DES AFFECTIONS AMAUROTIQ.UES

à des rechutes aussi longtemps qu'ils restent dans les pays tropicaux.

Le traitement consiste à employer d'abord les remèdes qui sont propres à guérir ou à améliorer l'affection générale dont la cécité nocturne peut n'être que le symptôme. S'il existe, par exemple, des troubles gastriques, on prescrira un émétique et des purgatifs. Si, après la guéri son ou l'amélioration de la maladie générale, l'héméralopie n'a pas diminué, le remède le plus efficace consiste dans une série de vésicatoires appliqués à la tempe. On pourra aussi, dans quelques cas, avoir recours aux émissions sanguines, au moyen de ventouses ou de sangsues posées au pourtour de l'oeil.

Pendant le traitement, on devra protéger les yeux contre la lumière et les baigner souvent avec de l'eau fraîche. Dans un cas, la vision devint assez bonne pour la nuit, après un traitement par le mercure à doses altérantes, prolongé pendant trois mois. L'huile de térébenthine à la dose de 2 grammes, deux ou trois fois par jour, m'a paru un remède très efficace dans quelques cas.

L'héméralopie peut se manifester assez brusquement à un degré plus ou moins prononcé pour faire croire à la production d'une apoplexie rétinienne, mais on remarquera que l'obscurcissement delà vue suit l'obscurité crépusculaire, ce qui serait une coïncidence toute fortuite dans le cas d'apoplexie, et de plus, au moyen de l'opthalmoscope, on découvrira la lésion rétinienne dans ce dernier cas.

Dans le cas d'héméralopie proprement dite, le malade voit pendant la journée, à moins qu'on ne le place dans un lieu sombre. 11 existe cependant une autre forme d'héméralopie plus rare, dans laquelle la vue ne se perd qu'à l'arrivée de la nuit, et existe pendant le jour, même dans un lieu sombre, c'est une sorte d'amaurose intermittente à accès se reproduisant la nuit. Ces deux formes, qui ne doivent pas être confondues, se rattachent essentiellement aux névroses, tandis que dans l'amblyopie amaurotique , on peut constater avec l'ophthalmoscope l'altération de l'œil qui produit l'affaiblissement de la vue. L'amblyopie héméralopique paraît parfois se manifester sous l'influence de la syphilis, auquel cas on pourra trouver dans le fond de l'œil des exsudats choroïdo-rétiniens ; quelquefois on la remarque pendant la grossesse et l'on doit alors rechercher les lésions rétiniennes de l'albuminurie.

Les nombreuses causes auxquelles on a rattaché la production de l'héméralopie ont toutes pour résultat, soit d'émousser la sensibilité de la rétine, comme l'exposition prolongée des yeux à une vive lumière, soit d'amener la débilité de cette membrane à la suite de la débilité générale, comme le scorbut, la misère, le mauvais régime, etc.

HÉMÉRALOPIE. 527

Outre les moyens thérapeutiques qui s'adressent aux causes et qui doivent d'abord être mis en usage, nous mentionnerons ici une médication très ancienne, devenue populaire en certains pays et remise en honneur par M. Fonssagrives. Cette médication consiste à diriger, sur les yeux, des fumigations du foie de bœuf, qui agit probablement par les éléments de la bile qu'il contient. Ce traitement a paru efficace à MM. Neboux, Deval, etc. Toutefois M. Blaizeau pense que les fumigations aqueuses ou aromatiques peuvent produire le même effet.

Ce dernier chirurgien a, dans un intéressant mémoire, communiqué à l'Académie de médecine (1858) les résultats de ses recherches, qui se résument ainsi : L'héméralopie peut être sporadique ou épidémique, mais elle est le plus souvent épidémique, et il n'est pas rare de la voir régner endémiquement dans certaines localités. Elle s'observe à tous les âges, et principalement chez l'adulte. Elle est propre à tous les sexes et à toutes les constitutions. Elle se développe dans tous les climats et surtout dans ceux qui offrent de grandes variations de température entre le jour et la nuit. Sporadique ou épidémique, elle apparaît presque exclusivement en automne ou au printemps. Elle est beaucoup plus fréquente chez les soldats et les marins que dans la population civile, où cependant on la voit quelquefois chez les habitants des campagnes qui travaillent aux champs. Elle se montre quelle que soit la situation des localités, mais de préférence dans les contrées brumeuses et près des cours d'eau. Elle semble favorisée par la vie de bivouac et le séjour sous la tente. Elle est produite généralement par les variations de la température du jour ou de la nuit, plus marquées au printemps et à l'automne qu'à toute autre époque. Les autres causes invoquées ont une influence moins directe et n'agissent le plus ordinairement que comme prédisposantes : tels sont les agents débilitants, la réverbération ou toute excitation exagérée et prolongée de la rétine, l'humidité, le mauvais état des voies digestives, etc. La plus grande fréquence de l'héméralopie chez le marin et le soldat est due aux gardes de nuit, qui exposent au refroidissement nocturne succédant à l'insolation. Cette affection n'est point une simple asthénie de la rétine^ mais le résultat d'une perturbation spéciale de cette membrane, et elle doit être classée parmi les névroses. L'altération de la vision existe aussi bien le jour que la nuit, comme on peut s'en convaincre en plaçant le malade dans l'obscurité. Elle se présente sous deux formes qui constituent l'héméralopie sthénique et l'héméralopie asthénique, la première se montrant presque toujours au début de la maladie ; elle est fréquemment compliquée de congestion cérébro-oculaire, quelquefois d'embarras gastro-intestinal ou de débilité générale. Elle guérit le plus souvent spontanément après quelques jours de durée. Le traitement doit être basé surtout sur l'état sthénique ou asthénique de la rétine.

D'un autre côté, M. Netter attribue l'héméralopie à un excès de lumière, et pour lui cet état morbide, existant aussi pendant le jour, consiste dans l'inaptitude à voir en dehors d'un éclairage suffisant. La

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guérison, dit-il, s'obtient en quelques heures, il faut : au milieu du jour, amener le malade dans un endroit ténébreux et obtenir de lui qu'il ne cesse de promener ses regards de tous côtés et de s'efforcer de voir, au bout de deux à trois heures la vision s'opère, et quand une fois elle est rétablie là, il n'y a plus d'héméralopie. La cécité nocturne ne reparaît plus dans les nuits qui suivent. Nous rapppellerons, en terminant, que l'héméralopie véritablement intermittente a pu disparaître sous l'influence du sulfate de quinine ( I ) .

§ IV. — :$yclaioi>Be5 oîb cécité diurne.

La photophobie qu'éprouvent les individus vivant dans les endroits obscurs, les albinos, les enfants atteints d'ophthalmie scrofuleuse, quand ils sont exposés à une vive lumière, ne mérite pas le nom de cécité diurne, en ce sens que ce serait le contraire de la cécité nocturne, et, sous ce rapport, il ne paraît pas certain qu'il existe aucune maladie méritant Je nom de nyctalopie. Dans l'amblyopie amaurotique, quoique le malade ne voie distinctement ni la nuit, ni le jour, il y a des cas dans lesquels il voit relativement mieux pendant la nuit.

§ V. — ftloïietaes fixes.

Ces apparitions ne changent pas de situation, soit par rapport, à l'axe optique, soit par rapport l'une à l'autre. Leurs mouvements ne sont donc qu'apparents et dépendent des mouvements du globe de l'œil. Mais le malade a souvent besoin d'une grande attention et d'une grande aptitude pour distinguer les mouvements réels des mouvements apparents.

Les mouches fixes varient par le nombre , par le volume et par la forme. Elles sont d* abord demi-transparentes, puis deviennent noires, ou plus ou moins foncées.

Lorsqu'on lit, elles apparaissent comme des taches sur le papier, et lorsqu'on regarde un objet éloigné, elles peuvent être assez grandes pour le couvrir. C'est en pleine lumière qu'on les distingue le mieux ; dans l'obscurité, elles disparaissent ou prennent l'aspect d'apparitions lumineuses ; si un seul œil en est affecté, elles sont plus distinctes, lorsque l'autre œil est fermé.

(1) Consultez : Coquerel, De l'héméralopie (thèse de Paris, 1849). — Patezon, Id., 1851. — Netler, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 1858. — Deval, Bulletin de thémpeut., 1858. — Blaizcau, De l'héméralopie épidémique (Bull. Acad. méd., 1858).— Méreai:, De l'héméralopie (thèse de Paris, 1860).

Les mouches fixes sont dues à des points insensibles sur la rétine. Le centre de la membrane est quelquefois la partie malade, et alors une tache noire semble exister à la partie moyenne du champ visuel : ainsi la flamme d'une bougie est obscure, et l'on voit autour d'elle une auréole lumineuse.

L'apparition d'une peau marbrée de veines, dont nous avons parlé (p. 516), diffère du spectre vasculaire de l'expérience de Purkinje en ce qu'elle est due à l'insensibilité de la rétine par une pression et une opacité occasionnée par la congestion et l'exsudation, dans l'inflammation de la couche vasculaire ; cela se rapporte donc à la forme de mouches fixes que nous décrivons. Ces mouches peuvent changer de forme, d'étendue, de teinte; et quoiqu'une mouche donnée ne change pas de position, elle peut disparaître, tandis que d'autres apparaissent à une autre place dans le champ de la vision.

Les points insensibles de la rétine, d'où dépend l'existence de mouches fixes, constituentune amaurose partielle qui peut finir par devenir totale en raison de l'accroissement en étendue des points insensibles.

§ \'t. — Aitiiaiii'osc (-!).

1° Description générale de l'amaurose .

L'amaurose est l'affaiblissement ou la perte de la vision due à une maladie de l'appareil nerveux de l'œil.

Différents degrés d'amaurose. — L'amaurose peut être incomplète ou complète, selon que la sensibilité est simplement affaiblie ou bien entièrement détruite, et elle peut être partielle ou totale, selon que la diminution ou la perte de sensibilité atteint une partie de la rétine ou toute la membrane.

Dans l'amaurose incomplète, le champ de la vision est obscurci comme si une gaze ou un nuage était interposé entre le malade et les objets.

Dans l'amaurose partielle, l'obscurcissement peut occuper le centre, la circonférence ou l'un des côtés seulement du champ visuel. Il peut encore être limité à un simple point ou à plusieurs points disséminés ; il en résulte que les objets seront vus ou non, selon la position qu'ils occupent dans le champ visuel.

Quand un objet large occupe tout le champ visuel, on peut n*en

(1) Goutte sereine des Arabes , en opposition a\cc la goutte opaque, nom par lequel ils désignaient la cataracte.

530 DES AFFECTIONS ÀMAUROTIQUES.

voir que la partie périphérique ou centrale, ou la moitié seulement (visus dimidiatus) ou quelques points isolés [visus interruptus) ; lorsque l'insensibilité est limitée à un ou plusieurs points seulement, elle produit l'apparition des mouches fixes.

Le chapitre des amauroses, dans lequel on rangeait naguère tous les affaiblissements ou pertes de la vision dont on ne pouvait saisir la condition anatomique, est aujourd'hui considérablement restreint. Les recherches ophthalmoscopiques permettent, en effet, de rattacher le plus souvent les affections dites amaurotiques, aux lésions des parties profondes de l'œil, ou tout au moins de faire reconnaître indirectement si la cause anatomique du trouble de la vision ne doit pas être recherchée en dehors du globe. La connaissance plus exacte des maladies de l'accommodation a eu en outre pour résultat de montrer qu'un certain nombre de troubles visuels étaient à tort classés parmi les amblyopies.

L'ophthalmoscope seul a pu servir à débrouiller le chapitre si obscur des amauroses, et en permettant de faire le diagnostic exact de la lésion dans la plupart des cas, il donne au pronostic une base de certitude qu'il n'a jamais eue jusqu'alors, et permet de conduire le traitement d'une façon rationnelle.

L'histoire de l'amaurose se trouve faite, en réalité, dans les articles relatifs à la choroïdite, à la rétinite, aux apoplexies intra-oculaires, au décollement rétinien, etc., et la dénomination d'amaurose pourrait être supprimée, si nous n'avions, d'une part, à indiquer quelques lésions dont la description n'a pu trouver place dans les articles précédents, et si, d'une autre part, il n'existait un groupe de troubles visuels dont l'ophthalmoscope n'a pu encore révéler la condition anatomique.

Particularités de la vue affectée d'amaurose. — La vue est souvent meilleure un jour que l'autre, le matin que le soir, meilleure ou plus mauvaise après le repas.

Les personnes affectées d'amaurose voient généralement un objet indistinctement jusqu'à ce qu'elles l'aient regardé fixement pendant quelque temps; d'aulres fois, au contraire, c'est en remuant l'objet qu'elles peuvent mieux l'apercevoir.

Les objets paraissent quelquefois plus petits (micropie amauro tique).

Le malade voit habituellement mieux avec une forte lumière ; mais il y a des cas où la vue est meilleure dans un demi-jour. Parfois il y a de la photophobie, même lorsque l'amaurose est complète. Dans quelques cas, les objets éloignés sont mieux vus que les objets rapprochés; dans d'autres, c'est le contraire. Quelquefois ils se multiplient et soiit iridescents. Lorsqu'on ne regarde

qu'avec un œil , la flamme d'une bougie se décompose , par exemple, en rayons et est entourée d'auréoles colorées.

Sensations subjectives. — On rencontre souvent, dans l'amaurose, des spectres oculaires et des couleurs accidentelles qui sont produits par la photopsie, la chroopsie et la persistance anormale des impressions. La gaze ou le réseau que l'on voit sur la lumière peuvent encore être visibles dans l'obscurité, mais au lieu d'être gris ou noirs, ils sont alors comme argentés ou dorés.

II peut y avoir eu ou non du malaise ou de la douleur dans l'œil ou dans la tête, et ces symptômes peuvent encore exister. Il y a, dans certains cas, de la sécheresse des yeux et des narines.

Un commencement de strabisme, qui quelquefois complique la maladie, détermine la vision double, la confusion et la distorsion des objets. Ces troubles peuvent exister sans qu'il y ait un strabisme évident ou la perte de correspondance des axes des globes, mais par suite de la perte de correspondance des diamètres verticaux et horizontaux des globes résultant du trouble dans l'harmonie d'action des muscles obliques. La nature de ce trouble de la vue est démontrée par cela, qu'en fermant un œil, la vue de l'autre œil est rendue meilleure.

Symptômes objectifs. — La perte ou le trouble de la vue est quelquefois le seul symptôme , et il peut ne pas y avoir de symptômes objectifs ; la fixité du regard et l'impossibilité de faire converger les yeux avec précision sur un objet peuvent manquer au début. En général, cependant, les symptômes objectifs sont suffisants pour indiquer la nature de la maladie et confirmer les renseignements donnés par le malade.

La pupille est plus ou moins dilatée, et, si elle n'est pas complètement fixe, ses mouvements sont lents et très limités. Ce signe, quoique l'un|des plus caractéristiques de l'amaurose, n'est cependant pas constant. Lorsqu'un seul œil est atteint, sa pupille conserve souvent une mobilité très normale par sympathie avec celle de l'œil sain ; mais si l'on recouvre celui-ci pendant que Ton soumet l'œil amaurotique à l'influence de divers degrés de lumière, la pupille reste dilatée et fixe, et n'obéit plus à la lumière. Quelquefois pourtant, dans l'amaurose complète des deux yeux, les pupilles obéissent à la lumière comme dans l'état sain (p. 472).

Outre les changements que nous venons de noter, la pupille peut être déformée, parce que sa dilatation est plus prononcée d'un côté ou de l'autre ; elle peut être déplacée et l'iris incliné

532 DES AFFECTIONS AMAUROTIQUES.

vers la cornée ou en arrière, loin de cette membrane. Quelquefois la pupille est très contractée (p. 471).

On remarque souvent derrière la pupille une apparence opaque profonde, semblable à celle du glaucome, mais pâle et moins prononcée. 11 faut aussi noter que cette apparence peut s'observer, au même degré, chez les personnes âgées dont la vue est encore très bonne, et que, d'un autre côté, dans beaucoup de cas d'amaurose et des plus complètes, on ne voit aucune apparence d'opacité dans la pupille, qui est noire et limpide.

Dans l'amaurose pure et simple , on distingue les images catoptriques.

Enfin, l'amaurose peut, en outre, être accompagnée de congestion , ou au contraire de pâleur de la conjonctive, de larmoiement ou de sécheresse des yeux , de dureté ou de ramollissement du globe, de proéminence, de strabisme ou de déviation des yeux.

Symptômes généraux. — L'amaurose est souvent accompagnée des symptômes d'une maladie intracrânienne, tels que des maux de tête permanents, intermittents ou périodiques, et qui changent de siège, d'étendue ou de nature, des vertiges ou des tintements d'oreilles, de la tendance au coma, de l'insomnie, etc. On note quelquefois des troubles digestifs qui, d'autres fois, n'existent pas ; le pouls peut être dur, faible ou normal.

Tels sont les symptômes principaux qui peuvent accompagner l'amaurose; mais, comme on le voit, quelques-uns sont le contraire des autres, de sorte qu'aucun d'eux, pas même la perte de la vision, ne peut être regardé comme un signe pathognomonique. Ces différences dépendent en partie de différences dans la nature des états morbides qui produisent la perte de la vision, en partie du degré de ces états morbides. Pour les mêmes raisons, l'invasion et les progrès de la maladie ne sont pas semblables dans les divers cas.

Invasion et marche de la maladie. — L'invasion de l'amaurose peut être subite ou graduelle. Dans le premier cas, la vision est entièrement ou presque entièrement perdue tout d'un coup ; dans le second, ce n'est qu'au bout d'un certain temps que la vue est sérieusement affaiblie. Quelquefois la faiblesse de la vue reste au même degré sans augmenter, d'autres fois elle continue à s'accroître ; l'obscurcissement est plus marqué et plus étendu, jusqu'à ce que tout le champ visuel soit couvert, à ce point que la lumière n'est plus perçue et que l'amaurose est complète.

A moins que la cause ne soit purement locale, les deux yeux sont, généralement affectés, souvent l'un après l'autre. La cécité étant complète dans un œil, un certain degré de vision peut persister dans l'autre.

Constitution et maladies antérieures. — L'amaurose se rencontre chez des sujets de toutes les constitutions, ou qui ont pu être affectés de maladies très différentes. Ces maladies ont souvent des connexions avec l'amaurose, soit comme cause, soit comme dépendant de la même influence, et doivent être, ainsi que l'état de santé actuel, prises en considération, pour déterminer la nature du traitement auquel il faut avoir recours.

Les maladies qui ont ainsi des connexions avec l'amaurose sont : la scrofule, la syphilis, la goutte, le rhumatisme, la dyspepsie, la maladie de Bright, l'hypochondrie, l'hystérie, l'apoplexie, l'épilepsie, la paralysie, le phrenitis, le typhus fever, l'empoisonnement par le plomb, etc.

L'amaurose peut aussi avoir des rapports avec les troubles des menstrues, l'hystérie, la grossesse, l'accouchement laborieux, les hémorrhoïdes. Dans ces cas, après avoir disparu quelque temps, elle peut reparaître et quelquefois pour toujours.

Causes. — La paralysie de l'appareil nerveux optique qui produit l'amaurose peut résulter d'états morbides différents, quant à leur nature et à leur siège. Quant à la nature, tantôt c'est une simple congestion ou l'inflammation et ses suites, tantôt c'est un épuisement nerveux, ou une pression des parties voisines, tantôt c'est une simple extravasation de sang au-devant de la rétine et dans l'humeur vitrée, qui peuvent être la cause d'une amaurose subite. Quant au siège, ce peut être la rétine, le nerf optique ou la portion cérébrale de l'appareil nerveux optique.

Diagnostic général. — C'est au début qu'il importe surtout de bien reconnaître l'amaurose, car ce n'est en général qu'à cette période que le traitement peut être d'une grande utilité.

Les affections avec lesquelles on pourrait la confondre, sont : la cataracte, la mydriase, la myopie, la presbytie, l'asthénopie, les mouches volantes, la cécité nocturne et le glaucome (voy. la description de ces diverses affections).

L'amaurose est souvent compliquée de l'une ou de l'autre de ces maladies. La distinction de l'amaurose commençante et de la cataracte au début a surtout une grande importance ; car, supposons que l'amaurose soit prise pour la cataracte, on pourra ne faire aucun traitement pour l'arrêter, ayant l'idée que la cata-

534 DES AFFECTIONS AMAUROTIQUES.

racte doit marcher, et le malade perdra toute chance du bénéfice d'un traitement qui pourrait le sauver d'une cécité incurable.

Pronostic. — Dans les cas très évidents d'amaurose, le pronostic est des plus défavorables. Lorsque la maladie arrive subitement, même si la cécité est complète, elle peut être guérie ou la vue rentrer dans des conditions meilleures, quand l'affection n'est déjà pas très ancienne. Il faut beaucoup moins espérer d'un cas où la cécité est venue graduellement et pas à pas, accompagnée de maux de tête, ce qui indique le plus souvent une lésion matérielle de quelques parties de l'appareil nerveux optique, tandis qu'une cécité subite peut être déterminée par une congestion, une extravasation ou une exsudation que l'on peut espérer guérir par un traitement prompt.

Le pronostic est forcément mauvais lorsque le globe est dur ou ramolli, ou affecté de cataracte. Il en est de même dans les cas héréditaires ou compliqués d'épilepsie, de paralysie indiquant une lésion de quelque partie du cerveau.

Lorsqu'un seul œil est affecté, il y a lieu de craindre pour l'autre.

2° Anatomie pathologique de l'amaurose.

Siège des états morbides qui peuvent produire la paralysie de V appareil nerveux optique. — L'état morbide qui détermine l'amaurose peut siéger à la fois ou séparément dans la rétine, le nerf optique, ou la partie du cerveau qui est en rapport avec ce nerf. Si la rétine seule est affectée, elle ne peut recevoir l'impression qui doit être transmise au cerveau par le nerf optique. Si ce nerf est seul atteint, il ne peut transmettre l'impression visuelle de la rétine au cerveau. Si c'est la partie du cerveau en connexion avec le nerf optique qui est seule affectée, le cerveau ne peut plus percevoir les impressions transmises par le nerf optique. Ainsi le résultat général est le même, quelle que soit la partie affectée de l'appareil nerveux optique. Cependant il est important en pratique de déterminer avec soin le siège de l'altération qui, dans un cas donné, produit la perte de la vision.

Nature des états morbides qui peuvent produire la paralysie de V appareil nerveux optique . — Il faut d'abord remarquer que cette paralysie peut exister, comme celle des autres régions, sans aucune altération, et qu'alors la nature n'en peut être appréciée que par certains symptômes durant la vie ou par l'examen cada-

vérique. Cependant il existe généralement pendant la vie des symptômes ou autres circonstances, et, après la mort, des apparences qui suffisent pour expliquer la paralysie. Quant aux apparences après la mort, il faut observer que beaucoup des lésions de l'appareil nerveux optique que l'on a trouvées dans le cas d'amaurose, quoique étant les véritables causes efficientes de la paralysie, et irrémédiables, ne doivent pas être regardées comme la cause primitive de la paralysie, mais plutôt comme les effets ou au moins les effets coïncidents de F état morbide qui est la cause immédiate de la paralysie. On peut ranger, dans cette catégorie, les ramollissements, l'induration du cerveau, l'atrophie, la tuméfaction et l'hypertrophie, qui peut être suivie d'atrophie du nerf optique et de la rétine.

Les états morbides qui agissent comme cause immédiate de la paralysie de l'appareil nerveux optique dans l'amaurose sont, envisagés dans leur nature, essentiellement les mêmes que ceux qui produisent les paralysies des autres nerfs, et peuvent être classés en deux groupes principaux : les intrinsèques et les extrinsèques.

Etats morbides intrinsèques de l'appareil nerveux optique agissant comme cause de paralysie dans l'amaurose. — On doit citer d'abord la congestion ou l'inflammation d'une partie ou de tout l'appareil nerveux optique, et dont les effets sont une exsudation de lymphe ou de sérum, ou une extravasation de sang. Comme état opposé, il faut noter le marasme, résultat d'une distribution insuffisante de sang aux organes.

Ces états morbides peuvent ne pas être limités à l'appareil nerveux optique, mais étendus au cerveau, et alors l'amaurose peut n'avoir qu'une importance secondaire.

États morbides extrinsèques de l'appareil nerveux optique agissant comme cause de paralysie dans l'amaurose. — Ces lésions agissent par la pression qu'elles exercent sur l'appareil nerveux optique : tels sont les abcès du cerveau, les collections hydrocéphaliques, les tumeurs de l'encéphale et de ses membranes, les anévrysmes des artères cérébrales, les exostoses des os du crâne ou de l'orbite, les tumeurs ou abcès de ces mêmes régions ou des sinus du crâne et de la face, les affections du globe, comme l'inflammation de la choroïde, l'hydrophthalmie, etc. Cette pression peut parfois déterminer des changements organiques dans l'appareil nerveux. En outre, plusieurs d'entre ces lésions sont si graves en elles-mêmes, que l'amaurose quelles produisent ne doit être regardée que comme un fait secondaire.

536 DES AFFECTIONS AMAUROTIQUES.

L'amaurose peut être produite par des états morbides à la fois extrinsèques et intrinsèques. Ainsi, dans le globe, outre la congestion simple ou inflammatoire de la rétine, il peut exister un état semblable dans la choroïde qui comprime la rétine" et cette combinaison des deux états est même fréquente.

Etats morbides de la rétine qui 'peuvent déterminer ï 'amaurose . Intrinsèques. — Congestion vasculaire de la rétine ou de la choroïde, ou de l'une et de l'autre, simple ou inflammatoire, aiguë ou chronique et ses suites ; effusion de sérum ou de lymphe ; extravasation de sang, désorganisation du tissu de la rétine; épaississement, atrophie, ramollissement, adhésion entre la choroïde et la rétine, etc. (p. 257 et 329). Blessures directes ou lésions produites par un choc, par un éclat subit de lumière ou la fatigue de la vue.

Extrinsèques, mais siégeant à l'intérieur du globe. — Inflammation ou congestion de la choroïde et ses conséquences (p. 245); hydropisie sous-scléroticale, sous-choroïdienne et du corps vitré (p. 319); hémophthalmie (p. 329), "déplacement du cristallin. L'inflammation de la choroïde peut agir à la fois en produisant la désorganisation de la rétine et en exerçant une pression sur elle. Les conditions morbides extrinsèques de la rétine situées en dehors du globe sont, en grande partie, les mêmes que celles qui peuvent agir sur la portion orbitaire du nerf optique.

Etats morbides du nerf optique qui peuvent déterminer l'amaurose. Intrinsèques. — Lésions directes du nerf optique. Congestion simple ou inflammatoire ; induration partielle ou générale, atrophie; épaississements de la gaîne et exsudation entre celleci et le nerf. Tumeurs situées dans la gaîne et comprenant l'encéphaloïde et la mélanose. Anévrysme de l'artère centrale de la rétine, tandis qu'elle est encore au centre du nerf optique. Extravasation du sang au même endroit.

Extrinsèques. — Celles-ci se rangent sous deux chefs différents : celles qui affectent la partie orbitaire et celles qui affectent la partie intra-crânienne du nerf optique. La première classe est la seule que nous examinons ici.

Inflammations-et abcès de l'orbite ; exostose des os de l'orbite; tumeurs de l'orbite et des cavités voisines ; fractures de la partie antérieure de la base du crâne ou de l'orbite.

Etats morbides de la portion intra-crânienne du nerf optique qui peuvent déterminer l'amaurose. Intrinsèques. — Plaies, chocs, lacérations, congestion simple ou inflammatoire. Induration, ramollis-

sèment, hypertrophie ou atrophie, abcès, etc. Apoplexie, tubercules, tumeurs de différentes sortes, hydatides.

Ces maladies peuvent intéresser en même temps d'autres parties du cerveau.

Extrinsèques . — Fracture du crâne avec enfoncement et extravasation de sang dans le voisinage de la portion intra-crânienne du nerf optique ; exostosedes os du crâne au même endroit. Tumeurs de la dure-mère, inflammation des membranes du cerveau et ses conséquences, adhérences, épaississements ; dépôts de sérum, de lymphe, de pus; hydrocéphalie superficielle ou ventriculaire. tumeur du cerveau, anévrysme d'une artère encéphalique. Tl faut remarquer que plusieurs de ces états morbides forment une maladie bien déterminée et bien reconnue dans les cadres pathologiques rationnels, et alors l'amaurose ne doit être envisagée qu'à titre de symptôme. D'autres ne sont pas aussi faciles à reconnaître pendant la vie, et la cécité étant le symptôme dominant, ces cas se rapportent à l'amaurose dans le sens empirique.

Causes des états morbides qui produisent V amaurose . — Elles comprennent les causes éloignées de la maladie en général, en outre, celles qui agissent sur l'œil en particulier.

3° Signes ophthalmoscopiques et variétés de l'amaurose.

Les amblyopies et les amauroses doivent, au point de vue de leurs causes directes, être divisées en trois classes.

1° Les amauroses résultant d'une lésion intra-oculaire (amaurose oculaire) ; 2° les amauroses résultant d'une lésion extra -oculaire (amaurose cérébrale) ; 3° les amauroses sans altération appréciable du fond de l'œil, et qui sont dues à des intoxications, des troubles circulatoires ou nerveux, dont l'essence nous est encore inconnue.

1° Les amauroses oculaires, qui forment la classe la plus nombreuse, reconnaissent pour cause immédiate une altération de la choroïde, de la rétine, de la papille du nerf optique, du corps vitré, et le plus souvent l'altération combinée de ces diverses parties.

a. Les altérations de la choroïde qui entraînent l'affaiblissement ou la perte de la vue sont toutes celles qui se rattachent directement ou indirectement à l'inflammation de celte membrane : tels sont la choroïdite congestive, les exsudats, l'apoplexie, l'atrophie de la choroïde et en particulier la scléro-choroïdite postérieure, qui, surtout chez les myopes, est une cause si fréquente d'amaurose. isous pouvons joindre à ces lésions, mais comme étant moins fréquents, les épanchements sanguins traumatiques, la dégénérescence colloïde, les tubercules de la choroïde. Toutes ces lésions ont été décrites précédemment (p. 245, 252, 328, 340).

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Outre l'atrophie de la choroïde que nous avons indiquée (p. 253), comme étant l'une des conséquences de l'inflammation, on rencontre d'aulres formes dont la plus fréquente consiste en la simple absence du pigment épithélial et, à un moindre degré, de celui des cellules du stroma. On remarque alors que, dans certains points, le fond rosé normal est remplacé par une teinte jaunâtre orangée, sur laquelle se détachent plus nettement les grosses veines. Suivant MM. Dubarry et Ordonez, cette décoloration, qui est généralement attribuée à la disparition du pigment, tiendrait à une modification particulière de ses granulations, qui, de noires, deviennent jaunâtres pour ne disparaître que plus tard.

La teinte jaunâtre orangée qui indique la simple atrophie pigmentaire, ou tout au plus celle des vaisseaux capillaires déliés, peut faire place à une coloration blanche nacrée, analogue à celle que nous avons indiquée dans la scléro-choroïdite postérieure. Cette atrophie choroïdienne, qui se présente quelquefois sur des yeux n'ayant offert jusque-là aucune trace de maladie , est souvent une altération sénile , et nous avons déjà fait remarquer que M. Cusco lui attribuait une grande importance dans la production de la cataracte, quand elle porte sur la partie antérieure de la choroïde. Dans l'atrophie choroïdienne générale, la couleur du fond de l'œil est d'un gris ardoisé, assez uniforme, ou, comme le dit M. Desmarres, strié de raies blanches sinueuses. Le pigment, dont la disparition a produit la décoloration de la membrane, peut encore se remarquer sous la forme de quatre plaques noires au niveau des quatre troncs veineux qui divisent la choroïde en quatre parties. L'atrophie partielle peut ne pas gêner beaucoup la vision. Ces altérations sont habituellement incurables ; il en est de même de l'atrophie qui accompagne la dégénérescence colloïde de la choroïde.

Les atrophies choroïdiennes inflammatoire ou sénile, se rencontrent souvent chez les individus affectés d'amblyopie ou d'amaurose.

b. Les altérations du corps vitré existent rarement seules, le plus souvent elles sont la conséquence de celles de la choroïde. Ce sont le synchysis, les corps flottants, les hémorrhagies, l'état jumenteux, les cysticerques, etc., dont on trouvera la description aux pages 307, 319, 328, 337.

c. Les altérations de la rétine existent quelquefois seules, mais le plus souvent elles coïncident avec celles de la choroïde ; ce sont : la rétinite congestive, exsudative ou pigmentaire, l'apoplexie, le décollement rétinien, les cysticerques, l'encéphaloïde, maladies qui ont toutes été décrites précédemment (p. 257, 321, 330, 337, 342). Il nous reste cependant à appeler l'attention sur quelques autres états morbides de la rétine, dont l'étude ne saurait être séparée de celle des altérations de la papille du nerf optique.

d. Les altérations de la papille se traduisent par des changements dans la forme, l'étendue, la coloration de cette portion de l'appareil nerveux optique.

De légères variations dans la forme de la papille coexistent souvent

avec une vue parfaite, il en est de même de l'accumulation un peu plus marquée du pigment sur les bords du disque papillaire, qu'on ne doit pas se hâter de considérer comme la preuve d'une maladie. L'altération limitée de la forme circulaire parfaite n'est souvent qu'une particularité congénitale, due peut-être, dans certains cas, à la perforation plus oblique des tuniques par le cylindre nerveux. La forme elliptique à grand diamètre vertical est une variété très commune, mais la forme elliptique à grand diamètre horizontal ne se rencontre peut-être jamais que dans le cas de maladie. Un bord déchiqueté, anguleux, dentelé, est un effet connu de l'inflammation, et cette même irrégularité du pourtour est un résultat de la présence d'exsudats, d'épanchements sanguins, de dépôts pigmentaires, etc. , comme aussi la papille s'échancre dans le cas de staphylôme postérieur. 11 arrive encore, par les mêmes causes, que la limite du disque papillaire est moins nettement tracée.

La diminution d'étendue est le signe de l'atrophie de la papille, avec laquelle coïncide celle de la rétine. L'atrophie de la papille se reconnaît à une blancheur spéciale, tendineuse et nacrée, et l'on peut apprécier avec certitude la diminution de son étendue, en ayant le soin toutefois de faire usage de la même lentille et de s'assurer que le malade n'est pas myope; circonstances qui font varier le diamètre de'la papille. L'aspect blanc de la papille atrophiée est dû à la quantité relativement considérable du tissu connectif qui est en partie le résultat de la dégénérescence fibroïde du tissu nerveux, et en partie provient de la trame cellulaire qui supporte les faisceaux des fibres nerveuses. Les artères et les veines rétiniennes sont petites, filiformes, ou même en partie oblitérées. En raison de sa blancheur, la papille atrophiée est très visible. Ses limites, d'abord très nettes, perdent plus tard leur régularité, elles sont déchiquetées, et la surface papillaire se déprime. C'est dans les cas d'amauroses cérébrales anciennes qu'on observe le plus facilement cet aspect. Lorsque l'atrophie rétinienne et papillaire est due à une altération ancienne des membranes internes, comme dans la rétinite pigmentaire, ou à la pression exercée par la choroïde enflammée, la papille a souvent une teinte blanc jaunâtre ou verdâtre, mais qu'il est difficile d'apprécier à cause de la difficulté de l'examen ophthalmoscopique en pareil cas. L'atrophie consécutive à un état inflammatoire de la rétine ou de la choroïde s'accompagne, en effet, de taches de pigment, d'exsudats plus ou moins considérables, de flocons du corps vitré.

Les altérations de la surface de la papille se présentent sous deux formes : l'excavation et la saillie.

La première est de beaucoup la plus commune. 11 est utile d'être prévenu de ne pas prendre pour un signe de maladie la très légère dépression qui existe normalement là où les vaisseaux rétiniens traversent la papille. L'étendue et la profondeur de Y excavation papillaire varient dans certaines limites qui sont déterminées par la façon dont les couches externes des éléments de la rétine se comportent à l'ouverture scléro-choroïdienne. Par suite de l'atrophie du tissu nerveux, la papille

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peut offrir une légère dépression en raison de l'inclinaison graduelle de sa surface, de la périphérie vers le centre. Cet état est indiqué par le changement de directiou que les vaisseaux éprouvent en quittant la papille. L'excavation profonde à bords nettement dessinés est un des caractères les plus importants du glaucome.

L'élévation, la projection en avant, avec élargissement de la papille, paraît dépendre, dans de rares circonstances, de la présence des fibres du nerf optique qui conservent leurs gaines en passant à travers la lame criblée, pour se continuer dans la rétine. La plus grande épaisseur des fibres augmente tout le volume de la papille et la rend proéminente. Dans la rétine, ces fibres forment des bandes radiées grisâtres de longueur variable, se terminant sous forme de pinceaux effilés. H. Miiller a noté que, dans l'atrophie de la couche externe des éléments de la rétine avec conservation des fibres optiques, la papille était plus saillante, Le gonflement inflammatoire de la papille du nerf optique en rapport avec une tumeur cérébrale a été noté par de Graefe. La papille est alors d'un rouge grisâtre, à contours mal définis, masquant l'anneau sclérotical, et les veines présentent des dilatations variqueuses. Il est probable que l'inflammation est consécutive à l'obstruction de la circulation veineuse par la compression des sinus caverneux. La compression exercée sur le nerf optique, par une tumeur orbitaiie ou cérébrale, peut produire aussi l'infiltration œdémateuse de la papille et même de la rétine. La pupille est alors large, saillante et d'un jaune sale. Cet état se retrouve dans quelques amauroses albuminuriques.

Les changements de coloration de la papille sont dus principalement aux altérations des vaisseaux. Nous venons de noter la blancheur nacrée de la papille atrophiée et la coloration jaunâtre sale, due à l'infiltration papillaire. Nous avons décrit précédemment la teinte rouge dans l'hypérémie papillaire (p. 1 30) et les taches rougeâtres et. irrégulières de l'apoplexie papillaire (p. 132 et 330). Nous ajouterons ici que, dans les choroïdo-rétinites anciennes, on trouve quelquefois la papille parcourue par des vaisseaux rouge brun, sinueux, turgescents et souvent variqueux. Cet état, s'il n'est pas très prononcé, n'aggrave en rien la maladie, si ce n'est qu'il prédispose à l'apoplexie rétinienne. Souvent aussi les vaisseaux papillaires et rétiniens diminuent de volume, de nombre, sont moins distendus, s'amincissent et disparaissent. Dans cet état des vaisseaux qui peut aller jusqu'à leur oblitération, on aperçoit sur la papille des vaisseaux plus fins et moins nombreux, pouvant manquer sur tout un côté, et qui, quand ils sont tout à fait oblitérés, forment des lignes blanchâtres. En même temps, la coloration rosée de la papille est remplacée par une teinte blanche, mais terne et non luisante, comme celle delà papille atrophiée. On ne devra pas oublier, pour apprécier exactement les changements de couleur de la papille, d'avoir égard à la couleur actuelle du fond de l'œil, parce que la teinte de la papille est modifiée par son contraste avec ce fond.

La diminution de volume et de nombre des vaisseaux, leur vacuité,

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leur disparition et leur oblitération, d'où résulte la blancheur terne de la papille, indiquent une anémie de la rétine qui peut être congénitale, mais qui le plus souvent est acquise et n'est que le premier degré de l'atrophie, reconnaît les mêmes causes, et, comme elle, s'accompagne presque toujours d'autres lésions iutra-oculaires. L'anémie générale portée à un degré extrême produit l'anémie papillaire.

Une cause très rare d'anémie est l'obstruction de l'artère rétinienne par une embolie. L'arrivée du sang à la rétine et à la papille est soudainement interrompue. Les branches de l'artère sont vides et contractées, les veines sont aussi contractées, contiennent peu de sang, et seulement par intervalles, les parties intermédiaires étant vides. L'extrémité du nerf est blanche. Hulke a rencontré chez un laboureur atteint d'une maladie valvulaire du cœur, et ayant perdu subitement la vue, un cas probable d'embolie rétinienne. Toutes les branches de l'artère étaient vides, rétractées, semblables à des filaments, les veines affaissées et ne contenant que de petits cylindres de sang, irréguliers et interrompus. Un cas semblable a été rapporté par M. de Graefe.

Toutes les lésions que nous venons de rappeler et que I'ophthalmoscope fait découvrir dans le fond de l'œil, produisent l'affaiblissement ou la perte de la vue, soit en exerçant une compression sur la rétine (altérations extrinsèques de M. Wharton-Jones), soit en atteignant le tissu nerveux lui-même (altérations intrinsèques).

2° Les amauroses cérébrales ou extra-oculaires reconnaissent pour causes immédiates les maladies du cerveau, du nerf optique, de la moelle, du crâne, de l'orbite, etc.

Ces maladies sont, dans le cerveau, la congestion, l'hémorrhagie, le ramollissement, les cancers, kystes, abcès, tubercules, etc., dans le nerf optique, la phlegmasie, l'atrophie, l'hydropisie ? Ces lésions affectent directement le tissu nerveux et peuvent être considérées comme intrinsèques. D'autres, telles que les tumeurs du crâne, de l'orbite, etc., exercent une compression sur le nerf optique ouïe cerveau et sont, à ce point de vue, des lésions extrinsèques. Nous devons remarquer que le nerf optique ne peut supporter un certain degré de compression sans perdre sa fonction, tandis qu'il peut subir un allongement même considérable sans que la vision soit troublée.

Outre les symptômes propres à chacune de ces maladies et qui peuvent en révéler l'existence, l'ophthaimoscope fait découvrir dans le fond de l'œil, dans la papille en particulier, des altérations qui appartiennent surtout aux amauroses extra-oculaires, et, sous ce rapport, nous devons noter l'anémie de la papille, son atrophie avec ou sans dépression, son infiltration œdémateuse.

3° Les amblyopies ou amauroses qui ne s'accompagnent d'aucune lésion du fond de l'œil et que l'on doit encore rattacher à un simple trouble circulatoire ou nerveux, se développent sous l'influence d'états particuliers qui agissent comme causes ; tels sont l'hystérie, l'intoxication

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saturnine, la lactation prolongée, l'abus des alcooliques, du sulfate de quinine, etc.

En tenant compte de la circonstance étiologique, on a admis un grand nombre de variétés d'amauroses, mais cette distinction n'a plus la même importance depuis qu'on a reconnu que c'était en vertu des mêmes lésions que des causes différentes pouvaient produire l'amaurose. Ainsi, les unes, comme la suppression des règles, du lait, etc., produisent l'hypérémie, l'apoplexie de la rétine; les autres, comme la chlorose, la salivation, les excès vénériens, conduisent à l'atrophie choroïdienne; et d'autres, comme le rhumatisme, déterminent plutôt la choroïdo-rétinite.

Cependant nous donnerons ici une description sommaire de l'amaurose albuminurique et de l'amaurose syphilitique, parce que, dans ces deux variétés, la connaissance de la cause est la source d'indications thérapeutiques.

Amaurose albuminurique. — Le trouble de la vision qui se manifeste dans l'albuminurie avait été signalé depuis longtemps; toutefois, c'est à M. Landouzy que revient le mérite d'avoir spécialement attiré l'attention sur cette forme d'amblyopie (1). Depuis lors, un grand nombre d'observateurs s'en sont occupés et aujourd'hui, on connaît assez bien ses caractères anatomiques. Les altérations de la vision ne se rencontrent pas constamment dans les néphrites albumineuses aiguës ou chroniques, mais elles constituent un phénomène assez fréquent de ces maladies, puisque, d'après M. Lécorché, on l'aurait rencontré soixante-deux fois sur deux cent quatre-vingts cas d'albuminurie, et qu'il y a lieu de croire que cette proportion est sensiblement trop faible. On a remarqué que l'âge, le sexe féminin, la gestation ou la parturition récente, la forme chronique de la néphrite albumineuse prédisposent au développement de l'amblyopie. Il n'existe pas de relation constante entre le début de l'amblyopie et celle de l'altération des reins, non plus qu'entre sa gravité et la quantité d'albumine versée par les urines. Toutes les causes débilitantes activent le développement de l'amaurose dont l'existence n'implique pas une plus grande gravité de l'albuminurie De même qu'elle se manifeste souvent à une période avancée de la maladie des reins, de même, elle peut cesser ou persister après elle.

L'amblyopie n'est pas spéciale à l'albuminurie symptomatique d'une maladie des reins, elle accompagne aussi bien celle qui se manifeste dans les cas de grossesse, de scarlatine, etc.

Le plus souvent, le trouble de la vue coïncide avec l'apparition des symptômes ordinaires de l'albuminurie, tels que l'œdème de la face et des membres inférieurs, les douleurs de tête continues ou intermittentes, les attaques convulsives, mais il peut arriver que l'amblyopie soit la seule et la première manifestation de l'état des urines.

(1) De la coexistence de l'amaurose et de la néphrite albumineuse {Gaz. méd., 1849 et 1850).

Le malade atteint d'amblyopie albuminurique est tourmenté par l'apparition de mouches volantes, il remarque souvent des interruptions dans le champ visuel ; sa vue, en même temps qu'elle s'affaiblit, devient plus courte (amblyopie myopique), quelquefois plus longue (amblyopie presby tique). Ces troubles s'accompagnent souvent de pholophobie et de phantasmes lumineux.

La pupille reste de plus en plus dilatée, et on a noté, dans quelques cas, une saillie du globe oculaire due probablement à l'œdème du tissu cellulaire de l'orbite, L'amaurose albuminurique peut conduire à la cécité complète.

L'ophthalmoscope nous a appris que, si quelquefois ces perturbations visuelles ne semblent se rattacher à aucune lésion de l'œil, le plus souvent on trouve dans les membranes profondes et plus spécialement dans la rétine, des altérations dont le degré et l'importance sont variables.

Quelquefois, on ne constate qu'une simple hypérémie de la papille et de la rétine, dont l'existence est facile à reconnaître, et qui n'est que passagère (p. 130J. Cette condition n'a rien de pathognomonique, mais il n'en est pas de même de certaines autres lésions qui donnent au fond de l'œil un aspect tout à fait spécial.

On rencontre alors, çà et là, sur la rétine des taches rouges, disséminées soit entre les vaisseaux, soit sur leur trajet, régulières ou non, et s'a£cumulant principalement autour de la papille ; à une période avancée, ces taches rouges sont remplacées en totalité, ou en partie, par des plaques blanchâtres dues, selon les uns, à l'atrophie pigmentaire, et selon les autres, à la transformation de la fibrine des petits épanchements sanguins qui forment les taches rouges.

En même temps, la surface de la rétine revêt un aspect louche blanchâtre, cette membrane semble œdématiée , épaissie. La papille paraît plus large, plus saillante; aspect dû peut-être à son infiltration, ou bien à ce que, étant vus à travers le nuage léger qui couvre le fond de l'œil, ses bords sont moins distincts. Les vaisseaux paraissent aussi plus petits.

Enfin, un aspect tout à fait spécial à l'amaurose albuminurique, car il n'appartient qu'à elle, est fourni par la présence d'un certain nombre de points ou taches arrondies, brillantes, d'un blanc jaunâtre, et qui, naissant surtout près de la papille, l'entourent dans une sorte d'anneau. Ces taches, dont la teinte tranche parfaitement sur la rétine un peu opaque, d'abord écartées et disséminées entre les vaisseaux, deviennent confluentes et forment des plaques larges qui se confondent ultérieurement et recouvrent une étendue considérable de la rétine d'une teinte d'un blanc jaunâtre dont l'uniformité n'est interrompue que par les taches rouges de sang épanché (pL IV, fig. 2).

Cet aspect est attribué à la dégénérescence graisseuse de la rétine que l'on ne rencontre que dans le cas d'amaurose albuminurique, dont elle entraîne l'incurabilité. Les granulations graisseuses sont déposées

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dans les couches granuleuse et globuleuse de la rétine, tandis que les taches sanguines siègent principalement dans la couche vasculaire ou sous la rétine. La choroïde présente des altérations secondaires, telles que des plaques jaunâtres atrophiques et des dépôts de pigment, etc.

Les altérations observées dans la rétine se rattachent à des lésions de la circulation; hypérémie, œdème, épanchements sanguins, et à des lésions de nutrition, dégénérescence graisseuse.

L'examen des urine s empêchera de confondre l'amblyopie albuminurique avec celle qui accompagne le diabète, et sur laquelle les révélations de l'ophthalmoscope sont encore incomplètes.

Le traitement de l'amblyopie albuminurique sera basé sur l'état général du malade et sur l'état des membranes internes du globe oculaire. Quand celles-ci sont hypérémiées, il est utile d'avoir recours à quelques émissions sanguines locales, et à l'emploi répété des purgatifs. Dans les autres circonstances, on n'aura à mettre en usage que les moyens thérapeutiques dirigés contre l'albuminurie elle-même.

Amaurose syphilitique . — La syphilis qui exerce son action sur presque tous les tissus de l'économie, détermine aussi dans l'appareil de la vision des lésions qui ont pour résultat de troubler plus ou moins profondément les fonctions de cet appareil.

Déjà nous avons eu l'occasion de remarquer que l'iritis se développait fréquemment sous l'influence de la syphilis (p. 227) et que dans les idées de Hutchinson, certaines formes de kératites, chez les enfants, devaient être attribuées à la syphilis héréditaire (p. 228).

Mais, à la période secondaire tardive de la syphilis, ou à sa période tertiaire, on voit se manifester des troubles de la vision qui ne peuvent se rattacher ni à l'inflammation de l'iris ni à celle de la cornée et que l'on a dû ranger dans la classe des amauroses. Les recherches ophthalmoscopiques ont révélé l'existence, dans la plupart des cas, de lésions profondes dans le globe oculaire.

On peut reconnaître deux variétés principales d'amaurose syphilitique. La première, qui est cérébrale ou extra-oculaire, est due soit à la compression du cerveau ou du nerf optique, soit à une affection analogue à certaines paralysies syphilitiques. Parfois alors, l'ophthalmoscope ne fait découvrir aucune lésion matérielle, tandis que dans d'autres cas, les signes propres à l'atrophie du nerf optique se dessinent progressivement, la papille diminue de volume et présente une nuance plus blanche et plus opaque, le calibre des vaisseaux centraux et surtout de l'artère se rétrécit en même temps ; plus rarement on a pu remarquer une légère infiltration œdémateuse de la papille.

La deuxième variété qui n'est connue que depuis l'intervention de l'ophthalmoscope, est surtout caractérisée par des lésions de la choroïde, de la rétine et du corps vitré. D'après M. de Graefe, on trouve, dans la choroïde, de petites taches blanches, bien limitées et régulières, souvent entourées d'une auréole brun rougeâtre, et siégeant surtout dans le segment postérieur, dont les fonctions sont principalement troublées,

Les malades perçoivent fréquemment, comme premier symptôme, ces taches sous forme de scotome central. Elles ne sont pas le résultat d'une atrophie circonscrite, comme dans la scléro-choroïdite, mais elles sont produites par des exsudats, peu étendus, qui se traduisent souvent, au début, par de légères saillies ; après la guérison, il n'en reste généralement d'autres traces que des vestiges de pigment. La choroïdite limitée au segment postérieur de l'œil est syphilitique dans les trois quarts des cas ; c'est à elle qu'appartiennent la plupart des amauroses syphilitiques. On observe parfois dans la rétine, outre un état sinueux particulier des veines, un trouble dû à une exsudation diffuse sans lésions circonscrites.

M. Desmarres, de son côté, a reconnu que la choroïdite est la forme la plus fréquente des amauroses syphilitiques, et il a décrit comme M. de Graefe, et avant lui peut-être, les exsudats choroïdiens péripapillaires, formant des plaques rondes, blanchâtres et se présentant comme une sorte d'éruption au fond de l'œil. 11 a aussi noté, d'une façon toute particulière, l'infiltration œdémateuse de la rétine. Alors la membrane semble épaissie, elle a perdu sa transparence autour du nerf optique ou elle offre une légère teinte jaunâtre; la papille légèrement saillante se termine par des contours diffus et semble voilée par un nuage plus ou moins épais d'un jaune grisâtre. Les vaisseaux rétiniens diminuent de volume et le trouble du fond de l'œil peut être accru par une légère exsudation répandue à la surface du segment postérieur de la rétine. On a encore signalé, comme appartenant àl'amaurose syphilitique, la décoloration du pigment répandue par places ou étalée d'une manière uniforme, décoloration que l'on a attribuée à une sorte d'œdème des cellules pigmentaires qui leur donne un aspect semi-transparent.

M. Bader dit avoir observé chez des individus atteints de syphilis constitutionnelle un grand nombre de flocons gris et blancs, du volume d'une tête d'épingle, nageant dans le corps vitré et changeant de place à chaque mouvement de l'œil; ces flocons ont leur siège dans le voisinage du cristallin. Nous devons dire toutefois que le plus ordinairement on ne remarque qu'un trouble dans la partie postérieure du corps vitré.

Notons encore qu'il n'est pas très rare de rencontrer quelques filaments dans le champ pupillaire, et une synéchie consécutive à une iritis, qui a précédé le développement de l'affection amaurotique. L'amaurose syphilitique est donc caractérisée principalement par les exsudats circonscrits du segment postérieur de la choroïde, par l'infiltration de la papille et de la rétine. Nous pensons avec MM. de Graefe, Follin et Desmarres, que c'est la choroïde qui est primitivement affectée et que les lésions de la rétine sont habituellement consécutives.

L'amaurose syphilitique n'atteint souvent qu'un seul œil, elle est très sujette à la récidive, et sa marche est très irrégulière. C'est un point de son histoire que l'on ne doit pas perdre de vue ; cependant c'est l'une des formes de l'amaurose que l'on peut le mieux guérir par un