PUPILLE ARTIFICIELLE PAR EXCISION
après les avoir légèrement frottées sur la cornée, on les rouvre subitement pour soumettre l'œil brusquement à l'éclat de la lumière.
Un homme d'environ vingt-cinq ans, avait eu une large opacité du centre de la cornée des deux yeux, à la suite d'une ophthalmieblennorrhagique. La pupille, dans son état de dilatation moyenne, était recouverte par l'opacité ; mais, sous l'influence de la belladone, sa circonférence dépassait un peu la partie la plus dense de l'opacité, de sorte que le patient pouvait alors voir les objets, quoique très indistinctement, et se guider dans les rues.
Comme il ne fallait pas songer à faire diminuer les taches opaques, je résolus de pratiquer l'opération de la pupille artificielle par excision latérale.
J'opérai d'abord sur l'œil gauche. Je fis tenir la paupière supérieure par un aide, et je fis, avec un couteau à cataracte, une section de la cornée d'un quart de pouce à son bord interne et inférieur. Immédiatement après la section de la cornée, l'humeur aqueuse s'échappa et la partie correspondante de l'iris fit hernie. Je laissai alors les paupières se fermer pendant qu'on essuyait, avec de petits tampons de charpie, l'humeur aqueuse qui s'était écoulée à l'angle interne de l'œil sur la joue; puis on les rouvrit, et des aides les maintinrent écartées. Je saisis alors la partie proéminente de l'iris avec une pince à érigne, et je l'excisai avec le bord pupillaire correspondant. Je laissai de nouveau les paupières se refermer pendant une minute environ, et après avoir doucement frotté la paupière supérieure sur la cornée, je l'ouvris rapidement ; les fibres, se contractant alors, me donnèrent une pupille satisfaisante. Après m être assuré qu'aucune partie de l'iris ne restait proéminente et que les lèvres de l'incision de la cornée étaient bien juxtaposées, je refer- fig. 104.
mai finalement les paupières et les fixai par une bande de taffetas.
Huit jours après cette opération . le travail de cicatrisation étant en très bonne voie, je crus le moment venu d'opérer sur l'œil droit. L'opération fut faite exactement comme sur l'œil gauche. Quinze jours après, mon malade était en convalescence, et pouvait distinguer des mots imprimés en gros caractères, à l'aide de verres convexes d'un foyer de six pouces.
Sa vue a continué à s'améliorer, et il peut lire et écrire un peu à l'aide de lunettes.
La figure 1 04 représente l'un de ses yeux.
2° Excision centrale.
Cette opération, telle qu'elle était pratiquée par Wenzel, consistait à faire une demi-section de la cornée comme pour l'extraction, et en outre, à ponctionner et à contre-ponctionner l'iris avec la pointe du couteau dans son passage à travers la chambre antérieure, afin de former un lambeau semi-lunaire de l'iris. On coupait alors cette portion de l'iris avec une petite paire de ciseaux que l'on introduisait à travers l'incision de la cornée. Si la cataracte existait, on en faisait en même temps l'extraction.
Wenzel opérait ainsi, lorsque la pupille était fermée, et alors que la lentille avait été enlevée par une opération précédente, ou qu'elle
était affectée de cataracte.
FlG> 105 II est bon de remarquer ce-
pendant que ce procédé ne donne pas de meilleurs résultats que celui de Maunoir, qui ne demande pas une section aussi grande de la cornée.
La manière la plus simple d'opérer par excision centrale, lorsque l'état de l'œil le permet, consiste à ponctionner la cornée entre sa circonférence et son centre, et, en introduisant une pince à érigne à travers l'ouverture, on saisit un repli de l'iris que l'on tire au dehors et que l'on coupe.
§ III. — Pupille artificielle par rtecollemeiit (l).
Cette opération consiste à détacher l'iris de ses connexions ciliaires, en quelque endroit favorable, et à l'attirer de côté, de
(1) Iridodialyse ou corédialyse.
La méthode par décollement comprend trois procédés, selon la façon dont on se comporte vis-à-vis du lambeau de l'iris décollé : ainsi, on peut abandonner le lambeau dans l'oeil, après l'avoir décollé (iridodialyse simple), ou bien l'attirer entre les lèvres de la plaie cornéale, (iridodialyse avec enclavement ou iridenclise), ou enfin couper le lambeau décollé (iridectomédialyse).
TUPILLE ARTIFICIELLE PAR DÉCOLLEMENT. 455
manière à laisser passer la lumière. Elle peut se pratiquer à travers la sclérotique ou à travers la cornée. Lorsqu'on opère à travers la cornée, comme cela se fait tou- FlG-J0(3jours maintenant, on peut conserver le cristallin, s'il Jff||| est transparent.
Décollement à travers la cornée.
Lorsque l'iris est sain , une ouverture faite par décollement peut rester permanente par suite de la contraction des fibres de l'iris, comme on peut le remarquer lorsque, par accident, un coup violent sur l'œil est venu détacher en quelque endroit l'iris de ses liens ciliaires ; mais dans les cas où l'on opère ainsi pour former une pupille artificielle, on ne doit pas trop compter sur la permanence de l'ouverture, parce qu'alors le tissu est altéré par la maladie même qui nécessite l'opération.
Aussi, afin d'assurer la permanence d'une nouvelle pupille faite par décollement, on attire, à travers la piqûre de la cornée, le bord ciliaire de la portion d'iris détachée, et on l'y laisse, soit pour qu'elle adhère à la cicatrice, soit pour la couper plus tard.
Cas où le décollement est applicable. — Le décollement est applicable dans tous les cas ; mais comme ce n'est pas une aussi bonne méthode que l'excision ou l'incision, on n'y a recours que lorsque ces deux procédés sont contre-indiqués.
Comme le décollement est très douloureux, l'aide doit maintenir fortement la tête pour empêcher tout mouvement brusque du malade, qui pourrait faire détacher une plus grande partie de l'iris qu'il n'est nécessaire.
Instruments pour V opération. — '1° Un kératotome de Jseger (fig. y108), ou le couteau à cataracte de Béer; 2° une érigne simple (\) (fig. '107).
(-1) On a remplacé l'érigne par divers instruments plus ou moins compliqués. Los principaux sont les suivants : La double érigne de Reisinger. Elle est composée du deux crochets fins, réunis comme les mors d'une pince et ayant la même grandeur et la même courbure, de sorte que, lorsque l'instrument est fermé, ses deux branches se réunissent pour ne plus former qu'un seid crochet. On peut ainsi l'employer, nonseulement comme double érigne et comme érigne simple, mais encore comme pince.
Le covéoncion de Graefe. Cet instrument se composait, à l'origine, d'un crochet simplemuni d'une gaîne qui pouvait à volonté glisser vers la pointe au moyen d'unetige appliquée sur le manche. Du coté opposé de l'instrument, il y avait un petit couteau pour pratiquer l'ouverture dans la cornée. Graefe, par !a suite, substitua au crochet simple un crochet double d'or durci II ajouta aussi un ressort par lequel la gaîne
Les temps de l'opération sont :
1° Ponction de la cornée pour y introduire l'érigne ;
2° Introduction de l'érigne dans la chambre antérieure à travers l'incision de la cornée ;
3° Accrochement et décollement d'une partie de l'iris ;
4° Prolapsus de l'iris à travers la ponction de la cornée.
Ponction de la cornée. — Elle doit avoir Fie 107. fig. 108. 3 millimètres environ de longueur. Sa place, qu'il est important de déterminer, dépend en
7 A premier lieu de la partie de l'iris que Ton veut détacher, mais aussi de l'état de la cornée; car il faut, autant que possible, faire l'incision dans la partie de la cornée qui n"a pas contracté d'adhérences avec l'iris.
On pénètre dans la cornée par une simple ponction avec le kératotome ou le couteau à cataracte; mais il faut avoir soin de faire l'incision également grande dans toute l'épaisseur de la membrane, autrement il ne serait pas facile de retenir au dehors le lambeau de l'iris.
Introduction du crochet. — Après avoir incisé la cornée, l'opérateur prend le crochet, qu'il tient comme une aiguille à cataracte et qu'il introduit , la convexité en avant et à plat , à travers l'ouverture et dans la direction de son axe. jusqu'à la chambre antérieure. Lorsque l'instrument est parvenu dans la chambre antérieure, on incline son manche en arrière pour que la lame devienne parallèle à l'iris et a la cornée. On pousse ensuite l'instrument, à travers la chambre antérieure, en tournant la pointe aiguë du crochet vers l'iris plutôt que vers la cornée, jusqu'au bord ciliaire de cette partie de l'iris que l'on doit détacher. Avant de l'atteindre , l'extrémité du crochet disparait un peu derrière le bord de la sclérotique.
pouvait être portée vers la pointe du double crochet, qui se fermait en même temps.
Uiriankistron de Schlaginlweit ressemble beaucoup à l'instrument de Graefe, la principale différence étant cpie, dans le premier, la gaine est reçue dans la concavité du crochet, tandis que dans le second, c'est elle qui reçoit la pointe.
Le coréoncion de Langenbeck est un tube d'argent, comme un porte-crayon,
