I. — Acholie consécutive à la stase biliaire

Lorsque la stase biliaire dure déjà depuis plusieurs mois, elle amène une émaciation de la glande, qui, sous plus d'un rapport, ressemble à l'atrophie aiguë. L'organe diminue de volume, devient mou et se flétrit; les cellules du parenchyme, gorgées parla bile, se décomposent en un détritus finement grenu, mêlé de gouttelettes de graisses et de particules de pigment. On observe en outre une grande quantité de leucine et de tyrosine.

Observation XXVII. — Carcinome du duodénum ; oblitération du canal cholédoque; ictère à un haut degré, convulsions, coma. Mort. — Frédérique Blocli, âgée de 58 ans, après avoir éprouvé pendant longtemps, à l'hospice de vieillards de Frankel, des souffrances de différentes sorte-, fut Iransporlée à l'hôpital des Juifs, le 29 juillet 1853. La malade avait les facultés un peu bornées et une humeur difficile, de sorle qu'il fut impossible d'obtenir des renseignemenls bien précis sur le développement de son mal. Lors de son admission, elle présentait l'ensemble des symptômes d'uniclère intense, dû à une oblitération du canal cholédoque.

Cette femme est Irès-amaigrie, ses téguments contractés et ridés sont d'un jaune brun eld'un vert-olive par places; sa températureest abaissée. La langue n'a pas d'enduit, l'appétit est intact. Les évacuations sont rares, les matières sèches, sous forme de balles et argileuses. L'urine est d'un brun noir et donne un dépôt d'urales tantôt d'un rouge brique, tantôt jaune. Le pouls est mou à 50; le foie dépasse le bord des fausses côtes d'environ 5 cent, dans la région du lobe gauche; il se prolonge en haut jusqu'au niveau du bord inférieur de la sixième côte; le lobe droit, qui est allongé et refoulé en bas par un sillon de constriclion, dépasse le bord des côtes de 8 cent., le son obscur s'étend a 9 cent, au voisinage du sternum, à 10 sur la ligne mammaire, à 14 sur la ligne axillaire; la sur-

face de l'organe est lisse, les bords sont tranchants à gauche, un peu arrondis à droite. A 10 cent, à droite de l'ombilic, et un peu plus profondément, on trouve une tumeur pyriforme molle, du volume d'un œuf de canard, qu'on doit prendre pour la vésicule biliaire distendue. On cherche vainement par lapalpation une tumeur qui puisse comprimer le canal cholédoque (d). On ne peut constater aucune induration dans la région du pylore et du pancréas. 11 n'a jamais existé de coliques hépatiques.

Lamalade employa longtemps de la teinture de coloquinte, de l'aloès et d'autres médicaments analogues, avec des bains chauds et des aliments de digestion facile, sans voir de changement essentiel dans son élat. De temps en temps survenaient de vives douleurs cardialgiques, qui cédaient à l'emploi du magister de bismuth et de la belladone.

Peu à peu l'amaigrissement augmenta, les pieds s'œdématièrent, l'urine d'un brun noir devint moins abondante, tout en ne présentant pas d'albumine; l'énergie des facultés tomba en môme temps de plus en plus. La malade restait dans un morne silence, ne répondait plus du toutou qu'incomplètement aux questions, ne demandait rien, ne se plaignait de rien, prenait avec peu d'appétit les aliments qu'on lui offrait. Elle dormait la plupart du temps, et lorsqu'on l'éveillait en l'appelant fortement, elle levait ses yeux abattus et ternes, disant qu'elle se trouvait bien et s'endormait de nouveau.

Vers la fin d'octobre, il survint des épistaxis répétées qu'on ne put arrêter qu'avec peine. A la fin de novembre, cette femme fut prise tout à coup de convulsions, dont les crises duraient d'un quart d'heure à une demi-beure et revenaient de temps en temps; la somnolence se changea en un profond coma d'où il devint impossible de la tirer.

Elle tomba rapidement dans le collapsus; la température des mains desséchées comme des mains de momie s'abaissa de plus en plus, le pouls s'affaiblit et finit par devenir insensible. La mort arriva le 23 décembre.

L'autopsie ne put malheureusement être faite complètement ; il ne nous . fut permis d'examiner avec soin que le foie, l'estomac, le duodénum et ', le pancréas.

Le foie était un peu augmenté de volume, le lobe droit divisé par un ; sillon de constriction. La surface était lisse, les bords tranchants, arroni dis seulement dans le lobe droit, qui avait subi la constriction. La vésicule biliaire proéminait de 2 pouces 1 /4, et contenait environ 9 onces de bile trouble d'un brun foncé. Les voies biliaires, depuis les canaux cholédoque et hépatique jusqu'aux divisions terminales les plus fines, étaient distendues par un liquide trouble, brun, Ires-fluide, dont on put recueillir 18 à 20 onces par des incisions pratiquées sur l'organe. Les conduits (excréteurs étaient tous remarquablement élargis, le canal hépatique meisurait \ pouce 4 lignes, ses parois étaient lisses; de nombreuses dépressions profondes et sinueuses menaient dans les conduits voisins (fig. 56). ILe parenchyme du foie était d'un brun foncé et ne laissait plus distinguer les lobules; il était en outre mou, facile à écraser. Sur la surface

(1) On ne put que difficilement arriver h déprimer plus profondément la paroi ; abdominale chez cette femme obstinée, qui maintenait les muscles dans un état de (contraction permanente.

des coupes, on voyait de petits dépôts solides, d'un blanc grisâtre, en partie arrondis, en partie sous forme arborescente, qui suivaient le trajet des petits rameaux des veines bépatiques et les remplissaient complètement. Dans les branches plus volumineuses des veines hépatiques (AU., pl. II, fig. 6, «a), on trouvait des produits de môme nature, solidement fixés sur les parois vasculaires, de sorte qu'on ne parvenait à les enlever que très-difficilement par le grattage avec le couteau. Ces dépôts étaient composés de fines aiguilles {AU., pl. II, fig. 5). Les divisionsde la veine porte et de l'artère hépatique n'en présentaient aucun. Les

Fig. 56. — Ectasie énorme du canal cholédoque. — Face interne.

cellules de la substance du foie étaient en très-grande partie détruites; on ne pouvait en découvrir sous le microscope qu'un petit nombre dont les formes fussent bien conservées. On voyait à leur place de fines molécules brunes, et des gouttelettes graisseuses, jointes à un grand nombre de faisceaux de cristaux en aiguilles (tyrosine) et de globules formés de couches concentriques (leucine), [AU., pl. II, fig. 4). Ces productions étaient en certains points accumulées en grande quantité; ailleurs elles étaient plus rares, ou manquaient complètement.

Dans la bile trouble on trouvait, avec des paillettes de cholestérine, lesmûmes corps cristallins et concrémenlitiels que dans le foie. On put extraire de la substance de cette glande une grande quantité de leucine el de tyrosine, dont M. le professeur Sladeler constata l'identité par l'analyse élémentaire (I). Nous observâmes en outre dans l'eau mère, d'où ces substances avaient été obtenues, une matière qui devenait à l'air d'un bleu intense, analogue au chromugène que nous apprîmes à connaître plus tard dans la transformation des acides de la bile en pigment.

A l'endroit où le canal cholédoque pénètre dans leduodenum, existait une tumeur du volume d'une noix, ayant tous les caractères du cancer villeux (ZoUenkribs). Le conduit était oblitéré par cette tumeur. Le pancréas était flasque et ratatiné ; la muqueuse de l'estomac présentait par places des suffisions hémorrliagiques, mais sans perle de substance. La rate était un peu volumineuse et contenait peu de sang.

(I) Comparez Müller, Archiv für Anatomie, etc., 1851.

On rechercha les acides de la bile dans de fortes quantités de l'urine d'un brun noir, mais toujours inutilement ; l'attention n'était pas encore à ce moment attirée sur la leucine et la tyrosine.

L'état que nous venons de décrire est en général assez rare; dans la plupart des cas où la mort résulte de l'occlusion des voies biliaires, on trouve à l'autopsie que les cellules hépatiques, quoique gorgées de biles, sont restées intactes. La cause qui provoque leur décomposition est encore obscure; on ne peut accuser avec certitude ni l'action dissolvante de la bile, ni la destruction des rameaux de la veine porte par.l'ectasie des voies biliaires, car, bien souvent, on voit la même imbibition du parenchyme et une dilatation énorme des conduits exister, sans qu'il en résulte de telles conséquences.

L'expérience ultérieure apprendra si les troubles de l'innervation se produisent toujours sous la même forme qu'ils affectèrent dans le cas ci-dessus; cela doit probablement dépendre de la désorganisation plus ou moins complète et rapide des cellules hépatiques. Budd décrit un cas où il y eut endolorissement du foie, vomissement sanguin, céphalalgie intense, etc.; seulement le délire n'eut lieu que la nuit et pendant la dernière semaine de la maladie (1).