III. — Pronostic

Le pronostic de l'affection qui nous occupe est défavorable ; en effet, tout cas complètement développé est nécessairement fatal.

Cependant, dans certaines circonstances, cet état inflammatoire, lorsqu'il n'a pas dépassé son stade initial, paraît capable de rétrocéder et de se guérir; c'est du moins ce que semblerait indiquer l'observation suivante.

Observation XXV. — Grossesse datant de cinq mois, vomissements bilieux, constipation, céphalalgie violente al lant jusqu'à l'hébétude. Fuie gros et douloureux, tuméfaction de la rate. Albuminurie, ictère léger. Guérisoif. — Chrisliane Wels, âgée de 40 ans, femme d'un tailleur, entra à l'hôpital le 8 juillet 1858, étant au cinquième mois de sa grossesse. La maladie a commencé il y a 14 jours par de violentes douleurs de tête, du vertige, un grand abattement, mais sans que l'appétit fût beaucoup troublé. Le 4 juillet, violent frisson, suivi de chaleur persistante. Le 5, vomissements répétés de matières bilieuses, redoublement de la céphalalgie qui va jusqu'à l'hébétude. On avait diagnostiqué une méningite et prescrit des sangsues et le calomel. Celui-ci n'avait pas produit d'effet laxatif.

État actuel : Céphalalgie vive, intelligence complète, visage pâle, 120 pulsations, bruits du cœur et de la respiration normaux. L'hypochondre droit et l'épigastre sont tendus et très- sensibles, le volume du foie est un peu augmenté, on trouve une matité de 0,5 cent, sur la ligne sternale, de 0,9 sur la ligne mamillaire, et de 0,10 sur la ligne axillaire ; on sent la rate molle et tuméfiée. Urine rare, troublée par des urates, dénuée d'albumine et de pigment biliaire. Prescription : Acide phosphorique et infusion de séné. Le 10 : 120 pulsations, 42 respirations. Selles ténues d'un jaune gris, très-pauvres en bile. Urine très-rare, contenant de l'albumine. Point de changements dans la douleur de l'hypochondre, ni dans l'étendue delà malité hépatique. Légère coloration ictérique de la face. Prescription : Acide phosphorique et teinture de coloquinte. Le 11 : 211 pulsations, 42 respirations. La léte est moins prise et la céphalalgie a diminué. Région hépatique encore douloureuse : matilé, 0m,06 sur la ligne mamillaire, 0m,02 sur la ligne axillaire. La rate a aussi diminué, l'urine contient encore de l'albumine, et laisse précipiter un sédiment mucoso-bilieux. On ne trouve pas de leucine. Prescription : Continuer les mêmes médicaments. Le 12 : 8't pulsations, la région hépatique n'est plus douloureuse ; selles brunes, chargées de bile, urine sans albumine, et donnant un abondant sédiment d'acide urique. Retour de l'appétit ; mouvements évidents du fœtus.

La malade se rétablit dès lors assez rapidement et put, le 19 juillet, quitter l'hôpital.

Dans l'été de 1859, je fus à môme de faire une observation analogue sur un jeune homme de 16 ans, qui, atteint d'un ictère léger

et d'une tuméfaction douloureuse du foie, vint se faire traiter à l'hôpital. Le malade était somnolent et délirait pendant la nuit; sa rate se tuméfia; il survint un peu d'albuminurie, des épitaxis, des pétéchies et d'autres symptômes annonçant l'imminence d'une destruction des cellules hépatiques. Cependant, sous l'influence des drastiques, et plus lard des acides, les accidents disparurent, et au onzième jour la guérison était complète.

Oppolzer (1) a observé, dans de semblables circonstances, une terminaison favorable, bien que déjà la leucine et la tyrosine eussent apparu dans l'urine.

Observation XXVI. — Empoisonnement avec des allumettes chimiques. Symptômes d'une gastro-entérite. Ictère. Augmentation du volume du foie et de la rate. Albuminurie. Dépression da système nerveux, collapsus, mort. — Schlawig, servante, âgée de 27 ans, avait déjà tenté à plusieurs reprises . de se délruire; unepremière fois en 1837, par submersion; une seconde fois, en 1861, en buvant du lait dans lequel elle avait fait infuser environ SOO 1*5 tes d'allumelles chimiques. Ces tentatives n'ayant pas réussi, elle résolut de recommencer, et, le 2 avril 1S62, à 10 beures du soir, elle avala un verre plein d'eau, dans laquelle elle avait fait tremper, depuis le matin, la partie phospborée de 3,000 allumettes chimiques.

La nuit qui suivit se passa sans accidents. Dans la matinée du 3 avril, la malade éprouva deux syncopes successives, elle eut des nausées, et à partir de midi se mit à vomir, presque sans interruption, des matières d'une couleur verte foncée. Vers le soir, les vomissements s'étant un peu apaisés, la malade se fit transporter à l'hôpital de la Charité, et fut placée dans le service du professeur Frerichs.

Le 4 avril au matin, lois de la visite, on constate l'état suivant :

La malade, bien constituée, est dans un parfait état de nutrition. La peau, dont la température est naturelle, a une coloration jaunâtre, et est couverte d'une sueur abondante. La conjonctive oculaire a une teinte iclérique plus prononcée que celle de la peau.

La céphalalgie, très-forte lors de l'entrée à l'hôpital, a diminué. La physionomie indique l'abattement et la souffrance. Point de troubles notables du système nerveux ni des organes tboraciques. Le pouls, médiocre, est un peu tendu ; la circulation et la respiration sont légèrement accélérées.

L'haleine exhale une faible odeur de phosphore. La langue est rouge, bumide, sans enduit. Les arcades palatines et le pharynx ont également une teinte plus foncée, et sont le siège d'une sensation de brûlure; cependant la déglutition et la prononciation s'exécutent sans difficulté.

Le ventre, un peu gonflé, n'est pas tendu. La région épigastrique est ; le siège d'une sensation de brûlure que la pression exagère. L'bypochondre droit devient aussi (rès-douloureux dès qu'on le comprime. Les vomissements, maintenant très-raies, ne contiennent que de la bile,

Le foie mesure, sur la ligne mammaire droite, et à partir de son bord

(i) Oppolzer, Deutsche Klinik, 1859, n" 28.

INFLAMMATION Dû PARENCHYME HÉPATIQUE- 277

supérieur qui s'élève jusqu'à la cinquième cûte, 4 pouces 3/4. Sur la ligne médiane, son bord inférieur est situé 4 pouces au-dessous de l'extrémité de l'appendice xiphoïde, et déborde, vers la gaucbe, cette ligne de 3 pouces.

La rate, sur le trajet de la ligne axillaire, s'élève jusqu'à la huitième côte.

L'urine, qu'on est obligé d'extraire avec la sonde, est plus abondante; elle est claire, couleur d'ambre, sans albumine, et ne donne point les réactions de la bile.

Prescription : Cataplasmes sur les régions du foie et de l'estomac; potion avec décoction d'althéa, et eau d'amandes amères.

Nous allons maintenant résumer l'ensemble des principaux phénomènes, présentés par la malade, pendant les jours suivants :

Il y eut, deux fois seulement, des vomissements d'un liquide bilieux. Le troisième et le quatrième jour de la maladie, les selles devinrent nombreuses et ténues, puis se supprimèrent. La température alla toujours en s'élevant, et, le septième jour, atteignit 30°, 6 centigrades; la fréquence du pouls s'accrut dans les mômes proportions.

La transpiration cessa et la peau devint de plus en plus jaune. En môme temps, le volume du foie continua d'augmenter dans toutes les directions, et son lobe gauche, le septième jour, était en contact avec la rate, qui elle aussi était plus amplifiée.

On pouvait sentir distinctement au-dessous de l'arc des côtes, le bord un peu dur du foie; c'était là que la malade accusait la plus vive douleur.

L'urine d'abord très-rare, et qu'on était obligé d'extraire avec la sonde, devint, sur la fin, plus abondante et fut rendue spontanément; sa densité varia entre 1020 et 1026. D'abord faiblement acide ou neutre, elle devint plus lard franchement acide; simultanément, les phosphates, d'abord fort abondants, disparurent, et furent remplacés par de copieux sédiments de sels uriques. Sa couleur devint foncée, et à l'aide de l'acide nitrique, on put constater qu'elle contenait une certaine quantité de 'matière colorante biliaire.

Vers le quatrième jour, on trouva, pour la première fois dans l'urine, des traces d'albumine qui devint ensuite très-abondante. A l'aide du microscope, on constata aussi dans le liquide u'rinaire, l'existence de petits cylindres hyalins, mélangés çà et là avec de la graisse, ou des noyaux d'épilhélium rénal envahis par la dégénérescence graisseuse.

C'est également vers le quatrième jour que le système nerveux commença à Cire atteint. La céphalalgie reparut, accompagnée d'une grande faiblesse; la malade se plaignait de ressentir des douleurs dans les muscles des extrémité.-; celles-ci semblaient lourdes comme du plomb, et presque paralysées. L'abattement redoubla, et la malade se plaignait elle-même d'ûtrc bien plus absorbée; cependant elle avait conservé toute sa connaissance, et répondait très-lucidement aux questions qu'on lui adressait.

Le 9 avril, au matin, tous les accidents redoublent subitement d'intensité; les pupilles, dilatées, ne se contractent presque plus; les extrémités sont froides, le pouls est à peine sensible ; et la malade, qui a conservé sa lucidité, s'éteint vers 8 heures, sept jours après s'iHre empoisonnée.

Autopsie. — Trois jours après la mort, la température étant fraîche.

La peau et le panicule gaaisseux sous-cutané sont jaunes; la première présente en outre plusieurs taches livides.

Le cœur ne contient que peu de sang. Le péricarde et l'endocarde, principalement sur les valvules d'ailleurs saines, sont fortement imbibés de sang. La substance musculaire est d'un gris rougeâlre; examinée à l'aide du microscope, elle ne présente plus de striation en travers. Dans les faisceaux primitifs, on aperçoit de petits noyaux rangés régulièrement, réfractant fortement la lumière, et sur lesquels l'acide acétique concentré n'exerce aucune action; ce qui prouve indubitablement que ce sont des molécules de graisse.

Le sang, d'un rouge très-foncé, est imparfaitement coagulé et dépourvu de couenne. L'aorte présente, en quelques points, de légères traces de dégénérescence graisseuse.

La cavité abdominale renferme environ 250 grammes d'un liquide sanguinolent et d'un rouge sombre. La muqueuse gastrique, rouge vers le grand cul-de-sac, est grisâtre dans sa portion pylorique et paraît fortement épaissie en plusieurs endroits. Sur la petite courbure se trouvent deux anciennes cicatrices rayonnées, et tout à côté, on voit deux taches larges comme un pois, noires à leur périphérie, décolorées à leur centre, et situées au-dessous de la surface muqueuse.

L'intestin grêle, rouge seulement au niveau des valvules, contient, de môme que le gros intestin, quelques matières fécales plus ou moins denses et de couleur grisâtre. Cependant, en comprimant le canal cholédoque, on en fait écouler une petite quantité de bile brunâtre. La vésicule est flasque et vide.

Les reins, assez volumineux, présentent, en certains points, particulièrement dans la substance corticale, la dégénérescence graisseuse. Cependant cette dégénérescence est limitée et n'atteint pas les papilles.

La rate, en contact avec le lobe gauche du foie, est un peu hypertrophiée, dure et gorgée de sang.

Le foie est notablement augmenté de volume. La longueur totale est de 11 pouces 1/2. La largeur est de 9 pouces 3/4 pour le lobe droil, et de 7 pouces 1/4 pour le lobe gauche; l'épaisseur, de 2 pouces 3/4 à droite, et de 1 /2 pouce à gauche.

La surface est lisse, et laisse apercevoir de larges plaques d'un rouge vif, et légèrement déprimées; du reste, d'une manière générale, et principalement vers le bord inférieur, c'est la couleur jaune vif qui domine. Sur une coupe de la glande, les deux teintes tranchent nettement l'une sur l'autre. Dans les portions jaunes, c'est le point central des acini restés distincts, qui a la teinte la plus marquée. Dans les portions rouges, dont la consistance est moindre, la structure lobulaire, recherchée à l'aide du microscope, est moins évidente.

A cause de l'intérût tout particulier que présentait ce cas, je résolus de soumettre le viscère à l'examen microscopique le plus soigneux.

Sur des préparations fraîches de la substance jaune, on trouvai' que les cellules hépatiques étaient plus grosses que d'habitude et un peu arrondies. Toutes étaient gorgées de granules graisseux très-menus en général; quelques-uns cependant étaient assez gros, mais c'était l'exception. Par suite, il devenait difficile, même à l'aide de l'acide acétique, de

découvrir des noyaux. Lorsque cet acide agissait fortement, les parois cellulaires, d'abord visibles, disparaissaient; et il ne restait plus qu'un amas graisseux.

Il n'y avait d'ailleurs d'autre graisse libre, que celle qui s'était écoulée des cellules, par suite de la coupe pratiquée.

Sur les trancbes de substance rouge, on ne trouvait presque, au contraire, que de la graisse à l'état libre, se présentant, la plupart du temps, • sous forme de grosses gouttes, soit seules, soit agglomérées. Les cellules, décrites précédemment, étaient ici en nombre extrêmement restreint.

Les tranches de la substance jaune paraissaient être imbibées, d'une manière diffuse, par du pigment biliaire, et ne laissaient voir que çà et là du pigment grenu et brun.

Sur la substance rouge, cela manquait complètement, et l'imbibition diffuse était de beaucoup moindre.

Comme l'examen microscopique ne pouvait Être poursuivi plus loin, sur la substance hépatique fraîche, parce que la mollesse du parenchyme empêchait de faire des tranches suffisamment fines, je fis macérer des portions de la glande dans de l'alcool à 80° et dans Une solution affaiblie d'acide chromique. Après que le durcissement se fut produit, etil réussit mieux pour la substance jaune que pour la rouge, je pus soumettre à l'examen des tranches fines, soit avant, soit après les avoir traitées par la glycérine, l'acide acétique, l'éther, etc., etc. Je cherchai alors à étudier surtout l'état du tissu unissant interstitiel, que je m'efforçai de débarrasser, autant que possible, à l'aide du pinceau, des cellules hépatiques et de leurs dérivés. Voici les résultats que me donnèrent mes recherches maintes fois répétées :

Portions jaunes. — Les lobules sont très-gros, et tandis qu'en masse on ne les distingue que confusément, ils paraissent, pris isolément, être très-nettement séparés les uns des autres par des parties plus claires, qui souvent môme forment des zones véritables. En employant un fort grossissement on reconnaît que les cellules ont conservé leur disposition normale; et que dans le domaine de la veine porte, ainsi que dans celui des veines hépatiques, elles sont pourvues d'une membrane évidente et gorgées de gouttelettes très-fines de graisse. C'est seulement, quand à à l'aide de l'éther on s'est débarrassé de cette dernière substance, qu'on aperçoit que chaque cellule a constamment un noyau, jamais deux. Quelques cellules situées dans la zone des veines hépatiques contiennent des grains de pigment brun.

Les cellules sont toutes séparées nettement les unes des autres; principalement sur les préparations qui avaient subi l'acLion de l'éther, on voyait s'étendre entre elles une espèce de substance fibreuse, formant des sortes de mailles.

On ne put, à l'aide du pinceau, se débarrasser des cellules dans une certaine étendue. Cependant, sur les préparations par l'alcool, on réussit à mettre à nu assez de ce réseau interstitiel, pour s'assurer qu'il était formé par du tissu unissant. Ces faisceaux n'étaient ni lisses ni sans mélange, mais leurs contours étaient irréguliers, et ils contenaient évidemment des granulations et de petites gouttes dégraisse.

Sur les préparations par l'acide chromique, qui étaient beaucoup plus friables que les autres, le pinceau enlevait ordinairement les mailles avec

les cellules. Cependant, môme alors, il restait de petits fragments du réseau capillaire. En examinant ce réseau, qui se conserve très-bien dans l'acide chromique, on découvrait nettement, outre des capillaires aux contours bien arrêtés, un liséré formé par du tissu unissant et contenant des gouttelettes de graisse.

A la périphérie du lobule, le tissu unissant, qui accompagne les branches de la veine porte, paraissait plus large que d'habitude; entre ses faisceaux se trouvaient, non-seulement des gouttelettes de graisse en assez grand nombre, mais encore une multitude de petits corps, de forme arrondie et polygonale, dont les contours ressortaient d'une manière précise, et qui étaient remplis de granulations fines et de gouttelettes de graisse. Ils se distinguaient ainsi, dès l'abord, d'avec les gouttes de graisse libre qui les avoisinaient,et réfractaient bien plus vivement la lumière. Lorsqu'on soumettait ces corps, dans les préparations par l'alcool, à l'action modérée de l'acide acétique, on les voyait apparaître plus nettement au milieu de la substance fondamentale, gonflée; si on agissait plus énergiquement à l'aide du môme acide, ces corpuscules devenaient plus clairs et finissaient par disparaître. 11 ne restait plus alors que les fines granulations graisseuses.

De cela je conclus que ces corpuscules étaient des noyaux de tissu unissant.

Pni'liuns rouges. — Ici encore, les acini paraissent très-gros, et sont plus distincts les uns des autres que sur les portions jaunes. Le lobule, sinon entièrement, du moins dans la plus grande partie de son contour, est entouré par un large liséré d'un aspect plus clair. A ce liséré s'accole une zone très-obscure, qui occupe la moitié et jusqu'aux deux tiers du lobule, et dans laquelle on reconnaît, môme à un faible grossissement, des gouttes de graisse. A un grossissement plus fort,on voit sur la préparation sèche, comme sur la préparation fraîche, que des globules de graisse plus petits sont intercalés entre les plus gros. Ici, il n'est plus possible de reconnaître les cellules hépatiques; on n'aperçoit plus que leurs noyaux, devenus libres, ayant un aspect terne et trouble, et gisant au milieu de la graisse.

Au contraire, dans les autres parties, notamment dans la zone des veines bépatiques, on découvre des cellules semblables à celles des portions jaunes, mais séparées les unes des autres par des intervalles encore plus considérables.

Sur des préparations par l'acide chromique, on pouvait, en employant le pinceau avec précaution, débarrasser complètement un, et môme plusieurs lobules, des cellules et de leurs débris. Il restait alors un élégant réseau. En s'orientant, ce qui était assez facile, on reconnaissait à côté de la lumière d'un rameau de. la veine porte, un fragment d'une artériolc très-fine, ou d'un canalicule biliaire, reconnaissable à ses cellules épilhéliales sombres, et pleines encore de graisse. Les veines hépatiques, tranchées suivant leur longueur ou leur épaisseur, se distinguaient par la ténuité de leurs parois.

Le long des rameaux de la veine porte, S'étendaient des traînées de tissu unissant très-larges, plus larges surtout que celles constatées sur les portions jaunes. Celles de leurs fibres, qui avoisinaient le plus le vaisseau, étaient parallèles à celui-ci, larges et brillantes. Mais, bientôt, on les voyait

s'entre-croiser à angles aigus, el renfermer dans leurs interstices des noyaux de tissu unissant, pareils à ceux décrits dans les portions jaunes, seulement plus nombreux. Une grande quantité de graisse existait dans ces noyaux, ainsi qu'entre les fibres et mOme à l'intérieur de celles-ci. En traitant, avec précaution, les préparations alcooliques par l'acide acétique, on apercevait, après que la substance fondamentale s'était tuméfiée, un réseau de libres fines et élastiques, sans aucune molécule graisseuse.

Les traînées de tissu unissant, qui accompagnaient la veine porte, servaient de point de départ à un réseau, dont chaque maille correspondait à une, deux, et même à trois cellules hépatiques. Sur ces traînées existaient çà et là des capillaires; et môme là où on ne pouvait en découvrir, on trouvait des noyaux ronds ou ovales, semblables à ceux précédemment décrits. En outre, il y avait de nombreuses gouttelettes de graisse qui, d'après les résultats obtenus avec le pinceau, semblaient être situées à l'intérieur du tissu.

Les veines hépatiques étaient, comme la veine porte, accompagnées de tractus fibreux, mais dans une proportion moindre, et servaient aussi de base au réseau à mailles.

Si on traitait les préparations faites dans l'alcool par l'acide acétique, il se produisait un gonflement de toute la substance ; les mailles, les fibres, etc., disparaissaient. Cela rendait d'abord les noyaux plus apparents; mais bientôt ils se perdaient dans la masse, où on ne distinguait plus que les particules graisseuses.

L'observation précédente, recueillie à ma clinique, a servi, jointe à plusieurs autres, de base au mémoire que le docteur Mannkoptf (1) a publié sur l'empoisonnement par le phosphore. On trouvera encore des renseignements très-intéressants sur ce sujet dans les travaux de Levin (2), Ehrle (3), Rokitansky (4). Le docteur Paul (S) rapporte un cas d'empoisonnement par le phosphore, qui s'accompagna d'ictère, d'hémorrhagies, et se termina par la mort. Il cite à ce propos l'opinion d'Hérard, d'après lequel de semblables faits pourraientun jour, peut-être, faire trouver l'explication del'iclère grave.

§ 3. — Acholie. — En dehors de l'atrophie aiguë et de l'hépatite diffuse, il y a des états morbides d'une autre espèce, qui, après avoir causé la désorganisation entière du foie et arrêté, par suite, l'exercice de son activité fonctionnelle, peuvent donner lieu aux phénomènes de l'intoxication. Dans ces conditions, il se produit des symptômes, semblables sous bien des rapports, à ceux que nous

(1) MannkopfT, Spitals-Zeitung Beilage zur Wiener Medizinis. Wochenschr., 18G4,n°-.G.

(2) Levin, Archiv für palhologisc. Anntom., t.. XXI, p. 50fi.

(3) Ehrte, Charakteristik der acuten Phosphorvergiftung, Tübingen, 18G1.

(4) Rokitansky, Zeitschrift der Genetisch, der Aerzte zu Wien. Nouvelle série, i t. II, n" 32.

(5) Paul, Gazeliedes hôpitaux, p. 185; année 1860.

venons de décrire, mais en différantnéanmoins sur plusieurs points. Dans les deux cas, on observe des accidents nerveux graves, une somnolence typhique, du délire, du coma, des convulsions, en môme temps que des pétécliies, des ecchymoses cutanées, des hémorrhagies gastriques et intestinales, etc.; on peut aussi constater un ictère plus ou moins fort. Ici, toutefois, l'ictère peut faire complètement défaut ; les troubles cérébraux se développent avec une violence moindre; en outre, les prodromes sont tout autres, car dès le début les symptômes de l'occlusion des voies biliaires, de la cirrhose, de la dégénérescence adipeuse du foie, existaient déjà.

Aux affections hépatiques, pouvant provoquer la destruction des cellules glandulaires, appartiennent la stase biliaire, suite de l'imperméabilité des conduits cholédoque et hépatique, la cirrhose et la dégénérescence graisseuse.