III. — Propriétés physiques

I. Quantité. — Les calculs sont rarement h l'état isolé dans les voies biliaires ; on en trouve ordinairement un très-grand nombre, habituellement de 5 à 10 et 30, quelquefois môme des milliers. Morgagni en a compté 3,000, Hoffmann 3,646, et la collection d'Otto possède une vésicule renfermant 7,802 calculs. J'ai trouvé

(1) Luton, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1 806: t. rV, 'article BiuAtnES (Voies).

1,930 concrétions brillantes {Atlas, pl. XIV, fig. 6), semblables à des perles, cbcz une femme de 61 ans, morte à la clinique de Breslau.

Lorsqu'il existe un grand nombre de calculs, ils ont presque toujours tous les mômes propriétés et la même composition, ainsi que la même série de coucbes; leur formation et leur accroissement se font en effet dans les mêmes conditions. 11 y a cependant à cela des exceptions; on trouve dans la' même vésicule des calculs dont les caractères sont différents; par exemple, à côté d'un calcul volumineux et de structure rayonnée, on voit de nombreuses concrétions petites et stratifiées ; Waller et Hein citent plusieurs observations de celte nature. En général, ces cas sont rares, puisque, sur 632, Hein n'en a trouvé que 28 dans lesquels il y avait des calculs de caractères différents.

II. Volume. — Le volume des calculs biliaires varie de celui d'un grain de millet à celui d'un œuf de poule. J.-F. Meckel a décrit une pierre solitaire de 5 pouces de longueur el de 4 pouces de circonférence ; j'ai rencontré plusieurs fois des calculs de 2 pouces à 2 pouces 1/2 de longueur et de 1 pouce d'épaisseur.

III. Forme. — Presque toujours la forme première est sphérique, mais habituellement l'accroissement ultérieur la modifie; en général, les calculs très-volumineux deviennent ovoïdes ou cylindriques, et se moulent sur la forme de la vésicule qu'ils remplissent.

Quand les pierres se forment en même temps en grande quantité, elles prennent d'habitude des formes polyédriques [Atlas, pi. XIV, lig. 19), tétraédriques ou oclaédriques avec des angles plus ou moins réguliers; cela est dû à l'aplatissement ou à l'usure des surfaces aux points de contact. Les facettes, qui sont quelquefois au nombre de douze, sont lisses, parfois même excavées ; on y distingue souvent d'une manière très-évidente les stries des couches qui ont disparu par l'usure.

Lorsque la vésicule- ne renferme nu'un pelit ^'j?. l-r>5. — Deux gros calculs biliaires s'ariiculant

. ,,. ensemble,

nombre de concrétions

volumineuses, celles-ci s'articulent au point de contact par des surfaces lisses ou excavées [ßg. ISS).

Outre les formes sphériques et celles qui en dérivent, on trouve

encore assez fréquemment des calculs mamelonnés ou mûri formes. Ceux-ci sont constitués, tantôt par la choleslérine (Atlas, pl. XIV, flg. 6 et 17), et clans ce cas la forme est due à la disposition radiée des cristaux de cholestérine situés à la périphérie, tanlôt par du pigment ou de la résine biliaire (Atlas, pl. XIV, fig. 15 et IG), tantôt enfin par du carbonate de chaux (Atlas, pl. XIV, fig. 18). Tl n'est pas rare de trouver sur des calculs volumineux des dépôts mamelonnés composés de choleslérine, ou de conglomérats calcaires (1). Ces derniers forment quelquefois' à eux seuls des calculs dentelés, ramifiés, rappelant la configuration des paumures d'un bois de renne; Hein et H. Meckel ont décrit celte variété.

Les formes les plus rares sont celles où les calculs biliaires sonl aplatis et représentent des lamelles à surface noire, d'un brillant métallique (2) ; puis viennent les concrétions arborescentes, qui se forment dans les conduits biliaires, en reproduisent l'empreinte, et sont quelquefois creuses, tubulées, ainsi que Glisson en avait déjà rencontré dans le foie du boeuf; ensuite lés calculs cristallins blancs comme la neige, brillants comme l'argent, qui sont formés, de même que le spath pesant (Atlas, pl. XIV, fig. 10 et 11), d'épaisses couches pectinées ou anfractueuses, constituées par des cristaux bacillaires et rhomboïdaux; enfin les calculs que Seifert (:•}) a décrits, et qui étaient d'un bleu pâle, représentaient des étoiles à six côtés, et se trouvaient dans une vésicule biliaire au nombre de

IV. Couleur. — La couleur des calculs biliaires est le plus souvent brunâtre ou jaune verdâtre; d'ailleurs ils peuvent offrir toutes les nuances, depuis le blanc de neige jusqu'au brun foncé et au noir de charbon ; ils sonl rarement bleus, verts et rouges. Leur coloration est toujours due au pigment biliaire et à ses dérivés (4).

V. Densité. — Leur densité a été souvent mal déterminée, parce qu'on s'est. servi à cet effet d'échantillons desséchés.

Les anciens médecins, de même que Sœmmering, Gren, et, à une époque plus récente, L'Héritier et Valentin, ont cru que certains

(1) Allas, pl. XIV, fig. 8. — Sur la moitié inférieure de ce calcul, on observe des mamelons jaunes de cholestérine, sur la moitié supérieure des mamelons blanchâtres de carbonate do chaux; la première moitié était baignée parla bile, la seconde était en rapport avec la muqueuse de la vésicule.

(2) Allas, pl. XIV, 11g. H. — J'ai Irouvé neuf calculs de cette espèce dans une vésicule biliaire; aucun ne présentait la forme ronde ou anguleuse.

( I) Seifert, loc. cit., p. 127.

(!) Voy. pour la couleur dos calculs, Atlas, pl. XIV.

calculs biliaires étaient plus légers que l'eau. C'esL là une erreur; il n"y a que les calculs desséchés et aérés qui surnagent, les calculs frais, ceux mômes qui sont formés de cholestérine pure, sont plus denses que l'eau et tombent au fond (1). Ceux qui sont formés de pigment, de résine biliaire et de sels calcaires sont encore plus denses; leur poids spécifique- est de 1,966 d'après Batillat, de 1,580 d'après Bley.

VI. Structure. — Elle est déterminée par le mode d'arrangement de leurs éléments; elle est très-variée et a fixé l'attenlion des plus anciens observaleurs, tels que Kentmann, Fabrice de Hilden (2) et Malpighi (3). Elle a été décrite avec soin par Job. G. Walter, plus tard par Hein et surtout par H. Meckel.

Walter (4) a distingué les calculs biliaires en trois classes : les calculs sir és, les calculs lamelleux et les calculs enveloppés d'une écorce (cho/elithi striati, lamellati et corticuti). Il partageait les calculs striés en transparents et en opaques, ces "derniers en calculs lisses et en anfractueux ; les calculs lamelleux étaient ceux dont la substance était disposée en couches autour d'un noyau comme dans le bulbe de l'oignon ; à la troisième classe appartiennent les calculs dans lesquels on trouve un noyau, une écorce et une partie intermédiaire. Hein (S) distingue d'abord des calculs simples, formés de matières terreuses, de matière colorante ou de cholestérine; puis des calculs composés. Ces derniers se subdivisent eux-mêmes; dans les uns, le mélange des substances est uniforme, ils sont creux ou pleins; dans les autres, les éléments sont distincts, ce sont les calculs formés d'un noyau et d'une enveloppe. H. Meckel (6) range les calculs dans huit classes.

La connaissance exacte de la structure des calculs biliaires est importante, en ce qu'elle révèle de la manière la plus évidente les conditions de leur formation et de leur accroissement, et qu'elle permet d'y suivre les traces d'un commencement de décomposition et d'en apprécier les causes.

D'après la structure, nous distinguons les espèces suivantes de calculs biliaires :

(1) l.e calrul de cholestérine pure reproduit Allas, pl. XIV, flg. 13, ne surnageait pas même après un an de conservation. Hein a trouvé la densité d'un calcul semblable de 1.0^7.

(2, Fabrice de Hilden, cent. 4, observ. xliv.

(3) Malpighi, Opem omnià. Londini, 1G8G.

(4} Walter, Anatomisches Museum. Berlin, 179(î, t. I, p. 93.

(5) H -in, Zeihchriß für ration. Medizin, vol. IV, p. 352.

(G) Meckel, Mikrogeologie, Ueber Concremenle, herausgegeben von Bill roth . Berlin, p. 80.

4° Calculs simples, homogènes. — Leur texture est uniforme; la cassure présente une surface terreuse (Atlas, pl. XIV, fig. 14), savonneuse ou cristalline (Allas, pl. XIV, lig. 13).

Dans le premier cas, ils sont formés de terres ou d'un mélange intime de cboleslérine et d'une combinaison de cholépyrrhine avec la chaux, ou bien encore de résine biliaire et de sa combinaison calcaire, ou de cholcslérine et de savons. Dans le dernier cas, ils sont constitués par des cristaux de cholestérine pure. D'une manière générale, on rencontre rarement ces concrétions homogènes où on ne dislingue ni noyau ni couche corticale.

2° Calculs composés présentant un noyau. — Ces concrétions sont formées d'un noyau central entouré d'une zone plus ou moins épaisse, et, ordinairement, revêtues à l'exlérieur d'une écorce enveloppant la couche moyenne. Ces trois parties : noyau, couche moyenne et écorce, sont appréciables sur le plus grand nombre des calculs biliaires; il est rare que l'écorce manque.

Noyau. — Il est le plus souvent brun ou noir, et est formé habituellement par un composé de cholépyrrhine et de chaux lié par du mucus ; quelquefois il contient aussi du cholale de chaux ou est formé d'un amas de cboleslérine. Le noyau est tantôt plein, tantôt fendillé par la dessiccation, et alors on observe le plus souvent dans les fentes un dépôt de cristaux blancs de cholestérine (Atlas, pl. XIV, fig. 7, 9, Il et 12).

Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on voit des corps étrangers servir de noyau aux calculs biliaires. Bouisson Ta trouvé formé par un petit caillot sanguin ; Lobstein a vu chez une femme de 68 ans un lombric mort et desséché constituer le noyau d'un calcul du canal cholédoque ; il rencontra 30 autres lombrics dans les conduits biliaires. Sur un bœuf, Bouisson reconnut dans le noyau d'un calcul biliaire un fragment de dislôme hépatique; enfin Nauche (1) découvrit dans la vésicule d'un homme un calcul de la grosseur d'une noix, qui s'était formé autour d'une aiguille de 2 centimètres de longueur, fixée dans la paroi de la vésicule.

La collection de Gœltingue possède un calcul biliaire, pesant 4 onces, qui s'était développé dans un abcès du foie occasionné par un ulcère perforant de l'estomac. Nous en avons trouvé, Fuchs et moi, le centre formé par un noyau de prune.

En général, ces cas sonl rares ; il est plus commun de voir un pelil calcul former le noyau d'un plus gros. Nous représentons ici

(l) Nauche, Lancette française, 17 sept. 1835.

(fig. 154), un exemple de cette variété emprunté au musée de Berlin; on en trouvera un autre dans l'atlas (Atlas, pl. XÏV, fig. 7).

Ordinairement il n'existe qu'un noyau, mais il y a des cas où il s'en trouve plusieurs dans la même enveloppe. Fauconneau-Dufresne en a vu quatre dans un calcul de forme pyramidale, Guil bert (1) cinq dans un calcul arrondi. Ces calculs à noyaux multiples sont ordinairement formés par l'agglomération de petites concrétions.

Dans les petits calculs, le noyau occupe toujours le centre ; dans les plus volumineux, l'accroissement se fait souvent d'une façon inégale et le noyau est excentrique, comme nous le montre la figure 155, où la stratification n'existe qu'à une des extrémités du calcul.

Couche moyenne. — C'est celle qui est appliquée immédiatement sur le noyau ; elle présente ordinairement un aspect strié, et est formée de cristaux de cholestérine, qui affectent une disposition radiée et sont tantôt purs, Lantôt mélangés de pigment. Ordinairement, outre celte disposition radiée, on y distingue encore une

Fig. 150. — Calcul biliaire rayonné, Fig. 157. — Calcul radié, avec commenceà couches stratifiées concentrique- ment de stratification à droite*

ment autour d'un petit calcul central.

stratification concentrique, qui démontre l'accroissement des calculs par la formation de couches successives (fig. 156 et 157).

Il est rare de rencontrer des calculs, dont la partie moyenne présente la disposition simple de lamelles concentriques, entourant le noyau à la manière des tuniques du bulbe de l'oignon ; Waller a trouvé celte forme sur quelques échantillons peu nombreux, qu'il désigne sous le nom de cholélilhes lamellés (2).

(t) Guilbert, These, 1838.

(2) Walter, loc. cil., pl. II, fig. 192 et 235 ; pl. III, fig. 238.

Dans quelques cas la couche moyenne ne présente pas fie structure, elle a un aspect savonneux ou terreux, et on n'y trouve ni stries ni slratitication.

Écorce. — Elle. manque dans quelques calculs.; les lamelles de choleslérine, qui affectent la disposition radiée, se prolongent jusqu'à la surface, où elles forment des saillies mamelonnées ou des couches dentelées [Atlas, pl. XIV, flg. 11).

Mais ce sont là des exceptions. Dans la majorité des cas, la couche moyenne est revêtue, d'une écorce plus ou moins épaisse, qui se dislingue nettement par .sa couleur, son mode de slratitication et sa dureté. Son épaisseur est uniforme [Atlas, pl. XIV, fig. 12) ou devient plus considérable aux extrémités, quand les calculs sont allongés [Atlas, pl. XIV, fig. 7) ; il n'est pas rare de voir aussi cette écorce couverte de saillies mamelonnées [Atlas, fig. 7).

L'écorce présente de très-grandes variétés dans sa composition ; on y trouve :

1° De la choleslérine qui, le plus ordinairement, recouvre les calculs arrondis ou polyédriques de couches lisses, horizontales, séparées quelquefois par du pigment, et leur forme une enveloppe d'un blanc de neige ou jaunâtre, et quelquefois comme satinée [Atlas, flg. 19 ët 6) ; dans d'autres cas celte substance forme des saillies granuleuses [Atlus, lig. 8).

2° Le composé de cholépyrrhine et de chaux, qui ne forme habi-. luellement qu'une couche mince, colorant les calculs en brun ou en noir ;

3° Du carbonate de- chaux. Ce composé forme tanlôt une couche brune, épaisse, d'une cassure terreuse [Atlas, lig. 7), lanlôt une enveloppe blanche, lisse, formée de plusieurs lamelles séparées par des dépôls de pigment (Atlas, fig. 12); enfin la surface peut élre mamelonnée ou denLelée, lorsque le sel calcaire est en cristaux bacillaires [Atlas, fig. 8).

Telles sont les formes principales qu'affecte l'écorce des calculs biliaires. On rencontre exceptionnellement des cas où la structure est plus complexe : quelquefois les mamelons de la surface sont formés de carbonate de chaux sur un des côtés et de granulations de choleslérine sur l'autre, ou bien les parties profondes de l'écorce sont composées de couches horizontales de choleslérine, tandis qu'à l'exiérieur celle substance présente une cristallisation radiée produisant des saillies mamelonnées; ou enfin il se fait des dépôls de granulations pigmenlaires, aux angles el sur les côtes des calculs polyédriques formés de choleslérine [Atlas, fig. 14).

COUPS ÉTRANGERS DES VOIES BILIAIllES.

Outre les calculs biliaires proprement dits, on rencontre encore dans l'appareil excréteur du foie, ainsi que Malier l'a mentionné (1), des dépôts sous forme de poussière ou de gravier, semblables à ceux des voies urinaires. Ce sable biliaire est formé tantôt de petits calculs, tout à fait semblables pour la structure à ceux d'un plus grand volume (pl. XIV, fig. 6), tantôt de dépôts pulvérulents et amorphes de matière colorante, de résine biliaire et de cholestérine mélangées et en partie conglomérées par le mucus des voies biliaires (Voy. Observation cxxxvi). On trouve des rudiments de ces dépôts, presque partout où le produit de sécrétion du foie a stagné longtemps, et est entré en décomposition. Leur étude peut conduire à plusieurs explications sur les conditions de la genèse des calculs biliaires.