ULCÈRES DE LA. CORNÉE

l'évacuation de l'humeur aqueuse se produisent, il ne puisse en résulter un prolapsus de l'iris.

Quelquefois, toute la surface d'un ulcère de la cornée se recouvre d'une matière ressemblant à de la chaux mouillée, pour nous servir de la comparaison de Wardrop, Jacob attribue cette apparence à un précipité de la solution d'acétate de plomb si souvent employée en lotion. Béer avait aussi remarqué que souvent l'usage des lotions de plomb rendait la cornée opaque. Ce phénomène peut se remarquer sur toute la conjonctive abrasée ou non (I), mais c'est surtout sur la cornée qu'on l'observe. Le dépôt blanc se fixe parfois dans la cicatrice, qui devient alors épaisse et indélébile. Jacob (2) dit que l'opacité peut être produite par une seule application. Il l'a vue se former le lendemain du jour où l'on avait laissé tomber par méprise une goutte de solution de plomb dans l'œil. Ce dépôt blanc n:a pas lieu chaque fois que l'on emploie l'acétate . mais Jacob dit qu'on ne peut, préciser les conditions de l'ulcère qui le déterminera.

Mackenzie recommande d'essayer d'enlever soigneusement avec une spatule d'argent le dépôt blanc de la surface de l'ulcère, et il cite un cas dans lequel il put séparer une écaille de plomb déposée sur la cornée (3). En général, cependant, il vaut mieux ne pas intervenir de cette manière. J'ai vu la croûte se détacher spontanément à mesure que l'ulcère marchait vers la guérison.

Les ulcères de la cornée présentent entre eux des différences qui ont une influence sur la marche et le pronostic de cet ordre de lésions. Parmi ces différences, celles qui sont relatives à la profondeur de la perte de substance, à son siège, à sa forme et à l'aspect de son fond, ont servi à établir des variétés. C'est ainsi que l'on distingue des ulcérations superficielles et profondes, centrales et périphériques. En tenant compte de la forme, on a décrit des ulcères à facettes ou planiformes, pointillés, cupulif ormes, annulaires et en coup d'ongle. Quant à l'aspect du fond, il est important de remarquer qu'il peut être translatent ou opaque, uni ou pulpeux, vase u la ire ou non vasculaire.

(1) Comme on peut le voir quand on applique la poudre d'acétate de plomb sur la conjonctive granuleuse (voy. p. 83).

(2) Dublin, Hosp. reports, vol. V, page 370.

(3) M. Tyrrell a décrit une maladie particulière de la cornée, sous le litre d'inflammation de la cornet avec dépôt de matière terreuse que l'on peut supposer êlre la même chose que le dépôt accidentel sur l'ulcère de la cornée. Sans mettre en doute qu'un précipité insoluble puisse adhérer à une surface ulcérée, M. Tyrrell pense que, dans les cas qu'il a indiqués, le dépôt n'avait pas cette origine.

Toutes ces particularités seront facilement appréciées au moyen de l'éclairage oblique ou du procédé de M. Laugïer.

Les ulcérations transparentes, superficielles, à facettes, si elles ne menacent pas de perforer la cornée, ont cependant une certaine gravité, en ce sens qu'elles produisent une photophobie intense. Les ulcères cupuliformes deviennent facilement perforants et quand ils sont centraux, ils peuvent laisser une cicatrice opaque qui rendra la vision nulle ou à peu près. Les ulcères annulaires qui accompagnent l'ophthalmie purulente sont graves et menacent la cornée de mortification; il en est de même de l'ulcère pulpeux et atonique, qui perfore souvent la cornée.

Le traitement des ulcérations de la cornée n'est autre que celui de l'ophthalmie qui les produit, et consiste essentiellement dans l'emploi des moyens propres à combattre l'état général scrofuleux, si fréquent en pareil cas, et dans l'usage des révulsifs cutanés et de quelques collyres. Cependant on doit souvent avoir recours à une médication locale ayant pour but de hâter la cicatrisation et de contribuer à arrêter la marche de l'ulcération. Ainsi, l'occlusion des paupières au moyen des bandelettes de taffetas d'Angleterre, ou avec le collodion, en fournissant à la cornée un soutien contre la pression des liquides intraoculaires, la met certainement dans des conditions favorables à la cicatrisation. L'extrait de belladone en onctions sur les paupières, le collyre de sulfate d'atropine seront toujours mis en usage dans les cas d'ulcères profonds. Loisque la perforation paraît imminente, M. Desmarres fait coucher le malade, applique sur l'œil toutes les cinq minutes une compresse légère imbibée du liquide suivant : eau distillée, un litre; herbe de belladone et de jusquiame, âa 50 grammes; dans cette infusion, on délaye 20 grammes d'extrait de belladone. Une goutte de ce liquide est versée de cinq en cinq minutes.

Si la plupart des praticiens s'accordent à reconnaître les bons effets que l'on obtient en touchant légèrement la surface des ulcères chroniques avec le crayon de sulfate de cuivre, il n'en est plus de même de la cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent, telle que la conseillaient Scarpa et Sanson, que l'on accuse de développer une vive inflammation, de hâter la perforation et de produire une opacité indélébile. Il nous a pourtant paru que ce moyen, dangereux sans doute, si on l'emploie sans précaution et sans méthode, peut rendre de grands services lorsque l'ulcère n'a pas encore atteint la lame profonde de la cornée ; l'on peut en toucher alors légèrement toute la surface avec la pointe bien unie d'un crayon de nitrate d'argent, ou de nitrate d'argent et de potasse. Quand l'ulcère est profond, il faut agir avec beaucoup plus de réserve, et en tous cas, ne toucher que les bords. Cette cautérisation nous semble contre-indiquée dans les ulcères annulaires qui accompagnent l'ophthalmie purulente, auquel cas la scarification du chémosis nous a toujours paru avantageuse. Les ulcères vasculaires réclament quelquefois la section des vaisseaux conjonctivaux.

Lorsque l'ulcère a une marche lente, il est utile de produire de temps à autre, une excitation légère avec les gouttes de laudanum versées dans l'œil, ou du collyre de Conradi (p. 148). On pourra encore, en pareil cas, avoir recours au collyre de sel marin, conseillé par M. Tavignot, au collyre aloétique contenant 10 à 30 gouttes de teinture d'aloès pour 30 grammes d'eau, ou à la pommade au précipité rouge. Nous nous sommes bien trouvé, en pareil cas, de l'usage du glycérolé au tannin ou au sulfate de cuivre.

Il est utile, ainsi que le dit M. Wharton-Jones, dans le cas d'ulcères profonds menaçant de devenir perforants, de faire la paracentèse de la cornée, que l'on répétera plusieurs fois de suite en attaquant soit le fond môme de l'ulcère, comme le conseille Monleath, soit tout autre point, comme le voulait Wardrop. On favorise ainsi la cicatrisation par la détente que subit la cornée et l'on peut empêcher la perforation.

Le chirurgien doit encore diriger le traitement contre la photophobie, ce symptôme si pénible qui accompagne les ulcérations de la cornée et peut persister après leur guérison. On a préconisé, dans ce but, l'extrait de ciguë ou d'aconit, administré à l'intérieur, le sulfate de quinine, soit seul, soit associé à l'opium et auquel Mackenzie accorde une grande confiance. Comme moyen local, M. De val emploie un collyre contenant 25 milligrammes de cyanure de mercure, 2 grammes d'eau de laurier-cerise pour 60 grammes d'eau. Les fomentations opiacées sont prescrites par Mackenzie, M. Laugier a recours avec avantage aux fumigations belladonées, et les frictions palpébrales avec le chloroforme sont conseillées par M. Bouisson.

Su [fusion de la cornée par distension. — Il faut un certain degré de tension pour entretenir la transparence et le brillant de la cornée, ainsi que l'on peut en juger par l'apparence terne de l'œil, lorsque tout le corps a été soumis à une influence débilitante. Un accroissement de tension, dans de certaines limites, ajoute au brillant de l'œil, comme on le voit dans les cas d'excitation mentale , mais lorsque la tension dépasse une certaine limite, la cornée devient le siège de suffusion. Ce phénomène se produit plus ou moins dans toutes les inflammations de l'œil, soit à cause de la distension de dedans en dehors, soit à cause de la pression du dehors.

Il est facile de se convaincre que l'obscurcissement ou le brillant de la cornée est dû au degré de tension de l'œil, en examinant ce qui se passe dans l'œil d'un animal récemment tué. Détachez, par exemple, un œil de mouton de son orbite et corn-

primez-le légèrement en le serrant dans la main ; la cornée, qui était auparavant relâchée et sombre, se détend et s'éclaircit . mais si l'œil est plus fortement comprimé, la cornée se tend davantage, et il s'y produit une suffusion d'un blanc opaque qui disparaît cependant lorsqu'on diminue la pression.

L'opacité de la cornée est souvent la conséquence de l'inflammation et est due, soit à un dépôt interstitiel, soit à la cicatrisation d'un ulcère. L'opacité présente divers degrés de densité, d'étendue et de persistance, depuis une simple taie qui tend à disparaître jusqu'à une opacité profonde et indélébile occupant toute la cornée et cachant la pupille.

Opacité par dépôt interstitiel. Nuage ou nubécule. — Âlbugo. — La taie appelée nubécule est une tache demi-transparente et dont les bords sont vagues et mal limités. Les bords de Yalbugo ne sont pas mieux déterminés, mais son centre est profondément opaque et un peu élevé, caractères dus à la plus grande quantité de lymphe exsudée. Le nubécule est le résultat dune exsudation diffuse, mais légère; l'albugo est formé par une exsudation plus abondante et mieux circonscrite qui ne s'est pas terminée par une phlyctène ou une pustule. Quelquefois on voit un ou deux vaisseaux venir se jeter dans un albugo, et généralement on aperçoit, sur le trajet des vaisseaux qui se sont développés, dans les cas d'albugo ou de cicatrice opaque, des lignes blanchâtres qui les relient à la circonférence de la cornée.

Traitement de l'opacité par dépôt interstitiel. — A mesure que l'inflammation s'apaise, l'opacité diminue, de sorte que, dans le principe, celle-ci ne réclame aucun remède particulier, et plus tard, il est bon d'attendre pour voir ce que le pouvoir absorbant pourra faire, et il' peut souvent beaucoup, surtout chez les jeunes sujets. Si l'opacité persiste et qu'elle se trouve placée de manière à gêner la vue, on peut alors essayer les applications locales, la contre-irritation et surtout les toniques et le changement d'air. Les applications locales qui ont rendu le plus de service sont des gouttes de bichlorure de mercure avec le vin d'opium et l'onguent de précipité rouge (p. 79).

Opacité produite par une cicatrice. — Leucoma. — Selon que l'ulcère n'a attaqué que la couche conjonctivale ou qu'il s'est étendu à la substance propre, la cicatrice est semi-transparente ou entièrement blanche. La circonférence d'une tache provenant d'une cicatrice est toujours plus nette que celle provenant d'un simple dépôt.

La guérison de certains ulcères de la cornée peut sans doute avoir lieu sans laisser aucune opacité, mais lorsque celle-ci est le résultat de la cicatrice d'un ulcère, elle est toujours indélébile, à moins que l'ulcération ait entamé seulement la conjonctive cornéale.

Quand une opacité indélébile recouvre la pupille, l'usage habituel de la solution d'extrait de belladone ou de sulfate d'atropine est une ressource vraiment précieuse.

Fig. 31.

Opacité de la cornée couvrant en partie la pupille.

Si l'opacité occupait trop complètement le centre de la cornée pour que la dilatation de la pupille puisse être de quelque utilité au malade, il faut avoir recours à l'opération de la pupille artificielle par excision qui consiste à couper un morceau de l'iris en face de la partie transparente de la cornée, si toutefois l'autre œil était semblablement affecté ou qu'il fût privé de la vue par une cause quelconque.

Suffusion de la face interne de la cornée. — Lorsque la membrane de Descemet est enflammée, elle est le siège d'une suffusion plus ou moins laiteuse parsemée de petits points opaques d'un aspect particulier. Le docteur Jacob nous apprend que, si la membrane de Descemet, en broyant une cataracte, est touchée par la pointe de l'aiguille, il s'y produit une opacité qui ressemble à la cataracte capsulaire. J'ai une fois observé une suffusion uniforme, mais légère, de cette membrane, chez une femme que j'avais opérée d'une cataracte lenticulaire par extraction. Après la section du lambeau supérieur de la cornée, la malade tourna subitement l'œil en haut ; dans ce mouvement, le lambeau fut replié en bas et la membrane de Descemet frottée contre lebord de la paupière. Néanmoins, la guérison s'effectua à merveille sans autre

complication quun léger obscurcissement qui se dissipa promp-

tement,

Le pronostic des taches ou opacités de la cornée, varie suivant un grand nombre de circonstances. Les opacités qui sont dues à un épanehement plastique interstitiel produit par une ophthalmie encore existante ou récente, diminuent souvent, quelle que soit leur étendue, en même temps que la phlegmasie et disparaissent peu à peu lorsque celleci a cessé. Cette terminaison s'observe surtout chez les jeunes sujets. 11 en résulte que, comme le remarque M. Wharton-Jones, il ne faudra pas se hâter de diriger un traitement contre l'opacité elle-même et l'on devra attendre que sa durée ait démontré qu'elle persiste après la résolution complète de l'inflammation. Jusque-là, c'est celle-ci seule qu'il faut combattre et ce que nous allons dire du traitement ne s'applique qu'aux taches déjà anciennes et formées par un épanchement qui semble inerte.

Il est souvent difficile de distinguer l'albugo du leucoma; on reconnaîtra, ce dernier, quand il y a adhérence entre l'iris et la tache opaque, mais il n'en est pas toujours ainsi; l'éclairage oblique sera constamment utile pour apprécier la profondeur et l'épaisseur des opacités.

Les taches de la cornée sont d'autant plus graves qu'elles sont plus étendues, plus profondes et plus centrales ; certaines taies périphériques peuvent ne pas gêner la vision, d'autres entraînent le strabisme ou même lenystagmus. Les taches cicatricielles ou leucomas sont plus rebelles, et si parfois on les voit diminuer d'étendue, il est rare qu'elles disparaissent complètement. Une nouvelle attaque d'ophthalmie a pu quelquefois amener la disparition de laies ou d'albugos de la cornée.

Il est inutile d'énumérer tous les topiques divers conseillés en pareil cas. La plupart d'entre eux ont pour but d'activer l'absorption de la lymphe plastique qui constitue l'opacité, et nous nous bornerons à signaler ceux qui nous ont paru avoir le plus d'efficacité. Le traitement général' qui consiste surtout dans l'emploi des toniques, sulfate de quinine, iodures, ferrugineux, huile de foie de morue, etc., ne doit jamais être négligé. On a aussi recours aux collyres liquides, aux pommades, aux poudres.

Les pommades au nitrate d'argent, au borax, au sulfate et à l'oxyde noir de cuivre, au calomel et au précipité blanc, ou encore celle à l'iodure de potassium à laquelle Ghôlius accorde tant de confiance, seront utiles à des degrés divers. Le précipité rouge qu'on l'emploie seul, comme le formule M. Wharton-Jones (p. 79), ou qu'on lui ajoute quelque autre substance comme dans les pommades de Lyon, de Régent, delaveuveFarnier, deDesault,deDupuytren, deRust,etc. (voy.p. 148), nous a paru jouir clans beaucoup de cas d'une efficacité incontestable. Les mêmes substances peuvent être employées sous forme de mucilages et de glycérolés, tels sont le mucilage tannique, le mucilage d'alun

et de gomme arabique, celui de précipité blanc. J'ai pu constater les bons effets des glycérolés au calomel, au précipité rouge et de la teinture d'iode à la dose de 1 à 2 gram. dans 20 gram. de glycérine. Les vapeurs d'acide cyanhydrique sont recommandées par Mackensie.

Les collyres liquides se composent avec les mêmes substances que les pommades. Celui de Conradi jouit d'une réputation méritée. Le sulfate de cadmium à la dose de 10 à 15 centigr. pour 15 gram. d'eau seule ou additionnée de laudanum est conseillé par Himly, de Graefe, Fronmuller, etc. M. Deval emploie l'huile de foie de morue seule ou mêlée à l'huile de noix. Les effets locaux des collyres et des pommades sont efficacement secondés par les frictions iodées sur les tempes, le front et la paroi cutanée des paupières. On peut encore associer aux divers topiques, les fumigations avec des infusions aromatiques.

Les poudres composées de calomel et de sucre candi, d'alun, de pierre divine, d'oxyde de zinc, les crayons de tannin, peuvent aussi procurer des succès. M. Bourrousse de Laffore a publié un certain nombre d'observations d'opacités anciennes et devenues inertes, qui ont fini par disparaître au moyen de la cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent, répétée trois ou quatre fois par semaine, pendant plusieurs mois (1).

Dans les cas d'opacités vasculaires, l'excision ou la simple incision des vaisseaux qui s'y rendent a été utile, et suffit quelquefois pour faire disparaître ou améliorer des taches qui ont résisté à tout autre traitement. Demours et plus tard Holscher ont conseillé d'introduire, dans quatre ou cinq points de l'opacité, l'extrémité d'une lancette aiguë ou d'un kératotome, afin de provoquer le travail de résorption. M. Malgaigne, ayant remarqué que les taches opaques n'envahissent ordinairement que les couches superficielles, en a fait l'abrasion en les cernant par une incision circulaire, au moyen d'un petit bistouri, et en disséquant le lambeau saisi par des pinces à dents de souris. Cette opération a réussi entre les mains de M. Malgaigne, de Gulz, de Szokalski, mais elle ne doit rester toutefois qu'à titre de méthode exceptionnelle à laquelle on ne peut songer que si le malade est aveugle et qu'il soit impossible de créer une pupille artificielle (2). L'application de l'électricité a paru utile à MM. Turk et Quadri. Nous signalerons encore pour mémoire, la transplantation de la cornée transparente d'un animal à la place de la cornée opaque, proposée et exécutée par Wutzer, et l'adaptation d'une cornée artificielle proposée par Nussbaum (de Munich). Ces opérations font plus d'honneur à l' imagination qu'àla sagacité de ceux qui les ont proposées.

Enfin, lorsqu'une tache même circonscrite de la cornée a résisté pendant longtemps à tous les moyens et qu'elle empêche complètement la vision, il est indiqué de pratiquer une pupille artificielle.

(1) Bourrousse de Laffore, Des taches de la cornée et des moyens de les faire disparaître. Paris, 1860.

(2) Desmarres, Mémoire sur la kératectomie ou abrasion, de la cornée {Ann. . d'ocul, t. X).

i90 ETATS MORBIDES CAUSÉS PAR LES OPHT1IALMIES.

§ VII. — Hernie de la cornée.

Pour la description de la hernie de la cornée, voyez plus haut (page M 7).

Fig. 35.

Hernie de la cornée. — A, B. Tumeurs arrondies formées de la substance cornéale.

travers une perforation

§ VIII. — Prolapsus ou Ssernic «le l'iris.

Le prolapsus de l'iris a été décrit précédemment sous le titre de : Effets de la pénétration de la cornée (page 124).

Le traitement de cette affection, lorsqu'elle est produite par une plaie pénétrante de la cornée , est indiqué au chapitre des Blessures de la cornée. Lorsque le prolapsus est le résultat d'un ulcère pénétrant, il y a beaucoup moins de chances de voir l'iris reprendre sa place, que lorsqu'il se forme à la suite d'une blessure pénétrante de la cornée. Toutefois on arrive souvent à le prévenir, en dilatant la pupille par la belladone, quand un ulcère voisin du centre de la cornée menace de la perforer.

Fig. 3G.

Hernie ou slaphylôme de l'iris vu sur une coupe anléro-postérieure. A. Cornée. — C. Iris hernie. — B. Tissu cicatriciel.

Si cette complication s'est produite à la suite d'un ulcère pénétrant, il faut, en général, éviter d'agir directement sur la portion herniée de l'iris, et l'on doit continuer plutôt à diriger son atten-

STAPIIYLÔME DE LA CORNÉE ET DE L'iFUS. 291

tion sur l'inflammation dont la hernie de l'iris n'est que la conséquence, afin d'en hâter la guérison. Lorsque le prolapsus, cependant, est assez considérable pour causer un staphylôme partiel, on peut y pratiquer une excision avec des ciseaux fins pour permettre à l'humeur aqueuse de s'écouler et pour maintenir la tumeur affaissée pendant que la cicatrice se fait par-dessus.

Les instillations de belladone ou d'atropine et les moyens propres à combattre l'inflammation seront toujours employés d'abord, dans le but de prévenir la formation d'une hernie de l'iris ou d'en obtenir la réduction, si déjà elle s'est produite. Lorsque la hernie ne se réduit pas sous l'influence de la belladone, il est permis de supposer que quelques adhérences encore récentes se sont formées, et l'on peut chercher à exercer sur une autre partie de l'œil une action révulsive. C'est ce que fait M. Desmarres, en cautérisant fortement avec le crayon de nitrate d'argent, en deux ou trois points au voisinage de la hernie, sur la conjonctive ou même sur la cornée. Cette cautérisation peut être renouvelée plusieurs fois, à un ou deux jours d'intervalle.

Si, malgré l'usage de ces moyens, la hernie persiste et se montre plus solidement adhérente, il faut chercher à détruire la saillie qu'elle forme, soit par l'excision, comme le conseille M. "Wharton Jones, soit par la cautérisation, comme le voulait Scarpa. La cautérisation doit être faite avec le crayon de nitrate d'argent, et assez énergiquement pour produire à toute la surface de la saillie une eschare qui tombe au bout de deux ou trois jours, après lesquels on peut recommencer la cautérisation. Dans le cas de prolapsus iridien volumineux, M. Pétrequin a conseillé la cautérisation qu'il nomme infundibuliforme, et qui consiste à enfoncer dans la masse saillante un crayon conique et très pointu de pierre infernale, afin d'attaquer simultanément le centre, la surface et les racines de la tumeur. Enfin M. De val se loue beaucoup des scarifications immédiatement suivies de la cautérisation avec le nitrate d'argent.

Dans tous les cas, l'occlusion des paupières aidée d'une compression très douce sera fort utile et pourra contribuer à repousser la tumeur en arrière.

§ IX. — Staphylôme «le la cornée et de l'iris.

Proéminence anormale, avec opacité d'un blanc grisâtre ou nacrée, d'une partie ou de la totalité de la cornée , telle est la définition que suggère à première vue le staphylôme sphérique total ou partiel; mais, en prenant en considération la nature de l'état morbide, on voit que cette définition n'est pas tout à fait exacte.

1° Staphylôme partiel.

Caractères objectifs. — Le staphylôme partiel (fig. 37) atteint le plus souvent la partie inférieure ou latérale de la cornée, et peut varier en étendue depuis le quart jusqu'à toute la moitié de l'étendue de cette membrane. Un examen minutieux fera découvrir que l'iris est tiré de côté et accolé à ia face interne de la saillie opaque. La chambre antérieure est, en conséquence, très rétrécie. Selon la situation et l'étendue du staphylôme, l'intégrité de la pupille est plus ou moins compromise, soit parce que son bord pupillaire est compris directement dans l'adhérence, soit parce que l'opacité de la cornée la recouvre plus ou moins.

Staphylôme partiel latéral. — Aspect de la tumeur.

Symptômes subjectifs.' — La vue est troublée en proportion du degré d'altération de la pupille-. En outre, la proéminence étant exposée, d'une part, à l'action dessiccative et irritante de l'air, et agissant, de l'autre, comme un corps étranger, il en résulte que le clignotement est rendu très fréquent et fatigue à la fois le staphylôme et les paupières. L'œil contracte, par cela même, une certaine faiblesse et est souvent atteint d'inflammation.

2" Staphylôme sphérique total.

Caractères objectifs. — Le tissu opaque qui représente la cornée forme une saillie si prononcée, dans ce cas, qu'il distend et presse les paupières où même proémine considérablement entre elles.

Symptômes subjectifs. — La vision est entièrement perdue, mais il reste une perception de l'ombre et de la lumière.

Marche. — Le staphylôme peut demeurer stationnaire, mais

STAPHYLÔME DE LA CORNÉE ET DE L'iRIS. 293

quelquefois il continue à se développer et augmente de volume jusqu'à ce qu'il se rompe. Cet accroissement est accompagné de symptômes très graves, tels que la distension de l'œil et la douleur cireumorbitaire empêchant le sommeil et épuisant le malade. Lorsque l'œil se rompt, ces symptômes cessent immédiatement, et si le cristallin et une partie de l'humeur vitrée se sont échappés avec l'humeur aqueuse, l'œil ne se distend pas de nouveau, mais il se rétracte en un moignon marque de dépressions au niveau des insertions des muscles droits. Si tout le corps vitré s'est écoulé, les membranes se retirent au fond de l'orbite où elles forment une petite masse informe. Lorsque l'humeur aqueuse seule s'échappe, le staphylôme reste affaissé pendant un ou deux jours, puis il se reforme, quand la déchirure s'étant fermée, l'humeur aqueuse a pu s'accumuler de nouveau.

Slaphylôme total spliérique vu de profil.

Palhogénie. — Le tissu de la cornée est modifié par l'inflammation, et l'iris adhère à sa face interne, puis ces deux membranes se distendent de manière à former une proéminence opaque plus ou moins considérable. Telle a été, en quelques mots, l'opinion généralement acceptée en ce qui concerne la formation du staphylôme de la cornée et de l'iris jusqu'en I 838, époque à laquelle j'énonçai une manière de voir toute différente [\ ).

Dans les ophthalmies scrofuleuse, catarrhale ou catarrho-rhumatismale, s'il se fait un ulcère pénétrant de la cornée, l'humeur aqueuse s'échappe comme il a été dit ; l'iris s'affaisse en avant, . vient appuyer contre la cornée, et il arrive parfois qu'une petite

(1) Gaz. méd., février 4838.

partie fait hernie à travers l'ouverture. Les progrès de l'ulcération étant arrêtés par le retrait de l'inflammation, la portion herniée de l'iris et la plaie de la cornée sont embrassées dans une même cicatrice. L'ouverture de la cornée se ferme ainsi, l'humeur aqueuse se réaccumule et la chambre antérieure se rétablit, quoique les adhérences partielles [synéchie antérieure) de l'iris et de la cornée l'aient rendue un peu plus petite (fig.[32). Dans ce cas, il n'y a pas de proéminence de la partie antérieure de l'œil, parce qu'à mesure que l'inflammation diminue, la petite portion d'iris qui fait hernie s'aplatit et se retire. Si la destruction de la cornée s'étend davantage, soit par l'extension de l'ulcération et la continuité de l'inflammation, soit par l'ouverture d'un abcès de la cornée, et qu'alors une plus grande portion de l'iris ait fait hernie, celle-ci ne se retire pas comme dans le cas précédent, lorsque l'inflammation diminue, mais elle persiste et forme une proéminence à travers la partie de la cornée attaquée, communément en bas ou sur le côté. La saillie n'est d'abord qu'un simple repli de l'iris distendu par l'humeur aqueuse et est appelée staphylôme de l'iris, mais peu à peu sa surface exposée se couvre d'un tissu ferme et opaque de la nature du tissu de cicatrice, et ce tissu se confond à la base de la tumeur avec la partie saine de la cornée.

Fig. 39.

Staphylôme partiel de l'iris et de la cornée. — A. Portion de l'iris recouverte d'un tissu cicatriciel. — C. Cornée restée saine.

La saillie ainsi formée est un staphylôme partiel; elle n'est pas constituée par la cornée elle-même distendue, mais par une portion herniée de l'iris recouverte d'un tissu nouveau destiné à remplacer la perte de substance éprouvée par la cornée. Le mode de formation du staphylôme total est essentiellement le même, et ne diffère que par le degré. Après la destruction d'une grande partie ou de !a totalité de la cornée, comme cela se voit dans les ophlhalmies blennorrhagiques et purulentes, et souvent dans l'ophthalmie variolense et dans celle des nouveau-nés. l'iris

STAPHYLOME DE LA CORNEE ET DF L 1KLS

se projette en avant, sa surface se couvre graduellement de ce tissu opaque cicatriciel ou pseudo-cornée, d'une épaisseur plus ou moins considérable, tandis qu'une couche de lymphe se dé* pose quelquefois, comme je l'ai vu, sur sa face postérieure. La pupille se ferme en même temps, et l'humeur aqueuse, se réaccumulant dans la chambre postérieure, distend l'iris qui, avec la pseudo-cornée qui le recouvre, produit sur le devant de l'œil une tumeur d'où résulte le staphylôme total.

Staphylôme lolal de l'iris et de la cornée. — A, B. Cornée cicatricielle ou pseudocornée.— C. Son union avec la vraie cornée. — D. Iris distendu et sans ouverture pupillaire.

Quelquefois la portion centrale de la cornée est seule détruite, et il n'en reste qu'un anneau à la circonférence. La protubérance staphylomateuse prend alors la forme d'un petit globe fixé au devant d'un plus grand ; ou si la cornée, à sa jonction avec la fausse cornée, a été distendue par la pression de l'humeur aqueuse, et surtout si la maladie s'est étendue au corps ciliaire, tout le devant de l'œil proémine comme un cône tronqué [staphylôme conique).

Quelquefois, lorsque la destruction de la cornée est peu considérable, la cicatrice qui se forme au-dessus de la hernie de l'iris peut, quoique d'abord proéminente, s'aplatir plus tard par la rétraction. Cependant, à lasuitedune nouvelle attaque inflammatoire, il arrive plutôt que l'humeur aqueuse est versée en plus grande quantité dans la chambre postérieure, qui, vu l'occlusion de la pupille, ne communique plus avec la chambre antérieure affaissée, et alors, la cicatrice ne pouvant résistera la pression

exercée derrière elle, est poussée en dehors et forme une saillie staphylomateuse.

La pseudo- cornée, tant dans le staphylôme partiel que dans le staphylôme sphérique, est plus ou moins envahie par des vaisseaux variqueux de couleur foncée (fig. 38).

Une circonstance digne d'attention dans l'anatomie pathologique du staphylôme, c'est que, quand la tumeur devient trop grosse, l'iris ne pouvant, à cause de la délicatesse de son tissu, suivre la dilatation de la fausse cornée, se sépare de la choroïde et se déchire en lambeaux ; il en résulte que lorsquon examine la surface interne de ces larges staphylômes après la mort ou l'opération, on trouve l'iris adhérent à la pseudo-cornée, rompu et réticulé, tandis qu'on le retrouve encore en entier à la surfaceinterne d'un staphylôme moins développé (1).

Fig. 41.

Staphylôme rameux. — A, A'. Bosselures de la surface. — B,B'. Limites de la cornée. — C. Filament celluleux.

On peut conclure de ce qui vient d'être dit, que la cornée et l'iris ne s'unissent pas, surface contre surface, pour former un staphylôme, et les considérations suivantes prouveront que, comme nous l'avons déjà donné à entendre, cette union ne peut se faire dans aucune circonstance.

\ ° En examinant un staphylôme qui avait été enlevé par une opération avec la partie périphérique de la vraie cornée, je trouvai que la portion correspondante de l'iris, quoique en contact intime avec la surface interne de la cornée sur laquelle existait encore la membrane de Descemet, ne lui était pas adhérente.

2° Dans l'ulcère pénétrant de la cornée avec prolapsus de l'iris, la partie qui fait hernie adhère en un point à la cornée. Mais, quoique les surfaces de ces deux membranes soient en contact

(1) Béer, Ansichtder staphylomatosen Metamorjihosen des Auges. Wien, 1805.

STAPHYLOME DE LA CORNÉE ET DE L'iRIS. 297

dans toute leur étendue, par suite de l'évacuation de l'humeur aqueuse à travers l'ouverture de la cornée, et qu'en raison de l'inflammation, il existe des conditions favorables aux adhérences, on ne voit cependant pas l'iris adhérer à la cornée, surface à surface, comme cela a lieu entre la plèvre pulmonaire et la plèvre costale. Au contraire, dès que l'ouverture ulcéreuse de la cornée s'est fermée de façon à permettre à l'humeur aqueuse de s'accumuler de nouveau, l'iris s'éloigne de la cornée et la chambre antérieure se rétablit. La seule adhérence entre l'iris et la cornée est celle qui existe au point où a eu lieu le prolapsus.

3° Dans les cas d'ulcères pénétrants où l'humeur aqueuse, après la sortie de l'iris, se met en contact avec la cornée , mais sans former de prolapsus, il ne s'établit aucune adhérence entre les deux membranes ; alors l'iris s'éloigne de la cornée dès que la perforation est fermée et que toute issue de l'humeur aqueuse est ainsi prévenue.

4° Pour admettre que des adhérences peuvent se produire entre l'iris et la cornée, il faudrait montrer qu'on les a observées à la suite des évacuations de l'humeur aqueuse nécessitées par une inflammation de la membrane de Descemet, mais je crois que l'on n'a jamais noté un pareil résultat. Dans l'opération de la cataracte par extraction, l'humeur aqueuse s'échappe, l'iris se met en contact avec la cornée et y reste pendant assez longtemps ; mais quand il n'y a pas de prolapsus, il n'y a pas non plus d'adhérences. Si l'iris n'est pas adhérent à la cornée, lorsqu'il est en contact avec cette membrane à la suite de l'évacuation de l'humeur aqueuse, et qu'il y a de l'inflammation, un pareil accident a encore moins de chances de se produire lors de la présence de ce fluide.

On peut sans doute dire que ce n'est pas à la suite d'inflammations pareilles de l'oeil que se produit le staphylôme. mais bien après les ophthalmies purulentes, blennorrhagiques et varioleuses! Cela est vrai; mais dans ces mêmes maladies, par quelles conditions se forme le staphylôme? Ce n'est pas par suite de l'adhérence de l'iris et de la cornée surface à surface, mai* seulement parce que la cornée est détruite dans une étendue plus ou moins grande ; or, ce sont précisément les ophthalmies purulentes, blennorrhagiques et varioleuses, qui produisent cet accident.

Il y a seize ans environ que j'ai publié, pour la première fois, ces idées sur la pathogénie du staphylôme. Elles ont été combattues par les uns par des raisons insuffisantes, et adoptées par

d'autres qui se les sont attribuées ; le professeur Roser, de Marburg, dans une savante monographie, les a habilement développées (4).

Diagnostic du staphylôme partiel. — C'est à peine si l'on peut confondre la cornée conique avec le staphylôme partiel, mais il existe une variété de hernie de la cornée qui lui ressemble par la saillie qu'elle forme ; elle en diffère néanmoins en ce qu'elle n'est pas aussi opaque, et que l'iris ne lui est pas adhérent. L'albugo est opaque, mais il n'est pas aussi proéminent que le staphylôme partiel, et comme dans le cas précédent, il n'y a pas d'adhérence avec l'iris. Le leucome est aussi opaque et peut se compliquer d'une synéchie antérieure, mais les adhérences de l'iris sont comparativement peu étendues et l'on n'observera pas alors une proéminence comme dans le staphylôme.

Pronostic et traitement. — Si le staphylôme est petit et n'intéresse pas beaucoup la pupille, le traitement le plus simple est le meilleur ; mais il faut se prémunir contre l'irritation, et combattre la tendance à l'inflammation en laissant tomber dans l'œil, dès qu'on en voit des traces, les gouttes de solution de nitrate d'argent ou de vin d'opium dilué. Dans le cas où l'autre œil a perdu préalablement la vue, si le staphylôme comprend la pupille, il sera bon de chercher à en diminuer la proéminence afin de préparer les voies pour la création d'une pupille artificielle.

Le traitement qui a été adopté, dans ce but, consiste à toucher le staphylôme avec quelque caustique, tels que le chlorure d'antimoine, le nitrate d'argent ou la potasse caustique, afin de provoquer un travail inflammatoire lent, qui amène la condensation et la rétraction de la tumeur. Il faut laisser tomber l'eschare produite par une cautérisation avant de renouveler l'opération. La meilleure manière de procéder, c'est de commencer par toucher la base du staphylôme à son pourtour, puis d'avancer graduellement vers le sommet de la proéminence. On augmente souvent l'efficacité de ce traitement, eu égard à la consolidation et à l'aplatissement de la pseudo-cornée, par l'évacuation souvent répétée de l'humeur aqueuse.

M. Tyrrell dit qu'il a réussi, dans plusieurs circonstances, à réduire de volume un staphylôme partiel, par l'application soigneuse du nitrate d'argent ou de la potasse hydratée en sub-

(4) Die Lehre vom Hornhautstaphylom. Nach dem gegenwàrtigen Standpunct der Wissenschaft zusammengefasst.