II. — Description

La diathèse syphilitique se manifeste, dans le foie, sous trois formes différentes :

1° Comme hépatite interstitielle simple et comme périhépatile ; 2e Comme hépatite gommeuse ;

3° Comme dégénérescence cireuse, amyloïde ou lardacée du foie.

Ces trois formes peuvent exister séparément ou simultanément dans la glande. Laissant de côté la troisième forme, qui peut être causée par d'autres cachexies que la syphilis, et que nous étudierons dans un chapitre spécial, nous traiterons seulement, ici, des deux formes inflammatoires.

1° Hépatite interstitielle et péri hépatite. — Chez certains individus atteints de syphilis constitutionnelle, on trouve à la surface du foie des cicatrices plissées ou rayonnées, dont l'aspect est blanchâtre. L'enveloppe de l'organe est habituellement unie par des adhérences solides aux viscères voisins, particulièrement au diaphragme et plus rarement au côlon ou à l'estomac. Les cicatrices siègent de préférence sur la face convexe de la glande, cependant on les observe aussi sur la face concave; tantôt elles sont clair-semées, et tantôt, au contraire, en si grand nombre qu'elles donnent au foie une forme irrégulièrement lobuleuse. Rarement on les rencontre dans Tintérieur du parenchyme, sans qu'alors elles atteignent jusqu'à la superficie de l'organe. Cependant Lancereaux a vu et figuré des cicatrices dans l'épaisseur même du parenchyme hépatique. En les examinant avec soin, on y découvre un tissu fibreux qui, partant de la capsule épaissie, s'enfonce plus ou moins profondément dans la substance glandulaire atrophiée en ces points. Ce tissu fibreux est ordinairement serré, comme tendineux et pauvre en vaisseaux ; plus rarement, on trouve qu'il est mou et traversé par des vaisseaux sanguins plus ou moins gros, qui peuvent être injectés (Atlas, pl. IV, ßg. 7)0).

Les rameaux principaux de la veine porte, les veines hépatiques et les canaux biliaires ne présentent, d'habitude, aucune altération, surtout lorsque la cicatrice ne pénètre pas profondément. Il est rare de les voir rétrécis ou oblitérés, et, par suite, d'observer des troubles de la circulation ou de l'excrétion biliaire, tels que l'ascite et l'ictère.

(1) Voyez Lancereaux, Valeur des cicatrices du foie dans le diagnostic anatomique de la syphilis viscérale {Bulletin de la Société anatomique, p. 338, 18G2).

4îb INFLAMMATION DU FOIE.

2° Hépatite gommeuse . — Avec la forme gommeuse de l'hépatile syphilitique, on trouve, au milieu du tissu cicatriciel ci-dessus décrit, des nodosités blanchâtres ou jaunâtres, rondes, sèches, ayant d'ordinaire la grosseur d'une lentille ou d'un haricot, mais pouvant aussi atteindre au volume d'une noix (Atlas, pl. IV, lig. 4). Un caractère de ces tumeurs sur lequel M. Lancereaux insiste tout particulièrement, c'est qu'elles sont ordinairement circonscrites par une zone fibreuse, grisâtre, vasculaire, qui les enkyste et dont il est parfois possible de les énucléer (1). A leur centre on remarque une coloration d'un brun jaune, qui est due à l'incarcération d'un canalicule biliaire.

La substance de la nodosité ne se laisse pas énucléer, parce qu'elle est traversée par des tractus fibreux ; elle est composée de gouttelettes de graisse, de noyaux de cellules, et de fibres de tissu unissant, qui ont subi la dégénérescence graisseuse (Atlas, pl. IV, lig. 5 et 6). Celle composition est analogue à celle des nodosités gommeuses qu'on trouve, avec la syphilis constitutionnelle, dans le tissu cellulaire sous-cutané, sous le périoste, dans le testicule, etc. (2).

Dans un cas où les lésions ont pu être observées à leur début, Hermann Weber (3) a constaté à la surface du foie un grand nombre de taches, de l'étendue d'un pois à celle d'une pièce de SO cent., grisâtres et déprimées au centre, rouge-jaunâtre et un peu saillantes à lapériphérie, disséminées d'ailleurs sur un fond normal. Des taches semblables se rencontraient en très-grand nombre à l'intérieur de l'organe, à des degrés divers de développement.

La dépression centrale faisait voir une hyperplasie active du tissu conjonctif et une atrophie des cellules hépatiques; dans la partie élevée de la circonférence, on trouvait une augmentation de la vascularité, un grand nombre de granulalions graisseuses libres, quelques corps granuleux et les cellules hépatiques gorgées de graisse.

La substance hépatique située entre les cicatrices et les nodosités gommeuses reste normale, ou bien, ainsi que je l'ai vu assez sou-

(1) Lancereaux, Gaz. hebd., p, 502.

(2) Ricord les avait déjà dépeintes (toc. cit., pl. XXX, fig. 2 et 3); il les décrit avec raison, comme tubercules du tissu cellulaire, parmi les accidents tertiaires. Budd en fait des tumeurs enkystées, noueuses, qu'il croit pouvoir attribuer à une inflammation des voies biliaires avec épaississement de la matière sécrétée. Oppolzer et Bochdalek (Prar/cr Vierte/jahrssc/iri/t, t. XI, p. 159) avaient cru à leur origine cancéreuse, jusqu'au moment où Dittrich montra leur nature syphilitique. Virchow a surtout bien suivi le mode de développement et do disparition des lésions anatomiques causées par la vérole.

(3) II. Weber, Mcdic. Times and Gaz., 10 février 1800'.

vent, subit la dégénérescence adipeuse. Souvent, et d'après les observations de Zirchow habituellement, les acini et les cellules hépatiques augmentant de volume en ce point, il en résulte une véritable hypertrophie, qui compense la perle de substance.

Il existe encore d'autres formes d'bépatile syphilitique, dans lesquelles on voit le tissu conjonclif envahir une grande étendue de la glande et provoquer ainsi une induration simple ou granuleuse. Ce sont des cas de cette espèce que j'ai décrits plus haut sous le titre de cirrhose syphilitique, et dont j'ai fait ressortir les particularités (1). Ces sortes d'indurations peuvent exister seules ou être jointes à une infiltration cireuse.

Dans l'bépatite syphilitique, le volume du foie pris dans sa totalité est ordinairement peu modifié ; rarement il est amoindri d'une manière notable ; il devient plus considérable quand il y a coïncidence d'une dégénérescence amyloïde. Sur 17 cas observés par moi, l'organe avait diminué de volume 4 fois, et môme dans un de ces cas il n'était pas plus gros que les deux poings réunis ; 7 fois le volume était resté normal, 6 fois il avait augmenté; parmi ces derniers cas, il y en avait 5 où la dégénérescence cireuse existait.

La forme de l'organe peut être très-diversement modifiée ; dans un cas, le lobe gauche, ratatiné, constituait une sorte d'appendice ayant à peine un pouce de longueur {fiy. 68) ; une autre fois, le lobe droit était réduit environ de moitié, tandis que le lobe gauche s'était développé en longueur et en épaisseur, de manière que l'or.

„„„„ / « -. - Fig. G8. — Foie dont le lobe gaucho

gane présentait une forme car- atrophié, rée. Plus souvent encore, on

trouve la surface divisée en lobes irréguliers par dessillons; quel-

£ ïtof mas de liT corct* ^-SÄtÄS fi:

iants atteints de syphilis congénitale.

Fnp.niciis, 3e édit.

ques-uns de ces lobes, formant des espèces de tumeurs rondes et saillantes, peuvent alors induire facilement en erreur (1).

Outre ces lésions du foie, on trouve généralement d'autres résidus de l'affection syphilitique, tels que : des cicatrices sur les organes génitaux, dans le pharynx, sur l'épiglotte; des tuméfactions glandulaires; des éruptions cutanées; des tumeurs des os, etc., etc. Souvent encore, on observe des tumeurs de la rate et une dégénérescence des reins, auxquelles se joignénl les symptômes d'une cachexie profonde ; hydropisie, etc., etc. Cependant il y a des cas, où la preuve évidente de la syphilis estassez difficile à fournir ; Diltrich, ainsi queVirchow, en citent de cette espèce; on trouvait bien des cicatrices du pharynx, mais il était impossible de découvrir aucune autre preuve de l'infection syphilitique Quoi qu'il en soit, ces observations sont tellement clair-semées, qu'elles ne suffisent pas, pour qu'on puisse mettre en doute les relations de l'affection hépatique qui nous occupe, avec la syphilis.

Il est plusdifflcile de déterminer l'époque de l'infection vénérienne, à laquelle l'hépatite syphilitique correspond, et de dire si celle-ci doit être rangée parmi les accidents secondaires ou parmi les tertiaires. Le tissu cicatriciel apparaît en même temps que les accidents secondaires ; c'est ce que Dittrich aurait découvert à l'aide de l'anatomie, et Gubler au moyen de la clinique. Pour mon compte, je n'ai rencontré aucun fait que je puisse, en toute sécurité, faire remonter jusqu'à cette période. En tout cas, on constate habituellement, en même temps que l'affection du foie, certains autres accidents tertiaires ; et les altérations profondes de la glande, des nodosités gommeuses, l'infiltration cireuse, peuvent; à bon droit, de même que les accidents siégeant dans les autres organes internes, être rapportées à la forme tertiaire de la vérole. En dehors de celle-ci, existe-t-il d'autres causes morbides qui concourent à la production de l'hépatite ? c'est ce qu'on ne peut guère décider. De même que pour les diverses affections consécutives à l'infection syphilitique, on a accusé le mercure, à tort certainement; les cicatrices hépatiques, en effet, sont observées dans des cas où on n'a pas employé un seul grain de mercure. A cause de la situation des cicatrices, Yirchow est disposé à admettre que des causes mécaniques extérieures, telles que des contusions, etc., exercent, sur la production de l'affection hépatique, une action semblable à celle qui servait à Duverney à expliquer la maladie de certains points

(1) Voir les observations qui suivent.

du système osseux. Cette question, qui renferme en elle celle de la localisation des dyscrasies, est d'une importance considérable ; mais les matériaux recueillis jusqu'ici ne suffisent pas encore pour la résoudre .

La réaction exercée par l'hépatite syphilitique simple ou gommeuse n'est pas, généralement, très-importante. D'habitude, la plus grande partie de la glande reste en état de sécréter; parfois, la perte subie semble être compensée par une hypertrophie ; rarement on observe des désordres provenant de l'oblitération de vaisseaux ou de canaux biliaires volumineux. Il en est autrement, lorsque l'induration envahit des espaces étendus de la glande, ou bien, quand celle-ci subit la dégénérescence amyloïde. Alors on voit se produire toutes les conséquences ordinaires de la cirrhose et de l'état cireux du foie.

La cachexie, qui coïncide assez souvent avec l'hépatite syphilitique, s'explique moins bien par l'existence des cicatrices hépatiques que par la maladie des glandes lymphatiques, de la rate, et surtout des reins.

Quant aux symptômes qui accompagnent la maladie pendant la vie, ils sont souvent tellement insignifiants, que les cicatrices se produisent sans qu'on puisse s'en douter, et qu'on est tout surpris de les découvrir, lors de l'autopsie. Cependant, il est des cas où les signes sont assez prononcés, pour que le diagnostic devienne possible. Parmi les plus constants, on doit noter des douleurs dans la région hépatique, qui tantôt sont circonscrites et tantôt occupent la totalité de l'organe. D'habitude, ces douleurs sont sourdes, comprimantes, et parfois assez vives pour devenir fort pénibles (1). Leur durée peut être longue ; un de mes malades en souffrit incessamment pendant trois mois; chez un autre il y avait des intermissions qui duraient environ une semaine, puis survenaient des exacerbation accompagnées d'une fièvre légère.

Un deuxième symptôme, c'est l'ictère, qui, beaucoup plus rare, est d'habitude peu marqué et d'une courte durée. Je l'ai vu coïncider avec une périhépalile syphilitique; il disparut lorsque l'inflammation s'apaisa. Je l'ai vu aussi en même temps qu'une dégénérescence amyloïde et des nodosités gommeuses; l'autopsie monlra qu'ici il était dû à la tuméfaction des glandes situées dans le hile du foie. Dans un troisième cas enfin, l'ictère était la conséquence de

(l) J'ai eu à traiter un malade qui dut renoncer à l'usage des eaux d'Aix-la-Gliapclle, parce que les douleurs que lui causait une hépatite syphilitique étaiont devenues intolérables.

l'oblitération d'un canal biliaire volumineux, oblitération qui y avait été causée par une cicatrice étendue, située à la face concave du foie. Ici, la glande était notablement hypertrophiée; des tubérosités arrondies et douloureuses la recouvraient, de sorte que, pendant un certain temps, l'affection fut regardée comme un cancer hépatique. L'autopsie présenta un foie induré, sillonné de cicatrices, et imprégné de substance amyloïde.

Où les douleurs et l'ictère font défaut, l'existence des cicatrices syphilitiques du foie peut, dans certaines circonstances, être révélée par la forme et le changement du volume de la glande, dont on s'assure quand la palpation est possible. Souvent, par malheur, cela n'est pas le cas ; beaucoup de cicatrices restent cachées sous l'arc des côtes et échappent à tous les moyens d'investigation.

Les symptômes énumérés ci-dessus ne peuvent justifier l'hypothèse d'une hépatite syphilitique, que s'ils sont accompagnés d'autres symptômes évidents de la vérole; car tous, douleur, ictère, sillons et déformations du foie, peuvent se produire en dehors de la syphilis. Parfois, la confusion avec le cancer hépatique est difficile à éviter ; en effet les principaux caractères de cette dernière affection, tels que des tumeurs du foie noueuses, dures, douloureuses, peuvent exister dans le foie atteint de syphilis, lorsque celle-ci s'accompagne d'une infiltration cireuse. Dans le cas où cette dernière fait défaut, les tumeurs dues à la syphilis diffèrent de celles d'origine cancéreuse par leur mollesse beaucoup plus grande. Du reste, dans ces cas douteux, on pourra être mis sur la voie par la coexistence de la syphilis constitutionnelle, par le caractère ordinairement passager de la douleur, par la tuméfaction de la rate et. l'albuminurie qu'on observe souvent alors.

Rarement, l'intervention de la thérapeutique est nécessaire; le repos, dés émissions sanguines locales, des cataplasmes chauds, des purgatifs salins et plus tard l'iodure de potassium, suffisent aux indications. Cependant, on ne doit point perdre de vue, qu'alors môme que les accidents les plus graves ont disparu, un traitement anlisyphilitique peut être nécessaire pour prévenir toute suite dans l'avenir. Si l'hépatite est compliquée de l'infiltration cireuse, les moyens curatifs appropriés à celte affection seront mis en usage.

La première observation que je vais rapporter ici, pour servir d'éclaircissement à ce qui vient d'être dit, est celle d'un foie qui, déformé par une hépatite syphilitique, était facilement accessible aux moyens d'investigation diagnostique, et qui persista pen-

INFLAMMATION DU PARENCHYME HÉPATIQUE. 421 dant longtemps, sans que la conslitulion générale en souffrît beaucoup.

Observation XLIII. — Catarrhe bronchique chronique, ozène syphilitique, cicatrices du voile du palais. — Autopsie : Foie couvert de sillons profonds et de protubérances noueuses présentant çà et là des points sensibles à la pression. — Suzanne Kieseweiter, femme d'un journalier, âgée de 55 ans, fut admise le 1 1 novembre 1855 à la clinique médicale de Breslau, dont elle sortit le 28 décembre. Depuis quatre ans déjà elle souffrait d'une toux accompagnée de crachats muqueux, jamais sanglants. Il y a huit semaines, elle fut atteinte du choléra asiatique, auquel elle eut le bonheur d'échapper, et depuis huit jours seulement elle a été renvoyée de l'hôpital des cholériques. Depuis ce moment, le catarrhe bronchique, dont souffre celte malade, est devenu fort intense, et c'est ce qui l'a déterminée à réclamer nos soins.

La structure du thorax est normale, partout absence de matité ; ou entend des deux côtés des sifflements et des ronchus ; pas de signes d'emphysème ; crachats mucoso-purulents. Le nez de lamalade esl détruit depuis quatre ans ainsi qu'une partie de sa cloison; il fournit un écoulement sanguinolent et fétide; cicatrices rayonnées sur le voile palatin et le pharynx. Appétit conservé ; selles de consistance et de couleur normales. Le foie dépasse de beaucoup, en bas, le rebord costal ; sur la ligne mamillaire il mesure 17 centimètres, et peut être palpé à travers les téguments abdominaux flasques et amincis. On sent ainsi des protubérances arrondies, lisses, dont le volume varie entre celui d'une noix et celui d'un œuf, et qui présentent la consistance pâteuse du parenchyme hépatique ayant subi la dégénérescence graisseuse ; en outre, on constate des sillons profonds, et, çà et là, des points douloureux.

La rate un peu hypertrophiée est ronde.

L'urine est chargée, mais sans albumine.

L'usage d'une décoction de polygala additionnée de chlorhydrate d'ammoniaque, plus tard l'extrait de quinquina et celui de myrrhe, apaisèrent assez rapidement les désordres respiratoires. On administra alors, pendant quatre semaines, le sirop d'iodure de fer ; l'ozène diminua, le foie cessa d'ßtre douloureux ; seulement la forme et le volume de cet organe, ainsi que de la rate, restèrent les mômes. Trois mois après l'époque où la malade fut ainsi soumise à notre observation, rien n'était changé sous ce rapport.

Le cas suivant appartient à la forme gommeuse de l'hépatite syphilitique; ici, il y avait en outre une induration du foie et une dégénérescence amyloïde partielle ;'le changement singulier qu'avait subi la forme de la glande est intéressant à noter.

Observation XLIV. — Troubles digestifs; faiblesse et état cachectique ; anasarque sans albuminurie, catharrhe bronchique. Foie hypertrophié, déformé, sensible à la pression ; rate iurriéfiée. Mort par un œdème du poumon. — Autopsie ; Cicatrices sur le pharynx et l'rpig lotte; catarrhe des voies aérien-

nés ; résidus d'une périhépatite et d'une hépatite gommeuse, accompagnée d'une infiltration amyloide circonscrite ; tumeur dure de la rate ; reins normaux. — Caroline Richler, femme d'un garde de nuil, âgée de 67 ans, séjourna à la clinique médicale de Breslau, depuis le 18 jusqu'au 27 février 1858. Celle femme, donlla peau esl jaunâtre, semble molle et lymphatique ; depuis deux mois, ses mains et ses pieds sont enflés ; d'ailleurs, elle n'a jamais été malade. Elle se plaint surtout du défaut d'appétit, d'une grande faiblesse et de battements de cœur. Les mouvements du cœur sont irréguliers, mais les bruits sont purs, et l'étendue de la matité précordiale n'est pas amplifiée ; le choc est senli dans le cinquième espace intercostal. Poumons normaux, si ce n'est à droite et en bas, où on entend des râles à bulles fines; toux rare. Le volume du foie est augmenté,- l'organe, sensible à la pression, mesure 20 centimètres sur la ligne mamillaire, sur la ligne axillaire 16 centimèlres; son bord dépasse les côtes et descend jusqu'à l'ombilic, où il forme une tumeur arrondie, tailladée. Raie modérément tuméfiée ; selles rares, urine peu copieuse, mais exempte d'albumine.

Prescription. — Infusion de racine de rhubarbe, avec liqueur ammoniacale anisée.

24 février. — L'hydropisie a fait des progrès, les parois abdominales sont œdématiées et du liquide est épanché dans la cavilé périlonéale. L'action du cœur est faible et irrégulière; pouls pelit à 80 : extrémités froides. Les râles ont envahi les deux poumons, la toux est plus fréquente, sans crachais ; l'urine très-rare conlient des traces d'albumine.

Prescription. — Vin, liqueur ammoniacale anisée, etc. A partir de ce moment, l'état de la malade s'aggrave rapidement, et, le 27, la mort survient au milieu des symptômes d'un œdème pulmonaire.

Autopsie, 18 heures après la mort. — Le crâne et son contenu n'offrent aucune altération notable. La muqueuse du pharynx et du voile du palais présente des cicatrices blanches et rayonnées; il en existe de semblables à la base de l'épiglotte ; en ce point, la muqueuse est rouge et tuméfiée, sur les ligaments aryténo-épiglottiques elle est œdémateuse ; la rougeur descend jusque dans les bronches. Les poumons sont pleins de sang et gorgés de sérosité ; leurs bords seuls sont pâles et secs. Sous l'épicarde, quelques ecchymoses isolées ; valvules du cœur saines, muscles ayant une teinle un peu anormale, et friables.

Le foié dépasse d'environ 5 pouces l'appendice xiphoïde; sa position et sa forme ont subi des changements particuliers. Le lobe gauche est situé dans l'hypochondre droit, tandis que le lobe droit est remonté, très-loin en haut, dans l'excavation du diaphragme, et est complètement inaccessible à la palpalion.

Le lobe gauche a 5 3/4 pouces de long, le droit 3 pouces.

L'enveloppe du lobe gauche, notablement épaissie, esl, çà et là, recouverte de végétations vcrruqucuses ; le bord antérieur, arrondi, présente quelques entailles peu profondes. Sur le lobe droit atrophié, on remarque des cicatrices nombreuses et pénétrantes; plusieurs d'enlre elles renferment des nodus gommeux, gros comme un pois, et d'un jaune gris, lin outre, on trouve dos foyers indurés, de forme régulière et assez volumineux. La vésicule est couchée parallèlement au bord de ce lobe et y adhère fortement; elle contient un calcul blanc de cJiolestérine.

• Le parenchyme du lobe gauche présente des endroits où les cellules sont infiltrées de matières lardacées (dans ce cas la teinture d iode et 1 acide sulfurique donnent une coloration rouge et non violette). D autres points paraissent envahis par la graisse, et en partie aussi hypertrophiés.

La rate, un peu plus grosse que d'habitude, contient, dans sa partie supérieure, un infarctus d'un rouge gris ; elle est dure, résistante et brille comme de la cire; cependant elle ne renferme pas de substance

amyloïde. , .

Muqueuse de l'estomac et de l'intestin pâle, et en certains endroits œdémateuse. Reins contenant beaucoup de sang, mais d'ailleurs intacts. L'enveloppe séreuse de l'utérus, fortement épaissie, adhère aux organes voisins. A l'entrée du vagin on trouve une cicatrice blanche et rayonnée.

L'observation qui suit est remarquable, à cause de l'oblitération de plusieurs rameaux de la veine porte, et de l'hémorrhagie intestinale qui en fut la conséquence. Cette hémorrhagie, jointe à une dégénérescence avancée des reins, hâta encore l'issue fatale de la maladie.

Observation XL V. — Vomissements muqueux opiniâtres; œdème des pieds, albuminurie ; cicatrices syphilitiques sur le front ; chancre induré des parties génitales; selles sanglantes; mort. — Autopsie : Foie lobé et induré par des cicatrices syphilitiques ; oblitération de nombreux rameaux de la veine porte ; rates et rein petits, ayant subi la dégénérescence amyloïde. Hémorrhagie de la muqueuse de l'intestin gros et 'petit. — Henriette Q., femme d'un chef de musique, âgée de 45 ans, resta du 4 au 14 décembre dans ma clinique à Breslau. Elle raconte que, depuis deux ans environ, elle a souvent souffert de vomissements et d'un gonflement des pieds; en outre, elle a été atteinte de nombreux érysipèles de la face.

On remarque, sur le front de celte femme pâle et maigre, une large cicatrice blanche, semblable à celles qui suivent, les éruptions syphilitiques et non les érysipèles. La muqueuse du pharynx est d'un rouge sombre, mais sans cicatrices. Les organes thoraciques n'offrent rien d'anormal. La malade se plaint principalement d'un vomissement opiniâtre qui, alors môme que la langue est nette, survient dès qu'elle prend quelque aliment, souvent aussi sans cause apparente. L'épigaslre est bombé et peu sensible à la pression ; le volume du foie est normal, ses bords sont tranchants ; la rate est petite. Selles difficiles et blanchâtres ; urine rare et surchargée d'albumine, contenant en outre beaucoup de cylindres formés d'epithélium envahi par la graisse, et en partie aussi de corpuscules sanguins. Sur les petites lèvres, une ulcération chancreuse, béante et indurée ; autour de l'anus, larges condylômes.

Prescription : Suc de citron.

10 décembre. — L'urine est un peu plus abondante, et ne contient plus de sang ; le vomissement est moins fréquent ; cependant la digestion est mauvaise et l'épuisement fait de rapides progrès. Pouls pelit°à 60; intelligence nette, peu de céphalalgie, point de troubles visuels.

Prescription : Eau de Seltz avec vin du Rhin.

12 décembre. — Evacuations répétées de matières sanguinolentes et

d'un brun sombre. Relour des vomissements incessants formés d'un liquide aqueux, muqueux et d'une teinte jaune pâle. Extrémités froides, pouls à peine sensible à 70 ; urine très-rare.

Prescription. — Acide phosphorique avec esprit nitrique élhéré.

L'hémorrbagie intestinale continue, l'affaiblissement augmente rapidement; mort le 14 décembre.

Autopsie, 24 heures après la mort. — Le crâne et son contenu ne présentent aucune anomalie essentielle. La muqueuse des voies aériennes est un peu rougie et recouverte d'un mucus spumeux.

Les poumons sont partout perméables à l'air, celui de gauche est imprégné de sérosité, le droit est emphysémateux.

Le cœur droit ren Terme beaucoup de sang en caillots friables; les fibres musculaires sont flasques, les valvules partout normales.

La rate, petite, sèche et dure, présente, sur sa coupe, le brillant de la cire ; elle renferme des dépôts amyloïdes, et les réactifs y font apparaître une coloration diffuse d'un violet bleuâtre.

Le foie est un peu plus gros que d'habitude; de nombreux sillons partent de la surface, pénètrent, dans la profondeur de l'organe, et le divisent en lobes et en lobules, dont le volume varie entre celui d'une noix et celui d'un œuf.

Dans les sillons, on découvre une masse de tissu conjonclif solide, qui, en plusieurs endroits, pénètre entre les acini et donne au parenchyme une apparence cirrbotique. En quelques points seulement, on aperçoit des cellules infiltrées par des matières amyloïdes, donnant la couleur rouge comme réaction ; presque partout ailleurs, les cellules sont simplement moins adhérentes, et contiennent de la graisse ou de la matière colorante.

En suivant, à l'aide de la dissection, la veine porte jusque dans l'intérieur du foie, on découvrit qu'un grand nombre des branches de cette veine étaient oblitérées; celles-ci étaient comprimées par la masse du tissu conjonctif appartenant aux nombreuses cicatrices ; leur ouverture était obstruée, en partie par des thrombus solides, en partie par l'adhérence de leur paroi.

Muqueuse stomacale rouge et ramollie, sans perle da substance. La membrane interne de l'intestin grêle est d'un rouge brun, trôs-ramollië et couverte d'un mucus sanguinolent; celle du côlon a un aspect brun noirâtre et est, notamment dans ses valvules, fortement tuméfiée; nulle part on n'aperçoit d'ulcération ou d'exsudat diphthérilique.

Les reins sont très-gros ; leur substance corticale, épaissie, est traversée par des masses blanches arborescentes ; leurs pyramides contiennent beaucoup de sang ; dans la substance corticale, beaucoup de matière amyloïde réagissant en violet.

Utérus petit et flétri; sur la petite lèvre de gauche, une longue ulcération syphilitique indurée.

Aux environs du sphincter, sous la muqueuse, plusieurs nodosités hémorrhoïdales plates; sur la peau voisine, des condylômes.

Nous rapporterons encore une autre observation que nous empruntons à M. E. Lancereaux (1).

(1) Lancereaux, Études sur les lésions viscérales susceptibles d'être rattachées à la syphilis constitutionnelle (Gaz. hebd., n° 39, p. 044, année 18G4).

Observation XLV1. — Cicatrices à l'aine gauche; exostoses des clavicules et de l'os malaire gauche. Tumeur gommeuse à 0,01 de la scissure de Sylvins. Foie adhérent, petit, déformé, parsemé de sillons et de dépressions cicatricielles. Phlébite adhésive de la veine porte; péritonite membraneuse sans ascite. Hypertrophie de la rate. Reins augmentés de volume. Hypertrophie des ga)iglions lymphatiques. Atrophie des testicules. — Le malade, d'apparence robuste, couché aun° 32 de la salle Saint-Landry, service de M. Hérard, a été atteint, il y a plusieurs années, d'une syphilis parfaitement caractérisée.

Il était entré, en juillet 1861, à l'Hôlel-Dieu (salle Sainte-Jeanne), et à cette époque il présentait de nombreuses exostoses (clavicules, tibias, etc.), et un peu de faiblesse dans le membre supérieur droit.

Pendant son séjour, il fut pris de convulsions épileptiques, et depuis lors sa parole resta embarrassée, comme dans la paralysie générale.

Reçu plus tard à l'hôpital La Riboisièrc, on observa uneparole lente et difficile, pas de paralysie notable, une ascite reparaissant; de l'amaigrissement et de la cachexie ; intelligence intacte mais lente ; plusieurs érysipèles, à la suite desquels il succomba.

L'autopsie de ce malade a été faite par nous-môme, sur l'obligeante invitation de M. Hérard et de M. Ranvier, son interne.

Autopsie, 36 heures après la mort. — Rigidité cadavérique. Nombreuses sugillalions aux points envahis par l'érysipèle.

Tète. — Cuir chevelu intact, les os du crâne un peu épaissis et friables.

La dure-mère est saine dans presque toute son étendue; la pie-mère présente quelques petites taches laiteuses et adhère assez fortement par certains points à la substance cérébrale. Celle-ci, généralement saine, est manifestement altérée aux points adhérents ; elle est jaunâtre, molle, de consistance caséeuse, avec une auréole rougeâtre et très-vasculaire; au centre apparaît une petite excavation pouvant recevoir l'extrémité du pouce.

Cette substance jaunâtre est composée de granulations abondantes et de corpuscules probablement de nature conjonctive. Les éléments nerveux de la substance grise sont altérés ou détruits; il en est de môme des tubes nerveux de la substance blanche.

Dans d'autres parties, le même examen permet de reconnaître une abondance plus qu'ordinaire des fibres lamineuses ; il y a donc hyperplasie, modification grave qui échappe à l'œil, l'apparence générale ne présentant rien de particulier.

Cavité thoracique.— Les poumons sont œdémaliés à leur base ; au sommet droit existe un noyau crétacé du volume d'un pois, avec une trèspetite cicatrice, à la surface quelques autres noyaux semblables.

Un ganglion très-hypertrophié repose sur le diapbragme.

Cavité abdominale. — Les anses intestinales accolées entre elles ne forment qu'un seul paquet adbérenl à la paroi abdominale.

Le foie et la rate ont contracté aussi des adhérences intimes avec le diaphragme.

Le foie, petit, comme perdu parmi des fausses membranes, n'a plus sa forme ordinaire. Sa consistance est ferme, sa coloration d'un jaune terne, sa surrace chagrinée. I.c petit lobe et les éminenecs portes se trouvent réduits à une languette d'un tissu fibreux, comme lardacé, largeur 0m,05

sur 0m,01 ou 0ra,02 d'épaisseur. Le lobe droit, de 0«",i3 de hauteur sur 0m,18 environ, offre plusieurs dépressions rayonnées avec épaississement de la capsule à leur niveau; à la coupe, on constate des bandes et un

tissu fibreux vasculaire et comme ecchymosé. Çà et là de petites dépressions grisâtres également fibreuses avec prolongements rayonnés. Les cellules hépatiques manquent dans plusieurs endroits, des granulations graisseuses et amyloïdes remplissent les cellules, mais l'altération principale porte sur la trame fibreuse.

La veine porte et les autres branches sont oblitérées par des cordons fibreux ou de fausses membranes. Les parois sont épaissies et vasculaires sur plusieurs points, ce qui autorise à admettre ici une phlébite due à la même cause qui a produit l'altération du foie.

Larate. — Cet organe, adhérent en certains points, offre à sa surface des taches laiteuses avec rayonnements fibreux. Au microscope, on constate une hypergénèse de ses éléments.

Les ganglions du mésentère, assez volumineux et assez fermes, le sont

Fig. 69. — A, lobe droit. — a, lobe gauche. — 6, vésicule biliaire. — c, cicatrice avec dépression de la surface. — d, cicatrice de la surface du foie. — e, ligament suspenseur.

Fig. 70. — c', coupe verticale de la cicatrice Fig. 71. — h, h' cicatrices dans vue en c, fig. C9. l'épaisseur môme de la substance

hépatique.

davantage prèsdu foie et du pancréas, encore plus dans la région du bassin; là leur coloration est jaune grisâtre, leur consistance molle.

Le pancréas est petit et dur.

Le corps thyroïde est hypertrophié.

Les reins sont augmentés de volume et parsemés de points noirâtres ou violacés.

INFLAMMATION DU PARENCI1YME HÉPATIQUE.

Les testicules sont petits, les canalicules spermatiques profondément altérés.

Le dernier cas que nous allons rapporter montre le tableau de la dégénérescence du foie, de la rate et des reins, à une période avancée ; la carie sèche, ou usure syphilitique des os du crâne, rend cette observation caractéristique.

Observation XL VIL — Syphilis datant de plusieurs années ; plus tard symptômes de phthisie pidmonaire, albuminurie, diarrhée, hydropisie. Mort par épuisement. — Autopsie : Usure syphilitique des os du crâne, épaississement de la dure-mère; cicatrices du pharynx; tubercules au sommet des deux poumons; foie cireux, difforme, présentant des cicatrices syphilitiques; rate et ■reins cireux ; substance amyloïde dans la membrane muqueuse de l'intestin grêle. — Fr. Gierschberg, contrôleur, âgé de 58 ans, séjourna du 8 au 27 février 1858 à la clinique de Breslau.

Hydropique depuis cinq semaines, il affirme n'avoir jamais eu d'autre maladie qu'un embarras de la respiration. Cet homme est amaigri, blafard ; ses jambes, jusqu'au-dessus des genoux, sont enflées.

Dyspnée considérable : 56 respirations, 94 pulsations.

Le sommet des deux poumons est infiltré, celui de gauche présente les symptômes d'une caverne; expectoration abondante et purulente. Bruits du cœur, purs; appétit médiocre; chaque jour deux ou trois selles ténues et pâles. La malité hépatique n'existe pas à l'épigastre; elle mesure sur la ligne mammaire 14 centimètres, sur la ligne axillaire 10 centimètres seulement; on sent, au-dessous des côtes, plusieurs tumeurs lobuleuses arrondies et indolentes. Rate non tuméfiée ; urine rare, laissant déposer un sédiment jaune, contenant beaucoup d'albumine.

Prescription. — Racine de Colombo avec liqueur ammoniacale anisée . Le soir, opium.

20 février. L'œdème monte jusqu'aux hanches; urine très-rare ; depuis deux jours la diarrhée a cessé.

Expectoration poisseuse et difficile. Pouls à 110; respirations, 58.

Prescription. — Décoction de polygala avec extrait de quinquina et élixir pectoral.

24 février. Expectoration plus abondante et plus facile; langue sèche, trois selles liquides; 116 pulsations, 48 respirations. Environ 6 onces d'urine en 24 heures, collapsus considérable. Ce dernier fit des progrès continuels jusqu'au 27, où la mort survint par épuisement.

Autopsie, 20 heures après la mort. — Sur la voûte crânienne, longue et étroite, le pariétal droit présente une dépression longue de 1 1/2 pouce, large de 4 pouces, qui s'évase en entonnoir et semble comme érodée; le tissu environnant épaissi lui forme une sorte de rebord. Dans ce point, le péricràne est plus adhérent, quoique d'ailleurs il paraisse normal.

Au point correspondant de la table interne ou vitrée, siège une perte de substance, large environ comme une pièce de cinquante centimes poreuse, à laquelle la dure-mère adhère fortement, au moyen de prolongements villeux qui pénètrent dans l'intérieur de l'os. La dure-mère

a, en cet endroit, 3 lignes d'épaisseur; tout autour on découvre des ostéophjtes imitant le velours, qui recouvrent la face interne du crâne, mais adhèrent aussi intimement à la dure-mère. Dans la gouttière sagittale et aux environs du trou borgne, la dure-mère est recouverte de dépôts fibrineux sanguinolents. Les membranes cérébrales et la substance du cerveau sont normales du reste ; seulement, au point correspondant à l'épaississement de la dure-mère, l'arachnoïde a une teinte blanche, et la piemère adhère fortement à la couche corticale, dont l'épaisseur a diminué.

Cicatrices rayonnées sur la luette et le pharynx.

Poumons adhérents des deux côtés, à gauche notamment, au moyen d'une couenne épaisse. Le sommet du poumon gauche est induré et farci de tubercules jaunes; celui de droite renferme une caverne du volume d'une pomme. Aucun changement à noter dans le cœur et le péricarde.

La rate, d'un volume normal, est dure, la surface de sa coupe est sèche, les trabécules de sa charpente sont plus fortes; çà et là on aperçoit des dépôts brillants qui donnent une réaction amyloïde faible.

Le foie, un peu amplifié, est extrêmement déformé; son lobe gauche, très-petit, ne mesure, transversalement, que 1 \ /4 pouce; tandis que le lobe droit a 5 \ /2 pouces de large sur 7 de long (fig. 72). Des adhérences solides unissent la glande avec le diaphragme et le côlon. La face convexe ,J|L et le bord antérieur du lobe droit \y\ sont divisés en lobes arrondis et tubé- Afec

Fig. 72, — Foie déformé et divisé en lobules par des cicatrices syphilitiques.

Fig, 73. Foie syphilitique ; atrophie du lobe gauche, cicatrices profondes h la surface de la moitié gauche du lobe droit. — A, moitié gauche du lobe droit. — a, lobe gauche — 6, vésicule biliaire. — c, sillon interlobaire. — d, dépressions cicatricielles occupant la moitié environ de la hauteur de l'organe. — e, autre cicatrice avec fausses membranes.

(Lanceiieai'x.)

reux par des cicatrices simples, qui pénètrent profondément et s entrecroisent à l'infini; sur la face concave on découvre aussi de nombreuses anrractuosités. Dans certains points le parenchyme contient beaucoup de sang, dans d'autres il est dur et brille comme de la cire. Les cellules et une partie des vaisseaux fournissent, d'une manière évidente, la reaction rouge de la matière lardacée, mais nulle part on ne lait apparaître la coloration violette.

La muqueuse de l'estomac est pâle dans l'iléum, les follicules de Peyer et les glandes solitaires sont le siège d'une infiltration gélatiniforme, les villosités et les intrications vasculaires donnent, avec l'iode, une réaction évidente. Glandes mésentériques normales ; membrane interne du cœcum et du côlon tuméfiée et pâle.

Reins un peu hypertrophiés; leur couche corticale épaissie est, çà et là, infiltrée de masses dures ayant l'éclat de la cire. Vessie normale; sur Ma couronne du gland, une cicatrice ancienne, rayonnée.

Nous terminerons en citant une observation intéressante et un bel exemple empruntés à M. E. Lancereaux; il s'agit d'une altéraition caractérisée par la présence de cicatrices profondes situées à la •surface du lobe droit, avec atrophie du lobe gauche {fig. 73), chez lun homme de 43 ans, qui présentait en outre une double orchite •syphilitique, des gommes dans la substance musculaire du cœur .gauche et deux cicatrices à la périphérie de l'encéphale.