III. — Composition chimique

Quant à la composition chimique des échinocoques, la nature de leurs membranes n'est pas encore suffisamment connue. J'ai combattu, il y a plusieurs années déjà, l'idée jusque-là admise, qu'ils étaient formés de substances proléiques (2); dans ces derniers

(1) Van Benedcn, Zoologie médicale. Paris, 1859, t. II.

(2) Frerichs, Wiegmann's Archiv, für Nalurgeschic/ile. 1857, t. I, p. 24.

I1YDÂTIDES, ÉCIIINOCOQUES DU FOIE. 585

temps Lücke a démontré comme vraisemblable, qu'elles contiennent de la chitine et donnent du glycose sous l'influence de l'acide

ssùlfurique (1). Le liquide qui remplit les vésicules est incolore, clair ou légèrement opalin, le plus souvent neutre, quelquefois alcalin ou acide, et d'une faible densité (2). Il ne contient pas d'albumine, ne perd pas de sa transparence par l'ébullition et

I l'addition de l'acide nilrique (3), mais il renferme du sucre (Cl. Bernard, Lücke); Heinlz et, plus tard, Boedeker y ont trouvé beaucoup de succinate de soude, mais ce composé n'a pu y être démontré avec certitude, par Valentiner, Recklinghausen, Lücke et

: moi-même.

D'après les recherches nombreuses de Gubler (4), tant que les !hydatides sont vivantes, elles absorbent l'albumine contenue dans le liquide du kyste. Lorsqu'elles meurent, elles perdent cette propriété; l'albumine peut alors se retrouver facilement à la simple ^analyse.

IV. — Rapports des échinocoques avec le parenchyme hépatique.

On rencontre les hydatides dans toutes les parties du foie, dans I le lobe droit et dans le lobe gauche, à la partie supérieure comme .à la partie inférieure, dans la profondeur de la glande comme à sa •surface ou à son bord. Le plus souvent le foie ne contient qu'un •seul kyste; il n'est pas rare cependant d'en rencontrer deux ou trois, et on en a vu exceptionnellement cinq et six dans le môme organe. [.Les mêmes productions existent parfois simultanément dans d'autres parties, surtout dans la cavité thoracique.

Les déformations que le foie peut subir dans ces cas varient, d'après les directions suivant lesquelles les kystes peuvent se développer. Le volume de la glande peut s'accroître jusqu'à remplir la plus .grande partie de la cavité abdominale et de la moitié droite du thorax. A mesure que le kyste s'étend, le tissu glandulaire se trouve de plus en plus refoulé et atrophié; ce qui reste de l'organe con

(1) Lücke, Archiv, für palhol. Anatomie, t. XIX, p. 189.

(2) J'ai trouvé cette demsité de 1009, Baedeker de 1010, Rccklinghausen de 1015. La quantité des parties solides fut de 1,41 p. 100 dans mes recherches, de 1,G0 p. 100 dans celles de Baedeker; de 2 p. 100 dans colles de Rccklinghausen ; une forte moitié de ces substances consiste en matières inorganiques et surtout on chlorure de sodium.

(3) On rencontre de l'albumine en quantité plus ou moins considérable lorsque le kyste s'enflamme après la ponction ou sous l'influence do toute autro cause.

(4) Soc. méd. des Ilôpil., 13 mars 18C8.

serve le plus souvent sa structure normale, ou est comprimé et condensé (1); ça et là, au contraire, on reconnaît une hypertrophie hien caractérisée; les acini augmentent de volume et deviennent plus saillants, sans que l'examen le plus attentif puisse faire découvrir d'éléments hétéromorphes.

Uans des cas rares, les parties qui entourent immédiatement le kyste s'enflamment et suppurent par suite d'une violence extérieure ou sans cause appréciable, peut-être sous l'influence de l'accroissement rapide des échinocoques. Sur un boxeur, qui avait reçu un coup de poing dans la région du foie, Budd a observé de nombreux abcès variant de la grosseur d'un pois à celle d'une noix, dans le voisinage d'un sac hydatique crevé et rempli de caillots sanguins. Budd crut pouvoir attribuer celte inflammation au contact du liquide du kyste avec la substance hépatique. La ponction de la tumeur est quelquefois suivie de semblables accidents. Ordelin (2) trouva, dans le voisinage d'un sac hydatique volumineux, une quantité d'abcès, de volume très-variable, développés sans cause extérieure.

Les vaisseaux hépatiques et les canaux biliaires d'un certain calibre sont rarement intéressés par la présence des échinocoques ; aussi l'ascite et l'ictère n'appartiennent pas au cortège des symptômes ordinaires des hydatides. Dans certains cas exceptionnels, où les voies biliaires et les vaisseaux sanguins souffrent du voisinage des kystes, cette influence peut s'exercer de plusieurs manières.

1° Les canaux biliaires peuvent être oblitérés ; dans un cas Leroux ne trouva aucune trace des canaux hépalique, cystique et cholédoque ; l'oblitération de ce dernier est décrite par Cadet de Gassicourt et nombre d'auteurs.

2° Les voies biliaires communiquent avec les kystes, qui, par le fait de leur accroissement progressif, détruisent les parois des canaux excréteurs situés dans leur sphère, ainsi qu'il arrive pour les bronches, le canal intestinal et les gros vaisseaux (3). C'est ainsi qu'on voit, assez fréquemment, un certain nombre de canaux biliaires ouverts dans la cavité du kyste, où la bile peut alors s'introduire

(1) Leroux a décrit un cas où tout le lobe droit du foie était transformé en une poche énorme à parois épaisses formées de parenchyme hépatique comprimé. On ne put y retrouver ni vaisseaux, ni canaux biliaires.

(2) Ordelin, Med. Zeitung des Vereins für Heilkunde in P reimen, 1857, Nr. 43.

(3) Quelques auteurs ont vu dans cette circonstance une preuve du développement des échinocoques à l'intérieur des voies biliaires. Cette opinion me paraît invraisemblable par ce motif, qu'on n'observo pas de kystes ailleurs dans des canaux revêtus d'une membrane muqueuse.

HYDATIDES, ÉCniNOCOQUES DU FOIE. 587

et tuer les échinocoques. Cruveilhier, Budd, Rokitansky, etc., avancent avec raison que l'introduction de la bile dans les vers i vésiculaires est un obstacle à leur développement ulLérieur. Dans la plupart des cas d'écbinocoques qùe j'ai vus en voie de marche rétrograde et de rétraction, j'ai constaté la présence de la bile dans le : sac. Il arrive parfois que des vésicules passent du kyste dans les ori- ! fices béants des canaux biliaires, s'y arrêtent, les dilatent et sont : transportées définitivement dans la vésicule biliaire ou l'intestin. Les : hydatides peuvent être évacuées par cette dernière voie et les kystes . guérir. Charcellay (1) a décrit un échinocoque du foie dont la cavité i communiquait avec les conduits biliaires et les veines hépatiques, i Celles-ci étaient pleines de pus ; la partie inférieure du canal cholédoque contenait une vésicule aplatie et comprimée, de 2 poutces 1/2 de longueur; une autre était engagée dans l'orifice de comi municalion d'un conduit biliaire avec le kyste. Gharcot (2) a observé ;une oblitération complète du canal cholédoque par des vers vésicu- Uaires; le kyste d'où ils provenaient était vide, mais rompu par ■ suite de la rétention de la bile, de sorte qu'il en était résulté une I péritonite mortelle. Dans ce cas, l'évacuation des vers vésiculaires à l travers les conduits biliaires eût amené la guérison, si l'oblitération i du canal cholédoque n'avait provoqué une catastrophe. Cadet de i Gassicourt (3) a vu un sac d'échinocoques.qui communiquait, en i deux points différents, avec le canal cholédoque. En outre Leroux, I Bowman, Budd et d'autres auteurs ont trouvé assez souvent des hy- • dalides qui, devenues contiguës à la vésicule biliaire, y versaient leur contenu. La guérison peut avoir lieu par l'évacuation des vésicules dans l'intestin, comme pour les calculs biliaires. Enfin Rœderer et Wagler (4) ont trouvé dans un kyste hydalique un lombric, qui y était parvenu en suivant un canal biliaire.

Les vaisseaux sanguins du foie, surtout les veines hépaliques, peuvent, comme les conduits biliaires, se mettre en communication lavec les kystes hydatiques. Dolbeau (S) trouva, dans un foie trèsvolumineux, environ quarante de ces kystes, dont quelques-uns étaient remplis de sang ; l'injection poussée par la veine porte et l'artère hépatique pénétra dans ces derniers. L'ulcération des veines hépatiques détermine ordinairement une phlébite, et consécutive-

(1) Charcellay, Bulletin de la Société anatomique . Paris, 183G, p. 317.

(2) Cliarcot, Comptes rendus des séances de la Société de biologie, année 1854, 2« série. Paris, 1855, 1. 1, p. 99.

(3) Cadet de Gassicourt, Bulletin de la Société analom. , 1855, p. 214.

(4) Hœderer et Wagler, Traclat. de morbo mucoso. Gottingue, 1783, sect. IV.

(5) Dolbeau, Bulletinde la Société anatomique, 1857, p. UG.

ment la formation d'abcès mélastatiques dans les poumons, etc., accompagnés des accidents généraux de la pyhsemie. Charcellay rapporte un cas où les veines hépatiques communiquaient avec un sac d'échinocoques. On pourrait également placer ici une observation de Bowman, rapportée par Budd (1) : le foie contenait plusieurs hydatides, dont une communiquait avec les canaux biliaires et avec la vésicule ; une des poches était remplie d'un liquide purulent, qu'elle versait dans les orifices béants des veines hépatiques voisines, les lobes inférieurs des poumons renfermaient de petits dépôts purulents.

Nous rapporterons plus loin des cas d'échinocoques ouverts dans la veine cave inférieure.

V. — Modifications apportées par le temps aux caractères des échinocoques

La poche qui enveloppe les échinocoques cesse, par les progrès de l'accroissement du parasite, d'être régulièrement mince et lisse.' Elle acquiert graduellement une épaisseur de plusieurs lignes, une consistance tendineuse ou cartilagineuse ; sa surface interne devient rude et inégale et se recouvre çà et là de dépôts lamelliformes. Le kyste n'éprouvrant pas, dans son accroissement, une résistance égale dans toutes les directions, finit souvent par présenter des diverliculums en forme de poche, qui allèrent plus ou moins la régularité de ses contours. Il n'est pas rare de voir plus tard le sac s'ossifier par places ou même complètement (2); plus l'enveloppe devient épaisse et rigide, plus est grande la résistance que les échinocoques éprouvent à leur accroissement ultérieur. Quelquefois cet accroissement cesse, et les parasites meurent, parce. qu'ils ne peuvent surmonter l'obstacle qu'ils rencontrent. Il y a là, ainsi que Cruveilhier (3) le fait remarquer avec raison, une cause de destruction spontanée des échinocoques et un mode de guérison. On trouve alors, dans le sac rapetissé par la rétraction cicatricielle, les vésicules aplaties, plissées et desséchées, mais sans aucun mélange de substance étrangère.

Dans d'autres cas il se forme, entre le kyste et la vésicule mère, une masse d'un gris blanchâtre, d'apparence tuberculeuse, tantôt à demi fluide et visqueuse, tantôt épaisse, semblable à du mastic de vitrier, quelquefois liquide et semblable à du pus. Celte masse est

(1) Budd, /oc. cit., p. 434.

(2) J'ai vu un kyste, du volume d'un œuf d'oie, complètement entoure d'une écorce calcaire, épaisse de 2 à 3 lignes.

(3) Cruveilhter, Traite d'Anal, palhol. gdnér. Paris, 185C, t III, p. 550.

ÜYDATIDES, ËCIIINOCOQUES DU FOIE.

formée de gouttelettes de graisse et de granulations réunies à des cristaux isolés de cholestérine. Le liquide des vésicules, resté clair d'abord, prend plus tard une teinte laiteuse, les vésicules elles-mêmes s'aplatissent; plus tard on n'en trouve plus que des restes sous forme de lambeaux, qui disparaissent eux-mêmes ; les seules traces reconnaissables des»vers vésiculaires sont leurs couronnes de crochets, enveloppées dans une masse de détritus réduite en pâte grisâtre. On trouve très-souvent, dans ces kystes, de l'hématoïdine cristallisée ou amorphe, ou aussi de la bile, qui y a pénétré par les ouvertures béantes des canaux biliaires, et a fréquemment, par sa présence, causé la mort des parasites et leur destruction (1).

Une grande partie des échinocoques du foie meurent de cette manière, et deviennent ainsi inoffensifs. Lorsque leur développement n'est pas interrompu, .

ils forment des tumeurs

volumineuses

qui.

indé-

pendamment de leur funeste influence sur le parenchyme hépatique, gênent les fonctions des organes voisins, finissent par se rompre sur différents points, et par évacuer leur contenu.

Le plus souvent les kystes hydatiques du foie se développent dans le côté droit du thorax, refoulent en haut le diaphragme qui offre moins de résistance que les muscles de l'abdomen, compriment le poumon droit et repoussent le cœur à gauche et en haut. Dans ces cas, on voit le diaphragme remonter jusqu'à la deuxième côte et même jusqu'à la clavicule. J'ai rapporté

Fig. 10U. — Déplacement des organes thoraciques, par suite d'échinocoques du foie. — b diaphragme remontant jusqu'à la deuxième' côte droite, — c, kyste hydatique. — d, rate • cœur. — ff estomac.

(1) Les anciens médecins comme de Haen et Ruysch, connaissaient déjà ces métamorphoses des vers vésiculaires, et désignaient leurs résidus sous les noms

(page 56) une observation dans laquelle le diaphragme atteignait la deuxième côte {fig. 106) ; au-dessus de lui le lobe moyen du poumon comprimé se présentait sous forme d'une membrane d'un gris bleuâtre et privée d'air, b; le cœur avait une direction transver sale, e, sa pointe correspondait au troisième espace intercostal; à gauche le diaphragme remontait jusqu'à la quatrième côte, il avait été réfoulé par la rate hypertrophiée, d, et située au-dessus du lobe gauche du foie. Sous le diaphragme on voyait le foie, qui contenait dans son lobe droit un kyste mesurant 9 pouces 3/4 de hauteur, c.

La mort fut le résultat de l'asphyxie. Gooch (I) et Dolbeau (2) ont rapporté des faits semblables. Le premier a vu le foie atteindre jusqu'à la clavicule; le poumon droit comprimé ne put être insufflé.

Lorsque le kyste hydalique développé à la face inférieure du foie se dirige vers la cavité abdominale, l'estomac, le côlon et l'intestin grêle sont refoulés en bas, parfois jusqu'à l'entrée du bassin. On observe alors différents troubles fonctionnels de ces organes, résultant de la gêne mécanique qu'ils éprouvent. Il est plus rare d'observer la compression de la veine cave par la tumeur, et les troubles de la circulation consécutifs, tels que anasarque, varices etc. Habersohn (3) a décrit un cas de cette nature.

Un phénomène beaucoup plus important que ce refoulement des parties voisines, c'est la rupture du kyste dans les cavités et les organes voisins ; la guérison spontanée ou. la mort dans un délai trèscourt peut en être la conséquence.

CetLe rupture peut se faire dans des directions très-variables ; Davaine a rassemblé les cas disséminés dans la science, et est arrivé aux résultats suivants (4) :

Échinocoques ayant pénétré dans le thorax 4

— ouverts dans la plèvre 9

— ouverts à la base des poumons ou dans les bronches. 21

— communiquant avec les voies biliaires S

— ouverts dans la cavité abdominale S

— ouverts dans l'estomac et l'intestin 22

— dans d'autres conditions Ui

d'athérome et de mélicéris (Ruyach, Obseiv. anat., obs. \\V. Amstelodami, 1732, p. 25). « Hydatides in atheromata. steatomata et melicerides mutari nulla mihi ambigendi reliquitur ansa ; plures enim istius modi oITendi hydatides, in quibus aliquando materiam pulti, lacti, sero, coagulo caseoque œmulam reperi. »

(1) Gooch, Cases and remarks in surgery. London, 1758, p. 170.

(2) Dolbeau, Étude sur les grands kystes de la surface convexe du foie. Thèse. Paris, 185G.

(3) Habersohn, Guy's Hospital reports, 3« série, 1860, vol. IV, p. 182.

(4) Davaine, Traité des entozoaires et des maladies vermineuses. Paris, 18G0, p. 37G.

Il YDATIDES, ÉCHINOCOQUES DU FOIE. 591

Mais il ne faudrait pas prendre ces chiffres pour l'expression exacte de la conduite des hydatides du foie, parce qu'on n'a tenu compte que des cas qui offraient un intérêt particulier au point de vue pathologique ou thérapeutique; ajoutons que les cas simples sont rarement publiés. 11 résulte de là que la dernière catégorie, comprenant les kystes qui ont parcouru leurs phases dans le foie lui-même, est beaucoup trop faible.

De 23 cas que j'ai observés moi-même :

3 faisaient saillie dans le côté droit du thorax ;

1 s'était ouvert à la base du poumon el y avait produit un abcès énorme ;

1 communiquait avec les bronches ;

1 communiquait avec l'intestin ;

2 communiquaient avec la cavité péritonéale;

•1 communiquait avec l'intérieur au niveau de l'ombilic;

14 n'avaient pas dépassé les limites du foie ; 11 de ces derniers n'avaient amené aucun accident pendant la vie, et dans 9 de ces 11 cas les échinocoques étaient morts et en voie de transformation graisseuse. Les kystes éLaient remplis en grande partie de substances biliaires ou d'hématoïdine, l'un d'eux était à L'état crétacé.

Le plus ordinairement la rupture a lieu dans la cavité thoracique ; le contenu du kyste se répand dans la plèvre, exceptionnellement dans le péricarde, et en peu de temps il se développe une pleurésie ou une péricardite, qui occasionnent presque toujours la mort. Lorsque la base du poumon droit a contracté des adhérences avec le diaphragme, il se forme une large caverne dans le lobe inférieur, et celle caverne peut rester isolée ou communiquer avec les bronches. Dans ce dernier cas le contenu du kyste est expectoré, et on trouve dans les crachats des vésicules ou leurs débris, de plus, un liquide aqueux contenant du sucre, quelquefois aussi de la bile. La guérison ou la mort par épuisement peuvent être la conséquence de ce travail.

Les kystes hydatiques du foie s'ouvrent moins souvent dans la cavité péritonéale ou dans la cavité gastro-inlestinale. Dans le premier cas l'épanchement des échinocoques et du liquide détermine immédiatement une violente péritonite, qui se termine toujours par la mort. Celle-ci arrive le [dus souvent en peu d'heures, plus rarement en quelques jours, lorsque la déchirure a peu d'étendue et laisse échapper de faibles quantités de liquide (1). La rupture du

(1) Chomel a observé un malade qui survécut 14 jours à la rupture d'un kyste liydatique dans la cavité péritonéale.

sac esl ordinairement le résultat d'une violence extérieure, d'un coup ou d'une chute sur la région du foie, d'un effort imprudent, etc. ; il est rare qu'elle soit spontanée. Lassus a observé cet accident après une chute de cheval. J'ai fait à Breslau l'autopsie d'une jeune femme, chez laquelle un kyste hydatique du foie s'était rompu, lors d'une chute d'un escalier. La mort était arrivée au bout d'un quart d'heure {Observation LXXIX). Roux(l) a vu, sur une jeune fille, une tumeur volumineuse de l'hypoohondre droit, sous l'influence d'un violent effort, disparaître rapidement au milieu de douleurs atroces, tandis qu'en même temps le ventre devenait fluctuant. Une incision pratiquée sur la partie inférieure de la ligne blanche donna issue à une grande quantité d'un liquide aqueux, parfaitement clair, et à de nombreuses bydatides ; la mort n'en arriva pas moins.

La rupture des échinocoques dans l'estomac et l'intestin a bien moins de dangers. Le plus souvent l'orifice de communication est étroit, et les hydatides ne sont évacuées que lentement et à de rares intervalles, ordinairement par les selles, plus rarement par les vomissements lorsque la poche s'est ouverte dans l'estomac, quelquefois par le haut et le bas en même temps ; la guérison est alors le cas le plus commun. Becker (2), Clémot (3), Chomel (4), rapportent des exemples de ces guérisons; Portai, Cruveilhier, etc., ont vu certains de ces cas suivis de mort. Je donnerai plus loin une observation, dans laquelle on verra un coup sur la région du foie tuméfiée être suivi d'évacuation d'échinocoques par les selles et de guérison après de graves accidents.

Les hydatides du foie s'ouvrent rarement à l'extérieur, à travers les parois abdominales ou les derniers espaces intercostaux. Franç. Plater (5) raconte l'histoire d'une fille de 20 ans, qui, après avoir longtemps souffert d'une tension de l'hypochondre droit, vit s'y développer une tumeur, laquelle s'ouvrit et donna issue à un liquide aqueux mêlé d'hydatides ; la malade guérit. Un autre cas terminé par la mort est rapporté par Camérarius (6).

Dans la première année de ma pratique médicale, j'ai traité une femme de 50 ans, qui, après avoir porté pendant longtemps une tumeur fluctuante volumineuse de la région du foie, finit par pré-

(1) Iloux, Clinique des hôpitaux, t. II, p. "4.

(2) Becker, Hufeland's Journal der praclischen lleiikimi^, 1811.

(3) Clémot, Gaz. des hôp.,t. VI, p. 31.

(4) Chôme), ibid., t. X, p. 497.

(5) Fi\ Plater, 06s. selectiorum e diariis pract. mantissa. Bàle, lGSO.Obs. M III. (C) Boneti Sepulchretum. Genev», 1700, p. 1532.

IIYDATI DES, ÉCJIINOCOQUES DU FOIE. 393

senter un abcès à la région ombilicale. L'ouverture de cet abcès donna issue à un pus peu consistant et à une grande quantité d'hydatides, en partie rompues, en partie intactes. La suppuration dura plusieurs mois et amena la mort par épuisement. Fergusson et Budd nous ont transmis un cas où, le kyste s'étant ouvert à travers les téguments abdominaux, il se développa entre la peau et les muscles de longs trajets fistuleux.

Ce n'est qu'exceptionnellement que les échinocoques du foie s'ou- • vrent dans la veine cave ascendante, et versent leur contenu dans le torrent de la circulation. Les vésicules pénètrent alors dans le i cœur droit, et de là dans l'artère pulmonaire, où elles s'arrêtent et i déterminent l'asphyxie. Le professeur Luschska m'a communiqué 'une observation, qui peut trouver ici sa place. Une femme de 43 .ans portait dans la région du foie, depuis environ un an, une tuimeurqui ne troublait en rien sa santé générale. Un matin, en se I baissant pour s'habiller, elle s'affaissa tout à coup et mourut en (quelques minu tes. A l'autopsie on trouva, sur le bord postérieur (du foie, un sac hydatique de la grosseur d'une tête d'enfant, enveloppant la veine cave inférieure, à laquelle il était intimement uni. iSur la limite inférieure du sillon de la veine cave, la paroi du kyste, idonl l'épaisseur en ce point ne dépassait pas une ligne et demie, i présentait une déchirure irrégulière de 9 lignes de longueur, comrmuniqtiant avec la veine cave. Les vésicules avaient pénétré dans lie cœur droit et dans l'artère pulmonaire, dont elles avaient obstrué complètement la lumière.

Piorry (1) a rapporté un fait de la môme nature, observé sur une femme de 70 ans. La veine cave était ossifiée au point où elle adhérait au kyste. La malade perdit connaissance, eut des convulsions des membres supérieurs, et bientôt après de l'oppression et des rrâles trachéaux ; la mort survint en deux ou trois heures.

Dans un troisième cas appartenant à L'honneur (2), ' a rupture fut [précédée, pendant plusieurs jours, de douleurs dans la région héppatique, ce qui fit croire à une névralgie intercostale. La déchirure, longue de 2 centimètres, correspondait à une ulcération de la i veine, dont la paroi interne était garnie de plaques grises, alhéroimateuses, mesurant 3 centimètres de longueur $ la mort fut presque inslantanée.

(I) Piorry, Percussion médicale, 2e édit. Paris, 1828, p. 11!).

{1) L'honneur, Bulletin, de la Société anatomique, Paris, 1855, 7 juillet.

Fremchs, :js édit.