TRAVAUX A. CONSULTER SUR LA KÉRATITE

Sichel, Traité de l'ophthalmie, 1837, et Iconographie ophthal., 1859. — Velpeau, Répertoire général des sciences médicales, t. IX, art. Cornée. — Landau, Diagnostic des ophthilmies calarrhales et scrofulnises (Arch. gén.de méd. , 1836). — Lhonimeau, Des kératites (thèses de Paris, 1844). — Tavignot, Études cliniques sur les maladies de la cornée (Journ. conn. méd.chir., 1845). — Midavaine, Des kératites intermittentes et des kératites aiguës (Ann.d'ocul., t. XXXII). — Gastorani, Kératite et ses suites [Gaz. hebdom., 1856). — Henley Thorp, Considérations sur Vliyperesthésie oculaire et V ophthalmie scrofuleuse [Arch. de méd., 1 857).— Hutchinson , Z>e la kératite interstitielle suite de syphilis héréditaire (Ann. d'ocul, 1859 et 1860).

Oputkalmies externes composées.

Les ophthalmies qui forment ce genre sont : Voplilhalmie scrofulo-calarrhale et Y ophthalmie catarr ho-r huma tism aie.

Ophthalmie scrofulo-catarrhale (1). — Cette ophthalmie résulte de la combinaison de l'ophthalmie scrofuleuse ou phlycténulaire avec l'ophthalmie catarrhale ; elle a tantôt plus des caractères de la première, tantôt plus de ceux de la seconde, et parfois on rencontre en même temps la conjonctivite pustuleuse.

Celte forme d'ophthalmie composée n'est autre chose qu'une kératite phlyoténulaire ou ulcéreuse, dans laquelle il y a complication d'une conjonctivite plus ou moins intense, pustuleuse ou catarrhale, et par conséquent une vascularité partielle ou générale de la conjonctive cornéale. Elle mériterait donc le nom de kérato-conjonctivite, et ne se distingue de

(1) Forme chronique de l'ophthalmie scrofuleuse. — Conjonctivo-kératile vasculaire partielle ou générale. — Conjonctivo-kératite pustuleuse ou ulcéreuse.

"208 DES OPHTHALM1ES.

l'ophthalmie phlyclénulaire que par la participation plus grande de la conjonctive oculaire et palpébrale à la phlegmasie.

Symptômes objectifs. — L'ophthalmie scrofulo-catarrhale étant généralement accompagnée de peu de photophobie, les paupières ne sont pas spasmodiquement fermées, mais seulement à moitié closes. Leurs bords libres sont rouges et gonflés et présentent même des nodosités dues à la tuméfaction des organes glandulaires qui s'y trouvent, et les cils sont incrustés de la sécrétion desséchée des glandes de Meibomius, qui est versée en grande abondance.

L'injection vasculaire de la conjonctive tant palpébrale que scléroticale, est très considérable, et présente, quoique avec moins d'uniformité, les caractères de la conjonctivite catarrhale. La sclérotique est quelquefois aussi un peu injectée.

Des pustules peuvent se développer sur la conjonctive scléroticale et sur la circonférence de la cornée, mais la cornée ellemême reste transparente ou est le siège d'un onyx, d'une phlyctène ou d'une ulcération. Les phlyetènes de la cornée atteignent souvent de plus grandes proportions que dans l'ophthalmie phlycténulaire ordinaire, et elles se convertissent en pustules, puis se rompent, en laissant'de larges ulcères à bords ramollis, renversés et quelquefois rouges, auxquels viennent aboutir de gros faisceaux de vaisseaux partant de la conjonctive et de la sclérotique voisine.

L'exsudation, au lieu d'être dans la substance de la cornée même, siège parfois dans la conjonctive cornéale, qui est alors opaque, épaissie et vasculaire. Les vaisseaux sont rangés les uns à côté des autres, s'étendent sur les bords de la cornée, continuent ceux du réseau péricornéal, et cessent brusquement au même endroit que l'opacité et l'épaississement de la conjonctive (taie vasculaire) .

La pupille est normale. Le larmoiement est comparativement peu considérable, mais la conjonctive présente une sécrétion puro-muqueuse très marquée, accompagnée de l'augmentation de la sécrétion des glandes ci-dessus désignées.

Symptômes subjectifs. — Peu de photophobie et de douleurs.

Symptômes généraux constitutionnels. — Il n'y a pas de symptômes généraux aigus, mais les malades ont habituellement une mauvaise santé ; les fonctions digestives se font mal, et s'il s'agit d'une femme à l'époque de la puberté, la menstruation est probablement troublée.

KERATITES. 209

Un seul œil est quelquefois malade, mais souvent ils le sont tous les deux. L'un est généralement plus atteint que l'autre, et il arrive aussi que, tandis que l'affection de l'un se rapproche de la conjonctivite catarrhale (cornée claire, pupille naturelle et point de photophobie), celle de l'autre œil se rapproche de l'ophthalmie phlycténulaire (cornée obscure, pupille contractée et vive intolérance de la lumière).

Causes. — Les personnes qui présentent cette variété d'ophthalmie sont ordinairement plus âgées que celles chez lesquelles on rencontre les ophthalmies scrofuleuses ou phlycténulaires ; mais le plus souvent c'est à l'âge de la puberté qu'elle se manifeste. Elle peut avoir certains rapports avec l'état général scrofuleux, mais il faut remarquer que, chez le même sujet, les deux yeux peuvent être affectés d'une ophthalmie de forme différente. Chez les femmes, le dérangement des menstrues peut causer cette ophthalmie.

Causes excitantes. — Elles sont les mêmes que pour les ophthalmies catarrhale, pustuleuse et phlycténulaire, et l'inflammation peut avoir au début l'aspect de la conjonctivite catarrhale ou pustuleuse.

Diagnostic. — Cette ophthalmie diffère principalement delà conjonctivite catarrhale par la rapidité avec laquelle elle envahit la cornée ; de l' ophthalmie phlycténulaire et de la kératite parenchymateuse, par une photophobie moins prononcée ou même nulle et par la rougeur plus marquée de l'œil.

La forme dophthalmie scrofulo-catarrhale dans laquelle il y a opacité, épaississement et vascularité plus ou moins étendue de îa conjonctive de la cornée, et que l'on appelle quelquefois inflammation de la conjonctive de la cornée, se distingue des cas de kératite parenchymateuse à laquelle s'est ajoutée la même affection de la conjonctive cornéale, par les caractères ci-dessus mentionnés, et parce que la substance propre de la cornée est encore en partie visible et n'est ni opaque ni vasculaire. Pratiquement, il est important de distinguer ces deux maladies, car l'inflammation de la conjonctive cornéale dans l'ophthalmie scrofulo-catarrhale peut être traitée avec succès par des remèdes locaux qui ne feraient qu'aggraver la kératite parenchymateuse (voy. pi. 1, fig. 3).

Marche et pronostic. — Lorsque des pustules se sont formées sur la conjonctive cornéale, si l'on n'arrête pas promptement l'inflammation, il se produ-t une large abras;on superficielle. Si

la cornée est déjà ulcérée, l'ulcération peut rester superficielle et se couvrir de petites excroissances sarcomateuses, ou de vraies granulations rouges, ou bien l'ulcération, quoique peu active, continuer à pénétrer la cornée.

Lorsqu'il y a opacité, épaississement et vascularité de la conjonctive de la cornée (laies vasculaires) , la maladie peut s'étendre , en rayonnant, de plusieurs points de la circonférence de la cornée, à un tel degré, que toute la membrane se trouve envahie et constitue ce que l'on appelle un pannus.

Les papilles de la conjonctive palpébrale peuvent s'hypertrophier et donner naissance à une forme de la conjonctivite granuleuse. Outre l'onyx, l'hypopyon se présente quelquefois, si la cornée est très malade ; l'iritis peut aussi se montrer, mais il y a moins de tendance à cette affection que dans l'ophthalmie scrofuleuse ordinaire. Lorsque, cependant, une inflammation intérieure se développe, il y a peut-être plus de chance de voir survenir une choroïdite ou des varicosités du bulbe, quoique, en tous cas, ce résultat soit rare.

On voit quelquefois l'ophthalmie tarsienne persister par suite de l'inflammation des glandes des bords palpébraux ; de petits abcès à la racine des cils, ou des orgelets, sont aussi la conséquence de cette ophthalmie.

Elle est généralement plus facile à guérir que Fophthalmie phlycténulaire ou que la kératite parenchymateuse, et la guérison dépend beaucoup du traitement local. La médication générale cependant a une certaine importance.

Le pronostic de cette maladie dépendra du degré auquel la cornée est affectée. Dans le cas où il y aura des taies vasculaires sur la cornée, de la vascularité, de l' épaississement et de l'opacité ça et là sur la conjonctive cornéale . on peut pronostiquer que , par un traitement local stimulant bien dirigé, l'œil reprendra promptement son état normal. L'ulcération et la vascularité delà cornée disparaîtront : cette membrane deviendra rapidement transparente, à l'exception de quelques taches d'un gris opaque. Il faut se rappeler, cependant, que les rechutes sont fréquentes, surtout si l'on n'a pas amélioré l'état de la conjonctive palpébrale couverte de granulations.

Les ulcères, quelque grands et profonds qu'ils soient, guérissent en général avec rapidité par un traitement approprié, mais produisent un leuçomq, à moins qu'ils ne soient transparents et non vasculaires, et alors ils laissent une facette.

KÉHAT1TES. 211

Si la cornée a été perforée par une ulcération, le pronostic est défavorable. On a vu plus haut ce qui se passait alors (p. 1 17).

Si l'onyx n'a pas une très grande étendue, il disparaît à mesure que l'inflammation s'apaise.

Traitement général. — Les émétiques, dans cette ophthalmie, ne sont pas aussi nécessaires que dans l'ophthalmie phlycténulaire, mais les entrailles ont besoin d'être relâchées par des doses répétées de calomel et de jalap. Après cela, on peut administrer de la chaux mercurielle à la dose de 2 à 3 grains (i% à 1 8 centigrammes) trois fois par jour, et que l'on continue pendant un peu de temps si le foie paraît inactif.

L'estomac et les entrailles ayant été remis en état, on peut prescrire les toniques en même temps qu'un régime nourrissant. S'il s'agit d'une femme, il faudra faire attention à l'état des règles et bien diriger le flux cataménial.

Traitement local. — Si l'inflammation est vive, ilfaut appliquer quelques sangsues à l'œil et des vesicatoires derrière les oreilles, mais les stimulants locaux par lesquels on peut commencer le traitement agiront avec plus d'efficacité que dans l'ophthalmie phlycténulaire, même lorsqu'il y a une ulcération large, profonde et sur le point de pénétrer. C'est pour ne pas avoir employé le traitement stimulant local que l'on a dit que cette ophthalmie était plus difficile à guérir que l'ophthalmie phlycténulaire.

La solution de nitrate d'argent introduite dans l'œil une fois par jour ou même tous les deux jours , la lotion de bichlorure de mercure employée trois fois par jour et l'onguent de précipité rouge appliqué le soir aux bords libres des paupières rendent maître de la maladie.

A l'état chronique, état auquel cette ophthalmie passe très facilement, si on la néglige ou si on ne la traite pas d'une façon convenable, l'application d'un stimulant énergique, et surtout de la pommade forte de précipité rouge, donnera de très bon s résultats. Ilfautintroduirel'onguent sous la paupière supérieure et le répandre sur l'œil entier en frottant la paupière du bout du doigt. J'ai souvent vu deux ou trois applications suffire pour enlever à la maladie chronique ses caractères les plus frappants, tels que la vascularilé, les taies rouges de la cornée et l'injection de la conjonctive scléroticale.

Ophthalmie catarrhe -rhumatismale ( I ). — Dans cette

('!) Goujonclivo-sclcrotilc, — Conjonctive» scléro-kdraljlc,

212 des ophthàLmies.

ophthalmie, il y a combinaison des symptômes des ophthalmies catarrhale et rhumatismale, avec tendance plus grande de la cornée à devenir le siège d'une phlyctène, d'un abcès ou d'un ulcère.

L'ophthalmie catarrho-rhumatismale est plus commune que l'ophthalmie rhumatismale, mais elle l'est moins que la catarrhale. La fréquence comparative de ces trois ophthalmies peut être représentée par les chiffres suivants : ophthalmie rhumatismale, 1 ; ophthalmie catarrho-rhumatismale, 6; ophthalmie catarrhale, 10.

C'est encore principalement sur la cornée et sur l'iris que porte l'inflammation dans cette ophthalmie composée, car l'injection périkératique pas plus que la douleur circumorbitaire avec exacerbations nocturnes, n'indique la sclérotite. La conjonctive est aussi enflammée; ce n'est donc encore, en définitive , ici qu'une kérato-conjonctivite comme Fophthalmie scrofulo-catarrhale, avec cette différence que la cornée a moins de tendance à se vasculariser, et que l'iris et même la choroïde participent plus ou moins à la phlegmasie.

•Symptômes objectifs. — Les bords des paupières sont rouges et quelque peu gonflés. Le blanc de l'œil est rouge par l'injection combinée de la conjonctive et de la sclérotique. Généralement, l'injection de la sclérotique est très considérable et celle de la conjonctive faible, mais on voit quelquefois le contraire. Il existe souvent un certain degré de chémosis séreux qui cache l'injection scléroticale. La rougeur de la conjonctive palpébrale est très considérable.

La maladie n'a pas ordinairement duré plus de quelques jours avant que la cornée se prenne. Son épithélium, grâce à une exsudation qui se fait au-dessous de lui, se soulève sous forme d'une large phlyctène ou même d'une ampoule, à moins que l'exsudation ne se faisant dans la substance même de la cornée, il ne s'y produise du pus ou de la matière puriforme qui détermine un onyx ou un abcès. La phlyctène ou l'ampoule pustuleuse, en se rompant, laisse un ulcère qui peut rester superficiel et se cicatriser sans opacité, mais qui peut aussi pénétrer profondément dans la substance de la cornée et la traverser de part en part. L'ulcération succède aussi parfois à un onyx ou un abcès , la cornée qui recouvre la collection de pus se détruit et il en résulte un large et profond ulcère qui peut aussi perforer la cornée. Au lieu même de s'ouvrir ainsi au dehors, l'onyx ou l'abcès peuvent s'ouvrir

KÉRATITES. 213

clans la chambre antérieure et déterminer ce que l'on appelle un faux hypopyon.

Cette ophthalmie cause un larmoiement proportionné à la photophobie. La sécrétion muqueuse de la conjonctive augmente, mais rarement, au point de constituer une véritable blennorrhée. Les glandes de Meibomius sécrètent, au contraire, avec une grande abondance, de telle sorte que, le matin, les paupières se trouvent collées ensemble.

L'iris et la pupille peuvent aussi devenir malades : la couleur de l'iris s'altère, la pupille se contracte, ses mouvements sont moins prononcés, et elle peut prendre un aspect trouble par suite d'une exsudation. Il se fait quelquefois un dépôt de matière purulente au fond de la chambre antérieure, ce qui constitue un vrai hypopyon.

Symptômes subjectifs. ■ — Outre la sensation de sable dans l'œil qui indique l'affection de la conjonctive et qui est surtout gênante le matin, il existe, pendant la nuit, une douleur circumorbitaire et temporale qui caractérise la part que prend la sclérotique à cette ophthalmie et une photophobie qui paraît dépendre de l'inflammation de la cornée.

La conjonctive et la sclérotique peuvent être affectées en même temps, ou la conjonctive l'est la première, ou c'est la sclérotique: dans le premier cas, c'est F ophthalmie catarrhale; dans le second cas, c'est l'ophthalmie rhumatismale qui devient catarrhorhumatismale.

Symptômes généraux constitutionnels. — Fièvre considérable ; troubles des fonctions digestives ; pouls généralement accéléré et accentué ; langue blanche et mauvais goût dans la bouche ; point de sommeil avant le jour à cause de la douleur nocturne.

Causes. — Les causes prédisposantes sont les mêmes que celles de l'ophthalmie rhumatismale. La cause excitante est généralement le froid. La maladie se déclare surtout pendant les vents du nord-est. Les causes traumatiques , telles que l'abrasion de la cornée, peuvent déterminer une inflammation semblable.

Diagnostic. — On distingue cette ophthalmie : de la catarrhale, par l'addition de l'injection de la sclérotique autour de la cornée, par la complication grave du côté de la cornée, et par la douleur circumorbitaire et temporale ; de l'ophthalmie rhumatismale, par la conjonctivite qui s'y ajoute et par la gravité de l'affection de la cornée ; de l'ophthalmie phlycténulaire, par l'âge du malade et par la douleur circumorbitaire et temporale ; de la kératite, par

214 DES 0PHTHALM1ES.

la rougeur considérable du blanc de l'œil et la différence dans la nature des altérations de la cornée ; de l'iritis, par l'absence de toute lésion de l'iris, ou par son peu de gravité comparative, s'il en existe, et par l'existence de l'affection de la cornée.

Pronostic et marche. — Le pronostic est favorable lorsque l'on commence le traitement avant que la cornée soit malade, ou tandis qu'elle l'est encore fort peu. Les symptômes rhumatoïdes, qui dépendent de la part que la sclérotique prend à la maladie, disparaissent généralement les premiers, l'affection de la conjonctive cesse plus lentement

Lorsque la cornée est affectée d'un ulcère ou d'un onyx, on ne saurait porter un pronostic très certain avant d'avoir arrêté l'inflammation. On se réglera , en effet, sur l'état de la cornée pour dire combien la guérison demandera de temps, et jusqu'à quel point elle pourra se faire sans laisser une opacité, une synéchie antérieure ou un staphylôme partiel.

Traitement. — Il comprend d'abord le traitement général de l'ophthalmie rhumatismale ; la saignée, s'il y a une douleur vive autour des tempes et de l'orbite; calomel, 4 8 à 30 centigr. (2 à 5 grains), et poudre de Dover, 10 à 15 grains (60 à 90 centigr. ) le soir, avec une médecine noire le lendemain matin. On donnera ensuite deux ou trois fois par jour une pilule de calomel (6 centigr.), 1 grain, et d'opium (2 centigr.), 1/4 de grain. Comme traitement local, des fomentations d'eau chaude. Dans la suite, lorsque par ce traitement on a calmé l'inflammation, comme cela a lieu généralement, il faut appliquer le traitement local de l'ophthalmie catarrhale, c'est-à-dire les gouttes du collyre de nitrate d'argent (de 0,25 centigr. dans 30 gram. d'eau), 4 grains dans une once d'eau, à deux ou trois jours d'intervalle ; la lotion de bichlorure de mercure pour baigner l'œil trois fois par jour, et l'onguent faible de précipité rouge pour oindre le bord libre des paupières chaque soir.

Les intestins étant libres, on pourra prescrire alors, avec avantage, de l'écorce de quinquina et du sesquicarbonate de soude en parties égales (0,30 à 0,60 centigr.), 5 ou 10 grains de chaque, ou 2 grains ( ! 0 à \ 2 centigr.) de quinine à prendre trois fois par jour, et enfin une contre-irritation derrière l'oreille au moyen d'un vésicatoire.

Chez les personnes âgées et faibles, surtout si l'inflammation existait depuis deux ou trois semaines avant la consultation, il est souvent nécessaire de commencer tout de suite le traitement to-

AQUO-CAPSULITE. 215

nique; une dose de calomel et de poudre de Dover seulement le soir, suivie, le lendemain matin, d'une médecine noire, sont indiquées.

L'évacuation de l'humeur aqueuse est utile, lorsqu'un ulcère menace de pénétrer la cornée (voy. Pu rucenlèsede fœ*7,p. 147), et si c'est le centre de la cornée qui est menacé, il faut maintenir la dilatation de la pupille avec la belladone, comme on l'a recommandé plus haut dans Tophtlialmie phlycténulaire (p. 201).

Opfcth&imie interne antérieure.

Les genres de cet ordre sont, ainsi que nous l'avons dit, Yaquo-capsuliteJ Y iritis et 1& cristallino-capsulite antérieure. Dans l'aquo-capsulite, l'inflammation embrasse non-seulement la membrane de Descemet, mais aussi la surface antérieure de l'iris. Dans la cristallino-capsulite antérieure, le siège de l'inflammation est non- seulement la paroi antérieure de la capsule de la lentille, mais encore l'uvée.

Quelques auteurs, remarquantque, dans l'aquo-capsulite comme dans la cristallino-capsulite antérieure, l'iris est superficiellement malade, regardent l'iritis comme le seul genre d'ophthalmie interne antérieure, et décrivent l'aquo-capsulite et la cristallino-capsulite antérieure comme des variétés d'iritis sous les noms (Xiritis séreuse antérieure et d'iritis séreuse postérieure, l'inflammation qui atteint toute la substance de l'iris étant alors désignée par le nom d'iritis parenchymateuse.

L'uitis séreuse, cependant, ne comprend pas tous les cas qui peuvent être rapportés à l'aquo-capsulite ou à la cristallino-capsulite, tandis que, d'une autre part, il y a des cas d'iritis séreuse que Ton ne peut classer dans les aquo-capsulites ou les cristallino-capsulites; mais que l'on ne doit rattacher qu'au genre iritis, en ce sens surtout que l'ophthalmie est disposée à passer à l'état d iritis parenchymateuse.

Il ne faut pas prendre trop à la lettre les subdivisions établies ici dans les ophthalmies internes antérieures, car l'inflammation ne reste pas longtemps confinée dans une seule des membranes. Ainsi, dans l'aquo-capsulite, la phlegmasie qui occupe la surface séreuse de l'iris et de la cornée s'étend bientôt soit au parenchyme de l'iris, soit à la cornée elle-même. Il en est de même pour la variété désignée sous le nom de cristallinocapsulite antérieure, dans laquelle l'iris et la choroïde elle-même pren-

216 DES 0PHTHALM1ES.

nent à l'inflammation une part plus active que la capsule cristalline. Enfin ce n'est que par une sorte d'abstraction que l'on a pu placer le siège de l'iritis dite rhumalismale à la surface, séreuse de la membrane et l'iritis syphilitique dans son parenchyme.

M. Wharton Jones a, du reste, fait remarquer avec raison que, dans l'ophthalmie interne antérieure, quelle que soit la variété, c'est principalement sur l'iris que se porte la phlegmasie, et c'est l'iritis qu'il a surtout envisagée dans ses descriptions.

L'ophthalmie interne antérieure peut être aiguë ou chronique. Dans ce dernier cas, il faut distinguer celle qui succède à l'inflammation aiguë de celle qui, dès le début, a eu un caractère chronique.

Quelques-unes des formes de l'oplithalmie interne antérieure se montrent comme des affections primitives, mais elles peuvent être plus ou moins compliquées d'ophthalmie externe ou interne postérieure par l'extension de l'inflammation aux tuniques externes ou postérieures. D'un autre côté, elles peuvent ne se montrer que comme affections secondaires par suite de l'extension de l'inflammation des tuniques externes ou postérieures.

Ce sont là des points importants à déterminer dans le diagnostic, car ils influent beaucoup sur le pronostic et le traitement.

Les différentes formes d'ophthalmie interne antérieure tantôt apparaissent comme affections primitives. ou tantôt se développent secondairement par suite de l'extension de l'une à l'autre. Enfin, il est rare que l'une ou l'autre ne soit pas compliquée de quelques phénomènes appartenant à une autre variété.

Comme liris est toujours affecté soit primitivement et principalement, soit secondairement et avec plus ou moins de gravité, et comme c'est à son inflammation que le traitement s'adresse spécialement, les observations générales qu'il me reste à faire sur l'ophthalmie interne antérieure ont rapport à l'iritis.

Les caractères objectifs de l'iritis ont été énumérés plus haut (p. 4 21). Quant aux symptômes subjectifs, nous avons déjà parlé de la nature de la douleur ressentie par le malade. Nous ferons encore observer que la douleur rhumatismale autour de l'orbite et dans les tempes, quoique généralement forte et considérable, fait quelquefois défaut. On peut en dire autant de l'intolérance de la lumière. Le trouble de la vision est en raison de l'obstruction de la pupille, à moins que le segment postérieur du globe ne soit

ÀQUO-CAl'SULITËS. 21 7

pris en même temps, car alors, avec de la photopsie, la vue peut être très imparfaite.

Symplômes généraux constitutionnels . — Quelquefois il y a une fièvre inflammatoire assez vive, d'autres fois, cependant, peu ou point de symptômes généraux.

Causes. ■ — La scrofule, le rhumatisme, la gonorrhée, la syphilis, la goutte, etc., agissent comme causes prédisposantes, modifiantes ou même excitantes de l'iritis. Cette maladie est très fréquente chez les adultes; elle l'est moins avant la pubertéetdans la vieillesse. Chez les jeunes sujets, elle est généralement en rapport avec la diathèse scrofuleuse ; chez les adultes, avec le rhumatisme simple ou blennorrhagique ou avec la syphilis, et chez les vieillards, avec la goutte. Les hommes y sont plus sujets que les femmes. L'iris gauche est. dit-on, le plus porté à s'enflammer lorsque les causes sont, bien entendu, d'une nature générale, et quand tous deux sont affectés, c'est lui qui souffre le plus.

Causes excitantes. — Les blessures, la fatigue exagérée des yeux peuvent agir à la fois comme une cause prédisposante et excitante, ainsi que l'exposition à une trop vive lumière ou à une trop forte chaleur. Le froid est une cause excitante assez commune. L'iritis peut être encore déterminée par l'extension de l'inflammation d'autres parties de l'œil, et venir compliquer l'ophthalmie externe ou l'ophthalmie interne postérieure. Lorsqu'un seul œil est affecté, l'autre se prend généralement aussi, même dans les cas traumatiques.

Diagnostic. — Dans le diagnostic de l'iritis, il faut surtout faire attention aux altérations de l'iris et de la pupille. La rougeur extérieure, la douleur, etc., ne sont pas toujours des signes pathognomoniques, d'autant plus qu'on peut les rencontrer dans d'autres maladies, telles que les ophthalmies rhumatismale, catarrho-rhumatismale, etc. Dans ces ophthalmies, cependant, comme aussi dans la choroïdite, la rétinite, etc., l'inflammation peut s'étendre jusqu'à l'iris. Lorsque la pupille est dilatée, il est probable que l'iritis a sa cause dans l'extension d'une inflammation des tuniques postérieures.

Nous devons rappeler ici que l'éclairage latéral ou oblique permet d'apprécier exactement toutes les modifications survenues dans l'iris, dans la chambre antérieure et dans le champ de la pupille, et que ce genre d'exploration ne devra pas plus être négligé pour le diagnostic

des diverses variétés d'ophthalmies internes antérieures, que l'examen à l'ophthaimoscope pour la recherche des lésions des ophthalmies internes postérieures. (P. 42.)

Il existe certains cas décrits généralement comme des iritis chroniques, dans lesquels la maladie amène d'abord l'affaiblissement, puis la destruction de la vision d'une façon si insidieuse, que le malade ne s'en doute que lorsqu'il s'aperçoit par hasard de la perte de sa vue. A l'examen, on trouve le tissu de l'iris plus ou moins altéré et son bord pupillaire adhérant par des bandelettes de lymphe à la capsule de la lentille. Celle-ci est parfois le siège d'une légère opacité ou même de vascularité, mais la pupille peut ne pas être très obstruée par la lymphe, si même elle n'est pas entièrement libre. L'altération de la vue n'est donc pas due à l'iritis,elle est plutôt le résultat d'une inflammation chronique du segment postérieur du globe qui a été suivie d'iritis. De tels cas peuvent donc être facilement rapportés à la classe des ophthalmies internes postérieures. L'autre œil est susceptible d'être tôt ou tard affecté de la même manière.

Il ne faut pas oublier que l'iritis, en se propageant ainsi à la choroïde, produit dans le corps vitré des altérations qui contribuent aussi à troubler la vision. C'est ainsi que, dans ces cas, au moyen de l'éclairage oblique, ou mieux en éclairant l'œil avec le miroir oculaire, on constate qu'il existe dans le corps vitré, en plus ou moins grand nombre, des filaments, des flocons plus ou moins opaques qui se déplacent par les mouvements du globe oculaire , au sein du corps vitré ramolli ; ou bien encore, on remarque que le fond de l'œil n'apparaît plus qu'à travers un nuage, un brouillard, qui lui donne un aspect rouge jaunâtre, ce qui tient à un état particulier du corps vitré auquel M. Desmarres donne le nom d'état jumenteux. Ces altérations que l'on a pu autrefois attribuer à l'inflammation de l'hyaloïde, doivent être rapportées à la sclérochoroïdite concomitante, de même que les opacités de la capsule cristalline sont la suite de l'irido-uvéite, de l'iridochoroïdite, ou de la cyclite, et non de l'inflammation de la capsule elle-même.

Pronostic. — Ce que l'on a le plus à craindre dans l'iritis, c'est que la pupille ne reste obstruée par la lymphe, contractée ou fermée, ou que la capsule antérieure du cristallin ne devienne opaque. Un autre danger de l'iritis, c'est l'extension de l'inflammation aux parties plus profondes de l'œil, qui peut entraîner à sa suite la désorganisation plus ou moins complète de l'organe, par l'atrophie, la dissolution de l'humeur vitrée, l'hydroph-

AQUO-CAPSULITE. 219

thalmie, le staphylôme de la sclérotique, etc., avec perte de la vision.

Traitement. — L'indication principale est d'arrêter l'inflammation, en d'autres termes de détourner la congestion inflammatoire le plus promptement possible. C'est seulement en agissant ainsi que l'on peut empêcher l'exsudation et favoriser l'absorption des matières qui ont déjà été exsudées. C'est encore ainsi que l'on apaise la douleur le plus rapidement et avec le plus d'efficacité. La saignée et le mercure sont les principaux moyens de satisfaire à cette indication. Dans quelques cas, cependant, lorsque le malade a éprouvé des rechutes répétées et a été épuisé par le traitement, cette médication n'est plus convenable ou demande à être modifiée. La térébenthine est alors quelquefois utile.

Une autre indication est d'empêcher que la pupille ne soit rétrécie et obstruée par la lymphe exsudée ; on y parvient en la maintenant pendant tout le cours de la maladie sous l'influence de la belladone.

Le traitement dans l'iritis chronique consiste surtout en toniques et altérants, tels que quinquina et soude, bichlorure de mercure à la dose de 1/3, 1/6, 1/8 de grain (2 centigrammes à 8 milligrammes), pris trois fois par jour avec de l'écorce de quinquina et de la salsepareille; ou de l'arséniate de potasse à la dose de 1/3 de grain (2 centigrammes), trois fois par jour. On applique en même temps une contre-irritation.

1° Aquo-capsulite (1).

Dans la maladie que l'on a désignée sous ce nom, l'inflammation embrasse la membrane de Descemet d'une part, et de l'autre la face antérieure de l'iris ; tantôt l'une, tantôt l'autre de ces parties est la première et la plus enflammée, tantôt toutes deux le sont également et en même temps. Cette maladie se présente sous la forme aiguë et sous la forme chronique.

La rougeur extérieure, qui est légère, est due principalement à l'injection de la sclérotique autour de la cornée ; la conjonctive est en outre plus ou moins injectée sur plusieurs points. Entrela partie rouge et le bord de la cornée, on observe quelquefois

(1) Inflammation de la membrane de la chambre antérieure. — Kératite séreuse. - Iritis séreuse antérieure. — Kérato-irilis.

220 DES OFHTHALMÏES.

un anneau blanc bleuâtre, étroit, désigné sous le nom de cercle arthritique (p. 21).

L'affection de la membrane de Descemet se manifeste par une opacité profonde entremêlée de points grisâtres ou d'un blanc jaunâtre, ayant depuis la grosseur d'une tête d'épingle jusqu'à des dimensions microscopiques, et produits, comme nous l'avons dit plus haut, par une exsudation entre la substance propre de la cornée et la membrane de Descemet (p. 'H 6). Il n'y a d'abord pas de vaisseaux dans cette région, et lorsque plus tard ils apparaissent, ils sont de formation nouvelle.

L'affection de l'iris se révèle par la perte de son brillant et le changement de couleur, par la contraction, la paresse ou l'immobilité de la pupille ;puis, dans la suite, par l'exsudation de lymphe dans la pupille et à la surface de l'iris où apparaissent de nouveaux vaisseaux.

Outre ces altérations de la membrane de Descemet et de l'iris, il y a une hypersécrétion d'humeur aqueuse causant une distension anormale, sinon la proéminence de la cornée, dont le résultat est de produire dans la substance de la cornée une certaine opacité ou de la suffusion ; celle-ci vient s'ajouter à l'opacité et à l'exsudation qui existent déjà entre la cornée et la membrane de Descemet.

Lorsque le trouble de la cornée n'est pas assez considérable pour cacher les parties qui se trouvent derrière elle, on peut voir des flocons de lymphe en suspension dans l'humeur aqueuse, quelquefois il y a un hypopyon.

Symptômes subjectifs. — Le malade est incommodé par un sentiment de distension et de plénitude du globe et par une douleur sourde, lancinante dans le front, s'étendant quelquefois jusqu'à l'occiput. Dans les cas aigus, la douleur circumorbi taire ou temporale se manifeste avec des paroxysmes nocturnes comme dans l'ophthalmie rhumatismale et l'iritis.

Il existe de la photophobie et du larmoiement, mais à un degré peu prononcé. Les troubles de la vision sont en rapport avec l'opacité causée par les exsudats déposés entre la cornée et la membrane de Descemet et dans la pupille.

Symptômes généraux constitutionnels . ■ — Dans la période aiguë, on remarque un peu d'agitation fébrile. La constitution scrofuleuse et tous les troubles de la santé qui l'accompagnent rentrent dans la catégorie des causes prédisposantes.

Causes. — Cette maladie a quelquefois une origine trauma-

lRlïiS. 221

tique. Chez les sujets dont la santé est délabrée, comme il vient d'être dit, la fatigue des yeux, la suppression de la transpiration peuvent causer cette ophthalmie. On la rencontre surtout chez des personnes d'un âge au-dessous de la moyenne.

Diagnostic. — L'aquo-capsulite doit être distinguée d'une part de la kératite ordinaire, et de l'autre de l'iritis simple. Elle diffère de la kératite ordinaire par le siège profond de la maladie et l'aspect pointillé tout particulier de l'opacité de la cornée ; une telle opacité jointe aux altérations de l'iris la fait distinguer de l'iritis simple.

Pronostic. — Cette ophthalmie, surtout lorsqu'elle est chronique, est quelquefois tenace. Les rechutes sont possibles.

Traitement. — Jl doit être le même que celui qui a été recommandé plus haut pour la kératite, en insistant sur l'emploi du mercure à cause de l'iritis concomitante ; il faut avoir recours, en outre, à une légère émission sanguine. Lorsque le cas ne réclame pas la saignée ou que celle-ci est inapplicable, il faut commencer le traitement par un éméto-cathartique, puis administrer le mercure jusqu'à ce que les gencives soient affectées. On peut prescrire la quinine en même temps ou bien après, selon les circonstances.

La térébenthine rend quelquefois des services, comme je l'ai dit plus haut à propos de la kératite (p. 205).

Une contre-irritation est toujours très profitable. On doit prescrire la lotion de belladone pour baigner l'œil et maintenir la dilatation de la pupille.

Tout collyre et toute pommade irritante doivent être rejetés.

Nous avons déjà eu l'occasion de dire (p. 147) que la ponction de la cornée pour évacuer l'humeur aqueuse procure un soulagement immédiat ; qu'en la répétant un certain nombre de fois, on active puissamment la résolutionde l'inflammation, et l'on rétablit la transparence de la chambre antérieure en faisant cesser la distension. C'est, du reste, pour cette variété d'ophthalmie que Wardrop avait d'abord conseillé la paracentèse de la chambre antérieure, qui, depuis, a été appliquée dans beaucoup d'autres cas.

2° Iritis.

Les espèces ou variétés d'iritis dont nous allons nous occuper ici, sont celles que l'on peut considérer comme primitives, ou qui, tout au moins, sont dues à l'extension de l'inflammation des

tuniques externes. Les iritis qui ont leur source dans l'extension d'une inflammation interne postérieure, seront étudiées au chapitre de l'ophthalmie interne postérieure.

Les variétés d'iiïtis primitives sont les iritis scrofuleuse , rhumatismale, syphilitique et arthritique. Les deux premières formes ont été désignées sous le nom d' iritis séreuse, les deux dernières par celui d'iritis parenchy?nateuse. Dans beaucoup de cas, quelques-unes de ces variétés se trouvent entremêlées ou compliquées les unes par les autres, circonstance qu'il faut prendre en considération quand il s'agit de faire le diagnostic, d'établir le pronostic et de formuler le traitement (voyez pi. II. fîg. 2).

Ces divisions de l'iritis basées sur la considération de la cause ne sont pas, en général, complètement acceptées parles chirurgiens français, en tant que l'on voudrait considérer chaque variété basée sur la circonstance étiologique comme ayant des caractères spécifiques. S'il est vrai que l'iritis peut souvent se développer sous l'influence du froid, et en ce sens porter le nom d'iritis rhumatismale, il faut se hâter d'ajouter que les symptômes et la marche de cette iritis ne diffèrent en rien de ceux de l'iritis traumatique, par exemple, et nous verrons plus loin que si l'ophthalmie désignée sous le nom d'iritis arthritique présente quelques caractères particuliers, ce n'est pas par l'influence d'une cause spécifique que les symptômes ordinaires de l'iritis ont été modifiés, mais parce que la phlegmasie a dépassé considérablement les limites de l'iris. Toutefois l'iritis syphilitique se développe dans des circonstances tellement spéciales, et semble si bien dominée par l'état général, qu'elle a paru mériter d'être conservée à titre d'espèce distincte. On décrit donc généralement une iritis simple, soit aiguë, soit chronique, et une iritis syphilitique.

Cependant, comme l'exposition aux changements atmosphériques, au froid, est l'une des causes fréquentes des inflammations oculaires, il n'y a pas d'inconvénients à désigner du nom de rhumatismale l'inflammation qui, en pareil cas, se fixe principalement sur l'iris, tout en faisant remarquer que cette variété rentre dans les iritis idiopathiques ou simples. Cette dénomination offre même l'avantage de rappeler l'influence d'une cause qui, dans le traitement, ne doit pas être négligée. C'est, du reste, ainsi que l'a compris M. Wharton Jones. Quant à la distinction anatomique des iritis en séreuse et parenchymateuse, admise par certains chirurgiens français, elle n'a sa raison d'être que tout à fait au début de la maladie, l'iritis séreuse pouvant être envisagée comme ]£ premier degré de la phlegmasie.

TK1TIS. 223

Iritis scrofuleuse (l). — Dans l'ophthalmie phlycténulaire et dans la kératite, l'inflammation, comme il a été dit, peut s'étendre à la face antérieure et au cercle pupillaire de l'iris. Dans quelques cas, l'iris semble être affecté primitivement. Ces cas décrits comme des iritis scrofuleuses, se montrent généralement chez des sujets qui n'ont pas encore atteint ou atteignent à peine l'âge de la puberté.

Nous ne saurions trop insister sur la facilité avec laquelle l'iris participe à l'inflammation chez les enfants atteints de kératite ulcéreuse ou phlycténulaire ; c'est une circonstance qu'il faut d'autant moins oublier, qu'il est souvent difficile de reconnaître au juste, à travers la cornée enflammée, quel est l'état de l'iris et de la pupille. L'anneau radié péricornéal, la douleur circumorbitaire, l'affaiblissement de la vision appartiennent à la kératite comme à l'iritis. On devra donc, lorsque la cornée a encore un certain degré de transparence, rechercher avec soin les dimensions et le degré de mobilité de la pupille, et s'aider au besoin de l'éclairage oblique pour faire cette recherche. Si la pupille est petite, irrégulière et contractée, on peut être certain que l'inflammation s'est propagée à l'iris, et dès lors on ne doit pas négliger de le maintenir sous l'influence de la belladone. Cette forme d'iritis secondaire se rattache à l'ophthalmie scrofuleuse ; quant à l'iritis scrofuleuse primitive, elle est plus rare, n'offre aucun caractère spécial , et se propage vite aux autres membranes oculaires, telles que la choroïde, la cornée, etc.

Outre le traitement de l'ophthalmie phlycténulaire ou de la kératite, il est nécessaire de prescrire le mercure de manière à affecter les gencives, en prenant les précautions que réclame la constitution du malade ; ou, au lieu du mercure, on peut essayer l'huile de térébenthine comme il a été dit plus haut ; il faut maintenir la pupille sous l'influence de la belladone.

On rencontre aussi une iritis scrofuleuse chronique généralement en relation avec une kératite chronique, quelquefois avec l'inflammation des tuniques postérieures. On prescrit dans ces cas un traitement tonique et altérant.

Le calomel, soit seul, soit associé à l'opium, nous paraît surtout indiqué lorsqu'il existe des exsudats plastiques dans le champ de la pupille et dans l'état aigu ou subaigu ; mais lorsque la maladie est chronique, que l'iris n'est pas adhérent, ni la pupille obstruée par des flocons de lymphe,

(1) Ophthalmie scrofuleuse interne, antérieure.

on devra plutôt avoir recours au sulfate de quinine ou à l'iodure de potassium.

Irîtis rhumatismale — Nous avons VU plus haut que dans les ophthalmies rhumatismale et catarrho-rhumatismale, l'iris était très disposé à participer à l'inflammation. Lorsque dans une ophthalmie qui se déclare dans des circonstances telles que celles qui accompagnent généralement les ophthalmies rhumatismale et catarrho-rhumatismale, l'iris est le siège principal de l'inflammation, il est convenu de considérer cette ophthalmie comme une iritis rhumatismale, que le malade ait été ou non atteint de rhumatisme dans d'autres parties du corps.

L'iritis rhumatismale constitue ce que l'on appelle une crt'fft séreuse antérieure, l'inflammation affectant principalement la face antérieure de l'iris. Elle peut cependant s'étendre à la substance propre de la membrane.

Symptômes au début. — L'attention du malade est attirée d'abord par une légère douleur superficielle de l'œil avec accroissement de sensibilité à la lumière et larmoiement. A l'examen, on remarque sur le blanc de l'œil un peu de rougeur causée principalement par l'injection des vaisseaux épars dans la conjonctive ; il se peut que l'iris ne présente aucun changement appréciable, si ce n'est peut-être un aspect terne et une légère déformation de son bord pupillaire. Quant à la pupille, ses mouvements peuvent être encore très libres.

L'injection zonulaire péricornéale de la sclérotique devient bientôt très marquée; l'aspect de l'iris, change d'abord dans son plus petit cercle qui est rougeâtre et gonflé, puis la pupille devient terne, contractée et paresseuse ; la douleur de l'œil augmente, et après un paroxysme nocturne de douleur circumorbitaire et temporale, on remarque dans le champ pupillaire la présence d'un exsudât de lymphe. La maladie est alors entièrement développée.

Symptômes à la période de complet développement. — Symptômes objectifs. — Comme cela a été décrit plus haut (p. 216), le blanc de l'œil est rouge à cause de l'injection péricornéale de la sclérotique et de l'injection plus ou moins prononcée de la conjonctive. Si la couleur naturelle de l'iris est bleue, elle est devenue verte; si elle est d'un brun clair, elle est alors brun rouge. On voit aussi dans le champ de la pupille maintenant immobile et déformée, des exsudatsde lymphe qui quelquefois sont suspendus sous forme de flocons dans l'humeur aqueuse.

En outre, la cornée est distendue par l'accumulation de l'humeur aqueuse, et est plus ou moins trouble. Si l'inflammation a gagné la membrane de Descemet, on observe les opacités punctiformes profondes qui l'indiquent.

La conjonctive palpébrale est injectée, et le bord libre des paupières, rouge et tuméfié.

Symptômes subjectifs. — Outre les paroxysmes nocturnes de douleur rhumatismale, circumorbitaire ou temporale, comme il s'en présente dans l'ophthalmie rhumatismale ou catarrho-rhumatismale. il peut exister une sensation pénible de distension du globe et une douleur sourde s'étendant du front à l'occiput.

Il y a beaucoup de photophobie accompagnée de larmoiement. La vision est considérablement troublée.

Symptômes généraux constitutionnels. — L'iritis rhumatismale, comme l'ophthalmie rhumatismale, est accompagnée de fièvre inflammatoire qui se manifeste par ses symptômes ordinaires : pouls plein et fort, langue blanche et sèche, constipation, soif, perte d'appétit et somnolence. Le besoin de sommeil est dû en partie à l'intensité de la douleur pendant la nuit.

Les causes prédisposantes et excitantes de l'iritis rhumatismale sont les mêmes que celles de l'ophthalmie rhumatismale (p. 4 88). L'iritis rhumatismale, comme l'inflammation rhumatismale des articulations, se montre quelquefois comme conséquence de la gonorrhée. Une iritis semblable peut se déclarer après l'emploi du mercure, qui rend l'organisme plus impressionnable à l'action du froid. Cette iritis, lorsqu'elle s'est produite une fois, laisse une prédisposition à des attaques subséquentes.

Un seul œil ou les deux peuvent être pris : dans ce dernier cas, l'un des deux a plus à souffrir que l'autre.

Diagnostic. — Le diagnostic de cette affection bien développée repose sur les caractères de l'iritis que nous avons indiqués, et l'on peut déterminer sa nature rhumatismale, surtout par les circonstances qui l'ont fait naître, considérées dans leurs rapports avec la nature des symptômes.

Pronostic. — Le pronostic est généralement favorable, si la maladie est prise à temps et convenablement traitée avant qu'il y ait beaucoup d'exsudation. On peut alors obtenir la guérison en trois ou quatre semaines. Il reste cependant une tendance aux rechutes.

Abandonnée à elle-même ou mal traitée, cette inflammation peut devenir chronique, ou, tout en disparaissant, laisser la pupille

obstruée et oblitérée par des exsudats de lymphe, ou bien la capsule antérieure opaque, et alors la vision est plus ou moins compromise. Tout ce qui a été dit plus haut de la marche des iritis en général, s'applique parfaitement à Tiritis rhumatismale.

Traitement. — La phlébotomie est le premier remède auquel il faut avoir recours, et l'on peut la répéter. Après la saignée, on donnera le soir de 3 à 4 grains (18 à 24 centigr.) de calomel et 4 0 à I 5 grains (50 à 75 centigr.) de poudre de Dover, et le lendemain une boisson purgative. Il faut ensuite continuer le calomel et l'opium à petites doses, \ grain à 4 /4 de grain (2 à 6 centigr.), toutes les quatre heures, jusqu'à ce que les gencives soient irritées.

Si ce traitement n'a pas une action rapide sur les gencives, et si l'inflammation ne présente pas de signe de décroissance, on doit répéter la saignée, après quoi les gencives subiront rapidement l'influence du mercure, et la maladie diminuera promptement d'intensité.

11 faut prescrire une diète légère et tenir le ventre libre avec de l'huile de ricin ou un éméto-cathartique. Le repos et la protection de l'œil contre la lumière vive, sont des parties importantes du traitement.

Il est utile de baigner l'œil de temps en temps avec la lotion de belladone, puis de le couvrir légèrement après l'avoir soigneusement séché.

Pour empêcher la douleur nocturne, on peut oindre la partie douloureuse avec de l'onguent mercuriel et de la belladone, de l'opium ou de la teinture de tabac, etc. , comme il a été dit pour l'ophthalmie rhumatismale.

Lorsque l'inflammation commence à céder, une contre-irritation par les vésicatoires plusieurs fois répétés peut hâter la guérison.

Quand la maladie a perdu de sa violence, l'absorption de la matière exsudée commence. Après cela, on prescrira un meilleur régime, du quinquina ou de la quinine.

Si les circonstances ne permettent pas l'usage prolongé du mercure, on peut y substituer la térébenthine comme il a été dit plus haut, prise trois fois par jour à la dose de 2 à 4 gram. (1/2 gros à \ gros) environ.

Dans un cas d'iritis rhumatismale traitée par la phlébotomie et la mercurialisation, le malade, après être arrivé à la convalescence, eut une rechute, et fut traité par la térébenthine, 40 gouttes

iritis, 227

administrées trois fois par jour. Le second jour, il avait pris cinq doses de térébenthine; l'œil était beaucoup mieux. Le malade dit que le mieux s'était manifesté dès la veille. L'action du mercure sur la bouche avait beaucoup diminué ; mais depuis qu'il avait pris de la térébenthine, le malade avait de nouveau ressenti son action.

Iritis syphilitique (pi. II, fig. 2). — Dans l'iritis syphilitique, l'inflammation a son siège dans la substance de l'iris (iritis parenchymateuse) et est très portée à s'étendre aux autres parties de l'œil.

Symptômes objectifs. — Lorsque la maladie est bien développée. il existe une rougeur de l'œil très marquée, due non-seulement à l'injection péricornéale de la sclérotique, mais encore à celle de la conjonctive dont la couleur rouge-brique obscurcit la teinte rosée de l'injection scléroticale. À travers la cornée trouble et d'un aspect sombre et l'humeur aqueuse, on voit l'iris terne et dont la couleur est encore plus altérée que cela n'a lieu sous l'influence de la congestion vasculaire la plus considérable ; cette altération est surtout marquée vers le bord interne, qui prend une teinte d'un rouge brun ou cuivrée. La surface de l'iris présente quelquefois de petites taches formées par une extravasation de sang.

Outre ces changements, on peut rencontrer des dépôts de lymphe libres à la surface de l'iris. Quand de nouveaux vaisseaux se développent dans cette lymphe, elle présente une apparence d'un brun rougeâtre, ou forme des excroissances tuberculeuses jaunes. L'exsudation dans la substance de l'iris cause le gonflement de cette membrane.

Dans ces cas, il peut se former des abcès qui, en s'ouvrant, produisent un hypopyon (p. 1 1 4).

La pupille est diversement altérée; on la trouve fixée, contractée, anguleuse, déplacée en haut ou en bas, plus ou moins remplie de lymphe ; son bord est rétracté et adhérent à la capsule du cristallin.

Symptômes subjectifs. — Pendant le jour, le malade ne souffre en général pas beaucoup, mais pendant la nuit les accès de douleur circumorbitaire ou temporale sont extraordinairement pénibles. Il y a de la photophobie et du larmoiement. Quelquefois cependant il n'y a ni intolérance de la lumière ni douleur. En raison de la grande obstruction de la pupille, la vision est considérablement diminuée, mais il s'y produit des troubles plus marqués lorsque les tuniques postérieures sont atteintes, dans lequel cas il existe, en outre, de la photopsie.

Il y a généralement, outre l'iritis, quoique pas toujours, d'autres symptômes syphilitiques secondaires, tels que, éruptions papuleuses, squameuses, tuberculeuses ou pustuleuses ; ulcérations de la gorge et de la bouche, gonflements périostiques et douleurs dans les membres.

Symptômes généraux ou constitutionnels. — 11 existe ordinairement de la fièvre inflammatoire, quelquefois il y en a peu ou point. Les deux yeux sont habituellement pris, le plus souvent l'un après l'autre. L'invasion de la maladie peut être insidieuse et débuter par de légers symptômes. Elle prend un caractère aigu, ou bien, avec des symptômes peu graves, elle suit une marche chronique et plus ou moins destructive.

Causes, -r- La maladie constitutionnelle semble être, dans quelques cas, tout à la fois la cause prédisposante et excitante; mais, dans d'autres, on voit cette affection surgir chez les individus syphilitiques, sous l'influence de causes occasionnelles telles que l'exposition au froid, la fatigue de l'organe, une légère blessure, etc.

L'iritis peut être la conséquence de la syphilis congénitale et atteindre les enfants en même temps ou avant même que l'éruption se montre sur tout le corps. Après Lawrence, qui, le premier, a indiqué l'iritis aiguë comme pouvant être produite par la syphilis héréditaire, MM. Walker et Dixon en ont rapporté des cas (Ann.d'ocul., 1853), et dans un mémoire ayant pour titre : Des différentes formes de V inflammation de Vœil, conséquences de la syphilis héréditaire (Ophth. hosp. Reports, et Annal, d'oculistique, 1859 et 1860). M. J. Hutchinson a eu pour but de donner une description de l'iritis aiguë que l'on observe chez les enfants syphilitiques, et de montrer que cette iritis est une conséquence de la syphilis héréditaire moins rare qu'on ne l'a cru jusqu'à présent. Cet observateur pense, en outre, que la forme de kérato-iritis que l'on rencontre sur les jeunes sujets, et que l'on désigne sous le nom d'aquo-capsulite, est le plus souvent d'origine spécifique, et il cherche à prouver que la kératite chronique, interstitielle ou scrofuleuse, est presque toujours la conséquence de la syphilis héréditaire ; enfin il montre les rapports qui existent entre la diathèse héréditaire et quelques cas de dépôts exsudatifs dans ou sur la rétine, dans ou sur la choroïde.

Diagnostic. — Quoique la teinte cuivrée du petit cercle de l'iris, la distorsion anguleuse, le déplacement en haut et en bas de la pupille, et la présence de dépôts de lymphe à la surface de l'iris puissent tantôt se rencontrer dans des iritis non syphilitiques, tantôt faire défaut dans des iritis syphilitiques, cependant ces

lions. 229

symptômes sont généralement assez fréquents dans cette variété d'iritis pour que leur présence seule mette sur la voie et fasse rechercher les symptômes secondaires. Si l'on trouve ces derniers, il n'y a pas à hésiter sur la nature de la maladie.

Pronostic. — Cette espèce d'iritis est très dangereuse. Abandonnée à elle-même ou traitée mollement, elle s'étend aux autres parties, à la choroïde, à la rétine, au corps vitré, etc., et occasionne la désorganisation de tout l'œil, par conséquent la perte de la vision.

Chez les personnes d'une bonne santé d'ailleurs, si on la traite à temps et d'une façon convenable, cette maladie peut être entièrement guérie. Il arrive souvent cependant, surtout quand la santé a été très altérée par la maladie générale, que même lorsque l'iritis a été réprimée, l'œil reste longtemps faible, et que des rechutes sont déterminées par des causes légères.

Traitement. — La saignée et la mercurialisation sont ici, comme dans l'iritis rhumatismale, les grands remèdes, non pas toutefois parce que la mercurialisation s'adresse à la cause syphilitique. 11 faudra peut-être avoir plusieurs fois recours à la phlébotomie, et l'on doit pousser le mercure (calomel et opium) jusqu'à la salivation bien déterminée. Après cela, il sera bon de continuer le mercure à plus petites doses, pour hâter la destruction des effets de l'iritis et de la maladie constitutionnelle. Outre la belladone qui s'oppose à la contraction de la pupille, on emploie des frictions anodines, comme il a été dit au sujet de l'ophthalmie rhumatismale et de l'iritis, autour de l'orbite et sur la tempe, pour alléger la douleur nocturne.

Lorsque la maladie a été arrêtée par la phlébotomie et le mercure, il est utile d'appliquer des cautères ou des vésicatoires.

Quand il n'est pas prudent, comme cela arrive quelquefois, d'employer le mercure autant qu'il le faudrait, ou lorsque le mercure ne remplit pas son but, la térébenthine à la dose de 4 grammes trois fois par jour, est le remède le plus sûr à opposer à l'iritis.

C'est surtout contre l'iritis syphilitique que Carmichaël a vanté l'efficacité de l'huile de térébenthine, et l'on a pu voir que M. Wharton Jones accorde une grande confiance à ce médicament dans plusieurs genres d'ophthalmies. En France, nous voyons rarement employer cette médication, et pour nous, dans les rares circonstances où nous avons cru devoir la mettre en usage, nous n'en avons obtenu que de faibles avantages.

Dans de telles circonstances, on peut essayer l'iodure de potassium qu'on administre trois fois par jour à la dose de 3 à 4 grains (I o à *25 centigr.J dans une forte décoction de salsepareille Dans tous les cas, il est nécessaire de continuer le mercure avec l'iodure de potassium.

M. Desmarres accorde une certaine confiance au bichromate de potasse dans le cas d'iritis syphilitique, il prescrit : bichromate de potasse, 1 gram.; extrait thébaïque, 1 gram.; sirop simple, q. s. Pour 1 00 pilules : une le matin et le soir, quatre heures après le déjeuner et le dîner.

Iritis arthritique (1). — Dans cette variété comme dans l'iritis syphilitique, l'inflammation embrasse toute la substance de l'iris, (iritis parenchymateuse).

Béer et toute son école ont beaucoup insisté sur les caractères spécifiques de l'iritis arthritique ; en France, cette manière de voir n'a pas été acceptée, et en Angleterre on n'attache pas à la dénomination d'arthritique le même sens qu'en Allemagne ; il suffît, pour s'en convaincre, de lire ce que dit Mackensie à ce sujet. « Je dois avouer, dit-il, que la nature de l'ophlhalmie arthritique m'est tout à fait inconnue. » Et plus loin : « J'ai souvent été porté à penser que les particularités que l'on observe dans l'iritis arthritique étaient dues à ce qu'elle se développe dans des tissus où la circulation sanguine est déjà affaiblie ou dérangée par les eiîets de l'âge ou d'autres causes. Me trouvant dans l'impossibilité de déterminer la diathèse qui prédispose à cette ophthalmie, je me sers du mot arthritique comme d'un terme de convention. »

Si l'on considère que cette variété d'ophtbalmie est caractérisée par le développement variqueux des vaisseaux sous-conjonctivaux, par l'anneau radié sclérotical, et que plus tard elle peut entraîner l'amaurose, le glaucome et l'atrophie de l'œil, on devra admettre que cet ensemble de caractères est déterminé, non pas par l'influence d'une cause spécifique arthritique ou autre, mais par le siège de la phlegmasie qui ne saurait être limitée à l'iris, et s'étend à la choroïde, si tant est que cette membrane n'en soit pas le point de départ. Nous pensons donc que la congestion choroïdienne joue le rôle capital dans l'ophthalmie dite arthritique, d'autant plus que cette forme d'ophthalmie se rencontre chez les gens âgés, d'une constitution usée par les excès ou les souffrances, et que ces conditions sont favorables au développement de la choroïdite congestive. L'examen ophthalmoscopique donne d'ailleurs la preuve qu'il en est ainsi, en permettant de constater l'hypérémie et

(1) Ophthalmie arthritique interne antérieure.

miTis. 231

même les exsudats de la choroïde. L'ophthalmie dite arthritique, envisagée comme une irido-choroïdite, établit une sorte de transition entre les ophlhalmies internes antérieures et les ophthalmies internes postérieures.

On observe encore une autre variété à' irido-choroïdite, qui se développe, en dehors de toute cause générale, sous l'influence d'un traumatisme, et en particulier chez les opérés de la cataracte par abaissement, ou même spontanément chez les individus qui ont été déjà affectés d'iiïtis. C'est dans l'iris que l'inflammation se manifeste au début, et elle s'accompagne de douleurs névralgiques très intenses dans le front et dans les tempes. Lorsqu'une iritis a produit auparavant quelques adhérences entre l'iris et la capsule, la moindre cause amène des récidives subaiguës; les adhérences se multiplient, l'iris se décolore, se recouvre de taches grises et sales, et, si l'on examine le fond de l'œil à l'ophthalmoscope, on y trouve les caractères de la choroïdite chronique, c'est-àdire, les taches jaunâtres indiquant l'atrophie de la couche pigmentaire, et des plaques exsudatives, etc. (p. 126). On remarque encore assez souvent, dans ces cas, des opacités fines, filamenteuses et membraneuses, soit dans la partie antérieure, soit même dans la partie postérieure du corps vitré. Cette variété d'irido-choroïdite, se répétant un certain nombre de fois, produit Tatrésie de la pupille ou même l'atrophie du globe. L'exciïion d'une petite portion de l'iris semble être le meilleur moyen d'arrêter les progrès de cette maladie.

Symptômes objectifs. — La rougeur du blanc de l'œil, due non-seulement à l'injection de la sclérotique, mais encore à l'injection considérable de la conjonctive, a une teinte livide. Cette teinte résulte de ce que la congestion de la conjonctive portant sur les veines produit la dilatation variqueuse des veines des muscles droits, et parfois donne une teinte noirâtre à la sclérotique.

Entre le' bord de la cornée et la rougeur du blanc de l'œil, on remarque, soit du côté du nez et de la tempe seulement, soit dans toute la circonférence, un espace étroit blanc bleuâtre, formant un cercle plus ou moins parfait autour de la cornée. On l'a improprement nommé cercle arthritique, comme on l'a vu plus haut, parce que l'on croyait qu'il ne se présentait que dans ce genre d'iritis (p. 24).

La maladie étant une iritis parenchymateuse, l'iris est nonseulement terne et décoloré, mais encore tuméfié, surtout vers le bord pupillaire, qui se rétracte et adhère à la capsule du cristallin, tandis que la partie moyenne de l'iris fait bourrelet du côté de la cornée.

232 DES 0PHTHALMIE3.

La pupille, d'abord contractée, se remplit de lymphe mêlée parfois à du sang et devient anguleuse, lorsqu'elle ne s'oblitère pas entièrement.

Le degré considérable de la congestion conjonctivale cause une augmentation de la sécrétion muqueuse, ainsi que de la sécrétion des glandes de Meibomius, à cause de l'affection du bord libre des paupières qui sont rouges et gonflées. Les mouvements des paupières ramènent ces matières vers les angles des yeux sous forme d'une écume blanchâtre qui a pris le nom d' écume arthritique, comme si cette apparence était particulière à l'inflammation arthritique de l'œil ; mais cela n'est pas exact, car on la rencontre dans d'autres ophthalmies.

Fig. 29.

Iritis. — Injection radiée. — Pupille déforme'e. — Exsudais blanchâtres dans le champ de la pupille.

Symptômes subjectifs. — Quelquefois le début de la maladie est marqué par un fourmillement dans la peau du visage et un chatouillement aux environs de l'œil. L'injection de la conjonctive peut aussi déterminer la sensation de la présence d'un corps étranger ; le malade ressent aussi la plénitude et la distension du globe, mais le symptôme le plus alarmant, c'est la douleur névralgique qui existe non-seulement autour de l'orbite et dans la tempe, mais encore dans tout un côté de la tête et de la face. Cette douleur est plus forte pendant la nuit et peut disparaître pendant le jour.

La photophobie existe plus ou moins intense et s'accompagne de larmoiement.

Les troubles de la vue sont en proportion de l'exsudation dans