VI. — Nature de la maladie

Il nous reste encore à coordonner théoriquement les faits que l'observation nous a fournis ; il nous faut chercher à expliquer le travail morbide dont le foie est le siège et à prouver la connexion de ce travail avec les symptômes concomitants.

L'atrophie aiguë du foie fait partie de ces états obscurs, sur la nature desquels on peut émettre les opinions les plus diverses, sans qu'aucune parvienne à obtenir l'adhésion générale. Dans aucune au-

INFLAMMATION DU PARENCHYME HÉPATIQUE. 2o7

tre maladie on ne trouve un fait analogue à celui d'une glande volumineuse, se réduisant à la moitié et môme au tiers de son volume primitif, dans l'espace de quelques jours, et sans que ses vaisseaux afférents soient modifiés. Rokitansky, qui, le premier, a donné une description anatomique exacte de cette affection hépatique, voit dans cet état une colliquation biliaire. D'après lui, il se formerait dans le sang de la veine porte une quantité excessive d'éléments de bile, qui , en se séparant et en remplissant tout l'apparei 1 vasculaire du foie, provoqueraient la colliquation hépatique. Une semblable production de bile dans la veine porte est en contradiction avec ce que nous savons sur la formation de celte sécrétion, et d'ailleurs son exagération n'expliquerait nullement la destruction de l'organe.

Henoch et Dusch font aussi dériver la disparition des cellules de l'action exercée par la bile. Le premier admet une polycholie, dont la conséquence est la réplétion de tous les canalicules les plus ténus et la compression des vaisseaux sanguins. De là résulterait d'abord une grande perturbation dans la nutrition des cellules hépatiques, et finalement leur disparition par métamorphose graisseuse. Dusch pense que la maladie a pour origine la paralysie des canaux biliaires et des vaisseaux lymphatiques, et que par suite l'organe est imbibé par la bile qui provoque la destruction des cellules. Nous ne pouvons partager aucune de ces deux manières de voir, d'abord parce qu'on ne peut prouver qu'une accumulation de la bile précède l'atrophie ; ensuite parce que cette accumulation ne peut expliquer la destruction de l'organe. L'opinion d'Henoch, d'aprèslaquelle le travail morbide débute par lapolycholie, ne s'accorde nullement avec les prodromes ou, quand ceux-ci font défaut, avec les symptômes initiaux; car dans les commencements, les évacuations contiennent d'habitude peu de bile. En outre, il n'est guère facile de voir comment, alors que l'excrétion n'est nullement empêchée, l'abondance de la sécrétion pourrait arriver à dilater les canaux jusqu'aux capillaires. La paralysie des conduils biliaires et des vaisseaux lymphatiques, admise par Dusch, est tout à fait hypothétique, et ne pourrait même suffisamment expliquer la stase de labile, parce que les canaux ne sont pourvus à leurs orifices d'aucun faisceau musculaire, et que la résorption a lieu principalement par l'intermédiaire des vaisseaux sanguins. En admettant même qu'une stase biliaire précède l'atrophie, elle ne pourrait encore expliquer l'émaciation rapide du parenchyme hépatique, car il arrive très-souvent qu'à la suite de l'occlusion du canal cholédoque, les conduils biliaires étant dilatés et remplis de bile, les Fueiuciis, 3e édit. J7

cellules soient gorgées du liquide sécrété pendant des mois entiers, sans que pour cela il se produise un état analogue à l'atrophie aiguë (Observations V, VI, VII, etc.)- Les expériences, à l'aide desquelles Dusch a cherché à prouver que la bile dissolvait les cellules, n'ont donc qu'une valeur douteuse, en ce qui regarde la théorie de l'affection qui nous occupe ; d'ailleurs, en les répétant, j'ai trouvé que les cellules pouvaient macérer des jours entiers dans la bile sans être le moins du monde dissoutes.

Buhl place l'essence de la maladie dans un élat pathologique analogue au typhus ; il attribue la destruction des cellules hépatiques à la même cause d'où dérivent les hémorrhagies concomitantes, c'est-à-dire à la dépression notable de la force du cœur et à la rapide diminution delà transformation de la matière à la périphérie; il regarde comme une atrophie aiguë commençante les modifications que subit le foie dans le typhus, la pyémie, etc.

liest une autre théorie, opposée à celle que nous venons d'exposer, qui cherche le principe de l'atrophie aiguë du foie dans une inflammation diffuse de cette glande : ce fut Brightquila proposa le premier et décrivit, sous le nom d'hepalitis, plusieurs cas de cette affection. Engel, Wedl et Bamberger se rattachèrent à cette opinion, et considérèrent la destruction des cellules comme une métàmorphose, adipeuse, consécutive à un travail d'exsudation aiguë.

J'éprouve quelques scrupules à identifier la disparition des cellules hépatiques avec une métamorphose adipeuse, parce que, dans les autres glandes, dans les reins par exemple, on ne voit pas, avec cette dégénérescence de l'épithélium, se produire une destruction aussi rapide et aussi générale des cellules, et surtout parce que dans l'atrophie hépatique aiguë la graisse se dépose seulement autour des lobules (Atlas, pl. III, fig. 6), tandis que les cellules sont détruites jusqu'à la veine centrale. Cependant je suis forcé de partager cette manière de voir, en ce sens que, d'après mes propres observations, le point de départ de la maladie est un travail d'exsudation. Quand on examine attentivement un foie atteint d'atrophie aiguë, on trouve, presque toujours dans le lobe droit, certains points où l'état morbide n'a pas parcouru son évolution complète, ('/est là qu'apparaissent des altérations semblant prouver que l'hypeihémic et l'exsudation ont précédé la destruction des éléments glandulaires et le collapsus du parenchyme. On remarque dans ces endroils non-seulement une hyperhémie considérable des capillaires, mais encore, tout autour du lobule, un large liséré grisâtre formé par une matière finement grenue, môlée à des cellules

éparses en voie de décomposition; au contraire, dans le voisinage delà veine centrale, les cellules demeurent intactes et sont seulement imprégnées de bile. Riess (1) a observé la prolifération du tissu conjonctif autour des petites divisions de la veine porte et dans la trame des lobules ; la formation du tissu nouveau était en rapport avec les différents degrés de l'altération des cellules hépatiques. Plus tardl'hyperhémie cesse, la masse grise exsudée disparaît de plus en plus, les résidus jaunes delà substance sécrétante se rapprochent, de sorte que, en môme temps que l'organe subit une diminution progressive, la distinction entre les lobules finit par s'effacer complètement. La destruction des cellules, consécutivement à l'exsudation' dépend en partie de leur situation au milieu des réseaux vasculaires à mailles serrées, où l'épancbement détruit rapidement les conditions nécessaires à la nutrition; elle est en partie aussi une conséquence de la délicatesse des parois cellulaires et de la tendance de leur contenu à s'altérer.

L'exsudation, qui a lieu à la périphérie des lobules, comprime de bonne heure l'origine des conduits biliaires; la sécrétion formée au centre du lobule y reste stagnante, pénètre dans les veines centrales et vient se mêler à la masse du sang. C'est ainsi que s'expliquent l'ictère, la couleur jaune-ocre du foie et l'enduit muqueux blanchâtre, qui garnit les conduits biliaires vides. On a objecté à l'opinion d'après laquelle un travail exsudalif serait la base de l'atrophie aiguë du foie, qu'il éLait impossible de démonlrer pendant le cours de la maladie l'existence d'une tuméfaction hyperhémique. Cette objection a peu de poids, car on a rarement examiné avec soin l'état de l'organe dans la période qui précède l'iclère ; en outre, une exsudation diffuse ne s'accompagne pas nécessairement d'une hypertrophie, d'aulant plus qu'elle n'envahit pas ordinairement du môme coup la totalité de la glande.

Une autre question a laquelle nous devons chercher à répondre est la suivante : Quelles sont les relations des symptômes accompagnant le travail morbide avec ces altérations du foie?

On vient de voir comment l'ictère se produit; il serait plus difficile d'expliquer l'origine des accidents nerveux, des hémorrhagies, du gonflement de la raie.

Les anomalies de l'innervation, sur lesquelles l'état du cerveau et de ses enveloppes ne donne aucun éclaircissement (2), doivent, je

(1) Riess, Zwei Fülle von Ilepalilis di/fusa (nus den Charité- Ànnalen, t. XI).

(2) Bulil croit pouvoir indiquer comme constante ici, aussi bien que dans le typhus, une atrophie aiguë du cerveau.

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le crois, êlre rapportées aux changements survenus dans la composition du sang. Je n'accuse pas ici les éléments de la bile, car une longue série d'essais d'injections m'a convaincu de leur innocuité, mais je cherche la cause de l'intoxication du sang dans la cessation de l'activité hépatique, consécutive à la destruction des cellules, et aussi dans les troubles qu'éprouve la sécrétion des reins. La première de ces causes n'agit pas seulement sur la sécrétion biliaire; ce ne sont pas seulement certains matériaux destinés à la formation de la bile qui restent dans le sang, mais il y a, en outre, suppression de l'action exercée par un puissant organe sur les métamorphoses de la matière, et passage dans le sang des produits de la destruction de la substance glandulaire. Nous ne connaissons pas encore, dans toute son étendue, l'influence que le foie exerce sur les transformations de la matière ; jusqu'à présent nous savons seulement que la formation du sucre aux dépens des susbstances albuminoïdes est une partie nécessaire des opérations fonctionnelles de cette glande, et nous concluons, qu'entre cette dernière et les métamorphoses matérielles, il existe des relations multiples, en nous fondant sur l'apparition, au milieu de circonstances normales ou pathologiques, d'un grand nombre d'autres substances, telles que la xanthine, l'acide urique, l'inosite, la leucine, la tyrosine, la cystine, etc., etc. Ce qui nous prouve l'importance de ces relations de l'organe, ce sont les changements remarquables que l'urine, où viennent aboutir les principaux produits ultimes de ces métamorphoses, présente lors de l'atrophie aiguë du foie. L'urée, résultat final de la décomposition des substances albuminoïdes, disparaît peu à peu entièrement ; à sa place apparaît une mas"se de produits étrangers à l'urinenormale. Les éléments solides consistent presque exclusivementen leucine, en tyrosine, et en une matière extraclive particulière ; l'acide urique ne s'y trouve qu'en médiocre quantité. C'est encore une question de savoir pourquoi l'urée disparaît. A-telle continué d'être produite, les reins cessant de la séparer ; ou bien la transformation de la matière est-elle si profondément altérée, qu'il ne se forme plus d'urée comme produit final?

La quantité notable de cette substance existant clans le sang prouve qu'en tout cas son élimination est empêchée ; mais nous ne devons pas en conclure qu'elle continue de se produire comme dans l'clat normal, car nous ne connaissons pas même approximativement la quantité qui s'accumule dans le sang (1). En résumé, on

(1) Il est à remarquer qu'on a démontré aussi dans la (lèvre jaune des quantités notables d'urée dans le sang. — Admettons que la formation de l'urée fût entravée,

doit considérer comme établi d'une manière générale que l'atrophie aiguë du foie entraîne avee elle de profondes anomalies dans la transformation de la matière, et que, quand elle existe, il circule avec le sang des substances étrangères à la composition normale de ce liquide. Quelle est celle de ces substances qui cause l'intoxication sanguine? On l'ignore; ce n'est certainement ni la tyrosine ni la leuoine, car ces substances injectées dans les vaisseaux des animaux, n'ont provoqué aucun trouble de l'innervation. On paraît être plus dans le vrai en accusant la rétention des éléments de l'urine, mais là-dessus encore une réponse décisive ne pourra être donnée que par des recherches ultérieures.

Quant à la tuméfaction splénique et aux hémorrhagies, je crois pouvoir les expliquer en partie par les altérations dans la composition du sang, en partie par les troubles qu'éprouve la circulation dans les capillaires du foie privés, par la disparition des cellules, de leurs soutiens normaux ; du reste les hémorrhagies, qui se font de préférence dans le domaine de la veine porte, à la surface de la muqueuse intestinale et stomacale, entre les feuillets de l'omentum et du mésentère, paraissent plaider en faveur d'une explication mécanique. Quant aux extravasations sanguines qui se produisent en d'autres endroits comme dans la peau, etc., etc., elles doivent être attribuées à une cause plus générale. Nous voyons en effet qu'on a accusé tantôt l'affaiblissement de l'action du cœur, l'atonie et la nutriLion vicieuse des vaisseaux (Buhl), tantôt l'insuffisance de la fibrine (MonnereL), tantôt enfin une réplélion excessive des vaisseaux consécutive à l'arrêt de la sécrétion biliaire. Je crois l'interprétation suivante plus juste : l'adhésion entre les parois vasculaires et le sang dont la composition est altérée, se modifie : de là résultent la stase et la rupture des capillaires. Déjà Cl. Bernard (1) a cherché à prouver que le sucre, qui passe du foie dans le sang, s'oppose à l'infiltration des tissus et excite la-circulalion. Dans

elle aurait été remplacée par des produits semblables à ceux que donnent les matières albuminoïdes dans la putréfaction ou la décomposition par les acides. L'urée ne peut être remplacée ici par la leucine et la tyrosine, parce que toutes deux sont plus pauvres en azote que l'albumine; il est donc évident, qu'à côté de ces substances, il doit s'en développer d'autres encore, qui se distinguent par une grande richesse en azote. On ne peut décider avec certitude si la matière amorphe, que l'urine contient en grande quantité, correspond à ces produits; et on ne saurait préciser davantage la cause capable d'empêcher la transformation ultérieure de cette matière en urée, etc. Il est permis de conjecturer que lo ferment que le foie contient, ainsi que l'expérience l'a démontré, est indispensable à cette transformation ultérieure; mais de nouvelles recherches et l'expérimentation directe peuvent seules donner une solution à cotte question. (1) Cl. Bernard, loc. cit., p. 401.

le cas présent, non-seulement la production du sucre cesse, mais encore il passe dans le sang toute une série de corps qui ne doivent pas rester ici sans influence. Il est clair d'ailleurs que cette manière de voir, pas plus que les autres, ne peut être prouvée d'une manière irréfutable.