II. — Description générale

Les symptômes, qui accompagnent l'atrophie aiguë du foie, sont tantôt précédés de prodromes, tantôt au contraire apparaissent d'emblée. Les prodromes n'offrent rien de caractéristique; ils ressemblent pour l'ordinaire aux phénomènes d'un catarrhe gastro-intestinal aigu. Les malades sont agacés, ils se plaignent de lassitude et de céphalalgie, leur langue est chargée, les garde-robes devien-

(1) Les ouvrages les plus utiles à consulter, sur ce sujet, sont les suivants : Alison, Edinburgh médical and surgical, Journal, 1835.— B. Bright, Guy's hospital Reports, vol. I. — Martinet, Bibliothèque médicale, vol. LXVI. — Aldis, London, medic. Gazette, t. XIII. — Rokitansky, Pathologische Anatomie, vol. HI. — Budd Diseases of the Liver. London, 1851, p. 207. — Horaczek, Die gallige Dyscrasie, etc., 1843. — Weisshaupt, Prager Vierleljahrsschrift, p. 19, 38.— Ozanam, De la forme grave de l'ictère esseiitiel. Paris, 1849 . — Kiwisch, Beiträge zur Geburtskunde, Wurzburg, 184G, p. 51. — Rühle, Günsburg's Zeitschrift, t. IV, call. i. — Frey, Archiv für phgs. Heilk., t. IV, p. 74. — Gluge, Atlas der patholog. Anatomie. Iena, 18*3. — Spanh, Wiener med. Wochenscrift, 1854. — Lebert, Ueber icler typhoid [Virchow's Archiv für pathologische Anatomie, 1854 ; et Traité d'anatomie pathologique générale et spéciale. Paris, 18G1, t. II, p. 257 et suiv. — Pleischl, Wiener med. Wochenschrift, 1855, n° 1. — Chiari, Braun u. SpaHli, Klinik der Geburtshülfe, p. 245. — Buhl, ZeUthrift für rationelle Medtcin, 1854. — 'Spengler, Virchow's Archiv, 1855. — Werlheimber. Fragment zur Lehre vom Icler. — Von Dusch, Unters, und Exper. zur Pathogenese des Icterus. Leipzig, 185.4. — Arrtzliche'r Bericht des k. k. allgem. Krankenhauses in Wien. 1855, p. 53. — Porchat, De l'ictère chez les nouveau-nés, thèse de doctorat. Paris. 1855. — Guckelberger, Wurtemb. Correspondenzblalt, 185G, 20. - Trousseau, Clinique de l'IIÔtel-Dieu, 4« édit. Paris, 1872, t. III.

nent irrégulières, tantôt elles sont fréquentes, d'autres fois elles sont rares; le ventre est sensible à la pression, le nombre des pulsationsaugmente, etc., etc. A ces troubles vient se joindre, plus ou moins tôt, parfois plusieurs semaines après le début, une légère coloration jaune de la peau. L'ictère peut conserver toutes les apparences de la bénignité, pendant huit ou quatorze jours et même plus, avant qu'on puisse constater les altérations du foie et de la rate, les hémorrhagies et les troubles graves de l'innervation caractérisant l'état morbide qui nous occupe. Cependant, il arrive souvent que ces phénomènes suivent immédiatement l'apparition de l'ictère, et se manifestent presque en môme temps que lui.

La marche de la maladie est plus ou moins impétueuse ; dans les cas graves, au bout de douze ou vingt-quatre heures, la scène est terminée; d'autres fois elle se prolonge de deux à cinq jours, presque jamais elle ne dépasse une semaine.

Ordinairement la série de symptômes commence par le vomissement, qui consiste d'abord en matières provenant de l'estomac, puis plus tard en un mucus grisâtre, et, en dernier lieu, est formé par du sang ayant l'aspect de masses brunes ou semblables à du marc de café. En même temps éclatent de violentes douleurs de tête, qui ne tardent pas à être suivies de délire. Celui-ci est d'habitude bruyant; les malades crient, se débattent, veulent se lever et sont difficiles à maintenir. Dans d'autres cas ils sont plus calmes et, de même que les lyphiques, en leur parlant très-fort on peut les éveiller pour quelques instants. Au délire s'ajoutent d'ordinaire des convulsions, qui se propagent dans la plupart des muscles volontaires, ou bien se limitent dans certaines régions, comme dans l'appareil musculaire de la face et du cou. De temps en temps ces convulsions se produisent sous forme de trismus ; dans certains cas elles sont plus fortes d'un côté que de l'autre. Outre ces spasmes, qui peuvent faire défaut, on observe constamment un tremblement des muscles des extrémités et du tronc. Peu a peu le calme se rétablit, l'excitation dégénère en afhissement et finalement en un coma profond; les pupilles sont dilatées, peu sensibles à l'action de la lumière, la respiration devient suspirieuse, irrégulière, slerlorcuse.

Le pouls, qui, d'abord et pendant que l'ictère restait à l'état simple, était rare, augmente de fréquence, aussitôt qu'apparaissent les accidents nerveux; il monte progressivement de 110 à 120 pulsations, et va même au drlà. Sa fréquence et son volume éprouvent en outre des variations notables; il peut, quand les malades deviennent agités, passer rapidement de 70 ou de 80 à 120 et à 130, puis bientôt

après, revenir au nombre normal ou même tomber au-dessous. Ces oscillations, que l'on peut aussi constater à propos du volume et de l'a résistance du pouls, disparaissent vers la fin de la maladie; car il devient alors de plus en plus fréquent et petit, jusqu'au moment où on cesse de pouvoir le sentir.

La langue et les dents se recouvrent de bonne heure d'un enduit fuligineux; le ventre est presque toujours, mais non pas constamment sensible à la pression, surtout dans les hypocondres et notamment dans celui de droite, où l'application de la main excite, même pendant le coma, des plaintes bruyantes et la contraction de la face. L'étendue de l'obscurité du son hépatique diminue graduellement pétulant le cours de la maladie, et disparaît parfois complètement, sans qu'on puisse expliquer cette disparition par le gonflement tympanique des intestins. En même temps la rate augmente de volume. Les selles sont presque toujours rares; les matières fécales sont dures, sèches, argileuses, pauvres en bile ; plus tard le sang leur donne souvent une couleur foncée, et elles ressemblent à du goudron.

La peau, cependant, prend une teinte plus sombre; de nombreuses extravasalions sanguines se produisent dans son tissu, sous forme de péléchies ou de larges ecchymoses. A cela se joignent des hémorrbagies nasales, vaginales, gastriques, intestinales et bronchiques .

L'urine a une teinte d'un brun plus ou moins intense; elle présente les réactions du pigment biliaire et laisse déposer un sédiment, dans lequel le microscope découvre, outre du mucus amorphe, un épithélium teint en jaune, provenant des voies urinaires et parfois même des reins ; de plus on voit s'y former des cristaux en aiguilles, isolés ou agrégés, et enduits de matière colorante. Dans quelques cas l'urine est albumineuse.

Les troubles que nous venons de décrire amènent ordinairement la mort au bout de quelques jours; celle-ci arrive presque toujours au milieu d'un coma sans cesse croissant et d'accidents variés de paralysie cérébrale. 11 est très-rare, et les observations qu'on pourrait citer à ce propos sont contestables, qu'après d'abondantes évacuations alvines la connaissance revienne, l'ictère diminue et la guérison s'établisse.

OiisiuivATiON XVII. — Symptômes de catarrhe gastrique et ictère dans le septième mois de la grossesse; délire, conmdsions et coma, avoitcment, mort le septième jour de la maladie. Atrophie aiguë du foie, hèmoirhngic dans le tube intestinal, sur la muqueuse des voies aériennes, etc., composition parti-

culiére de l'urine. — P. Nitschke, clgée de 24 ans, femme d'un charpentier, fut apportée le 21 janvier, dans un état de demi-perle de connaissance, à la division clinique de l'hôpital de Allerheiligen. La patiente, femme robuste, brillante d'embonpoint et de fraîcheur, qui, au rapport de ses parents, avait toujours joui d'une santé inaltérable, était dans le septième mois de la grossesse. Elle tomba malade le 17, d'après ce que l'on nous dit, et présenta des symptômes semblables à ceux d'un catarrhe aigu de l'estomac. Perte d'appétit avec constipation, céphalalgie, maussaderie, grand abattement, etc., troubles qui ne parurent cependant pas assez pressants pour qu'on appelât un médecin. Le 20, le docteur Hasse, qui reçut celle malade de la polyclinique et qui, jugeant aussitôt l'importance de ce cas, la dirigea sur la division stationnaire, observa une légère coloration ictérique duf visage. La nuit suivante, la malade, après avoir vomi à plusieurs reprises un liquide d'un gris sale, commença rapidement à délirer, débita d'une voix forte des paroles sans suite et ne put être maintenue dans son lit qu'avec peine. Lors de son entrée, cet état d'excitation continuait encore ; avec cela, 80 pulsations petites, 20 respirations, pas d'élévation de la température delà peau, largeur des pupilles normale, contraction de l'iris un peu lente. Teinte jaune légère de la conjonctive ainsi que de la peau du visage et du cou, tandis que l'abdomen et les extrémités inférieures ne présentent aucune trace d'ictère. Ventre souple, sans accumulation notable de gaz, sensibilité à la pression sur les deux hypochondres et l'épigastre.

La percussion de la région du foie ne donne un son obscur que dans une étendue de 3 cent, sur la ligne axillaire; dans tous les autres points le son intestinal passe immédiatement au son pulmonaire; on ne peut trouver d'obscurité du son correspondant à la rate. Les organes de la cavité thoracique sont intacts. Prescription : acide muriatique.

Dans la nuit du 21 au 22, l'agitation de la malade augmente encore ; au milieu de vociférations insensées, elle se jette de côté et d'autre ; les yeux sont largement ouverts, avec une dilatation normale des pupilles. Le pouls s'élève à 112, sans augmentation de température de la peau, respiration stertoreuse à 26. "

22. Elle accoucha vers lt heures d'un fœtus mort, de sept mois, qui ne portait aucune trace d'ictère. Une hémorrhagie utérine abondante suivit l'accouchement. L'excitation diminua après cet accident ; la malade demeura du moins pendant quelque temps tranquille, sans connaissance ; le pouls et la respiration restèrent les mêmes, la pupille réagissait toujours par la lumière, lentement il est vrai, mais visiblement. L'ictère a augmenté depuis la veille, le foie ne donne plus nulle part de son obscur, et on ne peut non plus trouver la rate p;ir la percussion (1). Pas de selles depuis trois jours ; l'urine qu'on obtient par la sonde est acide, d'un rouge jaunâtre, claire, sans albumine, d'une densité de 1018,5. L'addition d'acide nitrique rendit sa couleur plus foncée sans cependant lui donner

(I) Je fis remarquer à la clinique que cette absence d'obscurité de son splénique no pouvait rendre douteuse l'existence d'une atrophie aiguë du foie, quoique l'augmentation du volume de la rate soit un phénomène constant avec celte affection du foie, parce qu'il n'est pas rare de voir la rate, fixée dans l'excavation du diaphragme, quoiquo tuméfiée, se soustraire a la percussion ; en outre, parce que d'anciens épaississemonts du la capsule peuvent empêcher cet organe do se dilater.

la teinte caractéristique du pigment biliaire. Abandonnée au repos, l'urine laissa déposer un léger sédiment, dans lequel on trouvait de nombreuses aiguilles en partie isolées (a), en partie réunies en groupes (a ), avec de l'épithélium de la vessie et des canalicules uriniferes coloré en jaune (fig. 53). Pour combattre la constipation on employa, avec l'acide cblorhydrique, la teinture de coloquinte, et plus tard la racine de jalap.

La nuit du 22 au 23 fut assez calme, la malade était plongée dans un coma profond, on voyait au cou et aux extrémités supérieures des tremblements convulsifs des muscles.

L'bémorrhagie continuait par le vagin.

23 au matin. — L'ictère paraît augmenté; pouls à 108, 24 respirations avec murmure stertoreux, peau sèche, sans élévation de la température.

De temps en temps survient un vomissement de mucus grisâtre, mélangé de flocons d'un brun noir. Pas de selles malgré l'emploi de la coloquinte.

L'urine est foncée, acide; elle donne évidemment la réaction du pigment biliaire, mais non celle des acides de la bile ; sa densité s'élève à 1024. Abandonnée à l'air froid, elle laisse déposer un sédiment floconneux d'un jaune vert composé exclusivement de groupes globuleux d'aiguilles de tyrosine. Dne goutte d'urine, en s'évaporant sur le porte-objet, laisse un résidu qui, d'après l'examen microscopique, était composé presque exclusivement de cristaux de leucine et de tyrosine, teints en partie de matière colorante, et aussi bien caractérisés que possible (1). Une partie de l'urine fut, aussitôt après son extraction au moyen du cathéter, débarrassée de ses matières colorantes et exlractives, en la saturant avec de l'acétate de plomb basique, délivrée de l'excédant de plomb, concentrée et abandonnée au repos. Déjà au bout de 24 heures il s'était séparé, en quantité suffisante pour faire plusieurs analyses élémentaires, de la tyrosine sous forme de groupes globuleux (Allas, pl. lit, fig. 3), d'un jaune brun ou vert, dont l'identité put ensuite être constatée par la forme des cristaux qui s'étaient agrégés, en les soumettant à l'expérience (Allas, pl. III, fig. 5) connue de Piria, et enfin par l'analyse élémentaire qu'en fit

Fig. 53. — Sédiments urinaires, dans l'atrophie aiguë. — a, aiguilles isolées de tyrosine. a', aiguilles réunies en groupes. —

b, conglomérats de la même substance. —

c, épithélium rénal, teint en vert. — d, amas de matière colorante.

(1) La planche III, fig. 4 de 1" Allas, représente une goutte d'urino ainsi évaporée. La leucine affecte la forme, soit de sphères, dont les contours vont en s'épaississant concentriquement et dont la surface est anfractueuse, soit do lamelles dont la surface est finement rayonnée. A côté on voit des conglomérats de tyrosine d'un jaune vert.

Slœdeler. L'état comateux de la malade persista, il n'y eut pas de dilatation des pupilles.

Dans l'après-midi, la fréquence du pouls s'éleva rapidement à 134, la peau se couvrit d'une sueur visqueuse, et la mort survint vers sept heures.

Pendant les deux derniers jours, outre l'acide chlorhydrique et l'étherr on employa la teinture de musc ambrée.

Autopsie, 18 heures après la mort. — Le cadavre, très-gras, ne présente nulle part de traces de décomposition commençante; la peau de la tôle, du cou et de la poitrine ainsi que la sclérotique présentent une teinte ictérique d'une médiocre intensité: la coloration est plus faible aux extrémités inférieures. La voûte du crâne est à l'état normal, la dure-mère jaune, les membranes cérébrales inlernes peu congestionnées ainsi que la substance cérébrale, quia sa consistance normale. On trouve seulement à la base du crâne une petite quantité de sérosité claire.

La muqueuse du larynx, de la trachée et des bronches est colorée en rouge foncé par des sud'usions sanguines très-confluenles ; les poumonssont à l'étal normal, modérément congestionnés avec un peu d'engouement hypostatique en arrière et en bas. Le cœur a son volume normal et présente de nombreuses ecchymoses sous l'épicarde; les ventricules contiennent de petites quantités de sang semblable à du goudron avec quelques caillots rares non décolorés. La langue, le pharynx et l'œsophage sont couverts d'un enduit sale d'un gris brun; la muqueuse de l'estomac est pâle, sans pertes de substance. Cet organe contient une masse d'un brun noir, semblable à du marc de café, qui s'étend dans toute la longueur de l'intestin gröle jusqu'à la valvule iléo-cœcale. Le gros intestin renferme des matières fécales moulées contenant peu de bile. La muqueuse de l'intestin est partout pâle et anémiée. On trouve dans le mésentère de nombreuses ecchymoses, les veines ne sont pas dilatées ni gorgées de sang; les glandes mésentériques ne sont pas tuméfiées. La rate occupe l'excavation du diaphragme où la fixent d'anciennes adhérences; elle est augmentée du liers, molle et d'un rouge pâle.

Le foie est affaissé sur la paroi postérieure de l'abdomen, entièrement recouvert en avant par les circonvolutions des intestins gros et petits refoulées eu haut (fig. 54). Il est flétri et flasque, sa capsule ridéeet opaque;, les bords sont tranchants, les dimensions de l'organe sont diminuées dans toutes les directions, mais surlout dans le sens de l'épaisseur. La vésicule biliaire contient une petite quanlilé de mucus grisâire. Le parenchyme du foie donne au louclier la sensation d'un corps flasque et flétri; le lobe droit est congestionné par places. Les branches de la veine porte sont gorgées de sang à la périphérie des lobules, tandis que ceux-ci présentent à leur centre une couleur jaune-cilron ; ç\ et là se voient de petites ecchymoses. Entre les lobules, encore facilement reconnaissables par la zone d'injection vasculaire qui les entoure, on observe une substance d'un jaune vert gris sale, qui les isole les uns des autres (Atl., pl. III, fig. i). Vers le bord tranchant du foie l'injection des capillaires disparaît, les Ilots jaunes arrondis paraissent plus petits, la substance grise qui les entoure occupe au contraire plus d'espace. Dans le lobe gauche, où l'altération est le plus étendue, on ne trouve plus guère de ces Ilots ; la surface de la coupe présente une couleur jaune d'ocre, dans laquelle on voit des figures plus claires, ramifiées; il n'y a ici aucune trace

d'injection vasculaire (AU., flg. 2). Les cellules du parenchyme du foie sont entièrement détruites, on ne trouve à leur place que de nombreuses gouttelettes de graisse et des molécules d'un jaune brun; on découvre

Ftg, 54. — Situation des viscères dans un cas d'atrophie aiguë. — a, première courbure du côlon. — b, jéjunum. — c, S iliaque. — ci, iléum.

encore, au bord mousse du lobe droit, seulement, quelques cellules isolées, riches en conlenu graisseux. Abandonné a lui même, le foie se recouvre bientôt, à la surface de ses coupes, d'une ei'florescence grise formée de globules de leucine mélangés çà et là de groupes cristallins de lyrosine. Dans le sang delà veine porte et des veines hépatiques on ne peut découvrir, à côté des globules du sang bien conservés, aucune formation cristalline.

Le foie fut injecté par les veines hépaliques avec une masse de gélatine colorée en jaune ; celle-ci arriva jusqu'au centre des lobules, ne pénétra les capillaires que dans une petite étendue et s'exlravasa ensuite, sans atteindre les vaisseiiux périphériques des lobules. Sur des tranches fines de la substance ainsi injectée on distinguait, autour de la veine

centrale des lobules élargie, un bord jaune partiellement injecté, dans lequel on voyait les formations cristallines mentionnées ; tandis qu'en debors de ce bord était une zone pâle, d'un gris bleuâtre, formée de gouttes de graisse très-pressées (Atl., pl. III, fig. 6). Le poids du foie était de Ik,82, celui du corps de 56k,2. Le rapport était donc de 1 : 30,878. Chez des femmes saines du même âge et du môme poids le foie pèse près de .2 kil. Le rapport est de 1 : 28. L'organe avait donc, dans l'espace de 6 jours perdu, en poids lk,18. Son volume était aussi considérablement diminué, le lobe gauche mesurait transversalement 3 pouces, d'arrière en avant 5 pouces 1 /4 ; le lobe droit 5 pouces 1 /4 et 5 pouces I /2 ; l'épaisseur était de 1 pouce i /3.

L'urine rendue pendant la vie fut soumise à un examen détaillé ; elle laissa 4,9 pour 100 de résidu solide et 0,14 p. 100 de cendre. Le résidu présentait une réaction fortement acide et consistait essentiellement en leucine, tyrosine et une matière extractive visqueuse, avec des traces d'acide urique ; on y chercha vainement de l'urée ; l'ammoniaque y était en si petite quantité, qu'on ne pouvait songer à une disparition de l'urée par décomposition. Celte opinion était encore contredite par la réaction acide de l'urine examinée aussitôt après son émission. Autre fait encore trèsremarquable : l'acide phosphorique et les terres calcaires manquaient complètement dans les cendres.

L'urine laissa déposer par l'évaporation un sédiment considérable, jaune-vert, qui fut recueilli et traité par l'ammoniaque concentré; lasolulion laissa déposer des aiguilles cristallines longues et minces, possédant toutes les propriétés de la tyrosine ; l'analyse de ces cristaux donna 8,03 p. 100 d'azote, ce qui s'accorde avec la formule de la tyrosine. L'évaporation de l'ammoniaque laissa un corps semblable à la tyrosine, cristallisant dans la môme forme, mais en différant par une solubilité plus grande et une plus forte proportion d'azote, 8,83 p. 100.

Le résidu de l'urine fut traité à différentes reprises par l'alcool absolu, pour obtenir l'urée. La solution laissa précipiter, par l'addition de moitié de son volume d'éther, une matière amorphe, de laquelle se séparèrent graduellement des cristaux de leucine. Le liquide fillré-fut dépouillé de l'éther par évaporalion, et on y ajouta une solution alcoolique d'acide oxalique. Il se forma un précipité cristallin, qui fut dissous dans l'eau et décomposé avec la craie. Le liquide filtré laissa par l'évaporation un trèsfaible résidu, dans lequel l'examen avec l'acide nitrique ne put faire découvrir aucune trace d'urée. Le sel précipité par l'acide oxalique était de l'oxalate d'ammoniaque. Ce qui resta après le traitement par l'alcool absolu fut dissous en très-grande partie par l'alcool bouillant, qui laissaune matière brune visqueuse, entièrement semblable, pour l'aspect et l'odeur, à la masse qu'on obtient dans la préparation de la leucine et de la tyrosine par la décomposition des matières proléiques au moyen des acides. La solution alcoolique donna, par l'évaporation, un sirop qui se prit en une masse cristalline par la séparation de la leucine.

L'urine contenait des corps identiques, ou peut-ôtre seulement, eu égard à la matière amorphe, des corps analogues à ceux qui se produisent, lors de la décomposition artificielle des matières proléiques ; tandis que l'urée, qui, dans les circonstances normales, forme le produit principal des métamorphoses de la matière, manquait complètement.

Le sang du cœur et des veines caves ainsi que la substance cérébrale contenaient de petites quantité's de leucine ; le l'oie et la rate en fournirent davantage ; ces organes en présentaient une proportion beaucoup plus forte que celle qui pouvait correspondre au sang qu'ils renfermaient: la subslance musculaire n'en donna aucune trace. L'examen du pancréas fut sans résultat. Le foie et la rate étaient donc les seuls organes qui présentassent une quantité notable de ces substances. Ils constituent, avec les glandes lymphatiques et le pancréas, les foyers essentiels de leur formation.

Qu'une grande partie de ces substances dût son origine à la décomposition du parenchyme du foie, c'est ce que signifiait la présence de masses de tyrosine dans cet organe, tandis qu'on ne pouvait trouver ce corps avec certitude dans la rate.

Observation XVIII. — Ictère au sixième mois de la grossesse, douleurs de tête violentes ; très-grande agitation, avortement, vomissements de matières noires, constipation opiniâtre, coma, pétéchies ; mort au huitième jour du début de l'ictère. — Atrophie aiguë du foie, rate petite, dégénérescence graisseuse des reins, urine riche en leucine et en tyrosine, urée dans le sang. — Rosalie Kienerl, âgée de 35 ans, fut admise à l'hôpital de Allerheiligen, le 24 septembre 1857 et y mourut le 28 du même mois. La malade, domestique, de constitu tion robuste, ayant toujours joui jusque-là d'une bonne santé et étant accouchée heureusement 5 ans auparavant, se trouvait au septième mois d'une seconde grossesse. Jusqu'au 20 septembre elle avait fait son service de bonne d'enfant et s'était seulement plainte, dans la dernière semaine, de latigue et de pression au creux de l'estomac. Le 20, dès le matin, sur le point d'aller à son travail, elle fut prise d'un violent frisson et, en môme temps, apparurent de vives douleurs de tête, de la perte d'appétit et une coloration ictérique du visage ; on n'invoqua les secours delà médecine que le 24. Ce jour-là la malade se rendit à pied à l'hôpital dans un état de fièvre intense et pouvant à peine se traîner. Comme cause de sa maladie, elle accuse le chagrin que ses maîtres lui auraient causé.

L'intelligence est nette, cependant la malade est très-agitée et se retourne continuellement dans son lit ; douleurs vives au front et à l'occiput ; visage pâle avec une teinte jaune de médiocre intensité, pupilles normales, pouls mou à 120. De temps en temps survient un vomissement qui ramène des substances non digérées telles que des prunes crues, etc. ; rétention des matières fécales, distension tympanique considérable de l'abdomen ; pas d'obscurité de son correspondant au foie; urine brune, contenant de la matière colorante biliaire. Prescription ; acide muriatique.

La nuit se passe sans sommeil, au milieu de gémissements bruyants.

2b au matin. — Les douleurs d'enfantement se déclarent et, vers une heure, elles amènent l'expulsion d'un fœtus de six mois, qui ne présente aucune trace d'ictère ; pendant l'accouchement frisson violent, hémorrhagie peu abondante, vomissements répétés d'un liquide grumeleux d'un gris noirâtre ; la malade se plaint d'un frissonnement continuel, gémit beaucoup et pousse de temps en temps les hauts cris.

26. — Pendant la nuit pas de sommeil; intelligence nette, vomissements fréquents d'un liquide noir, pas d'évacuations malgré l'emploi

d'une infusion de séné composée; sensibilité de la région du foie à une pression forte; on ne peut y découvrir d'obscurité du son, non plus que dans la région splénique ; pouls mou et petit, de 104 à 108. 24 respirations; abattement considérable.

Vers le soir cet abattement va jusqu'à un coma dont on ne peut réveiller la malade. Les vomissements de matières noires continuent ; pas de garde-robes, lochies peu abondantes. La peau des extrémités inférieures se couvre de pétéchies; pouls petit, à 104. L'urine évacuée avec la sonde ne contient pas d'albumine, mais beaucoup de pigment biliaire ; par le repos elle donne un sédiment rouge et copieux. On cherche vainement une obscurité de son correspondante au foie, quoique le ventre soit flasque, affaissé et indolent. Les vomissements de matières noires continuent dans l'étal de perle de connaissance ; peau flétrie et froide. Vers le soir la respiration devient stertoreuse, et le 2*, vers quatre heures du malin, la mort arrive au milieu des symptômes d'un œdème aigu des poumons. Pendant les deux derniers jours le vomissement immédiat de toutes les substances ingérées empêcha l'emploi des médicaments internes.

Autopsie 12 heures après la mort. — La face interne de la voûte du crâne est couverte d'ostéophytes et, en beaucoup d'endroits, unie intimement à la dure-mère qui est colorée en jaune ; la pie-mère et la substance cérébrale sont modérément congestionnées et ont leur aspect normal. La muqueuse des voies aériennes est pâle et couverte d'un liquide spumeux ; les deux poumons sont fortement œdémaliés à l'état normal d'ailleurs ; le péricarde contient environ une once de sérosité jaune ; on observe de nombreuses ecchymoses sous l'épicarde ; le tissu musculaire et l'appareil valvulaire du cœur sont à l'état normal ; les cavités de cel organe, dont la membrane a une teinte ictérique, renferment une quantité modérée de sangen caillots spongieux, d'un rouge brun. La muqueuse de l'œsophage, dont l'épiihélium s'enlève facilement, est couverte d'une matière noire pulpeuse, dont on trouve une grande quantité amassée dans l'estomac, cl qui se prolonge dans toute l'étendue de l'intestin grêle jusqu'à la valvule iléo-cœcale. On y reconnaît sous le microscope de nombreux globules sanguins bien conservés. La muqueuse de l'estomac est considérablement ramollie et couverte par places d'ecchymoses poinlillées ; celle de l'intestin grûle est pâle et contient peu de sang ; on trouve dans le cœcum et le côlon des matières fécales fermes, d'une couleur grise ; les glandes mésentériques sont à l'état sain. Les reins sont très-volumineux et fiasques, la substance corticale est d'un jaune gris, l'épithélium glandulaire a subi à un haut degré la dégénérescence graisseuse. La vessie contient une abondante quantité d'urine d'un jaune sale, acide, non albumineuse. Les organes génitaux ne présentent rien d'anormal, à l'exception des traces de l'avorlement.

La raie, petite, a 4 pouces de long, 2 1/2 de large et 3/4 d'épaisseur ; elle contient peu de sang, et a une consistance normale ; son poids est de 0k,H.

Le foie est remarquablement diminué de volume, surtout suivant son épaisseur. Son lobe droit a 6 pouces de longueur et autant de largeur, le gauche a 5 pouces I /2 de longueur et 3 I /4 de largeur; l'épaisseur est, à droite, de un pouce 1 /6, à gauche, de I / 2 ; le poids total, avec la vésicule biliaire et les troncs vasculaires liés, est de 0k, 2; le poids du corps étant

de 44k,o, le poids relatif est 1 : 54,82, ce qui donne une diminution de poids d'environ moitié. La glande aplatie est molle, presque en consistance de bouillie par places ; elle a une couleur jaune brunâtre, le lobe droit contient du sang stagnant dans les veines hépatiques et, çà et là, paraissant extravasé. La surface, particulièrement sur le lobe droit, a un aspect rugueux, tinement granulé, dû à la disparition des cellules par places et à l'affaissement du parenchyme ; les parties affaissées représentent exactement l'aire des lobules. L'enveloppe péritonéale est, en ces points, opaque et épaissie. En ce qui concerne les troncs vasculaires, l'artère hépatique paraît augmentée de calibre; on n'observe rien d'anormal au tronc de la veine porte. L'injection de cette veine réussit incomplètement, celle de l'artère hépatique encore moins; le liquide pénètre plus facilement dans les veines hépatiques et leurs divisions;cependant il s'épanche presque partout dans les parties centrales des lobules et n'atteint nulle part les capillaires de la veine porte. Sur des coupes fines de préparations desséchées on peut voir plus exactement et suivre plus loin ce qui en est. Jusqu'à la périphérie des lobules, les rameaux de la veine porte sont complètement remplis, mais là s'arrête la matière injectée, dont la pénélration ultérieure a rencontré un obstacle dans le réseau capillaire des lobules ; ce réseau est seulement rempli partiellement, en quelques rares endroits. La matière injectée dans les veines hépatiques a pénétré jusqu'aux veines centrales des lobules, qui paraissent extrêmement dilatées; mais elle n'a rempli qu'une petite partie des capillaires du centre des lobules, et a bientôt formé des extravasations diffuses (Atlas, pl. III, fig, 6). Au voisinage des rameaux de la veine porte on voit une large zone de gouttelettes graisseuses, autour des veines centrales des lobules des amas de pigment biliaire en partie grenu, en partie diffus. Les cellules du foie sont en quelques endroits encore conservées et entourées de gouttelettes graisseuses ou de matière colorante. En d'autres poinls elles sont décomposées en un détritus finement grenu (Atlas, pl. II, fig. 1). L'altération n'est donc pas aussi avancée que dans le cas précédent. Les voies biliaires sont libres et contiennent peu des produits de sécrétion.

L'urine ainsi que le sang du cœur droit et des veines caves furent soumis à un examen chimique rigoureux.

L'urine recueillie 24 heures avant la mort était très-acide ; elle laissa déposer un sédiment épais d'un jaune rouge, formé en très-grande partie d'uratcs, mais contenant en outre un grand nombre de groupes volumineux de tyrosine colorée en jaune.

L'urine fut encore soumise à un examen plus détaillé suivant la méthode exposée plus haut. Elle contenait une quantité médiocre d'urée, et beaucoup de leucine et de tyrosine, avec une matière exlractive visqueuse. On obtint des résultats différents avecl'urinereliréede la vessie peu de temps avant la mort et avec celle qu'on recueillit pendant l'autopsie. On ne puty trouver que de très-faibles traces d'urée; il fallut le microscope pour faire découvrirquelques cristaux de nilralede celle base. L'évaporation de l'urine laissa un résidu solidifié parles globules de leucine mélangés aux groupes de tyrosine. Ces deux substances furent isolées et oblcnues°à l'état de pureté (1), de sorte qu'il ne pouvait y avoir de doute sur leur identité.

(I) La présence de la leucine dans l'urine est quelquefois difficile à démontrer, FiiF.niciis, 3e édit. i r

Le sang contenait également beaucoup de leucino et, ce qui paraît important, une très-notable quantité d'urée. Celle-ci fut non-seulement reconnue à la forme cristalline de ses combinaisons avec les acides azotique et oxalique, mais encore on l'obtint à l'état de pureté.

Dans le cas actuel, la mort arriva avant que l'altération locale du foie eût atteint sa dernière limite, et que la décomposition des cellules glandulaires fût complète, par suite de gastrorrhagies profuses se continuant opiniâtrément, sans relâche. C'est pour cette raison que l'urine recueillie 24 heures avant la mort contenait encore une assez grande quantité d'urée, tandis que cette substance avait entièrement disparu sous l'action des altérations plus avancées constatées dans l'Observation XVII. Les résultats de ces deux observations s'accordent parfaitement du reste. L'urée en disparaissant de l'urine s'accumule dans le sang; elle ne cesse pas de se produire, mais d'être sécrétée. Nous acquérons ici la preuve que, sans albuminurie et sans diminution notable de quantité d'urine, l'excrétion de l'urée peut cesser entièrement. Du côté des reins nous ne trouvons, comme cause de cette perturbation, que la dégénérescence graisseuse de l'épithélium glandulaire, dont l'importance dans les fonctions du rein se trouve ainsi démontrée. On ne peut décider actuellement si cette perturbation reconnaît encore d'autres causes. La quantité d'urates paraît remarquable à côté de l'absence de l'urée. La sécrétion de ces substances s'opérait-elle d'une autre manière que celle de l'urée? Il est évident que la rétention des parties constituantes de l'urine dans le sang peut avoir eu de l'importance dans le développement des accidents typhoïdes.

Observation XIX. — Symptômes d'un léger ictère catarrhal pendant \ 4 jours ; le quinzième, explosion subite de délire avec accès de manie, hémorrhagie de l'estomacet des intestins, mort. — Autopsie. Atrophie du foie, cellules hépatiques en partie détruites, ën partie infiltrées de graisse. — Anna Paul, âgée de 20 ans, servante, d'une constitution robuste, fut admise le 17 octobre 1853. Toujours bien portante jusque-là, éprouvant, seulement de temps en temps, des troubles cardialgiques, elle se plaignait depuis 14 jours d'affaiblissement, d'inappétence et de tendance à la constipation, à quoi s'était ajoutée une légère coloration ictérique de la peau.

parce que les matières extractives empêchent absolument la cristallisation et que les extraits rapprochés restent sirupeux des jours entiers. On réussit habituellement à écarter cet obstacle par une digestion prolongée de la masse avec de l'alcool absolu froid; celui-ci dissout graduellement la matière extractive. La leucine se laisse ensuite obtenir en cristaux et purifier par l'alcool bouillant. On enlève préalablement la plus grande partie des matières extractives, d'une manière convenable, avec l'acétate de plomb.

Lors de son entrée on trouva l'épigastre distendu et douloureux, la rate n'était pas tuméfiée, l'obscurité du son correspondant au foie mesurait 5 cent, sur la ligne du mamelon ; langue sèche, rétention des garderobes depuis deux jours. Pouls à 104, petit et mou; l'urine, rendue abondamment, avait une couleur jaune et ne donnait pas la réaction du pigment biliaire. La malade était sans connaissance, mais cependant sans délire. Prescription : infusion de sérié composée, lavement, acide muriatique étendu.

A 7 heures du soir, un délire bruyant éclata tout à coup. Le pouls était petit, les extrémités froides. Vers neuf heures, vomissement de matières noires semblables à du goudron. Vers minuit, accès de manie violente, disparition complète du pouls; mort vers cinq heures du malin.

Autopsie. — Cerveau et poumons à l'état normal; ecchymoses nombreuses sur l'épicarde. Le cœur contient un sang liquide foncé avec des flocons gélatineux de matière fibrineuse.

La muqueuse de l'estomac et de l'intestin grêle est couverte de sang noir, la membrane môme est intacte ; le rectum contient des matières fécales fermes, de couleur grise.

Rate peu augmentée de volume, molle et très-congestionnée. Foie petit, aplati et flétri; la surface des coupes est d'une couleur jaune d'ocre uniforme, la consistance est amoindrie par places, normale en d'autres points. Les cellules hépatiques sont chargées en partie de graisse, en partie de pigment; elles manquent complètement dans les parties ramollies; on ne trouve là que des gouttelettes graisseuses et des granules bruns.

Observation XX. — Typhus abdominal, épistaxis profuse, délire violent, ictère au cinquième jour, disparition de la matité hépatique, tremblement muscidaire général, coma, mort au huitième jour. — Autopsie. Foie petit, ratatiné; cellules hépatiques en partie détruites ; voies biliaires vides; tuméfaction de la rate, infiltration des glandes de Peyer et des glandes solitaires de l'ilèum. — Théophile Heumann, écrivain, âgé de 18 ans, entra à l'hôpital de Breslau le 18 novembre 1831, et mourut le 26.

Ce jeune homme, après s'être senti indisposé pendant quelques jours, tomba malade le 16 novembre avec un violent frisson suivi de chaleur, de mal de tête, d'abattement général et d'hémorrhagie nasale. Prescription : acide chlorhydrique.

18. — L'hémorrhagie nasale se produisit si violemment qu'elle nécessita le tamponnement. Prescription : créosote. Dès le 19 on observa un violent délire et une grande agitation. Les selles étaient claires et pales. Le 20, le délire continua avec agitation; la rate remonte jusqu'à la neuvième côte et descend un pouce au-dessous du rebord des côtes; langue sèche, sueurs profuses, 420 pulsations.

20. — Une légère coloration ictérique se prononce, pouls très-mou à 114, perle des forces; la percussion donne peu de malilé sur la ligne mammaire, pas du tout sur la ligne sternale; deux ou trois selles par jour, liquides et peu colorées. Prescription : acide murialique avec élhcr dans une décoction de racine d'althéa.

23. — Frisson violent pendant deux heures, grande agitation, dyspnée. Du 24 au 25 le tremblement général ,scmblable à un frisson fébrile, se renouvela plusieurs fois; 42 respirations; catarrhe pulmonaire violent,

ronchus frès-étendus ; pouls â 120, tremblant, Ires-mou. Selles involontaires. Prescription : acide benzoïque avec camphre.

2ö. — Au soir, 130 pulsations ; 06 respirations; sueurs en gouttes,, perle complète de connaissance, tremblement continuel des extrémités. Mort le 26.

Autopsie le 27. — Il n'était permis d'ouvrir que la cavité abdominale.

Foie: le lobe gauche est visiblement rapetissé, ses bords sont minces,, tranchants; son épaisseur est très-peu considérable. Les bords du lobe droit sont aussi très-amincis, tout l'organe" est mou et ratatiné. La surface des coupes est d'un brun clair, parfaitement homogène, on ne peut distinguer de lobules ; la pression ne fait sortir nulle part des voies biliaires un liquide coloré. La vésicule contient une faible quantité de liquide séreux blanchâtre; sa membrane muqueuse n'est pas non plus colorée en jaune. Les cellules glandulaires sont en partie détruites, en partie très-pâles, quelques-unes remplies dégraisse.

Rate volumineuse, très-molle, de couleur foncée.

Les reins ont leur volume normal ; ils sont flasques et contiennent peu de sang.

L'intestin grêle présente des infiltrations blanchâtres, sous-muqueuses des glandes de Peyer et des glandes solilaires, d'autant plus étendues qu'on avance davantage vers la valvule iléo-cœcale. La muqueuse même n'est pas encore ulcérée; les glandes mésenlériques sont considérablement tuméfiées, d'un rouge bleuâtre, imprégnées en partie d'une substance d'infiltration grisâtre.

Il peut paraître douteux, si cette observation, qui m'a été communiquée par mon ami Rühle, doit être considérée comme une atrophie aiguë du foie ou comme un typhus grave compliqué d'ictère. L'atrophie considérable de la glande, la décomposition d'une partie des cellules hépatiques et la suppression de la sécrétion biliaire m'ont délerminé à placer ici cette observation. On ne peut établir en pareille matière une limite rigoureuse. L'infiltration diffuse dû parenchyme du foie, la diminution de l'activité sécrétoire qui, ainsi que nous l'avons remarqué plus haut, ne sont pas rares dans les typhus graves, sont des anomalies qui diffèrent de l'atrophie aiguë et de la suppression des fonctions du foie plus par leur degré que par leur nature essentielle. Dans les deux cas, une infiltration prélude à un trouble de la nutrition et des fonctions de la glande. Une atrophie portée encore plus loin dans un cas de typhus a été décrite par Buhl .

A ces observations nous en joindrons une, due au docteur Jules Worms, et rapportée par Trousseau (1).

(1) Trousseau, Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, t. IH, p. 275 etsuiv. — Parmi plusieurs observations interessantes publiées par le docteur Léon Colin {Eludes cliniques de médecine militaire, Paris, 18G4), il y en a une (page 180) tout a fait semblable à celle que nous transcrivons ici.

Observation XXI. — Malaise au début de la maladie; trois jours après apparition de l'ictère. Abattement physique, anéantissement intellectuel; mort le cinquième jour de la maladie, dans la torpeur. — Autopsie. Foie trespetit et semblable à celui d'un enfant, de couleur jaune foncé, ne pesant plus que 940 grammes; destruction comp>léte des cellules hépatiques. — Un soldat du 4mo régiment des voltigeurs delà garde, âgé de 29 ans, trapu •et très-fort, d'une très-bonne santé et ne passant pas pour avoir été ivrogne, se plaint, un jour de garde, d'être sans appétit et de se sentir mal à l'aise. Le lendemain,, il fait une promenade à pied avec ses camarades pour se remettre. Le troisième jour, il se sent plus malade, éprouve des frissons et de l'abattement; il lui est impossible de se lever. Il se plaint de douleurs dans les membres, et ses camarades remarquent l'apparition de la jaunisse. Le quatrième jour l'abattement est à son comble, ii survient des vomissements bilieux, et l'on transporte le malade à l'hôpital du Gros-Caillou. Le médecin, qui le reçoit, constate un ictère d'intensité moyenne avec refroidissement de la peau. Le pouls est lent, à peine sensible; l'abattement physique et l'anéantissement intellectuel sont extrêmes. Le malade succombe dans la matinée du cinquième jour de sa maladie, après élre resté depuis la veille au soir dans un état de torpeur constant, sans avoir rendu de matières stomacales ni intestinales, et sans avoir eu aucune hémorrbagie.

L'autopsie est faite douze heures après la mort.

La peau présente une coloration ictérique peu intense; mais les sclérotiques sont d'un jaune d'ecre. Aucune ecchymose n'existe sur le corps ; les gencives sont recouvertes d'une croûte sanglante.

Les poumons sont congestionnés aux deux bases.

Le cœur droit est rempli de sang poisseux, coagulé à peine dans quelques points. Les petits caillots sont gélatiniformes

Le cœur gauche renferme du sang liquide, grumeleux. Pas de coagulations dans les vaisseaux.

La rate mesure 14 cent, de long sur 10 de large; elle est molle et friable. L'estomac renferme 230 grammes de liquide noir d'encre ; le microscope démontre que cette matière est constituée uniquement par des globules de sang déformés. Le grand cul-de-sac de l'estomac présente des ecchymoses très-petites, nombreuses et disséminées. La membrane muqueuse est ramollie.

Les reins ne présentent aucune altération ni apparente, ni hislologiquc. Les parois de la vessie sont normales.

Le bord inférieur du foie se trouve à trois travers de doigt au-dessus du rebord costal. Il présente une coloration rouge foncée. Il est trèspetit et ressemble à un foie d'enfant. Le diamètre transverse n'est que de 24 cent. ; la perpendiculaire, de la vésicule à l'émergence de la veine cave, mesure i'6 cent.

Le foie ne pèse que 940 grammes. La vésicule renferme GO grammes de bile Irès-noire et épaisse.

La capsule de Glisson est plisséc, épaissie en certains points, et formant sur la glande des arborescences. Il est évident qu'elle constitue un revêtement trop ample pour la glande diminuée de volume.

La substance hépatique est très-ramollic et friable. A l'œil nu, on n'est pas frappé par une notable modification d'aspect des différentes coupes

du foie. Il y a bien un pointillé jaune, mais qui est loin de présenter cette marqueterie propre à la cirrhose.

L'examen microscopique révèle les faits suivants :

Les cellules hépatiques sont complètement détruites. Çà et là, seulement, on voit des lambeaux d'enveloppes cellulaires. 11 y a des granulations pigmenlaires en grande abondance. On trouve quelques noyaux de cellules libres et subissant un commencement de transformation graisseuse; mais en somme il y a à peine des globules de graisse.

Au récit de cette observation, dit Trousseau, nous avons été frappés assurément de la soudaineté dans le début de la maladie et de la rapidité de sa marche, en môme temps que de la réunion des symptômes nerveux, qui témoignaient d'une altération grave de l'organisme. Puis, après avoir analysé les divers symptômes, il énumère les lésions organiques révélées par l'autopsie, et ajoute, à ce propos, que a le foie présentait tous les caractères anatomiques de l'hépatite diffuse, ou de l'atrophie jaune aiguë des auteurs allemands. »