SYMPTÔMES SUBJECTIFS

La diminution de la vue est souvent rapide, quelquefois cependant lente et graduelle; des spectres lumineux et colorés apparaissent devant les yeux.

Il y a généralement des troubles con stitutionnels, souvent des symptômes de congestion interne ou d'inflammation postérieure interne avec douleur sus-orbitaire ou temporale.

L'œil perçoit plusfacilement les objets situés d'un certain côté seulement, une certaine partie de la rétine pouvant être moins affectée que les autres, soit en bas, soit en haut, soit en dedans ou en dehors.

La vue est plus mauvaise dans un endroit faiblement éclairé. Le contraire arrive cependant dans les formes érélhistiques.

La flamme d'une bougie ou d'une lampe semble perdue , mais la place qu'elle occupe est entourée de rayons divergents.

La vue est tantôt meilleure un jour, tantôt plus mauvaise.

La diminution de la vue est beaucoup plus forte que ne le comporterait l'apparence opaque de la lentille.

L'œil peut perdre entièrement le sentiment de la lumière et l'opacité ne pas être plus forte. Il peut cependant y avoir une opacité complète comme dans la cataracte.

Pronostic et traitement. — Dès le début de la cataracte, on peut prédire qu'elle ira en augmentant jusqu'à priver l'oeil de la

En général, la vue diminue lentement, avec rapidité cependant dans quelques cas. Il n'y a pas de photophobie, mais quelquefois des mouches volantes.

Il n'y a pas, en général, de troubles constitutionnels, point d'inflammation interne ni de douleur.

L'œil perçoit plus facilement les objets situés de côté indifféremment en dedans, en dehors, en haut ou en bas.

La vue s'opère mieux avec une faible lumière. On voit cependant le contraire arriver, lorsque l'opacité est plus forte à la circonférence du cristallin.

La flamme d'une bougie ou d'une lampe paraît étalée et diffuse comme lorsque nous regardons à travers un verre noirci.

En général, la vue n'est pas meilleure un jour que l'autre.

La diminution de la vue est en proportion de l'opacité du cristallin.

La perception de la lumière n'est du moins jamais perdue, même lorsque l'opacité est très forte.

vue, et si l'autre œil n'est pas déjà pris, on peut dire qu'il Je sera à son tour. Quant à l'époque à laquelle la vue sera entièrement perdue , on ne peut rien préciser ; cela peut arriver au bout de quelques mois, au bout de plusieurs années.

La vue ne peut être rendue que par une opération qui consiste à déplacer le cristallin en l'abaissant au-dessous du champ de la pupille [opération par déplacement), ou à l'extraire entièrement de l'œil [opération par extraction) .

2° Cataracte lenticulaire molle ou ordinaire des jeunes gens.

La consistance de cette cataracte est la même que celle du cristallin à l'état normal, ou un peu plus molle. Son opacité est grisâtre ou laiteuse. Les couches superficielles du cristallin sont les premières affectées. Au début, le cristallin présente l'aspect nacré et rayonné décrit plus haut, comme s'il avait été soumis à l'action de quelque réactif. Mais petit à petit il perd sa structure normale. Son volume est généralement le même, mais quelquefois il est accru.

Symptômes subjectifs. — La vision est diminuée en proportion de l'opacité, comme nous l'avons indiqué dans le cas de cataracte dure.

Symptômes objectifs. — Ils sont, d'une façon générale, les mêmes que ceux de la cataracte dure, avec des différences, toutefois, qui sont impliquées par la différence de l'aspect général, de la couleur de l'opacité et du volume de la cataracte (voy. p. 363).

L'iris et la pupille peuvent être dans leur état normal, mais la largeur de l'ombre de l'iris et sa distance à la cataracte dépendent du volume de celle-ci ; lorsque, comme cela est fréquent, elle est assez volumineuse pour presser sur l'iris, les mouvements de la pupille sont empêchés, et il n'y a pas d'ombre.

Causes. — L'opacité de la lentille se rencontre chez les jeunes gens, beaucoup plus rarement que chez les vieillards, et elle est souvent le résultat d'une blessure. On a quelquefois remarqué que, chez les enfants, l'opacité s'est montrée après des convulsions. Dans d'autres cas, on ne peut trouver aucune cause.

Diagnostic. — On ne peut confondre cette maladie avec le glaucome, qui ne se rencontre que chez les vieillards, mais il faut se rappeler que cette forme de cataracte est souvent compliquée d'amaurose La cataracte lenticulaire molle est plus blanche que la

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dure, et en conséquence plus difficile à distinguer de la cataracte capsulaire.

La cataracte congénitale mérite aussi d'être indiquée à cause de sa physionomie toute particulière. Elle est lenticulaire, et ordinairement molle, mais sans stries, et d'une teinte blanc bleuâtre, uniforme; sa couleur n'est pas plus foncée au centre qu'à la circonférence. Elle est moins volumineuse que la cataracte molle ordinaire des adultes, parce qu'elle n'atteint pas les couches les plus superficielles qui restent transparentes. Quelquefois les couches extérieures du cristallin ont peu à peu pris de la consistance et la cataracte est dure ; plus rarement elle est liquide. On rencontre encore comme forme de cataracte congénitale, l'opacité centrale du cristallin et de ses couches corticales.

La cataracte congénitale s'accompagne souvent de nystagmus, surtout quand elle est centrale, et aussi d'un strabisme plus ou moins prononcé.

Elle est quelquefois accompagnée d'un vice de conformation de l'œil entier ou de l'une de ses parties, principalement de la cornée ou de l'iris. Aussi l'a-t-on attribuée, dans beaucoup de cas, à un véritable arrêt de développement, et dans d'autres, à une inflammation intra-utérine.

D'Ammon n'admet pas l'opinion deWalther, qui prétend que la lentille étant primitivement opaque, la cataracte congénitale n'est que la persistance de cet état primitif . Il pense que le cristallin, d'abord transparent, devient opaque par suite de différents états pathologiques de l'œil, ou d'un dérangement dans son développement par une gêne de la circulation dans l'artère centrale delà rétine (1).

Pronostic et traitement. — Ce qui a été dit plus haut au sujet de la cataracte dure, est, en général, applicable ici, excepté que le procédé opératoire qui convient le mieux est la division, dans le but d'amener la dissolution et l'absorption de la cataracte,

§ II. — Cataracte capsulaire.

Les parois antérieure et postérieure de la capsule peuvent être séparément affectées d'opacité. Ainsi, on admet une cataracte capsulaire antérieure et une cataracte capsulaire postérieure. Il peut y avoir, en outre, opacité de la lentille^ de telle sorte que la calaracte devient capsulo-hnticulaire.

La cataracte capsulaire, décrite par Béer, était considérée comme assez fréquente, lorsqu'en 1841, M. Malgaigne, recherchant la disposi-

(1) Voy. Whiie Couper, Des cataractes congénitales (Art», d'ocul., t. XXXIV. — Morand , Sur la cataracte congénitale, thèse de Paris, 1858.

tion anatomique des opacités de l'appareil cristallinien, s'aperçut que la capsule, soigneusement nettoyée et lavée, conservait toujours sa transparence. Il nia donc l'existence delà cataracte capsulaire.

Depuis cette époque, on a pu s'assurer qu'en effet, les stries opaques et superficielles par lesquelles débutent la plupart des cataractes, ont leur siège non dans la capsule, comme on l'avait cru, mais dans les couches corticales du cristallin. Cependant des observateurs distingués ont reconnu que, quelquefois, la capsule était opaque, et nous avons vu que M. Ch: Robin admettait deux variétés de cataractes capsulaires selon la nature de l'opacité : cet habile anatomiste pense que les produits pseudomembraneux ou phosphatiques occupent une partie de l'épaisseur de la capsule, du côté de sa face irienne. De son côté, M. Broca a constaté que l'opacité était due à des granulations fines, probablement graisseuses, déposées dans l'épaisseur de la membrane, et non à l'une ou à l'autre de ses faces, et qu'en outre la cristalloïde avait subi une sorte de fissuration analogue à celle des cartilages articulaires. MM. Testelin et Warlomont,touten reconnaissant l'existence des opacités capsulaires, pensent qu'elles ne sont produites que par des dépôts de lymphe, de substance calcaire, de graisse, qui se font sur l'une ou l'autre face.

Quoi qu'il en soit, on doit admettre que la cataracte capsulaire existe, mais qu'elle est rare. Si l'on considère, en outre, que l'opacité de la capsule s'accompagne le plus souvent, sinon toujours, de celle des couches corticales du cristallin, qu'en un mot, la cataracte est alors capsulo -lenticulaire, on sera bien près de reconnaître que l'opinion de M. Malgaigne ne peut être taxée d'une grande exagération.

1° Cataracte capsulaire antérieure.

Lopacité de la cataracte capsulaire antérieure a plus d'analogie avec l'opacité de la cornée qu'avec celle du cristallin, en ce qu'elle est causée par une exsudation opaque à la surface externe ou interne de la capsule. Elle est généralement d'un blanc mat et s'étend à toute la paroi antérieure de la capsule, ou aune moitié seulement, ou elle est formée par des plaques nettement limitées, des taches ou des stries complètement irrégulières, quant à leur forme et à leur disposition. Il faut en excepter le cas de cataracte capsulaire centrale dans lequel on rencontre une seule tache opaque, élevée, située au centre même delà capsule (I). Cette saillie opaque affecte parfois la forme d'une pyramide, dont le sommet se projette vers la pupille [cataracte pyramidale).

(1) Consultez : Von Ammon , Formation de la cataracte centrale pyramidale (Ann. d'ocul., t. XXXVI, p. 85). — Kœberlé, De la cataracte pyramidale [Ânn. d'ociil, t. XLIH).

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Les différences dans l'aspect général de la cataracte capsulaire antérieure, causées par la disposition de l'opacité, ont fait admettre les variétés suivantes : cataracte capsulaire antérieure totale, dimidiata, centrale, ponctuée, marbrée, striée, etc.

Mouvements de la pupille. — Les mouvements de la pupille peuvent être normaux, mais ils sont très souvent entravés par les adhérences entre le bord pupillaire de l'iris et la capsule du cristallin.

Symptômes subjectifs. — Selon la situation et l'étendue des taches, la vision peut être compromise plus ou moins que dans la cataracte lenticulaire. Il existe souvent aussi des complications qui peuvent troubler la vue plus que la simple opacité de la capsule.

Causes. — La cataracte capsulaire antérieure est généralement le résultat de l'inflammation de l'œil, de l'ophthalmie des nouveau-nés, de l'ophthalmie scrofuleuse, par exemple, plus souvent que de l'iritis. Souvent elle est congénitale.

Le diagnostic de la cataracte capsulaire antérieure est surtout fondé sur la blancheur de l'opacité, sa disposition tachetée et sur sa position superficielle (p. 364).

Pronostic et traitement. — La cataracte capsulaire antérieure, comme l'opacité de la cornée, n'a pas de tendance à s'étendre, lorsque l'inflammation qui lui a donné naissance a cessé, et elle peut durer pendant des années, et même pendant la vie entière, sans atteindre le cristallin. Souvent la vue n'est pas assez troublée pour nécessiter une opération. Lorsqu'on doit intervenir, l'opération est la même que pour une cataracte capsulo-lentieulaire, car on ne peut détruire la capsule sans sacrifier la lentille.

2° Cataracte capsulaire postérieure.

On sait peu de chose sur l'opacité limitée à la paroi postérieure de la capsule. On a souvent pris pour des cas de ce genre des opacités des couches postérieures du cristallin.

§ III. — Cataracte capgulo-lcnticiilaire.

Dans la cataracte capsulo-lenticulaire, l'opacité peut être partielle ou complète. Elle peut se borner à une petite tache sur le milieu de la capsule et du cristallin, ou bien être plus étendue, et le cristallin dur, mou ou plus ou moins liquide,

L'opacité de la capsule antérieure, dont le degré est variable, comme dans la cataracte capsuîaire antérieure simple,, peut être compliquée d'un épaississement de la membrane.

Dans la cataracte capsulo-lenticulaire, l'œil est souvent très peu sensible à la lumière, tantôt à cause de la densité de l'opacité, tantôt par la présence de l'amaurose. La cataracte qui s'ajoute à l'amaurose, et surtout à l'amaurose traumatique, est souvent capsulo-lenticulaire. Dans ces circonstances, la marche de la maladie est lente. L'humeur vitrée se dissout à la longue, et l'iris et la cataracte deviennent tremblotants.

En raison des différences que nous avons signalées plus haut, on reconnaît diverses espèces de cataractes capsulo-lenticulaires.

1° Cataracte capsulo-lenticulaire centrale.

Elle ne diffère de la cataracte capsuîaire centrale que par ce qu'elle présente une opacité circonscrite du cristallin à l'endroit qui correspond à l'opacité de la capsule. Ces deux variétés sont souvent congénitales, ou apparaissent peu après la naissance, souvent après une ophthalmie des nouveau-nés. L'opacité peut être plus étendue sur la lentille , mais elle est généralement moins forte que celle de la capsule. La cataracte centrale est rarement simplement capsuîaire ; elle est en général capsulo-lenticulaire. Elle existe fréquemment avec des défauts congénitaux. Je l'ai observée avec rhéméralopie ou cécité de nuit.

La cataracte capsulo-lenticulaire centrale a pour effet de produire la myopie.

Pronostic et traitement. — Aucune opération n'est indiquée. Si la pupille n'est pas habituellement dilatée de façon à découvrir la partie claire du cristallin, on applique des gouttes de belladone ou d'atropine ; l'opacité lenticulaire peut finir par s'étendre et rendre l'opération nécessaire.

2° Cataracte capsulo-lenticulaire totale.

L'aspect de cette cataracte est, en général, celui que présente la cataracte capsuîaire antérieure. Lorsque la capsule n'est pas entièrement opaque, on distingue le cristallin opaque à travers les endroits transparents. Le cristallin peut être dur, mou ou liquide.

Lorsqu'il est dissous, il forme un liquide opaque, blanc ou

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jaunâtre, qui distend la capsule cataractée. Dans quelques cas, l'opacité et la liquéfaction du cristallin précèdent l'opacité de la capsule, tandis que, dans d'autres, la maladie de la capsule semble amener la désorganisation et la dissolution du cristallin. Ce que l'on a appelé cataracte de Morgagni paraît être le début d'une cataracte liquide, et consister dans le ramollissement et l'opacité de la partie extérieure de la lentille , accompagnés peut-être d'une absorption par endosmose de l'humeur aqueuse à travers la capsule, absorption déterminée par l'état morbide du cristallin, semblable à celle qui se produit après la mort, et qui est la véritable source de ce qu'on appelle l'humeur de Morgagni (1), Lorsqu'en même temps le corps vitré est dissous, la cataracte présente des mouvements tremblotants à chaque mouvement de l'œil ou de la tête (cataracte tremblante ou natatile). Comme alors elle n'est plus maintenue, elle tombe au-dessous de la pupille, et peut même passer dans la chambre antérieure. La cataracte tremblotante est presque toujours compliquée d'amaurose, et résulte généralement d un coup porté sur l'œil ou au voisinage de cet organe.

3° Cataracte siliqueuse.

Elle est causée par l'absorption plus ou moins complète du cristallin et l'épaississement de la capsule opaque. Sa couleur est d'un gris jaunâtre; elle est mollasse et facile à broyer chez les jeunes gens ; chez les personnes adultes, elle est plus blanche, plus ferme et plus dure. Son diamètre est parfois tellement réduit, que lorsque la pupille est dilatée, on aperçoit tout autour une zone lucide, et des bandes blanches rayonnantes qui la relient au corps ciliaire [cataracta cum zonula). Son épaisseur a aussi tellement diminué, qu'elle paraît située à une distance considérable, derrière l'iris, qui peut en conséquence être incliné en arrière.

Ordinairement, les mouvements de la pupille ne sont pas influencés par la cataracte elle-même, mais ils peuvent l'être par les complications qui l'accompagnent.

[Remarques sur le diagnostic des cataractes. — Le diagnostic de la cataracte comprend trois choses ; il faut reconnaître : 1° la cataracte, 2° la variété, 3° les complications.

(1) Wilde, Recherches sur la cataracte de Monjagni (Arch. d'ophthahnologie, 1S53).

4° La cataracte traduit son existence par des signes objectifs, en général, si faciles à apprécier , qu'il n'est pas difficile de la distinguer de toute autre maladie oculaire. Si autrefois on pouvait être dans l'embarras pour reconnaître une opacité de l'appareil cristallinien , au début, ou quand elle affectait certains aspects, il ne saurait en être ainsi aujourd'hui que nous possédons des moyens d'exploration plus précis. L'épreuve des trois images de Purkinje, unie à la considération des signes subjectifs, pourra encore servir à différencier la cataracte au début ou la cataracte noire, de l'amaurose (p. 34); mais on aura dans l'examen à l'éclairage oblique ou à l'ophthalmoscope une ressource plus précieuse qui mettra tout de suite en évidence l'opacité périphérique ou centrale, superficielle ou profonde du cristallin, surtout après la dilatation de la pupille, et empêchera de confondre avec la cataracte la teinte terne et légèrement ambrée qui existe dans le noyau du cristallin de beaucoup de vieillards atteints ou non d'amaurose (p. 45). Par l'examen ophthalmoscopique, on pourra encore constater la forme, le siège, l'étendue, la mobilité des opacités du corps vitré (p. 309), la disposition de la rétine décollée devenue opaque (p. 324), le reflet des tumeurs encéphaloïdes ou autres du fond de rœil (p. 346), et l'on évitera des erreurs qui ont pu être quelquefois commises.

2° Le diagnostic de la variété doit surtout être relatif à la consistance et au siège de la cataracte.

a. Nous avons vu que, relativement à la consistance, il suffit d'admettre trois variétés de cataractes, dures, molles, liquides, et que l'on peut , dans la pratique , faire abstraction des degrés intermédiaires.

Le diagnostic de la consistance repose principalement sur l'aspect de l'opacité, son volume, son siège et sur certaines circonstances étiologiques. L'aspect de l'opacité, sa coloration, sa forme, ses stries, ses inégalités, son étendue, son reflet, sont autant de caractères qui se reconnaissent directement à l'œil ou par l'éclairage oblique, et qui, à eux seuls, peuvent souvent donner une idée assez nette de la consistance : ainsi la cataracte , dont l'aspect est terne, uniforme, grisâtre ou ambré celles qui sont noires ou vertes, doivent être rangées dans les cataractes dures. Les opacités disposées sous forme de stries, d'étoiles, de barres, et à reflet plus ou moins nacré, indiquent la mollesse de la cataracte, tandis que si la teinte opaque est d'un blanc laiteux, uniforme ou marquée de lignes onduleuses transversales, on peut