OUVRAGES A CONSULTER SUR LA SCLEROTITE

Sichel, Traité de Vophthahnie, 4 837 ; Iconographie ophthal., 4859. — À. Cade, Considér. sur Je diagnostic et le Iraitem. de quelques ophthalm. spéciales, 1837.

— - 11. Biion, Des ophlhalmies spécifiques (Ann. ocul., t. XXXlll). — Wltite Cooper, De l'inflammation de la sclérotique (Ann. ocul., t. XXIX). • — Wilde, Inflammation du corps ciliaire (Ann. ocul., t. XXXII, 1854). — Van Roesbroeck, id.

— Taylor, Sur une forme particulière de sclérotite (Ann. ocul., 18G0.) — Pîlz, De l'inflamm. de la sclérotique (Ann. ocul., t. XXXV).

3° Kératites.

Si la congestion a pu être regardée comme le phénomène caractéristique de la sclérotite, l'exsudation doit être considérée comme celui des kératites pour les raisons que nous avons données plus haut (p. M!).

Les espèces de la kératite sont, selon moi : 1" Yophthalmie pklycténulaire ou scrofuleuse ordinaire , 2° la kératite scrofuleuse, et 3° la kératite rhumatismale.

Les deux dernières variétés de kéralites ne sont autres que la kératite parenchymateuse, à laquelle M. Yv'harton Jones donne le nom de scrofuleuse, lorsqu'elle atteint des sujets jeunes et lymphatiques, et de rhumatismale, lorsqu'elle affecte des vieillards; cette distinction est tout à fait secondaire.

C'est surtout à propos des kéralites que nous devons faire remarquer encore que M . Wharton Jones a d'abord étudié les inflammations oculaires d'après leur siège anatomique, et qu'à ce titre, il a décrit la conjonctivite, la kératite, l'iritis, la choroïdite, etc. Mais comme il est très rare que la phlegmasie soit limitée à une seule des membranes oculaires , il est nécessaire d'établir des subdivisions. C'est alors que M. Wharton Jones fait intervenir la circonstance étiologique. Ce n'est pas, encore une fois, qu'il admette que telle variété d'ophthalmie puisse caractériser telle ou telle diathèse en dehors de toute autre manifestation ; mais en ajoutant aux noms des inflammations des diverses membranes de l'œil une dénomination tirée de l'état diathésique, il veut donner un titre conventionnel qui l'appelle seulement que cette variété se rencontre plutôt chez les sujets présentant tel ou tel état de la constitution , et indiquer une circonstance étiologique ordinaire qui a son importance en pratique. En France, tout en tenant compte de l'état de la constitution du malade, les pathologistes préfèrent dénommer les variétés d'ophthalmies par la combinaison des noms des divers tissus qui sont atteints. Nous indiquerons cette synonymie qui, du reste, ne change rien au fond de la description.

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L'ophthalmie scrofuleuse ou phlycténulaire est généralement rangée parmi les inflammations de la conjonctive, mais sans raison, car quoique la conjonctive soit injectée, la rougeur n'est ni considérable ni uniforme, et les vaisseaux sont en petit nombre et se dirigent vers la cornée isolément ou en faisceaux distincts ; de plus, l'injection de la conjonctive semble plutôt déterminée par l'afflux du sang vers la cornée primitivement malade, et c'est cette dernière membrane qui est le siège de l'exsudation, des phlyctènes , des ulcères et des nouveaux vaisseaux qui se continuent avec ceux de la conjonctive. En outre, l'injection ne se présente pas seulement dans la conjonctive, mais encore jusqu'à un certain point dans la sclérotique.

La kératite proprement dite, qui comprend à la fois les kératites scrofuleuse et rhumatismale, est une inflammation de nature adhésive qui attaque surtout la substance propre de la cornée; de là vient qu'elle a été aussi nommée kératite pareilchymateuse, quoique la conjonctive de la cornée, d'une part, et la membrane de Descemet, de l'autre, puissent être aussi atteintes.

Tandis que dans l'ophthalmie phlycténulaire et lakératite proprement dite, l'iris a de la tendance à s'enflammer, il l'est toujours plus ou moins dans l'inflammation de la membrane de Descemet. Il en résulte que, l'affection de l'iris constitue en partie cette ophthalmie qui a pris de là le nom de kérato-iritis et aussi d'aquo-capsulite, d'après l'idée que la membrane de Descemet s'étale sur la face antérieure de l'iris et constitue la membrane qui tapisse la chambre antérieure de l'humeur aqueuse. Cette inflammation sera mieux étudiée sous le titre d'ophthalmie interne antérieure. Les autres ophthalmies qui intéressent soit la substance propre de la cornée, soit sa couche conjonctivale, appartiennent au genre des ophthalmies externes composées.

Ophthalmîc phlycténulaire ou scrofuleuse ( 1 ) . — Cette ophthalmie est la plus commune chez les enfants d'un à douze ans, on a calculé que sur cent ophthalmies à cet âge, il y en avait quatre-vingt-dix de cette espèce. Quoique ceux qui en sont atteints présentent généralement les signes de la diathèse scrofuleuse d'une façon bien nette et offrent souvent en même temps des manifestations de la scrofule dans d'autres parties du corps, il faut se rappeler cependant qu'on la voit chez des sujets qui ne

(J) Syn.: Conjonctivite scrofuleuse ou strmneuse. — Forme aiguë de l'oplithalmie scrofuleuse. — Kératite pustuleuse. — Kérato-conjonclivite et kératite ulcéreuse.

sont pas évidemment scrofuleux. A moins donc que, selon l'avis de quelques-uns, nous ne considérions cette ophthalmie ellemême comme une manifestation de la constitution scrofuleuse, il est permis de regarder ce nom d' ophthalmie scrofuleuse plutôt comme un titre conventionnel que comme ayant un sens littéral.

Cette ophthalmie présente un ensemble de caractères qui lui donne une physionomie particulière; elle mérite donc d'être décrite à titre d'espèce distincte se rattachant à la kératite ulcéreuse par sa lésion principale, et se rencontrant surtout chez les jeunes sujets lymphatiques ou scrofuleux. Mais comme aussi elle peut se développer sous l'influence des causes communes des ophthalmies, la dénomination de kérato-conjonctivite phlycténulaire ou ulcéreuse lui conviendrait.

Symptômes objectifs (pi. II, fîg. 4). — Lorsque l'on expose le petit malade à la lumière pour l'examiner, on voit les paupières se fermer spasmodiquement, les sourcils sont déprimés et les joues tirées en haut ; l'enfant porte en même temps la main sur ses yeux pour les protéger contre la lumière.

La contraction violente des paupières détermine quelquefois l'inversion de leurs bords, et alors leurs faces cutanées sont en contact ; si cet état dure longtemps, la peau deviendra humide et molle comme une muqueuse. On remarque plus ou moins de rougeur et des excoriations sur les joues et assez souvent une éruption de pustules sur la face, le front et les tempes.

Il est en général impossible à l'enfant d'ouvrir ses yeux, même lorsqu'il le veut, à cause de la grande intolérance de la lumière et de l'occlusion involontaire et spasmodique des paupières. Le médecin procédera donc, comme il a été dit plus haut (p. 4 6), pour les ouvrir quand il devra examiner l'œil.

Quand on écartera les paupières dont les bords seront ordinairement rouges et tuméfiés, il s'écoulera un flot de larmes brûlantes qui s'étaient amassées dans l'espace oculo-palpébral. A l'examen, on ne trouvera probablement pas beaucoup d'injection vasculaire de la conjonctive scléroticale, et même ce que l'on en voit peut n'avoir été causé que par l'irritation produite en ouvrant les paupières. Il peut n'y avoir qu'une légère rougeur réticulaire autour de la cornée formée par quelques petits vaisseaux rosés qui y aboutissent , et analogue à celle que développe l'irritation d'un corps étranger introduit dans l'oeil. On voit cependant parfois des vaisseaux plus gros réunis en faisceaux, qui partent des angles

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et se dirigent vers la cornée. A rinjection delà conjonctive s'ajoute aussi l'anneau rougeâtre péricornéal de la sclérotique. La conjonctive palpébrale est ordinairement le siège d'une congestion considérable. La cornée, quoique déjà trouble, peut n'être d'abord le siège d'aucune tache circonscrite, mais bientôt on y voit apparaître une ou plusieurs phlyctènes qui, en se rompant, déterminent de petits ulcères. Cette membrane peut n'avoir encore reçu aucun vaisseau rouge, ou l'on en voit un seul courir de ses bords vers la phlyctène: et quand, au lieu de la phlyctène il y a déjà un ulcère, on aperçoit parfois un faisceau de vaisseaux qui se dirige vers lui. Il arrive quelquefois qu'il se forme un onyx, ou un abcès, ou une grosse pustule.

La pupille est généralement quelque peu contractée. Les sécrétions de la conjonctive et des glandes de Meibomius n'ont pas augmenté, quoique le larmoiement soit très considérable. Les deux yeux sont ordinairement atteints à la fois, mais l'un beaucoup plus que l'autre.

Symptômes subjectifs. — Le malade n'éprouve pas une grande souffrance, si ce n'est celle causée par une photophobie intense. Cette intolérance pour la lumière s'apaise dans l'obscurité de la nuit, ou quand le malade se place dans un appartement peu éclairé. Pendant la nuit, il peut ressentir cependant, de temps en temps, des douleurs lancinantes dans l'œil, et s"il y a des phlyctènes et des ulcères, il éprouve la sensation douloureuse d'un corps étranger, sensation qui devient plus vive par le mouvement des paupières. L'irritation de la joue excoriée par les larmes est aussi très gênante.

Constitution et état de santé. — Comme nous l'avons dit plus haut, la plupart de ceux qui sont atteints de cette ophthalmie ont ce que l'on nomme une constitution scrofuleuse.

La santé générale est mauvaise. Les organes de la digestion, et la peau surtout, fonctionnent mal, le tempérament est irritable et inquiet.

Causes. — Les causes prédisposantes de lophthalmie scrofuleuse se rapportent à l'âge, à l'état de santé et à la constitution du malade. L'âge y prédispose, comme on peut le voir par ce fait, que c'est la plus commune de toutes les inflammations de l'œil chez les enfants, etque, pendant l'enfance, toute ophthalmie d'une forme différente, au début, a une tendance marquée à revêtir cette forme. Quant à ses rapports avec la constitution, nous avons dit plus haut que eon nom venait du genre de malades sur lesquels

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on l'observ^le plus souvent. On pourra faire remarquer, il est vrai, qu'à cet âge et avec cette constitution, c'est tantôt l'œil, tantôt l'oreille, tantôt quelque autre organequi se montre affecté ; soit! Mais, clans tous les cas, les organes de la digestion sont en plus ou moins mauvais état. Des attaques antérieures et aussi les maladies exanthémateuses y prédisposent (voy. Ophthalmies exanthêmateuses) .

Causes excitantes. — Cette inflammation peut être produite par les causes habituelles des inflammations ophthalmiques; l'âge, la constitution et l'état de la santé en déterminent le caractère spécial. Toute inflammation ordinaire de l'œil a beaucoup de tendance à prendre cette forme dans de telles circonstances. Cette ophthalmie semble souvent prolongée et entretenue par le travail de la dentition.

Diagnostic. — Les symptômes de cette ophthalmie sont si frappants, que l'on ne peut la confondre avec aucune autre, surtout si l'on prend en considération l'âge du malade.

La kératite scrofuleuse proprement dite lui ressemble par la rougeur légère du blancde l'œil et l'intensité de la photophobie; mais les altérations qui se manifestent dans la cornée sont très différentes dans chacune de ces affections. Dans la kératite scrofuleuse il n'y a pas formation de phlyctènes, ni d'ulcérations, et rarement de l'onyx ou des abcès ; mais il se produit une exsudation opaque dans la substance de la cornée, une vascularité générale profonde avec accroissement de proéminence.

L'ophthalmie scrofulo-catarrhale se distingue de l'ophthalmie phlycténulaire par la plus grande rougeur du blanc de l'œil et l'absence ou le degré beaucoup moindre de la photophobie.

L'âge du malade seul, indépendamment de toute autre différence, peut faire distinguer cette ophthalmie de l'ophthalmie catarrho-rhumatismale .

Marche delà maladie et pronostic. — Les phlyctènes de la cornée peuvent tantôt disparaître sans se rompre, tantôt se convertir en ulcères. Si une phlyclène de la cornée se résorbe, elle laisse une taie appelée a /bugo, ronde, lisse, un peu proéminente et très opaque au centre, mais plus claire à la circonférence. Parfois, un ou deux vaisseaux viennent y aboutir ; ou une traînée nébuleuse indique leur trajet.

Si l'ulcération s'est déjà établie, àTulcère vient aboutir probablement un faisceau de vaisseaux, comme il a été dit plus haut. Mais quand commence la guérison, ces vaisseaux s'oblitèrent

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et disparaissent l'un après l'autre. Si l'ulcère a pénétré à quelque profondeur, il laisse une cicatrice opaque ou leucoma.

On rencontre, dans cette maladie, un certain ulcère circonscrit et assez profond delà cornée. Il est circulaire, à bords aplatis et arrondis, clair au fond, sans vaisseaux affluents et laissant le reste de la cornée parfaitement net. On dirait que l'on a coupé un petit morceau de cette membrane. Lorsque cet ulcère est guéri, il reste une petite facette transparente (p. 4 16).

Si l'on n'arrête pas l'inflammation, l'ulcération devient de plus en plus profonde, perfore la substance propre de la cornée, et alors la membrane de Descemet fait hernie en dehors sous forme d'une vésicule transparente [hernie de la cornée), qui crève bientôt, et laisse échapper l'humeur aqueuse, comme cela a été décrit plus haut (page 117).

L'iritis vient parfois compliquer cette ophthalmie. On rencontre aussi l'inflammation des tuniques postérieures qui laisse l'œil amaurotique, atrophié ou variqueux.

La contraction violente des paupières en se prolongeant peut amener un entropion.

Il y a, dans ce cas, moins de tendance à l'ophthalmie tarsienne que dans l'ophthdlmie scrofulo-catarrhale.

C'est là une des inflammations aiguës de l'œil les plus persistantes et les plus sujettes à la récidive. Cette disposition diminue heureusement aux approches de la puberté.

Si la cornée n'a encore ni phlyctènes ni ulcères, le pronostic est favorable ; mais si ces lésions existent, il faut s'attendre à la formation d'une ou de plusieurs taies sur la cornée.

L'état de la constitution et les conditions dans lesquelles le malade se trouve placé doivent influer beaucoup sur le pronostic.

En renvoyant le malade quand il sera guéri, il sera toujours bon de le prévenir de la grande tendance de la maladie à récidiver, et de lui donner des instructions sur le régime le mieux approprié pour prévenir une rechute.

Traitement. — Il est toujours avantageux de commencer le traitement en prescrivant l'émétique, et un émétique antimonié est le meilleur : vin d'antimoine, 1 once (32 gram.), eau pure, fonces (64 gram.), à prendre chaque dix minutes par cuillerée à bouche jusqu'à production de l'effet vomitif.

On prescrira ensuite de petites doses de mercure crayeux, 2l à 3 grains (10 à 18 centigram.), mêlés avec la poudre de

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feuilles de belladone, 1/2 grain à 'I grain (2 à 6 centigr.), à prendre soir et matin pendant quelques jours. On peut ajouter à cela une dose de calomel et de rhubarbe ou de scammonée.

C'est après avoir amélioré l'état des organes digestifs par des altérants et des purgatifs que l'on verra dans la plupart des cas l'efficacité spécifique, en quelque sorte, du sulfate de quinine pris trois fois par jour à la dose de 6 à 1 2 centigr. (1 à 2 grains). On voit l'inflammation et la photophobie diminuer sous l'influence de ce médicament, puis peu après les phlyctènes disparaissent et les ulcères de la cornée guérissent.

L'huile de foie de morue, avec ou sans quinine, est parfois très efficace. On emploiera aussi avec succès, dans certains cas, le fer ou l'acide sulfurique, et dans d'autres, la rhubarbe avec le carbonate de soude comme toniques.

Il est quelquefois nécessaire d'appliquer quelques sangsues autour de l'œil pour diminuer la congestion et aider l'action des autres remèdes. Dans un cas, par exemple, accompagné d'une grande photophobie , les remèdes ordinaires ne produisirent aucun effet pendant un mois, jusqu'à ce que l'on eût appliqué deux sangsues à chaque œil; l'inflammation et la photophobie commencèrent alors à diminuer, et sous l'influence des remèdes qui, auparavant, n'avaient eu aucune action, la guérison arrha promptement.

Un bain chaud au moment du coucher produit souvent un bon effet en apaisant l'agitation fébrile et en portant à la peau.

Une contre-irritation au moyen de vésicatoires que l'on entretient, ou que l'on renouvelle souvent derrière les oreilles ou en en arrière, ou au-dessous de l'apophyse mastoïde, rend toujours de grands services, et ensuite lorsque l'ophthalmie a diminué, on applique un emplâtre chaud entre les épaules (p. 73).

Dès le début, on peut employer la lotion de belladone en application sur l'œil. Elle calme la douleur et fait presque totalement disparaître la photophobie : on produira encore le même effet en exposant les yeux à la vapeur d'eau saturée de belladone.

Lorsque l'on s'est rendu maître des symptômes aigus au moyen de ce traitement, on peut avoir recours trois fois par jour à la lotion de bichlorure de mercure, et se servir le soir de l'onguent faible de précipité rouge, tandis qu'à deux ou trois jours d'intervalle, on laissera tomber dans l'œil une goutte de la solution de nitrate d'argent.

Si la maladie ne s'améliore pus sous l'influence de ce traite-

KÉRATITES. 201

mont, et que l'inflammation persiste, au contraire, avec toute son intensité, que l'iris se décolore, que la pupille se contracte et que l'ulcération menace de perforer la cornée, il faut sans retard avoir recours au traitement suivant : appliquer deux ou trois sangsues autour de l'œil ; trois fois par jour une dose de calomel de 1/2 grain (3 centigrammes), avec addition de quinine; puis reprendre les fomentations avec la belladone pour maintenir la dilatation de la pupille, si c'est le centre de la cornée qui est le siège de l'ulcération, afin d'empêcher le prolapsus de l'iris dans le cas de perforation de la cornée; mais si l'ulcération n'existe qu'à la circonférence, il faut se contenter de fomentations à l'eau chaude.

Il est facile de comprendre l'importance de ce précepte: la dilatation de la pupille, dans les cas de perforation centrale, aura pour résultat d'éloigner le bord pupillaire de la perforation ; taudis que, dans les perforations situées sur la circonférence, si l'on dilate la pupille, on rapproche le bord pupillaire du point perforé, et au lieu d'éviter le prolapsus, on le favorise.

Lorsqu'il y a eu pénétration de la cornée, que l'humeur aqueuse s'est échappée et que l'iris est venu s'appliquer contre la cornée, le malade sera maintenu dans le repos absolu et son œil devra de temps en temps être baigné dans de l'eau chaude ; il faudra aussi continuer le calomel et la quinine. L'inflammation s'apaise alors, l'ulcère de la cornée se ferme, l'humeur aqueuse se reproduit, et l'iris reprend sa position naturelle, s'il n'y a pas eu prolapsus. Dans cet état de choses, il faut cesser l'emploi du calomel et reprendre l'huile de foie de morue et la quinine. Un collyre irritant sera alors utile pour hâter la résolution de l'inflammation et la cicatrisation de l'ulcère.

Il ne faut pas bander les yeux, mais les protéger par une large visière. Le bon air, une douce lumière, la friction de la peau, un bain tiède simple, sont d'importants adjuvants dans le traitement de cette ophthalmie.

Lorsqu'il y a une tendance prononcée à la rechute, il sera souvent avantageux de conseiller de changer de résidence et de rechercher un climat doux et une situation plus abritée.

Outre le traitement très rationnel recommandé par M. Wharton Jones, il faut savoir que beaucoup d'autres moyens peuvent être employés pour combattre l'ophthalmie phlycténulaire, et cela n'a rien qui doive étonner quand on songe à la ténacité de celte maladie. Ainsi, selon M. Serre

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d'Uzès, les bains de sublimé jouissent d'une grande efficacité. Ils sont préparés, pour les adultes, avec 4 gram., et pour les enfants avec 2 gram. de bichlorure de mercure qui sont jetés dans l'eau nécessaire à un bain. Les malades y séjournent deux ou trois heures, pendant lesquelles ils se lavent presque constamment la figure avec l'eau du bain. Ce bain peut être renouvelé tous les deux ou trois jours. Il est rare, selon MM. Testelin et Warlomont, qu'après le premier bain il n'y ait pas une diminution marquée de la photophobie(^4nn. d'oculistique, t. XV, p. 179).

M. Sicliel vante beaucoup le chlorure de baryum comme antiscrofuleux, et il le prescrit de la façon suivante : eau distillée, 15 gram., chlorure de baryum, 2 gram., à prendre 3 à 8 gouttes, trois fois par jour, dans 2 ou 3 cuillerées d'eau sucrée,

Dans un mémoire sur l'hyperesthésie oculaire et surl'ophthalmie scrofuleuse, M. Henley Thorp (Arch. gén. deméd., 1857, t. II, p. 562), a préconisé l'emploi de l'arsenic uni au fer et au quinquina, principalement quand l'ophthalmie s'accompagne de quelque manifestation du côté de la peau. Nous indiquons ces diverses médications parce que dans une maladie aussi rebelle et aussi exposée aux rechutes que l'ophthalmie phlycténulaire, le praticien peut être obligé d'avoir recours successivement à un grand nombre de médicaments.

Dans les cas opiniâtres, comme moyens locaux, on a vanté, d'après M. Serre d'Uzès, l'huile de cade en frictions sur les paupières ou introduite par gouttes entre les paupières. On a aussi conseillé comme un excellent moyen de calmer la pholophobie, le badigeonnage des paupières avec un pinceau imbibé de teinture d'iode. Cette application est renouvelée une ou deux fois par jour. Nous n'avons jamais eu recours à cette pratique, les fumigations belladonées ou laudanisées nous ont toujours paru produire un excellent effet sédatif. C'est dans le même but que nous avons employé souvent avec avantage le collyre laudanisé (Lui lanum de Sydenham 1 à 2 gram. pour 30 gram. de glycérine) , ou le collyre à l'atropine ; ces topiques paraissent aussi favoriser la cicatrisation des ulcérations. Outre le collyre au nitrate d'argent qui a une utilité incontestable, surtout dans les cas de vascularisation et d'ulcération superficielle, on pourra retirer de bons effets de la section des faisceaux vasculaires qui se rendent aux phlyctènes, et de la cautérisation de celles-ci et des ulcères avec le crayon de nitrate d'argent, pratiquée, comme nous aurons occasion de le dire, quand il sera question des ulcères delà cornée (voy. Ulcères de la cornée).

Kératite scrofuleuse [kératite parenchymateuss ) (l). — Cette maladie se présente sous deux formes distinctes désignées sous les noms d'aiguë et de chronique.

(1) kératite scrofuleuse |>are:icliymalcusc- — Kératite iiarencliyiuateuse ou kératite proprement dite. — Kératite primitive disséminée (Desmarres).

KÉRATITES. 203

Forme aiguë. — Symptômes objectifs. — Il existe un peu de rougeur du blanc de l'œil, due surtout à l'injection de la sclérotique. La substance propre de la cornée est le siège de l'exsudation, qui se présente sous l'aspect d'une opacité d'un gris blanchâtre profondément située, plus épaisse dans certains points que dans d'autres, et dans laquelle se forment peu à peu des taches rouges dues aux vaisseaux qui se sont développés dans la substance exsudée. Dans ce cas, la cornée présente une teinte opaline particulière. — Lorsque la conjonctive de la cornée est plus ou moins affectée en même temps, comme cela arrive habituellement, elle est, dans certains endroits, opaque, épaissie et vasculaire, et les vaisseaux que l'on y observe sont les prolongements de ceux qui forment le réseau péricornéal de la conjonctive scléroticale, qui se trouve alors beaucoup plus injecté que les autres parties. Dans le reste de son étendue, la surface de la cornée est quelquefois, sinon toujours, dépolie et obscurcie.

Lorsque l'opacité se présente, dans la cornée, sous la forme de petits points grisâtres ou bleuâtres, de la grandeur d'une pointe d'aiguille, on a la variété de kératite décrite par plusieurs auteurs et M. Desniarres entre autres, sous le nom de kératite ponctuée. Les points opaques ne sont ni saillants, ni déprimés, et entre eux la cornée a conservé sa transparence. Le pointillé semble exister aux surfaces externe ou interne de la cornée, jamais dans son épaisseur. Le plus souvent ces opacités sont profondément situées, et elles forment alors le principal caractère de l'aquo-capsulite dont il sera question plus loin.

Dans le cours de la maladie, la cornée peut devenir plus proéminente, en raison du ramollissement de son tissu , d'une part, et de l'autre de sa distension par l'accumulation de l'humeur aqueuse.

L'iris peut s'enflammer, mais vu l'opacité de la cornée, il n'est pas facile de s'en apercevoir.

Symptômes subjectifs. — Il peut y avoir de la céphalalgie, mais en général, il y a peu de douleur dans le globe ; le malade n'y ressent que la gêne causée par un sentiment de pression et de distension. La photophobie est plus ou moins considérable et accompagnée, comme à l'ordinaire; de larmoiement. La vue est nécessairement troublée en proportion de l'opacité de la cornée.

Symptômes généraux ou constitutionnels , — Lorsque les symptômes locaux sont très graves, les symptômes généraux sont

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plus marqués; ce sont la fièvre, la sécheresse de la peau, la blancheur de la langue, la perte d'appétit et la céphalalgie. Il y a enfin, dans la maladie, des périodes d'exacerbation et de rémission.

Causes prédisposantes. — Elles sont sensiblement les mêmes que celles de l'ophthalmie scrofuleuse ordinaire, seulement les sujets sont généralement plus âgés et ont de huit à dix-huit ans. Les femmes y sont plus sujettes que les hommes, et lorsque vient ''âge de la puberté, il y a souvent alors des troubles dans la menstruation.

Causes excilantes. — Cette phlegmasie peut venir s'ajouter à une autre ophthalmie. Les blessures de la cornée, l'exposition au froid et à l'humidité semblent être les causes excitantes. Parfois l'inflammation se manifeste après la rétrocession d'un exanthème. L'étiologie en est souvent obscure.

Diagnostic. — Cette ophthalmie se distingue : de l'ophthalmie phlycténulaire. par la différence des changements qui ont lieu dans la cornée; de l'ophthalmie composée qui embrasse la cornée, par la rougeur légère du blanc de l'œil et les altérations particulières de la cornée ; de la forme chronique, par la photophobie et la plus grande opacité de la cornée et les autres changements survenus dans son aspect, et dont il sera parlé plus loin (p. 206).

Lorsque l'opacité, l'épaississement et la vascularité de la conjonctive s'étendent sur toute la cornée, la maladie de la substance propre se trouve masquée, mais on la devine facilement parla photophobie prononcée et par la proéminence de la cornée qui ne tardent pas à se montrer. Il est ainsi facile de distinguer ce cas de ceux dans lesquels, comme cela a lieu dans l'ophthalmie scrofulo-catarrhale, la conjonctive de la cornée seule et non pas la substance propre, se trouve affectée.

Marche de la maladie et pronostic. — L'inflammation de la substance propre de la cornée est une maladie tenace, elle peut persister longtemps, s' améliorant et empirant tour à tour. L'in~ flammation de la membrane de Descemet et l'iritis surviennent aisément, et la sclérotique, la choroïde et le corps ciliaire peuvent être atteints, dans lequel cas, à la proéminence plus considérable de la cornée vient s'ajouter la projection conique de tout l'hémisphère antérieur du globe qui résulte de ce que la sclérotique dans sa partie antérieure est amincie et cède. Dans ces circonstances, la rétine a généralement eu à souffrir ; et en

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conséquence, il existe des symptômes cTamaurose plus ou moins prononcés.

Lorsque l'inflammation est arrêtée, la cornée reprend sa transparence parfois très rapidement et dans une plus grande étendue qu'on ne l'aurait cru. Elle s'éclaircit de la circonférence au centre, où l'opacité persiste longtemps, et parfois même devient permanente.

La proéminence anormale de la cornée, une fois qu'elle s'est produite, reste permanente. Les rechutes sont fréquentes.

Traitement. — Le traitement doit être dirigé d'après le même plan que celui de l'ophthalmie phlycténulaire. Si le malade est une femme adulte, il faut surveiller l'état de la menstruation.

La saignée générale est rarement indiquée, mais l'application de sangsues autour de l'œil est le plus souvent nécessaire.

Après avoir purgé le malade, on peut prescrire les poudres de mercure crayeux et de belladone ou de calomel, à prendre par doses de 4/2 grain (2 à 3 centigr.), trois fois dans les vingtquatre heures, pendant plusieurs jours. Si les symptômes aigus se trouvent alors arrêtés, la quinine et la soude avec d'autres toniques tels que le fer, la baryte, etc. , selon l'état du malade, donneront de bons résultats. Il faut, en même temps, employer la contre-irritation, les vésicatoires.

La térébenthine à la dose de 2 grammes (1/2 gros), trois fois par jour, agit souvent avec efficacité. On peut la faire prendre dans du lait. J'en ai obtenu d'excellents résultats en l'administrant avec de l'huile de foie de morue, 8 grammes (2 gros). Il ne faut pas prolonger l'usage de l'huile de térébenthine plus longtemps que deux ou trois jours, car si elle doit produire quelque bon résultat, c'est avant cette époque qu'il se manifeste. On peut cependant continuer plus longtemps l'usage de l'huile de foie de morue , qu'on additionne ou non chaque dose de 1 à 2 grains (6 à \ 2 centigr.) de quinine.

On apaise la douleur et l'on diminue la photophobie, en exposant l'œil à des fumigations chaudes d'une solution aqueuse de belladone et en faisant des lotions belladonées. On emploie aussi la belladone pour maintenir la dilatation de la pupille, quand on craint de voir l'iris se prendre.

Lorsque l'inflammation a été franchement arrêtée, on hâtera l'éclaircissement de la cornée par l'usage d'une lotion de bichlorure de mercure ou par l'onguent faible de précipité rouge. On a quelquefois recours à l'évacuation de l'humeur aqueuse, lorsqu'il

y a une forte distension de la cornée (voy. Paracentèse de l'œil, p. 94).

Forme chronique. — Symptômes objectifs. — Quoique la rougeur de l'œil ne soit pas assez considérable pour fixer l'attention, cependant, en examinant avec soin, on verra que le globe est envahi par une rougeur vasculaire portant à la fois sur la conjonctive et sur la sclérotique, et qu'il présente un aspect sale et terne.

Il y a peu d'exsudation dans la substance de la cornée, mais, en tout cas, assez pour y produire des traînées ou des nuages opaques. L'aspect le plus remarquable est dû à la rudesse de la* surface qui ressemble à du verre dépoli et prend une teinte sale d'un jaune verdâtre, comme il a été dit plus haut. La cornée est aussi extraordinairement proéminente, son diamètre est quelquefois augmenté, et la chambre antérieure se trouve ainsi agrandie.

Symptômes subjectifs. — Il y a simplement du trouble dans la vision, sans douleur ni photophobie.

Constitution. — Les personnes sujettes à cette variété de la kératite ont généralement une constitution chétive, lymphatique et scrofuleuse; elles sont souvent aussi atteintes de surdité.

Traitement. — Le traitement applicable à cette forme de kératite, sera facilement déduit de ce qui vient d'être dit précédemment. Dans chacune de ces variétés de kératite, il sera bon de prescrire le régime recommandé plus haut pour l'ophthalmie phlycténulaire.

L'emploi des collyres stimulants est beaucoup mieux indiqué ici que dans les cas de kératites aiguës. On obtiendra de bons résultats au moyen de la pommade au précipité rouge ; le nitrate d'argent en pommade ou en 'solution sera aussi utile, mais on ne devra pas en prolonger l'usage trop longtemps, à cause de la teinte brunâtre qu'il finit par donner à la conjonctive. MM. Denonvillers et Gosselin conseillent, à l'exemple de Dupuytren, d'insuffler dans l'œil, au moyen d'un tuyau de plume, une poudre composée de tuthie, calomel et sucre candi, à parties égales. Nous avons souvent retiré de grands avantages du collyre au calomel (glycérine pure, 20 à 30 gram.; calomel, 4 à 8 gram.), ou de la glycérine associée soit au tannin, au laudanum ou à la teinture d'iode, etc. Dans ces cas, la pommade conseillée par M. Decondé, et qu'il formule ainsi : iodure de potassium, 30 centigr.; axonge, 4 gram.; huile de foie de morue, 4 gram., pourra être utile.

M. le professeur Laugier a employé souvent avec succès dans les kératites anciennes etrebellesuncollyrecontenant20gram.de térébenthine de Venise et 10 gram. d'essence de térébenthine. On fait chauffer

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lentement la térébenthine dans un mortier de marbre, et quand elle est devenue fluide, on y ajoute l'essence par petites doses. On instille, malin et soir, trois ou quatre gouttes de ce collyre entre les paupières. Lorsque la kératite parenchymateuse se rencontre chez des sujets d'un certain âge, ce qui est assez rare, à moins de traumatisme, M. Wharton Jones lui donne le nom de kératite rhumatismale, pour la distinguer de la kératite parenchymateuse qui atteint les jeunes sujets scrofuleux. Cette variété, dont il esquisse les principaux traits en en rapportant une observation, ne se distingue pas par des caractères assez tranchés, si ce n'est peut-être une vascularisation plus intense de la cornée, pour être décrite à part. Elle exige le même traitement local en se basant sur la constitution du malade pour le traitement général.