CHAPITRE III

DF.S DIVERS ÉTATS MORBIDES DE L'OEIL OUI ACCOMPAGNENT LES OPIITIIALMIES OU QUI EN SOYT LA SUITE.

§ ï. — Granulations do la conjonctive (1).

Dans cet état morbide, la conjonctive des paupières et celle des sinus palpébraux prennent l'aspectd'une plaie recouverte de granulations (voy. pi. I, fig. 2). De là le nom qu'on lui a donné, quoique ce soit une chose totalement différente, comme nous l'avons dit plus haut (p. \ 03).

Selon le développement de ces granulations, la surface de la conjonctive palpébrale ressemble, lorsque Ton relourne les paupières, à du velours rouge, les papilles grossies étant réparées en groupes par des sillons et des fissures, ou elle est tuberculeuse et sarcomateuse comme une mûre. J'ai vu des granulations ayant l'aspect de petits polypes pédicules.

La conjonctive oculaire n'est pas sujette à cette maladie. Toute apparence granuleuse qui se présente à sa surface sur la sclérotique ou sur la cornée est due à des granulations réelles.

Comme la conjonctive est très exposée à cette affection dans l'ophthalftiie puro-muqueuse (p. \ 59), le médecin ne doit pas né-

(I) Syn. Granulations palpébrates. — Trachome.

gliger l'examen de la face interne des paupières et des sinus palpébraux après la disparition de l'inflammation, car, quoique la conjonctive scléroticale puisse ne présenter aucune rougeur, celle des paupières peut être encore sous l'influence de cet état morbide.

On rencontre souvent la conjonctive granuleuse dans des cas où la conjonctive scléroticale n'a pas été atteinte par l'inflammation, car, comme nous l'avons dit plus haut, la congestion inflammatoire qui détermine le développement des granulations peut ne pas s'étendre au delà de la conjonctive palpébrale, et a pu même être si légère que c'est à peine si le malade s'en est aperçu (p. 160). Dans cet état d'inflammation chronique cependant, une cause légère peut déterminer facilement une attaque d'ophthalmie aiguë.

Une vascularité superficielle, un épaississement et l'opacité de la moitié supérieure de la cornée existent fréquemment en même temps que les granulations delà conjonctive, et on a attribué cet état au frottement exercé par la surface rugueuse de ces dernières. Cela n'est pas exact, car la vascularité, l'épaississement et l'opacité de la conjonctive cornéale peuvent se présenter sans qu'il y ait de granulations, et, au contraire, font défaut dans des cas où la conjonctive est manifestement granuleuse. Cet état morbide de la cornée serait plutôt le résultat de l'extension de l'inflammation, cause première des granulations, quoique sans doute il soit entretenu et aggravé par le frottement de la surface granuleuse des paupières.

Pronostic. — La conjonctivite granuleuse est une maladie très tenace. Même dans les circonstances les plus favorables, la conjonctive est longtemps à reprendre son état naturel,-si même elle se guérit jamais (I ).

Traitement. — Dans le traitement de la conjonctivite granuleuse, il faut du soin et de la persévérance. Un régime prudemment conduit , les toniques, le bon air et les précautions contre les changements de température, sont des points généraux importants à observer. Le traitement local doit consister : 1° dans l'application d'une ou de deux sangsues aux paupières pour di-

(1) En Irlande, l'oplithalmie compliquée de granulations conjonctivules et des effets désastreux qu'elles ont sur la \ision, semble être endémique. Il y a quelques années, pendant que j'étais à Cork, la fréquence de cette maladie dans la ville et les environs avait attiré mon attention. Depuis lors, j'ai observé que la plupart des malades qui viennent se l'aire soigner d'une conjonctivite granuleuse à l'hôpilal opblbalmique de University Collège sont du sud de l'Irlande.

minuer la congestion ; 2° l'entretien d'une contre-irritation au moyen de vésicatoires répétés derrière les oreilles et sur les paupières ; 3° les scarifications delà conjonctive malade (voy. p. 85) tous les deux ou trois jours et l'application, aussitôt après, de quelque onguent actif comme celui de précipité rouge. En scarifiant, il faut ouvrir l'une après l'autre par la ponction les granulations vésiculeuses. Lorsque la conjonctive est fongueuse et que les granulations sont grosses et proéminentes, surtout lorsqu'elles sont pédiculées, on peut les enlever d'un seul coup avec des ciseaux courbes, ensuite on applique l'onguent comme après une scarification simple.

Dans le traitement de cette affection, on a souvent fait un triste usage du sulfate de cuivre, et avec ce caustique, comme aussi avec les autres, on a non-seulemont détruit les granulations, mais encore la conjonctive, et la maladie dont on recherchait ainsi la guérison, a été rendue plus incurable. Quant à la poudre d'acétate de plomb, je ne puis en parler d'après ma propre expérience.

L'ophthalmie granuleuse, quelle que soit du reste l'opinion que l'on se fasse de sa nature et de son mode de production, n'en reste pas moins Tune des maladies oculaires les plus difficiles à guérir. Le chirurgien ne doit pas avoir pour but de détruire les granulations et tous les moyens énergiques qui agissent dans ce sens seront rejetés. Il faut se borner à activer la résorption ; l'on devra dès lors tenir compte de l'aspect, de l'état aigu ou chronique, de la consistance des granulations, si on veut leur appliquer une thérapeutique rationnelle.

Lorsqu'elles sont à l'état aigu, le traitement doit surtout reposer sur les scarifications et les cautérisations avec le caustique lunaire, auxquelles on ajoutera l'emploi de lotions légèrement astringentes ou de pommades faibles. Les scarifications seront nombreuses et superficielles et on facilitera l'écoulement sanguin jusqu'à ce que la muqueuse palpébrale ait acquis une certaine pâleur. Je ne connais pas de moyen qui produise une amélioration et un soulagement plus rapide, lorsque les granulations sont à l'état aigu ou que des granulations chroniques éprouvent une recrudescence aiguë ou subaiguë. On doit scarifier tous les deux jours ou plus rarement suivant les cas. La scarification des granulations chroniques peut encore être très utile en déterminant un surcroît d'ac^ tivité qui hâte l'absorption , et il est avantageux de faire de nombreuses incisions cruciales sur les granulations vésiculeuses qui occupent le cul-de-sac rétro-tarsien. On a pu aussi reconnaître l'efficacité de l'abrasion superficielle au moyen de ciseaux courbes promenés sur le sommet des saillies ou avec la lame d'un scarificateur porté à plat sur la conjonc-

270 ÉTATS MORBIDES CAUSÉS PAR LES Ol'HTHAUHES.

tive, comme le conseille M. Coursserant. Nous considérons comme plutôt nuisible qu'utile l'excision des granulations, à cause des cicatrices irrégulières qu'elle produit, il en est de même des scarifications profondes qui entament la conjonctive elle-même.

La cautérisation avec le nitrate d'argent peut être fort utile dans le traitement des granulations, niais à la condition qu'elle soit maniée avec de grandes précautions et que l'on en saisisse bien les indications. Ainsi, en touchant légèrement la surface des granulations chroniques dures, jaunâtres, avec le nitrate d'argent que l'on décompose aussitôt au moyen de l'eau salée, on ramènera dans le produit morbide un état subaigu qui en activera la résorption. Nous avons souvent constaté les avantages du mode de cautérisation adopte par M. Coursserant et qui consiste à toucher çà et là la surface granuleuse avec l'extrémité pointue d'un crayon de nitrate d'argent. M. Desmarres redoulant l'action trop énergique du caustique lunaire, emploie les crayons de nitrate d'argent et de potasse que recommande aussi M. de Graefe. En tous cas, la cautérisation avec le nitrate d'argent ne devra être répétée qu'à des intervalles assez éloignés. Le crayon de sulfate de cuivre est plus faede à manier que le caustique lunaire, et on peut en retirer de grands avantages ; aussi est-il très employé dans le traitement des granulations ; cependant il faut craindre d'en abuser, car il peut aussi amener la destruction de la conjonctive. Il sera préféré au nitrate d'argent dans la période subaiguë des granulations. La pierre divine remplit les mêmes indications.

Il n'est pas nécessaire de toucher avec le crayon de sulfate de cuivre plus souvent que tous les deux outrais jours ; cette application est douloureuse et souvent nous l'avons remplacée avec avantage par les gouttes d'un collyre contenant l à 2 gram. de sulfate de cuivre pour 30 gram. de glycérine. M. de Graefe emploie dans les cas de granulations, avec ou sans pannus, une pommade contenant le sulfate de cuivre à la dose de 10 à 15 centigr. pour 5 gram. de glycérolé d'amidon. D'après MM. Mialhe et Grassi, le mélange d'amidon et de glycérine le plus convenable pour servir d'excipient aux diverses substances employées en pommades contient 15 gram. de glycérine pour 1 gram. d'ami don (1).

Les crayons au tannin dont nous avons indiqué la composition, nous rendent journellement des services dans le traitement des granulations palpébrales. La surface malade est touchée 1 ou 2 fois par jour avec le crayon. Ce mode de traitement n'est pas douloureux et n'oblige pas le malade à suspendre ses occupations, et s'il exige un temps plus long pour guérir, il n'expose pas à détruire la conjonctive. M. Hairion avait déjà fait ressortir les avantages du tannin qu'il applique sous forme d'un mucilage contenant 5 grammes de tannin pour 20 grammes d'eau et 10 grammes de gomme arabique. Cet habile chirurgien touche la face

(1) Voy. Bulletin gdiicr.de therapeutiq., 1862.

CORNÉE VASGULAIRE Eï PANNUS. 277

interne de la paupière inférieure avec un pinceau mou trempé dans ce topique. Le malade tient un instant les paupières rapprochées et pratique quelques frictions avec le doigt sur la paupière supérieure. Ces applications seront répétées deux ou trois fois par jour. Nous avons employé de la même façon le glycéroléau tannin. Quelques ophthalmologistes belges, M. Buys en particulier (1), ont vivement recommandé l'acétate neutre de plomb qu'où étend au moyen d'un pinceau aux angles de la surface palpébrale d'abord, puis à la partie moyenne. Cette méthode est peu employée en France, malgré l'appui que lui ont donné MM. Testelin et Warlomont.

Nous devons encore mentionner quelques moyens adjuvants qui peuvent même être suffisants lorsque les granulations sont peu développées : telles sont les pommades au nitrate d'argent, au précipité rouge, au calomel, etc. Le docteur Hays a préconisé l'eau commune saturée de sel marin ; il nous a semblé que de fréquentes irrigations avec l'eau additionnée de 1 / 1 0e à l/20u de chlorure de soude hâtaient la disparition des granulations. Le professeur Jseger promène sur les surfaces malades un pinceau enduit d'une pommade composée de 40 cenligr. de bromure de potassium pour 15 grammes d'axonge. Le docteur Fromontconseille de toucher la conjonctive granuleuse avec la teinture d'iode. Pour terminer une énumération qu'il serait facile de rendre plus longue, tant sont nombreux les moyens locaux conseillés dans le cas de granulations, nous signalerons comme agents caustiques : le nitrate acide de mercure au I / 1 0e qui a été utile entre les mains de M. Desmarres, la solution de 20 centigr. de sublimé dans 4 grammes d'eau que préconise Eble, la solution de 30 centigrammes de chlorure d'or, que vante Wallace., et enfin l'acide chromique qu'emploie M. Hairion dans le cas de granulations inodulaires ou dans les cas où des brides cicatricielles sont saillantes. L'action énergique de ce dernier agent exige qu'on l'emploie avec une extrême prudence,

§ II. — Cornée vasculaire et paimus.

Dans la conjonctivite chronique, on rencontre assez souvent la vascularité, l'opacité plus ou moins grande etl'épaississement de la conjonctive qui recouvre la cornée. Lorsque ces phénomènes sont légers, on donne à cette affection le nom de cornée vasculaire (voy. pi. I, fig. 3), mais lorsque la vascularité et l'épaississèment ont pris un développement tel que la totalité ou une partie de la cornée semble recouverte d'un morceau de drap rouge, la maladie prend le nom de pannus. Cet état morbide est entretenu

(1) Buys, De l'emploi de l'acétate de plomb dans le traitement de V ophl\a~: "Âe granuleuse, Bruxelles, 1849.

et aggravé par les granulations de la conjonctive palpébrale. L'irritation continuelle produite par des cils déviés est encore une cause fréquente de cet état de la cornée.

Traitement. — Lorsque la cause de l'irritation a été éloignée, la vascularité de la cornée disparaît quelquefois d'elle-même ou avec l'aide d'applications locales, telles que l'onguent fort de précipité rouge, les vésicatoires, les toniques, le bon régime et le changement d'air. Souvent elle persiste cependant, malgré le traitement, ou se reproduit rapidement après avoir disparu.

Le traitement spécial du pannus, suite de l'optithalmie égyptienne, imaginé, il y a quarante-neuf ans, par le docteur Henry Walker(i), et qui a fort bien réussi entre les mains du professeur Jaeger (de Vienne), du docteur Piringer (de Gratz) et de plusieurs autres, consiste à déterminer dans l'œil, au moyen de 1 inoculation, une nouvelle attaque d'ophthalmie. que l'on s'efforce ensuite, par un traitement bien dirigé, d'amener à une terminaison favorable (p. 163).

Ce procédé me paraît un peu hasardé, même si nous pouvions facilement calculer que la cornée redeviendra transparente dans les cas où nous parvenons à sauver l'œil de la destruction totale. Le docteur Piringer affirme cependant que la seconde attaque d'ophthalmie purulente est moins violente que la première, et déclare hardiment que l'expérience lui a prouvé que l'inoculation du flux blennorrhagique est un remède sûr pour la guérison du pannus ; mais les granulations des paupières sont-elles guéries?

Il faut prendre avec un pinceau à aquarelle la matière fournie par les yeux d'un enfant atteint de l'ophthalmie des nouveau-nés, qui est généralement celle que l'on préfère, et l'appliquer hardiment sur la conjonctive de l'œil affecté de pannus. Dans le cours de* six à quatre-vingt-dix jours, on voit survenir l'inflammation requise.

Pour traiter convenablement le pannus, il faut avant tout rechercher la cause qui l'a produit ou qui l'entretient. Les granulations palpébrales et la déviation des cils sont, de toutes les causes, celles que l'on peut le plus souvent constater. Il suffira ordinairement de les faire disparaître, pour obtenir la guérison du pannus, s'il est récent et peu prononcé, par des moyens locaux fort simples, aidés d'un traitement général, vésicatoires, toniques, huile de foie de morue, ayant pour but de combattre l'ophthalmie chronique et de fortifier la constitution. C'est alors que l'on emploie

(I) Edlnbvrgh med. and siirg. Journal. 1811,

XÉROPHTHALMIE. 279

les collyres au nitrate d'argent, au tannin, au sulfate de cuivre, etc. A. Bérard et M. Tavignot ont vanté l'efficacité d'une solution de 4 à 10 parties de sel marin pour 30 grammes d'eau, instillée trois fois par jour. Le laudanum pur ou dilué peut être utile ; ajouté à la solution du sublimé, il constitue le collyre de Conradi, très employé en Allemagne. L'huile de naphte, l'huile de cade (Serre d'Alais) en collyre, ont été conseillées chez les enfants scrofuleux. Un moyen qui procure de nombreux succès consiste dans l'insufflation d'une poudre composée de calomel et de sucre candi, ou de tutie préparée. Nous avons quelquefois insufflé l'acétate neutre de plomb avec avantage. M. Follin se loue beaucoup de l'emploi du perchlorure de fer à 30 degrés, dont il instille une goutte entre les paupières, tous les deux ou trois jours (1).

La scarification des vaisseaux qui entourent la cornée ou s'avancent sur elle, est très efficace, et quand les vaisseaux kératiques ne sont pas abondants, de simples scarifications des conjonctives palpébrales seront avantageuses. Nous préférons ce moyen à l'excision des vaisseaux tout autour de la cornée comme la conseillait Scarpa. On peut encore pratiquer avec succès la cautérisation péri-kératique, en promenant l'extrémité du crayon de nitrate d'argent autour de la cornée dans les points où les vaisseaux sont le plus abondants. Cette cautérisation peut être faite avec un pinceau imbibé de nitrate acide de mercure uni à 10 parties d'eau. Malgré les nombreux succès obtenus par plusieurs ophthalmologistes et par M. Warlomont, entre autres, nous pensons que l'inoculation du pus blennorhagique doit être réservée aux cas graves et rebelles dans lesquels la cécité est complète.

§ III. — Xérophthnlmïc (2).

Dans cette maladie, la conjonctive est tellement modifiée dans sa structure qu'elle présente plutôt les caractères de la peau que ceux d'une membrane muqueuse ; son épithélium, y compris celui delà cornée, est épaissi, sec, semi-opaque, comme l'épiderme de la peau. Sa surface n'est plus lubrifiée par la sécrétion muqueuse normale, et je l'ai vue, une fois, chez un ramoneur ne se laissant pas mouiller par les larmes, comme si elle était grasse. Outre ce changement de structure, il y a une rétraction générale de toute la conjonctive, qui oblitère même les sinus palpébraux.

Symptômes subjectifs. — La vue est troublée en proportion de l'opacité de l' épithélium de la cornée, l'œil éprouve une sensa-

(1) De l'emploi dit, perchlorure de fer dans la kératite panni forme (Arch. gén. de méd., 1850).

(2) Syn. Cutisalion de la conjonctive. — Xcrome conjonctival. — Xérosis.

lion de sécheresse; la surface de la conjonctive est peu sensible, et les mouvements des globes et des paupières sont restreints.

Causes. — Le xérome de la conjonctive est généralement le résultat de quelque ophthalmie externe, telle que l'ophthalmie catarrhale, scrofulense, scrofulo-catarrhale. etc., qui a été négligée ou maltraitée et est passée à l'état chronique. Cet état a été, en outre, entretenu par l'exposition à la poussière et aux vapeurs acres, par l'usage intempestif d'applications irritantes, comme les gouttes de nitrate d'argent ou par l'irritation causée par des cils retournés. Cette maladie peut aussi être la suite d'une conjonctivite chronique qui, elle-même, dépend de l'exposition de la conjonctive dans le cas d'ectropion.

La sécheresse de l'œil et la maladie elle-même ont été attribuées à l'oblitération des conduits lacrymaux, mais, quoiqu'il puisse quelquefois y avoir un arrêt dans la sécrétion lacrymale, il n'en est pas toujours ainsi, et dans quelques cas, les malades peuvent répandre des larmes. Dans le cas, par exemple, que nous avons cité , les larmes coulèrent en abondance lorsque l'on arracha quelques cils déviés. D'ailleurs, ce ne sont pas les larmes qui humectent le plus la conjonctive, mais bien la sécrétion même de cette membrane. C'est donc la suppression de cette dernière sécrétion qui est la cause de la sécheresse, et la cause de cette suppression est l'altération de la conjonctive déjà décrite (voy. Xéroma lacrymal, dans le chapitre des maladies des organes lacrymaux).

Pronostic et traitement.. — Le xéroma conjonctival n'étant pas susceptible de guérison radicale, le traitement ne peut être que palliatif, et il doit consister simplement en lotions d'eau tiède. Lorsque la surface de la conjonctive repousse l'humidité, comme si elle était grasse, on peut ajouter à l'eau, de la potasse dans la proportion de trois à quatre gouttes par deux onces d'eau. M. Coursserant a obtenu une amélioration notable dans un cas de xérophthalmie par l'occlusion permanente et longtemps prolongée des paupières (I).

La nature des onyx et des abcès de la cornée a été décrite plus haut (voy. p. \ 14), et nous avons parlé de leur présence

(1) Consultez : Taylor, De la xérophthalmie (Edinb. med. and surg.Joum., et Ami. d'ocul, 4854).— Duprcz, De la x'érophthalmie (Thèses de Paris, 4830).