ADHÉRENCES MORBIDES DES PAUPIÈRES

§ I. — Ankylobléphai'on.

Cette maladie, qui n'est pas très fréquente, consiste dans l'adhérence des paupières l'une à l'autre par leurs bords.

L'ankyloblépharon se distingue en médiat et immédiat, selon que l'adhérence a lieu au moyen d'une bride pseudo-membraneuse ou sans substance intermédiaire, et en partiel ou total, selon que les paupières sont unies en partie seulement ou sur toute leur étendue. Dans l'ankyloblépharon partiel, l'adhérence a généralement lieu vers l'angle externe ; dans l'ankyloblépharon total, les bords de la fente secondaire de l'angle interne sont rarement adhérents, si même ils le, sont jamais, de sorte qu'il y a,

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à l'angle interne, une ouverture conduisant dans l'espace oculopalpébral de la conjonctive.

L'ankyloblépharon est congénital ou accidentel. L'ankyloblépharon congénital est généralement total (l), médiat ou immédiat, et souvent coïncide avec un développement imparfait du globe. L'ankyloblépharon accidentel est ordinairement la conséquence de brûlures ou de cautérisations ; dans ce cas, il se complique fréquemment de symblépbaron, ou d'adhérence de la paupière au globe ou bien d'inflammation accompagnée d'excoriations et d'ulcérations des bords tarsiens, et il est généralement partiel.

L'ankyloblépharon partiel doit être distingué du phimosis des paupières, qui est, à proprement parler, la rétraction de la fente palpébrale par le raccourcissement transversal de ses bords accompagné de la rétraction de la conjonctive (p. 279).

En supposant que l'œil est d'ailleurs en bon état, l'effet de l'ankyloblépharon est évidemment d'entraver ou d'empêcher complètement l'exercice de la vision, selon qu'il est partiel ou total ; mais très souvent l'ankyloblépharon se complique de symblépharon ou de quelque autre lésion du globe qui peut elle-même provenir de la blessure ou de l'inflammation qui a donné lieu à l'adhérence, ou qui, dans le cas d'ankyloblépharon congénital, est le résultat d'un développement incomplet.

Pronostic et traitement. — Le traitement consiste à séparer l'adhérence avec le bistouri ; mais dans les cas d'ankyioblépharon total, il est nécessaire, avant de procéder à l'opération, de considérer l'état de proéminence et de consistance du globe, et d'examiner s'il y a ou non symblépharon. Le degré de sensibilité à la lumière doit aussi être examiné comme étant une indication de l'état du globe.

Pour déterminer si le cas est ou non compliqué de symblépharon, il faut saisir entre ses doigts un pli des paupières adhérentes, et engager le malade à remuer le globe et à essayer d'ouvrir et de fermer l'œil. Pendant ce temps, le chirurgien examine attentivement si le globe se meut librement ou non, derrière les paupières. On peut encore, dans le même but, passer un stylet dans l'ouverture de l'angle interne ou externe, s'il en existe une, et examiner si linstrument peut ou non se mouvoir librement en haut et en bas dans l'espace oculo-palpébral.

(4) Il existe ordinairement une ouverture dans l'angle interne ; on voit quelquefois aussi une ouverture dans l'angle externe; dans d'autres cas, enfin, il n'y a pas d'ouverture aux angles, mais il en existe une à la partie moyenne.

L'opération de l'ankyloblépharon partiel s'exécute en passant une sonde cannelée derrière la partie où les bords de la paupière sont adhérents, pendant qu'un aide attire en haut la paupière supérieure et déprime l'inférieure. On les sépare avec un bistouri en ayant soin, dans le cas d'ankyloblépharon immédiat, de ne pas couper la substance des cartilages tarses de l'une ou de l'autre paupière. Si l'union n'est que médiate, il faut d'abord détacher la bride du bord de la paupière inférieure, puis de la paupière supérieure, en employant le bistouri ou les ciseaux, suivant l'épaisseur et les adhérences de la bride.

Dans l'ankyloblépharon total, s'il existe une ouverture à l'angle interne, on passe une sonde cannelée ou un stylet par cette ouverture, derrière les paupières, dont on opère la séparation, comme il vient d'être indiqué. Si cependant il n'y avait point d'ouverture, les paupières unies devraient être pincées en un pli vertical et éloignées du globe , l'aide tenant la paupière supérieure, pendant que le chirurgien lui-même s'occupe de la paupière inférieure et opère la séparation en un point. Par l'ouverture ainsi produite, on engage la sonde en la dirigeant d'abord vers l'angle interne, pour séparer l'adhérence dans cette direction, puis vers l'angle externe pour faire de même la séparation.

Cette opération, on le voit, est comparativement facile à exécuter ; mais la tendance à une nouvelle adhérence constitue le plus grand obstacle au succès, surtout dans les cas d'ankyloblépharon causé par les caustiques. Pour empêcher la reproduction, il faut souvent éloigner les paupières l'une de l'autre après l'opération, et enduire d'onguent gris leurs bords encore à vif, jusqu'à ce que la cicatrisation ait eu lieu. Il peut être fort utile d'aider, au moyen d'une suture, l'adhérence entre la peau et la conjonctive vers l'angle externe.

La difficulté que l'on éprouve à empêcher les adhérences de se reproduire explique la multiplicité des moyens qui ont été proposés dans ce but. Ainsi on a cherché à maintenir les paupières écartées en les fixant soit au moyen de bandelettes agglutinatives, soit à l'aide d'une anse de fil passé dans chaque paupière . et maintenue sur le front et la joue. On a aussi proposé d'interposer entre les bords palpébraux des corps étrangers, tels que linge cératé, plaques de verre, pellicule d'œuf, couches de collodion souvent renouvelées, ou enfin la cautérisation d'un des bords seulement, avec le nitrate d'argent. Il peut être nécessaire d'avoir recours à plusieurs de ces moyens simultanément, et, en outre, de décoller les adhérences encore molles, avec la pointe mousse d'un

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stylet. La suture de la conjonctive est aussi une ressource précieuse et facilement applicable, en disséquant et en décollant la muqueuse comme l'indique Ammon, et en la renversant en dehors pour l'affronter à la peau.

§ II. — Symblépharon.

Le symblépharon est l'adhérence de la surface conjonctivale de l'une ou des deux paupières à la surface du globe. La cornée se trouve généralement plus ou moins comprise dans cette adhérence. Le symblépharon peut être médiat ou immédiat, total ou partiel, et se compliquer d'ankyloblépharon.

Cette maladie est généralement la conséquence d'une blessure et surtout d'une blessure de la conjonctive par l'action des caustiques introduits dans l'œil (p. 109), ou d'une ulcération syphilitique de cette même membrane. La rétraction de la conjonctive avec oblitération des sinus palpébraux, dont il a été parlé au chapitre de la Xérophthalmie (p. 279), a été désignée sous le nom de symblépharon postérieur, mais cet état morbide diffère du symblépharon que nous examinons ici autant que le phimosis des paupières, avec lequel il existe généralement, diffère de l'ankyloblépharon (p. 639).

Pronostic et traitement — L'adhérence morbide entre la paupière et le globe peut être aisément détruite par le bistouri, mais elle se reproduit aussi facilement que dans l'ankyloblépharon, et plus rapidement encore ; généralement les brides se reforment même dans le symblépharon médiat partiel.

Dans certains cas, le succès serait mieux assuré, si l'on tranchait d'abord l'adhérence à son insertion sur le globe, et si l'on fermait la plaie de la conjonctive avec quelques points de suture de fil fin. On laisserait la bride adhérente à la paupière, et on ne l'enlèverait quand ce serait nécessaire, qu'après la cicatrisation de la plaie conjonctivale, si toutefois celle-ci avait lieu (1).

De nombreux procédés ont été mis en usage dans le cas de symblépharon, et ils ont tous pour but de mettre à l'abri de la récidive. Quand on a incisé les adhérences, on peut cautériser la plaie palpébrale seule pour obtenir la formation des carres pendant que la plaie conjonctivale se cicatrise, ou l'on interpose un corps étranger, comme une tente, une plaque d'ivoire et mieux un œil artificiel; ou encore, comme le faisait Amussat, on déchire chaque jour la membrane pyogénique au moyen d'un

(1) Consultez : E. Vautrin, De l'adhérence anormale des paupières entre elles et avec le globe de l'œil (thèse de Paris, 4 85(3).

stylet mousse introduit dans le fond de la plaie. FI. Cunier obtenait l'éeartement des paupières en produisant un ectropion artificiel. Pour cela, après avoir coupé les adhérences, il fixait, sur la paupière, un ou deux petits cordons au moyen d'un linge imbibé de collodion , et de même sur la joue ou sur le front; puis il renversait les paupières, rapprochait les extrémités des cordons et les nouait en rosette. D'autres modifications qui portent non-seulement sur le mode de pansement, mais surtout sur le mode de section des adhérences, ont été proposées et exécutées. La ligature déjà conseillée par Fabrice de Hilden a été mise en usage par Pétrequin. Ce chirurgien passe un fil double autour de l'adhérence, et pratique deux ligatures, l'une, serrée fortement, du côté de l'œil, l'autre, peu serrée, du côté de la paupière. La constriclion exercée par les fils étant inégale, les ligatures ne tombent pas en même temps, la plus serrée se détache la première et sa plaie se cicatrise avant la chute de la seconde. Brulet (de Dijon), a appliqué au symblépharon le procédé de Rudtorffer pour les adhérences des doigts. Il traverse la base de la bride avec une aiguille-lance, dans la direction de la gouttière palpébrale et aussi profondément que possible, puis il engage dans la plaie ainsi faite un fil de plomb dont les extrémités sont réunies et qui est laissé en place jusqu'à ce que son trajet soit cicatrisé; on peut alors couper l'adhérence transformée en un pont modulaire.

De véritables procédés autoplastiques ont été employés par quelques chirurgiens. Hays, après avoir coupé la bride avec des ciseaux, réunissait par la suture les deux lèvres de la plaie sur la conjonctive oculaire seulement, afin que la plaie palpébrale n'eût plus de contact avec la plaie oculaire. M. Laugier a eu l'idée, après avoir coupé les adhérences sur le globe, de les tenir rabattues sur la face interne de la paupière, au moyen d'une anse de fil, de manière à mettre la face cutisée du lambeau formé par les brides d'adhérence en contact avec la plaie conjonctivale.

Von Ammon fait, dans toute l'épaisseur de la paupière, une incision de chaque côté de la base de l'adhérence palpébrale ; les deux incisions se réunissent en V et forment un lambeau triangulaire qu'on laisse adhérent au globe et qu'on repousse en dedans, afin de réunir par-dessus les deux bords de la plaie palpébrale, au moyen de la suture entortillée. Lorsque la plaie de la paupière est cicatrisée, il ne reste plus qu'à enlever le lambeau qu'on avait laissé adhérent à l'œil. Dieffenbacli a appliqué à la cure du symblépharon un procédé autoplastique par inflexion. On détache la paupière à ses deux extrémités par deux incisions verticales qui forment un lambeau quadrilatère ; on coupe les adhérences en disséquant largement ce lambeau, que l'on replie en dedans, en ayant soin d'assujettir par quelques points de suture cette espèce d'entropion. Quand la plaie de l'œil est cicatrisée, la paupière est dédoublée et ramenée à sa position normale.

Ces différents procédés opératoires, tous très ingénieux, ont pu procurer quelques guérisons, les unes temporaires, les autres définitives ; cependant, quel que soit le procédé que l'on emploie, il est rare, si les