V. — Observations
Je vais rapporter ici trois observations choisies parmi un grand nombre, comme exemples des dilférences que peut présenter la marche du catarrhe des voies biliaires.
Observation CXXXII. — Emotion pendant la menstruation, symptômes de catarrhe gastrique, ictère, décoloration des selles, qui reviennent à l'état normal, en quelques jours, par Vemploi de la rhubarbe et du carbonate de soude. Fièvre intermittente cédant à la quinine; guèrison. — W. Kramer, âgée de 21 ans, entra à l'hôpital de la Charité le 4 mars et en sortit le 2 avril 1860.
La malade nous rapporte qu'il y a frois semaines, elle éprouva un violent mouvement de colère pendant la menstruation ; l'appétit disparut, elle ressentit des frissons qui revenaient souvent, et une vive démangeaison à la peau. Huit jours après, elle vil paraître une teinte ictérique des téguments qu'avait précédée une coloration jaunâtre de la conjonctive. Plus tard, elle fut frappée de la couleur rouge-brun foncé de son urine, sur laquelle se formait une mousse jaunâtre ; en même temps, les selles se décolorèrent et devinrent plus dures, tout en conservant leur fréquence habituelle. Légère sensibilité à l'épigastre ; le foie n'est pas sensiblement tuméfié, la rate l'est modérément.
Les jours suivants, sous l'influence de l'emploi d'une infusion de racine de rhubarbe avec du bicarbonate de soude, les garde-robes parurent d'abord plus denses et colorées par la bile, ensuite elles devinrent abondantes et liquides tout en restant colorées; l'urine s'éclaircit ; les autres symptômes restèrent les mêmes. Le 8 mars, les règles parurent avec peu d'abondance.
Dans la nuit du 8 au 9 mars, vers trois heures, la malade éprouva unfrisson violent qui duraqualre heures, et fut suivi d'une aggravation des symptômes gastriques, avec douleur dans la région de l'estomac ; ce frisson se répéta les trois nuits suivantes, en avançant chaque fois; ce ne fut
(I) En France, les principales eaux minérales chlorurées sodiques comme Hombourg et Kissingen, sont : Balaruc, Bourbon-l'Archambault, Bourbon -Lançy, Bourbonne, Chatelguyon, Salies, Salins; sulfatées sodiques comme Karlsbad et Marienbad, sont : Plombières, elc. ; bicarbonatées sodiques comme Ems et Égcr, sont : Uauterive, Soulzmatt, Vichy, etc. — Voy. Durand-Fardol, Lebret et Lefort, Dictionnaire det c:>ut, minérales, Paris, I8G0. {Noie des traducteurs.)
qu'au quatrième accès que le frisson peu intense, survenu vers la fin de l'après-midi, fut suivi de chaleur et de sueur; le 12, à six heures et demie du soir, il survint, sans frisson précurseur, une chaleur intense qui dura jusqu'à minuit et fut suivie d'une sueur froide. Dans cet intervalle, les selles restèrent colorées et consistantes comme une bouillie épaisse, sous l'influence de la continuation de l'infusion de rhubarbe. L'urine, d'un brun foncé, se couvrait d'une mousse verdâlre, l'ictère diminuait rapidement, le prurit disparaissait avec lui ; les règles s'arrêtèrent dès le 10.
Le sulfate de quinine fit cesser les accès intermittents. La céphalalgie, une insomnie non constante, l'enduit de la langue et le défaut d'appétit persistèrent jusqu'à ce que les selles, qui s'étaient ralenties, fussent régularisées par l'emploi des purgatifs ; à partir de ce moment, tous les symptômes morbides disparurent, de sorte que le 26 mars la santé générale était parfaite, malgré la persistance d'une légère teinte ictérique de la conjonctive ; la malade sortit guérie le 2 avril.
A côté de ce cas à marche rapide, nous allons en rapporter un où la maladie dura plusieu rs mois, et ne céda qu'à l'emploi de l'eau de Carlsbad, après qu'on eut essayé inutilement tous les moyens ordinaires.
Observation CXXXIÏÏ. — Récidives de fièvre intermittente, sentiment de pression à l'épigastre et dans V hypochondre droit pendant plusieurs semaines, ictère qui persiste malgré l'emploi de l'acide benzoïque, d'un émétique, de la rhubarbe jointe au carbonate de soude, de Veau régale, etc. Cet ictère disparaît sous l'influence de l'eau de Carlsbad, après quinze semaines de durée. — Grcefarth, âgé de 33 ans, entra le 4 février à la Clinique de l'hôpital de la Charité et en sortit le 7 avril.
Il eut à l'âge de dix-sept ans une fièvre intermittente de très-courte durée; en 1849, il fut atteint d'un typhus abdominal, et trois ans plus lard il eut pour la seconde fois une fièvre intermittente qui dura quatorze jours. Depuis lors, il avait toujours été bien portant jusqu'il y a trois mois. A celte époque il ressentit des douleurs à l'épigastre et dans l'hypochondre droit, sans troubles appréciables delà santé générale ; quatre semaines après le début de ces douleurs, il remarqua que les téguments prenaient une teinte jaunâtre, que ses selles étaient d'un gris blanchâtre et ses urines foncées. Pendant un traitement de cinq semaines dans une autre clinique, l'ictère paraît avoir diminué un peu; dans les trois dernières semaines on ne fit plus rien. Appétit et état général satisfaisants. Prescript. : Sulfate de soude et potion avec bicarbonate de soude.
Pendant les premiers jours de son séjour à l'hôpital, les symptômes que nous avons décrits ne subissent aucun changement, les selles et les urines conservent leur couleur anormale. Sous l'influence de l'acide benzoïque pris quatre fois par jour en doses de S grains, l'urine, jusque-là d'un rouge brun foncé, prend une teinte d'un rouge jaunâtre et donne la réaction de l'acide hippurique (1). L'ictère ne persiste pas moins; un émé-
(1) Kühne prétend avoir constaté que, chez les ictériques, l'acide bonzoique ne se transforme pas en acide hippurique. Je ne puis admettre cette assertion, at-
tique composé de tartre stibié et de racine d'ipécacuanha provoque des vomissements répétés, mais sans rétablir le cours de la bile. On employa aussi inutilement une infusion de racine de rbubarbe, additionnée avec le bicarbonate de soude et le sirop d'écorec d'orange, plus tard une potion composée d'acide clilorhydrique, d'acide nitrique, d'eau distillée et de sucre, dont on donnait une cuillerée à bouebe toutes les trois heures : le résultat resta nul.
1er mars. — Au malin, sueur abondante qui fait place à une grande lassitude, prurit à la plante des pieds, langue nette, appétit bon; trois selles dans la journée, en bouillie épaisse et d'u« blanc grisâtre comme précédemment; urine foncée, d'un brun jaune, assez limpide, un repos prolongé la rend encore plus foncée.
Le 2. — Nuit bonne, pas de sueurs, état général meilleur, persistance du prurità la plante des pieds.
Les jours suivants la coloration iclérique de la peau paraît augmenter; le 8 mars, on ordonne au malade de prendre chaque matin jusqu'à trois verres du Mühlbrunnen de Carlsbad.
Le 10. — Urine un peu plus claire, les selles commencent à prendre une légère teinte brune grisâtre.
Le 16. — État satisfaisant, l'appétit est très-bon et la digestion se fait bien. Depuis l'après-midi de la veille les selles ont une couleur gris-jaune et une consistance de bouillie; l'ictère s'affaiblit. A partir du 18, quatre verres du Mühlbrunnen de Carlsbad.
Les jours suivants, les selles deviennent d'un jaune foncé et finissent par prendre la couleur et la consistance normales, l'urine s'éclaircit et devient jaune d'or, l'ictère diminue graduellement. Appétit, digestion, état général, très-satisfaisants.
Le 7 avril, — le malade sort guéri.
Observation CXXXIV. — Fièvre intermittente guérie par la quinine; urticaire, ictère avec selles tantôt pâles, tantôt colorées; hémorrhagies intestinales et gastriques profuses, persistantes ; œdème des pieds, ascite, mort par épuisement. — Autopsie : Foie petit et un peu induré, coloré en vert-olive par places et présentant une dilatation des ram ifications capillaires des conduits biliaires ; destruction d'une partie des capillaires de la veine porte; pas de perte de substance de la muqueuse gastro-intestinale. — Aloys Kuhnert, ouvrier, âgé de 48 ans, resta en traitement depuis le 1er janvier jusqu'au 6 avril 18ÖP.
Hélait atteint d'une fièvre intermittente qui durait depuis plusieurs semaines, et qui céda à l'emploi de la quinine. Le 25 janvier, au moment où, selon toute apparence, il allait sortir guéri, il fut pris brusquement d'un violent frisson suivi de sueur; le jour suivant la peau était couverte d'une urticaire confluente; perte de l'appétit, vomissements et diarrhée. Le catarrhe gastrique et la diarrhée avaient disparu le jour suivant, l'exanthème persista trois jours.]
tendu que, dans un certain nombre de cas d'ictèro causé par diverses altérations, telles que le catarrhe des voies biliaires, le carcinôme du foie, la cirrhose, j'ai retrouvé l'acide benzoïque dans les urines sous forme d'acide hippurique. Dans quelques cas la métamorphose ne s'opérait pas, et cela avait lieu, non-seulement chez des individus atteints de maladie du foie, mais aussi chez des sujets relativement sains. Les conditions qui établissent ces différences sont inconnues.
Le 28 janvier. — L'urine commença à prendre l'aspect ictérique, les selles devinrent argileuses, le pouls se ralentit. Le 29, la peau devint jaune, et le 3 février, l'ictère était déjà Irès-prononcé. Préscript. : lilixir de propriété de Paracelse. Bien que les selles des jours suivants fussent brunes, la coloration de la peau et des urines resta cependant la môme.
Le 9 février. — Les selles redeviennent argileuses, l'urine au contraire est plus claire ; appétit et sommeil bons. Pouls à 60; un peu de prurit.
Le 13. — Le malade rend, avec une selle ferme et d'un brun clair, 6 onces environ de sang liquide et foncé. Urine abondante, encore fortement colorée par la bile.
Lesselles sanguinolentes persislôrenl jusqu'au 3 mars, malgré la suppression des préparations d'aloès et l'emploi des lavements d'alun.
Le 23. — Pouls à 84, apathie et affaissement très-prononcés, diminution de l'appétit, langue nette ; urine d'un noir foncé, selles pâles ; légère ascito. Le foie mesure 11 centimètres sur la verticale du mamelon droit ; l'épigaslre ne présente pas de matilé, mais seulement larésonnance stomacale. Prescript. : Eau de Sellz.
Le 25. — L'urine n'offre plus de traces appréciables de pigment biliaire, sa densité est de 1009; les selles renferment une quantité considérable de sang liquide, d'un rouge foncé.
Le 3 mars. — Les selles ne contiennent plus de sang, grâce à l'administration de l'ergoliue; l'urine est beaucoup plus claire, l'ictère diminue, l'appétit augmente, les selles sont brunes. Pouls à 72.
Le 5. — L'urine est redevenue complètement noire, selles brunes, appétit et sommeil bons. Pouls à 84, petit.
Le 10. — Ascite modérément développée, légère infiltration des pieds; foie fortement refoulé eu haut par la tympanile intestinale. L'urine a repris une teinte biliaire très-prononcée, selles argileuses, l'épiderme se détache en larges écailles. Prescript.: Rhubarbe.
Le 15. — Pouls à 79, urine un peu plus claire, d'une densité de 1014 ; une selle brune ; l'ascitc et l'infiltration des pieds augmenlent.
Le 23. — Pouls à 96, un accès de frisson d'une demi-heure de durée dans la nuit. L'ictère a un peu diminué.
Le 24. — Pouls à 124, accablement très-prononcé, vomissements de matières jaunes biliaires, urine d'un brun foncé ainsi que les selles. Prescript. : Eau d'amandes amèrés.
Le 25. — Vomissements de matières noires qui cessent dans la nuit, après l'administration de l'alun ; sensibilité dans la région pylorique, appétit nul, pas.de selles depuis la veille. Pouls à 108.
Le 29. — Tension de l'estomac, selles brunes, contenant un peu de sang rouge, liquide, qui disparaît bientôt.
Le 29. — Tympanite très-prononcée, refoulant le foie jusqu'à la quatrième côte; pouls à 100, petit; 36 respirations; nausées continuelles, selles brunes, urines très-foncées. Le malade s'affaisse rapidement malgré l'emploi d'une médication analeptique. Le scrotum se gangrène; les évacuations deviennent involontaires ; le pouls monte à 132; sanglolemcnls, somnolence, mort le 6 avril.
Autopsie, 25 heures après la mort. — Le cadavre a la teinte iclérique, l'épiderme est en desquamation; infiltration des extrémités inférieures, et ascile.
Voûte crânienne normale; substance cérébrale cedémaliée; enveloppes du cerveau exsangues.
Pharynx et œsophage remplis de matière couleur marc de café, muqueuse un peu boursouflée.
Larynx et trachée légèrement injectés.
Les deux plèvres contiennent une grande quantité de liquide séreux; les poumons présentent en haut un état de congestion médiocre, et d'anciennes adhérences; congestion hypostatique à leur partie inférieure.
Environ 2 onces de sérosité jaunâtre dans le péricarde. La surface du cœur est couverte d'une couche épaisse de graisse; caillots fermes dans le ventricule droit ; les valvules, normales d'ailleurs, ont une teinte ictérique.
La rate a 5 pouces de longueur, 3 de largeur, un d'épaisseur. Son parenchyme est dense, d'un brun foncé.
L'estomac contient une grande quantité de matières semblables à du marc de café; la muqueuse offre un grand nombre d'érosions hémorrhagiques. Le pylore est sain.
Le péritoine a un aspect un peu laiteux, la membrane séreuse de l'intestin, et particulièrement de l'intestin grêle, est d'un gris sale.
Pancréas dense et ferme.
Foie petit, mesurant 5 pouces 3/4 d'un côté à l'autre, 3 pouces 1/4, d'avant en arrière, sur le lobe gauche, 5 pouces sur le lobe droit, 3 pouces en épaisseur. La face supérieure du lobe droit présente une plaque d'un vert-olive, à contours irréguliers (première partie de l'Atlas, pl. XI, flg. 1). Ses limites sont nettement tranchées ; elle dépasse un peu le niveau des parties voisines, et la consistance y est moindre. Celte altération pénètre à une grande profondeur dans le foie, On trouve des foyers semblables dans le lobe gauche; ils sont nombreux surtout à la face inférieure. Un examen attentif fait constater • qu'en ces points les cellules' hépatiques sont infiltrées de pigment, et que, dans leurs intervalles, rampent de nombreux conduits biliaires considérablement dilatés, remplis d'épithélium jaunâtre et du produit de la sécrétion, qui y reste stagnant. Ces conduits sont des ramifications terminales du canal hépatique; les branches, d'un plus fort calibre, sont toutes perméables. On injecta l'artère hépatique, la veine porte et le canal hépatique avec des substances diversement colorées. Partout où la substance du foie présentait sa couleur normale, l'injection pénétra dans les voies bilüaires jusqu'aux capillaires des acini; dans les parties présentant la' couleur vertolive, celte pénétration n'eut lieu qu'en un petit nombre de points; les conduits correspondant à ces foyers étaient oblitérés. L'artère hépatique fournissait une injection plus riche que d'habitude ; de nombreux rameaux d'un très-petit calibre se voyaient dans les zones intorlobulaires. La veine porte, au contraire, n'était injectée que trôs-incomplétement ; une partie de ses rameaux était comme étouffée dans le lissu conjonctif beaucoup plus abondant que de coutume entre les lobules comme on pouvait le voir sur des coupes fines. L'injection n'avait pénétré nulle part dans les parties colorées en vert-olive.
La consistance du foie était augmentée, la vésicule biliaire vide, les conduits hépatique et cholédoque perméables, leur membrane interne normale.
La muqueuse du duodénum et du jéjunum était légèrement rouge, celle du gros intestin un peu boursouflée et couverte de matières fécales noirâtres; on n'y voyait nulle part d'ulcérations.
Reins ictériques, normaux d'ailleurs, ainsi que la vessie.
Ce cas présente de l'intérêt à différents points de vue. Nous voyons, à la suite d'une fièvre intermittente, se développer une urticaire et un ictère, liaison qui n'est pas rare et qui, par suite, indique des relations intimes. L'ictère affecta d'abord les caractères de l'ictère simplement catarrhal ; plus tard l'hépatite, devenue chronique, amena des stases dans les ramifications de la veine porte, et il en résulta une ascite et des hémorrhagies gastro-intestinales. L'hépatite chronique que j'ai observée plusieurs fois à la suite de la ûèvre intermittente (voy. p. 303) pourrait aussi, concurremment avec le catarrhe, être considérée comme la cause de l'oblitération partielle des voies biliaires et de la stase de la bile sous la forme de foyers .
Art. II. — Inflammation exsudative des voies biliaires.
