IV. — Symptomatologie

I. Symptômes en général. — L'appareil symptomatique, sous lequel le cancer du foie se montre pendant la vie, est susceptible de trèsgrandes variations, dues à ce que les symptômes locaux, seuls capables de le faire reconnaître, tantôt sont évidents dès le début, tantôt au contraire sont mal déterminés, ou même restent complètement latents. Il y a des cas, rares il est vrai, où tous les signes d'une affection du foie font défaut, où l'on ne rencontre que des malaises d'une nature indéterminée, des troubles digestifs, de la flatulence, de la constipation avec des perturbations dans l'innervation : appareil symptomatique qu'on se contente souvent de décorer du nom d'hypochondrie; alors les progrès seuls de la cachexie, qui finit par amener la mort, peuvent démontrer l'existence d'une lésion profonde. D'autres fois les symptômes des maladies consécu-

(1) Willigk, Beitrag zur Pathogenese der Leberkrebses {Archiv f. path. Anatomie, t. XLYÎII, 1809.

6öG PRODUCTIONS PATHOLOGIQUES DU FOIE.

tives, ceux de la péritonite chronique, de l'ascite, de la pleurésie droite, etc., occupent le premier plan et masquent la lésion principale.

Dans certains cas ce sont les troubles occasionnés par la maladie primitive, dont la lésion du foie n'est que la conséquence, surtout le cancer de l'estomac, qui absorbent exclusivement l'attention et laissent passer inaperçue la participation du foie à la dégénérescence. Ce sont là cependant des exceptions. Ordinairement le développement du cancer du foie s'accompagne d'une série de symptômes assez caractéristiques pour faire reconnaître sûrement les pbases du mal.

Les sujets, dans la période moyenne de l'existence ou déjà plus avancés en âge, se plaignent d'abord de diminution de l'appétit, de flatulences, de constipation, de tension et de sensibilité dans l'épigastre ou dans l'hypocbondre droit. Après que ces malaises ont eu une certaine durée continue ou intermittente, quelquefois aussi dès qu'ils débutent, ou même avant qu'ils se montrent, on constate la présence, dans la région du foie, d'une tumeur ordinairement douloureuse spontanément et par la pression. La surtace et les bords de Ja glande sont rarement lisses ; le plus souvent au contraire ils sont parsemés de nodosités de volume variable, d'une consistance ferme, rarement molle; son volume augmente d'une manière lente et rapide. Il n'est pas rare de voir s'ajouter à ces symptômes un ictère, une ascite, parfois aussi de l'œdème des pieds. De temps en temps les accidents augmentent, les douleurs deviennent plus vives, rayonnent vers l'épaule ou les lombes ; les parois abdominales se tendent, la respiration est gênée, la peau est chaude et sèche, le pouls fréquent, etc. Ces exacerbations, qui dépendent d'un développement considérable du cancer, ou d'une complication d'accidents inflammatoires dans les parties voisines, sont passagères. Les malades, qui avaient présenté de bonne heure l'aspect cachectique, maigrissent, perdent graduellement leurs forces et leur courage, et finissent par mourir d'épuisement. Quelquefois la maladie se termine, dans une phase moins avancée, par l'invasion d'une péritonite ou d'une pleurésie, par une hémorrhagie, une dysentérie, etc.

II. Développement, fréquence et importance de chaque symptôme en particulier. — 1° État du foie. — L'augmentation de volume, les inégalités de la surface, la sensibilité, constituent les symptômes les • plus importants de la dégénérescence cancéreuse du foie, symptômes qu'il est facile d'apprécier par la percussion et la palpation.

La tuméfaction de la glande peut présenter tous les degrés, et

CANCER DU FOIE

être assez considérable pour que la tumeur remplisse presque toute ■ ; la cavité abdominale (1).

On rencontre les nodosités tantôt sur le rebord costal du côté droit, tantôt à l'épigastre ou dans l'hypochondre gauche, parfois môme au-dessus du détroit supérieur du bassin. Le plus souvent elles sont dures, beaucoup plus rarement molles et comme fluc- • tuantes. On les distingue très-facilement, en suivant le bord tranchant du foie avec l'extrémité des doigts, et en palpant la surface de l'organe sur le bord du muscle droit.

L'exploration est beaucoup plus difficile dans les points où le foie i est recouvert par les muscles droits de l'abdomen; en outre, on peut i être facilement induit en erreur par la tension des faisceaux char- : nus et des tendons de ces muscles. Il n'est pas rare de voir des noyaux cancéreux du foie se dessiner à travers les parois abdomi- ■ nales sous forme de tumeurs inégales, qui s'abaissent dans l'inspira- ; tion et remontent dans l'expiration. L'application de la main fait en i outre parfois sentir, surtout dans une respiration très-profonde, un frottement manifeste, qui se traduit aussi par un bruit appréciable à l'examen stéthoscopique.

La sensibilité de l'organe présente de trèsrgrandes différences d'intensité ; elle est plus forte ou plus faible, suivant que l'accroissement du cancer est plus rapide ou plus lent, et qu'il se développe ou non un travail inflammatoire dans les parties voisines. Une percussion forte rend la sensibilité apparente dans des points où le simple toucher n'en faisait pas constater.

Les changements que nous venons de mentionner du côté du foie ne sont cependant pas des symptômes constants du cancer de cet organe. D'après mes observations, l'augmentation de volume manque dans plus d'un quart des cas; les faits empruntés à d'autres médecins donnent le même résultat.

Moins le volume de l'organe est développé, plus il est difficile d'y constater la présence d'inégalités, parce qu'alors la plus grande partie, souvent même la totalité de la glande, reste cachée sous les côtes. Dans ces cas l'existence d'une sensibilité persistante, développée par la percussion," a une très-grande valeur au point de vue du diagnostic. Les inégalités peuvent faire défaut complètement à

(1) Dans le cas de cancer énorme du foie, que nous avons cité plus haut la cavité abdominale était si complètement remplie, que, dans la dernière période de la maladie, il paraissait impossible de déterminer si les tumeurs cancéreuses avaient leur point de départ dans le foie, dans la rate, les reins ou les ovaires. FnERicus, 3e édit. 42

la surface du foie; dans 3 cas de ma pratique, la glande était parfaitement lisse et unie.

La sensibilité manque aussi quelquefois, rarement pendant toute la durée de la maladie (dans 2 cas sur 31), plus fréquemment pendant quelques jours ou quelques semaines.

2° Ictère. — L'ictère n'accompagne le cancer du foie que lorsque les tumeurs sont disposées de manière à agir sur les principaux conduits biliaires, ou lorsqu'il se développe en même temps dans ceux-ci une affection calarrhale. La coloration de la peau et de l'urine est peu prononcée, lorsqu'il n'y a que quelques rameaux des conduits biliaires détruits, ou lorsque la compression est incomplète; au contraire, celte coloration peut devenir très-intense : alors, on doit être certain que le cancer forme obstacle au cours de la bile dans le foie, ou entre celui-ci et le duodénum.

L'ictère qui dépend d'un cancer du foie est permanent; il persiste jusqu'à la fin et se distingue par là des ictères qui se développent accidentellement, comme conséquence d'un catarrhe ou de calculs biliaires.

L'iclère a peu de valeur comme symptôme du cancer du foie; il manque, en effet, dans la plus grande partie des cas ; 31 cas de ma pratique ne me l'onl offert que 13 fois. Sur 60 observations empruntées à d'autres auteurs, il existait 26 fois. Ce symptôme manquait donc 52 fois sur 91.

3° Ascite. — Le cancer du foie peut occasionner des épanchemenls séreux dans la cavité abdominale, de plusieurs manières. La cause la plus ordinaire de ces épanchemenls est la péritonite chronique, qui s'étend du foie au reste du péritoine; dans des cas plus rares ils sonl occasionnés par une oblitération du tronc ou des grosses branches de la veine porte; l'hydrémie a aussi sur leur production une influence qui, pour être moins prononcée, n'en est pas moins réelle. Dans le plus grand nombre des cas, j'ai trouvé la sérosité mélangée de flocons fibrineux ; souvent, aussi, j'y ai rencontré du sang; dans un cas, la cavité abdominale était à moitié remplie de sang pur, versé par un fongus médullaire à travers une déchirure de l'enveloppe du foie.

Il n'est pas rare de voir l'ascile atteindre un degré tel, qu'on soit obligé de pratiquer la ponclion pour faciliter la respiration. Elle hâte alors la terminaison fatale, toujours rapide en pareille circonstance. Il est rare de la voir disparaître, et ce n'est que dans les cas où l'exsudation est la conséquence d'une irritation passagère du péritoine. On doit bien se garder de chercher à la combattre par des

CANCER DU FOIE

remèdes énergiques comme les drastiques, car on n'arriverait qu'à épuiser prématurément les malades.

Relativement à la fréquence de l'épanchement, j'ai vu dans 31 cas la cavité péritonéale contenir 18 fois de grandes quantités de liquide; S fois c'était de la sérosité pure, 8 fois de la sérosité fibrineuse, et 4 fois un liquide sanguinolent, 1 fois du sang pur. Les 60 observations appartenant à d'autres auteurs ont présenté l'ascite 30 fois ; elle manquait dans 19 cas; et il n'en est fait aucune mention dans 1 1 cas.

4° État de la rate, — Par opposition avec ce qui a lieu dans plusieurs autres affections du foie, le cancer de cet organe s'accompagne rarement du gonflement de la rate. Ce symptôme n'existait que 12 fois sur 91 ; dans tous les autres cas, le volume de la rate était normal, ou à peu près. C'est là une circonstance dont il faut tenir compte, lorsqu'il s'agit de distinguer le cancer du foie d'avec la transformation cireuse et la cirrhose.

5° Troubles digestifs. — Les fonctions de l'estomac et des intestins sont habituellement troublées dans le cancer du foie. L'appétit est ordinairement perdu de bonne heure; chaque repas est suivi de gonflement de l'épigastre, de malaise et de l'ensemble îles symptômes qui caractérisent l'indigestion; les garde-robes deviennent difficiles, et, plus tard, souvent argileuses; elles contiennent peu de bile, et s'accompagnent de flatulences; etc. ; je n'ai observé la régularité des fonctions de l'estomac que 6 fois, celle des fonctions de l'intestin que 3 fois seulement ; dans tous les autres cas, elles étaient altérées; 4 fois il y eu de la diarrhée, qui présenta une fois les caractères de la dysentérie.

6° Troubles de la respiration . — La respiration éprouve, dans quelques cas de cancer du foie, des troubles qui proviennent ordinairement, ou de l'extension de la dégénérescence cancéreuse au diaphragme, ou' d'une pleurésie du côté droit. Je n'ai jamais rencontré de dépôts cancéreux secondaires, en assez grande quantité dans les poumons, pour que la respiration fût entravée. En outre, on voit souvent, dans la dernière période du cancer, comme dans les autres cachexies, la mort être le résultatde l'œdème pulmonaire ou de la pneumonie consécutive.

Il est à remarquer que la tuberculisation des poumons accompagne rarement le cancer du foie ; 3 fois seulement, j'ai trouvé des tubercules qui étaient en voie d'évolution rétrograde.

7° Changements dans la constitution et f aspect extérieur. Ce

n'est qu'exceptionnellement qu'on voit les malades atteints de can-

cer du foie conserver les apparences d'une bonne nutrition ; je n'ai observé que deux cas pareils, et, dans tous les deux, il existait un fongus médullaire (1) {Observation LXXX1X).

Ordinairement l'aspect extérieur présente les caractères qui annoncent un trouble profond de la nutrition et une diminution de la masse du sang. Les malades sont pâles, ont un teint terreux; ils maigrissent et perdent leurs forces. La peau présente quelquefois une pâleur chlorotique ; elle ne devient ictérique que lorsqu'il y a quelque obstacle à l'excrétion de la bile, et sa nuance peut varier, alors, du jaune le plus faible au jaune-citron foncé et au vertolive.

Les troubles des fonctions nutritives ont une marche rapide ou lente, suivant le degré d'action des causes qui les produisent.

Les plus importantes de ces causes sont les suivantes. Par suite de l'accroissement des tumeurs, une masse de substances albuminoïdes est consommée et enlevée au sang ; la perte est d'autant plus forte que le développement du cancer est plus rapide (2). Aussi le squirrhe, qui se développe lentement, a-t-il une influence bien moindre que le cancer mou. On doit encore tenir compte ici des épanchements sanguins dans la masse cancéreuse, circonstance capable d'amener un épuisement rapide.

Les troubles dans la digestion et dans la réparation du sang constituent une seconde cause d'anémie ; une troisième se rencontre dans les épanchements séreux, qui remplissent souvent de bonne heure la cavité abdominale.

Il est beaucoup plus difficile d'apprécier la perte qui résulte, pour les fonctions nutritives, de la disparition d'une grande partie du parenchyme hépatique ; ce n'est que dans un petit nombre de cas, que la destruction se trouve compensée par l'hypertrophie du reste de la glande, et c'est précisément dans ces cas que la nutrition m'a paru le moins compromise.

11 n'est pas démontré que la résorption du suc cancéreux ait, sur l'organisme, d'autres effets que la propagation du cancer à des organes plus ou moins éloignés.

Enfin, nous devons encore signaler leshémorrhagies qui survien-

(1) Oppolzer n'a constaté chez quelques-uns de ses malades qu'un très-faible degré d'amaigrissement.

(2) Budd [Diseases of Liver, p. 410) cite un cas où une masse cancéreuse du foie d'environ 5 livres se développa en cinp mois, et il calcule que sa formation absorba les matières albuminoïdes d'environ 20 livres de sang. Farro (loc. cit., p. 28) a cru pouvoir estimer à 5 livres l'accroissement qu'un cancer du foie avait subi en dix jours.

CANCER DU FOIE. 661

nent dans la dernière période du cancer du foie, et accélèrent l'épuisement. Elles sont de différentes espèces. Abstraction faite des extravasations sanguines se produisant dans l'intérieur des tumeurs, et, de là, faisant irruption dans la cavité abdominale, on observe encore parfois des hémorrhagies de l'estomac et des intestins, dues à une oblitération de la veine porte. J'ai vu, dans un cas, cet accident déterminer la mort en peu de jours. Il se fait aussi, par les membranes séreuses, des hémorrhagies qui accompagnent les épanchements séreux de la plèvre et du péritoine.

On rencontre en outre des hémorrhagies semblables à celles du purpura et du scorbut; elles se font par la peau, sous forme d'ecchymoses et de pétéchies, par la bouche, le nez, le vagin et l'intestin ; leur abondance épuise le malade, et amène rapidementla mort. J'ai rencontré 4 fois des accidents de cette nature, et dans tous ces cas il y avait un ictère très-intense; le plus souvent aussi, du délire et de la somnolence. La cause de ces hémorrhagies pourrait bien se trouver dans des conditions analogues à celles qui occasionnent les phénomènes de dissolution du sang, accompagnent l'atrophie aiguë du foie, et ont été décrites plus haut.