II. Appareil vasculaire. — En même temps que ces changements

Fiy. 120. — Globules du cancer du foie. — a, a, noyaux des globules cancéreux. — b,b, globules cancéreux à parois concentriques. — c, cellule cancéreuse montrant six parois d'enveloppe. — d, cellule mère renfermant plusieurs noyaux. — e,e, noyaux allongés de globules cancéreux. (Ledert, Anat. patholog.)

s'opèrent dans le parenchyme du foie, l'appareil vasculaire des points envahis en subit aussi d'essentiels. L'accroissement du tissu interlobulaire entraîne le développement des branches de l'artère

(1) On n'observe le refoulement et la condensation de la substance glandulaire ambiante que dans quelques cas de cancers enkystés. — Hodgkin et Bright (Guy's liospilul Reports, vol. I, p. 639), ainsi que Schrœder van der Kolk, avaient reconnu que le point de départ du cancer se trouve le plus souvent dans le tissu conjonctif interlobulaire ; Walshe, au contraire, le place dans l'intérieur des acini ; ainsi qu'on peut le voir, Atlas, pl. VIII, fig. 1, j'ai rencontré ça et là, au centre des lobules, une substance grise grenue, entourée de cellules hépatiques, en partie saines et entourées de capillaires de la veine porte, en partie plongées dans un stroma fibreux, fusiforme et atrophiées. Ce mode de développement du cancer est plus rare que le premier.

(2) Loc. cit.

CANCER DU FOIE

hépatique, et l'atrophie corrélative de celles de la veine porte (1). Celle-ci n'envoie plus que quelques rameaux isolés dans la masse cancéreuse, dont le slroma est au contraire parcouru par de fortes divisions artérielles. Partout où les cellules du foie sont remplacées par les éléments morbides, le réseau capillaire des veines porte et hépatiques, appartenant à la structure normale de l'organe, disparaît, tandis qu'il se développe un nouvel appareil vasculaire, dont la distribution différente appartient au système artériel (2). Le nombre de ces vaisseaux présente de très-grandes variétés; souvent ils sont disséminés en petite quantité dans la tumeur d'un blanc laiteux ; mais quelquefois, et principalement dans les cancers mous, ils sont tellement nombreux et tellement rapprochés, qu'ils donnent au produit morbide une coloration rouge plus ou moins foncée. Les parois de ces vaisseaux sont ordinairement minces, et, en dépit de leur calibre, semblables à celles des capillaires ; aussi se déchirent-elles aisément, et de ces ruptures résultent des épanchements sanguins, qui se limitent le plus souvent à la masse cancéreuse, mais qui cependant, dans des cas exceptionnels, font irruption dans la cavité péritonéale, en déchirant l'enveloppe du foie. V Allas, pl. IX, fig. 3, représente un foie parsemé de nodosités de volumes différents. Quelques-unes de celles-ci sont tellement farcies d'extravasations sanguines arrondies et remplissant les mailles du stroma, qu'elles ressemblent à des baies de ronces ; d'autres laissent voir encore des restes de la masse cancéreuse blanchâtre, dont les vaisseaux ont été injectés par l'artère hépatique. L'Atlas, pl. YIII,

(1) Dans les cas où les tumeurs cancéreuses sont en grand nombre ou ont un volume considérable, le tronc de l'artère hépatique présente lui-même un calibre plus considérable. La comparaison des dessins faits sur des préparations injectées pourra faire apprécier les modifications du système vasculaire. Dans V Atlas, pl. VIII, fig. 2, la veine porte a été injectée en rouge, l'artère hépatique en jaune. Dans la pl. VIII, fig. 1, la veine porte est en jaune, l'artère bépatique en bleu. Dans la pl. VII, fig. 3 et 4, la veine porte est en jaune, la veine hépatique en rouge, l'artère hépatique en bleu.

(2) Les opinions des observateurs sur l'état de l'appareil vasculaire des cancers du foie sont loin de s'accorder. Tandis que Cruveilliicr place le siège du cancer du foie dans les capillaires veineux et que Th. Meyer considère la veine porte comme le point de départ de la formation du produit morbide {Carcinome der Leber. Basel, 1 848, p. 20), Sclirœder van der Kolk (Observa liones anatomico-patho lœoijic, 1820, fuse. I, p. 40), et Bérard (Cruveilhier, Anatom, patholug. in-folio, liv. XII, p. G), s'appuyant sur l'examen de pièces injectées, nient absolument la participation du système veineux à la maladie. J'ai examiné un grand nombre de cancers du foie qui avaient été injectés par les trois ordres de vaisseaux de la glande; or, le système do la veine porte ne m'a présenté que quelques grosses branches qui côtoyaient la tumeur ou la traversaient, sans fournir de capillaires. Le produit morbide n'était alimenté que par l'artère hépatique, et celle ci seule pût être injectée jusqu'aux capillaires.

GiO

fig. 3, représente une de ces nodosités sous un fort grossissement.

Les foyers apoplectiques des carcinomes éprouvent les mêmes modifications de couleur consécutives que les autres épanchements sanguins parenchymateux.

Leshémorrhagies abondanLes, à l'intérieur des carcinomes du foie, en augmentent rapidement le volume, et provoquent quelquefois en même temps les signes de l'anémie.

Lorsque le cancer a détruit l'enveloppe péritonéale du foie, il peut survenir une hémorrhagie, qui devient mortelle en quelques heures par son abondance. V Allas, pl. IX, fig. 1, représente un cancer médullaire, qui s'est ainsi rapidement terminé par la mort {Observation LXXX1X). Farre (1) et Cruveilhier (2) rapportent chacun un fait analogue.

Les modifications que l'appareil vasculaire du carcinome du foie subit, après une longue durée de la maladie, n'ont pas encore été suffisamment étudiées. Lorsque la transformation graisseuse et le ramollissement se sont produits, j'ai vu la matière injectée s'épancher partout dans les mailles que remplissait la substance molle, tandis que les parties restées fermes laissaient voir parfaitement leurs capillaires (3). Il me semble plus que vraisemblable que les vaisseaux se trouvent aussi intéressés dans d'autres formes d'évolutions du cancer ; j'ai maintes fois rencontré dans la forme fibreuse, sur des parties atrophiées, des vaisseaux oblitérés et remplis' de pigment.

III. Veines hépatiques. — Les grosses branches de la veine porte, appartenant à la structure normale des parties envahies par le carcinome, restent quelquefois longtemps intactes ; elles traversent ou côtoient la tumeur, et leur lumière n'est pas oblitérée ; leurs parois restent saines. Plus fréquemment on les trouve aplaties, ou avec des déformations anguleuses; en outre, il n'est pas rare de les voir remplies et oblitérées par des masses de matière cancéreuse. J. F. Meckel (4), Otto (5), puis Cruveilhier (6), Schrœder van der

(1) Favre, Icc. cit., p. 43.

(2) Cruveilhier, Anal, pathologique, in-folio, liv. XXXVII, p. 4.

(3) Atlas, pl. VIE, fig. 1. La masse bleue injectée dans l'artère hépatique forme des épanchements partout où se trouve du tissu cancéreux chargé de graisse et ramolli ; les ramifications de la veine porte injectées en jaune et celles des veines hépatiques injectées en rouge, se dessinent partout où il reste encore des portions de parenchyme hépatique intact. La figure 2 représente l'artère hépatique injectée en jaune; on y vuit aussi des extravasations dans les nodus cancéreux.

(4) Meckel, liandb. der patholog. Anatomie, Band II, p. 332. (5l Olto, Lehrbuch der patholog. Anatomie. 1830, t. I. p. 350. (G) Cruveilhier, Anatomie pathologique, in-folio, liv. XII, p. G.

CANCER DU FOIE

Kolk (I), Rokitansky, etc., ont déjà donné des descriptions plus ou ; moins exactes de cette altération de la veine porte ; je puis en rapi porter cinq cas, tirés de ma pratique personnelle. Le cancer de la ■veine porte est d'ordinaire le résultat de la propagation du cancer I hépatique à la paroi veineuse; il se développe ensuite dans la ca-

• vité du vaisseau. Les membranes de la veine s'épaississent, subissent la dégénérescence, et poussent dans l'intérieur de la veine des vé-

: gétations adhérant par une base plus ou moins large, et remplissant en partie ou en totalité le canal vasculaire. La dégénérescence i envahit quelquefois toute la circonférence d'un rameau de la veine , porte, et le transforme en une masse cancéreuse qui fait disparaître complètement le canal. Des points primitivement malades, le nouveau produit se propage dans le tube vasculaire, et en remplit ; assez graduellement une grande étendue jusqu'aux capillaires. Aux tumeurs qui ont leurs racines dans la paroi vasculaire, et qui, primitivement lisses et revêtues de la tunique interne, finissent parla I perforer, s'ajoutent tôt ou tard des caillots sanguins, d'où peuvent naître en peu de temps des thromboses étendues qui s'accompa- , gnenl des troubles circulatoires liés à ce genre d'altération.

Le cancer de la veine porte n'est pas toujours le résultat de l'extension du carcinome du tissu hépatique avoisinant. Il y a des cas i où de simples thrombus des veines présentent les éléments du cani cer, mélangés aux parties constituantes ordinaires des caillots d'ani cienne date, sans qu'il y ait eu perforation, et où on est obligé 'd'admettre que des cellules cancéreuses se sont développées dans lie thrombus lui-même. Des altérations de cette sorte ont été décrites sous le nom de phlébite (2).

Quelquefois le cancer remplit complètement le tronc et les braniches de la veine porte dans toute leur étendue; il est néanmoins S plus fréquent de ne voir que quelques branches ou quelques rai meaux oblitérés. Ordinairement le vaisseau présente aux endroits i malades un élargissement uniforme ou en ampoule.

Il est remarquable que les branches des veines hépatiques restent : habituellement à l'abri de l'infiltration cancéreuse, fait sur lequel i Gruveilhier et Schrœder van der Kolk ont appelé l'attention, et que

• le dernier cherche à expliquer par la plus grande richesse artérielle de la capsule de Glisson, qui fournit une gaîne à la veine porte. J'ai

• (I) Bäcker, De structurâ hepatin, p. 06.

(2) Voy. Rokitansky, Patholof/. Anatom. Wien, t. II, p. 651 ; II. Meyer, Zeitschrift für rationelle Medizin, neue Folge, t. III, p. CJ6; Virchuw, Gesammelte Afjh'tndlun'jeii, p. 155.

FnEiuciis, 8« édit. 14

cependant rencontré des caillots sanguins simples dans les veines hépatiques, aux points où elles étaient comprimées par le cancer du foie. La compression atteint quelquefois aussi la veine cave {Observation XG1I1).

Après la veine porte, ce sont les vaisseaux et les glandes lymphatiques qui sont le plus souvent atteints dans le cancer du foie: ce sont surtout celles qui occupent le hile de la glande, où elles forment des tumeurs infiltrées de matière encéphaloïde, compriment souvent les conduits biliaires du voisinage, et font obstacle au cours de la bile.

J'ai vu, dans deux cas, les lymphatiques remplis de substance encéphaloïde fongueuse former sur la surface du foie des cordons noueux, gros comme une plume de corbeau, qui émanaient de nodus cancéreux situés sur le bord antérieur de l'organe, et se dirigeaient vers le bord postérieur; les glandes du médiastin étaient volumineuses. D'autres fois, j'ai pu suivre ces cordons, à partir du sillon transverse, dans le ligament hépato-duodénal, le long de la veine porte, jusque derrière le pancréas et le pylore, où ils aboutissent aux glandes cœliaques. La propagation delà dégénérescence peut s'y faire contre le courant de la lymphe.

IV. Conduits biliares. — Les conduits biliaires sont susceptibles d'éprouver diverses sortes d'altérations, sous l'influence du cancer hépatique; les plus petits disparaissent sans laisser de traces, comme les cellules hépatiques : les plus gros sont comprimés, ou présentent un épaississement de leurs parois. On y trouve par places des dilatations, au niveau desquelles les canaux peuvent se rompre et verser la bile dans le tissu cancéreux qui les entoure (1). Il n'est pas rare de trouver de gros conduits biliaires, qui traversent le cancer, sans avoir subi d'altération (Atlas, pl. VII, fig. 1 et 4) ; quelquefois au contraire, et cela se voit surtout dans le canal hépatique et la vésicule biliaire, il se développe, sous la muqueuse, des nodus cancéreux, sous forme de disques plats, qui gênent la libre circulation de la bile. La figure 4, pl. IX de V Atlas, représente un canal hépatique, considérablement dilaté, avec une dégénérescence cancéreuse de cette espèce.

Ces altérations des conduits biliaires, et le catarrhe qui s'y joint, expliquent la fréquence de l'ictère et des calculs biliaires dans h cancer du l'oie.

V. Enveloppe séreuse du foie. — L'enveloppe séreuse du foie es

(i) Bright (Guy's hospital Reports, t. 1, p. 651) a décrit de ces anévrismes de conduits biliaires.

CANCER DU FOIE. 643

presque toujours malade, lorsque le cancer occupe la surface de l'organe. Elle s'épaissit et prend une teinte blanchâtre, dans les points où elle revêt les nodus cancéreux, particulièrement lorsque ceux-ci présentent une dépression ombilicale. 11 se développe parfois une péritonite latente, qui arrive rarement à se généraliser, se limite le plus souvent à la glande, détermine des adhérences avec les organes voisins, et facilite ainsi la propagation de la maladie. Très-souvent on trouve sur le péritoine des dépôts cancéreux sous forme de nodosités tubéreuses arrondies, ou de disques plats. Ces dépôts se rencontrent surtout au voisinage du foie, mais ils peuvent aussi se développer dans toute l'étendue du péritoine.

De la face convexe du foie, la maladie peut gagner le diaphragme et la plèvre droite. Gruveilhier a vu la mort être due à une pleurésie chronique qui n'avait pas d'autre cause (voy. Observation LXXXVII et autres).

La péritonite générale amène ordinairement des épanchements séreux, contenant quelques rares flocons fibrineux ; ce n'est qu'exceptionnellement que la péritonite devient purulente, dans des cas de cancers mous, à développement rapide, occasionnant de fortes congestions du foie.

Les progrès du cancer sont plus ou moins rapides, suivant sa nature. Les cancers mous, qui contiennent beaucoup de suc, s'accrois-

Fig. 12J. — Coupe d'un cancer flétri du foie. On voit dans le milieu du nodus cancéreux une dépression ombilicale, au-dessous de laquelle les fibres du réseau sont serrées les unes contre les autres, et les mailles étroites, en partie effacées, tandis que, vers la périphérie, elles sont larges et remplies par les cellules cancéreuses.

sent rapidement ; les squirrhes durs ont au contraire une marche lente. Farre rapporte un cas où l'on évalua à 5 livres l'augmentation qu'un cancer du foie avait éprouvée en dix jours ( I). L'examen attentif des malades fait reconnaître que les progrès ont lieu ordi- (I) Farre, loc. <iï., p. 28.

«ï'< PRODUCTIONS PATHOLOGIQUES DU FOIE.

naireraent par secousses, qu'il y a des temps d'arrêt alternant avec des poussées, où les tumeurs deviennent plus douloureuses et augmentent rapidement de volume.

Le développement du cancer a ses limites, dans le foie comme dans toutes les parties où il peut se développer ; lorsqu'il existe depuis longtemps, on trouve ordinairement les traces d'un travail de rétrocession et de décadence. Ces changements se caractérisent par l'état graisseux du cancer, son atrophie et sa rétraction. Les cellules situées dans les mailles de la trame fibreuse se remplissent de gouttelettes de graisse, deviennent blanchâtres et opaques, et donnent au produit morbide un aspect réticulé ; ou bien il se forme des masses d'apparence tuberculeuse, dans les points où des groupes considérables de cellules s'atrophient simultanément. Les cellules devenues graisseuses peuvent ensuite, par les progrès de la décomposition, arriver à l'état d'une substance émulsive qui se trouve peu à peu résorbée. Ce travail a lieu plus spécialement au centre de la tumeur; dans les parties qui en sont le siège, les libres de la trame réticulaire se rapprochent, les mailles se rétrécissent, et il finit par ne plus rester qu'un tissu cicatriciel dense, dont on ne peut exprimer de suc cancéreux.

La surface des nodus cancéreux présente à ce niveau une dépression ombilicale, due à la rétraction graduelle de la masse fibreuse contractile.

On a considéré cette transformation du tissu cancéreux comme un commencement de cicatrisation et de guérison ; Oppolzer et Bochdaleck (1) ont rapporté des observations où ils croient avoir constaté, au lit du malade et à l'autopsie, le travail de guérison du cancer du foie. 11 n'est pas douteux qu'on ne doive envisager, dans beaucoup de cas, la condensation et la rétraction des nodus cancéreux comme le résultat d'une évolution rétrograde, restreinte à l'accident local (2), ou, si Ton aime mieux, comme un commencement de cicatrisation ; mais il y a loin de là à une guérison réelle de la maladie cancéreuse. A côté de ces heureuses transformations du centre des tumeurs, on observe, à la circonférence, une marche

(1) Bochdaleck, Prager Vierteljahrsschrift, 1815, t. IL

(2) La dépression ombilicale des cancers superficiels du foie n'est pastoujoiuj le résultat du travail que nous venons d'indiquer. On la rencontre souvent sur des nodus cancéreux encore jeunes, où il est impossible de reconnaître les caractères de l'évolution rétrograde. Je trouve l'explication de ce phénomène dans le degré do contractilité plus prononcé du tissu conjonctif développé en premier dans les parties centrales do la tumeur, et dans la diminution du suc cancéreux, par suite de l'obstacle que l'accroissement des bords de la tumeur met à l'apport du saug.

CANCER DU FOIE. 645

progressive, un accroissement qui prouve que les progrès du mal ne sont pas enrayés, mais n'ont fait qu'éprouver une perturbation locale. Je n'ai jamais pu constater un cas de véritable guérison du cancer du foie, ni au lit du malade ni à l'autopsie. Les cas cités par Oppolzer et Bochdaleck ont une autre signification; il y a ici une erreur résultant de la confusion des cicatrices syphilitiques du foie, décrites aux pages 404 et suivantes, avec le carcinome.

Outre l'atrophie partielle du cancer, on rencontre encore deux autres sortes de modifications incomparablement plus rares, le ramollissement et l'inflammation. Dans le premier cas, il se forme dans l'intérieur de la tumeur des cavités remplies d'un liquide contenant un mélange de molécules graisseuses, de granulations et de débris de la trame fibreuse {Observation LXXXIX). Il est encore plus rare de voir le cancer imprégné d'exsudats purulents, comme cela a été observé par Gruveilhier (1) et Bennett (2).

Le tissu hépatique que le cancer a épargné ne se comporte pas toujours de la même manière. Il paraît habituellement sain ; le seul changement qu'on y trouve est la diminution de volume, souvent notable, qu'il présente après qu'il a été séparé des tumeurs cancéreuses ; il peut alors ne présenter que le tiers, ou même le septième du poids normal (3). Dans d'autres cas, la nutrition du tissu glandulaire est activée; il s'y développe une hypertrophie, qui fait, qu'après l'isolement du carcinome, le foie a un volume et un poids quelquefois double de celui normal. Ceci s'observe quelquefois avec les cancers encéphaloïdes mous, à marche rapide, et accompagnés de congestions.

A la périphérie des nodus, le tissu glandulaire subit fréquemment la transformation graisseuse ; quelquefois aussi il est condensé et Iraversé par des traînées de tissu conjonctif ; plus souvent encore, on y trouve des hypérhémies partielles.

Les parties dans lesquelles les branches de la veine porte ont été oblitérées éprouvent une atrophie, lorsque l'afflux du sang y a fait défaut quelque temps. Quand de gros canaux biliaires sont oblitérés par le cancer, le parencbyme hépatique prend une teinte jaune ou vert-olive, et on observe toutes les conséquences de la stase biliaire. L'induration cirrholique coïncide rarement avec le carcinome {Observation LXXXVI) ; souvent on trouve la capsule de

(1) Cruveilhicr, Anat. pathol., liv. XXXVII, pl. IV, p. 2.

(2) Bennett, Cancerous and cancroid Growths. Edinburgh, 1849, p. 39

(3) Après la séparation des tumeurs cancéreuses, le foie d'un homme de 43 ans. ne pesait plus rjue 0k,3l.

«46 PRODUCTIONS PATHOLOGIQUES Dû FOIE.

Glisson épaissie, simplement hypertrophiée ou cancéreuse. V Atlas, fig. 4, pl. VII, représente cette altération de la capsule ; les vaisseaux et les conduits biliaires sont enveloppés d'une gaîne épaisse de tissu conjonctif, sans que leur calibre en soit diminué (Observations XCVI et XCV1I).

Outre ces deux variétés habituelles, le cancer du foie en présente encore d'autres, dont la structure offre quelques particularités. Ces variétés sont les suivantes :

1° Le fongus hématode (Carcinoma telangiectodes, Gefasskrebs, Blutschwamm). — II se distingue par le développement d'une grande quantité de vaisseaux qui, ayant un calihre notable et de minces parois, se déchirent aisément et occasionnent de ces épanchements apoplectiformes, tels que nous les avons déjà décrits. II faut bien distinguer cette variété de cancer, des cas rares représentés par Farre (1) etCruveilhier (2), dans lesquels quelques parties du carcinome étaient formées d'un tissu érectile, semblable aux tumeurs de ce nom. C'est là une combinaison de deux espèces de tumeurs, dont le développement a des points communs, ainsi que nous l'avons démontré plus haut.

2° Le cancer mêla né (Carcinoma melanodes, melanotischer Krebs). — Le foie est ici parsemé de petits nodus de forme irrégulière, à contours mal déterminés, rarement bien limités, en partie pâles, en partie colorés par du pigment jaune, brun ou noir. L'organe présente ainsi un aspect graniLique.

Le pigment occupe en plus grande partie les cellules cancéreuses, mais on en trouve aussi dans le suc, sous forme de granulations isolées ou réunies en groupes. Cette variété se distingue par la rapidité avec laquelle elle s'accroît et se propage.

Les produits morbides pigmentés, de formation nouvelle, ne concordent pas toujours par leur structure avec le cancer. J'ai décrit en détail (Observation LXXXVIII) un cas que je dois à l'obligeance de mon collègue Hermann Lebert ; il est remarquable, en ce que les éléments des tumeurs étaient représentés exclusivement par des cellules fusiformes, en partie pâles, en partie pigmentées, qui ressemblaient en tout point à celles du sarcome.

Playne (3) a observé aussi un cas de celte nature. Le sujet avait,

(1) Farre, loc. cit., pl. IV.

(2) Plusieurs niasses cancéreuses offraient, dans une partie de leur étendue, une trame érectile tout à fait analogue au tissu du corps caverneux ; cette trame était remplie par un liquide couleur lie du vin (Cruveilhier, Anatom, patho/., lîv. XII, pl. II et III).

(3) Playne, T/ie Lancd, 1873, t. t.

CANCER DU FOIE

depuis dix- sept ans, au-devant du libiaune excroissance pigmentée. A l'autopsie, on trouva dans le foie, le poumon et les glandes bronchiques, des tumeurs du type du sarcome à cellules fusiformes.

Murchison (1) a également observé un sarcome du foie à cellules fusiformes, mais sans complication de mélanose. Le sujet était un homme de 30 ans, chez lequel, neuf ans auparavant, on avait extirpé un œil pour un sarcome fuso-cellulaire provenant de la choroïde. La tumeur du foie était de la même nature. L'histoire clinique reproduit plutôt les traits des hydatides que ceux du cancer.

3° Le cancer cystique {ca?xinoma cysticum, Cystenkrebs). — Dans cette variété, les tumeurs cancéreuses présentent des cavités arrondies, du volume d'une lentille à celui d'une noix, remplies d'une sérosité claire et revêtues d'une membrane lisse d'aspect séreux {Atlas, pl. IX, fig. 2 et Observation CI).

Assez souvent les cavités sont mal limitées, la membrane séreuse fait défaut, et, le contenu est un fluide muqueux et filant.

Naunyn (2) rapporte un cas de cystosarcome du foie qu'il compare au cystosarcome de la mamelle. Dans un cas comme dans l'autre, on trouve un système complexe de cavités formées par les canaux excréteurs élargis et la prolifération du tissu conjonctif qui les entoure. Le cystosarcome du foie se propage, d'après Naunyn, parle bourgeonnement de l'épithélium des voies biliaires et l'extension delà lésion aux espaces cellulaires de la substance hépatique.

4° Le cancer alvéolaire ou gélatineux {Carcinoma alveolare, Alveolar oder Gallertkrebs). — Le véritable cancer alvéolaire du foie est très-rare, et on n'en possède qu'un petit nombre d'exemples rigoureusement observés (3). Je n'ai eu qu'une seule fois l'occasion de

(1) Murcliison, The Lancet, 1873, t. I.

(2) Naunyn, Ueber eine eigenthümliche Geschwulstform der Leber, loc. cit.

(3) Une partie des observations qu'on rencontre dans la littérature médicale laissent de l'incertitude sur la question de savoir si on doit les rapporter à cette variété de cancer ou aux échinocoques multiples. De ce nombre sont les cas du musée de Prague (Dittrich, Prager Vierteljahrsschrift, 1848, t. III, p. 117), ceux du musée de Zurich (Meyer), de Guy's hospital (J. Wilks, Transact. of the pathol. Soc, vol. X). Boettcher a fait voir (Arch. f. pathol. Anat., t. XV, p. 3ô?), combien il est difficile de distinguer ces deux maladies du foie, en démontrant sur une préparation du musée de Uorpat, qui présentait pour l'aspect et la structure l'analogie la plus parfaite avec le cas de cancer colloïde du foie décrit par Luschka, la présence des corpuscules calcaires, des crochets et des couches stratifiées des ténioïdes. Boettcher va cependant trop loin lorsqu'il met en question l'existence du cancer gélatineux du foie. Il est incontestable qu'on rencontre dans cotte glande des tumeurs dont la structure est la môme que celle du cancer gélatineux dans d'autres organes. C'est à cette dernière catégorie qu'appartiennent le cas de Luschka (Arch. f. pathol. Anat., t. II, p. 400), un autre tiré de ma pratiquo personnelle, et probablement aussi celui de van der Byl (Transact. of the pal hol. Soc,

l'observer. Le cas est celui d'un homme de 42 ans, qui fut admis à ma clinique de Breslau, le 19 juillet 1856, dans un état d'épuisement profond, avec une tuméfaction de la rate, et les symptômes d'une pneumonie du côté gauche ; il mourut le lendemain de son entrée. Outre Hepatisation grise du poumon gauche et l'énorme développement de la rate, je trouvai dans le lobe gauche du foie, à côté du ligament suspenseur, une tumeur arrondie, d'un certain volume, dont la surface portait une dépression ombilicale. La coupe de cette tumeur présentait une trame aréolaire à charpente fibreuse, dont les éléments parlaient, en rayonnant, d'une branche oblitérée de la veine porte, et formaient, dans tout leur parcours, des mailles de grandeurs variables. Les plus grandes de ces aréoles étaient remplies par une masse gélatineuse hyaline homogène, qui se laissait facilement diviser quand on l'avait extraite par la pression. On distinguait au microscope des noyaux allongés, le plus souvent graisseux, qui étaient situés entre les fibres du réseau, et aussi en partie disposés concentriquement dans la substance gélatineuse. Cà et là, surtout aux endroits où la trame fibreuse, qui ressemblait beaucoup à celle des poumons, était plus dense, on observait aussi des noyaux arrondis et des cellules munies d'un seul, et parfois de plusieurs noyaux, dont un grand nombre étaient en Voie de transformation graisseuse. Quelques cellules avaient la forme de massues, étaient remplies de gouttelettes graisseuses, et contenaient un globule hyalin à la place du noyau.

La substance glandulaire du foie, dont le volume était considérablement augmenté, présentait des acini hypertrophiés, et des cellules chargées de graisse et de pigment.

Les parois du coecum offraient la même altération que le foie; elles étaient envahies par un cancer gélatineux entièrement semblable, pour l'aspect et la structure, à celui que nous venons de décrire ; seulement la consistance de la matière gélatineuse était plus grande et telle, qu'extraite par la pression, elle reprenait, comme une boule élastique, la forme de l'alvéole.

t. IX). J'ai recherché en vain sur la préparation, dont mon collègue Luschka a eu la bonté de m'envoyer une partie, les éléments des ténioîdes.

Il serait cependant bon de reprendre d'une manière complète l'examen comparatif du cancer gélatineux et de l'échinocoque multiple, d'autant plus que Würz a fait la remarque importante, que la substance gélatineuse- d'un cancer colloïde du sein observé par Lebert était très-pauvre en azote et ressemblait à la chitine (Arch. für palhol. Anat., t. IV, p. 203) ; Lücke (ibid., t. XIX, p. 100), a démontré récemment, par l'analyse élémentaire, que cette particularité appartenait également aux membranes des échinocoques.

CANCER DU FOIE. 649

L'observation de Luschka (1) était relative à un énorme cancer gélatineux du foie, qui s'était propagé à l'estomac, au côlon transverse et à l'épiploon.

Le foie était transformé en une masse informe, arrondie, du poids de S livres environ, d'un blanc sale, à surface bosselée et présentant des épaississements partiels de son enveloppe séreuse. A la face inférieure de l'organe, on trouvait une innombrable quantité de saillies transparentes, pressées les unes contre les autres comme les grains d'une grappe, ayant le volume d'une lentille et même celui d'une noix, remplies d'un liquide gélatineux, et limitées par des parois minces, très-faciles à rompre. La vésicule biliaire et le hile du foie avaient disparu sans laisser de traces ; du parenchyme hépatique il ne restait qu'une petite portion du lobe gauche, qui avait subi la transformation graisseuse. Le tissu glandulaire était remplacé par une charpente fibreuse, circonscrivant d'innombrables cavités remplies d'une masse gélatineuse. La figure 10, pl. XI de Y Adas, représente une partie de la préparation. A l'examen microscopique, Luschka a trouvé, outre un grand nombre de cristaux semblables à de petits bâtons, des corpuscules granuleux et des plaques semblables à de l'épithélium ; puis des cellules fusiformes et d'autres arrondies à noyaux simples ou multiples.

Le sujet était un homme de 63 ans, qui avait éprouvé des troubles digestifs pendant de nombreuses années et était mort d'épuisement.

L'observation que van der Byl (2) rapporte n'est qu'un cas d'altération de la surface du foie, intéressant en même temps les ligaments et la vésicule biliaire ; le parenchyme y prenait peu de part. Le siège principal du cancer gélatineux était ici le péritoine et l'épiploon.

5° Le cancer épithélial. — Sur un foie présenté à la Société de biologie par Longuet (3), le lobe droit contenait, à la périphérie seulement, des noyaux jaunes que l'examen microscopique a démontré être constitués par un épithélium à cellules cylindriques. ' Malassez et Ranvier pensent que cet épithélium s'est développé aux i dépens des canalicules biliaires. Toute la substance hépatique était ■ atteinte de sclérose hyperlrophique et d'inflammation intra- et i exlra-lobulaire diffuse.

Telles sont les formes sous lesquelles le cancer se présente dans

(1) Luschka, Archiv f. pathol, Anat., t. IV, p. 400.

(2) Van der Byl, Transact. of Ihe pat/iol. Soc, t. IX, p. 207.

(3) Longuet, Guz. Iiebdom., 1874.

le foie, et tels les changements qu'il fait subir à chacun des éléments de la glande.

Les modifications extérieures que cet organe éprouve, très-importantes au point de vue du diagnostic, revêtent des formes diverses.

Le volume du foie est le plus ordinairement augmenté dans des proportions énormes; il peut atteindre 10, 16,20 livres et au delà (1). Dans 31 cas de ma pratique son volume fut trouvé augmenté 22 fois, diminué 3 fois, à l'état normal 6 fois. Dans 60 cas appartenant à d'autres observations l'appréciation du volume de la glande a été négligée 15 fois ; 38 fois il était augmenté et sur ce nombre 16 fois le poids variait de 8 à 20 livres. Dans 3 cas le foie est signalé comme étant petit, dans 4 cas comme offrant le volume normal. Si nous ajoutons à ces quatre derniers cas les 15 cités plus haut où la détermination manque, nous trouverons 19 cas sur 60, ou 25 sur 91 , dans lesquels le volume du foie ne s'éloignait pas sensiblement de l'état normal.

Le cancer modifie ordinairement la forme de la glande ; l'organe devient irrégulier ; sa surface et ses bords présentent des saillies tuberculeuses marquées pour la plupart d'une dépression ombilicale, ou bien des tumeurs hémisphériques rénitentes. Il est beaucoup plus rare de trouver la lorme de la glande normale, et sa surface lisse et égale ; ceci n'arrive que lorsque les nodus cancéreux enchâssés dans le parenchyme ne proéminent en aucun point à l'extérieur. Les cas de cette nature, qui se sont présentés trois fois à mon observation, peuvent très-bien être confondus avec d'autres tuméfactions du foie, surtout avec l'état cireux (Observation LXXXVIII).

La consistance du foie est d'ordinaire profondément altérée ; habituellement les saillies tuberculeuses sont plus fermes que le tissu normal, mais quelquefois les nodus cancéreux sont assez mous pour donner l'apparence de la fluctuation et exposer à prendre le cancer pour un abcès ou un kyste (2) (Observation LXXXIX).

(1) Voy. les tableaux, p. 21-22. Colliny (Arch. générales de médecine, 1836. 2csér., t. X)a décrit un cancer du foie de 20 livres; j'ai vu un cas où l'organe remplissait toute la cavité thoracique et dépassait le poids de 20 livres ; comme il appartenait îi la pratique privée, on ne put malheureusement déterminer ce poids exactement .

(2) Je connais un cas dans lequel un chirurgien ponctionna une tumeur dans ces conditions et détermina une hémorrhagie mortelle.

CANCER DU FOIE