I. — Causes

Elle se rencontre quelquefois dans les affections typhoïdes et se caractérise, soit par un produit purulent et riche en albumine, soit par des dépôts solides et fibrineux. Dans trois cas de typhus abdominal et dans un cas de typhus exan thématique, j'ai trouvé la vésicule biliaire contenant un liquide trouble, couleur de cendres, neutre ou faiblement alcalin; ce liquide précipitait de l'albumine par l'ébullition, deux fois on n'y trouva pas de traces de matière colorante biliaire ni d'acides de la bile, deux fois il en contenait de petites quantités avec un peu de leucine. La muqueuse de la vésicule biliaire et du canal cholédoque était boursouflée et pâle ; pendant la vie on n'observa ni ictère ni aucun autre symptôme d'affection du foie. Louis (1) cite des observations semblables ; la bile contenait du pus, la muqueuse de la vésicule était injectée et épaissie.

D'après Rokitansky, on trouve quelquefois, à la suite du typhus, du choléra, de la pyémie, des exsudats fibrineux sur les parois de la vésicule biliaire ; on a vu ces exsudats former des tubes complets. On n'en reconnaR l'existence qu'à l'autopsie, et ils ne donnent lieu à aucun symptôme. Dans un cas de ma pralique, l'exsudation était

(1) Louis, Recherches sur la fièvre typhoïde, 2e édit. Paris, 1841, t. I, p. 28; ■Observ. i, xt, xxviii, xxxvi.

limitée à la vésicule biliaire, il y avait une cholécystite qu'on put facilement diagnostiquer pendant la vie.

Quelquefois aussi on rencontre, dans les mômes circonstances, des exsudations diphthéritiques, qui occasionnent des ulcérations des voies biliaires, particulièrement de la vésicule.

Sir G. Blane rencontra des altérations de cette nature dans la fièvre de Walcheren ; la vésicule était alors le plus souvent distendue par de la bile ; lorsque la mort arrivait dans la première période, ce liquide était d'un brun foncé ou noirâtre, lorsque la maladie se prolongeait, il prenait l'aspect du goudron (1).

Andral (2) a vu aussi, dans le typhus, la vésicule ulcérée, épaissie et remplie de pus (3).

Outre les maladies fébriles infectieuses, les oblitérations des voies biliaires et la stase qui en résulte peuvent aussi se compliquer d'inflammaLion de ces organes, avec production d'exsudatspurulenls, fibrineux ou diphthéritiques. L'Observation lxxxv nous montre un cas de cancer du foie, où la branche gauche du canal hépatique était oblitérée, remplie d'un liquide ichoreux et de coagulums tubulés. Ces inflammations sont encore plus souvent la suite de calculs biliaires, avec lesquels il n'est pas rare de rencontrer la vésicule remplie d'un liquide purulent, ulcérée, épaissie et adhérente aux organes voisins. En outre, les tissus, qui constituent les parois de la vésicule biliaire, peuvent subir une dégénérescence profonde, graisseuse ou calcaire et ressembler définilivement aux membranes des artères alhéromateuses. J'ai vu dans deux cas cette transformation calcaire si complète, que la vésicule vide conservait sa forme, grâce à des plaques osseuses irrégulières, de la grandeur d'un thaler, qui s'étaient développées dans ses parois (A) ; quelquefois

(1) Budd attribue cette inflammation à la nature irritante de la bile, et en donne pour preuve l'inflammation du duodénum, que Bayle a observée dans la fièvre de Sierra-Leone. D'après les cas qui se rattachent au typhus, où la bile manque quelquefois complètement, il me semble beaucoup plus vraisemblable que le travail d'exsudation, dont la muqueuse des voies biliaires est le siège, s'y développe de la môme manière que les exsudais diphihéritiques sur la muqueuse du pharynx, de l'iléum, etc., où l'on ne peut accuser l'action de substances irritantes.

(2) Andral, Clinique médic, 4e édit. Paris, 1839, t. II, p. 549.

(3) Nous devons mentionner ici l'altération de la vésicule biliaire que Dowler (Gross, Palhol. Anat., p. GG9) a observée plusieurs fois, à la Nouvelle-Orléans, dans la fièvre jaune, et qu'il appelle oyslerlike deycncralion. Les parois de la vésicule étaient très-épaisses, infiltrées d'une matière gélatineuse, et traversées d une grande quantité de filaments blanchâtres; elle contenait un liquide albumineux transparent, sans trace de bile. . , .

La transformation graisseuse dos parois de la vésicule biliaire s obsene encore dans d'autres conditions. Il n'est pas rare de voir l'épithélium de la muqueuse rempli par places de gouttelettes graisseuses, au point que la surface interne de

l'ulcération aboulit à la perforation, et il se fait un épanchement de bile dans la cavité abdominale.

Les calculs peuvent occasionner une inflammation semblable avec suppuration et ulcération dans les canaux biliaires du foie et le canal cholédoque. Ces étals morbides seront exposés plus au long, lorsque nous traiterons des calculs biliaires.

Il y a enfin des formes d'inflammation exsudative des voies biliaires, qui, indépendantes des affections lypboïdes, de la stase biliaire el de l'irritation produite par des calculs, peuvent déterminer l'ulcération et la perforation.

Andral (1) a rapporté un cas de cette nature, où la maladie était la conséquence d'excès immodérés.

Observation CXXXV. — Un homme de 3b ans fut pris, à la suite d'un excès de table, de violentes doideurs sur le rebord costal droit; le jour suivant, il y avait de l'ictère.

Sept jours plus tard, lorsqu'il se présenta à la Charité, la douleur persistait, et on sentait au-dessous de la onzième côte une tumeur pyriforme, mobile, qui descendait jusqu'à l'ombilic. 11 y avait de la constipation, défaut d'appétit, une fièvre modérée. La tumeur augmenta de volume pendant trois jours; il survint alors brusquement une violente douleur, qui se propagea du foie à tout l'abdomen, et fut suivie, à un court intervalle, de refroidissement des extrémités, avec un pouls petit et fréquent; la mort arriva au milieu des symptômes d'une péritonite générale. A l'autopsie, on trouva dans la cavité abdominale, et particulièrement à droite, une exsudation purulente jaunâtre ; la face interne du duodénum était d'un rouge vif, l'orifice du canal cholédoque boursouflé, sa cavité rétrécie, ses parois notablement épaissies, et faciles à déchirer; le canal hépatique et la vésicule étaient très-dilatés. Auprès du point d'union du canal hépatique avec le canal cystique, on remarquait une ouverture de la largeur d'un pois; la bile s'était répandue par cette voie, dans le péritoine, et avait occasionné une péritonite mortelle. L'excès de table avait déterminé la duodénite, qui, en se propageant au canal cholédoque, l'avait rétréci et produit la stase de la bile, jusqu'au moment où les parois, ramollies par l'inflammation, se déchirèrent et donnèrent lieu à l'épanchement et à ses conséquences.

Dance (2) avait déjà rapporté une observation d'ulcération du

l'organe présente un réseau blanc élégant, dont Virchow (Archiv für pathol. Anat., t. M, p. 584) attribue la formation à la résorption des matières grasses contenues dans la bile.

Boettcber (Archiv für Palhol. Anal., t. XI) a décrit une dégénérescence graisseuse du tissu de la muqueuse, accompagnant un épaississement des parois des vaisseaux, et un rétrécissement de leur calibre.

(1) Andral, Clinique médicale, 4e édit. Paris, 1839, t. II, p. 525.

(2) Dance, De la phlébite utérine el de la phlébite en général (Archiv, de méd., 1828, t. XIX, p. 40).

canal cholédoque survenue indépendamment de toute affection cal culeuse ou typhoïde.

L'ulcération des voies biliaires peut se comporter de diverses manières à l'égard des organes voisins et entraîner les conséquences suivantes :

d0" Perforation et éponchement de bile dans la cavité abdominale. — Cet accident a lieu plus souvent dans la vésicule que pour les gros conduits biliaires ; les propriétés très-irritantes de la bile rendent la péritonite qui en résulte, le plus souvent mortelle dans un court délai; par exception, il peut arriver que les adhérences antérieurement formées limitent l'inflammation du péritoine, et qu'il se forme un épanchement enkysté, ou que le pus reste circonscrit en arrière du petit épiploon.

2° Communication de la vésicule biliaire avec le duodénum, le côlon ou la région pylori que de l'estomac, et ouverture à l'extérieur, à travers les parois abdominales. — Ces modes de terminaison se présentent particulièrement dans les cas de calculs biliaires ; ils laissent supposer une destruction lente des parois de la vésicule, qui permet la formation d'adhérences solides avant que la perforation ait lieu (1).

3° Formation d'abcès du foie. — L'ulcération des conduits biliaires peut attaquer le parenchyme du foie qui les entoure, le détruire et donner naissance à de larges cavités purulentes communiquantdirectement avec les canaux biliaires, comme les dilatations bronchiques sacciformes communiquent avec la bronche correspondante. Les parois de ces cavités ne sont pas revêtues, ou ne le sont que partiellement parla muqueuse des conduits ; comme celle des abcès, elles sont constituées par une couche de parenchyme hépatique condensé et de couleur sale. D'autres fois l'inflammation envahit la substance glandulaire, sur le trajet des conduits biliaires affectés; il se forme des dépôts fibrineux ou des foyers arrondis à leur extrémité, et plus lard, des abcès avec tous les caractères et toutes les conséquences des autres formes de l'hépatite suppuralive (Voyez plus haut, p. 377).

Sur une femme de vingt-sept ans, morte après avoir présenté les symptômes d'une suppuration du foie et des accidents de pyémie, Lebert (2) trouva les conduits biliaires remplis de calculs j usqu'à leurs racines, dilatés et en suppuration par places : il y avait en outre de nombreux abcès, dont quelques-uns atteignaient le volume d'une noix ; plusieurs étaient situés sous la séreuse de la glande, les pou-

|1) Voy. Calculs biliaires, p. 797.

(2) Lebert, Traité d'anatnnie pathologique générale et spéciale. Paris, 1861, t. II, p. 272, pl. CXXV, fig. C.

mous contenaient des foyers métaslatirjues multiples; il y en avait un clans la rate.

Le cas suivant, tiré de ma pratique, peut servir à mettre en relief celle variété de la maladie :

Observation CXXXVI. — Douleur dans le côté droit, fièvre, constipation, vomissements de madères amères et verddtres, toux et expectoration de mucus; augmentation des douleurs dans la région du foie, frottement plcurétique, vomissements fréquents, frisson, tension douloureuse de l'abdomen, ictère peu intense, épuisement, mort. — Autopsie : Obstruction et dilatation du canal cholédoque et des branches du canal hépatique par des calculs jaunâtres, à demi solides ; inßammalion et ulcération de la muqueuse des voies biliaires; abcès du foie du volume d'une tète d'enfant, perforation de l'enveloppe de l'organe par un petit abcès, épancliement de la bile clans la cavité abdominale, exsudât de péritonite, légère pleurésie et pneumonie circonscrite, catarrhe bronchique. — Anna Clotz, femme d'un garde royal, âgé de 60 ans, resta en traitement à l'hôpital de la Charité de Berlin, du 9 au 16 février 1861.

Cette malade dit qu'elle s'était toujours bien portée antérieurement et qu'elle a pu travailler jusques il y a quatre semaines. A celle époque, elle éprouva un frisson, de la chaleur, et, en outre, de violentes douleurs dans le cûté droit, s'exaspérant par la toux et les inspirations profondes. Son médecin lui prescrivit un émélique qui ne lui procura aucun soulagement. Il y avait de la constipation, surtout dans les derniers temps, pas d'appétit. Dans les six derniers jours, elle fut particulièrement gênée par une sécheresse considérable de la langue, sécheresse qui s'étendait au pharynx. Une faiblesse extrême, des douleurs dans la tête et, par intervalles, dans la région de l'estomac et du foie, une constipation qui céda à l'emploi des lavements et de la rhubarbe, furent les principaux symptômes observés dans les premiers jours du traitemenl. De temps à an Ire il survenait des vomissements de matières d'un gris verdâtre, d'un goût amer. Toux modérée, avec une expectoration muqueuse peu abondante. La température de la peau oscille entre 36°, 8, et 36°,6. Le pouls varie de 88 à 100, la respiration de 24 à 32.

II février. — Après avoir eu, le soir, une évacuation d'une couleur normale, la malade a bien dormi; les vomissements ne se sont pas renouvelés; mais en revanche l'oppression a augmenté; il existe dans les voies aériennes des râles très-étendus ; douleurs vives sur le rebord des fausses côtes, où l'on trouve à l'auscultation un léger bruit de frottement. Le foie est notablement augmenté de volume et douloureux à la pression. Langue couverte d'un enduit brun noirâtre; soif vive; pouls dur à 108. Prescript.: Ventouses sur le côté droit du thorax.

13 février. — Selle normale la veille; le soir, violents accès de dyspnée; insomnie; il paraît y avoir eu un frisson, mais on ne peut en acquérir la certitude complète. Ce matin, douleurs dans l'hypochondre droit s'élendant jusqu'à 2 pouces au-dessous de l'arc des côtes, ne dépassant pas la ligne médiane; vomissements, appétit presque nul, pouls petit, à 120.

Le jour suivant, après un bon sommeil, diminution des douleurs; dans la nuit, vomissements de matières liquides d'un brun grisâtre. •

15 février. — Soif vive, deux vomissements, langue sèche et fendillée. Le coté droit de la mâchoire inférieure présente un gonflement qu'on ne sent pas à l'intérieur de la bouche. Épigaslre tendu, sensible à Ja pression, surtoutsur un point qui se trouve sur la verticale du mamelon, à 2 pouces du rebord costal; pas d'appétit, pas de garde-robes; pouls à 136. Prescript.: Cataplasmes chauds, lavements.

Dans le courant de la journée, vomissements répétés de matières verdâtres. La sensibilité dans la région de la vésicule biliaire ne diminue pas; somnolence, pouls à peine sensible.

Le 16 février. — Mort à 6 heures 1/2 du matin.

Autopsie. — Couleur sale de la peau avec légère teinte jaune.

Les deux poumons présentent en certains points des adhérences assez solides; à droite, le lobe supérieur est légèrement emphysémateux; à gauche, fortement œdématié. Le lobe inférieur du poumon gauche et la partie inférieure du lobe supérieur du poumon droit présentent des traînées d'infiltration pneumonique avec flaccidité du parenchyme; les bronches sont remplies d'une grande quantité de matière purulente grisâtre; quelques flocons fibrineux à la surface du lobe inférieur droit.

La partie droite de la cavité abdominale contient un peu de liquide trouble, légèrement jaunâtre, les anses intestinales fortement adhérentes ont une teinte iclérique; la surface du côlon présente des exsudats fibrineux épais, la séreuse est fortement injectée.

Rate petite, flasque, sans altérations essentielle?.

Reins très-mous, décolorés, substance corticale un peu atrophiée, fortement imprégnée de graisse.

Le lobe droit du foie porte, sur la ligne axillaire, une déchirure qui a presque la grandeur d'une pièce de un franc, et par laquelle de la bile s'est épanchée à la surface de la glande et des circonvolutions intestinales voisines.

Le duodénum et le côlon sont unis à la vésicule biliaire; celle-ci est contractée et contient du mucus visqueux, incolore. La muqueuse du duodénum est un peu épaissie et couverte d'un liquide d'un blanc grisâtre.

Le canal cholédoque dilaté a le volume du petit doigt; un pouce au-dessus de son orifice il contient une masse friable, d'un jaune d'ocre, du volume d'un œuf de poule, composée de deux calculs assez volumineux et d'un grand nombre d'autres plus petits; derrière cette masse, on trouve de petits concrémcnls et un liquide trouble, jaunâtre.

Le lobe droit du foie, intimement uni en arrière au diaphragme, présente une tuméfaction globuleuse et de la fluctuation. On trouve à la coupe une cavité presque égale à une lûle d'enfanf, remplie d'un liquide purulent gris rougeâtre; les parois de celte cavité sont lisses, noirâtres, recouvertes pur places de lambeaux grisâtres; elle est traversée par plusieurs trabéculcs de tissus indurés.

C'est au-dessous de cet abcès qu'on trouve la déchirure (dj (/ig. 131), dont nous avons parlé plus haul, par laquelle la bile s'est épanchée dans la cavité abdominale; celle déchirure aboutit à une cavité du volume d'un œuf de pigeon, qui ne communique nullement avec la première caverne. Tous les canaux biliaires du foie sont considérablement dilalés, remplis d'une masse friable (6), d'un jaune d'ocre, leur membrane interne

INFLAMMATION DES VOIES BILIAlRIiS.

est injectée et ulcérée par places. Un conduit plus volumineux (c) mène directement dans le grand abcès (a).

Le parenchyme du foie est d'un jaune sale; çà et là on y trouve des infiltrations d'un gris blanchâtre, dont le volume va de celui d'un pois

Fig. 133. — Abcès du foie consécutif à, une ectasie et à des calculs des voies biliaires. — a, abcès énorme ; — b, masse fibrineuse avoisinant l'abcès; — c, conduit biliaire communiquant avec le grand abcès; — d, déchirure.

à celui d'une noix, et au niveau desquelles on reconnaît encore les acini.

La capsule du foie est injectée et couverte d'exsudals; l'injection est très-prononcée sur le ligament suspenseur.

La muqueuse du tube gastro-intestinal est boursouflée, ardoisée par places; dans lejrectum, matières fécales brunes, en balles.

Utérus volumineux, contenant une grande quantité de mucus; l'ovaire droit est transformé en kyste; exsudât abondant sur les plis de Douglas.

La vessie contient de l'urine brune et limpide.

4° Suppuration des voies biliaires. — Elle détermine la pyléphlébite, lorsque 1'inflammalion se propage aux parois veineuses.

Nous avons déjà étudié cette complication (page 748) en nous appuyant sur les observations recueillies jusqu'ici.

11 s'établit quelquefois dans ces circonstances, entre les branches de la veine porte et les voies biliaires, des communications qui amènent la pénétration du sang dans celles-ci. D'après Budd (i), la

(I) Budd, Diseases or the Liver, p. 205.

simple ulcération de la vésicule peut occasionner d'abondantes hématémèses, comme l'ulcération de l'estomac et du duodénum.

Obskrvation CXXXVII. — Un jeune homme de dix-huit ans fut pris, sans malaise précurseur, d'un vomissement de sang et de douleurs à l'épi- \ gaslre. Des émissions sanguines générales et locales, l'emploi de l'acide sulfurique, avaient apaisé les accidents, lorsque le malade succomba à une attaque de choléra.

Autopsie. — On trouva des adhérences de l'estomac avec la face inférieure du foie et la vésicule biliaire; celle-ci contenait un peu de pus, sa membrane muqueuse était détruite par l'ulcération dans une grande étendue; le foie était normal du reste; il n'y avait pas de calculs , biliaires. La muqueuse de l'estomac était fortement injectée, celle de l'intestin présentait les altérations qu'on observe habituellement dans le choléra.

L'inflammation des voies biliaires est quelquefois suivie de rétrécissement et d'oblitération. Ceci a lieu surtout lorsque le travail inflammatoire est limité et occasionné par l'arrêt d'un calcul biliaire; mais quelquefois aussi les mêmes accidents sont la conséquence de cicatrices, d'ulcérations, ou même de simples inflammations indépendantes de toute irritation mécanique, et qui peuvent résulter soit de l'extension d'un travail pathologique, dont le point de départ

est dans l'intestin , soit d'une cause quelconque. On trouve alors les parois des canaux épaissies, leur lumière rétrécie ou entièrement oblitérée.

Les altérations peuvent s'étendre sur une grande longueur, ou se circonscrire à la manière des rétrécissements de l'urètre.

Bristowe (1) a- décrit un rétrécissement de cette espèce, qu'il rencontra dans la branche gauche du conduit hépatique, et

Fig, 134. - Foie dont la vésicule biliaire <P pas plus de un quart

'est racornie, et remplie de calculs. de pouce d'étendue. Derrière ce

rétrécissement les canaux excréteurs étaient dilatés et contenaient un liquide jaunâtre, ténu, mélangé de dépôts sablonneux d'un rouge foncé; le foie présentait par places une induration cirrhotique, et contenait dans son lobe

(1) Bristowe, Transac. of t/ie paihol. Society, vol. IX, p. 223.

droit un abcès du volume d'une noix. Les canaux cholédoque et cystique, ainsi que la branche droite du canal hépatique, .étaient libres.

L'oblitération du canal cystique se rencontre fréquemment et est le plus souvent la conséquence d'une inflammation du col de la vésicule par des calculs ; elle est suivie del'hydropisie de la vésicule, comme nous le verrons plus loin.

11 n'est pas rare d'observer l'oblitération de la vésicule elle-même, lorsque l'inflammation a transformé ses parois en un tissu fibreux, lardacé, et que son contenu a disparu par résorption, ou a été évacué par l'intestin. Il ne reste plus alors qu'une poche étroite contenant un liquide muqueux, ou enchatonnant solidement quelques calculs.

Dans cet état de destruction de la vésicule, la bile passe directement du foie clans l'intestin, ce qui n'entraîne ordinairement aucun trouble digestif. Je n'ai pas constaté, dans mes observations, que cette circonstance augmentât l'appétit, comme l'ont avancé certains auteurs (1).