PAU LÀ 11ALANCK

QUANTITÉ de

si i lu: p. 100

SN 24 II Ein F. S.

el le densiniftre.

A ppnreil de Soleil .

Du 26 au 27 mars.

28 au 29

1017 (maiim. nui!; 101 1,5 (rainim. jour;

L'urine du matin est la plus dense, elle contient le plus de pigment biliaire et beaucoup de mucus. Constatation qualitative du

Ï9 au 30

sucre.

Du 3 1 mars au 3 av.

1er au 4 av . .

2 au 3

Le malade prit de hautes doses d'opium (1) pour combattre l'insomnie qui le tourmentait et les troubles de la diurèse ; pour entretenir les garderobes, on administra en môme temps de Lextrait aqueux d'aloès, uni au fer. On insista avec prudence sur le régime animal.

Vogel, qui était du reste tranquille et réfléchi, trouva ce changement de régime insupportable, el, pour ce motif, il exigea sa sortie le 2 avril. La distension de la vésicule biliaire, la tumeur dure située à côté et à gauche, le volume du foie n'avaient subi aucune modification depuis l'entrée du malade.

Dès le 10 avril, il revint dans un étal notablement empiré; sa figure était pâle et ses traits allérés ; des évacuations fréquentes de mucus, de sang et de flocons de matière fibrineuse, avec un ténesme pénible, l'avaient affaibli ; pouls mou à 64, extrémités froides, inappétence complète, propension à la somnolence, réponses lentes. Du 7 au 8 avril, ilrendit 2500 c. c. d'urine, dont la plus dense pesait 1008, la moins dense 100Ö. Elle avait une réaction acide, contenait du pigment biliaire, mais pas de traces de"sucre. La quantité rendue du 8 au 9 était de 2000 c. c; son poids spécifique variait de 1008 à 1006, et elle ne contenait également pas de sucre. Les lavements au nitrate d'argent et à l'opium, à l'intérieur, la teinture de quinquina mêlée avec l'étber, le vin, les bouillons et d'autres analeptiques ne purent arrêter la dysenterie el l'épuisement.

La mort arriva le 9 avril, à 1 heure du matin. Autopsie dix heures après la mort.

Le cadavre présente une Loin le iclérique médiocrement prononcée, pas d'œdème; dure-mère colorée en jaune; pie-mère modérément congestionnée, ainsi que la substance cérébrale qui est un peu ramollie dans la

(1) Trois grains d'opium ne suffirent pas pour produire du sommeil pendant la nuit.

voûte, les tubercules quadrijumeaux, le pont de Varole et le plancher du quatrième ventricule. Dans la substance du pont de Varole, on trouve de nombreux amas de pigment d'un rouge brun, comme des restes d'apoplexies capillaires. La muqueuse de la bouche, du pharynx et de l'œsophage est jaune, celle du larynx et des conduits aériens faiblement in jectée; le sommet du poumon gauche contient d'anciennes infiltrations tuberculeuses, entourées d'un tissu condensé et farci de pigment; on y rencontre, en outre, des parties emphysémateuses ; le lobe inférieur est infiltré par hypostase. Le poumon droit renferme également quelques agglomérations tuberculeuses grosses comme des haricots.

Dans le péricarde on trouve 5 onces d'un liquide couleur de bile, riche en albumine. Ce liquide, peu après son extraction, donne naissance à un coagulum considérable de matière fibrineuse. Le pigment biliaire s'y trouve en grande quantité; on ne peut y démontrer la présence du sucre et des acides de la bile, ni directement, ni dans l'extrait alcoolique du résidu desséché. Les deux côtés du cœur contiennent des caillots fibrineux fermes ; le tissu musculaire et l'appareil valvulaire sont à l'état normal.

La cavité péritonéale contient une livre et demie de liquide plus pâle que celui du péricarde; ce liquide est troublé par des flocons purulents ; il donne la réaction de la matière colorante de la bile, quoique plus faiblement que l'épanchement du péricarde ; l'expérience de Pettenkofer

donne un résultat positif, celle de Trommer un résultat néga-

tir(i).

La rate est adhérente à l'arc du côlon, son volume est normal (longueur, 4 pouces trois quarts; largeur, 3 pouces ; épaisseur, trois quarts de pouce); sa capsule est opaque, son parenchyme mou, modérément congestionné.

Le foie descend plus bas qu'à l'ordinaire; le bord antérieur du lobe gauche se trouve à 3 pouces et demi au-dessous du sommet de l'appendice xiphoïde (ßg. 46), celui du lobe droit dépasse de 2 cent, les cartilages des huitième et neuvième côtes ; la pointe de la vésicule biliaire descend encore largement un pouce plus bas; le bord de la vésicule est éloigné de 2 pouces et demi de la ligne médiane.

(1) Réactif de Trommer. On s'en sert de la manière suivante. Après avoir recueilli dans un tube une petite quantité d'urine, on y ajoute une goutte ou deux de sulfate de cuivre et moitié moins de solution de potasse qu'il n'y a d'urine. S'il existe du sucre, il se forme un précipité qui se rcdissoul ensuite et le liquide prend une couleur bleu foncé. La leucine, la créatino, la cellulose, ont, comme le sucré, la propriété de précipiter le suboxyde do cuivre dans cette liqueur.

4G. — Situation des viscères dans un cas de cancer du pancréas.

Le volume de l'organe n'est pas changé : ses bords sont tranchants^ sa surface lisse ; la vésicule est énormément distendue, elle contient environ H onces de bile trouble, d'un brun noir, dans laquelle on voit briller un grand nombre de paillettes de choleslérine, grosses et notablement épaisses ; il n'y a pas d'albumine. Les voies biliaires sont toutes considérablement dilatées, au point qu'on y sent la fluctuation, à beaucoup d'endroits, sur la surface du foie. Leur membrane muqueuse a perdu son épithélium cylindrique et est revêtue d'un épithélium pavimenteux, .qui a subi en partie la dégénérescence graisseuse. Le parenchyme du foie est très-humide, imbibé de bile verte, modérément congestionné, d'une consistance un peu amoindrie. L'appareil vasculaire ne présente rien d'anormal ; le contour de la veine porte mesure 4- cent. Les cellules hépatiques sont en partie d'une pâleur remarquable, et le plus souvent ne contiennent pas de graisse ; une partie est complètement remplie d'une matière de couleur jaune orangée éclatante, ou renferme de petits amas de pigment grenu, brun ou vert ; un petit nombre seulement contient de petites gouttelettes de graisse, nulle part confluentes. On ne trouve que de très-faibles quantités de leucine et de tyrosine dans le parenchyme du foie ; il n'y a pas de traces de sucre.

L'estomac est très-contracté, sa membrane interne couverte de mucosités grisâtres visqueuses; la tunique musculeuse du pylore est épaissie et enchevêtrée avec le produit de nouvelle formation qui, du pancréas, arrive jusqu'à elle. Le duodénum est revêtu d'une couche épaisse de mucus blanchâtre ; sa membrane interne est boursouflée et d'un gris sale. Le point correspondant à l'orifice du canal cholédoque et de "Wirsung proémine sous forme d'une papille blanche, solide. Il n'y a nulle part d'ulcération.

Fig. 47. — Dilatation des conduits biliaires et du canal de Wirsung, à la suite d'un cancer de la tûte du pancréas. — a, pancréas.

La tûte du pancréas est infillrée d'une substance fongueuse, grise, ramollie par pinces, et étroitement unie aux parois du duodénum. Dans l'intérieur de la masse cancéreuse, on voit des cavilés, en forme de kystes dépendant du canal de Wirsung, avec des parois érodées et un contenu

muqucux incolore {fig. 47). Ce qui a élé épargné du pancréas est atrophié ; le canal de Wirsung, considérablement distendu, présente de nombreuses cellulesséparées par des saillies valvulaires et remplies de produits de sécrétion. On peut recueillir à peu près une drachme et demie de ce produit. Le liquide trouble se coagule en partie au contact de l'air ; le coagulum consiste en globules brillants, gélatineux, et, sous le microscope, on y voit des cellules semblables aux corpuscules du pus, présentant en partie la dégénérescence graisseuse, enveloppées d'une masse grise striée. La réaction est faiblement alcaline; le produit filtré, après addition d'eau, ne donne aucun précipité par l'ébullition. L'acide nitrique, ainsi que l'acide acétique, y déterminent un trouble évident; le précipité, formé par ce dernier, se redissout en partie dans un excès du réactif; rien d'anormal dans l'intestin grêle. A partir de la valvule iléoccecale commencent une teinte rouge et un gonflement de la muqueuse qui augmentent d'intensité à mesure qu'on avance vers le rectum ; la muqueuse de cet intestin, veloutée et d'un ronge foncé, est couverte d'un liquide visqueux teint de sang; on n'y trouve pas de pertes de substance profondes. Le microscope ne révèle rien d'anormal dans le sang de la veine porte, des veines de la rate et du foie.

Les reins ont leur volume normal, une surface lisse et sont modérément congestionnés; leur structure fine est parfaitement intacte; on observe seulement une faible coloration ictérique de l'épilhélium glandulaire.

La vessie contient une grande quantité d'urine, dans laquelle on trouve du pigment biliaire, mais pas de sucre.

Bright a déjà décrit un cas où le diabète se développa dans les mêmes circonstances qu'ici. Des observations de cette nature prouvent combien peu la production du sucre dans le foie est troublée par la stase de la bile. J'ai été frappé de la fréquence des maladies du pancréas dans le diabète ; sur 9 cas, je trouvai l'atrophie et la dégénérescence graisseuse de cette glande 5 fois ; il reste encore à déciders'il y a là un rapport de causalité, et de quelle nature il est..

Il importe de faire remarquer, à cause de la production du diabète dans les expériences de Cl. Bernard (I), les altérations que présentait le pont de Varole ; mais, au milieu de rapports si compliqués, on ne saurait dire si cette circonstance est en relation étiologique avec le flux d'urines.

On voit ici, par le retour rapide du malade à la pâleur, à partir du moment où, sous l'influence de la présence du sucre dans le sang, la sécrétion urinaire augmenta, quelle action puissante cette sécrétion a sur l'intensité de la coloration ictérique.

OBSF.nvA'iioN VIII. — Étranglement du canal cholédoque par du tissu conjonclif de nouvelle formation, consécutivement à une férihépatde. Ictère,

(1) Cl. Bernard, Leçons de physiologie expérimentale. Paris, 1855, t. I.

ectasie des voies biliaires, hydropisie, pneumonie secondaire, morl.- — C. Schmidt, femme d'un négociant, âgée de 74 ans, d'une vigueur et d'une activité d'esprit extraordinaires pour son âge, tomba malade, au rapport du médecin de la maison, en novembre 1854-. Elle fut prise, sans cause extérieure appréciable, de troubles indiquant un catarrhe gastrointestinal ; inappétence, langue couverte d'un enduit gris, diarrhée alternant avec la constipation, etc. A ces symptômes se joignit une sensibilité de la région du foie, augmentant peu à peu, au point que la malade fut forcée de garder le lit. Cet état de souffrance continua à peu près jusqu'à la fin de l'année, où survint une amélioration, qui ne fut que de courte durée. Dès le mois de janvier 18:5, le mal revint avec plus d'intensité ; les douleurs dans l'hypochondre droit devinrent telles, que la patiente ne pouvait changer la position horizontale pour la position assise. L'appétit se perdit complètement, une diarrhée opiniâtre se manifesta. L'emploi des astringents, du vin rouge, etc., avait fait cesser celle-ci vers le milieu de février, lorsque survint rapidement un ictère, qui persista jusqu'à la mort : les selles étaient entièrement décolorées, la peau devint jaune, et peu à peu d'un brun verdâlre, bronzée.

Le 20 mars, cinq semaines après le début de l'ictère, la malade fut examinée attentivement par M. le docteur Néga, et, un peu plus lard, par moi. Le foie était situé plus profondément qu'à l'ordinaire; sa limite supérieure fut trouvée, à droite, à côté du sternum, au niveau de la septième côte ; son volume était un peu diminué dans toutes les dimensions. Le bord antérieur, facilement accessible au loucher, paraissait tranchant et était dépassé par une tumeur ferme, de 5 pouces de long et 2 pouces de large, de forme cylindrique. Cette tumeur se trouvait sur le bord externe du muscle droit, et dut être prise pour la vésicule biliaire distendue. Les faces convexe et concave du foie, autant qu'on pouvait les atteindre par le toucher, étaient lisses, sans inégalités. La sensibilité de l'hypochondre droit était entièrement dissipée, mais les fonctions digestives étaient complètement détruites; langue d'un blanc grisâtre, appétit très-peu développé ; constipation opiniâtre avec flatulences ; pouls à 60 (i) ; cœur à l'état normal, poumons emphysémateux, catarrhe léger des voies aériennes, crachats visqueux d'un blanc grisâtre. Disposition de la peau à des sueurs abondantes. Une vive démangeaison s'était montrée, mais avait disparu ; urine rare, brune comme de la bière, donnant une forte réaction avec l'acide nitrique, le plus souvent claire, quelquefois troublée par des sédiments rouges d'acide urique.

Le sensorium était libre, il n'y eut jamais de troubles des sens, de vue jaune, etc.

Nous avions évidemment ici une oblitération du canal cholédoque; la question était seulement de savoir ce qui la déterminait. Une extension du catarrhe gastro-intestinal chronique aux voies biliaires n'en donnait pas une explication satisfaisante, car celte cause ne peut produire une oblitération complète et persistante. La surface lisse, et le bord uniformément tranchant du foie ne permettaient pas d'admettre une compression du canal cholédoque par un carcinôme ou une autre tumeur de

(1) La fréquence du pouls ne descendit pas au-dessous de ce chiffre pendant toute la durée de la maladie.

l'organe. Il est rare que l'engagement d'un calcul biliaire ferme hermétiquement le conduit d'une manière durable ; des accès de colique hépatique précèdent en outre presque toujours une obstruction de celle nature. On ne pouvait prendre pour des coliques hépatiques la sensibilité de la région du foie, persistant pendant plusieurs semaines, sans ictère, sans douleurs vives, spontanées, sans vomissements, etc. Cette sensibilité parlait plutôt en faveur d'une périhépatite. Telle était donc pour nous la cause de l'obstruction du canal cholédoque, sans nous dissimuler cependant que cette opinion était seulement ce qu'il y avait de plus vraisemblable, puisque, comme des expériences antérieures nous l'avaient appris (I), de petites tumeurs dans le voisinage du duodénum et dans la tète du pancréas pouvaient oblitérer le canal, sans être accessibles à la palpalion. Le pronostic dut être défavorable ; la thérapeutique ne pouvait pas dépasser les limites de la cure des symptômes.

Prescription : diète végétale douce, lait, eau de Seltz, extrait de gratiole pour exciter les garde-robes.

Il ne se manifesta pas de changement essentiel dans le cours de la première semaine, seulement l'appétit se réveilla, les flatulences diminuèrent, les garde-robes se régularisèrent, mais tout en conservant leur nature argileuse.

Au milieu de Mai, on vit se développer de l'œdème aux pieds et une ascite, qui augmentèrent assez rapidement, et auxquelles se joignit une anasarque de la moitié supérieure du corps; l'urine devint moins abondante et plus foncée, sans jamais contenir d'albumine. Le catarrhe des voies aériennes augmenta aussi, l'expectoration devint plus abondante, purulente (2); la percussion fit reconnaître un épanchement dans les deux cavités pleurales. L'appétit se perdit de nouveau, la langue se couvrit encore une fois d'un enduit gris épais.

Prescription : Teinture de quinquina composée comme tonique ; liqueur ammoniacale anisée pour faciliter l'expectoration.

On obtint un soulagement passager; mais l'hydropisie fit des progrès, la diurèse s'arrêta de plus en plus, de sorte qu'on craignit que les canalicules urinifères ne fussent le siège d'une obstruction étendue, par des dépôts de pigment. Une infusion de racines de calamus et de feuilles de digitale avec une solution d'acétate de potasse, en outre quelques verres de la source du Moulin de Carlsbad agirent favorablement sur la quantité et la nature de l'urine; sa couleur pâlit, sa quantité devint triple, l'hydropisie diminua de nouveau.

Ce changement favorable sous l'influence de l'eau de Carlsbad se maintint durant trois semaines; ensuite l'hydropisie augmenta de nouveau, malgré l'abondance de la diurèse. Le foie diminua de volume, la longueur de la vésiculo biliaire se réduisit graduellement de 5 pouces à 3, avec une diminution correspondante de largeur.

Au. milieu de juillet se développa dans le poumon droit une infiltration pneumonique remontant jusqu'à l'épine du scapulum. Le pouls s'éleva à 90: l'expectoration devint visqueuse et ensuite purulente. L'hé-

(1) Comparez l'Obsnrvation V. p. 137.

(2) Les crachats no continrent jamais de pigment biliaire. On les traila souvent par l'acide nitrique, mais on n'y constata jamais do changement do coloration.

passation enlra, il est vrai, en partie en résolution, mais la plus grande partie resta longtemps slationnaire pour passer ensuite à la suppuration. Le produit de l'expectoration devint fétide et abondant, la malade tomba dans un collapsus de plus en plus profond, l'hydropisie devint générale, et la mort par épuisement arriva le 11 août. La malade avait conservé l'entière connaissance jusqu'à la fin. Pendant toute la durée de la maladie, ce qui paraît remarquable, la disposition d'esprit de la patiente était restée inaltérable, elle plaisantait sur sa couleur, pour peu que les douleurs fussent supportables, elle se lätait le foie, et nous chargeait de l'examiner avec soin après sa mort.

Autopsie, dix-huit heures après la mort. — Peau d'un jaune-foncé, bronzée par places, anasarque générale. La cavité péritonéale contient environ 12 livres de liquide clair, brun.

Le foie dépasse d'environ 3 cent, le bord des fausses côtes ; son volume est un peu diminué. En palpant la surface on sent des parties molles, du volume d'une lentille a celui d'une noisette, proéminentes et laissant écouler, quand on les ouvre, un fluide d'un jaune gris (voies biliaires dilatées). L'enveloppe séreuse est épaissie par places, entre la surface convexe de l'organe et le diaphragme on trouve des jetées de tissu conjonclif de nouvelle formation. La vésicule biliaire dépasse le bord antérieur d'environ 3 pouces ; sa largeur est de I pouce trois quarts ; ses parois présentent des taches blanches et sont épaissies par un exsudât organisé ; de sa face inférieure se détachent des brides de tissu conjonclif, qui s'étendent jusqu'au duodénum (fig. 48, 6); les conduits cystique et hépati-

Fif/. 48. — Étranglement du canal cholédoquo à la suite d'une pénhépatite. — 'i, orifice de canal cholédoque. — b, membrane de tissu conjonctif.

que sont dilatés, au point de présenter un pouce de diamètre, 3 lignes au-dessous du point où ils se réunissent au canal cholédoque; celui-ci est complètement oblitéré (fig. 48, a). Là se trouve une membrane de tissu conjonctif étalée en rayons blancbatres ; cette membrane attire le canal en dedans et le fixe forlement à la partie voisine du duodénum. Le contenu de la vésicule consiste en mucus coloré en jaune gris, où nagent des flocons d'un brun noirAlre, paraissant amorphes sous le microscope ; ils représentent des restes de pigment biliaire décomposé. Ce fluide ne donne aucune réaction apparente avec l'aide nitrique; un liquide sem-

blable, un peu plus brun cependant, se trouve dans les conduits biliaires du foie dilaté». La distension de ces derniers est uniforme, on trouve seulement à quelques places des dilatations ampullaires. Les parois de ces canaux sont épaisses et rigides, enveloppées extérieurement de coucbes de tissu conjonctif blanchâtre, qui suivent leur trajet en partant de la veine-porte hépatique (AtL, pl. I, fig. \).

Le parenchyme du foie est ferme, la surface des coupes offre une coloration d'un brun verdâlre à la périphérie des lobules (AU., pl. I, fig. \), d'un brun noir à leur centre. Des tranches fines du parenchyme cuit et humecté d'acide acétique permettent, avec un grossissement de 80 fois, de suivre plus loin la distribution du pigment (AtL, pl. I, fig. 2); on voit les matières colorantes accumulées, principalement au voisinage des veines centrales des lobules. La teinte devient graduellement plus claire vers la périphérie ; des amas d'un brun sombre, qu'un grossissement plus considérable fait reconnaître pour des cellules hépatiques fortement imprégnées de matière colorante, sont disséminés dans le parenchyme. A côté des conduits biliaire?, considérablement dilatés et munis de parois épaisses, se trouvent en beaucoup d'endroits des figures brunes (AIL, pl. I, 6, fig. 2) rondes ou allongées, que je considère comme la section transversale des conduits sécréteurs les plus fins remplis de bile stagnante. Les cellules hépatiques sont partout intactes; une partie d'entre elles sont pâles et ne s'éloignent en aucune manière de la forme normale; la plus grande partie sont imprégnées de bile; le plus souvent l'intérieur de la cellule est occupé par des granules jaunes ou bruns, isolés ou en groupes serrés ; rarement on trouve un noyau ; beaucoup de cellules contiennent des dépôts plus volumineux, globuleux, anguleux' ou en forme de tiges, colorés en jaune, brun ou vert. Dans quelques cellules, la matière colorante est uniformément répartie. Là où l'on voit le noyau, on le trouve tantôt pâle, tantôt vert ou jaune (AtL, pl. I, fig. 3).

Les produits de sécrétion biliaire, qui sont en dehors des cellules, présentent des différences de forme et de couleur; la plus grande partie représentent des liges droites ou flécbies, en partie ramifiées, çà et là munies de renflements noueux ; ces tiges sont jaunes, brunes, couleur d'ocre ou vertes. On serait porté à les prendre pour l'image des conduits biliaires les plus fins, si la présence de semblables formations dans l'intérieur des cellules ne donnait une opinion contraire. A côté des formes allongées on en trouve d'autres en massue, anguleuses, etc. La consistance de ces produits est assez considérable; la compression avec le verre qui les recouvre les casse et les réduit en débris (Atlas, pl. I, fig. 4, un certain nombre de ces produits).

Ce ne fut qu'après deux jours d'exposition à la température élevée du mois d'août qu'on chercha cbimiqucment la leucine dans la substance du foie ; on l'y trouva en quantité modérée.

La rate était un peu tuméfiée, d'un brun rouge et ferme. La membrane muqueuse du tube gastro-intestinal était recouverte d'une couche modérément épaissie de mucus grisâtre; la muqueuse elle-même était, en très-grande partie, pâle, et contenait peu de sang ; elle présentait seu-

ement par places une vascularisalion à gros traits; on ne trouvait rien d'anormal dans le duodénum.

Les reins avaient leur volume habituel, leur surface était lisse, le pa-

renchyme d'une couleur jaune-vert sale. L'épithélium des canalicules urinifères avait subi par places la transformation graisseuse ; le plus souvent les cellules et surtout leurs noyaux étaient pénétrés de pigment brun, vert ou rouge. On ne voyait qu'en peu d'endroits des sécrétions de matière colorante en plus grande proportion, sous forme de masses ; nulle part , elles n'étaient au môme degré que dans le cas du n° 6. Il semble que l'emploi de l'eau de Carlsbad, riebe en alcali, ait empêché ces dépôts, ou au moins en ait troublé la formation.

Les parties de peau bronzées furent soumises à un examen attentif. Le pigment gisait surtout dans la couche la plus profonde du réseau de Malpigbi, qui était d'un jaune brun et contenait des dépôts granuleux foncés. Les couches supérieures n'offraient qu'une teinte jaune pâle.

Les glandes sudoripares des cavités axillaires contenaient aussi une grande quantité de pigment; on y voyait une multitude de molécules brunes et de granules de la grosseur de noyaux de cellules. Les alvéoles du tissu cellulaire graisseux avaient une couleur jaune-citron (AU., fig. G).

Le thorax et le crâne ne purent être ouverts.

Le traitement de l'ictère par obstruction doit toujours être dirigé, en première ligne, contre la cause de la stase biliaire, en tant qu'il y a quelque espoir d'arriver à la détruire. Le catarrhe des voies biliaires et du duodénum, les calculs biliaires et autres obstacles mécaniques devront être traités, comme nous l'indiquerons plus loin, lorsqu'il sera question de ces affections. Quand la cause , ne pourra être écartée, on se conduira dans l'ictère porté à un haut degré d'après les principes généraux que nous avons déjà discutés. Très-souvent, dans les altérations organiques incurables du parenchyme hépalique, l'ictère de médiocre intensité est un symptôme d'un ordre inférieur, qui ne demande aucun traitement particulier.

§ 2 . — Ictère sans obstacle mécanique appréciable au cours de la bile. — La pathogénèse des formes de l'ictère, dont il s'agit ici, est moins claire que celle des variétés dont nous avons traité précédemment. Nous ne connaissons que deux circonstances capables d'agir ici comme causes prochaines : une diffusion anomale de la bile par suite de modifications dans l'apport du sang, ou une imperfection dans les métamorphoses, une diminution dans l'emploi de la bile dans le sang. Ces deux causes peuvent exister pendant la vie sans laisser sur le cadavre des traces positives de leur existence. Aussi, l'appréciation et l'interprétation de quelquesunes de ces formes d'ictère présentent-elles assez de difficultés et d'incertitudes ; car, au lieu d'édifier, comme dans le premier groupe, sur une base anatomique solide, nous sommes ici réduits aux analogies,- qui peuvent servir pour une généralisation, mais

offrent bien rarement, quand on pénètre dans le détail, une garantie de certitude.

On ne trouve ici aucune trace des ajlérations du foie, que nous avons vu, dans le premier groupe, se produire consécutivement à la stase de la bile, et être plus ou moins prononcées selon le siège et la nature de l'obstacle. Les voies biliaires sont vides ou seulement à demi remplies ; les cellules ne contiennent pas de matières colorantes, ou n'en présentent que la quantité normale. Le parenchyme de la glande est tantôt anémié, pâle et friable, tantôt pourvu de la quantité de sang ordinaire ou hyperhémié. Le contenu de l'intestin est mélangé de bile.

Nous rangeons dans cette classe d'ictères :

I. Ictère par affection morale. — De tout temps les médecins ont admis l'ictère déterminé par des troubles de l'innervation ; on l'expliquait par un spasme, survenant dans les voies biliaires ou dans la couche musculaire de l'intestin, et occasionnant ainsi un arrêt de la bile. Nous avons déjà indiqué plus haut les considérations contraires à cette explication de la stase biliaire ; en outre l'ictère consécutif aux causes morales se développe beaucoup plus rapidement que cela n'a lieu dans les cas d'oblitération complète du canal cholédoque. Depuis que Cl. Bernard (1) a prouvé, que la lésion du quatrième ventricule peut déterminer le passage dans l'urine du .sucre formé dans le foie, l'idée de la possibilité de l'ictère par troubles de l'innervation, dans certaines circonstances, n'a rien de surprenant, quoique la difficulté d'expliquer ce phénomène n'en reste pas moins la même. Autant qu'il est permis, jusqu'ici, de se prononcer, les troubles de l'innervation peuvent concourir de deux manières à l'accumulation de la bile dans le sang :

1° Par des modifications dans la circulation hépatique, dues à l'influence que les nerfs exercent sur le calibre des branches de la veine-porte ;

2° Par des perturbations dans l'action du cœur ou dans les mouvements respiratoires, ainsi que dans la sécrétion rénale.

De ces deux sortes d'influences, la première provoquerait une augmentation dans la formation et la résorption de la bile ; la seconde, dont l'existence semble prouvée par les accidents qui accompagnent Papparilion de l'ictère, constituerait un obstacle aux métamorphoses de la bile et limiterait son élimination. Il est actuelle-

(l) Cl. Bernard, Leçons sur la physiologie cl la pathologie du système nerveux. Paris, 1858, t. II, p. bïi.

ment aussi impossible que pour le diabète, de déterminer laquelle de ces deux influences a le plus d'efficacité.

Un ébranlement moral violent par la colère, la contrariété ou la frayeur, etc., est rapidement suivi de pression à l'épigaslre, de difficulté à respirer, d'un sentiment de suffocation, parfois aussi de vomissements ; la peau devient blême, et bientôt après se colore en jaune, tandis que l'urine rendue en grande quantité reste pâle (1). L'ictère se développe ici en quelques heures, parfois dans un intervalle encore plus court, au rapport d'observateurs dignes de foi. Villeneuve (2) cite le fait où, de deux jeunes gens, qui à la suite d'une discussion mirent l'épée à la main, l'un devint jaune subitement, de sorte que l'autre effrayé de cette transformation laissa tomber son arme. Il parle aussi d'un abbé, qui devint tout à coup ictérique en voyant un chien enragé se précipiter sur lui. Si l'on peut être porté à révoquer en doute les faits de ce genre, il n'en reste pas moins de nombreuses observations, prouvant que, dans ces circonstances, l'ictère se développe dans un temps beaucoup plus court qu'à la suite de la ligature du canal cholédoque. Ces faits reposent souvent sur des renseignements fournis par des malades dont la véracité ne saurait être mise en doute (3).

Habituellement cette forme d'ictère disparait bientôt et sans autres conséquences. Il y a cependant des cas exceptionnels où la maladie prend un caractère malin, où la mort survient en quelques jours, au milieu d'accidents nerveux graves, du délire, des convulsions, etc. Morgagni (4) a signalé des faits de cette nature. Villeneuve mentionne aussi une observation semblable (voyez Atrophie aiguë du foie).

H. Ictère produit par l'étheret le chloroforme. — A côté de l'ictère par affection morale se rangent les cas peu nombreux que nous possédons d'ictère produit par l'élher et le chloroforme : l'intérêt qui s'y rattache est encore augmenté par cette considération que dans les mêmes circonstances on a observé le passage du sucre dans l'urine.

III. Ictère par morsure de serpents. — Les anciens savaient déjà que

(1) Cette élimination insuffisante de la matière colorante par les reins n'est pas sans influence sur l'augmentation rapide de la coloration ictérique do la peau.

(2) Villeneuve, Dictionnaire des sciences médicales. Paris, 1 8 1 8, t. XXIII, p. 420, article Ictère.

(3) On doit n'admettre ces interprétations qu'avec une grande réserve. Il y a des pays où la solidarité de l'ictère avec les afl'ections de l'âme est une croyance populaire si bien enracinée, que cette sorte de cause est presque toujours accusée

(4) Morgagni, Epislolœ anatomicœ. Lugduni Dat., 1728 ; lettre XXXVII.

160 JAUNISSE OU ICTERE.

la morsure des serpenls venimeux peut être suivie d'un ictère intense. Galieri (1) décrit la maladie d'un esclave qui, mordu par une vipère, devint fortement icLérique. Mead (2) rapporte des cas semblables et fait surtout ressortir la rapidité avec laquelle la coloration morbide se manifeste : « Intra non integram horam fit jlavus, quasi ejus quiictero laborat. » Dans ces cas la teinte ictérique acquiert souvent une intensité remarquable. Gaben et Lanzoni (3) parlent d'une coloration verdâtre, et Portai (4) rapporte l'histoire d'un apothicaire de sa connaissance, dont les téguments, après une morsure de vipère, devinrent jaunes et plus tard verdâtres. On a observé des effets semblables à ceux de la morsure de la vipère à la suite de la morsure des serpents à sonnettes (Moseley), des scorpions et des animaux enragés (Bartholin).

Les anciens médecins expliquent le développement de cette forme d'ictère par un spasme des voies biliaires, ou, comme Fontana(5), par une liquéfaction de la bile consécutive à une décomposition putride.

On manque d'observations accompagnées de détails assez précis pour donner la solution de ces questions; on peut seulement affirmer qu'il n'y a pas ici arrêt de la bile, d'après la nature bilieuse des matières des vomissements et des garde-robes. Mais quant à déterminer si la cause prochaine de l'accumulation de la bile dans le sang consiste en quelque transformation morbide ayant son siège dans celui-ci, ou dans un trouble de l'innervation influençant la circulation ou la respiration, comme dans l'ictère par affection morale, c'est ce que nous ne saurions faire actuellement. A cet égard il faut tenir grand compte des expériences de Cl. Bernard (6) sur le curare dont l'absorption fut suivie d'hyperhémie du foie et de passage du sucre dans l'urine.

IV. Ictère dans l'infection purulente du sang . — Maréchal (7) est le premier qui ait fait remarquer, que les individus, dans les viscères desquels on rencontre du pus, présentent presque constamment une couleur jaune plus ou moins prononcée de la peau, de la con-

(1) Galien, Œuvres, trad. par Ch. Daremberg : Des lieux affectés. Paris, lèltà t. I, üb. V, cap. vin.

(2) Mead, lentamen de vipera, p. 36.

(3) Lanzoni, Tractatui de venenn, cap. v.

(4) Portai, toc. cit., p. liO.

(5) Fontana, Traité du venin de la vipère. Florence, 1781, p. 417.

(G) CL Bernard, Leçons sur les effets des substances toxiques cl médicamenteuses. Paris, 1857.

(7) Maréchal, Recherches sur certaines altérations, qui se développent au sein des principaux viscères à la suite des blessures ou des opérations. Thèse de Paris, 1828.

jonclive et des différents tissus. Il ajoute que parfois on rencontre en même temps une altération anatomique du foie, mais que plus souvent celle-ci fait défaut, lors môme que la couleur est très-prononcée; aussi doit-on l'attribuer à la dissémination du pus dans les tissus. Plus tard la coloration jaune fut admise comme un symptôme, non constant sans doute, mais fréquent dans la pyémie, et on l'expliqua tantôt par une transformation de la matière rouge du sang en pigment jaune, tantôt, comme un véritable iclère, par l'accumulation de la matière colorante de la bile dans le sang.

P. H. Bérard (1) émit l'opinion que ce symptôme ne pouvait provenir de la bile, parce que l'œil et l'urine n'en prenaient pas la couleur, et cette opinion a été souvent reproduite plus tard, quelque erronée qu'elle soit. 11 n'est pas douteux que la teinte jaune ne soit due à la matière colorante brune de la bile, et que sous ce rapport elle ne soit analogue à celle de l'ictère; les résultats de l'examen du sang, de l'urine et des produits de transsudation, en fournissent des preuves certaines. L'urine, la sérosité du sang, le liquide des cavités séreuses, donnent évidemment la réaction du pigment biliaire. En outre, nous avons pu extraire du sang la même matière colorante cristalline, que celle que nous obtenions dans les ictères par oblitération des voies biliaires.

L'état anatomique du foie ne donne nullement l'explication de cet ictère; les voies biliaires sont libres et ne contiennent habituellement qu'une petite quantité de bile claire; l'organe même est le plus souvent anémié et flasque, son parenchyme présente des produits qui dénotent des troubles dans la sécrétion et les métamorphoses de la matière. Selon toute apparence, cet ictère dépend d'un emploi incomplet de la bile dans le sang, comme conséquence d'anomalies dans le travail de Iransformalion.

Je rapporte ici deux cas d'ictère pyémique; le premier est simple dans sa nature, le second au contraire offre de l'intérêt à plusieurs litres.

Observation IX. — Contusion des os du bassin, frisson intense, ictère, albuminurie, mort. — Autopsie ; Phlébite des veines du bassi7i; foyers métastatiques dans les poumons, foie exsangue, friable. Godefroy Wiesner, âgé de 28 ans, eut, le 29 juin 1854, les os du bassin contusionnés par la cbute d'une poutre. Il y eut une rétention d'urine qui nécessita l'emploi d'une sonde ; un épanchement de sang superficiel se forma audessus du pubis gauche; la marche devint impossible, sans que cependanlon constatât de mobilité dans les os du bassin.

(I) P. H. Bérard, Did. de mèd., en 30 vol. Paris, 1842, t. XXVI, P- 491. Art. Pus. FnERiciis, 3« édit. 1 1

Tous ces accidents se dissipèrent ; le malade voulait quitter l'établissement lorsque, le S juillet, dix jours après sa blessure, il fut pris d'un violent frisson suivi de chaleur et d'un peu de sueur ; ce frisson ne se renouvela pas, mais l'intelligence devint obtuse, le malade toussa, eut des selles claires et une fièvre intense.

Le 11, il fut transféré â la clinique médicale de Breslau. 120 pulsations, 32 respirations, contraction des scalènes dans l'inspiration. Bégaiement, peau chaude et sèche ; la pression sur l'endroit contusionné est indolente, pas de crépitation; selles claires et décolorées; urines albumineuses. Ou entend dans les poumons des sifflements très-étendus et des raies en arrière, mais nulle part la sonorité n'est obscurcie. Prescription : décoction de racines de sénéga.

13. — Respiration haletante, à 40; 120 pulsations, tons du cœur purs, soeurs profuses, la conjonctive el les commissures labiales prennent une couleur jaune, dont l'intensité augmente rapidement. La rate est tuméfiée; garde-robes claires, involontaires, l'urine contient une grande quantité de pigment.

14. — L'ictère augmente, le pouls devient irrégulier ; assoupissement, gonflement œdémateux des extrémités inférieures.

Mort à une heure delà nuit.

Autopsie. — Rien d'anormal dans la cavité crânienne. Muqueuse des voies aériennes fortement injectée; la surface des deux poumons est affaissée en un grand nombre d'endroits ; ecchymoses sous-pleurales. Parenchyme œdématié et congestionné; sur le bord inférieur du poumon gauche on trouve un foyer du volume d'une noix, d'un rouge sombre, jaune et ramolli à son centre ; un foyer semblable occupe le sommet du poumon droit; le lobe inférieur de ce côté contient de nombreux foyi rs du volume d'une cerise et dont le centre présente une couleur grise. En suivant les branches de l'artère pulmonaire on rencontre, au voisinage de ces foyers, des caillots grumeleux, parsemés de points blancs. La membrane interne du vaisseau est lisse et montre par transparence une couleur jaune, due au pus que contient La gaîno celluleuse.

Le cœur, l'estomac et le tube intestinal sont à l'état normal ; la rate est volumineuse et ramollie.

Foie volumineux, friable, exsangue et flasque ; cellules riches en contenu finement granuleux, en partie aussi en gouttelettes graisseuses. La vésicule contient une petite quantité de bile paie et claire.

Les reins sont anémiés et mous ; la muqueuse de la vessie est couverte d'ecchymoses. Au col de cet organe, le tissu conjonctif est infi llré de sang • exlravasé et d' exsudais gélatineux. La coupe présente de nombreusesveines remplies de pus, dont les parois sont épaissies, les veines hypogastriques et iliaques gauches contiennent des caillots grum eleux.

La branche horizontale du pubis est fracassée, les fragments d'os, mobiles, se trouvent au milieu d'un liquide semblable à de l'eau de fumier ; la branche descendante du pubis est brisée de chaque côté.

Le parenchyme du foie contient une notable quantité de leucine ; dans le sang du ventricule droit on trouva 1,17 p. 200 de graisse riche en cholcslérine,on en relira en outre une assez grande quantité de pigment biliaire, se séparant sous la forme d'amas de tiges groupées. [Atlas, pl. VII, fig. 7.)

L'urine avait une pesanteur spécifique de 1012, elle donnait manifestement, avec les réactifs, une teinte brune de bile, et contenait de petites quantités de leucine.

Observation X. — Rhumatisme articulaire aigu, endocardite, frissons intenses répétés, tuméfaction douloureuse de la rate, ictère, albuminurie et hématurie, pétéchies, convulsions, mort. — Autopsie : Dépôts de date récente sur la valvule bicuspide, infarctus de la rate, foie anémique, flasque ; ecchymoses sur la muqueuse de l'intestin, des voies aériennes, etc. — Rosine Peler, servante, âgée de 24 ans, déjà traitée antérieurement à l'hôpital de Breslau pour une insuffisance de la valvule bicuspide, y rentra le 13 novembre 1856 avec les symptômes d'un rhumatisme articulaire fébrile. La maladie remontait à 14 jours. Les articulations du genou et du coude gauches sont tuméfiées et douloureuses. 108 pulsations, murmure systolique bruyant, ayant son maximum d'intensité sous le mamelon. Urine (rouble, chargée d'urates, sans albumine; sueurs profuses. Prescription : colchique avec phosphate de soude.

Vers le 20, l'affection articulaire disparaît et la fièvre avec elle.

22. — Le matin vers 4 heures et le soir vers 6 heures, violent frisson, qui dure une heure avec une grande fréquence du pouls, et est suivi de chaleur et de sueur ; les articulations restent libres ; pas de douleurs locales. Le 30 au matin nouveau frisson, la rate se tuméfie et devient douloureuse. Le 2 décembre à 6 heures du soir et le 3 à 5 heures du matin, nouveau frisson; la rate dépasse le bord des côtes, aucune affection locale; le murmure du cœur s'entend plus fort quejusques alors, l'emploi de la quinine continué plusieurs jours n'eut aucun résultat.

7. — Oppression et angoisse considérables, très-grande sensibilité des régions splénique et hépatique.

8, tO, il, 13, 14 et 16. — Violents frissons, qui ne se reproduisent plus ensuite, mais laissent de très-grandes variations dans la fréquence du pouls, qui oscille entre 100 et 140 ; élévation de température considérable. Vomissements verdatres, douleurs vives dans la rate ; les artères des extrémités sont saines, les articulations à l'état normal.

20. — On observe un léger ictère. L'urine contient des pigments biliaires. Prescription : acide phosphorique.

I/ictère augmente, selles de couleur brune ; volume du foie normal. Le 28: frissons, 136 pulsations. Agitation, perle de connaissance; le soir deux accès de convulsions.

26. — Secousses convulsives et violentes de tout le corps, perte de connaissance, 140 pulsations, pétéchies de la grosseur d'une lentille sur le visage et la poitrine, urine sanguinolente et trouble, mort le soir.

Autopsie. — Le cadavre présente une coloration ictérique intense et est couvert de nombreuses pétéchies ; à la surface du cerveau et du cervelet on trouve des extravasations sanguines ayant de 2 à 3 lignes d'épaisseur, et s'élendant profondément dans les anfractuosités; la substance cérébrale contient peu de sang et a sa consistance normale.

Muqueuse des voies aériennes ecchymosée ; les deux poumons infiltrés de sérosité jaunâtre, mais sansinfarclus. On trouve sous l'épicarde de nombreuses ecchymoses ; les fibres charnues du cœur sont très-paies et mollasses ; la valvule bicuspide est couverte de caillots friables, d'un rougö nrun, secs, ayant par places 5 millimèlres d'épaisseur ; le bord de la val-

vule est raccourci et épaissi; les cordons tendineux sont unis en faisceaux blancs cartilagineux. Le dépôt friable de l'extrémité antérieure de la valvule s'étendait, comme une coupe transversale le démontra, dans le centre de son tissu, sans délimitation bien appréciable. La substance intermédiaire delà valvule était raréfiée, en partie transparente et fortement vascularisée, en partie d'un gris opaque et parsemée de foyers jaunâtres.

Le volume de la rate est considérablement augmenté, sa capsule est, par places, recouverte d'exsudats de fraîche date. Le parenchyme congestionné est traversé de nombreux infarctus d'époques 'différentes ; les plus récents ont une couleur brun-rouge, lesplus anciens sontd'un jaune gris et ramollis à leur centre ; le plus volumineux a 2 pouces et demi de diamètre. Dans une artère de la rate, conduisant au point malade, se trouve un petit bouchon semblable aux dépôts de la valvule mitrale.

Le foie est volumineux, pflle et flasque; sa couleur est d'un jaune gris clair, sans distinction de lobules. Les cellules sont bien conservées, remplies par une masse granulée et en partie aussi par des gouttelettes graisseuses. La veine porte contient du sang liquide, dans lequel on reconnaît, môme à l'œil nu, de petits caillots d'un noir brun et d'un jaune rougeâtre ; les modifications de la matière colorante de ces caillots prouvent qu'ils sont de date ancienne. De pareils coagulums se rencontrent dans le parenchyme de la rate et dans le sang de la veine splénique. La vésicule biliaire contient une assez grande quantité de bile visqueuse de couleur foncée, les conduits biliaires sont libres.

La muqueuse de l'estomac est couverte de nombreuses ecchymoses de la grosseur d'une lentille; sous la muqueuse de l'intestin jusqu'au côlon se trouve une grande quantité d'extravasations sanguines, de une à deux lignes d'épaisseur, et ayant jusqu'à l'étendue d'un double thaler. Le contenu de l'intestin est peu abondant et d'un rouge brun.

Les glandes mésentériques sont à l'état normal ; les reins sont couverts d'ecchymoses ; leur parenchyme est flasque, la substance corlicale infiltrée d'une matière gris jaunâtre. La vessie contient de l'urine sanguinolente.

L'infection de la masse du sang, que nous sommes forcé d'admettre ici, d'après les symptômes et la marche de la maladie, aussi bien que d'après les lésions anatomiques, ne pouvait trouver un point de départ que dans les altérations delà valvule mitrale et delà rate. On chercha vainement des foyers de suppuration et de décomposition putride, des veines remplies de thrombus en détritus. Que les foyers de la rate dépendissent de l'embolie de l'artère par des particules enlevées par le courant de la cirlation au dépôt des valvules cardiaques, ceci ne laisse aucun doute; mais ce qui est douteux, c'est que l'infection du sang vînt de la même source.

Virchow (1) croit qu'on ne peut se refuser complètement à admettre la manifestation de phénomènes très-analogues au moins aux symptômes de la pyémie, dans certaines formes d'endocardite

(I) Virchow, Gesammelte Abhandlungen, p. 700.

avec destruction par usure et ulcération; il rapporte un cas, où il regarde celle explicalion comme vraisemblable. Mais on ne possède pas d'observations rigoureuses de nature à confirmer une telle opinion. Le cas précédent n'y suffit pas non plus, car on peut admettre avec autant de raison, sinon davantage, que l'infection partait des foyers de la rate. Les caillots décolorés des veines porte et splénique prouvent que des produits morbides passèrent de la rate dans le sang : ceux-ci venaient-ils seulement de la décomposition de la matière colorante du sang, ou s'étaient-ils mélangés avec des matières chimiquement infectantes? c'est ce qu'on ne peut décider. En outre, l'embolie de l'artère splénique, comme le prouve la marche de la maladie, exista longtemps sans les symptômes qui annoncent l'infection du sang; la malade n'accusa d'abord, dans les jours d'apyrexie, aucun malaise autre que les douleurs, dont la rate tuméfiée devint le siège, le huitième jour après le premier frisson. Ce ne fut que 14 jours après ce même frisson, qu'on vit se déclarer l'ensemble des symptômes, qui accompagnent habituellement l'infection du sang.

Les altérations du cœur, auxquelles il faut attribuer la marche fatale de la maladie, étaient en partie anciennes, en partie récentes; la valvule mitrale déjà malade et insuffisante devint le siège d'une endocardite nouvelle, comme complication du rhumatisme articulaire aigu ; endocardite qui détermina des dépôts et en outre l'affection de la rate par embolie.

V. Ictère dans le typhus. — Ce symptôme est en général beaucoup plus rare ici que dans lapyémie. On ne l'observe qu'excepliounellement dans le typhus intestinal, mais il est plus fréquent dans le typhus pétéchial, dont quelques épidémies sont remarquables par la fréquence de l'ictère. Sa genèse, dans les cas de cette nature, n'a pas encore été étudiée avec tout le soin nécessaire. Quelquefois, notamment dans le typhus intestinal, il paraît être de nature catarrhale. Le plus souvent on ne peut reconnaître d'obstacles à l'excrétion de la bile, et, pendant la vie, l'existence de ces obstacles est aussi contredite par la coloration des matières fécales. On trouve le foie sans changements profonds de texture, ordinairement pâle, fiasque et ridé, les cellules remplies d'un contenu finement granuleux. J'ai souvent observé dans le sang du tronc de la veine porle, ainsi que dans les capillaires de ce vaisseau, des masses de pigment d'un jaune ou d'un rouge brun, qui semblaient provenir de la rate tuméfiée, comme dans la pyémie {Observation X). Dans un cas on trouva dans le foie des foyers de ramollissement arrondis. Prove-

naient-ils ou non d'embolie? C'est ce qu on ne saurait décider aveccertitude. Je pense que l'ictère qui accompagne les formes graves du typhus pétéchial doit s'expliquer de la même manière que l'ictère de la pyémie.

Les observations suivantes pourront éclaircir ce sujet.

Observation XI. — Typhus exanthématique, ictère, albuminurie, hémorrhugie intestinale, ecchymoses de la peau, infiltration de la parotide, mort au douzième jour. — Autopsie : Rate petite, anémie du foie, cellules hépatiques normales, voies biliaires libres, absence d'altérations de l'intestin et des glandes mésentêriques. — J. Fr. Peckhole,âgéde 55 ans, fut transféré, le 31 décembre 1S55, de la maison de correction à l'hôpital de Breslau, à une époque, où, dans l'intervalle de trois jours, on reçut de cet établissement 31 malades atteints de typhus. Cet homme présentait tous les symptômes d'un typhus simple ; exanthème très-étendu, délire, pouls à 120, 29 respirations, rétention des garde-robes depuis trois jours ; urines troubles, sans albumine ni pigment biliaire. Prescription : eau chlorée, huile de ricin.

Le 2 janvier 1856, on observa une teinte jaune de la conjonctive et de la peau du visage, qui augmenta rapidement; urine d'un brun foncé, riche en albumine et en matière colorante biliaire ; selles sanguinolentes, pouls à 98, pas de tuméfaction de la rate ; le foie donne un son obscur qui s'étend à 5 cent, et demi sur la ligne du mamelon; tympanile considérable, grande agitation, délire violent. Prescription : acide muriatique.

3. — Ecchymoses étendues de la peau ; l'exanthème pâlit ; deux selles claires, sanguinolentes, pouls à 76; calme apathique, tremblement des extrémités, peau sèche et d'un jaune foncé, la quantité d'albumine de l'urine a diminué.

4. — Pouls à 68, une selle claire verte, et vers le soir une autre sanguinolente ; urine pale, sans albumine, ictère très-intense, intelligence netle. Prescription : on continue l'usage de l'acide muriatique.

5. — Une évacuation sanguinolente abondante, suivie d'un épuisementconsidérable; pouls à 96, petit et mou ; obscurité du son dans la région du foie s'étendant à 3 cent, sur la ligne mammaire et à 6 cent, sur la ligne axillaire; apathie très-pronoucée et absence de conscience.

6. Pouls à 88 ; les ecchymoses se sont élargies, selles sanguinolentes, urine pale sans albumine, somnolence.

7. — Une tumeur, renitente, douloureuse, d'un volume considérable,, s'est développée sur la parotide gauche; on ponctionne avec une aiguille la parlie inférieure de cette tumeur, qui présente de la mollesse, et elle donne une sérosité sanguinolente; pouls à 96, peau flasque et froide, urine d'un brun noir contenant beaucoup de pigment et d'urée, sans albumine et avec des traces de leucine; toux légère avec expectoration sanguinolente, pas d'infiltration appréciable des poumons; même somnolence, pupilles normales. Prescription : acide benzuque avec camphre.

8. — 108 pulsations, pouls très-petit, symptômes d'œdème du poumon,, expectoration impossible, tremblement des extrémités.

Mort le 10 au malin après une longue agonie.

Autopsie, — Cerveau et membranes cérébrales à l'étal sain; muqueuse

dos voies aériennes couverte d'un sérum jaunâtre, spumeux; engouement hyposlalique el œdème à la partie postérieure des poumons.

Le cœur contient une quantité modérée de sang en caillots fermes, l'appareil valvulaire et le tissu musculaire sont à l'état normal.

Rate petite, ayant 2 pouces el demi de largeur et 4 pouces de longueur ; foie très-volumineux, pesant 1 kilogr. 43, paie et contenant peu de sang, d'une consistance médiocre; la surface des coupes ressemble à la noix muscade ; la vésicule biliaire contient une petite quantité de bile claire et pâle; les voies biliaires sont libres. Les cellules du foie ne sont pas altérées; elles sont riches en contenu granuleux; quelques-unes sont infiltrées de graisse ; le sang de la veine porte, ainsi que quelques capillaires du foie, contiennent des amas de pigment d'un rouge brun ou noir ; on ne trouve pas de sucre dans le parenchyme, la leucine y existe en grande quantité, pas de tyrosine.

La muqueuse de l'estomac a une couleur rouge livide, celle de l'intestin est pâle, sans infiltration ni ulcération des glandes ; le cœcum contient des matières fécales vertes, les glandes mésentériques ne sont nullement tuméfiées; on trouve dans le rectum quelques érosions hémorrbagiques du volume d'une lentille.

Reins congestionnés, d'une teinte ictérique, l'épilhélium glandulaire a subi en partie la dégénérescence graisseuse, et est en partie rempli d'une substance finement granuleuse, pâlissant dans l'acide acétique.

Observation XII. — Typhus abdominal ; pendant la convalescence, frisson violent, gonflement de la rate de formation récente, vive sensibilité de la i 'jion du fuie et plus tard de tout l'abdomen ; ictère, gêne de la respiration, s utnolence, mort. — Autopsie : Ulcérations de typhus en voie de cicatrisation dans l'iléum, tuméfaction de la raie de date récente, foyers de ramollissement bruns, arrondis, d'un pouce de diamètre ; voies biliaires libres, péritonite. — Cari Mauche, ouvrier de chemin de 1er, âgé de 26 ans, était souffrant depuis le 17 janvier I8o4 ; des douleurs dans la moitié inférieure droite du thorax jointes à une toux sèche, à du dévoiement et à une grande faiblesse, l'avaient forcé à chercher du secours à l'hôpital. Lors de son admission, le 2 février, on constata un catarrhe des voies respiratoires; le pouls était à 100, la langue humide et couverte d'un enduit grisâtre, le sensorium libre; la rate paraissait augmentée de volume dans tous les sens, elle s'étendait depuis la sixième côte jusqu'à 4 cent, au delà du bord de la onzième. Prescription : infusion de racine d'ipécacuanha avec gomme arabique.

3. — 06 pulsations ; roséole; six garde-robes claires, contenant peu de bile, douleur iléocœcale, pas de délire.

6. — 120 pulsations, toux violente avec expectoration visqueuse, peau sèche et chaude, ventre méléorisé, plusieurs selles claires. Prescription : chlore.

». — Pouls dicrote à 88, l'exanthème s'étend sur tout le corps, pas de selles depuis deux jours, l'urine fournit un dépôt abondant d'urates ; crachats sanguinolents sans infiltration évidente des poumons ; durelé de l'ouïe, môme gonflement de la rate.

11. — 92 pulsations ; l'exanthème pâlii ; on combat la paresse des intestins avec l'huile de ricin.

13. — 84 pulsations, la durelé d'ouïe se dissipe, la raie diminue de vo-

lume, la peau s'humecte, l'appélit reparaît. Prescription : infusion d'écorce du Pérou.

15. — Le malade se trouve en convalescence ; la constipation opiniâtre exige, le 18, l'emploi d'une infusion de séné, qui est suivie de garderobes fermes, féculentes, et plus tard en bouillie.

21. — Il survient à l'improviste un frisson violent, qui dure une heure et demie et est suivi d'élévation de la température et de fréquence du pouls ; langue sèche, sifflements d'oreilles, grande faiblesse, évacuations alvines verdâtres, profuses ; sensibilité et ballonnement du ventre. Prescription : acide chlorhydrique.

23. — 136 pulsations et 36 respirations ; teinte jaune de la peau et de la conjonctive ; langue sèche, sensibilité du ventre, selles claires verdâtres, fréquentes, mais peu abondantes. La rate a repris son volume exagéré, elle dépasse de 5 cent, le rebord des côtes, la région du foie est très-douloureuse à la percussion ; l'obscurité du son s'étend à 3 pouces sur la ligne du mamelon. Prescription : 12 ventouses dans la région du foie.

26. — Augmentation de la teinte ictérique, persistance des selles claires verdâtres; vomissements répétés de masses de même couleur; urine peu abondante et colorée par la bile; pouls très-petit et pouvant à peine se compter; la sensibilité de la région du foie augmente et s'étend à tout l'abdomen; oppression considérable. A l'auscultation on entend des ronchus trôs-étendus, mais il n'y a aucun phénomène de consonnance, somnolence. Prescription : acide benzoïque avec camphre, cataplasmes chauds sur le ventre.