La mort arrive avec des accidents d'œdème pulmonaire

Autopsie. — Membranes du cerveau et substance cérébrale modérément congestionnées, celle-ci de consistance normale; muqueuse des voies aériennes pâle en haut, rouge et ramollie en bas dans les bronches, parenchyme pulmonaire œdémateux, affaissé par places, libre d'infiltrations solides, le cœur ne présente rien d'anormal, la muqueuse de l'estomac est pâle et présente ça et là des ecchymoses isolées ; la membrane séreuse du tube intestinal est couverte d'exsudats en partie en voie de décomposition purulente ; quelques portions de l'intestin sont unies entre elles et avec l'épiploon ; sur la muqueuse de l'iléum se trouve un petit nombre d'ulcérations de typhus, déjà entièrement détergées et en voie de cicatrisation ; nulle part on ne trouve de traces d'infiltrations récentes, qui puissent faire croire à une récidive de typhus; les glandes mésentériques sont modérément tuméfiées; reins flasques et congestionnés.

La rate est considérablement tuméfiée et présente une tension élastique ; son parenchyme a la mollesse d'une pulpe et contient beaucoup de sang ; au bord supérieur, on trouve un infarctus d'un rouge brun, gros comme une noix.

Le foie est extraordinairemenl flasque ; sa surface est lisse, ses bords sont tranchants, la surface de la coupe est d'un rouge brun ; quelques points sont plus foncés que les parties qui les entourent et d'une consistance plus molle, presque pulpeuse ; ces foyers sont de forme ronde, ont un diamètre de un pouce à un pouce et demi, ils se distinguent assez nettement du parenchyme environnant plus ferme; les voies biliaires sont libres; la vésicule contient une petite quantité de bile claire et pâle.

L'examen plus attentif du parenchyme du foie nous fit voir partout,

aux points qui avaient conservé de la fermeté, des cellules granuleuses avec leur forme normale. Les foyers de ramollissement ne contenaient que très-peu de cellules de cette nature ; on y trouvait principalement des masses finement granuleuses et des débris de cellules détruites, des noyaux libres, des gouttelettes graisseuses, etc. ; par son abandon à l'air le foie donna des quantités considérables deîeucine et de tyrosine.

Malheureusement on négligea, dans ce cas, l'examen du sang de la veine porte et des branches de ce vaisseau qui conduisaient aux foyers de ramollissement; on ne peut donc décider s'il y avait ici des anomalies essentielles.

Il est à remarquer que les maladies d'infection dont il vient d'être question, lorsqu'elles se compliquent d'ictère, présentent une série de symptômes graves, tels que les hémorrhagies de la muqueuse gastro-intestinale, l'albuminurie, l'hématurie, la suppression d'urine, etc., qu'on observe aussi avec la fièvre jaune et les formes graves de fièvres intermittentes, rémittentes et récurrentes, fréquentes surtout dans les régions tropicales. Cette circonstance semble établir des rapports de parenté entre ces divers états morbides. Gomme lésions anatomiques on trouve, lorsque les formes les plus habituelles à notre climat se montrent dans de telles conditions, en même temps que l'intumescence de la rate et des glandes lymphatiques, des gonflements aigus du foie et des reins (1). Dans ces deux derniers organes, les cellules de l'épithéliurn glandulaire se remplissent d'une masse grenue et plus tard de dépôts graisseux ; leur sécrétion s'amoindrit et se suspend quelquefois, tandis que certains produits de décomposition, s'accumulent dans leur parenchyme.

C'est ainsi que le foie prend une part plus ou moins active aux maladies par infection du sang. Dans le typhus, le travail de sécrétion diminue de bonne heure, les évacuations deviennent pâles, à l'autopsie on trouve dans la vésicule biliaire un liquide grisâtre ou jaune-verdâtre, qui contient régulièrement de la leucine (2). Les mêmes particularités s'observent dans la pyémie et les états pathologiques analogues. Avec la sécrétion biliaire on voit diminuer aussi la formation du sucre, qui d'ordinaire cesse bientôt complètement (3). En même temps on rencontre dans le suc glandulaire

(1) De ces trois organes, c'est la rate qui parait être le plus constamment atteinte, puis vient le foie, et ensuite les reins. On ne peut dire si cela dépend de l'intensité de l'infection ou bien de différences qualitatives entre ces organes. Dans la fièvre jaune, la lésion des reins est toujours plus marquée que celle de la rate.

(2) Il y a des cas, où il se produit une suspension complète de la sécrétion, et, par suite, l'acholie et ses conséquences.

(3) Elle est loin d'Être toujours suspendue ; avec le typhus, le foie, dans un tiers des cas, contenait du sucre, ordinairement en quantité moindre, parfois, au contraire, en proportions plus considérables.

des substances qui y manquent, ou y sont beaucoup plus rares, soit clans l'état normal, soit dans d'autres maladies. La leucine {fig. 49) et ordinairement aussi la lyrosine y existent en grande quantité ; on y trouve en outre un corps qui se comporLe comme la xanthine et l'hypoxanthine ; une substance particulière cristallisant en globules jaunes, et enfin, çà et là, d'après Scherer, de la cystine. Le

suc glandulaire est fréquemment neutre on ammoniacal.

Nous avons examiné à cet égard le foie d'un grand nombre de malades, et le résultat général de nos recherches a été que, dans le typhus, l'infection pyémique ou septique, les affections exanthémaliques, les fièvres intermittentes malignes, etc., les substances que nous venons de signaler se présentent en quantité considérable, tandis que dans la pneumonie, la tuberculose, les affections organiques du cœur, la dysentérie, le diabète, etc., elles manquent complètement ou bien sont rares. Dans l'état actuel de nos connaissances sur le mode des mélamorphoses de la matière, il est impossible de saisir entièrement la portée de ces faits, d'autant plua, qu'en même temps, de semblables produits se forment dans d'autres organes, tels que la rate, les glandes lymphatiques, les reins. En tout cas, il est important d'avoir fourni ainsi la preuve des perturbations locales, qu'éprouvent les transformations de la matière dans le foieet dans d'autres organes, sous l'influence de l'infection du sang. Il n'y a aucun doute que ces troubles ne réagissent sur la composition de ce liquide; la présence dans l'urine de la leucine, de valérianates, parfois aussi de corps analogues a la xanlbine, prouve que ces désordres ne restent pas localisés, mais que leurs produits passent dans le sang et les excrétions. Toutefois l'importance pathologique de ces phénomènes ne pourra être sûrement appréciée, que lorsqu'on sera arrivé à réaliser complètement, ce que les recherches récentes ne font encore qu'entreprendre, c'est-à-dire : à saisir la part diverse prise par le parenchyme de chaque organe et

'iw<r ••••

Fig. 49 . — Leucine. — a, cristaux obtenus par l'évaporation dans l'eau ; — 6, par solution alcoolique (L. Beale).

de chaque tissu dans Ja Iransformation générale de la matière, et à i en déterminer la nature ainsi que l'étendue, dans l'état de santé i comme dans le cas de maladie.

Dans les variétés d'ictère que nous avons décrites en dernier lieu, nous avons considéré celui-ci comme la conséquence de dérangements survenus dans la distribution ou l'emploi de la bile, dérangements qui dépendent en partie de l'influence du système nerveux sur la respiration, la circulation et les sécrétions, mais en | partie aussi, et plus essentiellement, d'anomalies dans les transformations qui s'opèrent au sein du liquide sanguin. A ce point de vue, sa signification est celle d'un symptôme annonçant ces anomalies et indiquant que c'est seulement contre elles qu'il faut diriger la thérapeutique.

Le traitement doit s'attaquer aux désordres de l'innervation ainsi i qu'aux troubles dans les métamorphoses de la matière, etc., d'où i dépend l'ictère. Lorsque l'influence est momentanée, comme dans les affections morales, l'intervention de la thérapeutique est rarement nécessaire. Les excitants antispasmodiques légers, le calme, i un bain chaud suffisent dans ces cas. Lorsque les accidents deviennent menaçants, il convient d'avoir recours à l'élher, au casloréum, au musc, etc., et éventuellement aux moyens que nous recommanderons à propos de l'atrophie aiguë du foie. Dans les morsures de serpents, l'infection pyémique, le typhus et les états analogues, il faut traiter l'affection primitive ; l'ictère en lui-môme ne réclame aucun moyen particulier.

VI. Ictère des nouveau-nés. — On observe assez souvent chez les nouveau-nés une coloration jaune de la peau, de la conjonctive et de l'urine par la matière brune de la bile, symptôme qui là, ' comme partout, caractérise l'ictère et le différencie d'avec les autres pigmenlisations jaunes. CeLte coloration est ordinairement en relations de causalité avec les changements qu'éprouvent les fonctions du foie et la circulation au moment de la naissance. Abstraction! faite des causes assez rares qui, à cette époque aussi bien qu'aux, autres périodes de la vie, peuvent provoquer la jaunisse, comme par exemple : le catarrhe des canaux biliaires, leur obslrucLion par la bile épaissie ou par des concrémenls, dont Lieutaud, Portai, Cruveilhier (1), Bouisson (2) et Fauconneau-Dufresne (3), ont rap-

(1) Cruveilhier, Anatomie palholor/ique du corps humain.

(2) Rouisson, De la bile. Montpellier, 1843, p. 187.

(3) Fauconneau-Dufresne, De la bile et de ses maladies (Mém. de l'Acad. de médecine. Paris, 1847, t. XIII, p. 30 à 486).

porté des observations, ou bien encore : l'oblitération congéniale des conduits de la bile (1), l'épaississement de la capsule de Glisson, la cirrhose congénitale du foie (2), nous trouvons que l'ictère des nouveau-nés est tantôt la suite d'une phlébite ombilicale, tantôt est consécutif aux perturbations qui, lors de la naissance, se produisent dans l'organisme de l'enfant. Il y a là une genèse double, que déjà les anciens avaient reconnue, et qu'ils avaient caractérisée en établissant pour celte affection une forme légère et une forme grave. L'ictère consécutif à la phlébite ombilicale est occasionné par l'infection pyémique, qui parfois coïncide avec cet état morbide; il offre tous les caractères de l'ictère pyémique, et, comme ce dernier, se termine presque sans exception par la mort. La coloration jaune n'est ici qu'un phénomène accessoire par rapport à l'ensemble symptomatique de la phlébite.

Indépendamment de l'ictère consécutif à la pyémie, celui qui coïncide avec un arrêt de l'excrétion biliaire, quelle qu'en soit la cause, paraît avoir, chez le nouveau-né, une gravité particulière. En effet, il est à remarquer que si la bile est exclue de l'intestin, les enfants nouveau-nés périssent bien plus vite que les adultes, et cela au milieu d'hémorrhagies des vaisseaux ombilicaux. Déjà, les anciens auteurs avaient appelé l'attention sur ce fait ; c'est ainsi que Burns, Gardien, Underwood et Rosen affirment que l'ictère des nouveau-nés est suivi de mort, lorsque la constipation persiste plus de trois à quatre jours. La rétention biliaire, qui n'est point une cause d'infection pour l'adulte, suffirait-elle donc pour altérer l'organisme du nouveau-né? C'est là une hypothèse dont Trousseau (3) se sent porté à admettre la réalité, en se fondant sur les expériences de Claude Bernard (4), d'après lesquelles la rétention de la bile amènerait la mort, chez les jeunes chiens, au bout de quelques jours ; tandis que, dans les mêmes circonstances, les chiens adultes pourraient ne pas succomber.

La forme habituelle de l'ictère des nouveau-nés est d'une espèce

(1) Donop, De ictero speciatim neonatorum Disserlatio. Berolini, 1828. — Campbell, Northern Journ. of Med., 18M.— Harley , Jaundice, ils pathology and treatment; London, I8G3, observation deWilks. — Binz, Zur Kennlnisz des tödtlichen Icterus der Neugebornen aus Oblitération der Gallengänge (Arch. fur pat. An., t. XXXV).

(2) F. Weber, Beiträge zur pat/i. Anat. der Neugebornen, 3e livraison, p. 47. — Sappey, Mémoire sur un point de l'anatomie pathologique de la cinhose [lié" moins de P Académie de médecine. Paris. 185!), t. XXIII, p. 269) et Ch. Bobin, Rapport (Bulletin de l'Acad. demédeane. Paris, 1859. t. XXIV, p. 913).

(3) Trousseau, Clinique médicale de C Hôtel- Dieu. 4e édition. Paris, 1872, t. III.

(4) CI. Bernard, Leçons sur les propriétés pathologiques et les altérations des liquides de forgunisme, 1859, t. II.

tout autre; c'est une affection peu grave qui, la plupart du temps, disparaît sans le secours de l'art, et n'est un sujet de controverse qu'à cause de son mode de production. On l'a attribuée à l'accumulation du méconium (1), au catarrhe du duodénum et des canaux biliaires, au spasme de ces mêmes canaux, à la polycholie, etc. ; mais, dans la plupart des cas, les symptômes, pas plus que l'autopsie, ne justifient ces hypothèses.

La cause ordinaire de l'ictère des nouveau-nés pourrait être placée clans la diminution de la tension des capillaires du parenchyme hépatique, diminution due à l'interruption de l'apport sanguin par la veine ombilicale, et ayant pour résultat le passage d'une quantité plus grande de bile dans le sang. Chez les enfants venus à terme et robustes, cette cause de perturbation disparaît fort vite, mais chez ceux qui sont nés avant terme, dont la respiration se développe lentement et dont les voies fœtales restent longtemps ouvertes, il se déclare un ictère plus ou moins marqué. En effet, les enfants nés dans de semblables circonstances sont sujets à l'ictère, ainsi que Bednar (2) et West (3) l'ont fait remarquer avec raison.

L'ictère des nouveau-nés se produit ordinairement en peu de temps, parfois il apparaît quelques heures après la naissance ; la coloration peut ne devenir très-marquée que le troisième jour après la naissance ; la règle est qu'elle persiste ensuite une ou deux semaines. La peau et les yeux prennent une teinte iclérique plus ou moins prononcée, il en est de môme de l'urine dont la couleur devient plus sombre (ßg. 50 et 51), mais qui, vu sa grande ténuité, ne prend pas la teinte brun foncé qu'elle présente d'habitude dans les autres formes d'ictère, et souvent même ne donne les réactions du pigment biliaire que d'une manière obscure. Au début, les évacuations alvines sont ordinairement difficiles et décolorées; plus tard elles reprennent leur coloration normale; de temps en temps même, on

(1) P. Frank, Médecine pratique, trad. par Goudareau. Paris, 1842, t. II, p. 334 .

(2) Bednar, Krankheiten der Neugebornen. Wien, 1852, t. IV, p. 194.

(3) West, Lectures on the Diseases of infancy and childhoocl, seconde édition. London, 1851. — West attache une grande importance aux troubles de la respiration et des fonctions de la peau.

Fig. 50. — Cristaux en sablier provenant d'un enfant atteint d'ictère.

(L. Beale).

Fig. 51. — Les mêmes cristaux (matière organique agglutinative).

(L. Beale.)

les trouve plus foncées que d'habitude. L'état général n'est pas!,, modilié et presque jamais on ne remarque de changements dans I , la fréquence du pouls. On ne peut pour l'ordinaire découvrir une I. cause occasionnelle externe ; cependant le manque de soins, l'action d'un air trop froid ou impur ont, ainsi que le prouve la statistique des hôpitaux d'enfants trouvés, une influence essentielle.

Cette forme bénigne de l'ictère des nouveau-nés réclame à peine un traitement. Les médicaments légèrementpurgatifs, comme Je sirop de rhubarbe, au besoin une faible dose de calomel et de magnésie, plus tard un ou deux bains chauds et quelques diaphoniques anodins, voilà tout ce qui peut être nécessaire dans ■ces circonstances.

VII. Ictère des femmes enceintes (icterus gravidarum). — Pendant la grossesse et sous son influence il se produit deux formes d'ictère différant l'une de l'autre par leurs symptômes et leur terminaison. L'une est simple et bénigne, l'autre est accompagnée de lésions profondes du parenchyme hépatique, et se termine sans exception par la mort,

La première se montre le plus souvent pendant les premiers mois de la grossesse ; elle est causée par la compression qu'exercent sur les canaux biliaires, l'utérus amplifié ou les matières fécales accumulées, compression qui s'oppose au libre écoulement de la sécrétion (1).

Parfois l'ictère, qui apparaît dans les premières périodes de la grossesse, a pour cause un catarrhe des conduits hépatiques ou bien une émotion vive. Cette forme simple de l'ictère reste sans conséquence, elle disparaît avec la grossesse, lors même qu'elle n'a pas cédé plus tôt aux moyens évacuants (2).

La deuxième forme s'accompagne, dans sa marche, de troubles nerveux graves, et, d'après ce qu'on a pu constater jusqu'ici, elle dépend de l'atrophie aiguë du foie, suite d'une inflammation parenchymateuse de l'organe ; en même temps, on trouve ordinairement les reins malades.

(1) Cette opinion avait été déjà émise par Van Swieten {Comment, ad Boerh. Ai'ltor., t. III, p. 95).

Virchow (Gesammeitc Abhandlungen, p. 757) a observé l'ictère chez une femme enceinte, chez laquelle un lobe artificiel du foie et la vésicule étaient reportés en haut et disposés de telle manière que, par suite de la tension des conduits, il en résultait une staso do la bile.

(2) P. Frank a vu cependant une rupture mortelle do la vésicule biliaire se produire pendant l'accouchement (Médecine- pratique, trad. par Guudareau. Paris, ia'i-2, t. II, p. 310).

Lorsque l'iclère règne épidémiquement, il paraît prendre, chez les femmes enceintes, une gravité exceptionnelle. C'est, du moins, ce qu'a cru observer le docteur Bardinet, et ce qu'il a noté dans un mémoire présenté à l'Académie de médecine. Le docteur Blot (1), chargé du rapport sur ce mémoire, pense qu'on pourrait, peut-être, trouver l'explication de ce fait, dans l'état graisseux et l'hypertrophie très-notable qu'il a constatés chez toutes les femmes en couches, dont il a pu faire l'autopsie, pendant quatre années, soit à la Maternité, soit à la Clinique d'accouchements. L'esprit le plus réservé, ajoute-t-il, se défend difficilement d'établir un certain rapprochement entre la gravité de l'ictère des femmes enceintes et les modifications importantes imprimées par la grossesse à la glande hépatique.

L'ictère peut se présenter épidémiquement chez les femmes enceintes sans avoir une gravité si grande. Dans une épidémie qui a régné à Paris en 1871-72 et dont la relation a été faite par

I Meunier (2), sur 16 cas il n'y eut que deux morts. Nous nous réservons de traiter explicitement de celte forme grave de l'ictère, chez les femmes enceintes, à propos de I'Hépatite diffuse.

§ 3. — Fièvres bilieuses. — Il serait inopportun de décrire ici, en détail, les formes fébriles si variées auxquelles se joignent des accidents de nature bilieuse. Notre lâche consiste seulement h chercher quelle est la genèse de l'ictère développé dans de sembla-

i bles conditions, et quelle influence le mélange des liquides biliaires avec le sang peut exercer sur l'évolution et les symptômes de

• ces états fébriles ; elle consiste, surtout, à appliquer tout ce que nous possédons de données positives à l'interprétation du rôle que

i jouent alors le foie et son produit de sécrétion.

Dans les anciennes patbologies, une place considérable était dévolue aux fièvres bilieuses, qui comprenaient une foule d'états des plus divers (3), caractérisés par l'excitation du système vasculaire, la coloration jaune de la peau et de la conjonctive, par une saveur amère, par des évacuations alvines et des vomissements bilieux. Le climat et les conditions tellunques du pays, où fut placé le berceau de la médecine, colles des contrées, où cette science prit ensuite son plus grand développement, étaient essentiellement propres à des

(1) Blot, Bul/etin de V AewUnde de médecine, 1801, t. XXX, n» 2, p. 55.

(2) Meunier, Thèse de Paris, 1872, n" 215.

(3) On peut citer, comme un rare modèle de confusion et de savante obscurité, la doctrine des fièvres dites bilieuses (Pinel, Nosographie philosophique. (Paris, 1800, 1. 1, p. 41).

observations de cette nature. Les anciens, se plaçant au point de vue de la pathologie humorale pure, rapportèrent tous ces faits à des altérations qualitatives ou quantitatives de la bile ; là était, pour eux, la clef des accidents les plus variés. Vers la fin du dix-septième siècle, le doute atteignit cette théorie galénique aussi bien que les autres, et Sydenham fut le premier qui, après avoir observé l'épidémie de 1669 à 1670, osa émettre l'idée que les excrétions bilieuses ne présentaient souvent qu'un symptôme secondaire, pouvant être commun à des affections d'espèces fort différentes. Cette tentative de restriction dans le domaine des fièvres bilieuses resta sans grands résultats, parce que la constitution bilieuse, qui régna pendant le dix-huitième siècle, ramena aux anciennes doctrines non-seulement la masse des médecins, mais encore les hommes tels queHuxham, etc.

Selle et Stoll, les premiers, insistèrent sur la part que la muqueuse de l'estomac et celle de l'intestin prennent dans le développement de ces fièvres ; mais la manière arbitraire, dont le dernier de ces auteurs se servit des métastases biliaires pour expliquer les accidents les plus divers compliquant les fièvres (I), n'était guère propre à favoriser le progrès. Pinel déclara, plus formellement qu'aucun de ceux qui l'avaient précédé, que le foyer de ces affections devait être cherché dans les organes de la digestion, et particulièrement dans l'estomac et le duodénum. Broussais alla encore plus loin, il affirma que ces fièvres, dont il niait l'essentialité, étaient la conséquence de l'inflammation de la muqueuse intestinale, accompagnée d'une hypersécrétion biliaire. Bientôt cette manière de voir se propagea au loin ; en Allemagne on doit rapporter à l'autorité exercée par Pierre Frank l'habitude, qu'on prit généralement, de regarder les fièvres bilieuses comme une variété de catarrhe gaslroenlérique fébrile, et d'attribuer à l'ictère une origine catarrhale. C'est là certainement une manière étroite d'envisager les faits ; car s'il est vrai qu'il ne peut être question de revendiquer pour ces étals morbides l'indépendance ontologique, comme Liltré (2) a cherché à l'établir, du moins la fréquence avec laquelle l'ictère accompagne ces affections fébriles, prouve que le rôle qu'y joue le foie n'est pas accidentel, mais qu'il se rattache à elles par des liens de causa-

(I) Ad enceplialum delata humoris biliformis portio deliria, phrenitides, apoplexias, genus omne convulsionum fucit, ad fauces anginam.ad thoracem tusshn, pleuritidem, etc.

(?) Littré, Dict. de médecine en 30 vol. Paris, 1830, t. XIII, p. 109 et suiv. Article FiisvnE.

lité fort étroits. De quelle espèce sont ces liens, c'est ce qu'une analyse attentive des observations recueillies jusqu'à ce jour peut seule nous apprendre.

Les descriptions qui nous ont été transmises par les anciens ne peuvent nous servir; celles qu'ont tracées Tissot (I), S toll (2), Finke (3) et Pringle ne sont guère plus satisfaisantes ; car, ainsi que Rayer (4) l'a fait observer avec raison, ces auteurs ont amalgamé ensemble plusieurs élals morbides d'espèces différentes, et de plus ils ne se sont pas suffisamment préoccupés de la base anatomique. Les matériaux les plus utiles se trouvent dans les relations des maladies des climats tropicaux, que nous ont transmises Annesley (5), Boudin (6), Haspel (7), Dutroulau (8), et surtout Griesinger (9). On peut encore consulter, avec fruit, ce qui a été écrit sur la lièvre jaune (10), ainsi qu'une partie des monographies traitant de la fièvre paludéenne épidémique qui a régné en Hollande, en 1826.

Les états fébriles, qui s'accompagnent le plus habituellement d'accidents bilieux, quelles que soient les différences qui les séparent sous bien des rapports, ont cependant entre eux de nombreux points de contact. Ils font tous, sans exception, partie des affections infectieuses provoquées par l'absorption des matières délétères, de miasmes et même parfois de principes contagieux. Ils sont principalement endémiques dans les districts marécageux des pays chauds, et n'apparaissent dans les climats froids, sous forme d'épidémies intenses, que quand certaines circonstances viennent activer le développement des effluves délétères et augmenter l'intensité de leur action sur l'homme. Leur point de départ réside dans les altérations

(1) Tissot, Disserl. de febribus biliosis anom. seu Historie! epidemiœ biliosœ Lausannensis. Lausanne, 1758.

(2) M. Stoll, Aphorismi de cognoscendis et curandis febribu*, 1797.

(3; Finke, Histoire de l'épidémie de fièvre bilieuse qui eut Heu dans le comté de Tecklembourg , traduit du latin par Lugol. Paris, 1815.

(4) Rayer, Traité théorique et pratique des maladies de la peau, 2e édition. Paris, 1835, t. I, p. 279.

(5) Annesley, Researches into causes, nature and treatment of the most prévalent diseases of bulia, t. II, p. 419.

(0) Boudin, Traitédes fièvres intermittentes. Paris, 1842. — Traité de géographie médicale. Paris, 1857, t. II, p. 514.

(7) Haspel, Maladies de l'Algérie. Paris, 1850, t. II, p. 151.

(8) Dutroulau, Maladies des Européens dans les pays chauds, 2° édition. Paris

(9) Griesinger, Das biliöse Typhoid (Archiv für phyi. Heilk. von Vierordt, 1853, t. I et II). — Griesinger, Traité des maladies infectieuses trad. par Lemattre et E. Valin, 2e édition Paris, 1876.

(10) Louis, Recherches sur la fièvre jaune (Mèm. de la Société médicale d'observalion. Paris, 1844, t. II). — Laroche. Yellow Fever. Philadelphie, 1855.

FnEiuciis, 3e édit. j«

du mélange sanguin, auxquelles viennent se joindre des lésions locales surtout dans la rate, dans le foie, souvent aussi dans les reins. Les états morbides qui nous occupent, lorsqu'ils ont une certaine intensité, présentent un ensemble symptomatique ayant un grand nombre de caractères communs, par exemple, l'iclère, l'hémorrhagie gastrique et intestinale, les pétéchies, les accidenls nerveux graves, l'albuminurie, la suppression de la sécrétion urinaire, etc. La plupart du temps, en outre, la fièvre se caractérise par une marche particulière, elle cesse subitement, et alors, ou bien cette cessation est définitive (fièvre jaune), ou bien.apparaissent de nouveaux paroxysmes qui prennent un type fixe (formes intermittentes et rémittentes), ou se renouvellent sans type défini et par des espèces de récidives (relapsing Fever, recurrirende Fieher). A côté de ces caractères communs s'élèvenl, il est vrai, des différences essentielles, qui rendent nécessaire une division bien tranchée.

On observe les accidents bilieux comme phénomènes accompagnant ordinairement :

I. Les fièvres paludéennes intermittentes et rémittentes, sioHout celles des pays tropicaux. — Sous ces climats, ces accidents sont plus ou moins fréquents, et cela sans cause déterminée. J. Ch. Boudin (1) les a vus apparaître parfois, à Alger, dans les 7/10 des cas de fièvre intermittente. Dans les pays froids, ils n'atteignent, que par exception et seulement d;ins de certaines épidémies, une fréquence notable. Tel fut le cas de l'épidémie qui, en 1826, régna sur les côtes de la mer du Nord, depuis PEider jusqu'à l'Escaut, et de celle de Greifswald décrite par Mende, en l'année 1807, etc.

L'influence que l'apparition des accidents bilieux -exerce sur la marche et la terminaison de la fièvre n'a pas été suffisamment établie par l'observation ; en général elle ne paraît pas être essentielle, car les symptômes graves, qui se produisent alors, peuvent, pour la plupart, exister sans l'ictère ; c'est seulement quand l'altération hépatique atteint un haut degré, que ses conséquences deviennent manifestes. D'après les expériences d'Annesley, la sécrétion hépatique déversée en proportions considérables dans le canal intestinal pourrait alors causer l'inflammation de la muqueuse, la dysentérie, etc.

A côté des formes légères dë fièvre disparaissant par un traitement approprié, il en est d'autres plus graves qui s'accompagnent d'accidents typhoïdes, de déterminations locales de nature diverse ; par exemple, il est des formes où apparaissent des pétéchies, où se

(1) Boudin, Traité des fièvres intermittentes, rémittentes. Paris, 1842.

font des hémorrbagies gastriques et intestinales, où l'urine devient albumineuse, sanguinolente, où même parfois sa sécrétion est complètement supprimée. Ces formes malignes ont, par leurs phénomènes, une grande similitude avec la fièvre jaune, dont, toutefois, elles diffèrent essentiellement par leurs caractères anatomiques et par la marche irrégulière de la fièvre.

Les formes légères affectent ordinairement le type tierce, simple ou double, rarement le type quotidien ou quarte (1).

Les médecins de la marine française décrivent sous le nom de fièvre ictéro-hématurique un état pathologique grave se manifestant sous l'influence de l'intoxication paludéenne dans les régions tropicales et caractérisé particulièrement par l'ictère et des urines plus ou moins foncées ressemblant à du vin de Malaga.

L'ictère a ceci de particulier qu'il débute souvent rapidement après un accès de fièvre paludéenne, diminue ou disparaît même presque complètement dans les intervalles d'apyréxie pour se reproduire aux accès suivants, affectant ainsi une allure intermittente ou rémittente comme la fièvre elle-même.

Les urines contiennent de l'albumine et la matière colorante du sang, mais on n'y rencontre pas habituellement de globules sanguins reconnaissabje?. Elles n'offrent pas, au dire des auteurs, la réaction du pigment biliaire.

Il existe des selles et des vomissements bilieux abondants. On constate quelquefois des pétéchies et des épistaxis.

A l'autopsie, on trouve la rate augmentée de volume, ainsi que le foie et les reins. Les canaux biliaires sont remplis de bile; les canalicules du rein sont quelquefois obstrués par une substance noire solide. On rencontre des épanchements sanguins dans le parenchyme hépatique, à la surface des poumons, etc.

La marche des accidents, les lésions anatomiques indiquent bien qu'il s'agit d'une forme particulière de l'intoxication paludéenne, mais les observations montrent qu'il faut faire intervenir dans l'étiologie des conditions météorologiques spéciales. En effet on ne rencontre ces accidents que dans la zone connue sous le nom de climats torrides et limitée dans les deux hémisphères par l'isotherme de + 25°.

Circonstance frappante, la fréquence de la fièvre ictéro-hématurique est en raison inverse des formes pernicieuses de la fièvre intermittente, et celles-ci diminuent notablement depuis quelques

(l) Avec le type quarte, j'ai vu l'ictère devenir intermittent ; il pâlissait pendant iintemussion et reparaissait au moment du paroxysme.

années, à mesure que la première présente des cas plus nombreux. Un tableau dressé par le Dr Foncervines (1) avec les registres des hôpitaux de Saint-Louis, de Gorée et Mayotte fournit à cet égard des 1 chiffres très-frappants.

Les formes graves, notamment celles qui s'unissent à des désordres I locaux, se comportent comme des fièvres continues ou rémittentes- I

L'ictère ne procède pas alors toujours de la même manière; dans un grand nombre d'épidémies d'intensité médiocre, c'est le ca- II larrhe gastro-intestinal accompagnant la fièvre qui, en entravant | l'excrétion de la bile, cause la jaunisse; dans ces cas les évacuations I alvines sont rares et pauvres en matières biliaires. Ordinairement il existe des lésions plus profondes. Outre le gonflement aigu et le I ramollissement de la rate, qui parfois s'accompagne d'infarctus ' I cunéiformes et plus souvent encore du dépôt de masses de pigment {Atlas, pl. IX), on trouve encore le foie hypérémié, tuméfié, ramolli, ses vaisseaux sont remplis d'amas pigmentaires; enfin, çà et I là dans le parenchyme glandulaire, on observe des exlravasations sanguines ou des abcès. Dans d'autres cas, surtout dans ceux qui se prolongent davantage et sont compliqués d'hémorrhagies gastriques et intestinales copieuses, le foie devient exsangue et ictérique. Les conduits biliaires sont d'habitude libres, la vésicule est pleine et les matières intestinales sont saturées de bile.

Le quinquina employé convenablement exerce sur ces formes I fébriles une influence favorable.

II. La fièvre à rechutes (recurrirende Fieber, relapsing Fever.) — Celte fièvre, qui par ses caractères analomiques et l'efficacité du quinquina, est voisine des formes précédentes, mais qui sous d'autres rapports se rapproche encore plus du typhus, est surtout remarquable par la fréquence de l'ictère comme phénomène concomitant. Quoiqu'il en existât depuis longtemps de nombreuses observations (2), c'est seulement dans ces derniers temps que l'on a I nettement distingué d'avec le typhus et les fièvres intermittentes I cette forme fébrile, qui se manifeste d'habitude par des accès isolés semblables à des récidives. On fut amené à cette distinction par les grandes épidémies qui, depuis 1843, régnèrent en Écosse, en Irlande I et aussi à Londres (3). Des phénomènes bilieux, tels que l'ictère, des évacuations de bile par en haut et par en bas, se manifestent ;

(1) Foncervines, Thèses, de Paris, 1873, n" 118.

(2) Voy. J. D. Larrey. Mémoires dechirurg. milit. Paris, 1812. — Hildebrand, j Ueber den ansteckenden Typhus. Wien, 1815.

(3) Cormack, Nat llistory. Pnlhotogy, etc., of the épidémie Fever. Edinb., 1843. Dublin Journal, 1 S'il). — Lange, lieubuchtnng am Krankenbette. Kœnigsbcrg, 1850. |

lors du premier ou du second paroxysme. Leur fréquence est fort variable; en Ëcosse, dans certaines épidémies, ils étaient pour ainsi dire constants, ce qui avait fait donner à la maladie le nom de Mild yelloiv Fever (lièvre jaune bénigne). D'autres fois, comme à Londres, Jenner ne les constata que dans le quart des cas, et même, çà et là, ils furent encore moins fréquents.

Parmi les lésions anatomiques, généralement peu marquées, la plus notable est le gonflement de la rate, qui souvent est considérable et s'accompagne d'infarctus. Le foie est tantôt hypérémié et tuméfié, tantôt, au contraire, il est mou, pâle et jaune ; les conduits biliaires restent perméables, et la vésicule est presque toujours remplie par une sécrétion de couleur foncée.

De même que pour le premier groupe, il peut encore arriver ici, sous l'influence de certaines circonstances, que l'ictère se complique d'hémorrhagies provenant de l'estomac, de l'intestin et d'autres organes, ou bien encore d'altérations des fonctions rénales, de douleurs lombaires, de dysurie, de rétention d'urine, etc., accidents auxquels se joignent la somnolence et le coma. Les causes de la perturbation de la sécrétion urinaire n'ont pas encore été suffisamment approfondies. Cormack et d'autres médecins écossais ont prouvé que, dans les cas où le coma et les convulsions avaient précédé la mort, il existait de l'urée dans le sérum des cavités cérébrales ainsi que dans le sang, d'où on peut conclure qu'il doit y avoir des lésions des reins plus profondes que celles qui sont anatomiquement démontrées et relatées dans les opérations. Avec la fièvre jaune nous trouvons la rétention urinaire bien plus prononcée, et nous la voyons accompagnée de toutes ses conséquences.

A la fièvre récurrente se rattache, à cause de son cours marqué par deux ou plusieurs accès et au moyen des altérations anatomiques, la fièvre que Griesinger a observée en Egypte, et que, le premier, il a bien décrite, sous le nom de typhoïde bilieuse. Cette fièvre, d'après l'expérience faite par Lange Kœnigsberg, peut se montrer épidémiquement dans notre climat. Les lésions de la rate ■et du foie sont encore ici ce que l'on découvre de plus important : la rate acquiert, en peu de jours, un volume cinq ou six fois plus considérable que celui qui lui est normal; son tissu est parsemé d'infarctus énormes; les vésicules de Malpighi se remplissent souvent d'exsudats fibrineux qui, peu à peu, deviennent purulents. Le foie, d'abord turgescent et rempli de sang, devient plus lard exsangue, mollasse et ictérique ; les canaux biliaires restent perméables et sont la plupart du temps remplis par la sécrétion. Les reins, de

même que le foie, sont dès le principe tuméfiés, leur épithélium glandulaire se remplit, comme celui du foie, de gouttelettes graisseuses. Parfois, en outre, il y a infiltration des glandes mésentériques et ulcération du larynx comme avec le typhus; dans plusieurs organes il se développe un travail d'exsudation et des foyers purulents, etc. L'ictère et les évacuations bilieuses par haut et par bas accompagnent ordinairement, mais non pas toujours, cette forme de fièvre; le vomissement sanguin est rare; de temps en temps l'urine contient de l'albumine ou du sang. Le quinquina en fortes doses exerce, d'après l'expérience de Griesinger, une influence favorable sur le cours de la typhoïde bilieuse. Il ne paraît pas en être toujours ainsi pour les fièvres récurrentes d'Ecosse.

III. La fièvre jaune. — La fièvre jaune a dans ses symptômes une ressemblance frappante avec un certain nombre de typhoïdes bilieuses. Comme dans celles-ci, au bout de deux ou trois jours la fièvre cesse, mais ici, il est vrai, pour ne plus revenir. C'est à ce moment que l'ictère apparaît habituellement; quand il se montre plus tôt, et qu'il coïncide avec la fièvre et le vomissement, c'est un symptôme presque sûrement mortel. Du reste, l'intensité de la coloration jaune ne semble avoir aucun rappport avec la gravité de la maladie, car, dans des cas suivis de guérison, la leinle est, parfois, très-foncée, tandis qu'elle reste pâle, dans des cas où le malade succombe. On voit même, et notamment dans certaines épidémies» correspondant, d'après Dutroulau (I), avec la saison fraîche, l'ictère se borner, pendant la vie, à une teinte paille de la peau. Les accidents graves, qui dans les formes exposées jusqu'ici ne se produisaient que rarement, comme par exemple les hémorrhagies gastriques et intestinales, ainsi que les. symptômes indiquant une perturbation dans l'action des reins, comme la douleur lombaire, l'albuminurie, l'hématurie, la suppression de l'urine, sont constants avec la fièvre jaune. L'albuminurie, signalée d'abord par Dumortier à Surinam, a été vue depuis par tous les observateurs, Bache et Laroche à Philadelphie, Coutinho à Lisbonne, Chapuis et Balol à la Martinique. Ce dernier ne l'a pas vue manquer une fois sur trois cents malades ; d'après Croker Pennel, elle dure plus ou moins longtemps, mais elle se montre dans tous les cas. Cette albuminurie, toujours très-abondante, survient ordinairement au début de la seconde période de la maladie (2). Il y aussi de profondes

(1) Dutroulau, Maladies des Européens dans les pays chauds. Paris, 18G8.

(2) Jaccoud, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, article Almjminuuie. Paris, 18G4, t. I.

altérations dans l'innervation, et les circonstances, au milieu desquelles elles se produisent la plupart du temps, font soupçonner que leur origine est urémique. Roche n'a trouvé dans l'urine que des traces d'urée; dans le sang (1), au contraire, on en a découvert des proportions considérables. Lallemant (2) a noté l'odeur urineuse pénétrante qu'exhalent la sueur et les autres sécrétions des malades atteints de la fièvre jaune.

Les lésions anatomiques diffèrent de celles qui appartiennent aux fièvres rémittentes et récurrentes en ce que la tuméfaction de la rate, qui dans celles-ci est le caractère dominant, manque ordinairement avec la fièvre jaune. Dans les premiers temps, le foie éprouve un gonflement hyperhémique, plus tard il est exsangue, jaune, de grosseur normale ou même plus petit que d'habitude; ses cellules sont pâles, privées de noyaux, pauvres en contenu granuleux et souvent remplies de goutelettes de graisse. Les conduits biliaires restent perméables; la vésicule est tantôt distendue par la bile, tanLôt vide ; la plupart du temps les reins portent les traces d'une infiltration aiguë. Quelques auteurs ont cherché à établir certains degrés de parenté entre l'ictère grave, de nos pays, quelle que soit sa cause, et la fièvre jaune (3); mais ni la marche ni les symptômes pendant la vie, ni les lésions anatomiques après la mort n'autorisent un semblable rapprochement. MM. Gharcot et Dechambre (4) ont signalé les différences importantes que présentait l'état du foie comparé dans ces deux maladies, et Dutroulau (5) s'est prononcé nettement contre une telle assimilation.

Évidemment dans les divers états morbides que nous venons de décrire, les phénomènes bilieux ne sont pas des complications accidentelles, mais ils sont en relation intime avec l'essence de la maladie. L'infection du sang, que nous regardons comme le point de départ de ces affections, se manifeste d'abord par des lésions locales de la rate et du foie, souvent aussi des reins; ces lésions réagissent à leur tour pour produire des altérations d'une nature spéciale. 11 est possible que ces trois organes exercent les uns sur les autres une influence mutuelle, et que la maladie de l'un entraîne celle des autres.

(1) Il serait très-intéressant de faire des recherches précises sur la nature de l'urine dans la fièvre jaune, d'autant plus qu'elle est le siège de modifications trèsremarquables lors de l'atrophie aiguë du foie. — Voy. Atrophie aiguë.

(2) Communications orales.

[ZJ Proust, Dm genre morbide, ictère grave. Thèses de Paris, 18G7, n° 240.

(4) Charcot et Dechambre, Gazelle hebdomadaire, 1858, n" 7.

(5) Dutroulau, Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, t. IV, p. 241.

Les changements que l'on découvre dans le foie ne permettent j. pas d'expliquer l'ictère par un catarrhe des canaux biliaires, et ils pi n'autorisent pas davantage à admettre une suppression de la sécrétion de la bile. Dans les fièvres intermittentes et rémittentes ainsi que dans la fièvre récurrente, la nature des matières contenues dans l'intestin et l'état des canaux biliaires témoignent, au contraire, en faveur d'une augmentation de la sécrétion, d'une véritable polycholie (1). Doit-on regarder cette dernière comme la suite seulement de l'hyperhémie de l'organe ? ou bien la formation dans la rate hyperhémiée et tuméfiée d'une quantité considérable de produits de transformation contribue-t-elle aussi à ce résultat? A cela on ne pourra répondre d'une manière positive que quand les relations des produits formés dans la rate avec la sécrétion biliaire seront mieux connues qu'elles n'ont pu l'être jusqu'ici. Actuellement il est surtout deux points auxquels on doit s'attacher pour arriver à éclairer la doctrine de l'ictère, d'abord : à l'augmentation de la sécrétion qui engorge les conduits, les rend insuffisants pour l'excrétion et provoque ainsi la résorption; ensuite, aux conditions qui président au développement de l'ictère compliquant le typhus, la pyémie et autres états analogues (infection du sang, arrêts de la sécrétion urinaire, etc.).

L'anémie, qui se produit à une période plus avancée de ces maladies, l'affaissement du foie et la diminution de la sécrétion, sont suffisamment expliqués par l'appauvrissement du sang résultant de la tuméfaction de la rate, et par les hémorrhagies gastriques et intestinales. Je ne puis voir là, ainsi que Griesinger y paraîtrait porté, une atrophie aiguë dans le sens précis du mot, car les cellules hépatiques sont conservées.

Dans la fièvre jaune les choses se passent un peu autrement : l'altération de la rate manque ordinairement; il n'y a pas, d'habitude, désignes bien certains d'une augmentation extraordinaire de la sécrétion biliaire. D'un autre côté, il est vrai, la coloration bilieuse des évacuations et la réplélion de la vésicule par une sécrétion d'une couleur foncée, ne plaident guère en faveur d'une suppression de sécrétion, que, de temps en temps, on a cherché à faire intervenir afin d'expliquer l'ictère. D'ailleurs l'état analomique du foie ne répond pas à cette manière de voir; c'est en vain que jusqu'ici on s'est efforcé de découvrir des lésions profondes dans la texture de la glande. L'hyperhémie, qui se produit pendant la première pé-

(1) Voy. Annesley, Diseases oflndia, t. I, p. 297 ; et t. II, p. 429. — Griesinger, loc. cil.

riode de la maladie, esl pins tard remplacée par un collapsus anémique, qui s'accompagne d'une imbibition de bile, sans toutefois prendre le caractère d'une atropine aiguë. D'après Blache, les cellules sont parfaitement conservées, bien qu'elles deviennent plus pâles et soient en partie remplies de graisse. Pour expliquer ici la genèse de l'ictère, l'état actuel de la science permet donc de tenir compte seulement des profonds changements survenus dans la composition des humeurs et de la répartition anormale du sang, qui, joints aux variations de pression qu'éprouve le sang de la veine porte à la suite de gastrorrhagies profuses, doivent suffire à faire passer la bile des cellules hépatiques dans le système vasculaire.

Il nous. reste encore à parler des causes des accidents nerveux, délire, somnolence et coma que l'on observe souvent avec les fièvres bilieuses (1). Pour les expliquer, on s'en est pris au passage de la bile dans le sang, et récemment encore on a réuni en un seul groupe les formes d'ictère liées aux phénomènes typhoïdes et on leur a donné le nom d'ictère grave ou typhoïde. L'étude de l'état morbide appelé intoxication cholémique nous montrera si l'on a eu tort ou raison.

D'après une tradition qui remonte à la pathologie humorale la plus ancienne, la bile, lorsqu'elle s'accumule dans le sang ou qu'elle subit certaines modifications, peut provoquer des troubles nerveux d'espèces diverses, comme la céphalée, le délire, les convulsions, etc. (2). A cela près de quelques interruptions, cette doctrine continua de jouir de l'assentiment général, même après que l'autorité de Galien eut cessé de prévaloir. Les doutes que Paracelse cl van Helmont exprimèrent à ce sujet trouvèrent peu d'écho, etdéj:'i on voit. Sylvius attribuer à labile la faculté d'exciter les fièvres soporeuses et comateuses. Boerhaave et van Swielen (3), pour ce qui concerne les propriétés dangereuses de cette sécrétion, s'en rapportèrent au témoignage des anciens, et Morgagni (4), décrivant un cas d'ictère suivi de mort, appelle la bile « materies acrior cerebrum

(1) Pour ce qui a rapport aux causes des hémorrhagies, je renvoie au chapitre de I'Atropiiie aiguë.

(2) « Les fous, par l'effet de la bile, sont criards (Hipprocrale, Œuvres, édition Littré. Paris, 1849, t. VI, p. 389. De la maladie sacrée, §15). — Bilis ad caput recurrens delird causa (Galien, Œuvres, édit. Daremberg. Paris, 1854).

(3) Van Swieten, Commerdarii in Herrn. Boerhaav. Aphorismos,i. I, p. 141 ; t. II, p. 271 ; t. III, p. 499.

(4) Morgagni, De sedibus et causis morborum. Paris, 1820. — Epislolœ analomicœ, epist. XXXVII. Lugd. liât., 1728.

maxime afficiens. » Stoll et Sarcone déclarent aussi la sécrétion hépatique et ses dérivés comme les causes des convulsions et d'autres accidents graves. Dans ces derniers temps on a cherché à vérifier les diverses propriétés de la bile auxquelles, depuis des siècles, les maîtres de l'art avaient ajouté foi ; mais le résultat de ces recherches est demeuré si mince, qu'il est difficile de croire que l'avenir puisse en tirer d'importants éclaircissements (1).

Les injections de bile faites dans les vaisseaux, afin d'étudier son action sur les nerfs, n'ont pas fourni de résultats constants, et on ne peut en déduire aucune, conclusion certaine. Déidier (2), il est vrai, a vu périr des chiens auxquels il avait injecté ou inoculé de la bile prise sur des individus atteints de la peste, et les animaux, dans les vaisseaux desquels Magendie (3) avait injecté du liquide biliaire, succombèrent également. D'un autre côté, Goupil a obtenu des résultats opposés, et Bouisson (4) a prouvé que dans ces cas la mort avait lieu seulement, quand le liquide n'était pas débarrassé préalablement des corps trop volumineux, etqu'ainsi on n'avait pas évité ce qui peut causer l'occlusion des capillaires. Th. von Dusch (5) a répété ces expériences et n'en a obtenu que des données incertaines. Ordinairement les lapins périssaient au milieu des convulsions tétaniques, tandis que les chiens n'éprouvaient que des vomissements et un malaise passagers. Ma propre expérience, qui s'appuie sur un très-grand nombre d'injections, est toute en faveur de l'innocuité parfaite de l'accumulation des acides biliaires ou de leurs dérivés dans le sang. Si Ton prend toutes les précautions nécessaires en injectant dans les veines de la bile pure privée de mucus et d'épithélium, ou bien une solution d'acide biliaire uni à la soude, ou encore ses dérivés les plus proches, il ne se produit jamais aucun trouble appréciable de l'innervation ou d'une autre fonction quelconque. On doit seulement noter que les animaux, aussitôt après l'injection, se pourléchent, ce qui indique une sensation d'amertume

(1) J'ai examiné, ou fait examiner par le docteur Valentiner, la bile prise sur un grand nombre de cadavres. Dans quelques cas seulement, nous trouvâmes de l'albumine, en outre du sucre, et, dans le cas de typhus, de la leucine. D'liabitud>!. en dehors d'une concentration plus ou moins grande et des diverses matières colorantes, tantôt cristallisées, tantôt amorphes, nous ne pûmes constater rien d'anormal.

(2) Déidier, Expériences sur la bile et les cadavres des pestiférés. Zurich, 1722. — Senac, Traité de la peste, 1744.

(3) Magendie, Pries de physiologie, 4e édition. Paris, 1836, t. II, p. 260.

(4) Bouisson, De lu Lite. Montpellier, 1843, p. tO.

(5) Dusch, Untersuchungen und Experiment'; als Beitrag zur Pathologie des Icterus, cic. Leipzig, 1834.

ayant son point de départ dans le sang; qu'en outre leurs urines laissent déposer un précipité floconneux de pigment biliaire et qu'elles contiennent de l'hématine dissoute et des traces de leucine (i).

De tout cela il suit que nous ne pouvons considérer l'accumulalion de la bile dans le sang comme la cause des symptômes typhoïdes, et que nous sommes forcés de mettre en doute l'existence d'une intoxication cholémique proprement dite.

Il ne peut guère être question, pour les lièvres dont nous nous occupons, d'une semblable intoxication; car à côté des formes présentant des symptômes bilieux il en est d'aulres qui, tout en ayant aussi des accidents typhoïdes, ne sont pourtant pas accompagnées d'ictère. Il faut donc nous en prendre à ces altérations obscures de la composition du sang que nous croyons présider à la formation des intermittentes malignes, des typhus, etc. Toutefois lorsque, comme il arrive pour la fièvre jaune et, de temps en temps aussi, pour certaines autres formes fébriles, on voit se produire une rétention d'urine persistante, ou bien, comme dans la typhoïde bilieuse, lorsqu'à lieu une infection purulente, l'explication de la somnolence et du coma est facile à trouver.

§ 4. — Formes épidémiques de la jaunisse. — Les formes que nous venons d'étudier appartiennent presque toutes aux pays chauds; dans les climats tempérés on en voit rarement des exemples, en exceptant toutefois les épidémies de fièvre récurrente en Ecosse et en Irlande ainsi que la typhoïde bilieuse de Kœnigsberg. Les formes épidémiques d'ictère, observées en Allemagne et en France, présentent par rapport à ces fièvres plusieurs points de dissemblance. Les épidémies d'ictère les plus connues sont :

I. L'épidémie d'Essen en 1772, qui a été décrite par Brunning (2). Elle attaquait de préférence les tout jeunes enfants et était remarquable par son type intermittent. Des spasmes de diverses espèces et parfois du délire l'accompagnaient. Un grand nombre d'enfants succomba.

II. L'épidémie de Ludenscheid, rapportée par Kerksig (3). Elle fut

(1) En tout, trente ou quarante essais d'injections furent tentés, la plupart moins pour étudier l'influence de la bile sur les fonctions des nerfs, etc., que pour suivre la transformation des acides biliaires incolores en pigment biliaire. Bien entendu que la solution était filtrée immédiatement avant d'être injectée. Du reste, elle ne doit pas être trop concentrée, parce qu'alors elle devient glaireuse et peut être facilement par suite l'occasion de troubles circulatoires. C'est ainsi que s'expliquent peut-être les résultats quelque peu contraires obtenus par von Dusch.

(2) Brünning, De ictero spasmodico epidemico E isendiœ .

(3) Kerksig, Hufeland's Journal, t. VII.

bénigne; sur soixante-dix malades, un seul mourut. Ordinairement l 'ictère venait, sans fièvre, huit ou quinze jours et même plus longtemps encore après des prodromes, qui n'étaient autre chose que les symptômes d'un catarrhe gastrique. Les selles étaient décolorées. Les enfants furent complètement épargnés; sur cinq femmes enceintes qui furent atteintes, trois avortèrent, et deux de ces dernières furent prises de fièvre trois jours après leur accouchement; à cette fièvre se joignit le délire, puis le coma, et la mort s'ensuivit.

III. L'épidémie de Greifswald en 1807 et 1808, observée par Mende (I). Le quart des malades était formé par des ictériques. La jaunisse était ou apyrélique ou fébrile, et la lièvre était tantôt rémittente, tantôt intermittente. Dans ce dernier cas, c'était le type tierce qui dominait. Pendant l'intermission très-souvent la coloration jaune disparaissait pour revenir lors du paroxysme, d'autres fois elle était permanente. Un malade succomba au milieu d'accidents nerveux fort graves.

IV. L'épidémie de Chasselay (Rhône), décrite par Chardon (2). Elle fut insigniliante. L'ictère commençait avec du gaslricisme et n'était pas accompagné de fièvre ; toujours les selles furent décolorées; il n'y eut pas un seul cas de mort.

V. Pendant l'épidémie, qui, en 18^6, régna sur les côtes de l'Allemagne septentrionale et en Hollande (3), beaucoup de fièvres bilieuses apparurent en môme temps que des fièvres intermittentes et rémittentes. Ordinairement elles présentaient les types doubles tierce ou rémittent. Actuellement encore on peut observer dans ces districts des formes semblables, et là, maintes fois, j'ai eu l'occasion d'en traiter.

VI. Aux épidémies qui précèdent nous joindrons l'épidémie dè Gaillon, qui a sévi en 1859 sur les détenus de la maison centrale de Gaillon, et dont une excellente relation nous a été tracée par le docteur Carville, dans un mémoire couronné par l'Académie impériale de médecine (4).

L'épidémie iclérique parut le 21 mai, et se termina vers la mioctobre ; elle a donc duré cinq mois. Le nombre des malades frappés pendant cette période de temps fut de 47, sur lesquels il y eut 1 1 décès.

(1) Mende, ibid.

(2) Voyez Martin Solon, Rapport sur le travail de Chardon (Bulletin de l'Académie de médecine. Paris, 1 8 i 2, t. VIII, p. 112).

(3) Popkcn, Historia epidemiœ malignœ, anno fS2ti, Jeverœ observalœ. Brùmo,

(■i) Carvillo, De l'ictère épidémique (Archives générales de médecine, août I8C4).

La maladie, insidieuse à ses débuts, apparaissait, dans certaines circonstances, sous la forme d'un embarras gastrique, dans d'autres, > simulait une subirritalion gastro-intestinale. Ses formes les plus .graves affectaient les allures de l'affection typhoïde : fièvre continue, toujours modérée, et toujours accompagnée dès l'abord d'une I prostration insolite, avec dépression morale plus ou moins sensible.

En divisant, à l'exemple de l'auteur, la marche de la maladie en i deux périodes principales, l'une s'étendant du frisson initial jus- ■ qu'à l'apparition de l'iclère, l'autre comprenant le temps écoulé entre la manifestation iclérique et l'entrée en convalescence, on trouve que chacune d'elles avait une durée moyenne, à peu près égale, d'environ six jours. Vers le douzième ou le treizième jour, survenait la mort, ou commençait une convalescence toujours fort longue.

Gomme premier symptôme, on notait constamment le frisson, qui, quelquefois, n'était qu'une simple sensation de froid, une sorte d'horripilalion, mais le plus souvent, était au contraire fortement accusé et allait môme jusqu'au tremblement. En outre, il y avait une céphalalgie tantôt bornée à la région frontale, tantôt occupant toute la tête, mais toujours fort vive et fort pénible. L'affaissement des malades, dégénérant parfois en prostration véritable, était d'autant plus remarquable, qu'il se produisait, pour ainsi dire d'emblée, avant qu'aucune lésion profonde eût eu le temps de s'établir. Le pouls remarquablement peu fréquent, puisque sa vitesse moyenne n'a été que de 84 pulsations, ne présentait aucun caractère constant de dureté ou de mollesse, et le nombre des pulsations ne pouvait servir de signe prognostique, puisque dans certains cas suivis de mort ce nombre fut moins considérable que dans d'autres cas terminés favorablement. Malgré cette rareté du pouls, et l'absence de chaleur à la peau, la soif était généralement vive, mais n'apparaissait que deux ou trois jours après les débuts de la maladie. La sécrétion urinaire fut profondément modifiée; ordinairement trèsdiminuée, elle se supprima presque dans quelques cas; de plus, l'urine traitée par l'acide nitrique a donné, chez les 47 sujets de l'épidémie, les réactions de la matière biliaire ; on ne put y démontrer la présence de l'albumine. Le point du ventre, où la sensibilité a été le plus souvent constatée, est la région épigastrique. Du reste, ce symptôme paraissait lié à l'existence très- fréquente de nausées et de vomissements bilieux. La langue, simplement blanche dans les deux tiers des cas, était dans l'autre tiers tantôt sèche, tantôt visqueuse et rouge sur les bords; mais son état n'était nulle-

,yo JAUNISSE OU ICTÈRE.

ment en rapport avec le plus ou moins de gravité de la maladie. Enfin la respiration était notablement gênée, l'insomnie presque constante, et la constipation plus fréquente que la diarrhée.

A ces symptômes, dont l'évolution, comme nous l'avons dit, occupait environ six jours, venait enfin se joindre l'ictère, d'une intensité variable et généralement en rapport avec la gravité de la maladie. Son apparition coïncida, dans 22 cas sur 47, avec le retour du frisson, un redoublement de la céphalalgie, et une diminution dans la fréquence du pouls. On voyait alors aussi l'affaissement ainsi que les autres accidents graves augmenter, et le malade, pris de hoquet ou atteint de convulsions, succomber dans l'assoupissement et le délire.

L'autopsie des onze malades, victimes de celte épidémie, révéla les désordres suivants :

Dans huit cas le foie avait conservé son volume et sa consistance ordinaires ; son aspect extérieur était ou normal ou très-peu modifié. L'intérieur présentait la coloration naturelle, quelquefois mélangée avec la teinte iclérique qui imprégnait plus ou moins les tissus; l'aspect granitique, à deux grains, était parfaitement conservé. Des trois autres cas, deux révélaient un état de la glande à peu près analogue à l'atrophie jaune ; clans le troisième, le foie était à l'intérieur jaune d'ocre ; sa structure granuleuse demeurait rcconnaissable ; son volume et sa consistance n'avaient pas changé.

Les reins et la rate présentaient des lésions plus constantes. Ce dernier organe a, dix fois sur onze, élé trouvé profondément altéré, ramolli, souvent même diffluent et hypertrophié. Dans l'appareil digestif proprement dit, l'altération dominante a-été une sorte d'injection passive et disséminée de la muqueuse, sans épaississement de celle membrane. Une autre particularité, notée par l'auteur, a élé la présence d'un nombre plus ou moins restreint de plaques de Peyer, au voisinage de la valvule iléo-cœcale. Ces follicules n'étaient d'ailleurs qu'une exagération de l'état normal, car ils ne présentaient aucune altération notable.

Le traitement a eu pour base l'emploi des émétocatharliques et des purgatifs, auxquels on fit rapidement succéder les toniques et les analeptiques. Une circonstance intéressante à relever, c'est qu'en même temps que l'ictère, on vit régner dans la prison une sorte de fièvre bilieuse légère, dont les caractères étaient les suivants : frisson initial, céphalalgie, inappétence, pouls légèrement fébrile, langue saburrale, vomissements bilieux ; en un mot, presque tous les caractères annonçant l'apparition de l'ictère grave. Cet étal

morbide durait environ huit jours, après quoi commençait la convalescence, toujours assez longue, car la guérison n'était complète que vers le vingt-septième jour.

La raison anatomique de l'ictère dans les épidémies que nous ve- • nons d'énumérer est très-imparfaitement connue, aussi est-il à bien ides égards dangereux de se prononcer sur ce que peut être sa genèse. On doit noter ici la prédominance du type intermittent et l'ob- :servation souvent répétée de l'augmentation de l'ictère lors des paroxysmes. Dans l'épidémie du littoral en 1826, les lésions les plus constantes furent une tuméfaction et un ramollissement considérables de la rate auxquels se joignit l'hyperhémie du foie; nous trouvons ainsi, quoique à un moindre degré, les mômes altérations qu'avec les formes fébriles des pays chauds. Après l'inondation qui eut i lieu en Silésie en 1834, j'eus l'occasion de recueillir de nombreuses i observations de fièvres malignes intermittentes et rémittentes dont i quelques-unes furent compliquées d'accidents bilieux. Dans ces cas ' l'autopsie découvrit, outre l'hyperhémie de la rate et du foie, des amas énormes de pigment noir dans le sang, dans la rate et dans les autres organes, notamment le foie, dont ordinairement le tissu était ramolli et dont les capillaires paraissaient presque remplis par le pigment. Pendant la vie le délire, les convulsions, le coma étaient très-fréquents; toutefois les cas compliqués de symptômes bilieux me différaient point, sous ce rapport, de ceux où ces symptômes i faisaient défaut (comparez avec le chap. ix). Les épidémies de Lüdenscheid et de Chasselay, qui demeurèrent exemptes de fièvre, [Commencèrent par un catarrhe gastro-intestinal et furent accompagnées d'évacuations grisâtres, appartiennent selon toute probabilité au simple ictère catarrhal et n'ont de particulièrement remarquable que leur grande extension.