VIII. — Diagnostic

Nous avons déjà dit que les échinocoques du foie peuvent échapper au diagnostic ; ce sont le plus souvent des kystes d'un petit volume ou dont les échinocoques sont morts, et qui par conséquent n'ont aucun intérêt pour la pratique médicale. Ceux qui par un développement plus considérable arrivent à menacer la vie, trahissent ordinairement leur présence, d'une manière plus ou moins évidente, par un cortège de symptômes déterminés. Une tumeur du foie globuleuse et lisse, qui se développe lentement, sans douleurs, sans fièvre et sans compromettre sensiblement l'ensemble de l'organisme, qui présente en outre de la fluctuation ou le frémissement hydatique, peut toujours, en générai, êLre considérée comme formée par des échinocoques. On pourrait confondre ces tumeurs avec des abcès du foie, des carcinomes, la dilatation de la vésicule biliaire, les anévrysmes de l'aorte et les épanchements pleurétiques ; mais ordinairement l'erreur est facile à éviter. Les abcès du foie s'en distinguent par leur développement plus rapide, la fièvre et les douleurs qui se manifestent pendant leur évolution, par la cachexie qu'ils entraînent bientôt à leur suite. Le diagnostic ne présente de difficultés que quand le kyste hydatique et les parties voisines s'enflamment et suppurent ; la connaissance exacte des antécédents peut alors seule préserver de l'erreur.

Abstraction faite de la cachexie qui les accompagne, les carcinomes du foie se distinguent ordinairement avec facilité par les inégalités qu'ils forment à la surface de l'organe, par leur dureté et la sensibilité qu'on constate à l'exploration directe. Il y a cependant des cas où le diagnostic est difficile ; ce sont surtout ceux où le foie est atteint de cancers mous et volumineux, qui donnent au loucher la sensation de fluctuation. On peut alors les confondre avec des échinocoques d'un médiocre volume, particulièrement lorsque ceux-ci provoquent des douleurs, ce qui se voit parfois [Observation lxxxii).

La dilatation de la vésicule biliaire peut offrir des difficultés au diagnostic, parce que la forme de cet organe présente alors de l'analogie avec certaines variétés d'échinocoques du foie (fig. 108). Mais le plus souvent cette distension est précédée d'ictère et d'accès de coliques hépatiques; en outre la situation de la tumeur est rarement celle des échinocoques, le frémissement hydatique manque, etc.

Les anévrysmes de l'aorte forment bien à la vérité des tumeurs

lisses comme les échinocoques, mais ils n'ont pas les mômes limites, ils sont fusiformes, présentent des pulsations et s'accompagnent assez souvent de violentes douleurs.

Il est beaucoup plus commun, d'après mon expérience, de voir les échinocoques du foie, qui remontent dans le thorax, être pris pour des épanchements pleurétiques. La matité due à la présence d'hydalides s'élevant de la face convexe.du foie dans le thorax, l'absence de murmure respiratoire et de vibrations thoraciques, la dyspnée, plus tard l'élargissement et la fluctuation des espaces intercostaux, sont évidemment des symptômes qui appartiennent aussi à un épanchement pleurétique. Le meilleur moyen d'éviter l'erreur consiste à tracer avec soin la ligne supérieure de la matité dans toute son étendue ; on lui trouvera, dans les cas d'échinocoques, une direction tout autre que dans les épanchements pleurétiques. Dans le premier cas elle décrit un arc ascendant ; son niveau, au voisinage de la colonne vertébrale et du sternum, es t plus bas que dans l'aisselle ; il n'en est pas de même dans les épanchements de la plèvre. La différence est surtout frappante dans la première période des kystes hydatiques, où le diagnostic présente le plus de difficultés. Il est encore à remarquer que le refoulement du cœur à gauche, et plus particulièrement en haut, est ordinairement plus considérable dans le cas d'échinocoques que dans les épanchements d'égal volume. On ne doit pas attribuer trop d'importance au déplacement de la tumeur sous-diaphragmatique dans une profonde inspiration; ce signe manque souvent dans les échinocoques et dans l'empyème, parce que le diaphragme refoulé et adhérent perd sa contraclilité.

Des épanchements du péritoine, enkystés entre le'foie et le diaphragme, peuvent soulever l'hypochondre droit comme les kystes hydatiques; mais les symptômes de péritonite généralisée ou circonscrite, qui ont précédé leur formation, les en feront distinguer aisément.

Après la rupture des échinocoques dans le poumon, l'appareil morbide peut revêtir les formes de la pneumonie purulente, île la gangrène pulmonaire et de la phthisie. Les commémoratifs, les changements dans la forme du bord inférieur du thorax, la nature de l'expectoration, qui peut contenir des vésicules, des couronnes de crochets, de la bile, du sucre, garantiront de l'erreur.

Dans des cas douteux, où les moyens de diagnostic que nous venons d'exposer ne suffisent pas, on pourra avoir recours à une ponction exploratrice sur les points où l'on perçoit la fluctuation.

HYDATIDES, ÉCHINOCOQUES DU FOIE. 603

IfRécamier l'a pratiquée, et lorsqu'on emploie un trocart très- fin, elle ne présente généralement aucun danger. Le liquide diffère des I au 1res épanchements séreux par sa limpidité aqueuse et par l'abj sence d'albumine. Lorsque les parasites sont morts, ce liquide peut avoir l'aspect trouble du petit-lait; on y trouve alors des molécules | de graisse et des cristaux de cbolestérine ; habituellement aussi les -scolex et les couronnes de crochets y sont faciles à reconnaître; relativement aux précautions que réclame la ponction nous renvoyons .'au traitement.