XI

est certes préférable à celle qui repose sur la transformation tout hypothétique de l'hématine en pigment biliaire.

Dans l'état normal les pigments, formés dans le sang aux dépens des acides biliaires, n'apparaissent mêlés aux urines, qu'alors qu'ils ont été modifiés par l'action continue des sources oxygénantes, et qu'ils ont déjà perdu les principales qualités du pigment biliaire. Celui-ci, au contraire, se montre avec des caractères de plus en plus tranchés, à mesure que, sous l'influence de certaines causes particulières, le travail d'oxygénation devient plus imparfait, et l'afflux des acides de la bile est plus considérable. On peut fréquemment observer ces diverses phases de transformation dans certaines formes légères d'ictère, et quelquefois même dans des affections où il n'y a pas de coloration jaune de la peau faisant soupçonner une lésion du foie. C'est ainsi que dans de légers ictères consécutifs à une fièvre intermittente, etc., etc., j'ai constaté maintes fois une urine couleur de rubis qui, par l'addition d'acide nitrique, prenait une coloration rouge de sang qu'elle conservait longtemps (1). En outre, les épanchements cadavériques contenaient alors le principe brun ordinaire de la bile. Souvent l'urine, qui est excrétée pendant les affections chroniques du foie, se colore par l'action de l'acide chlorhydrique en violet ou en bleu sombre (2). D'autres fois l'urine des iclériques est brune; mais, mise en contact avec l'acide nitrique, elle ne subit qu'imparfaitement ou même pas du tout de ^transformation dans sa couleur (3). Depuis longtemps, les praticiens connaissent les sédiments urinaires d'un rouge vif qu'on observe dans les affections hépatiques.

On peut ainsi démontrer dans l'urine des nuances très-variées de ce môme pigment; et dans cette série, dont les degrés sont si rapprochés, il serait fort difficile de fixer des limites précises entre le pigment biliaire et la matière colorante de l'urine. Les causes générales qui modifient les transformations de la matière et certaines affections locales entravant l'action respiratoire, exercent une influence évidente sur la quantité et la qualité de la matière

{i) Une matière colorante semblable s'obtient par l'action de l'acide nitrique sur la tyrosine.

(2) Voyez sur les rapports de la matière colorante bleue avec la bile et la tyrosine, etc. Müller's Archiv für Anatomie und Physiologie. Berlin, 1856.

(3) C'est sans doute à des cas semblables que Gubler a proposé de donner le nom d'ictères hémapliéiques, pour les distinguer d'avec la jaunisse bilieuse ordinaire, qu'il appelle ictère biliphéique. Il fonde cette distinction sur ce que la coloration jaune dans le premier cas serait duo, non pas nu pigment biliaire, mais à une matière colorante analogue à celle de l'urine et du sérum sanguin. (Gubler, De l'ictère liémaphéique. — Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, t. III.)

colorante. Pendant les journées chaudes de l'été, comme l'ont souvent constaté Scherer et Valentiner, l'urine d'individus bien portants contient fréquemment une quantité appréciable de pigment biliaire. Un ictère léger, à peine apparent, augmente d'intensité aussitôt que se développe un accès fébrile, qui diminue notablement le travail d'oxydation dans le sang; une pneumonie agit d'une manière encore plus évidente.

C'est par cette voie que nous sommes presque arrivés à admettre que la métamorphose de la bile dans le sang peut, dans certaines conditions pathologiques, demeurer imparfaite, par les mêmes raisons que cela a lieu, quand on a injecté une trop grande quantité de bile, et qu'il y a un excédant de pigment suffisant pour produire tous les symptômes de la jaunisse. La sécrétion urinaire exerce ici une influence considérable, en évacuant le pigment plus ou moins vile, et en régularisant ainsi son accumulation dans le sang. (Voy. observ. VII). Sur plusieurs points il existe une analogie entre le diabète sucré et quelques formes d'ictère ; de môme que là, dans certaines circonstances qui ne sont pas encore parfaitement connues, le sucre formé dans le foie n'est pas consommé et passe dans les urines, ainsi, sous l'empire de certaines influences, la transformation des acides de la bile demeure imparfaite. Ces influences, autant que l'expérience clinique peut le faire supposer, se produisent principalement avec les états morbides qui portent atteinte au travail de transformation de l'oxydation du sang, tels que l'infection putride, la pyémie et les états analogues, l'intoxication suite de la morsure des serpents, et l'action du chloroforme, etc., etc., et en outre avec les troubles de la respiration accompagnant la pneumonie, etc. (1).

Nous avons ainsi reconnu trois sortes de causes pour l'ictère :

1° Rétention de la bile ;

2° Troubles dans la circulation hépatique et par suite diffusion anormale.

Ces deux causes ont pour effet le passage d'une quantité plus considérable de bile dans le sang ; dans ces deux cas le foie est directement intéressé plus ou moins fortement ;

(I) C'est d'une manière analogue que le passage du sucre dans l'urine, après la piqûre du quatrième ventricule cérébral, parait devoir être rattaché aux troubles que les fonctions de la respiration et du cœur en ressentent (Berlin, Schräder, Utile, Stockvis). Roynoso trouva du sucre dans l'urine do sujets éthérisés, Renco Jones après la chloroformisalion, Garrod dans la bronchite aiguö ; mais il est évident qu'il y a encore ici l'influence de circonstances accessoires inconnues.

3° Troubles dans la transformation de la bile, diminution de la quantité consommée dans le sang.

Celle cause est indépendante du foie, elle est influencée, autant que nous pouvons en juger, par l'état de mélange du sang et par tout ce qui limite et modifie essentiellement le travail de transmutation dont le système vasculaire est le siège.

Depuis la dernière édition de cetouvrage le problème de lapalhogénie de l'ictère a provoqué de nouvelles recherches expérimentalesassez importantes pour que leurs résultais méritent d'être consignés ici. Je signalerai d'abord celles de Naunyn (1) qui viennent à l'appui des opinions de Frerichs et ruinent la doctrine de la transformation de la matière colorante du sang en pigment biliaire.

Naunyn a institué quatre séries d'expériences variées. Dans la première série il injecte sous la peau une solution d'hémoglobine pure. 40 centimètres cubes d'une solution salurée à 30° rendue trèsfaiblement alcaline par l'addition de deux goultes d'ammoniaque sont injectés à neuf jours d'intervalle chez le même chien. L'urine présenta au spectroscope les raies d'absorption de l'hémoglobine, mais elle n'offrit pas la réaction du pigment biliaire.

Deuxième séine. — Injection sous-cutanée de sang après dissolution des globules obtenus par une congélation plusieurs fois répétée.

L'injection de 20, 10, 5 centimètres cubes de sang ainsi traité n'amena chez aucun des animaux auxquels elle fut faite d'excrétion de pigment biliaire avec l'urine.

Troisième série. — Naunyn obtient la dissolution des globules sanguins en circulation dans les vaisseaux en faisant respirer aux. animaux de l'hydrogène arsénié.

Une observation de Vogel chez l'homme, et une expérience du même auteur sur le chien ont montré, dans l'empoisonnement par cette substance, la présence dans l'urine d'une grande quantité de matière colorante du sang sans qu'on y trouvât de globules. Son aclion dissolvante est donc incontestable.

Les expériences furent faites sur deux chiens et deux lapins. Chez tous ces animaux l'urine présenta au spectroscope les raies de l'hémoglobine. Chez lepremier chien et chez les deux lapins elle neprésenta pas de traces de pigment biliaire. Chez le second chien, au contraire, ce pigment se montra en quantité notable, mais comme i persistait le cinquième jour lorsque l'urine avait repris tous ses caractères normaux et comme celle-ci n'avait pas été examinée avant

(1) Beitrüge zur Lehre vom Ictcrus-Iickherl's und du Bois-Reymona's Archiv für Anatomie. 18G8. — Beilray zur Lehre vom Icterus (ib. 1809.)

l'expérience, il est vraisemblable que la matière colorante de la bile y existait à l'état normal chez cet animal ainsi que cela a lieu fréquemment chez le chien.

L'expérience fut variée chez 8 autres animaux, en leur faisant avaler de l'arséniure de zinc qui développe de l'hydrogène arsénié au contact des acides de l'estomac. Le résultat fut constamment le même.

A l'objection que la dissolution des globules sanguins a peut-être été opérée par l'urine, Naunyn répond que l'autopsie de quelquesuns des animaux en expérience a montré les canalicules des reins remplis d'hémoglobine cristallisée.

Kühne avait avancé qu'après l'injection, dans la veine jugulaire, de sang traité par^ la congélation on obtenait de l'urine ictérique. Naunyn chercha à vérifier cette assertion dans une quatrième série d'expériences. Les 6 premiers animaux moururent immédiatement après l'injection, et on trouva le sang coagulé dans le ventricule droit et l'artère pulmonaire. Dans trois autres expériences où le sang fut injecté en moindre quantité les animaux survécurent et l'on ne trouva pas de pigment biliaire dans l'urine.

La question de la présence ou de l'absence des éléments de la bile dans le sang en circulation à l'état physiologique a une grande importance dans la pathogénie de l'ictère, et cette importance justifie les recherches nombreuses qui ont été faites pour éclairer ce point. Le fait que l'urine des chiens présente souvent à l'état normal la matière colorante de la bile paraît d'abord constituer une forte présomption en faveur de la présence des principes de ce liquide dans le sang de l'hommeàl'état physiologique, et c'est ce qui aréellement lieu d'après les recherches de Naunyn. Si on a nié le fait, c'est qu'on n'avait pas de -procédé assez délicat pour le mettre en évidence. L'auteur emploie le procédé de Stœdeler qu'il décrit ainsi : L'urine recueillie à l'état aussi frais que possible est précipitée par le sousacétate de plomb; le précipité est recueilli, soigneusement lavé, desséché et traité par l'alcool; on décompose la solution alcoolique par le carbonate de soude et on évapore. Le résidu est traité par l'alcool absolu et la solution ainsi obtenue doit contenir les acides biliaires combinés à la soude. Si le résidu est trop coloré après l'évaporation de l'alcool, on le fait dissoudre dans l'eau pour le décolorer avec le noir animal, ou l'on précipite de nouveau les acides biliaires au moyen du sous-acélale. de plomb en répétant tout le procédé. Enfin on prend un échantillon du résidu suffisamment décoloré qui doit contenir les sels biliaires pour ie soumettre au

réactif de Pettenhofer modifié suivant le procédé de Neukomm.

Avec ce procédé, Naunyn découvritles acides biliaires dans l'urine de l'homme à l'état normal.

Examinant enfin la valeur du signe caractéristique de l'origine hématogène de l'ictère delà pyémie que Leyden prétend avoir trouvé dans l'absence des acides biliaires, Naunyn en montre la nullité en rapportant trois observations d'ictère pyémique dans lesquelles l'examen de l'urine lui fournit une quantité notable d'acides biliaires. Il n'y a donc, conclut-il, aucun signe distinctif entre l'ictère de la pyémie et les autres formes.

Il parait cependant, d'après les recherches de Golowin (1), que dans des cas exceptionnels, les acides biliaires font absolument défaut dans l'urine des ictériques, etil dut les chercher avec le même soin que Naunyn dont il connaissait les travaux. Il rappelle que Botkin et Hoppe ont rencontré des cas dans lesquels la bile recueillie dans la vésicule ne contenait pas d'acides biliaires. Lui-môme rapporte deux observations semblables.

Il s'assura du fait expérimentalement en pratiquant sur des chiens la ligature du canal cholédoque et une fistule biliaire qu'il oblitérait plus tard. Il réussit à. prolonger la vie 161 jours chez un de ces animaux. L'urine cessa de présenter la réaction des acides biliaires à partir du 156° jour.

L'auteur conclut de ces recherches que l'absence des acides biliaires dans l'ictère ne prouve pas son origine hématogène et n'est pas propre à une espèce particulière d'ictère sans rétention de la bile. Il faut en chercher la cause dans les modifications de l'activité du foie qui, dans certains cas pathologiques, cesse de faire des acides biliaires.

Feltz et Ritter (2), dans leurs expériences sur. la ligature ducanal cholédoque, ont constaté la dégénérescence graisseuse de l'épithélium des canalicules biliaires, et dans un cas un commencement d'hépatite interstitielle. Leyden {Beiträge zur pathologie der Icterus), dans des expériences semblables, 'trouve les cellules hépatiques en régression graisseuse.

§ 2. Symptômes. — Comme type pour la description de l'ictère, nous prendrons la forme ayant pour origine un obstacle méca-

(f) Golowin, Zur Lehre vom Icterus (Archiv für pathologische Anatomi-, t. LUI, p. 417.)

(2) Journ. de l'Anat, 1875, n° 4.

nique à l'excrétion de la bile. Elle convient d'autant mieux que les circonstances y sont plus simples, et qu'on peut facilement éviter ces troubles étrangers au sujet et survenant par complication ou par concomitance.

I. Bile. — La bile, qui stagne dans les cellules du foie et dans les conduits hépatiques à la suite d'une perturbation mécanique de l'excrétion, passe par l'intermédiaire des veines et des vaisseaux lymphatiques dans la masse sanguine. Elle manifeste sa présence, lorsque l'obstacle siège dans le canal cholédoque, par la coloration en jaune de la conjonctive, coloration qui n'apparaît qu'au bout de trois jours (I). La pénétration de la bile a lieu bien avant que la coloration se prononce (2); mais pour que la peau prenne une teinte ictérique, une certaine concentration paraît nécessaire. La sécrétion urinaire se colore avant la peau, et le pigment, avant d'exister dans l'urine, se montre déjà dans les épanchements séreux des diverses cavités du corps. Maintes fois j'ai trouvé la cholépyrrhine dans le sérum et dans les transsudats des cavités abdominales et pectorales, alors qu'il n'y avait pas traces de coloration ictérique de l'urine ou de la surface cutanée (3). En dehors de la

(1) Tiedemann et Gmelin. (Recherches expérimentales sur la digestion, t. II, p. 48), ainsi que Blondlot, ont vu l'ictère apparaître au bout de trois jours ; mes recherches m'ont conduit, en général, au môme résultat ; la teinte jaune de laccn^ jonctive devint apparente entre la G0C et la 70° heure après la ligature ; quelquefois seulement plus tard.

(2) Relativement à la rapidité de la résorption, on s'en rapporte habituellement aux observations de Saunders (A Trealise on tlie Structure, Economy and Diseases of the Liver. London, 1795), qui, deux heures déjà après la ligature du canal cholédoque, trouva les lymphatiques jusqu'au canal Ihoracique remplis d'un liquide jaune, et dans le môme intervalle de temps, le sérum du sang des veines hépatiques fortement coloré, celui des veines jugulaires l'étant à peine sensiblement. Mes expériences n'ont pas réussi à confirmer ces données. Vingt-quatre heures après la ligature du caiial cholédoque, on ne pouvait démontrer la présence du pigment biliaire ni dans le sérum du sang, ni dans les lymphatiques, ni dans l'urine. Après vingt-huit heures, on le trouva une fois dans le sang des veines jugulaires, une autre fois il n'en présentait pas de traces. Après quarante-huit heures, la matière colorante se rencontra presque toujours dans le sang et dans l'urine, mais non dans le canal thoracique. Soixante, heures après la ligature, le contenu de ce conduit resta encore blanc une fois; une autre fois, au contraire, il était jaune et contenait du pigment. Il y eut des cas où, malgré l'occlusion complète des voies biliaires, le sang et l'urine ne présentèrent aucune trace de matière colorante après deux jours; dans d'autres le sérum demeurant pâle et sans réaction, le sang resté longtemps en digestion avec l'alcool, abandonnait a ce liquide une quantité notable de cholépyrrhme, provenant du contact des chromogènes avec l'alcool.

(3) Il y a cependant à cela des exceptions ; parfois, avec une coloration jaune de la peau, l'urine ne contient pas de pigment offrant la réaction habituelle, mais des matières colorantes d'une autre nature formées de co pigment. On trouve, en outre, dans les autopsies, la coloration pigmentaire portant principalement, tantôt sur la peau, tantôt sur les reins.

Fhkmciis, édit.

coloration de son plasma, le sang' n'éprouve aucune modification importante par suite de son mélange avec la bile résorbée; ses parties constituantes essentielles, ainsi que le démontrent de nombreuses analyses, subissent des variations dépendantes de la constitution individuelle, sans présenter d'anomalie constante. On a beaucoup parlé d'une dissolution des corpuscules sanguins par l'action de la bile; mais ici il y a eu erreur. Le contenu de la vésicule biliaire possède celte propriété à un plus faible degré que l'eau distillée ; en outre, on ne peut s'attendre à ce que la quantité relativement très-faible de bile, qui passe dans le sang et s'y transforme bientôt, puisse exercer une action dissolvante, alors môme que les sels biliques purs auraient, ainsi que les expériences de Dusch cherchent à l'établir, une semblable propriété (1). C'est pourquoi il n'est pas étonnant de voir que Becquerel et Kodier (2) ont parfois observé une augmentation dans la proportion des corpuscules rouges; quant à une diminution de la fibrine, à une dissolution du sang, on n'a pu guère mieux la constater.

De tous les éléments de la bile, la matière colorante seule peut à tout moment être retrouvée ; les acides de la bile paraissent se transformer immédiatement sous l'action de l'oxygène contenu dans le sang ; ils disparaissent rapidement sans laisser de traces, comme ceux qui pendant la digestion sont résorbés et repassent du canal intestinal dans le torrent circulatoire. Les nombreux essais qui, depuis Thenard, ont été faits pour arriver à démontrer leur présence dans le sang iclérique, ont presque toujours donné des résultats négatifs.

II. Sang. — J'ai mainte fois analysé ou fait analyser par mon aide, le docteur Valentiner, du sang provenant de saignées faites à des ictériques ou, plus souvent, recueilli dans le cœur et dans les veines caves lors d'une autopsie : je voulais découvrir les acides de la bile et leurs dérivés les plus proches, mais j'ai toujours échoué. Dans l'extrait alcoolique du sang, on ne peut découvrir aucune matière qui prenne avec le réactif de Peltenkofer les caractères des acides de la bile, soit qu'on agisse directement, soit que, pour se débarrasser des substances étrangères, on ait traité un extrait aqueux du sang avec l'acide sulfurique et le sucre. L'expérience de la plupart des observateurs anciens et modernes est parfaitement

(1) Il est à remarquer que les animaux, après une injection do bilodans le sang, fendent régulièrement une urine qui contient de l'albumine et do l'iiématine eu dissolution ; mais ces substances disparaissent très-rapidement.

(2) Becquerel et Nodier, Recherches sur la composition du sang dans l'étal de santé et de maladie. Paris, 1811, p. H6.

d'accord surce point (1). Les acides de la bile disparaissent donc du sang en peu de temps, non parce qu'ils sont éliminés par des organes excréteurs, mais parce qu'ils subissent une transformation qui leur fait perdre complètement leurs propriétés. Ce ne sont ni les reins, ni les glandes salivaires ou sudoripares qui, parune sécrétion exagérée, éliminent ces matières du sang des ictériques; nous sommes bien édifiés là-dessus par une longue suite de recherches qui n'ont pu les démontrer, ni eux ni leurs dérivés les plus proches, dans ces diverses sécrétions (2). Bien plus, on n'a pas mieux réussi, quand, en injectant de fortes proportions de bile, on a cherché à éviterles difficultés que présente toujours la démonstration de quantités minimes; dans tous ces cas on n'a jamais pu retrouver que la matière colorante. En quoi consiste la transformation de la bile résorbée que nous sommes en dernier ressort forcés d'admettre?

(1) Deyeux, Gmelin, Tlienard, Clievreul, Boudet, Lecanu et d'autres, ont inutilement cherché dans le sang les principes de la bile ; les assertions d'Orfila, de Collard de Martigny et de Clarion, qui prétendaient avoir trouvé les principes résineux de la bile, remontent à une époque où ces principes résineux ne pouvaient encore être distingués avec précision des matières semblables. Depuis qu'on a trouvé, dans le procédé de Pettenkofer, un réactif d'un emploi facile, quelquefois cependant aussi trompeur, pour constater la présence de petites quantités d'acide biliaire, on l'a souvent utilisé dans ce but, mais ordinairement sans succès (Scherer, Gorup-Besanez, etc.). Lehmann seul dit en avoir trouvé de petites quantités dans le sang, dans les exsudats et dans l'urine, non pas cependant, à ce qu'il paraît, dans l'ictère, mais dans des maladies sans participation du foie. Sans vouloir mettre ce fait en question, je dois cependant faire observer que des exsudats séreux et inflammatoires, recueillis dans les cavités abdominale et thoracique de différents malades, nous ont très-souvent donné la coloration caractéristique du réactif de Pettenkofer ; nous avons ardemment poursuivi ces recherches longtemps, jusqu'à ce que nous nous soyons convaincu que la simple albumine de l'œuf, traitée par l'acide sulfurique, prend souvent la même couleur violette, et que les exsudats qui, employés directement, avaient donné un résultat positif, desséchés et traités par l'alcool,' ne lui abandonnaient aucune substance produisant cette réaction.

(2) Nous avons fait de nombreuses tentatives pour découvrir les principes de la bile dans l'urine des ictériques, et, le plus souvent, pour procéder avec toute sécurité, nous avons employé de grandes quantités d'urine. Pour séparer les acides de la bile, l'urine fut traitée par de l'acétate de plomb neutre et basique ; les précipités séparés furent desséchés, puis soumis à l'action de l'alcool bouillant. La solution alcoolique devait contenir les combinaisons des acides biliaires avec le plomb. Elle fut cependant à peine colorée par l'acide sulfhydrique, et ne laissa à l'évaporation que de trè3-faibles quantités d'un résidu dans lequel le réactif de Pettenkofer ne révéla la présence d'aucun acide biliaire.

Nous ne réussîmes pas davantage à extraire, par l'alcool, de l'urine évaporée, une substance qui donnât cette réaction.

Quelquefois l'addition d'alcool isola de l'urine condensée des cristaux qui, dans leur forme et leur manière de se comporter à l'égard des dissolvants, ressemblaient à la taurine ; ces cristaux n'étaient cependant pas assez volumineux pour qu'on pût mesurer leurs angles sans un appareil particulier. On chercha aussi inutilement la glycine.

En accord avec ces résultats, Grifflth, Scherer, Gorup-Besancz, et d'autres, ne trouvèrent non plus jamais d'acide biliaire dans les urines des ictériques. Les as-

Jusqu'ici on n'a pu suivre cette opération en détail; seulement il reste bien établi qu'il seCorme alors des corps chromogènes qui, par l'intervention de l'oxygène de la respiration, se convertissent en pigments. Cette conclusion se fonde non-seulement sur la quantité de matière colorante qui n'est nullement en proportion avec celle que le foie sécrète chaque jour, autant du moins qu'on peut l'apprécier; mais encore elle repose sur le résultat déjà mentionné des injections d'acides biliaires, et avant tout sur l'observation du sang des ictériqucs. On trouve dans ce sang, à côté de la matière colorante, des substances chromogènes se comportant comme celles qu'on produit artificiellement dans la bile et, comme elles, devenant (1) bleues, vertes, rouges quand elles sont exposées à l'air. La matière colorante biliaire, extraite du sang desséché au moyen de l'alcool, était tantôt amorphe, tantôt au contraire elle affectait une forme cristalline. Celle-ci consistait en courtes trabécules rangées les unes à côté des autres, et quelquefois formant des sortes de glandes rayonnantes (Atlas, pl. VII, fig. 7); ou bien elle se composait de granules anguleux isolés ou réunis en groupes (Atlas, fig. 8). Ces cristaux avaient peu de durée et bientôt perdaient leurs propriétés; ils ne s'agrégeaient pas autour du vase, et leur solution, qui prenait une couleur foncée, faisait précipiter le pigment en masses amorphes (2).

Outre ces matières colorantes, on trouvait dans le sang une certaine quantité. de leucine (fig. 29), et une proportion anormale (4 et 5 pour cent dans certains cas) de graisse riche en cholestérine (3). Dans un cas, Staedeler obtint aussi des traces de tyrosine (fig. 30), du sangd'un ictérique, extraitau moyen de ventouses.

sertions do Fourcroy et Vauquelin, que cette urine trahit la présence de la bile par un goût amer, sont insignifiantes ; on ne peut attribuer plus de valeur à l'opinion. d'Orfila, quand il avance qu'elle contient du picromel, et à celle de Simon, qui croyait y avoir trouvé beaucoup de résine biliaire, parce que la nature de ces corps n'était pas suffisamment déterminée. On doit attribuer beaucoup plus d'importance à cette observation do Lehmann, qu'on rencontre parfois beaucoup d'acide biliaire dans l'urine qui ne contient que peu de pigment, tandis qu'il n'y en a que des traces à côté d'une grande abondance de matière colorante. Au lieu des principes do la bile qu'on pouvait s'attendre à trouver, nous n'obtînmes constamment qui du pigment, et habituellement aussi de petites quantités de leucine.

(1) Les chromogènes se montrèrent avec la plus grande abondance dans l'extrait alcoolique du sang, après l'injection de bile; on les rencontrait aussi dans l'urine, !> jours après la ligaiuro du canal cholédoque, par conséquent dans des circonstances où l'on devait s'attendre à une transformation incomplète.

(2) La matière colorante obtenue en cristaux était insoluble dans l'étlior, soluble dans l'alcool ; l'acide nitrique ne la faisait pas changer de couleur ; une lessive alcaline la dissolvait avec une coloration vert-brun.

La quantité la plus considérable fut observée dans un ictère résultant d'un

Comme substralum essentiel de la dyscrasie biliaire causée par la rétention de la sécrétion hépatique, il ne reste donc en dernier ressort que le pigment de la bile et peut-être aussi que l'action exercée par la transformation des acides biliaires absorbés, sur la composition du sang. A priori déjà on doit s'attendre à ce qu'un pareil

Ft'j. 29. — Leucine. (Beai.e.) Vi g. 30. — Tyrosine. (Beale.)

changement dans l'état du sang n'ait pas une influence bien considérable sur le travail vital. C'est en effet ce qui a lieu ; les troubles violents que l'on a mis sur le compte de la cholhémie ne doivent pas lui être attribués, on doit en accuser des étals morbides tout différents que nous apprendrons à connaître plus tard.

Le résultat le plus marqué obtenu ici, c'est la pigmentisation des divers tissus du corps et de certaines sécrétions. La teinte est d'autant plus forte, que la matière colorante est plus abondante dans le sang et y séjourne depuis plus longtemps. Quand l'arrêt de l'excrétion biliaire est la cause de l'ictère, le pigment se dépose d'abord dans les cellules hépatiques. Des matières colorantes brunes ou jaunes et finement grenues s'amassent, dès le principe, dans le voisinage du noyau ; ou bien la cellule entière se remplit d'un contenu d'uneleinte jaune pâle. Lcnoyau lui-même reste incolore ou devient jaune-vert, parfois aussi brun foncé {Atlas, pl. l,fig. 3). Plus tard or. constate la présence d'excrétions pigmenlaires, qui ont la forme de

carcinôme du foie, où elle fut de 3,78 ot 4,98 pour 100. On en trouva dans une pneumonie avec ictère, 1,04 ; dans un ictère pyémique, 1,97; dans un typhus avec ictère, 1,93; dans une cirrhose du foio avec ictère. 1,10: dans un ictère cat avril al, 0,90 pour 100 du sang desséché. C'est une question do savoir si l'augmentation do la graisse dépend de l'ictère ou de l'affection du foio, qui en fait la base ; cette der nière manière de voir est la plus vraisemblable. Dans un carcinôme du foio sans ictère, la graisse s'éleva à 3,9G; plus, par conséquent, que dans l'ictère simple

trabécules se terminant par des extrémités droites ou renflées, souvent aussi se ramifiant. Parfois ce pigment est en boules arrondies ou en fragments anguleux. Ces amas pigmentaires ont une couleur jaune, brune-rouge, blanchâtre ou vert foncé ; ils sont durs et la pression les brise en éclats {Atlas, pl. I, fig. 3 et 4).

Il est à remarquer que les cellules riches en pigment se trouvent presque toujours en plus grande quantité autour des veines centrales des lobules, et deviennent graduellement plus rares vers la périphérie {Atlas, pl. I, fig. 1 et 2). Cette disposition paraît être en rapport inverse avec la distribution de la graisse, qui. est rare dans les cellules riches en pigment, tandis qu'elle est surtout abondante dans les cellules situées à la périphérie des lobules.

Les coupes du foie présentent par suite de la stase de la bile une couleur brune plus ou moins intense, parfois aussi brun-verdâtre ou vert-olive {Atlas, pl. I, fig. 1). Cette coloration est à son maximum dans les parties centrales des lobules et perd graduellement de son intensité vers la périphérie; c'est pourquoi la couleur n'est jamais uniforme, mais présente un aspect tacheté comme la noix muscade {Atlas, pl. I, fig. 1 et 2). Lorsque l'obstruction persiste plus longtemps, il se formedans les voies d'excrétion et quelquefois aussi dans le parenchyme hépatique des modifications profondes de structure, que nous étudierons plus tard apropos des terminaisons de l'ictère.

III. Sécrétions. — Après le foie et le sang ce sont les exsudations séreuses qui présentent le plus tôt la coloration iclérique, puis les sécrétions, surtout celles des reins et de la peau. C'est seulement lorsque l'accumulation du pigment clans le sang est devenue plus considérable, que la teinte iclérique se manifeste partout dans les tissus baignés par le plasma du sang et par la matière colorante qu'il lient en dissolution.

1° Urine. — L'urine présente de bonne heure un changement de coloration dû à la présence d'une quantité plus ou moins considérable de cholépyrrhine; elle devient d'un jaune safran, d'un rouge brun, d'un brun foncé, d'unbrun verdâtre ou d'un brun noir suivant la quantité et la nature du pigment qu'elle reçoit. Un œil exercé est habituellement en état de reconnaître sans réactif la présence de la matière colorante de la bile à la teinle jaune-safran de la mousse et des couches minces de l'urine, mais la chose n'est pas toujours possible. Il n'est pas rare que l'urine prenne une teinte rouge-brun ou noirâtre, dans des circonstances où elle ne contient aucune trace de cholépyrrhine; on trouve ces tons foncés, semblables à ceux de l'urine iclérique, particulièrement avec les troubles de la respiration,

lorsqu'ils ne sont pas accompagnés d'anémie, avec l'emphysème, l'hyperhémie des poumons consécutive à une affection de la valvule bicuspide, etc., en outre avec les hémorrhagies rénales, etc. Une teinte plus claire, d'un jaune rougeàtre ou safrané, s'observe particulièrement après l'emploi des préparations de rhubarbe et de santonine, mais aussi sans cela. •

Il est donc presque toujours nécessaire, pour constater la présence de la matière colorante et de la bile dans l'urine, d'employer les réactifs qui seuls peuvent en fournir une preuve certaine.

Le plus sûr de ces réactifs est l'acide azotique non complètement i dépouillé d'acide azoteux ; il change, comme on le sait, la couleur de brun en vert, bleu, violet, rouge ; et cette dernière teinte passe déflnilivement au jaune sale. Ces changements s'observent avec la plus grande évidence, lorsqu'on verse, goulte à goutte et sans remuer, l'acide concentré, dans un verre à pied contenant de l'urine; les couleurs se superposent alors par couches en forme d'arc-en-ciel. Cependant l'urine qui contient du pigment biliaire ne donne pas toujours cette réaction. Il arrive très-souvent que le pigment a déjà éprouvé dans le sang ou dans l'urine des modifications antérieures qui lui ont enlevé cette propriété. Ces transformations se manifestent, lorsqu'on expose l'urine à l'air, sous l'influence de l'oxygène atmosphérique; la couleur, d'abord brune, devient graduellement verdâtre, et l'acide azotique perd en môme temps son action caractéristique. Le pigmentbiliaire modifié, qui résultede cette influence, se colore en vert ou bleu par les acides; ceci devient surtout évident lorsque l'urine contient en même temps de l'albumine; le précipité formé par l'acide azotique prend alors une teinte vert bleuâtre.

Cependant cette réaction peut aussi manquer : la matière colorante peut avoir déjà passé ce degré de transformation et être arrivée à un état où elle ne donne plus cette réaction ni aucune des autres ; quoique, comme le prouvent les autres symptômes de l'ictère, on doive toujours la considérer comme un dérivé direct du pigment biliaire. L'urine parait alors tantôt brune ou d'un brun rouge, et devient tout à fait rouge par l'addition d'acide azotique; tantôt elle est d'un rouge vif, et le réactif lui donne une teinte rouge de sang foncée.

Dans quelques cas l'urine contient des chromogènes ; elle ne montre alors, fraîchement recueillie, aucune trace de la réaction caractéristique de la cholépyrrhine ; mais celte réaction se produit, lorsque, après avoir abandonné l'urine à l'air un certain temps, on la mélange avec l'acide azotique. C'est le môme chromogône qu'on rencontre habituellement dans le sang des ictériques, et qui

iO-i JAUNISSE OU ICTÈRE.

se l'orme lors de la transformation des acides de la bile en pigment.

Les matières colorantes végétales qui pourraient être confondues avec les pigments biliaires, s'en laissent toujours distinguer par la manière différente dont ceux-ci se comportent à l'égard des réac-

Fig. 31. — Urate d'ammoniaque. (Ch. Rodin.)

tifs. La matière colorante de la rhubarbe et de la santonine, que nous avons en vue, devient rouge par les alcalis caustiques et les

Fig. 32. — Urate de soude. (Ch. Robin.)

carbonates alcalins ; propriété que ne partage aucune sorte de pigment biliaire.

|/iirine ictériquc est ordinairement claire ; ce n'est que dans l'ic-

1ère fébrile qu'elle laisse le plus souvent précipiter des sédiments d'urates {fig. 31 et 32), qui se reconnaissent à une teinte vive d'un rouge brique ou rosée. On observe rarement d'autres précipités, tels°que l'épitîïélium, teint en jaune, des voies urinaires et des reins {fig. 33, 34, 3o, 36), plus rarement encore et seulement quand l'ictère a atteint un très-haut degré, des masses formées par une substance d'un jaune brun, semblable à la fibrine, ou par des

Fig. 33. Fig. 35. Fig. 35. Fig. 30.

Ëpithélium du bas- Êpithélium du Épithélium de l'u- Épithélium prismatique et sinet. (Beale.) rein. (Beale.) retère. (Beale.) irrégulier de la vessie.

dépôts de pigments friables et d'un brun noir, qu'on rencontre parfois en grande quantité dans les reins à l'intérieur des tubes.

On n'a pas encore fait sur le contenu de l'urine ictérique en urée, acide urique, sels, etc., des recherches assez décisives pour pouvoir en déduire une idée générale sur les métamorphoses de la matière dans ces états pathologiques; les produits de la respiralion n'ont pas été mieux étudiés. Il n'est pas invraisemblable qu'un pareil travail puisse donner des résultats importants.

La plus grande partie du pigment biliaire est éliminée par les reins, et ce travail est si actif de la part de ces organes que dans quelques cas leur structure en est essentiellement altérée. Dans les formes chroniques et intenses de l'ictère on trouve dans les reins des changements qui n'ont pas été jusqu'alors suffisamment appréciés ; ils prennent une couleur vert-olive ; on voit à leur surface quelques canalicules urinifères flexueux d'une couleur foncée; dans les pyramides, à côté de tubes bruns ou d'un vert d'herbe, on en trouve d'autres qui sont remplis de dépôts noirs {Atlas, pl. I, fig. 9). Un examen attentif fait découvrir dans les canalicules moins colorés une teinte vordâtre ou brunâtre ; leur épithélium, qui est rarement intact {Atlas, fig. 10 et 11), et surtout leurs noyaux sont fortement teints en brun ; les cellules mômes paraissent les unes d'un rouge de sang, les autres vertes ou brunes; quelques-unes renferment du pigment déposé en couches concentriques autour

ion

du noyau. 11 n'est pas rare de rencontrer des cellules épithéliales rouges, brunes ou noires, ayant subi la dégénérescence graisseuse (Atlas, ßg. 12, a, b, c). Dans les points où le dépôt de pigment a atteint son plus haut degré, les canalicules urinifères paraissent remplis d'une masse friable, dure, d'un noir de charbon, qui, de même que la substance des calculs biliaires noirs, ne se dissout pas du tout ou seulement d'une manière lente et incomplète dans une lessive alcaline (Atlas, fig. 12, d). On observe en outre des amas cylindriques formés d'une substance fondamentale amorphe de couleur brune devenant graduellement plus pâle vers la périphérie (Atlas, fig. 12, d). La lessive alcaline agit plus rapidement sur ces productions, leur pigment se dissout, elles deviennent transparentes et se gonflent, comme les caillots fibrineux qui ont été longtemps retenus dans les canalicules urinifères.

Dans de telles circonstances, le dépôt de pigment est répandu dans toute l'étendue du parenchyme rénal ; on le trouve déjà dans les cellules épithéliales des corpuscules de Malpighi (Atlas, pl. I, fig. 8) ; il existe encore en plus grande quantité dans les canalicules urinifères flexueux (Atlas, pl. I, ßg. 10), et est au maximum d'intensité dans les tubes droits des pyramides (Atlas, pl. I, fig. 9)', dont le calibre est obsLrué par des masses dures analogues à du charbon. On comprend que l'activité sécrétoire des reins doive être considérablement entravée par de pareils obstacles, ce que du reste l'observation a confirmé (Observ. VI).

Quant à l'acide hippurique, Kühne et Hall- Avachs ont conclu, des expériences qu'ils avaient instituées sur des chiens et des chats, que la production de l'acide hippurique dans le sang dépendait de la présence dans ce liquide de certains éléments de la bile, et qu'à l'état normal ce phénomène se passait seulement au sein de l'appareil circulatoire du foie (1).

Une observation que Kühne crut plus tard avoir faite sur un ictérique, et dans laquelle deux litres d'urine renduspar le malade n'avaient pas fourni traces d'acide hippurique (fig. 37), alors môme qu'on eût fait prendre au patient de 6 à 8 grammes d'acide benzoïque, fit soutenir par cet auteur que l'occlusion du canal cholédoque et l'ictère qui l'accompagne

(t) Kühne et Ilallwaciis, Archiv für pathologische Anatomie t. XII.

Fig. 37. — Aciclo hippurique. (Beai.e.)

DE L'ICTÈRE EN GÉNÉRAL. 107 ne donnaient pas lieu, généralement, à la formation de l'acide hippurique (i).

Mais comme Kühne, chez le même malade et au moment môme où, après l'ingestion de l'acide benzoïque, il n'avait pu découvrir d'acide hippurique, avait constamment trouvé dans l'urine de notables quantités d'acides biliaires; comme, par suite, il se trouvait forcé d'admettre l'existence de ces substances dans le sang, ce qui était en contradiction absolue avec ce que, de concert avec Hallwachs, il avait avancé précédemment, il supposa tout à fait arbitrairement que pendant l'ictère, certains cléments de la bile, tels que les acides taurocholiques, etc., etc., continuaient de se former, mais que la production des acides glycocholiques ou de la glycine était entièrement suspendue.

Quoique nous ne fussions pas en état de porter un jugement sur la composition qualitative ou quantitative de la bile humaine, et, encore moins, sur les modifications subies par celte sécrétion lors de l'occlusion du canal cholédoque ; cependant, les changements que Kühne avait notés dans l'urine nous parurent être assez importants pour qu'on les soumît à un nouvel examen.

On fit donc prendre le soir, à un jeune homme atteint d'ictère depuis plusieurs semaines et ayant rendu, dans les derniers temps, des fèces complètement décolorées, 10 grains d'acide benzoïque en deux doses. L'urine, rendue la nuit et la matinée suivante, ne semblait différer en rien d'avec celle émise auparavant ; elle avait une teinte jaune-brun très-prononcée, était faiblement alcaline et donnait, d'une manière tranchée, par l'addition de l'acide nitrique, la réaction de la matière colorante biliaire : celte urine fut soumise à l'analyse au point de vue de l'acide hippurique.

On la fit évaporer et le résidu fut épuisé par l'alcool. La solution alcoolique réduite à l'étal de sirop fut acidifiée fortement par l'acide muriatique, puis agitée dans une éprouvetle avec une forte proportion d'éther. La solution éthérée devait conlenir la plus grande quantité de l'acide hippurique existant; on la soumit à la vaporisation, et le résidu résineux fut traité par l'eau pour reprendre l'acide hippurique. Cette dissolution aqueuse ayant été évaporée, l'acide s'en sépara en cristaux nombreux; l'analyse prouva que c'était bien de l'acide hippurique.

Un des jours suivants, le malade continuant de rendre des matières décolorées, l'expérience fut répétée de la même façon. Le

(1) Kühne, Archiv für pathologische Anatomie., t. XIV.

résultat obtenu fut complètement identique. Dans les deux analyses, la quantité d'acide recueilli ne dépassa pas un grain.

Après que le malade fut resté pendant plusieurs jours sans prendre d'acide benzoïque, on examina de nouveau son urine pour y trouver de l'acide hippurique. La quantité qu'on trouva était notablement moius forle que lorsque le malade prenait de l'acide benzoïque, mais elle n'était pas notablement inférieure à celle qu'on recueillit dans un semblable volume d'urine, provenant d'un individu non ietérique, qui fut analysée simultanément.

Le malade finit par succomber, au milieu d'accidents cérébraux. L'urine évacuée pendant la période comateuse, alors que le malade avait presque entièrement cessé de prendre des aliments, contenait encore une notable quantité d'acide bippurique.

tlhez un autre ietérique, qui jamais n'avait pris d'acide benzoïque, l'urine renfermait une quantité d'acide hippurique sensiblement égale à celle qu'on trouvait dans un même volume de ce liquide provenant d'un individu sain.

2° Sueur. — Après les reins, les organes prenant le plus de part à l'élimination du pigment biliaire, sont les glandes sudoripares. Il n'est pas rare de voir la sueur donner une teinte jaune évidente au linge blanc recouvrant l'aisselle et les autres parties de la peau où la sécrétion a une grande activité. Chomel (1) connaissait déjà ce symptôme, et Gheyne (2) a observé un malade, dont l'attention ne fut appelée sur sa maladie que parce qu'en s'essuyant le front, il vit son mouchoir prendre une couleur jaune. Andral (3) décrit un cas dans lequel la sueur colorait le linge en jaune,- et où l'urine contenait de la matière colorante biliaire, sans que la peau et la conjonctive offrissent de teinte ietérique.

La quantité de matière colorante éliminée par les glandes sudoripares est toujours très-insignifiante, en comparaison de ce qui est expulsé par les reins. Ces glandes n'éprouvent pas, comme ces derniers, des changements de structure essentiels. Le contenu des tubes glandulaires paraît un peu coloré en jaune, et l'on voilcà et là des granules bruns et des formations de noyaux de couleur foncée, mais nulle part des dépôts de pigment en masse (Atlas, pl. I, fig. 6).

3° Salivé) mucus, etc. — La part que les autres organes de sécrétion prennent à l'élimination de La matière colorante est trèsinsignifiante et variable. Wright prétend avoir trouvé de la cholé-

(I) ÇAiomài, Académie des sciances, 1737, p. G9.

(ï) Cheyne, Dublin Hospital Reporta, vol. III, p. '■!(!!).

(3) Andral, Clinique médicale. Paris, 1840, t. Il, p. 373.

pyrrhine dans la salive, mais je n'ai pu arriver à ce résultat dans mes nombreuses recherches ; le parenchyme de la parotide et de la glande sous-maxillaire, ainsi que celui du pancréas, ne m'a offert que de faibles dépôts de pigment (i). Je n'ai jamais pu non plus réussir à constater la matière colorante de la bile dans le mucus. L'expectoration calarrhale très-abondante d'une femme atteinte d'un ictère fort intense offrait la couleur gris-jaunâtre habituelle, et ne donnait aucune réaction par l'addition de l'acide azotique (Voy. Observ. VIII). Le mucus même, qui dans un cas distendait fortement les voies biliaires, était clair comme de l'eau et sans traces de pigment (Observ. VI); la sécrétion muqueuse des glandes de l'intestin grêle et du gros intestin resta également d'un blanc grisâtre et sans matière colorante. Daus un seul cas ce mucus présentait une coloration bleuâtre, qui ne dépendait pas cependant du pigment biliaire, mais de la présence de granules mélaniques dans l'épithélium en desquamation. Je ne puis donc partager l'opinion de ceux qui, avec Fourcroy et d'autres, admettent dans l'ictère une coloralion biliaire du mucus. Les exsudats albumineux et fibrineux se comportent tout autrement ; ils renferment toujours une grande quantité de matière colorante. Dans la pneumonie bilieuse, les crachats ont une couleur brune, ou plus habituellement vert de poireau, et donnent une réaction tranchée avec l'acide azotique. L'expectoration présente ce caractère, aussi longtemps qu'elle ramène encore quelque portion d'exsudat. Il en résulte que parfois on trouve les crachais encore verts, lorsque la teinte ictériqtie de la peau et de l'urine a disparu depuis très-longtemps.

Observation IV. —Pneumonie double, ictère, évacuation bilieuse, crachats vert» jusqu'au dixième jour après la guërison de ta pneumonie et jusqu'au huitième jour après la disparition de la culoration ictèrique de la peau. Cari Jamseh, journalier, âgé de 64 ans, fut admis le 7 décembre 1855, le 3 le malade, montant un escalier avec une lourde charge de bois, heurta la balustrade, de telle sorte qu'il en résulta un violent ébranlement du thorax. Le 4, il fut pris de douleurs dans la poitrine, avec toux, expectoration sanguinolente, frissons, etc.

Le H, le patient fut transféré à la Clinique. 118 pulsations, teinte iclétique de la peau et des conjonctives, urine d'un brun noir, crachats vis-

(1) Huxham (Opera physico-medica, t. II, p. 12) décrit la maladied'un homme âge de 40 ans, qui, atteint d'ictère et de coliques calciilcuscs, fut pris, après qu'on lui eut administré 8 grains de calomcl, de salivation, et rendit une quantité énorme de salive, (l'abord verte, puis jaune. La gorge et les dents étaient recouvertes d'une sorte d enduit verdàtrc. La salivation mercurielle s'accompagne, on le sait, d'une transsudation albuniineuso môlée à la salive, et le cas susdit ne prouve rien en ce guuconcerne la sécrétion normale de la parotide.

queux, d'un vert foncé, donnant les réactions du pigment biliaire. A droite et en arrière, obscurité du son remontant jusqu'au milieu de l'omoplale avec souffle bronchique ; à gauche, mêmes phénomènes limités à un espace intercostal plus bas. Les lobes supérieurs des deux poumons sont libres ; selles liquides, colorées parla bile. — Prescription : infusion de digitale avec gomme arabique.

Le 12, l'infiltration a gagné le lobe supérieur droit. Situation et volume du foie à l'état normal.

Le 13, dans l'après-midi la fièvre diminue ; le 14, sueurs, 88 pulsations. — Prescription : inf. rac. ipéca.

Le 16, il n'y a plus de coloration ictérique de la peau, l'infiltration disparaît, râles sonores consonnants aux endroits où le son est obscur; évacuations naturelles, bilieuses, retour de l'appétit.

Dès le 18, l'urine cesse de présenter du pigment biliaire ; les crachats restent d'un vert foncé, et donnent avec l'acide nitrique une réaclion évidente jusqu'au '24, par conséquent dix jours après la guérison de la pneumonie et huit jours après la disparition de la coloration ictérique de la peau.

La pneumonie bilieuse est ainsi particulièrement propre à permetlre de suivre l'élimination de l'exsudat par l'expectoration. On acquiert aisément la conviction que cette élimination est plus constante qu'on ne le croit habituellement.

Lorsqu'il nous arrivait çà et là de trouver du pigmènt biliaire dans, du mucus, on y rencontrait toujours en même temps de l'albumine, d'où il résulte que des exsudats s'étaient mélangés à ce liquide.

Je n'ai aussi jamais pu vérifier l'asserlion d?Héberden, suivant lequel les larmes prendraient une couleur ictérique.

Par contre, il y a certainement des cas où l'on peut démontrer la présence de la matière colorante dans le lait de femmes iclériques. Mende et P. Frank (1) mentionnent déjà ce fait. Marsh relira des mamelles pleines d'une femme morte dans le cours d'un ictère un liquide jaune, visqueux, qui avait toutes les propriétés de la bile pure. Bright (2) a observé un fail semblable, et Gorup-Besanez (3) a dépeint avec certitude la présence du pigment biliaire dans le lait d'une ictérique. Ce mélange n'est cependant pas constant.

IV. Tissus. — En même temps que la coloration pigmentaire des produits de sécrétion, celle des tissus commence aussi à se manifester. La peau et la conjonctive sont les premières à la présenter.

La peau passe successivement du jaune soufre pâle, au jaune safran ou citron, puis à la teinte olive et bronzée {mêlas Icterus). La nuance dépend en partie de l'intensité et de la durée de la maladie,

(1) Frank, Traité de médecine pratiqué, traduit du latin par Goudareau. Paris,

(2) Bri gilt, Gui/' s Hospital Reports, vol. I.

(3) Gorup-Dosanoz, Archiv für physiologische Heilkunde ; 1849.

en partie de l'état lisse ou plissé de la peau, de l'épaisseur de sa couche épidermique et de l'activité de sa sécrétion. Chez les sujets jeunes, dont la peau est tendue par un coussinet graisseux abondant, on n'observe pas les tons sombres et sales que présente la peau ridée des vieillards. La coloration envahit d'abord les points où l'épiderme est mince et la sécrétion abondante, les ailes du nez, les commissures des lèvres, le front et le cou. Il m'est arrivé de voir la moitié supérieure du corps déjà visiblement colorée, tandis qu'il n'y avait encore aucun changement à la moitié inférieure.

Quelques anciens médecins, comme Morgagni, Behrends et d'autres, décrivent un ictère partiel qui restait limité, tantôt à une moitié du corps, tantôt à certaines régions isolées. P. Frank (1), qui avait une grande expérience en ce qui concerne l'ictère, n'a rien vu de semblable. Il paraît qu'on a confondu avec l'ictère une coloration pigmentaire de la peau d'une autre nature; en tout cas la preuve certaine de la présence de la matière colorante de la bile dans l'urine, etc., manque dans ces observations.

La coloration ictérique de la peau siège particulièrement dans les couches profondes de l'épiderme, dont les cellules arrondies ont une teinte foncée et contiennent des molécules brunes, tandis que les cellules plates, d'ancienne formation, sont plus pâles (Atlas, pl. I, fig.S). C'est pourquoi après que les causes de l'ictère ont disparu et que l'urine a cesse de contenir de la matière colorante, la teinte de la peau persiste encore longtemps, jusqu'à ce que l'épiderme ait été enlevé par desquamation et régénéré; cette circonstance doit être prise en considération pour le traitement.

La coloration jaune est beaucoup moins apparente sur les muqueuses; aussi les lèvres et la langue, celle-ci surtout lorsqu'elle est couverte d'un enduit gris, contrastent-elles d'une manière frappante avec la teinte safranée des parties voisines.

Les parties plus profondément situées, dont l'inspection n'est possible que lors de l'autopsie, présentent presque partout la couleur jaune qui pénètre tous les tissus avec le plasma du sang. Le tissu cellulaire graisseux devient d'un jaune citron, comme Valsalva l'avait déjà fait remarquer; les membranes séreuses et fibreuses, le tissu conjonctif, les parois des vaisseaux sanguins et lymphatiques, la substance osseuse et dentaire, se colorent aussi plus ou moins ; le tissu cartilagineux à un moindre degré. La partie rouge des muscles prend également un aspect jaune dû essentiellement à la coloration du périmysium et du tissu conjonctif interstitiel. (I) Frank, h uilé de médecine pratique, traduit par Goudareau. Paris, 1842, t. II.

112 JAUNISSE ÜU ICTÈRE.

On observe rarement une teinte jaune remarquable dans la substance cérébrale. Je ne l'ai vue que dans quelques cas où le cerveau était œdématié, et alors la coloration était due à celle du sérum qui imbibait la substance cérébrale. Les nerfs se comportent de la môme manière.

Du côlé de l'œil, abstraction faite des membranes externes, les liquides, le corps vitré surtout, l'humeur aqueuse à un moindre degré, sont imprégnés de cholépyrrhine dans les formes intenses de l'ictère (1); le corps vitré prend une couleur jaune-citron pâle, et l'acide azotique y détermine des réactions évidentes. Il en est de même de l'humeur aqueuse ; quant au cristallin, il n'a jamais présenté cette particularité.

Dans la grossesse la coloration jaune se communique aussi au fœtus. Déjà Th. Bonel(2) décrit un fœtus né d'une icterique comme : ita flavum ut e cera confectus puer, non partus humanus videretur. Wrisberg et Finke (3) ont fait des observations semblables. îl faut cependant que la maladie dure longtemps pour que le fœtus revête la teinte ictérique. Je n'ai pu observer de changement de couleur chez des ictériques qui avortaient, de 5 à 14 jours, après l'invasion de la maladie (Voy. Observ. XIII et LXXVI).

V. Troubles de l'innervation. — A côté des changements de couleur on observe, quoique moins constamment, une série de symptômes dépendant d'anomalies de l'innervation : à ces symptômes appartiennent d'abord :

■1° Les démangeaisons à la peau, qui accompagnent souvent le commencement de l'ictère, pas toujours cependant à beaucoup près (d'après mes observations, seulement dans le cinquième des cas). Le plus souvent la démangeaison est générale et tourmente les malades surtout pendant la nuit ; rarement elle est limitée à certaines parties de la peau, comme les aisselles, les aines, etc. ; elle disparaît ordinairement après quelques jours, lors même que l'intensité de l'ictère augmente. Graves a observé un cas où la démangeaison se montra avant le début de l'ictère et disparut après son invasion. Dans la plupart des cas la peau n'éprouve pas d'autres modifications ; parfois cependant on voit se développer une éruption de papules ou de vésicules qui se trouvent presque toujours déchirées de très-bonne heure; on rencontre aussi exceptionnellement, d'après

(1) Je n'ai pu constater celte altération que dans les cas d'ictère très-prononcé ; d'habitude, il n'existait aucuno coloration anormale des liquides de l'œil.

(2) TJ). Honet, Sepulchretum, t. Il, p. 333.

'3) Finke, De morbis bitiosis anotnis. Monastcr., 1780.

de l'ictère en général. 113

les observations de Graves, de l'urticaire. J'ai vu chez un ictérique la peau couverte de nombreuses élevures ortiées, annulaires, de la grandeur d'un franc. Elles n'occasionnèrent aucune incommodité et ne s'effacèrent que huit jours après leur apparition.

2° Un second symptôme aussi peu constant est le trouble de la sensibilité générale; une langueur et une faiblesse très-grandes, une humeur sombre et chagrine, avec de la céphalalgie, des verliges, etc. Souvent ces accidents manquent tout à fait dans l'ictère simple; d'autres fois ils trouvent une explication suffisante dans le catarrhe gastrique qui les accompagne. Il est rare de les rencontrer dans les formes chroniques, sans une autre cause déterminante, et alors ils annoncent le plus souvent des accidents nerveux graves, qui dépendent non pas de l'ictère, mais d'autres troubles de l'activité du foie, dont nous parlerons plus tard.

3° On observe encore plus rarement : Des anomalies des perceptions sensoriales, des sensations subjectives du goût et de la vue. — La saveur amère dont les malades se plaignent quelquefois, la langue restant nette, disparaît habituellement en quelques jours. L'observation que j'ai souvent faite, lors d'une injection de bile dans les veines d'un chien, prouve que cette perversion du goût peut tenir à l'accumulation des matériaux de la bile dans le sang. Ces animaux se pourléchent obstinément aussitôt que le liquide pénètre. Fréquemment le goût amer provient de l'éructation des matières stomacales mélangées de bile.

On a de tout temps fait grand bruit d'une autre illusion sensoriale chez les ictériques, la vue jaune, la xanthopsie. Ce symptôme paraît avoir été déjà connu des anciens, si on peut s'en rapporter à un passage de Lucrèce :

Lurida prœterea fiunt quœcumque videntur Arquatis.

Frédéric Hoffmann (1) fait mention de deux cas. On l'a observée plusieurs fois dans la suite, rarement cependant, toute proportion gardée. P. Franck ne vit ce symptôme que 5 fois sur 1,000 ictériques. Je n'ai jamais rencontré de fait semblable (2), quoique mon interrogatoire porte toujours sur ce point.

Les objets blancs paraissent jaunes aux malades, le plus souvent

(1) Hoffmann, Medicinœ rationalis syst. Halle, t. IV, p. 353

(2) Il est surtout nécessaire, quand on s'adresse à des bpi'k» iliôn^Sc a„ r • t.. attention à la manière dont on pose les ouestinnV i T , ' U'8 b'Qn

Frerichs, 3e édit. g

pendant quelques heures seulement, mais parfois aussi durant plusieurs jours. On attribua antérieurement cette anomalie de la vision à la couleur jaune de la cornée et de l'humeur aqueuse, qu'on avait constatée en môme temps que ce symptôme (1),

Déjà cependant P. Franck s'éleva contre cette opinion, parce qu'il avait vu la coloration jaune de la cornée sans ce trouble de la vision, ensuite parce que la vue jaune est intermittente, et enfin parce qu'on rencontre parfois le même symptôme dans le typhus sans ictère. Franck invoque donc, outre la teinte ictérique des membranes et des liquides de l'œil, une anomalie de l'innervation. Dans ces derniers temps, cette cause a été le plus souvent considérée comme la seule réelle, d'abord parce que ce symptôme manque souvent avec une coloration intense des tissus de l'œil, et ensuite parce qu'on observe aussi, clans les mêmes circonstances que la vue jaune, d'autres altérations de la vision, comme la nyctalopie et l'héméralopie. C'est pour ce motif qne Stokes considère la vue jaune comme un signe imminent des troubles de l'innervation ; Bamberger fait observer que ce symptôme ne s'est présenté à lui que chez les ictériques morts de cirrhose du foie, etc. Cependant l'accumulation de la matière colorante dans le sang et les liquides de l'œil ne doit pas être sans action. C'est du moins ce que me fait croire l'existence d'un symptôme analogue observé à la suite de l'emploi de la santonine.

Dans ce cas aussi, pendant que la santonine se transforme dans le sang, sous l'influence des alcalis, en une substance colorée, tous les objets vus à une faible lumière paraissent jaune-verdâtres, et cette apparence cesse dès que la matière colorante a été éliminée par les reins. Le cas d'EUiotson, qui observa sur un icLérique la vue jaune limitée à un œil couvert de vaisseaux variqueux pendant que l'autre voyait les couleurs naturelles, pourrait recevoir une autre explication plus simple.

VI. Troubles, de la circulation. — 1° Ralentissement des mouvements du cœur. — Très-souvent dans l'ictère, la fréquence des contractions du cœur tombe plus ou moins au-dessous du chiffre normal, le plus souvent à 50 ou 40 pulsations, quelquefois encore plus bas; clans un cas j'en ai compté 28, dans un autre 21. Il n'est pas rare de voir ce ralentissement, qui s'accompagne fréquemment d'un trouble dans le rhy thme des battements du cœur, persister souvent plusieurs

(I) Voyez Morgagni, Desed. et causis morb., epist. xxxvn, p. 8; et J. P. Frank, Médecine pratique, trad. par Goudareau. Paris, 18 42, t. II, liv. VI, part. III, p. 313, 3IC, 347. Franck est dans l'erreur, quand il prétend quo l'humeur vitrée ne participe pas à la coloration jaune; constamment j'y ai trouvé plus do matière colorante que dans l'humeur aqueuSo.

semaines avant de disparaître. Il cesse subitement pour faire place à une fréquence modérée, aussitôt que des inflammations ou d'autres états morbides aigus se déclarent comme complications de l'ictère. Celui-ci vient-il à son tour compliquer une maladie fébrile, comme un catarrhe intestinal, un typhus, etc., le plus souvent son apparition amène alors une diminution remarquable dans la fréquence du pouls, qui tombe de HO à 80, 70 et plus bas. A l'aide du sphygmograpbe, M. le docteur Marey (1) a représenté l'état du pouls dans l'ictère simple (fig. 38).

IHg. û8. — Pouls d'ictérique.

Le ralentissement du pouls n'est pas un symptôme constant de l'ictère; il y a des cas où il manque pendant toute la durée de la maladie. Pourquoi cette différence? C'est ce qu'il est aussi difficile de décider avec certitude qu'il l'est de connaître en général les causes de ce phénomène. On peut admettre une influence de la bile sur le nerf vague ou sur le cerveau semblable à l'action de la digitale ; mais nous n'avons pas de preuves décisives pour admettre cette explication. L'intégrité parfaite de toutes les autres fonctions du système nerveux, aussi bien que la manière dont se comporte la respiration, la rendent peu vraisemblable. Tandis que l'emploi de la digitale augmente habituellement la fréquence de la respiration en diminuant celle du pouls, l'ictère la fait tomber avec celle des battements du cœur, quoique ce ne soit pas dans la même proportion. Le nombre des respirations est à celui des pulsations artérielles dans la plupart des cas = 1 : 3. On peut croire que l'action excitante du sang sur les fibres musculaires du cœur diminue, ou que l'adhésion du sang aux parois vasculaires augmente, mais on ne peut rien décider à cet égard. Je dois ajouter ici que, par ses expériences, destinées à découvrir le genre d'influence de la bile sur les fonctions du cœur, Röhrig (2) a prouvé que la diminution de la fréquence du pouls, chez les ictériques, dépendait de la présence des acides bi

■Ks^cowte6 Sang; ^ qU'6n °Ulre CCUe aCUOn n'aVaU qU'Une durée 2° Température. - Elle ne subit aucune modification dans l'ictère

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(2) Röhng, Archiv für physiologische Heilkunde, année 18«î >, t! IX P L

simple. Elle oscilla dans l'aisselle de 37°,8 à 3G0,°2o ; les cas où elle était abaissée concernaient des sujets très-affaiblis par un carcinome du foie ou d'autres affections organiques ; il est certain que dans l'ictère fébrile les rapports sont tout autres; dans un ictère catarrhal avec fièvre nous avons trouvé 38°, 5, etc.

VII. Troubles de la digestion. — Les fonctions de l'estomac restent ordinairement intactes chez les ictériques ; quand la langue est nette, les malades ont un appétit qui ne laisse rien à désirer (1). On ne remarque d'anomalies que dans les phénomènes dont le tube intestinal est le siège, anomalies qui tiennent à ce que le passage de la bile dans l'intestin se fait mal ou ne se fait pas du tout. Sans doute les expériences si souvent répétées de nos jours, où l'on établit des fistules biliaires, ont prouvé que l'absence du produit de la sécrétion du foie dans l'intestin n'apporte à la nutrition aucun dérangement notable et aucun danger prochain pour la vie, qu'au contraire la plupart des résultais du travail de la chylification peuvent être obtenus sans le concours de la bile ; mais il n'en résulte pas moins une série d'anomalies, dont les effets s'additionnent peu à peu, et qui rendent définitivement la nutrition défectueuse, lorsque l'ictère a une longue durée .

Le défaut d'excrétion biliaire entrave d'abord les phénomènes de diffusion (endosmose et exosmose), qui ont lieu dans la partie supérieure du tube intestinal entre les parties fluides du chyme et le sang des vaisseaux de l'intestin. Au point de vue de ces phénomènes, un kilogramme de liquide en plus ou en moins se mélangeant au contenu de l'intestin en vingt-quatre heures ne peut pas être une chose indifférente.

L'absence de la bile n'a aucune influence sur la préparation des matières alimenlaires, en tant qu'il ne s'agit que de substances albuminoïdes et hydrocarbonées; mais d'après les expériences des physiologistes qui se sont livrés aux recherches de ce genre, l'absorption de la graisse est alors notablement limitée . Les ictériques ont en général de la répugnance pour les aliments riches en graisse, et, s'ils en mangent, une grande partie de la graisse reparaît dans les selles. Le dommage qui en résulte pour la nutrition est assez notable pour devenir sensible avec le temps. Une autre influence moins importante est la disparition de l'action antiseptique de la bile, qui permet alors des transformations anormales

(1) Parfois l'appétit est exagéré morbidemont, et il existe uno préférence marquée pour certains mets : dans un cas observé par Budd, c'était pour des moules, de la moru o, etc.

du contenu de l'inteslin, avec développement de gaz. Aussi la flatulence est un symptôme habituel chez les ictériques, surtout lorsqu'ils se mettent à un régime principalement animal. Les matières fécales répandent dans ce cas une odeur putride essentiellement différente de celle des évacuations normales ; elles contiennent beaucoup de vibrions et des substances qui, sous le rapport chimique, ressemblent à celles qu'on rencontre dans l'albumine et la caséine en putréfaction. Lorsqu'au contraire l'alimentation consiste essentiellement en substances végétales riches en principes amylacés, les matières fécales sont communément sans odeur remarquable et de nature acide, parce qu'une partie des substances hydrocarbonées, en traversant le tube intestinal, subit la fermentation acide (4). Celle-ci se produisant aussi dans les circonstances normales, il serait difficile de décider si l'absence de la bile lui donne un développement plus considérable.

Une grande importance, au point de vue pratique, s'attache aux changements de couleur que les fèces présentent ordinairement dans l'ictère, parce que nous avons là un moyen d'apprécier, aussi bien que possible, la rétention plus ou moins complète de la bile. Dans une oblitération absolue des voies biliaires toute trace de pigment disparaît des garde-robes (2) ; celles-ci prennent une couleur de cendre ou d'argile, qui varie un peu suivant la qualité des aliments. Presque toujours en même temps leur consistance s'accroît ; elles sont solides et dures ; les évacuations sont rares et ont besoin d'être aidées par les purgatifs. Celte disposition à la constipation est si constante dans l'ictère, qu'on est parfaitement reçu à admettre qu'elle est occasionnée par l'absence de la bile dans l'intestin. Nous ne décidons pas si c'est en excitant les contractions péristalliques, en augmentant la sécrétion glandulaire ou en diminuant la consistance des ingesta que la bile facilite les évacuations ; le dévoiement spontané est rare dans l'ictère; je l'ai observé plusieurs fois à la suite des accidents de dysentérie qui se présentent çà et là dans la période terminale de la maladie. Il est plus commun de voir les selles se régulariser graduellement malgré l'absence de la bile dans le tube intestinal (3). Les matières fécales ne présen-

(1) Déjà Monro et Pringle avaient constaté l'odeur acide des matières fécales.

(2) Osborne (Dublin Journal, février 1853) pense que les muqueuses peuvent, comme la peau et les reins, séparer la matière brune de la bile, et que, par suite, nonobstant l'occlusion complèie des conduits biliaires, les fèces peuvent être colorées. Autant que j'en puis juger par ma propre expérience, il n'en est jamais ainsi. J

(3) Graveset Slokes, Dublin Hospitals Reports, p. 109.

lent pas toujours les propriétés que nous venons de décrire. Souvent elles sont plus pâles qu'à l'ordinaire, sans cependant que le pigment y manque tout à fait. C'est toujours ce qui arrive lorsque l'arrêt de la bile est incomplet, soit parce qu'une partie seulement des voies biliaires est comprimée, soit parce que la constriction dés gros troncs rend difficilé le passage de la bile, sans l'empêcher complètement. Le premier cas est fréquent dans la cirrhose, où les ramifications terminales des voies biliaires sont en partie oblitérées parla pression du tissu conjonctif de nouvelle formation, dans le carcinôme et les autres tumeurs qui n'atteignent ordinairement que quelques-unes des grosses branches ; le second cas se rencontre avec le catarrhe des canaux cholédoque et hépatique, dans lequel le gonflement de la muqueuse ne fait que rendre difficile le passage de la bile, avec les calculs anguleux, qui ne peuvent oblitérer complètement les canaux, etc.

On voit rarement des ictériques rendre des matières claires ayant une couleur normale ou extraordinairement foncée. Deux causes peuvent produire ce résultat. Ou bien l'arrêt de la bile a cessé brusquement, ce liquide passe de nouveau dans l'intestin, tandis que la coloration de la peau persiste, comme il arrive fréquemment avec les calculs biliaires et les autres obstacles susceptibles de disparaître avec rapidité ; ou bien il y a une exagération excessive de la sécrétion biliaire, une polycholie, sujet sur lequel nous reviendrons plus tard.

§3. Durée. — La durée de l'ictère est très-variable, elle peut osciller entre quelques jours et plusieurs années. La raison de ces différences se trouve essentiellement dans ses causes, qui persistent plus ou moins longtemps, et préparent l'issue fatale plus ou moins rapidement par quelque complication. Si nous faisons ici abstraction des formes, dans lesquelles d'autres conséquences des causes déterminantes donnent la mort, l'ictère peut, lorsqu'il est dû à un simple arrêt de la bile, comme dans l'oblitération du canal cholédoque, par exemple, durer des années avant de devenir mortel par lui-même. Graves et Stokes (i) parlent de deux ictériques dont l'un fut malade onze mois, l'autre deux ans avant qu'il survînt des troubles de la nutrition. Budd (2) a vu un homme chez lequel un ictère de quatre ans, avec rétention complète de la bile, n'avait pas altéré l'état général. Devay (de Lyon) (3) rapporte

(1) Graves et Stokes, Dublin Hospitals Reports, vol. V, p. 103.

(2) Budd, Diseases of Liver, p. 371.

(3) Dcvay, Gazette médicale. Paris, 1 843.

DE L'ICTÈRE EN GÉNÉRAL. 119 un cas d'ictère qui dura sept ans et fut guéri par des extraits réso.i lutifs.

Les cas que j'ai pu observer se terminèrent beaucoup plus rapidement, lors môme que les autres conséquences des causes de l'ictère ne venaient pas contribuer à accélérer l'issue funeste de la maladie. Ainsi une femme mourut d'une oblitération du canal cbolédoque huit mois après le commencement de sa maladie, une autre au bout de six mois quatorze jours; un homme qui portait un carcinôme du duodénum gros comme une noix ne vécut que neuf semaines après le début de l'ictère. Dans un seul cas, où une concrétion biliaire avait obstrué le canal cholédoque, l'ictère dura deux ans et un quart.

§ A. Terminaisons. — L'ictère diminue aussitôt que les causes déterminantes de l'accumulation de la matière colorante dans le sang ont cessé. Il disparaît complètement quelque temps après. Si l'ictère est dû à un obstacle au cours de la bile dans l'intestin, la guérison se manifeste par le retour de la coloration des selles; celle-ci augmente graduellement d'intensité, lorsque l'obstacle disparaît progressivement, comme dans le catarrhe des voies biliaires, etc. ; ou bien les matières se chargent rapidement de bile lorsque, après la disparition brusque de l'obstruction, la bile retrouve tout à coup son libre cours dans l'intestin, comme dans le cas de calculs biliaires, etc. En même temps le pigment commence à disparaître des parties qui n'en contiennent pas à l'état normal. Cette disparition a lieu d'abord dans le sang et l'urine ; les parties solides restent encore colorées, d'autant plus longtemps que le mouvement moléculaire s'y fait plus lentement. La matière colorante contenue dans la couche épidermique de la peau disparaît peu à peu, à mesure que l'épiderme se régénère par desquamation et par une nouvelle formation ; plusieurs semaines peuvent être employées à ce travail, particulièrement chez les sujets âgés. Dans les autres tissus, c'est le courant du fluide nourricier, qui enlève peu à peu la matière colorante. La disparition complète de l'ictère arrive donc toujours beaucoup plus tard que celle de la maladie, ce qui ne doit pas être négligé pour le traitement.

Il n'est pas rare de voir l'ictère se terminer par la mort, qui peut arriver de manières bien diverses. Nous faisons abstraction ici de l'influence que les causes multiples de l'ictère peuvent exercer dans ce sens, directement ou indirectement, l'influence aussi variable que l'étiologie de la maladie, et amenant ordinairement la terminaison de celle-ci plus tôt ou plus tard. Nous ne nous occupons pour le mo-

ment que des lésions par lesquelles la rétention de la bile peut détruire par elle-même, graduellement, la Constitution et amener la mort. L'accumulation des matériaux de la bile dans le sang ne présente en elle-même aucun danger ; il arrive seulement dans des cas rares que le dépôt du pigment dans le parenchyme des reins entrave sérieusement l'activité fonctionnelle de ces organes (4). Presque toujours le danger vient de modifications consécutives, qui se développent comme résultat de la stase de la bile dans le foie. Le produit de sécrétion arrêté dilate peu à peu les conduits excréteurs jusqu'à leurs plus fines divisions, dans des proportions plus ou moins considérables. Le parenchyme est traversé alors par des canaux cylindriques, présentant parfois des dilatations en ampoule, qui pressent sur le tissu glandulaire ambiant, et compriment une partie des ramifications de la veine porte (fig. 39). Lorsqu'on enlève de fines tranches de la substance condensée d'un foie de cette nature (fig. 40), on voit, à l'aide d'un grossissement microscopique médiocre, le tissu parsemé de trous nombreux, occupant habituellement la périphérie, parfois le voisinage du centre des lobules, et formant çà et là de larges cavités (fig. 40).

Les parois des canaux ainsi dilatés sont le plus souvent notablement épaissies. Leur contenu consiste habituellement en bile claire, mélangée avec une quantité plus ou moins grande de la sécrétion muqueuse des voies biliaires. Rarement la bile esL épaissie, et revêt la face interne des conduits dilatés sous forme d'une couche d'un brun foncé, solide, s'enlevant comme des tubes. J'ai rencontré celte particularité dans un cas où des productions carcinomaleuses pullulaient sur la muqueuse des voies biliaires. Sloll rapporte déjà une observation semblable. Quelquefois, malgré la coloration ictérique intense du foie et des autres tissus, le liquide qui distend la vésicule et les canaux excréteurs de la glande ne présente aucune trace de bile. Ce liquide est incolore, transparent, et contient de faibles quantités de matière et de cellules muqueuses réunies en flocons gris (Voy. Observ. VI).

La dilatation des voies biliaires entraîne en même temps, de ia manière indiquée, l'atrophie d'une grande partie du parenchyme du foie. Une autre partie perd ses fonctions par l'accumulation des matériaux de la bile à l'intérieur des cellules. L'activité de la glande est ainsi de plus en plus entravée et sa circulation troublée. Dans

(1) Déjà Devay {Gaz.méd. Paris, 18î3) avait vu, avßc un ictère Intense, l'urine se supprimer complètement pendant les trois derniers jours de la vie (Voyez Obsero. VI).

DE L'ICTÈRE EN GÉNÉRAL. 121 quelques cas, les fondions du foie se Irouvenl complètement sup-

Fig. 39. — Dilatation des conduits biliaires et du canal de Wirsung, à la suite d'un cancer de la tête du pancréas; a, Dilatation en ampoule.

Ftg. 40. — Coupe du même foie, vue à un grossissement de 80 diamètres, primées par la décomposition des cellules en un détritus finement

grenu, comme on l'observe dans l'atrophie aiguë. Les obstacles mis à la circulation, joints à l'infiltration du parenchyme par des produits de sécrétion, paraissent être la cause de cette dernière altération.

Il arrive en général rarement, et seulement dans les cas de corps étrangers, comme les calculs, etc., que la vésicule et certains canaux biliaires situés à la surface du foie, étant distendus, s'ulcèrent, épanchent leur contenu dans la cavité abdominale, et déterminent une violente péritonite. Des extravasations de bile peuvent se faire dans le foie de la môme manière et occasionner des abcès.

La terminaison fatale, qui survient dans de telles circonstances, arrive tantôt par épuisement, tantôt au milieu des symptômes de l'empoisonnement du sang, de ce qu'on a appelé l'intoxication cholémique, tantôt enfin, par une perforation péritonéale ou une hépatite suppurée. Le premier genre de mort est le plus habituel; les troubles.de la nutrition, qui avaient déjà commencé avec une chylification rendue défectueuse par les obstacles à l'écoulement de la bile dans l'intestin, s'exagèrent de plus en plus ; en môme temps le volume du foie, jusqu'alors augmenté par la stase de la sécrétion biliaire, commence à diminuer; l'organe devient flasque, se ride et se ratatine, parce que la résorption de la bile stagnante l'emporte sur la sécrétion qui diminue graduellement (1). En même temps on voit se développer, par suite de la gêne apportée à la circulation de la veine porte, des catarrhes gastro-intestinaux, dans quelques cas, des hémorrhagies de l'estomac et des intestins (2). Il se forme dans la cavité péritonéale des épanchements séreux, suivis habituellement d'une anasarque très-étendue avec hydrémie générale. La terminaison fatale arrive insensiblement de cette manière, ou plus rapidement, comme dans d'autres états d'épuisement, par des exsudations inflammatoires : pneumonie, pleurésie ou péritonite, dysentérie, etc. La mort par intoxication du sang a lieu lorsque la destruction des cellules glandulaires abolit complètement les fonctions du foie. Dans ce cas, les malades deviennent agités, se plaignent de douleurs de tête; il survient du délire et des convulsions qui

(1) Budd (Diseases ofLiver,p. 198) est d'avis que l'atrophie du foie dépend alors de la destruction des cellules hépatiques, et s'appuie sur les recherches de Williams (Gui/s Hospital Reports, octobre 1843), qui a constaté cette altération des cellules. C'est la une erreur: le foie peut subir dans son volume une diminution considérable, l'élément cellule restant parfaitement intact.

(2) Des observations de cette nature ont été transmises par Bright (Guy's Hospital Reports) ; Durand-Fardel (Recherches anatomico-pathologiques sur ta résiculeet les canaux öi/iaires in Archiv, géuér. de mid., juin et sept. 1810); Andral (Cliniq. médicale, Paris, 1840); Budd (loc. cit., p. 293).

aboutissent au coma et à la mort (Voyez Acholie). Lors de la perforation des voies biliaires, l'appareil symptomatique d'une péritonite à marche rapide ou d'une hépatite passant à la suppuration termine la scène.

§ 5. Diagnostic. — Le diagnostic de l'ictère est en général sans difficulté, puisque habituellement la simple inspection à la lumière du jour (1) suffit Les degrés les plus légers seuls passent quelquefois inaperçus, ou sont confondus avec des changements de coloration de la peau ayant une autre origine : ainsi, avec la teinte foncée que communique l'ardeurdu soleil, avec la couleur jaune-grisâtre qu'on observe dans les cachexies cancéreuse, paludéenne et saturnine, avec le teint jaune-verdâtre de quelques chlorotiques, avec la couleur jaune qui suit ordinairement l'érythème des nouveau-nés. Toutes ces anomalies de coloration se distinguent de l'ictère en ce que la conjonctive (2) et l'urine ne présentent jamais de pigment biliaire. Qu'onn'oublie cependant pas que, chez quelques individus, la conjonctive a toujours un aspect jaune dû à du tissu cellulaire graisseux sous-jacent, qu'on peut cependant distinguer facilement de la coloration ictérique par sa disposition irrégulière. Qu'on se souvienne encore qu'il se présente dans l'urine des matières colorantes jaunes et brunes, ressemblant à la cholépyrrhine à s'y méprendre. Nous avons indiqué plus haut comment ces substances peuvent être reconnues et distinguées, comment il faut en général examiner l'urinepour y démontrer sûrement la présence du pigment biliaire.

Mais, comme ce genre de recherches n'est peut-être pas familier à tout le monde, et que certains procédés usités dans ce cas ne sont pas partout connus, j'entrerai sur ce point dans quelques détails (3).

On a proposé plusieurs réactifs pour déceler dans l'urine la présence de la bile; quelques-uns d'entre eux agissent sur la matière colorante, d'autres sur les acides résineux. Parmi ceux qui agissent sur la matière colorante, on doit citer d'abord l'acide nitrique, dont je ne décrirai pas ici les effets connus de tout le monde. Vient ensuite l'acétate de plomb qui produit, dans l'urine bilieuse, un précipité de couleur jaunâtre. Enfin au même groupe appartient le

(f) A la lumière artificielle, la teinte ictérique, alors môme qu'elle est intense, reste facilement inaperçue.

(2) Il y a de rares exceptions, où, quoique la peau ait la couleur ictérique et que la matière colorante biliaire existe dans l'urine, la conjonctive reste a l'état normal. J'ai observé deux cas de cette nature chez des individus très-anémiés.

(3) Voir Beale, De l'urine, des dépôts urinaires et des calculs. Trad. franc. Paris, 18G5.

réactif ou la réaction de Heller, qui consiste à ajouter à l'urine, soupçonnée de renfermer de la matière colorante biliaire, quelques gouttes d'albumine. On agite alors le mélange, puis on y verse un peu d'acide nitrique. Dans le cas où l'urine contient de la bile, l'albumine se précipite en flocons entraînant avec eux la matière colorante bleu verdâtre.

Il est encore une autre manière de découvrir la présence de la matière colorante, c'est de laisser l'urine reposer, à l'air libre, pendant un jour ou deux. Dans ces conditions on sait que le liquide laisse déposer des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien; s'il y a dans l'urine du pigment biliaire, ces cristaux prendront une teinte jaune (1).

Le moyen le plus usité naguère, pour rechercher les acides biliaires dans l'urine ou les liquides qui peuvent en contenir, était le réactif dit de Petlenkofer. Voici comment on l'emploie : si l'urine est albumineuse, il faut avant tout coaguler l'albumine et la séparer à l'aide d'un filtre. On prend ensuite 4 à 5 grammes d'urine, à laquelle on ajoute environ les deux tiers de sa quantité d'acide sulfurique complètement exempt d'acide sulfureux. L'acide doit être versé goutte à goutte pour empêcher que la température ne dépasse trop 100° Fahrenheit. On ajoute à la mixture un très-petit morceau de sucre (gros environ comme la tête d'une forte épingle), ou bien quelques' gouttes de sirop, et, pour peu qu'il y ait de la bile dans l'urine, on voit se produire au bout d'une ou deux minutes une coloration violette.

Je dois dire que cette réaction n'est pas entièrement satisfaisante, car, s'il existe de l'albumine, l'action de Tacide sur le sucre produit une coloration rouge ; de plus, les huiles essentielles de térébenthine, de limon et de girofle, ainsi que d'autres substances encore, donnent une teinte semblable. Il est vrai, cependant, que la coloration produite alors n'est jamais aussi éclatante que celle due h la bile.

Les inconvénients inhérents au procédé de Petlenkofer l'ont fait modifier par le docteur Hoppe, de la manière suivante. On traite l'urine, qu'on suppose contenir de la bile, par un excès de lait de chaux; on filtre et le liquide clair obtenu est soumis à l'ébullilion pendant une demi-heure, puis évaporé jusqu'à siccilé. Le résidu est alors décomposé par l'acide chlorbydrique et le mélange est mainlenu en ébullition pendant une demi-heure. Quand il est com-

(1) Horsall, The Urine, p. 27.

plétement refroidi, on l'élend avec six à huit fois son volume d'eau. On jette lasolution trouble sur un filtre et on lave le précipité résineux jusqu'à ce que les eaux de lavage passent entièrement incolores. La masse insoluble, dissoute dans de l'alcool à 90°, est décolorée par du charbon animal, filtrée de nouveau et évaporée jusqu'à siccité au bain-marie. Ce résidu résineux jaunâtre est de l'acide choloïque pur. Lorsqu'on le chauffe, il répand une odeur légèrement musquée. On le dissout dans quelques gouttes d'une solution chaude de soude caustique, on y ajoute un peu de sucre et on laisse tomber lentement, dans le mélange, deux ou trois gouttes d'acide sulfurique concentré. L'acide résineux se précipite d'abord ; mais, un peu plus tard, les flocons, qui adhèrent au verre, se dissolvent lentement par l'addition d'un peu d'acide sulfurique, et donnent naissance à un liquide parfaitement clair, d'une très-belle couleur violette (1).

Cette méthode est sans contredit meilleure que celle de Pettenkofer; cependant elle offre aussi certaines causes d'erreur signalées notamment par Huppert (2); c'est pourquoi je pense qu'on doit lui préférer celle du docteur Neukomm (3).

D'après Neukomm, il faut d'abord faire évaporer l'urine de manière à ce qu'elle ait la densité d'un épais sirop ; on la traite alors par l'alcool, on évapore de nouveau, et l'extrait obtenu est épuisé au moyen de l'alcool absolu. La solution alcoolique est ensuite débarrassée de l'alcool, et le résidu, dissous dans l'eau, est précipité par l'acétate basique de plomb. Les acides biliaires se trouvent mêlés à ce précipité ; on le fait chauffer après l'avoir lavé avec de l'esprit-de-vin ; on ajoute du carbonate de soude, puis, après avoir fait évaporer jusqu'à consistance d'extrait, on reprend le résidu avec l'alcool absolu. La solution alcoolique contient, outre un petit nombre de substances étrangères, les acides de la bile, qu'on reconnaîtra alors à l'aide de leurs réactions caractéristiques. La marche suivie par Neukomm a été dans ces derniers temps encore perfectionnée par le professeur Huppert, qui, à l'aide de quelques additions et modifications heureuses, est parvenu à en augmenter la précision, et s'en est servi pour découvrir la présence et la quantité des acides biliaires existant dans le sang, la bile et l'urine (4).

(1) Beale, loc. cit.

(2) Huppert, Ueber das Schicksal der Gallensäuren im Icterus (Archiv für phys. Heilkunde; 18G4, p. 23G).

(3) Neukomm, Annalen der Chemie und Pharmacie, t. CXYI, p. 38.

(4) Huppert, loco cilato, p. 238, 239.

Les difficultés du diagnostic ne commencent généralement que lorsqu'il s'agit de déterminer les causes de l'ictère, nous chercherons à les résoudre, autant qu'il nous sera possible, lorsque nous décrirons les différentes espèces et formes de ce changement de coloration; il est certaines influences éliologiques dont nous ne pourrons traiter explicitement que plus tard, dans l'histoire des maladies du foie correspondantes.

§ 6. Pronostic. — Le pronostic de l'ictère dépend essentiellement de ses causes; la marche et les terminaisons habituelles de la lésion qui joue le rôle de cause, la perspective plus ou moins certaine d'intervenir avec succès par le traitement de cette lésion : tels sont les éléments de la prognose. Une connaissance étiologique précise de chaque cas particulier la fournit d'elle-même ; les cas seuls où cette connaissance est impossible laissent habituellement du doute sur l'issue delà maladie. Qu'on ne perde cependant pas de vue que des cas d'ictère simple en apparence se compliquent quelquefois, rapidement et d'une manière inattendue, de symptômes d'intoxication du sang, et se terminent alors régulièrement dans un intervalle très-court par la mort. Nous sommes encore, comme nous le montrerons explicitement plus bas, hors d'état de distinguer ces formes comme telles dès leur début, et pour ce motif le jugement à porter sur l'issue des variétés môme les plus simples de l'ictère n'est jamais parfaitement sûr.

§ 7. Traitement. — Le premier problème qui se présente dans le traiLement de l'ictère consiste à écarter les causes de l'accumulation des matériaux de la bile dans le sang. Lorsqu'on peut y parvenir, il est rarement nécessaire de diriger un traitement particulier contre l'ictère lui-même.

Les moyens de remplir l'indication fournie par la cause varient, comme il est facile de le comprendre, suivant sa nature. Nous ne nous en occuperons que plus tard, dans les formes particulières de l'ictère et plus explicitement à l'occasion des maladies correspondantes du foie.'

Assez souvent la cause de l'ictère est inaccessible à la thérapeutique, et dans ces cas le problème consiste à combattre, par des moyens appropriés, les influences nuisibles, qui résultent pour toute l'économie, de la distribution anormale de la bile. Pour arriver à ce but, il y a trois points qu'on ne doit pas perdre de vue :

I. Indications thérapeutiques . — 1° Régulariser les fonctions intestinales troublées par l'arrêt de l'excrétion biliaire;

DE L'ICTÈRE EN GÉNÉRA.L. 127 2° Provoquer l'élimination de la masse des matières colorantes qui s'accumulent dans le sang;

3° Tenir compte des conséquences ultérieures résultant pour l'organisme enlier des troubles survenus dans la sécrétion, et surtout des changements produits dans le parenchyme hépatique par l'arrêt de la bile : anémie, hydropisie, cholémie, etc.

Les troubles des fonctions intestinales, qui se manifestent principalement par une constipation opiniâtre et par la flatulence, trou- . vent un allégement dans le choix d'un régime convenable, limité à l'usage de viandes maigres et de végétaux de facile digestion, avec abstention de tout aliment riche en graisse et propre à produire des . gaz. Pour réveiller la paresse des intestins, on emploie avec le plus . grand succès la rhubarbe sous forme d'extrait ou d'infusion, de pe- : tites doses d'aloès, d'élixir ou, en cas de nécessité, de teinture de i coloquinte. L'usage continu des purgatifs salins ne convient pas; ils se recommandent seulement dans l'ictère calarrhal consécutif à un catarrhe gastro-intestinal aigu. Lorsque les flatuosités occasionnent un malaise considérable, on peut faire infuser avec la racine de rhubarbe, des racines de calamus aromalicus ou des feuilles de menthe, ou bien ajouter de l'élher à l'infusion.

Relativement à la deuxième indication, les reins sont de tous les organes sécréteurs ceux qui contribuent le plus à éliminer du sang la matière colorante biliaire ; les glandes de la peau ne viennent qu'en deuxième ligne. La sécrétion urinaire, souvent affaiblie d'une manière remarquable dans l'ictère intense, à cause du dépôt de matières colorantes qui se fait dans le parenchyme rénal à une époque avancée de la maladie, demande à être activée de temps en temps par les diurétiques. On emploie dans ce but les diurétiques végétaux légers, et de petites doses de sels neutres, comme le tartrate boraté, le tartrate de potasse, l'acétale de polasse, etc., l'eau de Seltz et les eaux analogues. Valleix (1) recommande particulièrement le nitre employé journellement à la dose de 4 à 6 grammes.

A mon avis, le suc de citron, administré tous les jours à la dose de 1 once 1/2 jusqu'à 3 onces, agit plus favorablement ; il convient mieux aux organes digestifs et provoque une diurèse abondante.

On active les fonctions de la peau par des bains tièdes ou des diaphoniques doux; les bains, auxquels on peut ajouter quelques onces de sous-carbonate de soude, sont particulièrement indiqués, lorsqu'il s'agit de provoquer l'élimination des dépôts de pigment, qui séjournent dans la couche épidermique de la peau longtemps

I (1; Valleix, Guide du médecin praticien, 5e édition. Paris, 18G5.

après que les voies biliaires sont redevenues libres. En cherchant à activer la sécrétion urinaire, il faut garder une juste mesure et éviter avec soin de déterminer des troubles de la digestion.

La plus grande difficulté consiste à remplir la troisième indication thérapeutique, qui est de combattre les suites fâcheuses résultant définitivement pour l'organisme de l'atrophie consécutive du foie, de la destruction d'un grand nombre de ramifications de la veine porte par la dilatation des voies biliaires, et enfin de la décomposition des cellules hépatiques.

La cachexie et l'anémie, qui s'observent lorsque la destruction du parenchyme du foie et les troubles de la circulation de la veine porte ont atteint un haut degré, réclament l'usage des médicaments amers, propres à exciter la digestion et choisis avec prudence, ainsi qu'une alimentation facilement assimilable. Ces deux ordres de moyens sont d'autant plus nécessaires que la stase hyperhémique de l'estomac entrave les fonctions de cet organe.

Des préparations ferrugineuses douces, comme le carbonate et le lactate de fer, de petites quantités d'eau de Spa, de Schwalbach ou de Pyrmont (1 ), sont a essayer de temps en temps. L'hydropisie, qui commence régulièrement par l'ascite, doit être combattue principalement par le régime tonique indiqué, alternant avec de légers diurétiques, lorsque l'emploi d'évacuants plus énergiques n'est plus permis.

La thérapie estimpuissante contre l'acholie, qui survient quelquefois comme conséquence d'un ramollissement consécutif du parenchyme du foie; il ne reste plus d'autre ressource qu'un traitement purement symptomatique (Voyez Atrophie du foie).

II. Médication empirique. — Ona recommandé contre l'ictère une série de moyens empiriques, éprouvés par des expériences variées, et dont la plupart doivent leur crédit à leurs rapports avec les causes habituelles de l'ictère. On comprend qu'il n'est pas question d'une relation de spécificité entre ces médicaments et l'ictère. L'étiologie de la maladie peut donc seule nous guider dans le choix à faire.

(1) Nous conservons ces indications hydrologiqucs telles que les a données l'auteur : nous croyons cependant devoir énumérer les sources françaises qui correspondent aux sources allemandes par leur nature. En France, les principales sour ces ferrugineuses bicarbonatées sont: Alet, Bagnères-de-Bigorre, Bussang, Forgesles-Eaux, La Malou, Ludion, Mont-Dorc, Orezza, Picrrofonds, Plombières, Rouzat, Soulzbacli. Voyez, pour plus de détails, Dictionnaire général des eaux minérales, par Durand-Fardel, Lobrot ot Lefort. Paris, 18G0, 2 vol. in-8.

{Note des traducteurs.)

1° En première ligne se placent les évacuants, parmi lesquels on vante de préférence tantôt les sels neutres, mais particulièrement le calomel (Michaelis, Hufeland), tantôt les drastiques amers et végétaux, tels que la rhubarbe, l'aloès (Pïtschaft), la coloquinte, etc. Ces remèdes agissent en communiquant à la sécrétion intestinale et au mouvement péristaltique une activité qui, se transmettant aux voies biliaires et au foie, augmente la sécrétion de la bile, de sorte que de légers obstacles à son excrétion, tels que le gonflement catarrhal de la muqueuse, de petites concrélions, etc., peuvent céder à ces moyens. Mais il faut se tenir dans une juste mesure et éviter d'aller jusqu'à l'épuisement. On n'a point encore décidé si le calomel avait une vertu particulière ; en tout cas il ne serait pas prudent d'aller dans son emploi jusqu'à la salivation.

De 1/2 à 2 grammes d'extrait aqueux d'aloès, ou 5 à 10 gouttes de teinture de coloquinte données plusieurs fois par jour suffisent pour atteindre le but.

2° Après les purgatifs viennent les vomitifs constitués par le tartre stibié ou la racine d'ipécacuanha. F. Hoffmann vantait surtout le premier, tandis que Richter et Baldinger donnaient la préférence à la seconde. De nos jours, Gorrigan recommande l'ipéca à la dose de 2 grammes tous les deux jours. Les vomitifs ont en tout cas une grande puissance lorsqu'il s'agit de surmonter les obstacles à l'excrétion de la bile. Pendant le vomissement, le foie et les voies biliaires se trouvent fortement comprimés de trois côtés, de sorte que le liquide contenu dans ces conduits est refoulé avec une grande force contre l'obstacle. Sur des chiens chez lesquels j'avais provoqué . de violents vomissements par l'injection de tartre stibié dans les veines, j'ai trouvé le plus souvent les voies biliaires vides. Il n'est pas rare de réussir, dans l'ictère catarrhal et dans celui occasionné par des calculs biliaires, à lever les obstacles au cours de la bile au moyen des émétiques; cependant leur intervention violente dans les cas de calculs peut être dangereuse en produisant la rupture de la vésicule et l'épanchement de la bile dans la cavité abdominale.il faut donc agir prudemment en pareille circonstance.

3° Les extraits résolutifs, comme l'extrait de la racine de triticum repens, de taraxacum, de chardon bénit, de chélidoine, etc., doivent leur action en partie aux sels, en partie au principe amer qu'ils contiennent et qui les rendent propres à exercer une influence favorable sur les catarrhes chroniques de la muqueuse gastro-duodénale. Pour décider si les sels alcalins à acides végétaux qu'ils contiennent peuvent concourir à augmenter la sécrétion biliaire, à en changer Frerichs, 3e édit. . Q

la qualité, il faut attendre que des expériences non équivoques pratiquées au moyen de fistules biliaires aient résolu la question.

Les anciens attribuaient une grande vertu à ces extraits, aussi bien qu'aux sucs d'berbes fraîchement exprimés. Van Swieten raconte en détail la guérison d'un ictère opiniâtre et de longue durée par des décoctions d'herbes.

4° On reconnaît une efficacité semblable contre le catarrhe gastro-duodénal au chlorate d'ammoniaque, qui a été vanté surtout par Baglivi (1), et au tartrale double de potasse et de soude, etc.

5° Les narcotiques, comme la ciguë (A. de Stœrk), la belladone (Richter), la thériaque (2), peuvent être employés avec succès dans les formes d'ictère dues à l'enclavement de calculs et à leur constriction spasmodique par l'élément musculaire des voies biliaires. Leur action dans les autres formes de l'ictère paraît très-problématique.

6° Les acides, comme l'acide citrique, l'acide acétique, l'acide chlorhydrique (Siebert), et particulièrement l'acide azotique et l'eau régale, ont été conseillés.

Cette dernière a été recommandée d'abord par H. Scott (3) en bains de pieds et en bains généraux, comme aussi à l'intérieur, dans l'ictère et dans d'autres troubles de l'activité fonctionnelle du foie, qui ne sont pas exactement déterminés. Plus tard Annesley, Copland et d'autres vantèrent ce remède. Plus récemment encore Henoch loua, non sans raison, son efficacité contre l'ictère catarrhal opiniâtre. Le succès pourrait tenir en partie à l'action favorable que les acides exercent sur la muqueuse gastro-duodénale tuméfiée ; mais il dépend essentiellement de l'inlluence des acides sur l'excrétion biliaire, au moment de leur passage de l'estomac dans le duodénum. Cl. Bernard a fait celte expérience, facile à confirmer, qu'en louchant l'orifice du canal cholédoque avec une baguette de verre trempée dans un acide affaibli, on fait sortir la bile en jet, ce qui n'a pas lieu lorsqu'on touche le même point avec une faible solution alcaline.

L'effet général de l'acide nitromuriatique sur les métamorphoses de la matière et la composition du sang ne se révèle pas encore avec le degré de certitude nécessaire, pour que son efficacité dans le traitement des affections chroniques du foie, à l'exception de son

(1) Baglivi, Praxis medica, lib. I, De iclero fluvo. (ï) Galicn, Œuvres, trad. par Ch. Darembcrg.

(3) Scott, On Ihe internal and cxlcrnal use of Ihc Nilro-muriatic acidin the cure of diseusei (M-.dico-chirurykal Transactions; London, 1817, vol. VIII, P« 113).

action constrictive sur les votes biliaires, puisse être établie autrement que d'une manière empirique; en effet les données que nous possédons jusqu'à présent sont encore trop insuffisantes.

7° Les alcalis, la soude, la potasse et le carbonate d'ammoniaque ont principalement été recommandés dans les formes d'ictère dues à l'obstruction des voies biliaires par l'épaississement du produit de sécrétion ou par la formation de calculs : on espérait ainsi liquéfier la bile et dissoudre les concrétions. Nous verrons plus tard jusqu'à quel point on peul attendre ce résultat du carbonate de potasse. On l'ordonne tantôt pur, tantôt mélangé à l'extrait de rhubarbe, d'aloès, etc.

8° Les eaux minérales de Carlsbad, Marienbad, Kissingen, Hombourg, Vichy, Ems, etc. (1), abstraction faite de l'influence de la grande quantité d'eau absorbée qui traverse la veine porte et détermine une abondante sécrétion de bile claire, doivent leur efficacité essentiellement à la soude et aux sels neutres qu'elles contiennent, et constituent des remèdes difficiles à remplacer, dans les cas où l'ictère tient soit à l'hyperhémie chronique du foie avec catarrhe opiniâtre des voies biliaires et de la muqueuse gastro-duodénale, soit à des calculs biliaires, etc. L'affection primitive du foie et l'état de la. constitution du malade doivent toujours diriger dans le choix de ces eaux; lorsqu'il existe des produits de nouvelle formation, comme des carcinômes, des dégénérescences profondes de l'organe, la cirrhose, etc., leur emploi continu est pernicieux. Qu'on ne les prescrive donc pas avant d'être arrivé à un diagnostic positif, et par conséquent avant d'avoir déterminé avec précision l'indication à remplir dans chaque cas particulier.

i Art. II. — Des formes de l'ict«ire et de leur étiologie spéciale.

On a de tout temps distingué une série d'espèces et de formes d'ictère, en prenant pour point de départ tantôt ses causes prochaines ou éloignées, tantôt l'âge et les conditions diverses dans lesquelles se trouvait le malade. Ce serait un travail stérile d'examiner de près toutes les divisions établies de cette manière, parce que dans aucune on n'a pu conserver un principe fixe, et que, par conséquent, il y a des choses qui ont été admises arbitrairement ou pour se conformer aux besoins de la pratique.

Considéré dans son ensemble, l'ictère se divise au point de vue de 1 étiologie en deux groupes principaux.

raVel ÄD/ra-nd"Ff^el; W Lcf0rt' Di°ti0»naire général des eaux miné- >aces et hydrologie médicale. Paris, I8G0.

Iä2 JAUNISSE ET ICTÈRE.

Le premier est caractérisé par des altérations matérielles du foie suffisant à expliquer le développement de la jaunisse, qui n'est ici qu'un symptôme d'une maladie de l'organe. Le second groupe renferme les cas dans lesquels les recherches anatomiques ne font découvrir aucune lésion du foie, qui puisse expliquer la production de l'ictère par la stase de la bile, etc. Les conduits excréteurs sont intacts, il n'y a pas d'obstacles au cours de la bile. Nos idées sur la genèse de ces formes sont moins précises. Une diffusion anormale des produits de sécrétion du foie résultant de troubles de la circulation, ou une transformation imparfaite de la bile dans le sang nous offrent une explication qui, sans doute, repose sur des faits, mais ne peut nullement être rigoureuse de tous points. Parmi les formes qui appartiennent à ce groupe, une partie seulement est dans un rapport intime avec les opérations fonctionnelles du foie, une autre au contraire, reposant sur des perturbations survenues dans l'emploi de la bile, dépend d'influences modifiant les transformations de la matière, de l'infection du sang, de troubles de la respiration et de la circulation cardiaque et aussi du système nerveux dont l'influence s'exerce sur ces deux dernières fonctions.

On ne peut décider actuellement si ces catégories étiologiques embrassent tous les cas possibles d'ictère. Il en est quelques-uns auxquels il est difficile d'assigner une place dans ces divisions.

Un rapprochement générique des différentes sortes d'ictère, fondé sur les particularités qu'entraîne la diversité des causes, nous est fourni par les relations complexes de l'ictère avec des troubles locaux ou généraux ; il nous servira, dans l'histoire ultérieure des maladies du foie, à aplanir certaines difficultés de diagnostic.

§ 1. — Ictère parun obstacle mécanique mis au cours de la bile, consécutivement aux maladies du foie et des voies biliaires. — Les obstacles qui limitent ou empêchent complètement l'excrétion de la bile sont de diverses sortes ; ils portent leur action tantôt sur les gros canaux biliaires situés en dehors du foie, les conduits hépatique et cholédoque, tantôt sur des branches plus petites situées à l'intérieur de la glande ; tantôt enfin sur celles naissant à la périphérie des lobules. Dans tous les cas, ils donnent naissance à la stase biliaire et à l'ictère, mais à des degrés différents, et au milieu de phénomènes accessoires variables.

I. Rétrécissement des canaux Cholédoque et hépatique. — Le calibre' des gros troncs excréteurs est le plus souvent rétréci par le catar-. rhe de la muqueuse qui les revêt; l'ictère catarrhal est donc la forme la plus fréquente. Il est précédé des symptômes du catarrhe

gastro-intestinal, qui se manifestent quelques jours, parfois même plus longtemps, avant que la couleur jaune de la conjonctive et de la peau soit appréciable. En même temps la région du foie devient, fréquemment, sensible à la pression, le volume de^ l'organe augmente, l'urine prend une couleur de bière brune, tandis que les fèces se décolorent et que toute trace de leur mélange avec la bile disparaît. Le ralentissement du pouls, le prurit de la peau, sont des phénomènes fréquents, mais nullement constants. L'appétit revient le plus souvent de bonne heure; après huit ou quatorze jours les selles reprennent graduellement une teinte plus foncée, et toute trace de maladie disparaît ordinairement en trois ou quatre semaines.

Il est rare que le catarrhe des voies biliaires traîne en longueur et occasionne des dilatations de ces conduits et des lésions plus profondes du parenchyme du foie.

On observe une perturbation semblable dans l'excrétion biliaire, lorsque les conduits excréteurs sont comprimés, à la face inférieure du foie, par une accumulation de matières fécales dans le gros intestin, et par la distension de l'utérus dans la grossesse. En général, cependant, ceci est rare, parce qu'il faut que ces organes, non-seulement soient distendus, mais aient encore une position propre à déterminer ces accidents. On a mis en doute la possibilité d'une compression de cette nature ; mais c'est à tort. J'ai souvent observé des ictères accompagnés d'amas considérables de matières fécales dans le côlon, faciles à circonscrire par la percussion et la palpation ; des purgatifs dissipaient ces ictères si rapidement qu'une autre explication de leur développement, par exemple celle fondée sur la coexistence d'un catarrhe des voies biliaires, devait paraître inadmissible.

Les glandes lymphatiques du sillon du foie peuvent également produire l'ictère, lorsqu'elles sont tuméfiées par des infiltrations lardacées, tuberculeuses ou cancéreuses. C'est pour cela que l'ictère n'est pas extrêmement rare avec la dégénérescence lardacée .du foie; aussi est-ce une erreur de regarder, ainsi qu'on l'a fait dans ces derniers temps, l'absence de ce symptôme comme un signe diagnostique de cette dégénérescence.

Le rétrécissement ou l'oblitération complète des voies biliaires sonL souvent aussi occasionnés par un contenu morbide, principalement par des concrétions, plus rarement par de la bile épaisse, plus rarement encore par des corps étrangers venant de l'intestin.

L'ictère dû à des calculs se manifeste presque toujours par des

coliques hépatiques, et se termine ordinairement par l'expulsion d'une ou de plusieurs concrétions dans l'intestin. L'ictère aequiert une intensité plus ou moins grande suivant la durée de la rétention des calculs et le degré d'obstruction du canal. Souvent la coloration de la peau et 'de la conjonctive reste faible et disparaît après une courte durée, pour revenir plusieurs fois après de nouvelles attaques de coliques. Par exception, le calcul peut rester engagé longtemps, et alors surviennent tous les accidents qui accompagnent ordinairement l'oblitération des voies biliaires.

On a souvent affirmé que de la bile épaissie et visqueuse pouvait occasionner l'ictère, mais la chose a aussi été mise en doute. L'ictère est rare, comparativement aux cas où l'on trouve à l'autopsie de la bile épaissie et grumeleuse, qu'une forte pression peut seule faire passer de la vésicule dans l'intestin à travers le canal cholédoque. Je crois cependant pouvoir admettre la possibilité de pareils faits par suite d'une observation dans laquelle, lors de la disparition de l'ictère, des flocons d'un brun noir, rares d'abord, plus nombreux ensuite, se montrèrent mélangés aux matières fécales argileuses, jusqu'à ce que celles-ci aient repris leur teinte normale. La vésicule biliaire, qui, jusque-là, avait été douloureuse et distendue., s'affaissa; on chercha vainement des calculs.

On trouve rarement d'autres corps étrangers occasionnant l'ictère par leur séjour dans les voies biliaires ou dans le pli de Vater. Il faut mentionner ici les lombrics, qui du duodénum se glissent dans les conduits excréteurs du foie (1), et le fait rapporté par Saunders (2), qui a rencontré des pépins de groseilles dans l'orifice intestinal du canal cholédoque.

Il est encore douteux que les caillots sanguins ou les exsudats fibrineux solides, qu'on rencontre exceptionnellement dans les voies biliaires, puissent produire une obstruction assez persistante de ces canaux pour déterminer un ictère ; au moins je n'en connais aucun exemple.

II. Occlusion des conduits cholédoque et hépatique. — Elle est la conséquence tantôt d'une adhérence des parois de ces canaux par

(1) Lieutand (Hisloria anatomico-medica, t. I, p. 211). — Rœderer et Wagler (Tractntus de morbo mucoso. Güttingen, 178:5). — Cruveilhier (Diction, de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1 83 1, t. VII, p. 320, article F.NTOZOAinES). — Laennec (Dictionnaire des sciences médicales, article Ascaride. Paris, 1812, t II, p. 339). — Guersant (Diction, de médecine, en 30 volumes, article Veüs intestinaux. Paris, 1846, t. XXX, p. 5G5), et Davaino (Traité des Entozoaires. Paris, 18G0, p. 156), rapportent des observations de vers ascarides engagés dans les conduits biliaires ; cependant l'ictère ne parait pas avoir toujours coexisté.

(?) Saunders, Trealise on Ute Structure, Economy and Diseases of the Liver.

une exsudation et surtout par la cicatrisation d'ulcérations de la muqueuse, tantôt elle dépend de l'enclavement étroit de corps étrangers ou de la présence d'excroissances carcinomateuses développées sur la muqueuse et remplissant le canal ; le plus souvent elle provient d'une compression s'exerçant de dehors en dedans. Cette compression peut ûlre produite par des membranes de tissu conjonctif de nouvelle formation, par les résultats de l'inflammation du ligament hépato-duodénal, par des carcinomes du pylore, du duodénum ou de la tête du pancréas, par des tumeurs du foie se développant en bas, etc. (1).

L'imperméabilité complète des voies biliaires qui en résulte, et qui persiste habituellement, est suivie des formes les plus intenses de l'ictère. La coloration jaune des tissus et des sécrétions atteint ici un degré tel, qu'on le rencontre difficilement dans d'autres circonstances. Par suite de la dilatation des voies biliaires, le volume du foie augmente notablement, le bord de l'organe fait saillie audessous des côtes et devient très-accessible à la palpation. En même temps la vésicule biliaire se distend plus ou moins, si l'obstacle siège au-dessous de l'embouchure du canal cystique.

Dans les cas que j'ai observés, la vésicule ne contenait pas plus de 8 à 16 onces de bile ; les anciens médecins en citent où la dilatation était beaucoup plus considérable; ainsi de Jonge (2) a trouvé 7, et Van Swieten 8 pintes de bile épaisse accumulée dans la vésicule. Par un examen attentif il est ordinairement facile de sentir la tumeur pyriforme, lisse, dépassant le rebord costal, formée par la vésicule ; dans des cas plus rares, la tumeur saillante est appréciable à l'œil (3).

L'augmentation de volume du foie et de la vésicule biliaire se maintient ordinairement quelques mois, puis vient un temps d'arrêt suivi d'une diminution de plus en plus apparente. Ceci indique que l'activité sécrétoire de la glande diminue. En même temps se manifestent des symptômes évidents de troubles de la nutrition et de gêne dans la circulation de la veine porte ; les chairs deviennent flasques, les malades maigrissent, la digestion se fait difficilement,

(1) Job Van Meckrcn rapporte une occlusion des canaux biliaires par intussusception ; Stokes {Diseases of (lie Hearl, p. G38), par un anévrysme de l'artère hépatique.

(2) Jonge, Philosoph. Transacl., t. XXVII. j,

(3) Je traite en ce moment encore une dame dont la vésiculo biliaire descend jusqu'à un pouce et demi au-dessous de la croie iliaque, et soulève sous forme de poire la paroi abdominale. La tension considérable et l'intensité de la douleur rendirent une ponction nécessaire ; elle put, du reste, se faire sans danger, à cause de l'existence d'adhérences. Dix onces de bile environ s'écoulèrent.

et il se développe un épanchemenl séreux dans la cavité abdominale; parfois il survient des hémorrhagies gastriques et intestinales. L'issue fatale arrive ordinairement sous l'influence d'un épuisement qui s'accroît chaque jour, et auquel s'ajoutent une hydropisie générale et un travail d'exsudation consécutif. Plus rarement, une mort rapide est la conséquence d'une péritonite par perforation, par épanchement biliaire, ou d'une fièvre de suppuration, résultat d'abcès du foie. Quelquefois l'extinction complète de l'activité fonctionnelle de l'organe aboutit à l'intoxication cholémique.

III. Rétrécissement ou occlusion des voies biliaires à l'intérieur du foie. — C'est ici qu'il faut chercher la cause qui fait de l'ictère un symptôme fréquent des maladies du foie. Toutes les altérations de celte glande, comme les carcinomes, les échinocoques, les foyers inflammatoires, etc., rendant imperméables de grosses branches des canaux excréteurs, déterminent un ictère d'autant plus intense, que le volume ou le nombre des conduits intéressés est plus considérable. C'est pourquoi les tumeurs et les inflammations, qui siègent à la face concave de l'organe, s'accompagnent habituellement d'ictère; tandis que ce symplôme manque d'ordinaire, lorsque ces allérations occupent la face convexe du foie ou la partie postérieure du lobe droit. Un obstacle complet au cours de la bile vers l'intestin est rare dans ces cas, tant que le canal hépatique ne se trouve pas compris dans les parties envahies par le produit de nouvelle formation ou par le foyer inflammatoire. Presque toujours alors les fèces restent mélangées de bile. Il est à remarquer que l'ictère développé sous ces influences permanentes, malgré la lésion organique, ne suit jamais un cours uniforme, mais paraît tantôt plus, tantôt moins prononcé, suivant les oscillations imprimées, par les variations dans l'afflux du sang, au volume du produit de nouvelle formation, à l'activité sécréloire du foie et à celle des reins. Celte circonstance ne saurait embarrasser le diagnostic, habituellement facile du reste, parce que la situation de la tumeur permet à la palpalion de fournir une preuve directe.

L'ictère dû à la compression des dernières ramifications des voies biliaires, au voisinage de leur origine, a beaucoup moins d'importance. On observe cette forme çà et là dans la cirrhose. L'effet des obstacles à l'excrétion se borne habituellement alors à la production d'une teinte iclérique, plus ou moins intense, du parenchyme du foie ; tandis que la couleur de la peau et de l'oeil, ainsi que celle de l'urine, n'éprouvent pas de modification. Dans certains cas on observe une légère teinte jaune de la conjonctive et une coloration plus

FORMES DE L'ICTÈHE.

foncée autour de l'œil et aux commissures des lèvres. On remarque des taches brunes au front, aux tempes et sur d'autres parties du corps ; plus tard la peau blafarde prend une teinte jaunâtre générale. Les selles sont tantôt argileuses, tantôt brunes ; dans la même évacuation on trouve souvent, mêlées ensemble, des masses d'une couleur foncée normale, et d'autres plus claires, qui ne contiennent pas de bile. Dans certains moments l'urine renferme du pigment biliaire, dans d'autres elle en est. dépourvue. De même que le tissu conjonctif développé dans la cirrhose, ainsi les cellules hépatiques distendues par la graisse entravent dans le foie adipeux l'excrétion de la bile ; mais ici l'ictère général est encore bien plus rare.

La même influence doit être attribuée aux hyperhémies intenses du foie, à celles par exemple qui sont dues à des troubles de la circulation consécutifs à une affection cardiaque, à la scoliose, etc. L'ictère provient alors de la compression des canaux biliaires à leur origine par les capillaires dilatés. 11 se borne le plus souvent à une légère teinte jaune de la conjonctive et de la peau, et apparaît à la suite d'accès de violente dyspnée. La teinte jaune se reconnaît facilement sur le visage rouge ou livide des malade s(Icterus plethoricus des anciens) (1).

A l'appui des opinions que nous venons de soutenir nous rapporterons les observations suivantes.

Observation V. — Troubles de la digestion stomacale, symptômes d'ulcère simple de l'estornac. Ictère, distension de la vésicule biliaire. Pleurésie du côté droit, hydropisie, pôtéchies, mort. — Marianne Dombrowsky, domestique, âgée de 63 ans, fut admise le 13 décembre 1853. Elle se plaignait depuis un an de douleurs à l'épigastre, survenant après le repas et accompagnées de renvois, de nausées, de vomissements par intervalles et de paresse des intestins. Plus tard l'appétit se perdit complètement pendant que les douleurs s'étendaient dans la région du foie. Il y a quatre semaines, une coloration ictérique de la peau commença à se développer graduellement.

La malade est maigre ; les téguments sont flasques et ridés, d'une teinte jaune modérément intense ; pas d'œdème. Les organes thoraciques ne présentent pas d'autre anomalie qu'un emphysème pulmonaire, surtout trèsdéveloppé a droite. Le ventre est souple, le canal intestinal en partie distendu par des gaz; le foie est situé profondément; son bord supérieur se trouve à coté du sternum au niveau de la septième côte; son volume est

(1) Stokes ( Diseases of Ihe Ileart, p. 206) a vu, avec une insuffisance de la valvule b.cuspide, des accès répétés d'ictère et d'hémiplégie, qui, chaque fois, disparurent en vingt-quatre heures sous l'influence de moyens excitants. Fréquemment Uctère, qui accompagne les lésions du cœur, provient d'un catarrhe auodénal, et a une longue durée.

un peu augmenté ; l'obscurité du son mesure 12 centimètres sur la ligne sternale, 15 sur la ligne du mamelon, 13 sur la ligne axillaire. A droite, à côté de l'ombilic et 2 centimètres plus bas, on sent une tumeur arrondie, douloureuse, qui s'abaisse dans les profondes inspirations, et peut être suivie en haut jusqu'au bord tranchant du foie. Les faces supérieure et inférieure de cet organe, autant qu'elles peuvent être accessibles à la palpalion, paraissent lisses et égales. On ne peut trouver de tumeur solide ni sur le foie, ni sur le trajet du canal cholédoque, jusqu'à la région pylorique et duodénale, malgré un examen réitéré et attentif, dans l'état de relâchement des parois abdominales et dans différentes positions.

La rate est un peu tuméfiée ; les matières fécales sont argileuses, infectes ; l'urine a la couleur brune du porter; vue en couches minces, elle est d'un jaune safrané. ■

Le pouls est mou, à 60 ; pas de démangeaisons à la peau .

Prescription : infusion de rac. de rhub. avec extrait de noix vomique et teinture éthérée de valériane. L'appétit augmente ; les troubles de la digestion ainsi que les flatulences sont moindres, les selles deviennent régulières, mais elles ne contiennent pas plus de pigment biliaire après qu'avant la médication. La vésicule distendue augmente graduellement de volume; elle reste lisse, sensible et mobile. L'ictère augmente d'intensité.

Trois semaines après l'entrée de lamalade, on observe, depuis la partie inférieure du côté droit du thorax jusqu'à la quatrième côte, une obscurité du son et une absence du murmure respiratoire. En même temps les voies aériennes se remplissent de mucus, la respiration devient plus fréquente ; la malade commence à se plaindre de. difficulté à respirer, et elle expectore avec peine des masses de mucus visqueuses et moulées. Le pouls s'élève à 80-85.. La sécrétion urinaire diminue.

Prescription : décoct. de rac. de polygala, avec liqueur ammoniacale anisée, frictions sur le thorax et le ventre avec un Uniment térébenthiné, deux grains d'extrait aqueux d'aloès le soir pour entretenir les garderobes.

La malade s'affaisse rapidement, de l'œdème se forme aux pieds, et s'élève en peu de jours jusqu'au bassin. Le ventre devient fluctuant et sensible à la pression. Pouls petit à 110.

Le 26 janvier, la connaissance se perd, les selles deviennent involontaires ; sanglots, respiration stertoreuse, pupilles dilatées, ecchymoses nombreuses de la grandeur d'une lentille, d'une pièce de 50 centimes, sur la peau du tronc et des membres.

Autopsie, vingt-six heures après la mort. Voûte crânienne et dure-mère colorées en jaune; à l'état normal d'ailleurs ; une petite quantité de sang coagulé dans le sinus longitudinal. L'arachnoïde est visiblement épaissie à côté de la scissure delà faux du cerveau, la pie-mère très-congestionnée; il existe une quantité modérée de sérosité d'un jaune clair à la base du crâne et dans les ventricules latéraux. La substance cérébrale contient peu de sang, elle a sa consistance normale, et n'est nullement colorée en jaune.

La muqueuse du pharynx et des voies aériennes est légèrement injectée. L'épiglotte est d'un jaune de safran .

La plèvre contient à gauche une livré de sérosité claire, de couleur jaune ; à droite, à peu près quatre livres du même liquide mélangé de

flocons fibrineux. Le poumon gauche est sec et emphysémateux ù sa partie supérieure, comprimé à sa partie inférieure ; l'emphysème est beaucoup plus développé à droite, le lobe inférieur de ce côté est presque complètement comprimé.

A l'ouverture du ventre on voit l'estomac, distendu par des gaz, recouvrir le foie en partie, et le refouler en haut et à droite. La vésicule biliaire distendue occupe le

voisinage du pylore. Le cô- ....

Ion transverse est intimement uni au foie et à la face postérieure de la vésicule biliaire. Il présente une inflexion anguleuse telle que la courbure, qui se trouve sous la vésicule biliaire > forme d'abord une anse vers la droite, et ne se dirige, qu'ensuite, en avant de la grande courbure de l'estomac, pour atteindre l'hypoehondre gauche. L'S iliaque forme aussi un cordon à inflexions anguleuses, solidement maintenu par du tissu conjonclif de nouvelle formation. La cavité abdominale contient une grande quantité de sérum mélangé de flocons fibrineux (i). La vésicule biliaire étant déga- : gée de ses adhérences et le canal cholédoque mis à nu, celui-ci a un pouce de largeur jusqu'à son insertion dans le duodénum. L'estomaccontientun liquidegras, d'un brun noir. A peu près un demi-pouce au-dessous du

cardia, on trouve, sur la paroi postérieure de l'estomac, une ulcération simple, ovale, grande environ comme une pièce d'un franc. Au fond de cette ulcération est fixée une tumeur grosse comme un œuf de pigeon, noirâtre (coagulum sanguin solidifié). La muqueuse de l'estomac et celle du pylore ne présentent aucuneaulre altération. Danslaparlie supérieure du duodénum la muqueuse est épaissie et ramollie. A l'embouchure des canaux cholédoque et de Wirsung, on observe une perte de substance

(1) L'exsudat présentait une réaction faiblement alcaline, et avait une couleur verdâtre. L'addition d'acide acétique à la liqueur filtrée donnait un précipité insoluble dans un excès de cet acide. L'existence du pigment biliaire était démontrée par l'action de l'acide nitrique. Il était impossible, en traitant pur l'alcool affaibli le résidu desséché, d'obtenir du sucre et des acides biliaires.

Fig. 41. — Situation des viscères, dans un cas d'ectasio des voies biliaires. — Suite d'un cancer du duodénum.

de un pouce de largeur et de un pouce et demi delongueur, entourée d'excroissances spongieuses, en connexion avec une tumeur fongueuse qui s'étend à l'extérieur. Celle-ci ne comprend pas seulement les membranes de l'intestin, mais elle pénètre jusque dans la töte du pancréas, au sein •de laquelle on trouve des foyers de ramollissement. Le foie présente (fig. 25) un sillon de conslriction profond; son lobe gauche mesure trans-

Fig. 42. — Cancer du duodénum, amplification des canaux biliaires ; ulcération simple de l'estomac. — a, orifice des canaux cholédoque et de Wirsung.

versalement 3 pouces, d'arrière en avant 5 pouces un quart; le lobe droit transversalement 6 pouces, d'arrière en avant 8 pouces ; l'épaisseur est de 2 pouces. La vésicule dépasse le bord du foie de un pouce et demi. Le parenchyme de la glande est compacte et ferme, d'aspect de noix de muscade, de couleur vert-brun, et traversé par les conduits biliaires uniformément dilatés. Les cellules du foie sont en parlie.pâles, en partie plus ou moins fortement imprégnées de matière colorante, bien conservées d'ailleurs.

La rate est petite, ferme et contient peu de sang, sa capsule est fortement ridée.

Le pancréas est à l'état normal.

Le canal intestinal contient des fèces grises, argileuses ; sa muqueuse est saine.

Les reins sont de grosseur normale ; leur parenchyme a la couleur ictérique, mais ne contient cependant pas de sécrétions pigmentaires à l'état solide. Ils ne présentent rien d'anormal dans leur structure à l'excepiion de la coloration de l'épilhélium. La muqueuse du bassinet, des uretères et de la vessie estsafranée, ainsi que celle du vagin : l'utérus est remplacé par plusieurs tumeurs fibreuses, pelotonnées, qui ont fait disparaître la substance propre de l'organe. Une d'entre elles a la dureté de la pierre et le volume d'une pomme. Ces tumeurs sont aussi d'une couleur jaune.

Kœlliker a, dans ces derniers temps, attiré 1'altenlion sur les transformations calcaires des artères viscérales cl sur la formation d'ulcères sim-

FORMES DE L'ICTÈKE.

pies de l'estomac et du duodénum chez des animaux, dont il avait lié les voies biliaires, et il a fait voir le rapport de ces altérations avec la rétention de la bile (1). Dans le cas qui précède, l'ulcère de l'estomac existait déjà avant le début de l'ictère; au moins les symptômes qui l'indiquaient avaient précédé ; on ne peut donc établir un rapport de causalité de l'un à l'autre.

Observation1 Vf. — Carcinôme de la tète du pancréas et du duodénum. Oblitération et ectasie des voies biliaires et du canal de Wirsung ; réplétion des premières par du mucus, ictère, dysentêrie. Diminution de la sécrétion urinaire, infiltration , des reins par des dépôts solides de pigment biliaire. Mort par épuisement. — Carl Bohle, journalier, âgé de 55 ans, fut admis le 27 novembre 1854 et mourut le 10 décembre.

Ce malade, qui jusque-là avait joui d'une santé parfaite, éprouvait depuis une demi-année des accès fréquents de douleurs violentes d'une courte durée, partant du voisinage de la vésicule biliaire et s'irradiant vers l'épigastre. Depuis sept semaines, sans autre trouble dans sa santé générale, il était devenu graduellement ictérique et avait été traité, pendant quatre semaines à la polyclinique, par la rhubarbe, l'aloès, etc.

Sa constitution est robuste ; sa peau est d'un jaune brun. Ses réponses sont lentes et faites avec humeur, cependant raisonnables. Les organes de la cavité thoracique sont à l'état normal : le pouls est mou à 64. Langue couverte d'un enduit gris-bleuâtre, appétit peu développé. L'abdomen, un peu distendu par des gaz, contient une quantité modérée de liquide. Le foie est peu tuméfié ; l'obscurité du son embrasse sur la ligne médiane 8 centimètres, sur la ligne du mamelon 1 5, sur la ligne axillaire 12. Les parties de la surface de cet organe accessibles au toucher sont lisses, sans inégalités; son bord est tranchant. A la hauteur de l'ombilic, on sent au côté externe du muscle droit une tumeur pyriforme, lisse, mobile, qu'on peut suivre jusque sous le bord du foie. Malgré un examen répété on ne put trouver de tumeur solide sur le trajet du canal cholédoque jusqu'à son insertion dans le duodénum. Eu égard aux accès antérieurs de colique hépatique, il y avait donc lieu d'attribuer à une oblitération du canal cholédoque par des concrétions, l'ectasie des voies biliaires et l'ictère. Mais on ne pouvait cependant porter un diagnostic d'une certitude absolue sur la cause de cette obstruction.

Jusqu'au 2 décembre, le malade prit du calomel avec de l'opium. Les selles se régularisèrent, devinrent vertes, de grises qu'elles étaient, mais on n'y trouva pas de calculs biliaires.

Pour éviter la salivation, on supprima le mercurô et on entretint les selles avec de l'aloès ; on chercha à réveiller l'activité de la digestion très-affaiblie par la teinture de quina composée avec l'éther acétique.

Peu à peu, la peau prit une teinte bronzée, l'urine devint d'un noir brun ; sa quantité était faible et diminua de plus en plus en raison du peu de soif éprouvé par le malade. Les selles étaient légèrement brunes, non pas à cause de la présence du pigment biliaire, mais, comme le microscope le montra, à cause de la présence d'un grand nombre de cellules épilhéliales imprégnées de pigment noir, provenant de la muqueuse et des glandes de l'estomac.

(1) Kölliker, Würzburger Verhand, t. VI, p. 474.

A partir du 4 décembre, l'amaigrissement dn malade augmenta rapidement, les forces tombèrent, l'appétit se perdit complètement et il survint en outre des selles sanguinolentes, fréquentes, avec ténesme. Pouls mou à 70, sensorium obtus, le malade répond à peine. L'urine était trèsrare, autant qu'on pouvait en apprécier la quantité, en raison de l'augmentation toujours croissante des selles dysentériques.

Dans la dernière nuit, l'agitation devient extrême, le malade veut quitter son lit, l'épuisement augmente.

Mort le 10 décembre à 6 heures et demie du malin.

Autopsie, six heures après la mort. La peau du cadavre est d'un brun jaune, bronzée par places, à la face interne de> cuisses par exemple, pendant que le visage est plus pelle. Pas d'œdème.

La voûte du crâne a 7 lignes d'épaisseur; elle présente peu de substance diploïque. La dure-mère est jaune et épaisse; sous elle on trouve, étendue sur les deux hémisphères, une couche mince de sang extravasé ; la substance cérébrale a sa couleur et sa consistance normales.

La muqueuse du pharynx et de l'œsophage présente une teinte ictérique, elle est à l'état normal d'ailleurs; il en est de mCmo de celle des voies aériennes. Les deux poumons sont emphysémateux en haut et sur leurs bords, engoués par hyposlase eu arrière et en bas. Le ventricule droit du cœur contient des caillots fibrineux, fermes, imbriqués dans les trabécules. La substance musculaire et les valvules des deux côtés sont à l'état sain ; l'endocarde est d'un jaune foncé.

On trouve dans la cavité périlonéale deux livres de liquide d'un brun rougeâtre donnant la réaction du pigment biliaire.

Le foie occupe encore exactement la place que lui avaient assignée, lors de l'entrée du malade, la percussion et la palpation. Son volume est peu augmenté. Sa surface est lisse, ses bords sont tranchants. Cet organe est extrait avec les parties voisines pour examiner en place les rapports des voies biliaires, qui sont énormément distendues. Le canal cholédoque (d), a un demi-pouce de diamètre (fig. 43), immédiatement avant son passage dans le duodénum; le canal cystique, la vésicule et les conduits hépatiques sont dilatés dans la même proportion (1); toutes ces cavités sont remplies par un liquide muqueux, blanchâtre et cependant transparent, ayant une faible réaction alcaline ; l'addition d'acide nitrique n'y fait découvrir aucune trace de matière colorante biliaire. Le réactif de Pettenkofcr n'y fait pas non plus découvrir les acides de la bile. Le microscope n'y révèle nulle part la présence de l'épithélium habituel des voies biliaires, mais on trouve à su place des globules semblables aux corpuscules du mucus, isolés ou réunis en grande quantité, de manière à simuler des plaques épilhéliales. L'acide nitrique ne donne avec ce liquide aucun précipité, ou seulement un précipité insignifiant. L'additi »n d'acide acétique le rend épais, gélatineux; l'eau y détermine un léger trouble ; évaporé à la température de 100 degrés centigrades, ce liquide laisse 1 , 80 pour 100 de résidu solide, dans lequel il y a 1,15 pour 100 de cendres et 0,(>5 pour 100 de matières organiques. Les cendres renferment 0,080 de terres insolubles dans l'eau, 0,070 de sels alcalins solubles.

(1) Le canal cystique avait 11 lignes; le canal hépatique, 'J'2 ; un conduit biliaire du lobe droit, 17 ligues.

Eau ^ OS.™

Parties solides 1>80

Matières organiques, mucus, etc 0,65

Alcalis 0,070

Terres, etc 0,"80

La vésicule biliaire, outre quelques petites concrétions muriformes, contient un liquide entièrement semblable à celui que nous venons de décrire avec 1,72 pour 100 de résidu solide.

Le parenchyme du foie est fortement coloré en brun, et on voit par places les ramifications des veines hépatiques hyperhémiées ; sur des

I Fig. 43. — Ectasie énorme des voies biliaires, avec cancer du pancréas. — a, le foie relevé. — b, ligament f.eres. — c, la vésicule distendue. — cl, le canal cholédoque dilaté. — e, l'estomac. — f, le pancréas. — g, le duodénum. — h, le rein droit.

! tranches minces de parenchyme cuit, rendues transparentes par une fai- Iblc lessive de potasse, on aperçoit de nombreux conduits biliaires présentant des dilatations, partie cylindriques, partie en forme de poche (ftj. 44). En certains points du foie, on peut suivre ces conduits jusqu'à i Ja périphérie des lobules, tandis qu'on ne peut y parvenir en d'autres endroits. Il est impossible de saisir la continuité des extrémités obtuses ou en massue des conduits dilatés avec l'origine plus déliée des voies biliaires, à l'intérieur des lobules. Il en est de même dans les points, où la coupe a atteint les conduits excréteurs dilatés suivant leur longueur. On ' voit mieux ici les poches en forme de sinus, mais le conduit se termine i toujours brusquement à la périphérie des lobules sans se continuer par t des prolongements plus fins.

Les cellules hépatiques ont en grande partie leur constitution normale ; elles paraissent pâles, pauvres en contenu granuleux; il n'y en a qu'un petit nombre dont le noyau soit bien apparent; une autre partie

est chargée de pigment, contient des molécules brunes, à l'état d'isolement au voisinage du noyau ou sur le bord de la cellule, çà et là des groupes très-serrés, parfois aussi des globules verdâlres encore plus gros

Fig. 44. — Tranche desséchée d'un foie dont les canaux biliaires sont dilatés. —

Vue à un grossissement de 80.

en forme de gouttelettes (Atlas, pl. I, fig. 3). Quelques cellules sont uniformément colorées en brun jaunâtre ou en vert. On voit aussi au milieu de ces éléments des corpuscules allongés en forme de boudin, colorés en brun ou en brun verdâtre, flottant le plus souvent en liberté, rarement fixés au côté d'une cellule ; moins souvent ces corpuscules paraissent globuleux, arborescents ou à angles aigus.

Les gros vaisseaux du foie, veine porte, veines et artère hépatiques n'offrent rien d'anormal. La rate petite, ridée, pauvre de sang et ferme, pèse 1,04 kilogr. La muqueuse de l'estomac d'un jaune pâle présente d'ailleurs l'état normal; la töte du pancréas est augmentée de volume, dure, transformée en une substance squirrheuse de nouvelle formation ; ce cancer oblitère complètement le canal cholédoque et fait saillie dans le duodénum sous forme d'une tumeur lobulée du volume d'une noix. Le canal de Wirsung est également oblitéré et uniformément dilaté jus-qu'à présenter 4 lignes de diamètre (fig. 45).

La muqueuse intestinale présente dans l'intestin grèle une couleur gris-

bleuâtre, due à ce que les cellules épilhéliales des villosités et des glandes de Liebeikiihn sont imprégnées de pigment noir. La muqueuse du rectum est boursouflée et couverte d'ecchymoses; ce gonflement est en-

Fiff. 45. — Cancer du duodénum. — Dilatation des voies biliaires et du canal de

Wirsung.

core plus prononcé dans le second arc du côlon et le côlon tramverse ; on n'aperçoit pas d'ulcérations dysentériques après l'enlèvement du mucus sanguinolent.

Les reins ont une leinte vert-olive. On voit à leur surface de nombreuses ramifications, d'un noir brunâtre, représentant, d'après leurs contours et leur trajet, les canalicules uiïnifères enroulés. Cet aspect devient encore plus apparent à la surface des coupes, surtout dans les pyramides ; beaucoup de tubes y paraissent sous forme de stries longitudinales noires, et à côté on en voit d'autres de couleur brune, vert d'herbe et jaune. Le microscope jette une lumière plus vive sur cette intéressante altération du parenchyme des reins, insuffisamment observée jusqu'ici.

Les canalicules urinifères moins colorés ont une teinte uniforme, plus pâle, verte ou brune; leur épithélium, qui n'est complet que dans un petit nombre, et ce sont en général les moins riches en pigment, offre une teinte d'un brun sombre ; le noyau est la partie dont la couleur est la plus foncée (Allas, pl. I, fig. 12, o). Une partie des cellules paraîl d'un rouge brun (Atlas, pl. I, fig. 12, o) ; d'autres, d'une forme ronde et d'une leinte brune ou verte, contiennent des couches de matière colorante concentriques autour du noyau (AU., pl. I, fig. 12, b). Ça et là on trouve de l'épithélium qui a subi la dégénérescence graisseuse, coloré parlie en rouge, partie en brun ou en noir (AU., pl. I, fig. 12, c). lin maints endroits ap-

Fr.Emciis, 3° édit. 10

paraissent dans la membrane fondamentale des tubes froncés et d'un jaune verdâtre, des noyaux de cellules bruns, isolés ou en groupes (AU., pl. I, fig. ii); sur d'autres points c'est une masse brune, finement granulée. La où le dépôt des éléments de la bile est le plus abondant, les canalicules sont remplis d'une matière noire, friable, qui, par l'addition d'une solution de potasse, ne se dissout que lentement et incomplètement, avec une couleur brune (AU., pl. I, fig. 12, d). Plus rarement on trouve des amas cylindriques, formés d'une substance fondamentale amorphe, brune, devenant plus claire vers la périphérie. Ceux-ci subissent plus rapidement l'action de la solution potassique ; leur pigment se dissout, la substance fondamentale pâlit, devient transparente et se gonfle, se comportant comme les coagulums fibrineux anciens, qui ont longtemps séjourné dans les canalicules (AU., pl. I, fig. 12, d).

Les dépôts de matière pigmentaire que nous venons de décrire s'étendent à la totalité des reins. On les trouve déjà dans l'épilhélium des capsules de Malpighi (AU., fig. 8); plus abondamment encore dans la partie contournée des canalicules urinifôres(AU.,/i(/. 10) ; les plus foncés occupent les tubes droits des pyramides (AU., fig. 9). Un examen plus détaillé de la nature de ces dépôts donne les résultats suivants : L'acide nitrique produit, dans laplusgrande partie des pigments bruns, le changement de couleur caractéristique du pigment biliaire. Les masses noires, friables, qui paraissent d'une date plus ancienne, ne donnent plus de réaction ; elles se comportent à cet égard comme la cholépyrrhine des calculs biliaires noirs, dans lesquels le pigment éprouve peu à peu de profondes modifications, devient plus difficilement soluble dans la lessive potassique et perd sa réaction avec l'acide nitrique: ces dépôts consistent donc en pigment biliaire en partie récent, en partie transformé.

L'expérience de Pettenkofer sembla parler en faveur de la présence des acides de la bile ; car les canalicules uriniferes présenlèrent une coloration rouge-pourpre parfaite, par l'addition d'une solution de sucre et d'acide sulfurique concentré. Cependant, pour procéder plus sûrement, on traita le rein par l'alcool à chaud, on évapora à siccité l'extrait ainsi obtenu, et on le fit dissoudre dans l'eau. L'épreuve fut négative; on n'obtint pas non plus la réaction caractéristique avec la solution alcoolique. On ne pouvait donc pas admettre la présence des acides de la bile dans les reiris.

La vessie contient une petite quantité d'urine foncée; sa muqueuse a une teinte ictérique ; les glandes rétropéritonéales sont jaunes et inßtrées de matière carcinomateuse. On rechercha les parties constituantes de la bile dans les caillots fermes, recueillis dans les cavités droites du cœur; on y trouva du pigment, mais nulle trace des acides de la bile ni de leurs dérivés immédiats.

L'urine, que le malade avait rendue du 2 au 7 décembre, fut examinée à plusieurs reprises ; elle était d'un brun verdatre, foncée, acide, et laissait déposer par le repos un léger sédiment floconneux, mélangé de corpuscules anguleux d'un brun noir. On y chercha inutilement, en plusieurs fois, de l'albumine et du sucre; la réaction de la matière colorante avec l'acide nitrique était évidente: on ne put y découvrir aucun autre élément de la bile; quelques paillettes de cholestérine se séparèrent seulement de l'extrait alcoolique.

Ce cas présente de l'intérêt sous plus d'un rapport; d'abord, parce que le dépôt de pigment biliaire dans les reins avait atteint ici un assez baut degré pour opposer à la sécrétion urinaire un obstacle considérable; ensuite parce que les voies biliaires étaient remplies, non plus comme à l'ordinaire par de la bile, mais par un liquide muqueux, incolore. De Graaf (1) a déjà décrit un cas semblable ; la connexion des voies biliaires avec le parenchyme du foie était ici complètement détruite, de sorte qu'aucun nouveau produit de sécrétion ne pouvait plus passer, après que le contenu primitif eut été résorbé et remplacé par le produit de sécrétion de la muqueuse des conduits.

Pendant que presque toutes les parties liquides et solides du corps paraissaient teintes en jaune, le contenu des conduits biliaires était incolore ; preuve que la membrane muqueuse ne prend aucune part à la sécrétion de la bile.

Observation VII. — Carcinôme de la tète du pancréas, oblitération du canal cholédoque et du canal de Wirsung ; ectasie de ce dernier et des conduits biliaires ; ictère. Uémorrhagie intestinale. Diabète sucré, dysenterie, mort par épuisement. — Guillaume Vogel, maçon de 50 ans, fut admis à la clinique, le 13 février 18.T4, et mourut le 19 avril.

Depuis un an, suivant son rapport, ce malade éprouvait, à la région épigastrique, des douleurs, qui n'étaient que passagères, et fixaient peu son attention, parce qu'elles n'occasionnaient aucun trouble notable dans sa santé générale. Depuis le commencement de décembre, c'est-à-dire depuis environ trois mois, les téguments avaient pris graduellement une teinte ictérique ; en môme temps les douleurs, tout en restant passagères,

: se faisaient sentir plus vivement dans la région du foie, et s'irradiaient vers l'épaule droite. On observa en outre, à différentes reprises, dans les selles, des masses ayant l'aspect du goudron, sans que la nature des ali-

, ments pût être invoquée comme cause de cette coloration.

La peau du malade est d'un jaune brun, le ventre mou et peu distendu, sans douleur à la pres*sion. Le foie est situé plus profondément qu'à l'ordinaire, son volume est un peu augmenté. L'obscurité du son fourni par la percussion, occupe 13 c. sur la ligne sternale, 12 c. sur la ligne du mamelon, 11 c. sur la ligne axillaire. On sent le bord tranchant de l'or-

. gane à peu près à 2 pouces au-dessous des fausses côtes; à gauche, ce bord est mince et donne la sensation d'une soupape; en le suivant du côté droit, on arrive, à 2 pouces et demi, à droite de la ligne blanche, sur une tumeur pyriforme, lisse, élastique, qui se déplace dans les mouvements respiratoires et présente de la sensibilité à la pression. Celte tumeur dépasse le bord du foie d'environ 7 centimètres; à gauche, à côté d'elle et un peu plus haut, la main exploratrice arrive, par une pression plus profonde, sur une autre tumeur dure, inégale, qui ne se déplace nul-

(I) De Graaf, Tractntus de sucà pnncreatki natura et usu. Lugd. Bat., 1671, £ap. vin.

leinenl, mais dont on ne peut déterminer exactement la forme. Une selle, qui venait d'être rendue, était formée de matières semblables à du goudron, évidemment colorées par du sang, et témoignait d'une hémorrhagio siégeant dans la partie supérieure de l'intestin. L'appétit est conservé ; pus de vomissemenls, pouls mou à 60.

Le cœur est à l'état normal. On entend, au sommet des deux poumons, une respiration rude, et la percussion y donne un son obscur, dans un espace circonscrit.

L'urine a une couleur brune, verdàtre; elle est en quantité convenable et ne contient pas d'albumine.

Le diagnostic dut porter sur une oblitération du canal cholédoque, par un carcinûme du pancréas, avec participation vraisemblable du pylore. En faveur du siège du produit de nouvelle formalion dans le pancréas, on avait la situation, la fixité complète et la forme de la tumeur, plus globuleuse qu'on n'a coutume de la rencontrer dans le simple cancer du pylore. Contre celle dernière bypothèse, nous avions aussi l'absence de vomissements, ainsi que la lésion du canal cholédoque, qui est plus rarement atteint par la dégénérescence venant du pylore. Que dans le voisinage de ce dernier, les parois de l'estomac ou du duodénum fussent atteintes, c'est ce que paraissait indiquer l'aspect goudronneux de selles, observé de temps en temps. Nous ne nous dissimulions pas que l'bémorrhagie, provenant d'un carcinûme, n'est pas habituellement assez considérable pour colorer entièrement en noir les évacuations par la partie inférieure, et qu'en revanche elle est d'ordinaire plus persistante que dans ce cas particulier, où il y avait de longs intervalles entre les hémorrhagies.

Malgré l'emploi de la rhubarbe, de l'aloès, du chlorbydrate de fer, l'état du malade ne changea pas essentiellement pendant six semaines; seulement il maigrissait graduellement, tout en ayant un bon appétit et une alimentalion succulente: l'hémorrhagie inteslinale ne revint pas, les selles furent argileuses, sans mélange de bile.

A partir du 15 mars, on remarque que la teinte iclérique de la peau s'affaiblil, sans qu'on Ircuve de bile dans les selles. La cause de ce changement paraît être dans l'augmentation de l'excrétion urinaire, qui s'est accrue du double pendant que ce liquide devenait plus clair. Un examen plus complet y démontre la présence d'une grande quantité de sucre ; la densité varie de 1,009 à 1,018. A partir de ce moment, l'urine fut examinée avec soin, et l'on obtint les résultats suivants (1) :

(1) Pour la détermination quantitative du sucre l'urine fut étendue avec 19 volumes d'eau et agitée avec une solution toujours fraîchement préparée de sulfate de cuivre, d'acide tartrique et de potasse contenant une quantité déterminée de cuivre, jusqu'à ce que quelques gouttes do liquide filtré ne donnassent plus de précipité rouge avec l'acide chlorliydrique et le ferrocyanure de potassium, ni de réduction avec la solution de cuivre. On prit la moyenne de trois épreuves.