III. — Analyse des symptômes

Afin d'établir clairement quels sont les symptômes qui accompagnent l'atrophie aiguë du foie, il me paraît nécessaire de soumettre les matériaux amassés jusqu'ici à une analyse détaillée. Le nombre des observations non équivoques que j'ai cru pouvoir sans scrupules utiliser, se monte à trente et une, mais une partie d'entre elles est encore incomplète, et ne peut servir à résoudre toutes les questions.

I. Prodromes. — Dans la moitié des cas ils ont été notés et consistent ordinairement en troubles analogues à ceux du catarrhe gastro-intestinal aigu, rarement ils ont un caractère rhumatismal. Ensuite se montre l'ictère qui, d'après les apparences, ne diffère en rien de la jaunisse bénigne, jusqu'au moment où des symptômes menaçants apparaissent. La durée de ces prodromes est ordinairement de 3 à 5 jours; dans plusieurs cas elle dépassa deux ou trois semaines et plus encore.

II. Peau. — Elle prend constamment la teinte ictérique; cependant la coloration jaune atteint rarement une grande intensité ; d'après ce que j'ai pu observer moi-même, elle serait peu marquée. Elle commence par la moitié supérieure du corps, par la face et par le col ; rarement elle se montre aux extrémités inférieures, et y est à peine sensible.

En général la peau est fraîche, sèche et inaclive, je n'ai pu cons-

taler une élévation de la température ; Alison et Bright ont fait la môme remarque. Ce n'est qu'au début, pendant le stade des prodromes fébriles et plus tard, transitoirement, pendant la période de grande excitation du système nerveux, au moment où l'agitation, le délire et les convulsions se manifestent, qu'on a pu constater une augmentation de la chaleur normale (1).

Pendant le cours ultérieur de l'affection, la peau prend, assez souvent, part aux hémorrhagies, qui se produisent en divers endroits du corps, principalement sur les muqueuses. Il se forme alors des pétéchies et de vastes ecchymoses de couleur rouge brune ou même noire. Ce phénomène, du reste, n'est pas constant; dans le tiers des cas il faisait défaut.

III. Organes de la circulation. — L'action du cœur, pendant l'atrophie aiguë du foie, est soumise à de nombreuses variations. Lorsque les prodromes ont été accompagnés de fièvre, il arrive, qu'au moment où la coloration jaune apparaît, le pouls devient plus rare et demeure tel, aussi longtemps que l'ictère conserve son caractère de simplicité. Ce n'est qu'à partir de l'instant où éclatent les troubles nerveux que la fréquence augmente, et que le nombre des pulsations monte de 50 ou 60 à 90, 100 et même plus. En même temps se manifestent de notables variations dans cette fréquence même ; le nombre des pulsations s'élève momentanément à 110, 120 et 130, pour retomber bientôt à 80 ou 90. Ces différences, qui existent aussi dans le développement et la résistance du pouls, peuvent se renouveler plusieurs fois dans l'espace de quelques heures ; mais dès que la paralysie cérébrale commence, alors la fréquence éprouve une augmentation régulière et atteint parfois le nombre de 140 à ISO pulsations ; en même temps le pouls devient filiforme, intermittent (2). A ces désordres dans l'activité du cœur et des vaisseaux s'ajoutent fréquemment des hémorrhagies, qui ordinairement se produisent en même temps dans diverses régions du corps. Dans la moitié des cas on a pu les observer. Leur siège de prédilection est la muqueuse gastro-intestinale, et elles se manifestent alors sous forme de vomissements ou de selles sanguines (10 fois) : les hémorrhagies utérines sont également fréquen-

(1) Wunderlich [Handb. der Pathologie und Therapie. Stuttgart, 2° édit., t. IV p. 055) fait remarquer que, dans la plupart des cas d'ictère malin, il a observé une élévation rapide de la température, mais on ne voit nullement indiqué de quelle forme d'ictère grave il s'agit.

(2) Cet état du pouls avait déjà frappé les anciens observateurs ; Vercelloni (Bianchi, Uisloria hepatica. Genevœ, 1725, II, p. 704) parle d'un « pu/sus inœqualis tum quoad robur, tum quoad numerum vibrationum. »

2*ö INFLAMMATION DU FOIE.

les, elles atteignent de préférence les femmes enceintes et causent l'avortement.

11 est plus rare d'observer des péléchies, de larges ecchymoses ou l'épislaxis ; quant à l'hémorrhagie rénale, c'est une exception (Buhl). Presque toujours, sur le cadavre on a constaté encore d'autres hémorrhngies, qui n'avaient pu être reconnues pendant la vie ; ainsi pour le système de la veine porte, on a trouvé des extravasalions entre les feuillets du mésentère, dans l'omentum, sous la membrane séreuse de l'intestin ; on a découvert des infarctus hémorrhagiques dans la rate, plus rarement des épanchements sanguins sous les plèvres et le péricarde, à la surface de la muqueuse du pharynx, des bronches; enfin on a noté des infarctus hémoptoïques dans les poumons, etc., etc.

IV. Organes delà respiration. — La respiration reste libre pendant la première période de la maladie; son mécanisme n'est pas modifié, sa fréquence, par rapport à celle du pouls, reste normale ou à peu près normale. C'est seulement à une période plus avancée, quand se produisent les oscillations sus-mentionnées dans l'action cardiaque, que, dans la plupart des cas,. les mouvements respiratoires commencent à devenir anormaux. La respiration est suspirieuse ou stertoreuse; à une inspiration courte et souvent' râlante succède une expiration rapide, puis survient une longue pause, ainsi que cela a lieu chez les animaux dont on a coupé les deux nerfs vagues. Ordinairement il n'y a pas d'altération matérielle des conduits aériens qui puisse mettre obstacle à l'exercice de leurs fonctions ; c'est seulement par exception, qu'en môme temps que d'autres hémorrhagies, on a trouvé des infarctus hémoptoïques et des extravasations sous-pleurales.

V. Organes de la digestion. — Constamment ils éprouvent d'importantes modifications dans leur activité fonctionnelle. D'habitude le stade prodromique commence par du malaise gastrique, de l'inappétence et de la pression dans la région précordiale, des nausées, une langue chargée, de la constipation, etc., etc. Quand ces symptômes ne se produisent pas alors, du moins ils apparaissent aussitôt que l'ictère a lieu. Parmi les symptômes les plus importants de ce groupe nous trouvons d'abord l'endolorissement du ventre, qui a été observé dans les trois quarts des cas. Tantôt cet endolorisscment siège à l'épigastre, tantôt, et le plus souvenl, il occupe les hypocondres, principalement celui de droite et toute l'étendue du foie. I.a pression sur celte région provoque des manifestations de sensibilité qui, même pendant le coma, peuvent être

. INFLAMMATION DU PARENCHYME HÉPATIQUE. 249 reconnues aux contractions de la face. La douleur peut encore se montrer spontanément; les malades, pendant la première période notamment, se plaignent d'une sensation d'angoisse dans le creux de l'estomac. Malgré l'endolorissement, il n'y a ordinairement ni tension prononcée des parois abdominales, ni plénitude des hypocondres.

Les résultais obtenus par ta percussion sont d'une importance diagnostique bien plus grande que la douleur, qui, dans plusieurs cas, l'ait complètement défaut. Elle révèle une diminution rapide du volume du foie, commençant au lobe gauche et de là se propageant à droite. D'habitude l'obscurité du son hépatique disparaît bientôt complètement, parce que l'organe rendu de plus en plus flasque par l'altération de sa texture s'affaisse sur lui-même, et est repoussé vers la colonne vertébrale par des circonvolutions intestinales météorisées. A mesure que le foie diminue, la rate augmente et exerce dans l'hypocondre gauche une pression douloureuse. Rarement, Pbyperlrophie de la rate ne peut être constatée, parce que cet organe, fixé dans l'excavation du diaphragme par d'anciennes adhé-

, rences, est inaccessible à la percussion, ou parce qu'il n'y a pas d'intumescence. Il peut en être ainsi quand l'épaississement de la capsule splénique s'oppose au gonflement, ou bien lorsqu'une hémorrhagie profuse par l'estomac et l'intestin a vidé le système de

I la veine porte.

Outre ces changements dans le volume du foie et de la rate, que l'on appréciera facilement avec un peu d'attention, on observe < encore de bonne heure des vomissements répétés. Les matières i vomies se composent d'abord d'un mucus grisâtre, rarement de i matières bilieuses; plus tard elles consistent en un liquide grume- ! leux, d'une couleur brune, grisâtre ou noire, et dont la nuance est ; plus ou moins foncée suivant l'intensité de l'hémorrhagie gastrique. Avec une hémorrhagie modérée j'ai observé, dans le liquide muqueux, de nombreux flocons bruns, formés de sang décomposé, que déjà Morgagni avait notés, et qu'il désignait sous le nom de materies suùobscuras.

Presque constamment les selles sont rares, la constipation est opiniâtre et ne peut être surmontée qu'à l'aide de purgatifs énergiques ; les matières évacuées sont sèches, argileuses ; dans une période plus avancée, et à la suite d'hémorrhagies intestinales, elles prennent souvent une' teinte foncée semblable à celle du goudron.

VI. Appareil urinaire. — L'urine est, d'après ce que j'ai constaté, sécrétée en quantité normale; cependant dans les derniers

i50 INFLAMMATION DU FOIE.

temps de la maladie on est obligé, pour pouvoir l'examiner, de l'évacuer à l'aide de la sonde, parce que le malade la laisse écouler involontairement. Toujours elle a manifesté une réaction acide, son poids spécifique varie de 1012 à 1024; elle ne présente d'abord que d'une manière douteuse les réactions du pigment biliaire, plus tard la présence de ce dernier peut être rendue évidente. Les remarquables changements dans la composition de l'urine, l'apparition de quantités considérables de leucine, de tyrosine et de matières exLraclives particulières, de plus la disparition progressive de l'urée et des phosphates calcaires, que nous ont fait constater les observations XVII et XVIII, sont des phénomènes qui jusqu'ici ne se sont présentés dans aucune autre maladie. Ils nous annoncent des anomalies profondes, longtemps inconnues, dans les transformations de la matière, et si, comme je n'en puis douter, l'observation ultérieure prouve qu'ils sont constants (I), ils promettent de fournir d'importantes données sur les transformations que subissent les matières albuminoïdes, lorsque le foie cesse d'être actif. La particularité la plus intéressante que présente l'urine, au point de vue clinique, consiste dans un précipité vert-jaune, qui se fait par le refroidissement. A l'œil nu, et mieux encore à l'aide du microscope, on peut se convaincre qu'il diffère de tous les autres sédiments. La planche III, fig. 4 de l'Atlas, montre la disposition de l'urine desséchée. Quant ù des preuves plus précises, elles ne peuvent être fournies que par une analyse chimique faite avec soin.

Il faut encore noter que de temps en temps on trouve passagèrement dans l'urine de petites quantités d'albumine.

VII. Système nerveux. — Des troubles de l'innervation n'ont jamais manqué d'être notés comme symptômes caractéristiques. Presque partout ils présentaient dans leurs traits essentiels un aspect semblable, quoique dans les détails on ne pût méconnaître quelques différences. En général, on peut les diviser en deux périodes, celle d'excitation et celle de dépression, caractérisées, la première par le délire nerveux, souvent aussi par des convulsions, la deuxième par un coma, qui augmente progressivement et mène peu à peu à la paralysie cérébrale. Rarement, dans le sixième des cas environ, le stade d'excitation faisait défaut, et les malades tombaient

(1) Ces changements ont en effet été retrouvés dans l'immense majorité des cas ; ils paraissent cependant manquer quelquefois. Dans une observation de Wadliam ( The Lancet, 1872, March) on ne trouva ni leucine ni tyrosine. Dans un cas ds Rioss (Zuvai Fälle von Hepatitis diffusa, aus den Charité- Anna/en, t. XII), les urines ne présentèrent ni leucine, ni tyrosine, ni urée. On ne trouva' pas non plus ces substances dans le foie.

INFLAMMATION DU PARENCHYME HÉPATIQUE. 251 d'emblée dans la prostration typhique, qui menait à la perte complète de la connaissance, à la somnolence et enfin au coma.

Les troubles nerveux sont précédés d'une céphalalgie intense, qu'accompagnent de la tristesse et de l'agitation. Bientôt après commence le délire ordinairement bruyant et furieux; c'est par exception seulement qu'il est tranquille et ne se manifeste que par des propos décousus. Les malades inquiets s'agitent, se plaignent à haute voix, et poussent de temps en temps un cri inarticulé ; assez souveLi, ils tombent dans des paroxysmes maniaques.

Ce caractère du délire des ictériques paraît avoir été déjà connu des anciens. Hippocrate dit : « Les fous par l'effet de la pituite sont paisibles, et ne crient ni ne s'agitent ; les fous par l'effet de la bile, sont batteurs, malfaisants, et toujours en mouvement (1). » Ailleurs Hippocrate (2) dit encore : « Les fous par l'excès de la bile sont criards, malfaisants, toujours en mouvement, toujours occupés à faire quelque mal. »

Baillou (3) note aussi : « Voix plaintive et lamentable, aphonie. »

Le délire a été iO fois, par conséquent dans le tiers des cas, accompagné de convulsions. Tantôt celles-ci étaient générales occupant tout le système musculaire, semblables à celles de l'épilepsie et, souvent, commençant comme elles par un cri aigu; tantôt elles consistaient en un tremblement musculaire très- étendu, semblable à celui du frisson; tantôt enfin, il existait seulement des contractions des muscles de la face, du col ou des extrémités, qui se traduisaient par des sanglots, des grincements de dents, etc., etc.

Dans quelques cas, on a pu observer le trismus, et de temps en temps des spasmes tétaniques.

Le délire et les convulsions font ordinairement, vers la fin de la maladie, place à une stupeur qui, bientôt, dégénère en un coma profond, dont ne peuvent tirer ni les appels faits au malade, ni les secousses qu'on lui imprime. L'état des pupilles n'est nullement constant; dans beaucoup de cas elles restent normales et sont impressionnables à la lumière. Il en fut ainsi dans les observations qui me sont propres et dans celles de Frey, etc. Dans d'auLres cas, elles sont dilatées et immobiles, il est très-rare de les voir rélrécies. La vue en jaune ne s'est produite qu'exceptionnellement.

(1) Hippocrate, Discours sur la folie. Œuvres, trad. Littré. Paris, 1861, t. IX, p. 385.

(2) Hippocrate, De la maladie sacrée. Œuvres, trad. Littré. Paris, 1849, t. VI, p. 380.

(3) Baillou, Épidémies et éphémérides, traduites du latin, par Prosper Yvaren, liv. H, p. 448. Paris, 1858, Constitution de l'été de l'année 1579.

Les troubles nerveux paraissent d'habitude en même temps que la coloration ictérique de la peau, et ils attirent plutôt l'attention de l'observateur que ne le fait la faible teinte jaune, qui colore la conjonctive et les ailes du nez. Parfois les rapports sont changés, l'ictère persiste pendant 2, 5, 8, 14, 17 et môme 21 jours, sans que les centres nerveux interviennent en rien; mais tout à coup la scène change, et un ensemble de symptômes menaçants éclate.