RUPTURE DE LÀ VEINE PORTE

servationcv nous prouvera que la dégénérescence graisseuse de la paroi peut également se rencontrer dans la veine porte.

Art. V. — Itupturc «le la veine porte.

C'est là un fait rare dont on ne trouve qu'un très-petit nombre d'exemples dans la littérature médicale (1).

J'ai eu une fois l'occasion d'observer un malade dont la mort fut due à cette cause; dans ce cas, la veine porte présentait, en certains points, une dégénérescence graisseuse très-avancée.

Observation CXV. — Troubles de la digestion, accès de crampes d'estomac, diarrhée ; abus de spiritueux; douleurs intenses, sensations de rupture dans l'épigastre, syncopes, symptômes d'une hémorrhagie interne ; mort deux jours plus tard. — Autopsie: Extravasaten considérable de sang entre les feuillets péritonéaux qui entourent la veine porte et la veine splénique; dégénérescence adipeuse étendue des parois de la veine porte de ses branches ; état gras très avancé du pancréas; foie adipeux, hypertrophie de son tissu conjonctif. — Otto Pfennig, lithographe, âgé de 41 ans, fut admis à l'hôpital Allerheiligen le 6 juin 1846 et mourut le 8 du môme mois.

Le malade, pâle et décharné, racontaque depuis longtemps il souffrait de troubles digestifs, de crampes fréquentes dans l'estomac et d'une diarrhée opiniâtre. A plusieurs reprises il aurait eu la jaunisse. Depuis un grand nombre d'années il ne supportait plus que des aliments légers et peu abondants; il ne pouvait commettre la moindre erreur de régime sans en ôlre sévèrement puni. Il y a quelques mois, il a vomi, sans

{]) Andr. Vesalius (Epis toi. de radiée ehinœ. Opera omnia. Lugdun. Batav., 1725, t. II, p. 674) rapporte l'autopsie d'un jurisconsulte qui succomba subitement en prenant son repas, a Quumque ipsum dissecarem, reperi mox Universum corporis sanguinem, adliuc impense calidum,in perilonœi amplitudinem confluxisse. Hujus sanguinis fluxui occasionem praebuerat induratus quidam in vense porlse candice abscessus, qui parte quadam suppuratus, effractusque sanguini viam dedeiat. » Le foie était granulé, la rate très-grosse. Schenckius (Observât, medic. rarœ) a trouvé, chez un homme qui avait souffert pendant longtemps de gastralgie et de niélœna, l'estomac à moitié plein de sang, et une déchirure de la veine porte à la surface concave du foie (?). Testa (Delle mala t lie del cuore) cite une observa tion de f'olchi, où il s'agit d'une jeune fille qui mourut subitement après avoir mangé sa soupe. La cavité abdominale contenait une masse de sang fluide, l'intestin était couvert de caillots ; la veine porte, qui, à son entrée dans le l'oie, semblait dilatée, présentait une plaie béante large de 1/2 pouce. Tout le reste normal. Meli (Sülle febbri biliöse, 1822) ; Lobstein (Traité d'anal, pat/iol. Paris, 1833, t. II, § 1127) ont trouvé, à l'autopsie d'un homme mort d'une lièvre bilieuse, le sinus de la veine porte atteint d'une déchirure longue de 8 lignes et à bords renversés. La paroi du vaisseau était ramollie et facile à déchirer avec les doigts. 4

Toulmouchc (Arch. de mëd., octobre 1837, 3° série, t. III, p. 228) a vu un malade, atteint d'épilepsie, succomber à une déchirure de la veino splénique ; celleci avait des parois très-minces et teintes d'un rouge vif. La déchirure siégeait à l'endroit où cette veine, avant de pénétrer dans la rate, se divise en plusieurs grosses branches.

MALADIES DE LA VEINE PONTE

tousser, une grande quantité de sang ; il avoue qu'il buvait habituellement de l'eau-de-vie. Sa maladie, au moment où il entra à l'hôpital, ne datait que de vingt-quatre heures; le 5 juin au malin, pendant un accès de crampe à l'estomac, il avait éprouvé comme une sensation de rupture et d'épanchement de liquide dans la région abdominale supérieure; bientôt après il s'était senti très-faible, n'avait pu rester debout et avait perdu connaissance.

Le 6 juin, jour où le malade fut examiné pour la première fois, il se plaignit de crampes violentes dans les mollets et de douleurs dans les régions pylorique et iléo-cœcale ; l'intelligence était nette, la figure cyanosée, les extrémités froides et sans pouls. Le ventre est tendu et ballonné, le diaphragme est refoulé en haut, dans l'étendue d'un espace intercostal; foie placé de champ et inaccessible à la percussion. On ne peut conslaler l'existence d'un épanchemenl dansla cavité abdominale. Parmi les organes thoraciques, le cœur est normal ; le sommet du poumon gauche présente une matité limitée, la respiration y est obscure. Urine très-rare, sans albumine ni matière coloranle biliaire. — Prescription : cataplasmes froids, laudanum.

Le 7 juin. — Le malade se plaint de douleurs dans la région iléo-cœcale ; ventre fortement tendu, extrémités froides, vomissements d'une matière liquide verdâtre; deux selles grises et argileuses. Dans l'après-midi laperception devient confuse; vers le soir, somnolence. Mort sur les 7 heures. Dans les derniers moments, la peau avait pris une teinte jaunâtre.

Autopsie, 20 heures après la mort. — Rien d'anormal du côté du cerveau ni de ses enveloppes. Muqueuse des voies aériennes un peu rouge, glandes bronchiques volumineuses et pigmentées. Poumon gauche fixé par d'anciennes adhérences, farci de tubercules au sommet ; poumon droit sans altérations. Le cœur contient des caillots solides gt jaunes.

L'estomac et le canal intestinal sont très-distendus par des gaz ; le foie, fortement refoulé en haul, a son bord tranchant tourné vers les côtes. Au-dessous de lui on découvre une tumeur d'un rouge brun, s'avançant jusqu'à la vésicule ; une tumeur semblable existe dans l'hypochondre gauche, à la face inférieure de la rate. A l'aide d'un examen plus attentif, on trouve que ces tumeurs sont formées par du sang en parlie liquide, en partie coagulé, qui s'est amassé, au v.oisinage de la veine porte ef de la veine splénique, entre les feuillets décollés du petit épiploon, des ligaments hépato-duodénul et gastro-splénique, et enfin du mésocôlon (t). L'extravasation descend de chaque côté jusqu'aux reins, el, transversalement, elle occupe la région abdominale depuis la veine porte, le long du pancréas, jusqu'au hile de la rate. Le tronc de la veine porte et de la veine splénique, celui des brandies plus petites qui en émanent présentent dans leur paroi une modification particulière.

Cette paroi a pris en certains points une couleur d'un jaune de soufre (2), due, comme le démontre l'examen au microscope, à une dégénérescence graisseuse. Les points jaunes du vaisseau sont mous el friables. On ne put arriver à découvrir sur le tronc de la veine porte et de la veine splénique une ruplure par laquelle l hémorrhagie se serait

(1) Atlas, pl. XII, lig. 3, donne le dessin d'une partie de cette préparation.

(2) Ibid.

INFLAMMATION PURULENTE DE LA VEINE PORTE

faite ; mais en poursuivant l'investigation dans les branches de ces vaisseaux, notamment dans les vasa breviora, à partir de la veine splénique, on trouve que ceux-ci vont se perdre dans la masse du caillot ; il en est de même pour quelques-uns des rameaux veineux qui débouchent dans la veine coronaire droite. L'aorte, le tronc cœliaque et ses branches ne présentent rien d'anormal ; il en est de môme de la veine cave ascendante.

Le pancréas est volumineux et d'une consistance molle ; sur une coupe de cette glande on remarque une sorte de réseau formé par des traînées plus ou moins larges de couleur jaune blanchâtre, qui sont principalement formées par des gouttelettes de graisse et par des nucléoles (1), Vers la tête du pancréas on trouve un foyer étendu de môme nature, ayant un aspect purulent, et constitué par un détritus graisseux. Près de ce foyer est placée une petite veine affluente à la veine porte, qui est fermée par un caillot rouge et déjà môme blanchâtre en certains points ; les parois de cette veine sont jaunes et envahies par une dégénérescence graisseuse très-avancée. Tout autour il y a une masse énorme de sang coagulé. L'enveloppe du canal de Wirsung est couverte d'un dépôt adipeux mou.

Le foie est hypertrophié, mou et tenace ; sa couleur est d'un jaune clair; son tissu conjonctif est hypertrophié, les cellules contiennent beaucoup de graisse. La vésicule biliaire est remplie d'une bile foncée. Rate petite, d'un brun-rouge, molle.

L'estomac renferme du mucus jaune, sa muqueuse est pâle.

La séreuse de l'intestin grêle est d'un gris ardoisé ; sa muqueuse livide, boursouflée, est parcourue par des veines très-développées. Dans le gros intestin des matières fécales grises et solides; muqueuse d'un rouge brun en certains endroits, notamment au voisinage de l'épanchement sanguin.

Reins exsangues mais d'ailleurs normaux.

Art. VI. — Inflammation purulente de la veine porte (2). (Eitrige Pfortaderentzündung. Pylephlebitis suppurativa).

Dans l'inflammation purulente de la veine porte, les changements

(1) Atlas, pl. XII, flg. 3, donne le dessin d'une partie de cette préparation.

(2) Sasse, De vasorum sanguiferor. inflamm. Dissert. Halœ, 1797. — Bichat, Anatomie générale, 1. 1, p. 70. — Dance, De la phlébite (Arch. gén. de méd., déc. 1828; janvier et février 1829). — Arnott, Sur l'inflammation des veines. — Balling, Zur Venenentzündung. Würzburg, 1829, p. 310. — Borie, La Clinique, 2 mai 1829.

— Baczynski, De venœ portœ inflamm. Dissert, inaug. Turici, 1838. — Fauconneau-Dufresne, Gazette médicale. Paris, 1839, p. 724. — Molir, Medic.-centr.- Zedung, 9me année, n° 29. — Cruveilhier, Anatomie patltologiqne du genre humain, 16e livraison, pl. 3, in-folio; et Traité d'anatomie pathologique générale. Paris, 1852, t. II. — Scliœnlein, Klinisch. Vorlesung, von Guterboclc. Berlin, 1842.

— Messow, Kaether et Sander, De pylephlebilide. Dissert, inaugur. Berlin, 1844.

— Walter, Zeitsch. der Gesellsch. Wiener Aerzle, 1840, t. III, p, 385. — Frey, Heidelberger Annalen, t. X, 2. — Niess, Heidelberger Annalm, t. XII, 3. — Lani-

MALADIES DE LA VEINE PORTE

éprouvés parles parole et le contenu du vaisseau malade présentent une physionomie différente de cel.e qu'ils affectent dans l'affection que nous venons de décrire, la thrombose et la pyléphléltite adhésive.

Ici, on trouve la veine dilatée ; après l'incision elle reste béante, ses parois sont épaissies, ramollies et imprégnées d'exsudal. Dans lagaîne môme du vaisseau on découvre une coloration rouge ou une infiltration séreuse, fibrineuse ou purulente. La tunique moyenne de la veine a subi des modifications semblables ; quant à la tunique interne, sa couleur est altérée, elle présente des teintes rouges, brunes, jaune verdâtre ; elle est ridée, assez souvent rompue et recouverte de couches de fibrine ou de pus liquide.

Le thrombus contenu dans la veine ne tarde pas à se décomposer, il se ramollit au centre, se transforme en une pulpe d'un rouge gris sale, puis finit par se résoudre plus ou moins complète ment en un fluide purulent (1).

Ces diverses altérations se manifestent d'une manière accentuée dans certains points de la veine, qui varient avec le siège primitif de la maladie et avec la cause qui l'a produite ; mais elles ne demeurent jamais circonscrites, et envahissent une étendue considérable de cet appareil veineux. En général, les branches de la veine porte sont atteintes; on trouve leur lumière obturée jusque dans leurs ramifications les plus fines par du sang coagulé, delà fibrine ou du pus ; ou bien ces branches sont dilatées et remplies d'un liquide purulent, de sorte que sur une coupe elles forment des cavités semblables à des abcès. Tl n'est pas rare de voir ici, comme dans les autres espèces de phlébite, des particules de thrombus, entraînées au loin, donner lieu à la formation d'abcès métastaliques du foie; ceux-ci se montrent alors, suivant leur degré de dévelop-

brou (Ernest), Observation d'inflammation des veines du foie{A'rch. de méd., 184'.», 3e série, t. XIV, p. 131). — Gluge, Attas der pathologiscltea\Anatomie. Jena:, 1843, 47. — ßudd, Diseases of the liver, p. 176. — Ormerod, Lancet. London, mai 1840. — Kesteven, London médical Gazette, décembre 1850. Hillairet, Union médicale, 1849, p. 262. — Marotte, Revue médico-chirurgicale. Paris, mars 1850. — Law, Dublin quarterly Journal, février 1851, p. 238. — Reuter, Ueber Eritzünd. der P for lad er. Dissert, inaug. Nürenberg, 1851. — Breithaapt, Preuss. Vereimzeitung, n" 47, 1851. — E. Leudet, Archives de médec, févr. 1853, 5e série, t. I. — Buhl, Zeitschrift für rationnelle Medicin., 1854, nouv. série, t. IV, p. 3. — Langwaagen, De venœ portée inflamm. Dissert, inaug. Lipsœ, 1855. — Lebert, Traité d'ano.tomie pathologique générale et spéciale. Paris, 1861, t. II, in-folio avec planch. — Bristowe, Transact. of the patkolog. Society, t. IX, p. 279.

(1) Une simple rougeur de la paroi interne de la veine porte ne suffit pas pour caractériser l'inflammation. Aussi nous ne regardons pas, comme des cas de pylépblébite, les observations rapportées par Andral (Clinique médic.,i. IV, p. 291), où ce sigue seul existait concurremment avec une inflammation chronique de l'intestin.

INFLAMMATION PURULENTE DE LA VEINE PORTE

pement, soit à l'état d'infarctus d'un rouge brun, soit à l'état de cavités pleines de pus et colorées en jaune. Il est rare de voir la métastase dépasser le foie; sur 25 cas, il n'y en avait que 4 avec des foyers purulents dans des organes éloignés; c'est.ainsi que Dance a trouvé du pus dans la parotide, le muscle deltoïde, l'articulation de l'épaule et les poumons ; Walter en a découvert dans le cerveau, les reins et les poumons; Breilhaupt, dans la rate, etc., etc.

Les racines de la veine porte sont moins souvent intéressées que ses rameaux; il y a des cas où elles sont toutes plus ou moins malades, et remplies de sang coagulé, de fibrine ou de pus'; il en est d'autres, où un grand nombre d'entre elles restent saines, tandis que quelques-unes sont, isolément, le siège d'un travail inflammatoire qui a parcouru toutes ses phases. Tout cela dépend principalement du point de départ de lapyléphlébite et des causes qui l'ont produite.