CLASSIFICATION DES CATARACTES

tallin. Le liquide se compose d'un fluide tenant eu suspension des gouttes graisseuses, des corpuscules et des granulations solides. C'est le passage des éléments normaux de la couche superficielle du cristallin à l'état de liquide tenant en suspension et en énmlsion les corpuscules et les gouttelettes précédentes, qui fait que d'une homogénéité et d'une transparence parfaites, elle est amenée à ne plus se laisser traverser par la lumière qu'imparfaitement. Elle la réfléchit, au contraire, avec une couleur blanchâtre, comme le fait tout liquide tenant en suspension des corpuscules solides ou des gouttes d'un liquide hétérogène par rapport à lui.

Troisième espèce: Cataractes dures. — Ces cataractes conservent, au fond, la même composition anatomo-pathologique que les cataractes molles, et il ne s'est pas produit d'éléments essentiellement différents de ceux du cristallin normal, sauf les corpuscules solides granuleux ou non, et les gouttes graisseuses exsudées des éléments préexistants qui se sont altérés.

La lésion consiste surtout en une modification intime des éléments du cristallin qui fait qu'ils deviennent plus solides, chacun individuellement et plus adhérents les uns aux autres qu'à l'état normal. En même temps, les éléments, ainsi modifiés, deviennent plus granuleux, ce qui est une des causes essentielles de l'opacité, tandis que les autres causes sont la production des corpuscules solides et l'exsudation des gouttes graisseuses.

Quatrième espèce : Cataracte pierreuse. — Elle est rare et due à une incrustation des éléments anatomiques des portions molle et dure du cristallin qui ne sont pas détruites. Dans cette espèce de cataracte, le cristallin est d'un blanc crayeux ou d'un blanc grisâtre. Il est tantôt dur, compacte, surtout à la surface, et friable et comme grenu dans sa profondeur ; tantôt il est friable dans toute son épaisseur. Il peut quelquefois n'offrir l'état pierreux qu'à la surface, le noyau restant peu altéré. La lésion consiste essentiellement en un dépôt calcaire, principalement composé de phosphate de chaux accompagné d'une petite proportion de carbonate de la même base , incrustant molécule à molécule les éléments du cristallin, sans empêcher de les reconnaître, après avoir dissous les sels par les acides affaiblis. L'action de ces agents y fait reconnaître aussi des corpuscules sphériques analogues à ceux des cataractes dures et molles, qui étaient également incrustés de phosphate calcaire.

DEUXIÈME CLASSE: Cataractes capsulaires.

Première espèce : Cataracte capsulaire pseudo-membraneuse. — Comme son nom l'indique, elle est caractérisée anatomiquement par la production de filaments ou d'une petite couche pseudo-membraneuse qui probablement vient de l'iris, a été en communication avec elle et cesse de lui adhérer, tandis qu'elle reste fixée à la face irienne de la

cristalloïde antérieure, à son centre même, qui en est la partie la plus saillante. La production morbide est constituée par un tissu non vasculaire, ferme, assez difficile à déchirer, dont l'aspect est strié, à stries peu ou pas onduleuses, à déchirure plutôt lamelleuse que fibreuse.

Ce tissu est ordinairement incrusté, mais un certain temps après sa première apparition seulement, par une quantité variable, d'un cas à l'autre, de granules microscopiques généralement arrondis, composés de phospbate de chaux principalement, avec un peu de carbonate de cette base.

Deuxième espèce : Cataracte capsulaire phosphatique . — Elle est caractérisée par la production de granules semblables aux précédents et de même nature, qui sont incrustés dans l'épaisseur de la cristalloïde antérieure, mais à sa surface irienne seulement. L'opacité se manifeste lorsque ces grains sont assez gros et assez rapprochés pour empêcher le passage de la lumière, et former des amas assez volumineux pour être aperçus par le chirurgien sous forme de taches, de points ou de lignes blanchâtres. Elle est beaucoup plus rare que la précédente.

TRAVAUX A CONSULTER SUR L'âNATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA CATARACTE.

Malgaignè, De la nature et du siège de la cataracte (Ann. d'oml., t. VI et VIII). — Lohmerger, Contributions à l'histologie et à V étiologie de la cataracte (Zeitschrift fur rationu. Medicin, 5e ann., et Ann. d'ocul., t. XXXVI). — Hœring, Recherches sur le siège de la cataracte [Ann. d'ocul., t. V11I, -1852). — Testelin et Warlomont, Anatom. pathol. de l'appareil cristallinien, dans Mackenzie.t. II, p. 31-2. — Bowman, De quelques dispositions observées dans les cataractes (Ann. d'ocul., t XXXTI, p. 21). — Forster, Anal, pathol. de la catar. (Ann. d'ocul., t. XLIII). — H. Muller, Anatom. pathol. de la catar. capsulaire (Ann. d'ocul., t. XL, p. 40). — Broca, Mém. sur la catar. capsulaire (Bull. Soc. anat., 1 853;.

§ ï. — Cataracte Iciitieailaïre.

Cette cataracte est le type des affections de ce genre , et comme elle est l'espèce la plus ordinaire, il est heureux que ce soit celle qui guérit le plus facilement et le plus complètement.

La cataracte lenticulaire affecte divers aspects qui sont simplement dus à certaines dispositions normales de la lentille, que l'opacité rend apparentes, etqui peuvent, par cela même, être étudiées sur une lentille saine enlevée sur le cadavre et rendue opaque par des réactifs. Nous devons indiquer ces différents aspects avant de décrire les diverses espèces de cataractes lenticulaires.

4° Aspect brillant, tendineux ou nacré. — Il est dû, comme pour le tendon ou la nacre, à la manière dont la lumière est réfléchie par la surface du tissu fibreux opaque.

CATARACTE LENTICULA1KL. 531

2° L'apparence d'une étoile à trois rayons s'étendant du centre vers la circonférence du cristallin, l'un en haut et un peu en dehors, l'un en bas et en dedans, et le troisième en bas et en dehors, et qui sont moins opaques que le reste de la lentille et n'ont pas l'aspect brillant. Cela est dû à ce qu'une substance autre que celle qui compose le reste de la lentille s'interpose entre les extrémités antérieures des fibres. FlG 50>

Cette substance venant à se distendre par l'infiltra- /^"V tion d'une matière liquide apparemment, l'étoile prend ( \^) l'aspect suivant : vLV

Il était généralement admis que toutes les cataractes lenliculaires débutent par le centre ou noyau du cristallin, lorsqu'en 1841, M. Malgaigne fit remarquer qu'il n'avait jamais vu la cataracte débuter par le noyau central du cristallin, que toujours l'opacité commence par les couches molles qui avoisinent la capsule, et que le plus souvent, quand elle est complète sur les deux faces, le noyau demeure parfaitement clair. Les recherches les plus récentes ont, en grande partie, confirmé ces assertions, et l'on a pu reconnaître que, dans la très grande majorité des cas, l'opacité débutait par les couches superficielles, qu'en un mot elle était corticale. On cite, cependant, quelques cas exceptionnels dans lesquels la cataracte était purement nucléaire ; alors la partie centrale du cristallin présentait une coloration uniforme d'un gris terne, ou d'un jaune ambré, et l'on a remarqué qu'elle avait été envahie dans tous ses points à la fois par cette coloration. Le noyau est, en outre, plus dur, plus résistant qu'à l'état normal, et son opacité a été attribuée à un nouvel arrangement moléculaire, sans addition d'élément hétérogène. La cataracte noire a pu être considérée comme une variété de cataracte nucléaire.

La cataracte lenticulaire spontanée ordinaire débute par les couches corticales, sous forme de stries linéaires ou triangulaires, grisâtres, plus ou moins nombreuses, qui s'avancent de la circonférence vers le centre et ne seraient, pour certains auteurs, que la continuation du cercle ou arc sénile du cristallin, qui, suivant M.Cusco, existe presque toujours après cinquante ans. Ces stries occupent les couches antérieures (cataracte corticale antérieure), ou les couches postérieures (cataracte FlG 51# corticale postérieure) . Peu à peu les espaces triangulaires transparents qu'elles limitent, sont envahis par l'opacité, qui finit par former une tache blanchâtre ou grisâtre, plus uniforme, dont la partie centrale peut devenir plus foncée et plus terne, par l'envahissement du noyau.

D'après M. de Graefe, les stries ne siègent pas d'abord dans les couches corticales les plus superficielles , mais dans celles qui sont rapprochées du noyau. M. Cusco admet une opinion à peu près semblable, car pour lui, le gérontoxon cristallinien, d'où procède tout le travail pathologique,

n'occupe pas la partie la plus superficielle des couches corticales, et il semble placé à i/2 millimètre environ dans leur profondeur. Nous avons indiqué que les stries opaques rayonnent de la circonférence du cristallin vers le centre ; c'est, en effet, ce qu'on remarque le plus ordinairement. Mais elles peuvent quelquefois se développer d'une autre façon comme dans la cataracte disséminée (Sichel) ou stratifiée (de Graefe).

Toutes les particularités que présentent les cataractes lenticulaires seront facilement reconnues à l'éclairage oblique ou à l'ophthalmoscope. Ainsi, à l'éclairage oblique, les stries apparaissent avec leur coloration réelle, et, quand la pupille a été dilatée par la belladone, on les voit partir de la circonférence. On distingue par ce mode d'exploration le centre plus brun ou jaunâtre sale du noyau, quand il est opaque. Avec l'ophthalmoscope, les stries se montrent sous forme de traînées noirâtres, tranchant sur la couleur rosée du fonddel'œil. On peut, dans cet examen, reconnaître les stries corticales postérieures à leur forme concave , ou ce qui vaut mieux, en engageant le malade à porter la tête en arrière ou à regarder en haut ; dans cette position, les stries de la face antérieure sont entraînées en haut, tandis que celles de la face postérieure descendent et viennent se cacher derrière le segment inférieur de l'iris. On peut encore facilement s'assurer, par la profondeur à laquelle elles sont situées, que, comme le montre l'anatomie pathologique, les stries n'occupent pas la capsule et ne doivent pas être confondues, comme on l'a fait pendant longtemps, avec les opacités de cette membrane.

Le caractère le plus important à connaître dans les diverses espèces de cataracte lenticulaire, est la consistance, car c'est d'après celle-ci que l'on doit régler le mode opératoire à employer. On divise donc les cataractes, en raison de leur consistance, en dures, molles ou liquides. Mais comme la consistance ne peut être constatée d'une manière directe qu'après l'opération, le praticien devra diriger toute son attention, pour faire ce diagnostic, sur l'âge du malade, la couleur et l'aspect général de l'opacité, sur le volume de la lentille opaque, parce que ces circonstances, que l'on peut constater, sont en rapport assez intime avec la consistance.

On juge du volume du cristallin cataracte paria distance qui le sépare de la face antérieure de l'iris. Lorsque cette distance est considérable, on peut dire que la cataracte est petite ; quand au contraire, la face antérieure de la cataracte est en contact avec l'iris, et à plus forte raison, si elle le repousse en avant, il y à tout lieu de croire que la cataracte est volumineuse. Cette distance peut s'évaluer par l'ombre projetée sur la cataracte

parle bord pupillaire de l'iris, du côté de la lumière; car elle est en rapport direct avec l'étendue de cette ombre. Lorsque la surface antérieure de la cataracte est en contact FlG> 52 avec la face postérieure de l'iris, nécessairement il n'y a pas d'ombre.

Diagnostic de la consistance. — Généralement, on rencontre les cataractes dures chez les personnes d'un âge avancé ; leur couleur est un mélange de gris et d'ambré, et leur volume n'excède pas celui d'un cristallin sain. Les cataractes molles, au contraire, se rencontrent chez les jeunes gens , leur couleur est grise ou laiteuse, et leur volume est au moins égal à celui de la lentille saine, mais souvent plus considérable. Les cataractes liquides sont caractérisées par leur blancheur, et sont, en outre, généralement compliquées d'une opacité capsulaire, formant ainsi une cataracte capsulolenticulaire.

Dans les cataractes dures, l'opacité est moins marquée à la circonférence qu'au centre, par lequel elle a pu quelquefois débuter ; elle est grisâtre ou d'un gris ambré, exceptionnellement verte ou noire. Son volume est peu considérable et sa face antérieure aplatie. La chambre postérieure est grande, ainsi que l'indique la largeur de l'ombre portée; l'iris est mobile, dans sa position normale, et il n'existe pas de cercle uvéen. La chambre antérieure est normale. Les malades conservent encore un certain degré de vision, surtout à un demi-jour où la pupille se dilate; ces cataractes se développent avec lenteur.

Les cataractes molles siègent à la surface ou dans les couches corticales du cristallin, et apparaissent sous la forme de stries blanchâtres ou ambrées qui partagent la lentille en un certain nombre de triangles, se réunissant au centre et se confondant plus tard en une opacité dont la teinte générale est d'un blanc bleuâtre , laiteux ou grisâtre, et ayant parfois un reflet brillant et nacré. Cette apparence de stries régulières et le reflet brillant et nacré ont été, pendant longtemps, considérés comme des caractères de cataracte capsulaire. On sait aujourd'hui que ces particularités appartiennent aux couches corticales (cataracte corticale). L'opacité envahit toujours la circonférence. Le cristallin est augmenté de volume, excepté toutefois, quand la cataracte molle est congénitale. L'iris est moins mobile et bombé en avant, de sorte que la chambre postérieure n'existe plus et que l'ombre portée est nulle, tandis que le cercle uvéen est large et très apparent. La chambre antérieure est moins grande. Au début, la vision est assez nette et s'exerce par les interstices transparents des stries opaques; plus tard elle est abolie complètement, quelque soit l'éclat du jour. Cette cataracte se forme plus rapidement que la cataracte dure.

Les cataractes liquides forment une opacité globuleuse, blanche ou d'un blanc laiteux, qui remplit tout le champ pupillaire. Cette opacité sans stries prismatiques et régulières comme dans les cataractes molles, est souvent comme marbrée, et présente plusieurs couches indiquées par des teintes différentes, lorsque l'œil est au repos. Un reflet gris ou jaune ambré de la partie inférieure indique quelquefois que le noyau du cristallin, encore dur, existe en ce point. Le volume est considérable, l'iris repoussé en avant, peu mobile, la chambre postérieure nulle,etiln'y a pas d'ombre portée, mais un cercle uvéen très large. La vision est nulle. Les cataractes liquides très anciennes peuvent avoir un très petit volume (I).

Diagnostic de la cataracte lenticulaire et capsulaire, et de la cataracte capsulo-lenticulaire. — L'opacité de la cataracte lenticulaire a une teinte grisâtre, et si elle est striée, elle l'est d'une façon uniforme du centre à la circonférence; dans la cataracte capsulaire, au contraire, l'opacité est blanche, irrégulièrement striée ou tachetée, tandis que, dans la cataracte capsulo-lenticulaire on trouve un mélange variable des deux opacités que nous venons de décrire: ainsi nous aurons occasion de l'indiquer ultérieurement avec plus de détails.

[Le tableau suivant, emprunté à M. Desmarres, résume les principaux caractères différentiels des cataractes lenticulaires et capsulaires.

Cataractes lenticulaires. Cataractes caps.ulaires.

Opacité s'étendant du centre du cris- Opacité s'étendant à une partie de la

tallin à la surface, ou en sens inverse, surface de l'appareil cristallinien, et étant

sans qu'aucune inflammation ait pré- presque toujours précédée d'une inflam-

cédé. mation.

Tache grise, verte, noire, blanche ou Tache toujours d'un blanc mat, couleur

ambrée, parcourue souvent de stries qui de craie, formée de plaques rugueuses

convergent toutes vers le milieu de la réunies sans ordre, et présentant des

lentille, et parfaitement lisses à la surface, aspérités qui font saillie à la surface de

même lorsqu'elles sont nombreuses; dans la membrane. Point de stries régulières, la cataracte liquide, les stries sont transversales quand on les laisse en repos.

La cataracte lenticulaire envahit peu à La capsulaire demeure stationnaire et

peu tout le cristallin. limitée, à moins que l'inflammation ne

persiste.

(1) Consultez : De Graefe, Diagnostic de la consistance delà cataracte (Annal, d'oculist., t. XXXVI, p. 129).

Volume très grand ou 1res petit, forme Volume petit, forme aplatie,

toujours convexe.

Iris mobile ou immobile, sans adhé- Iris rarement mobile, souvent adhé-

rences, saillant quelquefois en avant ou rentettiréen arrière, jamais agité d'osagité exceptionnellement d'oscillation. cillation.

Ombre portée large ou nulle. Ombre portée nulle s'il y a des adhé-

rences, exagérées s'il n'y en a pas.

1° Cataracte lenticulaire dure ou ordinaire des vieillards.

C'est surtout chez des personnes âgées de cinquante à soixanteetdix ans que l'on rencontre cette forme de cataracte. Il y en a peu au-dessous de cinquante ans; il y en a aussi comparativement peu au-dessus de soixante et dix ans, non pas tant parce que cette maladie serait plus rare à cet âge, ce qui serait plutôt le contraire, que parce qu'il y' a moins d'individus qui y parviennent.

La consistance du cristallin et du noyau surtout est plus grande qu'à l'état normal. Le volume est le même; la couleur est un mélange de gris et d'ambré ; la teinte ambrée dominant surtout à la partie centrale, là où l'opacité est la plus forte : cette particularité tient à ce que le noyau même du cristallin est le siège de la couleur ambrée, quelquefois même sans qu'il y ait d'opacité, tandis que la couleur grise appartient aux couches superficielles. Parfois l'opacité n'affecte que le noyau et s'étend très peu aux couches superficielles du cristallin ; parfois elle est. superficielle et atteint à peine le noyau. Généralement l'opacité se montre d'abord dans le noyau , puis s'étend aux autres

L'opacité grise superficielle peut prendre plus ou moins l'aspect nacré que nous avons décrit plus haut. Parfois elle se présente sous la forme de stries qui convergent de la circonférence au centre où elles diminuent de largeur. Ces stries sont des faisceaux de fibres plus opaques que les autres. Lorsque les couches postérieures superficielles sont ainsi affectées, l'opacité paraît profonde et concave (voy. p. 361).

Dans quelques cas, on peut observer l'opacité du noyau et des couches superficielles antérieures et postérieures , tandis que la partie intermédiaire est encore presque transparente. - Il y a des cataractes lenticulaires dans lesquelles le noyau central est aussi dur que dans les cataractes dures, tandis que la partie périphérique est plus molle qu'à l'état normal. Ces cata-

ractes ne se rencontrent que chez des personnes âgées, et paraissent même n'être qu'une période avancée de la forme précédente. Les couches périphériques de la lentille, tout en étant plus molles, sont aussi plus opaques. Il devient alors difficile de distinguer la couleur ambrée de la partie dure centrale du cristallin, la cataracte ayant la couleur générale gris jaunâtre de l'opacité plus forte des couches superficielles.

Quelquefois les cataractes dures ont une teinte d'un brun sombre, comme l'acajou ; c'est ce que l'on appelle cataractes noires.

La cataracte noire, malgré sa rareté, a cependant été l'objet de recherches assez nombreuses, ayant pour but d'une part, d'en éclairer le diagnostic, et de l'autre de trouver la cause de cette coloration exceptionnelle.

Cette cataracte ne peut être confondue qu'avec l'amaurose, toutefois elle s'en distingue en ce qu'elle enlève au noir du champ pupillaire son éclat et lui donne un aspect terne, et en ce que, par l'éclairage oblique, on peut quelquefois reconnaître, lorsque la pupille est dilatée, de légères stries grisâtres à la circonférence du cristallin, caractère déjà signalé par de Graefe et que nous avons constaté chez un malade que nous avons observé. Nous devons ajouter que l'iris reste mobile et contractile dans la cataracte noire, que la vision n'est pas complètement abolie, et qu'elle est meilleure à un demi-jour. L'exploration phosphénienne achève de prouver la sensibilité de la rétine , tandis que la recherche des images, d'après le procédé de Purkinje et Sanson, montrera l'absence des deux images profondes. Ces deux derniers modes d'examen ont perdu beaucoup de leur valeur dans ce cas particulier, depuis l'emploi de l'ophthalmoscope, qui fera toujours reconnaître que le fond de l'œil n'est plus apparent, et que par conséquent les milieux ont perdu leur transparence.

La coloration de la cataracte noire, qui, d'ailleurs, est toujours dure, a été diversement expliquée. Langenbeck fils avait admis la présence du manganèse dans le tissu du cristallin, et Rognetta celle du fer ; Carron du Yillards et M. Blot ont cru reconnaître une matière analogue au pigment. M. Lebert, dont l'opinion est partagée par M. de Graefe, pense que la substance du cristallin est imbibée par la matière colorante du sang. M. Sichel ne voit dans cette teinte noire, qu'un résultat de la condensation des molécules cristallines, qu'une exagération de la couleur ambrée; M. Robin ne reconnaît aussi l'existence d'aucune particule nouvelle, et croit à un simple trouble dans a constitution moléculaire de la lentille.

Dans le cas que nous avons examiné, M. Guyon et moi, nous avons reconnu des granulations pigmentaires très fines, quelquefois réparties par groupes, mais le plus habituellement répandues uniformément et se retrouvant dans tous les éléments des couches corticales profondes de la

lentille. Le noyau n'en offrait nulle trace, sa teinte brune ne paraissait être qu'une exagération de la coloration ambrée, et il avait conservé un certain degré de translucidité. On remarquait, en outre, dans les coucbes corticales superficielles, à la périphérie et sur la face antérieure principalement, des stries grisâtres, rayonnantes, qu'il eût été facile de reconnaître sur le vivant, après avoir dilaté la pupille (1).

Une autre variété de cataracte lenticulaire dure est la cataracte verte, qu'il ne faut pas confondre avec celle qui accompagne le glaucome, et que l'on désigne sous le nom de cataracte glaucomateuse. La cataracte verte est dure, simple, sans complication du côté de l'iris, ni des autres membranes oculaires, et sa coloration paraît n'être due qu'au mélange de la couleur de la choroïde avec la teinte jaune ambrée du noyau de la lentille.

Enfin, on a encore signalé, sous le nom de cataracte pierreuse, calcaire ou osseuse, une variété de cataracte dure qui est due à l'incrustation de la substance du cristallin par la matière calcaire (page 357),

Symptômes subjectifs. — Lorsque la cataracte est presque entièrement formée, tous les objets situés en face du malade lui apparaissent comme entourés d'une gaze ou d'un épais nuage ; mais les objets placés de côté, en haut ou en bas, sont vus plus distinctement. Sous une vive lumière, la vision est encore plus indistincte, et devient plus nette dans un lieu un peu sombre. On observe quelquefois, cependant, des phénomènes tout contraires, et le malade voit mieux en face que de côté, et dans une lumière vive aussi bien que dans les lieux sombres. Enfin, la vue finit par diminuer tellement, que l'œil ne peut plus distinguer que l'ombre ou la lumière. Les particularités de la vision que nous venons d'énumérer dépendent de ce que l'opacité est plus ou moins considérable au centre qua la circonférence, ou qu'elle est égale partout.

Dans le cas le plus ordinaire, c'est-à-dire lorsque l'opacité est plus grande au centre qu'à la circonférence, les rayons lumineux qui arrivent directement sur la partie antérieure de l'œil y sont moins facilement admis et sont en partie interceptés par le centre plus opaque du cristallin, tandis que ceux qui pénètrent par les côtés traversent plus aisément l'opacité moins complète de la circonférence. Dans une vive lumière, la pupille se contracte,

(1) Consultez : De Graefe, De la cataracte noire (Ann. d'ocul., t. XXXII),

— Blot, idem. — E. D. Muller, Cataracte noire (Ann. d'ocul., t. XXXVIII, p. 1 35).

— V. Frachon, Étude sur la cataracte noire, thèse de Paris, 1854. — Sicliel et Robin, Note sur la cataracte noire {Bull. Soc. biologie, t. IV, 1857).

recouvre la partie périphérique la moins opaque du cristallin, et la partie centrale la plus opaque reçoit seule les rayons lumineux, de sorte que les objets placés de côté ne sont pas vus. Dans un jour sombre, au contraire, la pupille se dilate, ne recouvre pas la circonférence du cristallin, qui est moins opaque et permet aux rayons lumineux de pénétrer. La dilatation de la pupille par la belladone étant plus considérable que celle produite par le jour sombre , peut améliorer encore davantage la vision. Lorsque, ce qui est plus rare, l'opacité est au contraire moindre au centre que sur les bords du cristallin, les rayons lumineux qui arrivent directement sur l'œil y pénètrent plus facilement par la partie centrale moins opaque , tandis que les rayons obliques sont interceptés par la circonférence plus opaque de la lentille. Dans une lumière vive, la pupille contractée ne recouvre pas le centre moins opaque du cristallin, et la vision n'est pas influencée. Les mouvements de la pupille n'ont aucune influence sur la vue, quand l'opacité est partout égale.

Lorsque les objets sont encore perçus par le malade affecté de cataracte, ils apparaissent quelquefois déformés et multipliés.

Symptômes objectifs. — La démarche, l'expression du visage et les mouvements de l'œil du malade atteint de cataracte, ont été mentionnés plus haut (page 2). En le voyant tenir la tête abaissée, les sourcils froncés et déprimés, les paupières demi- ; closes, et regardant les objets de côté, on le croirait atteint de photophobie. Toutefois ce n'est pas pour fixer la lumière qu'il agit ainsi, mais pour placer ses yeux dans l'ombre, parce qu'alors il voit mieux.

Quant à l'aspect de l'œil, le champ noir de la pupille a disparu, et à sa place on distingue une opacité présentant les divers degrés d'intensité, d'étendue, de combinaison, et les différents aspects que nous avons indiqués.

On localise aisément cette opacité dans l'appareil cristallinien en l'examinant avec soin, surtout de côté. Par l'examen catoptrique, on ne trouve plus l'image renversée, et l'image droite profonde est très confuse, lors même qu'on peut encore l'apercevoir.

Un chirurgien exercé pourra ordinairement reconnaître que l'opacité est dans le cristallin, sans dilater la pupille par la belladone ; mais un débutant ne devra pas se prononcer sur la nature du cas, sans avoir dilaté la pupille.

Le bord pupillaire de liris, qui est naturellement plus sombre que le reste de cette membrane, se détache plus nettement sur l'opacité du cristallin et a l'aspect d'un cercle noir entourant la pupille.

La forme et les mouvements de la pupille restent normaux, à moins que, ce qui est rare dans le cas de cataracte dure, le cristallin ne soit si volumineux, qu'il presse sur l'iris, ou bien qu'il n'existe quelques complications, telles que des adhérences morbides, de l'amaurose, etc.

Début et marche. — Le trouble de la vue et l'opacité se produisent, au début, presque sans qu'on les remarque, et ils augmentent insensiblement et lentement pendant quelquefois des mois ou des années, jusqu'à ce qu'ils atteignent le degré que nous avons indiqué. Ordinairement un seul œil est d'abord affecté et peu à peu l'autre se prend. Il est rare que les deux yeux soient atteints en même temps.

Nature et cmises. — La cataracte lenticulaire consiste dans le marasme et l'opacité de la substance propre du cristallin; à l'examen microscopique, les fibres sont ridées et comme desséchées, et au lieu d'une substance homogène, il y a un dépôt granuleux entre elles. On peut, jusqu'à un certain point, considérer cet état comme un changement naturel amené par les progrès de l'âge , mais certaines circonstances prédisposent spécialement à cette affection : par exemple, l'hérédité, l'exposition habituelle à des feux ardents, etc.

Les recherches récentes ont permis d'apprécier mieux qu'on ne l'avait fait jusqu'à présent, la nature des altérations que subit le cristallin cataracte (page 356). Mais l'essence même du travail morbide qui produit ces altérations n'est pas aussi bien connue. A la doctrine déjà ancienne de la coagulation de l'albumine du cristallin par un acide prédominant dans le sang (1) ont succédé plusieurs explications. Ainsi Béer et Weller ont considéré la plupart des cataractes comme le résultat de l'inflammation du cristallin ou de sa capsule ; mais cette opinion est généralement rejetée aujourd'hui. Plus récemment, M.Castorani, dans un intéressant travail communiqué à l'Académie des sciences, attribue les cataractes lenticulaires à l'imbibition du cristallin par l'humeur aqueuse et par l'humeur vitrée dans quelques cas, imbibition qui produit un dérangement moléculaire dans la substance de la lentille (2) . M . Cusco, dont les idées ont été

(1) Leroy (d'Etiolles), Sur la formation de la cataracte, thèse de Paris, d8v24.

(2) Castorani, Mémoire sur les causes de la cataracte lenticulaire {Gaz. hebd., 1857).

très clairement exposées par M, Dubarry (1), a donné, du mode de développement des cataractes spontanées et séniles, une explication basée sur les résultats fournis par l'examen ophthalmoscopique et l'observation anatomique. Cette explication nous montre que jusqu'à présent, on ne s'est pas assez préoccupé dans cette question des lésions qui peuvent exister, en même temps que la cataracte, dans les autres parties de l'œil.

Les vaisseaux de la rétine et ceux de la choroïde, quoique superposés, forment cependant deux systèmes indépendants l'un de l'autre ; et tandis que l'état de la circulation rétinienne n'a aucune influence sur les maladies des milieux de l'œil , la circulation choroïdienne paraît gouverner la vitalité de ces milieux. Tant que les vaisseaux sont perméables et à l'état normal, la membrane, même chez le vieillard, conserve sa coloration rouge brun, la teinte grisâtre ou presque blanche est l'indice de son atrophie.

Le cercle sénile ou gérontoxon cristallinien que M. Cusco considère comme le point de départ ordinaire des cataractes lenticulaires, coïncide avec l'atrophie choroïdienne, ou plutôt en est le résultat.

L'atrophie de la choroïde est alors générale ou partielle. Le pigment est moins abondant, les vaisseaux sont oblitérés, à l'exception des plus gros troncs, et la membrane a une teinte d'un gris ardoisé uniforme. Quand l'atrophie est partielle, elle débute par le côté externe, et c'est aussi de ce côté que l'on trouve d'abord l'arc sénile du cristallin. L'altération de la choroïde peut être limitée à sa partie antérieure, c'est alors que le cristallin est opaque, car il vit plus particulièrement par la partie antérieure de la choroïde. A l'atrophie de la choroïde, à sa dégénérescence graisseuse, succèdent des altérations semblables dans le cristallin. L'atrophie de la partie postérieure a au contraire des rapports avec les altérations du corps vitré. Si donc il existe une cataracte simple quand l'atrophie est partielle et antérieure, il s'y ajoute une maladie du corps vitré quand l'atrophie est postérieure. L'atrophie choroïdienne générale entraîne à la fin l'opacité de la lentille et le ramollissement du corps vitré. Cette étude de la relation des altérations choroïdiennes avec le développement de la cataracte et avec la complication d'une maladie du corps vitré est très importante au point de vue des indications de l'opération et des résultats qu'elle peut fournir. Le diagnostic complet de la cataracte doit, ainsi que nous le verrons plus loin, tenir grand compte de ces complications. Les recherches de M. Dubarry sur l'origine des cataractes séniles rendent sans doute compte de quelques-unes des particularités qui sont propres à ces cataractes ; mais elles n'expliquent pas sous quelles influences les diverses variétés d'opacités se produisent; pourquoi la cataracte débute ici par les couches corticales, là exceptionnellement par le centre, pourquoi elle est dure chez l'un et molle chez l'autre.

Certaines conditions, telles que l'âge avancé, l'hérédité, les profes-

(4) Dubarry, Recherches sur la cataracte, thèse de Puris, 1859.

sions, etc., favorisent le développement de la cataracte spontanée, mais il en est d'autres qui donnent à l'opacité des caractères qui en font une variété particulière. A ce titre, nous citerons la cataracte traumalique et la cataracte diabétique.

Lorsque la cataracte succède à une blessure du cristallin, elle prend le nom de traumatique. Il suffit que la capsule ait été lésée, ou même que l'appareil cristallinien ait subi un ébranlement, pour qu'on voie l'opacité se produire. Cette cataracte est ordinairement lenticulaire et molle, quelquefois elle est capsulo -lenticulaire. Elle a une couleur blanc bleuâtre assez uniforme et peut se former rapidement. Souvent elle se complique d'adhérences de l'iris, suites de l'inflammation traumatique, ou d'une amaurose causée par l'ébranlement ou le décollement de la rétine. Quand la blessure de la capsule est petite et se ferme vite, l'opacité peut se borner à une simple tache, ou, si elle est devenue générale, elle peut disparaître ; si l'ouverture de la capsule est grande, le cristallin se résorbe peu à peu et il reste une cataracte siliqueuse. Toutes ces particularités font que la cataracte traumatique est la source d'indications spéciales (l). (Voyez le traitement.)

Une variété assez importante à noter, au point de vue étiologique, est la cataracte diabétique. Cette cataracte, signalée déjà depuis longtemps, mais mieux étudiée dans ces derniers temps, ne se manifeste que chez un petit nombre des diabétiques , plus spécialement chez les hommes encore jeunes. Les deux cas que j'ai observés existaient chez des hommes, l'un de dix- huit à vingt ans, l'autre de vingt-huit à trente. Elle parait plus rare que l'amblyopie diabétique, et n'existe que dans des cas de diabète bien confirmé. Cette cataracte débute par la production de stries opaques qui, delà périphérie des couches corticales, convergent vers le centre, et quand elle est complète, elle est volumineuse, d'un blanc laiteux uniforme ; c'est, en un mot une cataracte molle. Chez nos deux malades, la mollesse était si grande, qu'elle atteignait presque la liquidité. Cette cataracte est lenticulaire, et ce n'est qu'exceptionnellement et à une période avancée, que la capsule présente quelque dépôt pseudomembraneux ou phosphatique. On a exceptionnellement rencontré des cataractes diabétiques dures. Hasner attribue l'opacité du cristallin à l'action de l'humeur aqueuse, saturée de sucre, mais il est plus naturel de supposer qu'elle est due à l'appauvrissement que le sang a subi à une période un peu avancée de la maladie, et qui prive le cristallin de sa nutrition normale.

La cataracte est une manifestation qui appartient à la période ultime du diabète ; à ce titre, elle offre peu de chances de guérison. Aussi beaucoup de chirurgiens refusent-ils d'opérer en pareil cas. Cependant si les autres parties de l'œil ne sont pas altérées, on pourra tenter une opération qui rendra quelquefois au malade une vue à peu près bonne.

(1) Bosia, De la cataracte traumatique (Monit. des scienc. méd., t. VII, p. 10 et 21, 1859).

Le procédé opératoire le mieux indiqué, est l'extraction linéaire ; on pourrait aussi avoir recours à la méthode par aspiration ou à la discision de la capsule (1).

Diagnostic. — Le glaucome, accompagné d'amaurose, est la maladie qu'on peut le mieux confondre avec la cataracte lenticulaire des vieillards. Il faut remarquer, toutefois, qu'au début il est moins facile de prendre cette forme de la cataracte pour un glaucome compliqué d'amaurose , que le glaucome pour une cataracte.

Le tableau diagnostique suivant indique les principaux caractères différentiels qui existent entre ces deux affections.