une façon toute spéciale

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sur la grande utilité de ce moyen dans le traitement des ophthalmies purulentes, parce que nous ne connaissons aucun inconvénient possible à cette méthode. C'est alors aussi que les injectionsdouches avec l'eau chlorurée seront répétées très souvent de manière à ne laisser séjourner aucune goutte de pus sous les paupières.

A ces moyens, nous joignons les cautérisations avec le nitrate d'argent, et en cette circonstance nous donnons la préférence au crayon de nitrate d'argent pur, ou de nitrate d'argent et de potasse, tel que le formule M. Desmarres (voy. p. 84). Nous cautérisons toute la surface conjonctivale des paupières et des culs-de-sac, en ayant soin de neutraliser immédiatement le caustique au moyen de l'eau salée; nous ne manquons jamais, avant d'abandonner les paupières, de les enduire d'une couche de glycérine afin de lubrifier la surface de l'eschare. Il nous a paru rarement nécessaire de répéter la cautérisation tous les jours, et après l'avoir pratiquée une fois tous les deux jours, nous nous bornons à une cautérisation de plus en plus superficielle tous les trois ou quatre jours. On doit se guider pour juger de l'opportunité de répéter les cautérisations, sur l'état de la conjonctive palpébrale et sur l'élimination de l'eschare produite par une cautérisation précédente.

Lorsque, dans la troisième période, la cornée est opaque ou ulcérée, c'est encore sur les scarifications de la conjonctive palpébrale que nous comptons le plus ; cependant il nous a paru que, même dans ces cas, les cautérisations de la muqueuse avec le crayon de nitrate d'argent n'étaient pas aussi dangereuses que le pensent certains praticiens, si l'on a soin toutefois de bien neutraliser le caustique aussitôt après son application , et nous croyons en avoir retiré quelque profit ; mais c'est surtout à cette période et avec cet état de la cornée que nous rejetons l'emploi des caustiques liquides. Toutefois, si l'ulcération est étendue ou profonde, que la cornée, ramollie ou amincie, soit ridée ou conique, nous nous bornons à scarifier la conjonctive. Nous croyons aussi que dans ces cas il est utile de maintenir les paupières fermées et comprimées légèrement, d'instiller dans l'œil une ou deux fois par jour une goutte du collyre à l'atropine, et enfin de faire pénétrer de la glycérine entre les paupières plusieurs fois chaque jour. La paracentèse de la chambre antérieure sera parfois avantageuse. Enfin, le calomel et les purgatifs salins sont des adjuvants utiles de ce traitement locale

et l'on ne doit jamais manquer de maintenir l'occlusion exacte de l'œil sain lorsqu'un seul est enflammé (l).

En résumé, ainsi que nous le disions, les scarifications de la conjonctive palpébrale, les douches oculaires chlorurées, et les cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent, forment la base du traitement que nous employons dans les ophthalmies purulentes, celles des nouveau-nés en particulier. Dans l'application, l'opportunité de la cautérisation, l'époque où elle doit être faite d'abord et ensuite répétée , offrent certaines difficultés d'appréciation, que la pratique seule peut apprendre à résoudre. Les douches ont non-seulement l'avantage de nettoyer parfaitement la surface de l'œil, mais il nous a paru que la légère quantité de chlorure de soude que nous ajoutons à l'eau modifiait avantageusement les qualités du pus. Enfin, l'introduction répétée de la glycérine entre les paupières empêche 1' accolement de leurs bords, lubrifie la surface de la cornée et la protège contre le contact du pus et de la conjonctive dont la surface est irrégulière. ]

Ophthalmie pseudo -membraneuse ou diphthéritiquc. — [ Sous ce nom, on a signalé l'existence d'une forme d' ophthalmie dont le caractère principal consisterait dans la production sur la conjonctive d'une fausse membrane analogue à celle que l'on voit se former sur d'autres muqueuses, celles du pharynx et du larynx en particulier, dans le cas de diphthérite.

Cependant les descriptions qui ont été données de cette variété d' ophthalmie que M. Warthon Jones a le mérite d'avoir indiquée le premier dès 1 835, ne s'accordent pas ; il est probable que la maladie ne s'est pas toujours présentée avec le même aspect dans les épidémies qui ont été observées. En compulsant ce qui a été écrit sur ce sujet, en le rapprochant de ce que nous avons vu nous-même, nous pouvons', déjà distinguer deux formes de l' ophthalmie pseudo-membraneuse..

1° L'une de ces formes est celle que M. Chassaignac a bien observée et décrite (Annales d'oculistique, t. XVIII). Dans ces cas, en écartant les paupières, on voit la muqueuse couverte d'une couche d'un blanc grisâtre ou jaunâtre, qui peut être épaisse et assez résistante pour être enlevée avec une pince en totalité ou en lambeaux, et dont l'ablation provoque parfois un léger

(1) Voy. Warlomont, De V occlusion palpébrale au début de V ophthalmie gonorrhéigue (Ann. ocul, t. XXXII, p. 427).

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écoulement sanguin: mais au-dessous on trouve la conjonctive très rouge, turgescente, boursouflée, et ses papilles très développées. Les paupières sont rouges, tuméfiées et l'écoulement purulent abondant. Cette ophthalmie présente donc tous les caractères d'une ophthalmie purulente proprement dite, à laquelle vient s'ajouter la production, à la surface de la conjonctive, d'une couche pseudo-membraneuse que M. Lebert a trouvée formée de fibrine coagulée emprisonnant des globules de pus.

Cette ophthalmie est une forme particulière de l'ophthalmie purulente que l'on rencontre plus spécialement chez les nouveau-nés, et la présence de la pseudo-membrane ne modifie pas notablement la marche de la maladie, ni son traitement, qui sera toujours principalement fondé sur l'emploi des douches, des scarifications et des cautérisations.

%° La deuxième forme est celle décrite d'abord par M. A. de Graefe, et depuis par plusieurs autres chirurgiens ; elle est caractérisée principalement, non plus par un simple dépôt fibrineux à la surface de la conjonctive, mais par l'infiltration de la fibrine dans l'épaisseur même de la muqueuse.

Elle se manifeste, à son début, par une douleur vive accompagnée de chaleur, avec tuméfaction portant surtout sur la conjonctive et s'étendant aux paupières, qui sont roides, dures, difficiles à retourner. La conjonctive épaissie ne présente pas le développement papillaire de l'ophthalmie purulente, elle est plutôt lisse, luisante, et d'une teinte jaunâtre, marbrée çà et là de petites plaques rougeâtres formées par de légères ecchymoses. On ne remarque pas de vaisseaux sur la conjonctive, et en incisant cette membrane, on la trouve très épaisse, comme gélatineuse et fournissant à peine un léger écoulement sanguin. Ce n'est pas, comme dans l'ophthalmie purulente, un liquide d'abord clair et citrin, puis purulent, qui s'écoule de l'œil, mais un fluide séreux, d'un gris sale, et renfermant des lambeaux de fibrine.

Cependant, dans une deuxième période, les paupières sont moins roides, la muqueuse devient rouge, se boursoufle davantage et saigne facilement ; çà et là on trouve encore à sa surface des plaques fibrineuses qui deviendront de plus en plus rares. A ce moment, l'ophthalmie diphthéritique revêt les caractères de l'ophthalmie purulente , mais elle en deviendra de nouveau distincte dans une troisième période, qui est caractérisée par le retrait cicatriciel de la conjonctive et une sorte de cutisation de sa surface.

Pendant que ces phénomènes se passent du côté de la conjonctive, la cornée ne tarde pas à se troubler par une légère couche exsudative, et subit bientôt une perte de substance dont le fond est d'un jaune sale et chagriné. L'ulcération, le ramollissement de la substance cornéale dus à la compression des vaisseaux conjonctivaux, à l'arrêt de la circulation, amènent promptement la perforation (p. 120).

ïl existe en outre une chaleur considérable dans les paupières, avec fièvre vive et un état d'affaissement très marqué.

Il faut reconnaître que cette forme de l'ophthalmie diphthéritique est bien distincte de la première. Les différences qui séparent ces deux formes portent à la fois sur l'aspect de la pseudo-membrane , sur celui de la conjonctive, sur la nature de l'écoulement et la marche de la maladie. En effet, dans la première forme, la pseudo-membrane peut être épaisse, opaque, blanche, mais souvent floconneuse et assez facile à détacher ; dans la seconde, elle est mieux organisée, grisâtre, jamais floconneuse et très adhérente, Dans la première forme, la conjonctive est rouge, spongieuse, très vasculaire ; dans la deuxième, elle est d'un gris pâle ou jaunâtre, peu vasculaire. plutôt lisse et unie que granuleuse ; sa tuméfaction n'est pas due à la congestion sanguine, mais à linfiltration pseudo-membraneuse, aussi les paupières ont-elles une roideur caractéristique. Enfin, si, dans la première forme, l'écoulement est liquide, citrin au début, pour devenir ensuite franchement purulent ; l'œil d'abord sec, dans la seconde forme, donne ensuite issue à un liquide clair d'un gris sale. En un mot, tandis que. dans la première forme, l'injection de la conjonctive et la purulence sont les faits principaux, et l'exsudation pseudo-membraneuse le fait accessoire, dans la deuxième forme c'est l'infiltration fibrineuse de la conjonctive et l'absence de vascularité qui sont les phénomènes caractéristiques. La première forme n'est qu'une ophthalmie purulente compliquée de pseudo-membrane ; la deuxième mérite le nom de diphthérite oculaire.

Cette maladie, essentiellement contagieuse, se développe sous forme épidémique, et les quelques cas que nous avons rencontrés à l'hôpital des Enfants coïncidaient avec la présence, dans l'établissement, d'un grand nombre d'enfants atteints du croup. Les inflammations oculaires, certains traumatismes portant sur l'œil, peuvent prédisposer au développement de la maladie.

La marche de cette affection est rapide, et elle amène

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promptement la destruction de l'organe, si un traitement convenable ne vient pas l'enrayer. Ce traitement consiste dans les émissions sanguines faites au moyen d'une ou de deux sangsues placées à la racine du nez ou à la tempe, sangsues que l'on renouvelle de manière à entretenir un écoulement de sang continu. Les scarifications seraient inutiles au début, puisque la conjonctive ne fournirait pas de sang ; elles doivent être réservées pour la deuxième période, lorsque la muqueuse a recouvré sa vascularité. Dans la première période, il faut joindre à ces émissions sanguines, les fomentations glacées , les lotions froides, auxquelles M. de Graefe reconnaît de grands avantages. Dans les quelques cas que nous avons traités, nous avons obtenu un bon résultat de l'emploi très souvent répété des douches oculaires avec l'eau froide légèrement chlorurée. Nous pensons qu'en même temps qu'elles détachent la pseudo-membrane et nettoient la surface de l'œil, ces douches, continuées pendant quinze et vingt minutes , stimulent la circulation des vaisseaux conjonctivaux et facilitent le développement de la période de purulence dont les scarifications auront plus facilement raison.

Les cautérisations avec le nitrate d'argent ou tout autre caustique sont absolument nuisibles au début de la maladie : telle est l'opinion de M. de Graefe, et nous la partageons entièrement; aussi insistons-nous sur la nécessité de bien distinguer Fophthalmie diphthéri tique proprement dite de l'ophthalmie purulente. Toutes les fois que la conjonctive tant oculaire que palpébrale aura cette teinte jaunâtre, cet aspect lisse, et que les paupières auront cette roideur que nous avons indiqués, il sera à peu près certain qu'une cautérisation entraînerait la perte rapide de l'œil. Mais lorsque cet état a disparu, que la conjonctive injectée, rouge, tuméfiée, verse un pus normal, on doit cautériser, si toutefois la cornée n'est pas largement ulcérée et ramollie, et ce sera sur l'aspect et l'état de la muqueuse que l'on devra surtout se guider pour l'application de ces moyens locaux. On y ajoutera avec avantage l'administration du mercure à l'intérieur ; toutes les deux heures, 5 centigrammes de calomel pour les adultes, et 1/2 à 1 centigramme pour les enfants. On fait en même temps frictionner les cuisses, les bras avec l'onguent mercuriel gris. Enfin on ne négligera jamais l'occlusion de l'œil sain. Nous avons cru remarquer que la glycérine versée de temps à autre à la surface de l'œil, outre qu'elle prévient l'agglutination des

184 DES OPIITHALMIES.

bords palpébraux, donne plus de souplesse aux paupières et favorise le ramollissement de la pseudo-membrane.]

TRAVAUX A. CONSULTER SUR L OPHTHÀLMIE DIPHTHERITIQUE.

Cliassaignac, Annales d'ocuUstique, 1847, et Traité de 1a suppura lion, l. II.— Bouisscm, De Vophthalmie pseudo-membraneuse (Tribut à la chirurgie, t. II). — De Graefe, Annales d'ocuUstique, t. XXXI, p. 237 (Archiv fur Ophthalmologie, BandI, Abt. i, 1854.— Arch. de méd.milit. belge, trad. par Binard, t.XVII, p. 32). — Testeliu et Warlomont, Noie dans le Traité pratique des maladies des yeux de Mackensie, t. I, p. 778. — Wecker, De la conjonctivite purulente et de la diphthérite de la conjonctive (thèses de Paris, 1,801). — Magne, Du croup des paupières (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1858. — Gibert, De Vophthalmie diphthérique (Archives demédecine, 1857, t. II, p. 257).

[Nous pouvons résumer les caractères différentiels des ophthalmies catarrhale aiguë, purulente et diphthéritique de la façon suivante :

Dans l'opbthalmie catarrhale aiguë, les paupières sont peu tuméfiées, le chémosis conjonctival est d'un rouge foncé, et la conjonctive palpébrale injectée, spongieuse, boursouflée, ne présente que les inégalités des papilles hypérémiées ; la cornée n'a pas de tendance à s'ulcérer, l'écoulement est liquide, incolore ou jaunâtre et mêlé de flocons muqueux ou muco-purulents.

Dans l'ophthalmie purulente, la tuméfaction œdémateuse des paupières est considérable, avec rougeur de la peau, et le chémosis conjonctival est aussi œdémateux. La conjonctive palpébrale est rouge, granuleuse et tuméfiée ; la cornée a une grande tendance à devenir opaque ou à s'ulcérer; l'écoulement, d'abord liquide et d'un jaune citrin, ne tarde pas* à devenir épais et purulent.

Dans l'ophthalmie diphthéritique, on constate l'existence d'une pseudo-membrane épaisse, intimement unie à la conjonctive qui est dure, résistante et uniforme, à surface peu vas cul aire et d'un gris jaunâtre. Les paupières sont tuméfiées, dures et roides. d'une teinte blafarde, excepté vers le bord libre où l'on remarque un peu de rougeur ; la douleur et la chaleur sont intenses, l'écoulement est séreux, d'un gris sale, contenant des flocons jaunâtres.

Ces caractères ne se rencontrent ainsi réunis qu'à la période d'état de ces diverses ophthalmies ; mais, au début, il est toujours

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diflicilc de distinguer les différents cas, et le diagnostic peut rester incertain pendant quelque temps ; toutefois les phénomènes caractéristiques que nous venons de rappeler ne tardent pas à se manifester.]

Oplithalmic érysipélateuse (1). — La conjonctive est toujours plus ou moins affectée dans l'érysipèle des paupières, mais l'ophlhalmie érysipélateuse idiopathique est rare.

Symptômes objectifs. — A la description des caractères anatomiques de l'inflammation érysipélateuse de la conjonctive que nous avons fait plus haut (p. 108), il ne nous reste à ajouter que ces remarques, à savoir : que les paupières et les joues sont œdémateuses, et qu'en raison de la pesanteur des liquides ou de la pression de la paupière supérieure, le chémosis séreux est plus considérable en bas qu'en haut ; que la cornée paraît ensevelie sous le bourrelet qu'il forme, qu'il y a un écoulement puromuqueux, un larmoiement fréquent et un accroissement de la sécrétion des glandes de Meibomius.

Dans quelques cas/j'ai vu une taie de la cornée accompagner cette ophthalmie.

Symptômes subjectifs. — Le malade se plaint d'une sensation pénible de pression et de tension dans l'œil quand il le fait mouvoir, sensation s' accompagnant de démangeaison et de cuisson aux bords et aux angles des paupières, surtout lorsqu'il se forme une fissure et que le malade ne supporte pas facilement la lumière.

Symptômes généraux constitutionnels . — Les personnes sujettes à ce genre d'ophthalmie sont généralement des individus d'une constitution faible, avancés en âge ou souffrant d'un dérangement gastrique ; mais on doit regarder ces conditions plutôt comme des causes prédisposantes que comme des symptômes de Toplithalmie.

Causes. — Nous venons de parler des causes prédisposantes. Quant aux causes excitantes, ce sont le froid et l'humidité, et enfin les lésions chimiques ou traumatiques de la conjonctive, comme cela a lieu quelquefois après les opérations de la cataracte par abaissement. J'ai vu cette ophthalmie apparaître comme par métastase, chez un vieillard à la suite d'une application de fomentations chaudes sur la surface irritée de petits ulcères des jambes entourés d'éry thème.

(t) Syii.: Conjondivite crysipclatcusc idiopaUiiijiie.

186 DBS OPHTHALMIES.

Diagnostic. — La nature de l'inflammation conjonctivale se reconnaît au premier abord, mais il faut s'assurer s'il n'y a pas quelque complication, telle que la sclérotite, etc.

Pronostic et marche. — Le pronostic est favorable: au bout de quelques jours la maladie cesse et l'effusion aqueuse est graduellement absorbée, puis la conjonctive se réapplique contre la sclérotique, mais elle reste lâche pendant quelque temps encore. En même temps, l'injection de la conjonctive disparaît, cependant les taches formées par les extravasations de sang persistent plus longtemps. La sécrétion lacrymale et celle des glandes de Meibomius et de la conjonctive reviennent peu à peu à leur état normal.

Traitement. — Le malade prendra en se couchant 3 grains (15 à 18 centigr.) de chaux mercurielle avec \ grain (5 à 6 centigr.) d'extrait aqueux d'aloès et autant d'extrait de jusquiame; le matin, il prendra une boisson purgative, et comme collyre, il fera usage de la solution de bichlorure de mercure avec le vin d'opium (p. 76); un bon régime, des cordiaux et des toniques seront ensuite prescrits.

Au lieu de la lotion, quelques praticiens préfèrent une chaleur sèche qu'ils entretiennent avec les sachets préparés comme il a été dit plus haut (p. 71 ). On fera ce qui sera le plus agréable au malade; mais dans l'un et l'autre cas, il faudra laisser tomber dans l'œil quelques gouttes de vin d'opium pour donner du ton aux membranes relâchées.

2° Sclérotite.

On admet comme espèces de ce genre d'inflammation, l'op/ithalmie rhumatismales et la cîérotite scrofuleuse.

Oplitlialn&ie rhumatismale (1 ). — La sclérotique est le siège principal de la congestion vasculaire dans l'ophthalmie rhumatismale; mais comme on l'a vu plus haut (p. I 09), l'inflammation s'étend aussi à la cornée et à l'iris : la première est envahie par l'exsudation, la seconde par la congestion et l'exsudation. L'ophthalmie rhumatismale, considérée comme une sclérotite pure ou une sclérotite légèrement compliquée, est assez rare à cause de ses tendances à passer à l'état de kératite, et

(1) Syn. : Sclérotite rhumatismale ou idiopathique. — Kérato-iritis. — Kératite. Kérato-clioroïdjte.

SCLÉK0T1TE. • 187

à celui d'ophthalmie catarrho-rhumatismale, d'aquo-capsulite, ou d'iritis franche.

11 est parfaitement reconnu aujourd'hui que l'injection péricornéale sur laquelle on s'est principalement basé pour admettre que l'inflammation siège dans la sclérotique, ne saurait suffire à caractériser la sclérotite. On sait que le cercle rouge péricornéal, déterminé par une simple congestion des vaisseaux qui traversent la sclérotique, se produit dans les kératites, iritis, choroïdites ; c'est donc plutôt à l'inflammation de ces membranes que se rattache l'ophthalmie décrite ici. Pour le même motif, la rougeur périkératique n'a rien de spécifique et ne présente rien dans sa forme, ni dans son siège qui puisse la faire considérer comme une manifestation de la diathèse rhumatismale ; elle se rencontre aussi bien dans les inflammations de cause traumatique ou catarrhale, ou chez les scrofuleux que chez les individus sujets au rhumatisme ; la dénomination de rhumatismale donnée à cette ophthalmie, ne lui a été imposée que parce que, en vertu d'une analogie qui n'est pas complètement rigoureuse, on avait placé son siège dans la membrane fibreuse de l'œil. En résumé, l'ophthalmie dite rhumatismale ici décrite, doit être considérée plutôt comme une variété de kérato iritis ou de kératite.

Symptômes objectifs. Rougeur. — La principale rougeur, au début, provient de l'injection de la sclérotique dont nous avons déjà décrit les caractères (p. 1 09). Il s'y ajoute peu à peu une légère injection de la conjonctive, surtout autour de la cornée.

Etat de la cornée. — L'exsudation qui se produit dans la cornée la rend un peu obscure, surtout vers sa circonférence ; on voit de petits vaisseaux s'y introduire d'un côté, ou même dans tout le pourtour, puis s'arrêter net après un trajet de >\ à 2 millimètres.

Etat de l'iris. — L'iris se décolore quelquefois, la pupille se contracte, ses mouvements sont lents, et elle est obscurcie par une légère exsudation. Il existe du larmoiement, mais pas d'augmentation dans les sécrétions de la conjonctive ou des glandes de Meibomius.

Symptômes subjectifs. — Les symptômes subjectifs les plus frappants sont une douleur rhumatismale autour de l'orbite, dans les tempes et la face, etc. , avec des exacerbations qui surviennent pendant la nuit lorsque le malade est chaudement couché, et ne s'apaisent que vers le matin. Outre cette douleur rhumatismale, il y a une douleur profonde, distensive et pulsative dans le globe de l'œil.

4 88 DES ni'HTHALMlES.

La photophobie qui accompagne le larmoiement esl généralement proportionnée aux lésions de la cornée et de l'iris. La diminution de la vision est en rapport avec l'opacité de la cornée et le trouble de la pupille.

Symptômes généraux conslilutionnels. — Ces symptômes ressemblent à ceux du rhumatisme par l'exacerbation des douleurs concomitantes, et aussi par les symptômes généraux, tels que la fièvre inflammatoire et le trouble des fonctions digestives, etc.

Causes. — Sous le rapport des causes, soit prédisposantes, soit excitantes, cette maladie a encore la plus grande ressemblance avec le rhumatisme, mais les personnes qui en sont atteintes et qui sont toujours des adultes, peuvent cependant n'avoir jamais souffert du rhumatisme dans une autre partie du corps.

Il est rare de voir les deux yeux affectés en même temps, et lorsqu'ils sont atteints tous les deux, ils le sont inégalement.

Diagnostic. — L'ophthalmie rhumatismale se distingue assez facilement de l'ophthalmie catarrhale par le siège et la nature de l'injection vasculaire, par l'absence de toute sécrétion muqueuse à la surface de la conjonctive, et surtout par les caractères différents de la douleur, L'ophthalmie catarrho-rhumatismale est accompagnée de tous les symptômes de l'ophthalmie rhumatismale, auxquels s'ajoutent ceux de l'ophthalmie catarrhale, et elle a une plus grande tendance que chacune des deux autres à envahir la cornée. On distingue encore l'ophthalmie rhumatismale de l'aquo-capsulite ou de l'iritis, parce qu'elle attaque peu ou point la membrane de l'humeur aqueuse ou l'iris.

Pronostic. — Cette ophthalmie peut être légère et disparaître rapidement, et le pronostic est encore généralement favorable, même lorsqu'elle est plus intense. Le degré de la lésion concomitante de l'iris et de la cornée peut cependant le modifier. La personne qui en a été une fois atteinte est très susceptible d'éprouver une rechute. Quelquefois même cette maladie se montre à l'état chronique et, sans être grave, résiste à tous les remèdes.

Traitement. — Au début ou dans les cas légers, le traitement suivant arrête parfois la phlegmasie : calomel, 4 grains (20 à 25 centigr.); poudre de Dover, 10 grains (50 à 60 centigr.), à prendre en se couchant, et le lendemain une boisson purgative. En outre, quinze ou vingt gouttes de vin ou de teinture de colchique mêlées à de la magnésie, à prendre deux ou trois fois par jour ; mais quand cette médication reste sans effet après la troisième ou la quatrième dose, il est inutile d'en continuer l'usage.

SCLEKUTITE. 189

Si la maladie n'a pas été arrêtée, et si la douleur rhumatismale est forte, si enfin la cornée et l'iris sont menacés, il faut immédiatement recourir à une émission sanguine, et selon la force du malade, on extrait 1 2 à 20 onces (350 à 640 gram.) de sang.

Après la saignée, il faut administrer, le soir, le calomel et la poudre de Dover, ou le calomel et la poudre de James, et le matin suivant, une boisson purgative. On prescrira ensuite trois fois par jour, jusqu'à ce que les gencives soient affectées, le calomel, 1 grain (3 à 6 centigr.), et l'opium, 1/2 grain (2 à 3 centigr.). S'il existe de la constipation, on fera prendre chaque matin deux cuillerées à bouche de la solution de seld'Epsom, '1 once (30 gram.), et de tartre stibié, 2 grains (1 0 à 12 centigr.) dans 8 onces (250 gram.) d'eau.

Il faut baigner l'œil de temps en temps avec de l'eau tiède et dans l'intervalle le recouvrir légèrement d'une compresse sèche. Pour calmer les douleurs rhumatismales, on peut venir en aide à la saignée, à la poudre de Dover et au calomel, en frictionnant, le soir, la partie douloureuse avec l'onguent mercuriel mêlé à parties égales d'extrait de belladone ou avec la teinture de tabac, ou la morphine dissoute dans l'huile d'amandes. La belladone aura encore pour résultat de dilater la pupille, point important lorsque l'iris est affecté.

Au déclin de l'inflammation il est utile d'appliquer une contreirritation au sommet de la tête ou sur la nuque avec des vésicatoires ou de la pommade de tartre stibié.

Lorsqu'on a arrêté la marche du mal par ces remèdes, on peut hâter la convalescence par l'emploi des toniques ; l'un des meilleurs est l'écorce de quinquina et le carbonate de soude à la dose de 5 grains (30 centigr.) chacun, deux ou. trois fois par jour. La quinine est aussi très utile.

Sclérotite scrofuleuse ou sclérotite proprement dite( I ). — Nous avons esquissé plus haut les caractères anatomiques de celte ophthalmie (p. 110).

Voici une observation qui en montrera la marche et le traitement. — Une fille d'une constitution scrofuleuse, âgée de huit ans, a depuis un mois les yeux légèrement injectés, l'œil droit

(l) Syn. : Sclérotite superficielle- et profonde (Desmarres). — Sclérotieo-choroïdilc (Mackensie). — Cirsophthaluiie, — Ophlhalniie sous-conjonctivale (d'Ain-

plus que le gauche. A l'examen, on découvre, sur les bords nasal et temporal de la cornée de l'œil droit, une large tache gris jaunâtre proéminente, formée surtout par l'épaississement de la sclérotique, qui est injectée en ce point, ainsi que la conjonctive correspondante; point de douleurs ni de photophobie ; vue bonne.

Après trois ou quatre doses de 2 grains (10 à 4 2 centigr.) de mercure crayeux, prises le soir, au moment du coucher , les yeux s'améliorent, la rougeur diminue, mais la maladie restant stationnaire, on applique deux sangsues à six jours d'intervalle, et chaque fois avec succès. On prescrivit ensuite l'huile de foie de morue, et alors l'injection vasculaire et l'épaississement de la sclérotique diminuèrent progressivement ; au bout de deux mois les yeux étaient guéris et la sclérotique avait repris son aspect normal .

Dans le cas dont il vient d'être question, il n'y avait pas de douleur, et la cornée était restée complètement transparente ; mais dans un autre cas, une jeune fille de douze à treize ans se plaignait de névralgies au niveau des sourcils, et la cornée avait pris un aspect nébuleux. Quoique, dans ce deuxième cas, l'inflammation fût plus grave, la guérison se fit tout aussi bien, mais avec plus de lenteur.

Il ne faut pas confondre cette ophthalmie, d'une part, avec l'ophthalmie pustuleuse, ni, de l'autre, avec la sclérotico-choroïdite.

[La sclérotite serait peut-être la plus fréquente des ophthalmies, si l'on admettait qu'elle peut être caractérisée par la simple injection radiée périkératique ; mais, ainsi que nous l'avons dit, ce signe ne saurait suffire. Toutefois il ne faut pas nier l'existence de la sclérotite, et nous pensons que les lésions décrites plus haut (p. 4 09), telles que l'induration ou le ramollissement, l'exsudation plastique, appartiennent bien évidemment à l'inflammation de la membrane fibreuse de l'œil. Mais cette inflammation ne mérite pas, à proprement parler, le nom de scrofuleuse, car si les sujets scrofuleux y sont plus prédisposés que les autres, elle se montre dans d'autres circonstances; elle est rare chez les enfants et appartient plutôt à l'âge adulte.

M. Desmarres décrit deux formes de sclérotite, l'une superficielle, l'autre profonde. Dans la première forme, qui se rapporte à celle indiquée par M. Wharton Jones, et à l'ophthalmie sousconjonctivale de d'Ammon, on voit se former près de la cornée, soit une, soit plusieurs petites saillies blanchâtres de la grosseur

SCLEROTITE.

d'un grain de millet ou de chènevis ; chaque saillie est entourée d'une rougeur partielle peu étendue et formée par des vaisseaux qui vont se perdre dans le cul-de-sac conjonctival. Plus tard cette rougeur s'étend un peu en profondeur et en largeur, les vaisseaux qui la constituent se dilatent, et la sclérotique prend, en ce point, un aspect charnu. Il se produit presque toujours en même temps, dans l'épaisseur de la cornée, un épanchement semilunaire qui, en s'organisant, forme sur le bord de cette membrane une tache opaline en arc de cercle. Cependant le point rouge de la sclérotique se soulève, fait une saillie due à l'amincissement de la membrane, et prend une coloration plus foncée. Le blanc de l'œil est parcouru par des vaisseaux variqueux, surtout au niveau des muscles droits, tandis que la tumeur ou les tumeurs existent en dehors de ces muscles, surtout du côté externe. Si la maladie continue à marcher , on assiste à la formation d'un staphylôme antérieur (staphylôme du corps ciliaire, staphylôme antérieur delà sclérotique, hernie de la choroïde).

Sclérotile.

Slapbylômes antérieurs de la sclérotique. — Opacités sur le bord de la cornée.

Tant que l'inflammation n'a pas dépassé la sclérotique, c'està-dire dans la forme superficielle proprement dite, l'iris conserve son aspect, la pupille sa mobilité, et il y a peu de douleur. Mais dans la forme profonde, la pupille est irrégulière et se remplit d'exsudats ; la rougeur qui recouvre les saillies scléroticales devient encore plus foncée, et est constituée par des vaisseaux petits et courts situés dans la sclérotique, et par les vaisseaux

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largos, tortueux, du tissu sous-eonjonctival. Les saillies augmentent, se multiplient autour de la cornée, le globe est mou, dépressible en avant ; mais alors ce n'est plus une simple sclérotite, la choroïde participe à l'inflammation, si tant est qu'elle n en a pas été le point de départ. Il s'agit alors d'une phlegmasie du corps ciliaire ou de la choroïde, surtout à sa partie antérieure, et de l'iris, comme le montre, du reste, le trouble de la vision. Cette forme de la maladie, qui a été désignée sous le nom d'inflammation du corps ciliaire ou de cirsophthalmie, et qui est l'origine des staphylômes antérieurs de la sclérotique en produisant l'amincissement de cette membrane et l'hydropisie intraoculaire, mériterait le nom de sclérotico-choroïdite antérieure, ou d'irido-choroïdite. Son histoire sera complétée, dans le chapitre suivant, par la description des ophthalmies internes antérieures. D'après Pilz, de Prague, il faut distinguer une sclérotite primitive et une sclérotite secondaire. La sclérotite primitive est caractérisée par le relâchement avec épaississement du tissu sclérotical dans un point plus ou moins limité. D'abord rosée, puis passant au brun, la tuméfaction offre des nodosités qui s'étendent de plus en plus vers la cornée, et cette membrane présente, quand l'exsudation l'a envahie, des opacités d'aspect gélatineux qui, plus tard, se dessèchent et laissent des taches blanches ; la limite entre la cornée et la sclérotique peut finir par disparaître. Cette forme a une certaine analogie avec l'ophthalmie sous-conjonctivale de d'Ammon, et correspond à la sclérotite superficielle de M. Desmarres. La sclérotite secondaire est celle qui accompagne l'iritis et la choroïdite, et c'est elle qui donne aux sclérotiques des vieillards plusieurs fois atteints d'ophthalmie interne, leur coloration grisâtre ou jaunâtre sale. A un degré plus avancé, les fibres de la sclérotique ramollies et atrophiées s'écartent, et l'on voit se produire, soit une protubérance globulensede la sclérotique et des parties voisines de la cornée (varicosité du corps ciliaire), soit une protubérance conique des parties antérieures de la sclérotique (staphylôme antérieur}. Dans d'autres cas, la choroïdosclérotite et les exsudats séreux occupent surtout d'autres points, etil se produit des staphylômes postérieurs ou latéraux uniques, ou multiples (fig. 2 8). Cette forme n'est autre que la sclérotite profonde de M. Desmarres, et peut porter le nom de choroïdo- sclérotite.

La sclérotique peut encore s'enflammer lorsqu'elle est le siège de blessures, piqûres, déchirures, mais cela est rare, car les plaies de cette membrane se cicatrisent avec une remarquable

SCLEROTITE.

facilité. La sclérotite traumatique est caractérisée par la rougeur et l'épaississement partiels de la membrane, et peut se terminer par suppuration, mais alors les membranes internes sont en même temps enflammées, ce qui est le cas le plus ordinaire.

Fie. 28.

Choroïdo-selérotile. — Globe oculaire déformé. — A, B, C, slaphylômes latéraux.

La sclérotite à l'état aigu réclame les émissions sanguines, les sangsues autour de l'orbite, ou les scarifications des vaisseaux dilatés de la conjonctive : on y joindra l'emploi des purgatifs et l'administration du calomel, en même temps que l'on maintiendra la pupille dilatée au moyen de l'atropine.

Dans la forme chronique qui est de beaucoup la plus fréquente, outre les révulsifs cutanés, vésicatoires aux tempes, les purgatifs et en particulier l'aloès, on se trouvera bien d'administrer, à l'intérieur, l'iodure de potassium, seul ou associé au fer, ou l'huile de foie de morue. Un collyre contenant 4 à 2 grammes d'iodure de potassium pour 20 à 30 grammes d'eau sera aussi utilement prescrit. ]