I. — Historique

L'induration du foie, suite d'une inflammation de cet organe, était déjà connue des anciens (1) ; et sous le nom de : Hepar durum, subdurum, sub cultro stridens, scirrhus et obstructio hepatis, marasmus hepatis (2), on en trouve des exemples nombreux dans les anciens ouvrages qui traitent d'anatomo-pathologie.

Morgagni (3) a rapporté plusieurs cas de cette espèce. Cependant, sous cette dénomination, on réunissait certaines lésions du foie de nature différente, et Morgagni lui-môme ne séparait pas le carcinome d'avec l'induration simple du foie. L'induration granuleuse du foie fut elle-même reconnue de bonne heure, etil en existe des descriptions excellentes.

Vesale (4) raconte l'histoire d'un légiste qui, souffrant depuis longtemps d'accidents d'obstruction hépatique, mourut subitement à table. A l'autopsie, on trouva le tronc de la veine porte déchiré, la cavité abdominale pleine de sang, et : « hepar lotum candidum et multis tuberculis asperum ; tola anterior jecoris pars et universa

(1) Aretœus, De causis et signis morbor. diuturn., lib. I, cap. xm : « Verum si a Phlegmone hepar non suppuratur, nemini dubium fuerit, tumorem durum subsidentem in scirrhum mutarl ac stabiliri. »

(2) Bianchi, p. 401, 408, décrit sous le nom de marasmus hepatis, l'état suivant- « Jecur deprehenditur prorsus aridum, coriaceum, in minimam molem retractum. »

(3) Morgagni, De scdibus et causis rnorborum. Epist. xxxv, 2, 4, 23, 25; xxxvm lGj 20, 30.

(4) Vesale, Opera, t. II, p. 674. .

FnEBicus, 3e édit. j y

sinistra sedes instar Iapidis indurata erat. » Nicolas Tulpius (1) trouva, chez un homme qui avait été atteint d'ascite et de tympanite, et qui avait rendu du sang par haut et par bas, un foie aridum et retorridum. Chez une femme ictérique et hydropique (2) le foie était: «aridum, atrum, exsuccum et instar corcugati corii in se contractum, ut vix sequaret geminum pugnum. »

Morgagni (3) rapporte une série d'observations recueillies par lui ou empruntées à Posth, à Wepfer ou à Ruysch, et qui évidemment se rapportent à la cirrhose du foie. C'est ainsi, qu'à l'autopsie d'un noble Vénitien dont la maladie est racontée avec détails, il trouva : « jecur durum, intus extraque totum constans ex tuberculis, id est glandulosis lobulis, evidenlissimis et evidentissime distinclis, nec tamen naturali major. » Posthius (4) décrit comme coïncidant avec l'ascile, un foie qui était : « totum granulosum, granis nimirum quanlitate pisorum, «bique apparentibus. »

Morgagni avait sur la cirrhose des idées plus claires que celles de beaucoup de ses successeurs. Il fait observeravec raison que : « non possuntminimœ jecinoris parles adeo amplificari, quin, aut interjectas alias, aut vascula saltem sanguifera comprimendo, hepatis raunen et sanguinis per ventrem mortui plurimum officiant. »

Plus tard on abusa de mille manières du nom de tubercule, par lequel Morgagni avait désigné les proéminences du foie. Malhew Baillie (5) désigne sous ce nom, qui futégalement employé à propos du carcinome, l'induration granulée du foie, et Meckel agit de même (6). Le premier, Laënnec donna à l'altération qui nous occupe le nom de cirrhose (xtp^ô,-), et formula l'opinion que les nodosités devaient être considérées comme des produits de nouvelle formation, pouvant se développer dans le parenchyme hépatique comme dans d'autres organes, et, de même que tous les produits de formation nouvelle, sujets au ramollissement.

Ces idées, malgré l'autorité de Laënnec, trouvèrent bientôt, de tous côtés, de nombreux contradicteurs, devant lesquels elles succombèrent. Déjà en 4826, Bouillaud (7) chercha à démontrer qu'il n'y avait point de produit nouveau ; que les granulations jaunes étaient formées par la substance glandulaire, tombant peu à peu en désor-

(1) Tulpius, Observ. medic, lib. II, cap. xxxv, p. 153.

(2) Tulpius, Observ. medic, lib. II, cap. xxxvi, p. 154.

(3) Morgagni, De sedibun et causis morb. Epist. xxxvm.

(4) Morgagni, Epist. xxxvm.

(5) Baillio, The morbid Anatotny, b' édition, London, 1 8 1 8.

(G) Meckel, Handbuch der Palholog . Anatomie. Leipzig, 1812, t. Il, p. 318. (7) Bouillaud, Considérations sur un point d'anatomie pal/toiogique du foi {Mém. de la Sociitè méd. d'ému!., t. IX, 1820).

ganisalion, sous l'influence d'une affection de la substance vasculocelluleuse. Andral (1) adopta cette manière de voir dans ses parties essentielles. Seulement, il fit plus fortement ressortir la division en substance rouge, destinée aux vaisseaux, et en substance jaune propre à la sécrétion. Pour cet auteur, les granulations proviennent de l'bypertropbie de cette dernière substance, la première s'alrophiant, et, dans beaucoup de cas, semblant se transformer en tissu fibreux.

Cruveilbier (2) nia l'existence dans le foie de deux substances ; dans la cirrhose, il vit le résultat de l'atrophie d'une partie de la glande, le reste étant hypertrophié.

Cependant, Becquerel (3) proposa une théorie nouvelle, en ce sens qu'il soutint que la soi-disant substance jaune était précisément celle qui était malade. Son hypertrophie venait de ce qu'elle était infiltrée de matières albumineu ses. Par suite, la substance rouge et riche en vaisseaux était comprimée et s'atrophiait. Plus tard, la substance jaune elle-même subissait l'atrophie.

C'est ainsi que les observateurs français, manquant, pour point de départ, de connaissances bien nettes sur la texture du foie, ne purent arriver à aucune donnée certaine. Un semblable résultat devint seulement possible après les travaux de Kiernan (4), de Hallmann (a) et de R. Carswell (6), qui montrèrent que la condition essentielle de la cirrhose était un développement exagéré du tissu conjonctif interlobulaire du parenchyme hépatique. Le premier, Hallmann appela l'attention sur la dégénérescence graisseuse des cellules, qui se produisait alors. Ce fait conduisit Gluge (7) etLereboullet (8) à conclure que la cirrhose dépendait d'une accumulation de graisse dans les cellules du foie. De plus, Gluge, indépendamment de cette forme, nommée par lui stéatose, en décrivit une autre, qu'il faisait dériver d'une hépatite interlobulaire.

Rokitansky (9) reconnaît deux espèces différentes de granulations maladives du foie, qu'il distingue par leur mode de production. L'une vient du développement morbide des conduits capillaires de

(1) Andral, Précis oVanatomie pathologique. Paris, 1829, t. II, in-8, p. 853.

(2) Cruveilliier, Traité d'anatomie pathologique . Paris, 185G, t. III, p. 210.

(3) Becquerel, Recherches anatomiques et pathologiques sur la cirrhose du foie (Arch. génér. de mèd., 1810, 3« série, t. VII, p. 397, et t. VIII, p. 40).

(4) Kiernan, Philosophical Transactions, 1S33.

(5) Hallmann, De cirrhosi hepatis. Berlin, 139 .

(6) Carswell, Pathological Anatowy. London, 1833-38, in-fol. Atrophie.

(7) Gluge, Atlas der patholog. Anatomie. Iena, 1843-47.

(8) Lereboullet, Mémoire sur la structure intime du foie et sur la nature de Faltérution connue sous le nom de foie gras (Mémoires de l'Acad. de médecin* 1855, t. XVII).

(9) Rokitansky, Patholog. Anatom., t. III, p. 134.

la bile, par suite de la stase des produits d'une sécrétion exagérée ; l'autre est la conséquence d'une inflammation chronique du parenchyme hépatique.

Oppolzer (1) place l'essence de la cirrhose dans une imperméabilité partielle des ramifications les plus fines de la veine porte, résultant, soit de leur oblitération inflammatoire, soit de leur compression par les conduits biliaires dilatés ou infiltrés de graisse.

Gubler (2), Budd (3), Hénoch, Bamberger, bien qu'ils puissent différer sur quelques détails, s'accordent tous pour rapporter la cirrhose à une inflammation chronique du foie.

Il est rare qu'on puisse, pendant la vie, suivre l'évolution initiale de l'induration hépatique, ou, après la mort, reconnaître par l'anatomie les stades primitifs de cette lésion. Ordinairement, la maladie n'est soumise à l'observation que lorsque déjà elle est plus ou moins parfaite, et que certains troubles consécutifs ont attiré l'attention sur l'état de l'organe primitivement affecté. Les causes déterminantes de l'induration et de la cirrhose ne peuvent donc guère être connues, qu'à l'aide d'une déduction basée sur les changements morphologiques qu'a éprouvés l'organe.

Nous devons donc d'abord étudier l'anatomie de l'induration granulée du foie, afin de nous préparer des données positives, qui nous serviront ensuite à faire l'exposé clinique de la genèse de cette affection, de ses causes, de ses suites, de ses symptômes, etc.

E. — Anatomie de la cirrhose.

L'appareil vasculaire et les éléments sécréteurs du foje sont supportés par une charpente de tissu conjonctif, qui s'irradie dans tout l'organe, et le limite extérieurement. Immédiatement sous l'enveloppe fournie par le péritoine se trouve une couche de tissu conjonctif, abondamment pourvue de fibres élastiques et entourant toute la glande. D'un autre côté, la capsule de Glisson, formée d'éléments identiquesàcette couche que nous venons d'indiquer, et ayant la veine porte pour point de départ, pénètre profondément dans l'organe, en accompagnant les vaisseaux, les nerfs et les conduits biliaires jusque dans leurs ramifications les plus fines. Enfin, à cela s'ajoute encore une charpente alvéolaire, formée d'un tissu conjonctif amorphe, qui loge dans ses mailles les cellules hépatiques, et dont les parois sont parcourues par les capillaires (fig . 57).

fl) Oppolzer, Präger Viertc/ja/irsschrift, t. LU, p. 17.

(2) Gubler, De la cirrhose. Thèse pour l'agrégation. Paris, 1853, in-8.

(3) BudJ, Diseases ofthe Liver. Edinburgh, p. IU.

Cette sorte de charpente, faite de tissu conjonclif, peut devenir plus forte et plus développée, mais alors avec elle augmente la consistance de l'organe.

Quand, dans une autopsie, on cherche à déterminer le degré#de dureté du foie, on obtient des résultats très-variables, dont l'appréciation nécessite une certaine expérience préalable. Ces différences dépendent en partie du contenu des cellules (la glande est plus molle quand les cellules sont pleines de graisse, elle est plus dure . quand elles renferment des matières amyloïdes), en partie aussi de ce que l'organe est plus ou moins gorgé de sang ou imbibé de séro-

Fig. 57. — Coupe du foie. — VH, veine hépatique prenant naissance au milieu du globule hépatique. — VP, VP, VP, terminaison de la veine porte autour du lobule hépatique qui se trouve circonscrit par ces divisions vasculaires. De ces divisions de la veine porte part un système de vaisseaux capillaires intermédiaires entre la veine porte et la veine hépatique. — R, mailles de ce réseau capillaire, où. se trouvent situées les cellules hépatiques C, qui sont en contact immédiat avec le sang circulant de la veine porte à Ja veine hépatique, c'est-àdire de la périphérie du lobule hépatique à son centre. — B, B, B, terminaison des conduits biliaires, qui accompagnent les divisions périphériques de la veine porte. — b, origine de ces canaux autour des lobules hépatiques.

(Cl. Bernard.)

sité; mais leur cause la plus essentielle réside dans le développement plus ou moins grand du tissu conjonclif; alors, non-seulement, il devient plus ferme, mais encore il est plus tenace. Cette augmentation de la consistance existe surtout chez les ivrognes, et

29i INFLAMMATION DU FOIE.

à la suite de troubles de la circulation ou de fièvres intermittentes prolongées. Quelquefois sa cause ne peut être précisée. A l'œil nu, tantôt la glande ne semble pas modifiée, tantôt, au contraire, la division lobulaire est bien plus marquée et plus visible, tandis que la capsule paraît opaque et épaissie.

C'est à cette augmentation de la consistance du foie, à laquelle on a généralement accordé peu d'attention, que se raltacbe le stade initial de la dégénérescence cirrhotique. Entre cette période et celle où l'affection est le plus marquée, existe une foule de degrés intermédiaires, impossibles à limiter nettement entre eux, car ils ont tous une même base pathologique, dont ils peuvent être considérés comme les phases successives. Je décrirai seulement les deux points extrêmes, qui correspondent, l'un au commencement, l'autre à la fin de ce travail de désorganisation.

Dans les formes légères de l'induration granulée, le foie est un peu hypertrophié, ou bien son volume est resté normal, rarement il est plus petit. La surface, dont l'enveloppe est demeurée lisse, ou bien est devenue un peu plus épaisse et plus opaque, présente des proéminences plates, grosses comme une tête d'épingle ou comme un pois. Les contours de l'organe sont peu modifiés. A l'intérieur, on trouve les mêmes nodosités qu'à l'extérieur ; elles sont séparées par de minces tractus d'un tissu conjonctif grisâtre, plus ou moins vasculaire, et conservant d'ordinaire la couleur rouge brune normale. Rarement on remarque, soit une augmentation de la pigmentisation par la matière colorante biliaire, soit une teinte pâle, due à une accumulation de graisse.

Si maintenant nous cherchons ce qui a lieu dans le. cas de cirrhose parfaite, nous constatons plusieurs point île dissemblance par rapport à la forme précédemment décrite.

Ici, nous trouvons le foie rapetissé, surtout dans son lobe gauche, qui assez souvent ne forme plus qu'un appendice recroquevillé et membraneux, et dans ses bords que, par suite de l'atrophie, entoure un liséré de tissu unissant lâche. Sur la surface de l'organe on aperçoit, serrées les unes contre les autres, des élevures hémisphériques plus ou moins régulières et saillantes (fi g. 58). L'enveloppe séreuse est presque toujours Irès-épaissie, et d'une couleur grise blanchâtre; de nombreuses adhérences de tissu conjonctif existent entre elle et les organes voisins, tels que le diaphragme, le côlon, l'estomac, etc., etc. A l'intérieur de la glande, qui oppose au couteau la dureté du cartilage et la ténacité du cuir, on remarque çà et là des tractus, plus ou moins larges, d'un tissu conjonc-

tif grisâtre, qui entoure les granulations et y envoie des prolongements linéaires. Les granulations sont d'un jaune clair ou foncé, rarement verdâtres, brunes ou rouges (Atlas, pl. II, fig. 2 et 3). Pour acquérir une connaissance plus approfondie des changements qu'a subis la texture du foie cirrhosé, il est nécessaire d'examiner avec soin la manière dont chaque élément de la glande se comporte. Nous pourrons, de celte manière, arriver à nous expliquer les lésions fonctionnelles.

1° Substance sécrétante de la glande et granulations. — Les cellules hépatiques sont en grande partie détruites ; on trouve leurs débris dispersés, sous la forme de petits amas d'un pigment brun, dans les fibres du tissu conjonctif nouvellement produit. Cependant, un certain nombre de cellules persiste; elles constituent la substance des granulations et peuvent, en cette qualité, rester intactes, pendant longtemps. Ordinairement, par suite de l'évolution ultérieure de la maladie, elles subissent certains changements qui exercent sur la fonction une influence plus ou moins considérable ; c'est ainsi qu'elles se remplissent de graisse et de matières pigmentaires d'espèces diverses. Dans près de la moitié des cas de cirrhose soumis à mon observation, j'ai reconnu la coïncidence d'une dégénérescence graisseuse des plus prononcées. Cette dégénérescence peut, la plupart du temps, être attribuée aux troubles nutritifs que l'inflammation chronique fait subir à la glande. Déjà cette conclusion pouvait ressortir de ce fait, que fréquemment de petites granulations, étroitement circonscrites par des tractus fibreux, sont envahies par la dégénérescence graisseuse, tandis que d'autres restent à l'état normal. Dans beaucoup de cas, la dégénérescence cirrhotique semble s'être développée dans un foie déjàsurchargé de matières grasses.

La coloration, qui a valu à la maladie le nom de cirrhose, fait rarement défaut, quoiqu'elle ne soit pas toujours extrêmement

Fig. 58.

Cirrhose du foie, du lobe gauche.

Atrophie

marquée,, parce que le tissu unissant, en comprimant presque complètement l'origine des conduits biliaires, occasionne une rétention de la sécrétion et produit un ictère du foie. La matière colorante s'accumule dans la cavité des cellules, sous la forme de granules fins, de couleur orange ou jaune-soufre, rarement en masse diffuse. Par suite, les granulations hépatiques présentent habituellement une teinte jaune intense (Allas, pl. II, fig. 1), qui çà et là devient vert-olive ou brun brûlé. Outre celte coloration due au pigment biliaire, il en existe une autre provenant du sang décomposé. J'ai vu celle-ci être très-élendue près des rameaux oblitérés des veines hépatiques. Dans ces points, on trouvait les acini infiltrés par une matière colorante rouge sale, brune et noire; de plus, on y apercevait les restes de vaisseaux pleins d'un sang stagnant et teinté de la même manière (Atlas, pl. V, fig. 5 et 6).

Bien plus rarement que l'état adipeux et la pigmentisation des cellules hépatiques, on rencontre une troisième espèce d'altération : l'infiltration lardacée ou amyloïde. Dans ce cas, les granulations se comportent comme le parenchyme du foie lardacé ou amyloïde; elles sont dures, résistantes, brillantes comme la cire; un grand nombre de cellules sont remplies de" la substance amorphe dont nous connaissons les réactions, les autres contiennent de la graisse ou du pigment. Dans ces cas, alors même que la dégénérescence cirrhotique est très-avancée, le foie reste plus volumineux que d'habitude (Observation xxxix).

2° Tissu conjonctif. — Le tissu cbnjonctif anormalement développé présente, quant à sa répartition, des différences nombreuses, dont dépend le volume plus ou moins considérable -des granulations. C'est sur les prolongements de la gaîne de Glisson (1), accompagnant à l'intérieur du foie les ramifications vasculaires les plus ténues, que l'on constate d'abord l'hypertrophie ; celle-ci gagne ensuite progressivement la substance des lobules. Les tractus fibreux entourent des acini tantôt isolés, tantôt réunis au nombre de trois, cinq et même plus (Atlas, pl. III, fig. 1 et 2). Leur développement croissant amène la disparition des acini isolés, dont un petit amas de pigment brun indique seul la place (Atlas, pl. III, fig. 1). On voit ainsi, çà et là, des espaces assez considérables, où le parenchyme hépatique a disparu et est remplacé par du tissu conjonctif (Atlas, pl. Ifl, fig. 2 et 3 ; pl. V, fig. 1).

(I) Il s'agit ici de ses prolongements les plus déliés; quant à l'enveloppe des grosses brandies, on troure, d'une part, que souvent elle est épaissie sans qu'il y ait traces de granulations, et, d'autre part, que la cirrhose existe sans que cette gaîne soit épaissie.

De même, mais dans des proportions moindres que pour la gaîne de Glisson, l'enveloppe extérieure sous-séreuse, fournie par le tissu conjonctif, envoie dans le parenchyme hépatique des prolongements, qui contribuent à comprimer et à détruire les éléments glandulaires.

Au point de vue de son agencement, le tissu de nouvelle formation ne se comporte point partout de la même manière. Autour des lobules, on trouve un tissu conjonclif strié et fibreux, dans lequel on découvre toujours des fibres élastiques, là où existent des rameaux vasculaires d'un certain volume. Au contraire, dans la substance même des lobules, le tissu conjonctif est amorphe, et là où il provient de la capsule épaissie, il est fibro-cartilagineux (Atlas, pl. III, fig. 3, a, b, c, et fig. 4).

3° Appareil vasculaire du foie. — Il éprouve toujours des changements très-considérables. Le tronc et les branches principales de la veine porte restent d'habitude à l'état normal ; au contraire, les petits rameaux de ce vaisseau diminuent souvent de calibre, ils cessent d'avoir une forme ronde, deviennent anguleux et sinueux. Parfois, le tronc et les grosses branches sont dilatés et contiennent d'anciens caillots. Dans trois cas, Carswell (1) vit la veine, porte,

• énormément dilatée, être remplie jusque dans ses ramifications les plus fines par une masse solide formée de sang caillé, de fibrine et

i de bile ; ici, la circulation devait avoir cessé longtemps avant la mort. Monneret décrit également un cas où la veine porte, les veines hépatiques jusqu'à leur embouchure dans la veine cave, et les conduits biliaires eux-mêmes étaient énormément amplifiés; le même auteur cite aussi une observation où on trouva les branches principales de la veine porte oblitérées. La formation de ces thrombus pourrait être expliquée par la disparition d'un grand nombre de capillaires, et par les troubles circulatoires qui en résultent.

Les lésions des capillaires de la veine porte sont beaucoup plus constantes que celles du tronc et des branches principales de ce vaisseau ; elles existent dans toute l'étendue où la substance glandulaire est détruite. Tant que les cellules hépatiques sont encore visibles, on parvient à l'aide d'injections à constater l'existence du réseau vasculaire aréolaire, particulier au foie; mais là où elles ont disparu et sont remplacées par le tissu conjonctif, on trouve une distribution toute nouvelle des capillaires, dont la direction est modifiée, et qui sont injectables non-seulement par les veines, mais

(I) Carswell, Palhologicul Anotomy. London, 1833-38.

encore par l'artère hépatique (l) (Atlas, pl. III, fig. 1,2-, pl. II, fig. 4; pl. IV, fig. 1 ; pl. V, fig. 1). C'est ainsi que se produisent des voies nouvelles, qui vont de la veine porte aux veines hépatiques, mais dont néanmoins le nombre est restreint et insuffisant eu égard à la quantité de sang charrié par la veine porte.

L'artère hépatique présente aussi des changements importants. Son tronc est dilaté (2), son réseau capillaire est plus étendu qu'à l'état normal ; dans quelques-unes de ses branches j'ai ordinairement trouvé du pigment accumulé (Atlas, pl. II, fig. 3 ; pl. III, fig. I). Si on l'injecte, on fait apparaître dans la substance conjonctive des réseaux à ramifications étendues et intriquées, dont le calibre est relativement considérable, et dont le mode de distribution trahit la formation récente (Atlas, pl. III, fig. 2).

D'habitude les veines hépatiques n'offrent rien d'anormal. Dans un seul cas j'ai vu plusieurs de leurs branches oblitérées ; il résultait de là de nombreux foyers apoplectiques et des suffusions sanguines dans la substance du foie. Ici, l'oblitération des veines venait de l'envahissement de leurs parois par l'inflammation siégeant dans la capsule hépatique.

Les capillaires des veines hépatiques, lorsqu'ils ne communiquent plus avec ceux de la veine porte, se détruisent peu à peu; si l'on injecte alors les veines hépatiques, il se produit dans la substance des granulations des extravasations, et la masse injectée ne pénètre pas jusqu'à la veine porte (Atlas, pl. II, fig. 4).

4° Conduits biliaires. — Ainsi que nous l'avons précédemment indiqué, les radicules originelles, situées à la périphérie des lobules, étant comprimées par le tissu unissant, disparaissent en partie; les branches principales présentent aussi assez souvent une tuméfaction catarrhale de leur muqueuse, mais, à cela près, leur état reste normal (3). Souvent les parois de la vésicule sont hypertrophiées et adhérentes aux parties voisines ; quant au liquide vésiculaire, il est ténu et de couleur jaune pâle ou orangée.

Telles sont les principales altérations du foie dans la cirrhose. Elles deviennent la source d'une longue série de désordres fonctionnels, qui accompagnent celte dégénérescence et en sont pour nous

(1) Suivant que l'on commence l'injection par l'un ou l'autre de ces vaisseaux ce sont tantôt les cnpillaires do Tarière, tantôt ceux de la veine.

(2) A plusieurs reprises, j'ai trouvé que l'artère hépatique avait dans la scissure du foie un calibre de li à 15,50 millimètres.

(3) M. Gubler a vu le conduit hépatiquo dilaté et plein d'une bile stagnante. Il explique cette dilatation, comme celle des bronches dans la pneumonie chronique, par la rétraction du tissu conjonctif nouvellement formé.

les symptômes cliniques. Les principaux d'entre ces désordres sont les suivants :

1° Obstacles au passage du sang de la veine porte dans les veines hépatiques; reflux et stase de ce liquide dans toute l'étendue du système capillaire de la veine porte, et par suite anomalie fonctionnelle dans les organes chylopoïéliques ;

2° Diminution de l'activité sécrétoire du foie, et môme sa suspension complète;

3° Amoindrissement du rôle que le parenchyme hépatique joue dans ce qui concerne, non-seulement la sécrétion de la bile, mais encore les transformations de la matière et la préparation du sang.