OBSERVATIONS DE PARALYSIE DE L’UN DES ADDUCTEURS

I. — C. H., homme âgé de 53 ans est admis à l'hôpital des maladies de la gorge, le 1er juillet 1871 pour une dyspnée légère quiavait commencé trois jours auparavant. Le larynx offrait des signes non douteux de syphilis, et l’adducteur du côté gauche était paralysé. Sous l’influence d’un traitement par l’iodure de potassium l’action de l’abducteur ne devint normale qu’au bout de trois semaines.

II. — S. E., femmeâgéede 41 ans fut admise à l’hôpital des affections de la gorge en janvier 1874, souffrant d’une difficulté de la respiration . Elle avait une large cicatrice dans le pharynx et le bord de l’épiglottedu côté gauche était détruit. Pendantlaphonationla corde vocale droite était en abduction normale, mais pendant l’inspiration elle s’éloignait à peine de la ligne médiane de 3 millimètres. L’action de lacorde vocale gauche était parfaite. La couleurdes deux cordes vocales était normale; la voix était naturelle. La malade avait eu la syphilis dix ans auparavant. Les différents traitements employés ne donnèrent aucun résultat.

Latin Eq. — Paralysis bilateralis Adductorum chordarum vocalium.

Anglais Eq. — Bilateral paralysis ofthe Adductors ofthe vocal Cords. (Synonyms : Functional Aphonia.

Hysterical Aphonia. Aphonia. Nervous Aphonia).

Allemand Eq. — Doppelseitige Làhmung der Glottisschliesser.

Italien Eq. — Paralisi bilaterale degli adduttori delle corde

vocaü.

Définition. — On désigne ainsi l'inaction des muscles adducteurs des deux côtés dont la conséquence est d'empêcher l'affrontement des cordes vocales pendant la phonation , et de déterminer ainsi la perte de la voix.

Étiologie. — L’hystérie est la cause la plus habituelle de l’affection qui est aussi beaucoup plus commune chez les femmes que chez les hommes, et plus fréquente chez les jeunes femmes que les vieilles. Les enfants en sont rarement atteints, cependant je l’ai rencontré deux fois chez des fillettes de 8 et de 10 ans. Le professeur Gerhardt (1) n’admet pas que les malades hystériques ne veulent pas parler fort parce qu’elles redoutent la douleur ou la gêne qui en résulte, se basant sur ce fait que la paralysie est assez souvent plus marquée d’un côté que de l’autre et que l’on peut rencontrer d’autres symptômes de paralysie des nerfs pneumogastriques, tels que la fréquence du pouls sans altération correspondante de la température. Cet auteur pense également que plusieurs cas d’aphonie hystérique présumée appartiennent à la classe des paralysies réflexes. On rencontre parfois cette affection dans la chlorose, mais elle surviendrait beaucoup moins communément avec l’aménorrhée que ne le feraient supposer les écrits de quelques auteurs. On l’observe souvent chez les sujets simplement anémiques. Elle est commune dans le second et la troisième stade de phthisie, fait très important (2) puisque l’aphonie de la phthisie est presque invariablement attribuée aux ulcérations des tissus que l’on rencontre trop fréquemment dans cette maladie. Les personnes qui parlent peu, que leur silence soit forcé ou volontaire, sont plus sujettes à cette aphonie fonctionnelle que celles qui parlent constamment.

Le catarrhe est également une des causes de l'affection. En effet à la suite de l’impression du froid, le larynx est conges-

. (1) Handb. d. Kinderkrankheiten , 2e édition, p. 332.

(2) En 1865, j’examinai avec le docteur W. H. Stone un bon nombre de malades à l’hôpital de Brompton (spécial pour la phthisie). Nous choisîmes pour les examiner au laryngoscope trente-sept phthisiques au 2e et au 3° degré, dont la voix était affectée. Dans onze cas l’affection était purement fonctionnelle, dans douze cas il existait un gonflement de la membrane muqueuse, enfin dans quatorze il y avait de la congestion.

tionnéet l’enrouement ou l’aphonie ne tardent pas à apparaître; puis la congestion disparaît, mais l’aphonie persiste, la faiblesse des cordes vocales empêchant ces dernières de se mettre en contact.

Ces différents symptômes s’observent assez souvent chez les orateurs et surtout chez les prédicateurs.

Le professeur Gerhardt (1) considère ces faits comme des exemples de rhumatisme catarrhal, et il décrit deux autres formes de paralysie rhumatismale des adducteurs : la paralysie meta-rhumatismale, dans laquelle l’inflammation aiguë des articulations est suivie de la paralysie des adducteurs, et la paralysie rhumatismale directe dans laquelle l’affection est le résultat de l’exposition aux courants d’air ou de l’absorption de boissons froides.

J’ai rencontré quelques exemples de cette dernière classe mais je n’en ai pas observé que l’on put faire entrer dans le premier groupe.

Quelquefois l’affection musculaire est le résultat d’une lésion directe des muscles des deux côtés, lésions le plus souvent unilatérales. Navratil (2) a rapporté une observation remarquable de trichines calcifiées occupant les adducteurs latéraux : ces parasites étaient beaucoup plus nombreux dans les muscles du côté gauche que dans ceux du côté droit, et tandis que les premiers étaient paralysés, les seconds étaient simplement parésiés.

L’affection revêt quelquefois le caractère toxique, et serait due à l’action constitutionnelle du plomb, de l’arsenic, et peut être d’autres substances. Comme j’ai eu à traiter des cas de paralysie unilatérale des adducteurs de cette nature, il est très probable que l’affection bilatérale est susceptible de se montrer de la même manière.

Il n’est pas possible de déterminer quant à présent si les formes toxiques et rhumatismales ont une origine centrale ou périphérique. Il est à remarquer que dans les cas de paralysie toxique, les adducteurs sont seuls affectés, absolument comme

(1) Wirchow’s : Archiv, vol. XXI.

(2) Berlin. Klin. Woeh., 1876, n“ 21.

dans l’empoisonnementpar le plomb, où les extenseurs de l’avantbras sont presque toujours atteints et les fléchisseurs jamais. Dans l’hystérie vraie, il existe bien souvent en môme temps une perte de mouvement d’une articulation; les lèvres et la langue restent complètement immobiles lorsque le malade fait un effort pour parler.

Symptômes. — Lorsqu’une jeune femme dans un état de santé relativement bon est prise subitement d’aphonie, on est presque toujours en présence d’une paralysie des adducteurs. Quelquefois la voix paraît et disparaît (aphonie intermittente), mais (1) comme il s’agit ici d’une forme de paralysie plus légère que la forme persistante et qu’il n’existe ordinairement pas de régularité dans l’intermittence, cette expression nous semble inutile, et elle pourrait même induire en erreur si elle était employée.

La perte de la phonation volontaire avec conservation de la fonction réflexe est un des caractères de l’aphonie fonctionnelle. La toux et l’éternument sont ordinairement accompagnés d’un son laryngé, mais le rire, qui est un son expiratoire plus faible, placé plus particulièrement sous le contrôle de la volition, n’est pas toujours bruyant. Toutefois le laryngoscope permet de déterminer immédiatement la nature de la lésion, car en faisant prononcer au malade la voyelle « é » les cordes vocales ne se rapprochent pas complètement. Elles peuvent se rapprocher légèrement l’une de l’autre ou rester parfaitement immobiles, laissant entre elles un grand espace triangulaire. Comme nous l’avons déjà fait remarquer il arrive assez fréquemment dans la paralysie des deux cordes vocales que l’une d’elles soit plus affectée que l’autre.

Il existe souvent une anémie extrême de la membrane muqueuse laryngée ; mais par contre, elle peut être congestionnée dans les cas de paralysie survenus après une laryngite catarrhale (2).

(1) Levison : Berlin Klin. Wochensch . 1870, n° 46.

(2) Il est aussi assez fréquent, dans les cas de paralysie des adducteurs d’origine hystérique, cause la plus fréquente de l’alfection,. de rencontrer une anesthésie assez prononcée de l’isthme du gosier (voile du palais,

Diagnostic. — Les seuls cas que l’on puisse confondre avec l’aphonie fonctionnelle sont ceux dans lesquels la perte de la voix est due à la faiblesse de l’acte respiratoire, l’expiration n’étant pas assez puissante pour mettre les cordes en vibration convenable. Il suffira d’indiquer cette source d’erreur, pour la faire éviter. On devra aussi ne pas ignorer que le rapprochement des cordes peut être empêché par certains obstacles mécaniques tels que le gonflement des replis inter-aryténoïdens, des tumeurs ou cicatrices, et les affections des articulations crico-aryténoïdiennes. Le laryngoscope permet le plus souvent à l’observateur de reconnaître ces différents états.

Anatomie pathologique. — Comme l’affection ne se termine jamais par la mort, on ne pourra se rendre compte de l’état des muscles par l’autopsie, que dans le cas où un malade atteint d’aphonie nerveuse viendrait à mourir accidentellement. Jusqu’à présent on n’a publié aucun fait de ce genre, mais il n’est pas probable que l’on puisse jamais constater une altération pathologique quelconque. Les muscles sont naturellement faibles dans la plupart de ces cas, et il semblerait en outre que l’influx nerveux se développe faiblement ou qu’il ne suive pas la voie qui lui est propre. Le retour subit de la voix qui se produit si fréquemment, soit spontanément, soit à la suite du traitement ne peut guère s’expliquer par d’autres théories.

Nous devons cependant rappeler ici l’opinion de Gerhardt : cet auteur croit que dans les cas où le catarrhe a pu être invoqué comme cause de l’affection, il existait probablement une hypertrophie de quelques glandes cervicales, occasionnant la compression des nerfs récurrents ou du pneumogastrique (I).

Les muscles paralysés sont les adducteurs, les crico-aryténoïdiens latéraux des deux côtés, et l’aryténoïdien propre mais

piliers, etc.), qui rend l’examen laryngoscopique encore plus facile et peut mettre sur la voie du diagnostic ( Note des Traducteurs ).

(1) Cependant, même dans les cas de paralysies survenues après une laryngite catarrhale, le traitement électrique suffit généralement par rendre la voix au malade souvent en une ou deux séances, fait qui ne pourrait s’expliquer par la théorie de la compression. Du reste ces paralysies consécutives s’observent presque toujours chez des jeunes filles plus ou moins hystériques, et cette névrose nous semble surtout être la cause de l’affection Note des Traducteurs).

les muscles thyro-aryténoïdiens sont aussi très probablement atteints en même temps.

Pronostic. — Le pronostic est très favorable et si quelques fois la maladie est très tenace et résiste longtemps à un traitement varié, elle finit presque toujours parguérir. Pendant ces vingt dernières années j’ai eu à traiter plusieurs centaines de cas de ce genre et presque tous les malades ont guéri. Chez un grand nombre de nos malades l’aphonie datait de 6, 7 et 8 ans et dans un cas même la voix revint après avoir été perdue pendant 10 ans.

Traitement. — Les émotions vives guérissent souvent cette forme d’aphonie et on connaît même un exemple frappant, qui remonte presque à deux mille cinq cents ans (1), où la force de la volonté suffit pour rendre la voix. Mais les remèdes les plus rationnels en principe, et qui donnent les meilleurs résultats dans la pratique sont ceux qui stimulent la membrane muqueuse du larynx, et produisent ainsi par action réflexe un léger spasme de la glotte. On peut les appliquer sous forme d’inhalations, de pulvérisations, ou de topiques, on peut aussi employer le faradisme intra-laryngien. Je me suis souvent servi pour rendre la voix d’une vapeur imprégnée d’ammoniaque. Les inhalations de chlore ont également été employées avec succès par le professeur Pancoast (2), de Philadelphie, mais on trouvera

(1) Voici ce que dit Hérodote (livre I, Clio,chap. 85). « Nousallons maintenant parler du destin de Crésus. Comme je l’ai déjà dit, il avait un fils rempli de perfections mais qui était muet. Crésus, dans les premiers temps de sa fortune avait tout essayé pour obtenir la guérison de cette infirmité ; il avait aussi consulté l’oracle de Delphe et la Pythonisse avait répondu ceci :

« Wide ruling: Lydian, in thy wishes wild.

« Ask not to hear the accents of thy child ;

« Far better were his silence for thy peace,

« And sad will be the day when that shall cease. »

« Pendant le saccage de la ville, un Perse rencontrant Crésus et ne le connaissant pas, allait le tuer. Le roi que cette calamité avait plongé dans l’abattement n’essaya pas d’éloigner le coup, ni d’échapper à la mort ; mais son fils muet (é Sè toxîç outoç 6 atpwvoç), frappé de terreur et d’étonnement, s’écria d’une voix forte (littéralement se brisa la voix ïpprfce çmvï)v ) : « Un «homme ne tue pas Crésus ! » Ce fut la première fois qu’on l’entendit parler et il conserva la parole (éçiives) depuis cet événement jusqu’à la fin de sa vie. »

(2) Wood’s : Practice ofMedicin, vol. 1, p. 834.

que les inhalations stimulantes de la Pharmacopée de l’hôpital die la gorge sont plus faciles à manier et tout aussi efficaces (Voir formulaire).

Parmi ces dernières, le Galamus aromaticus et les inhalations de créosote sont les plus actives.

Les solutions stimulantes, ou fortement astringentes telles que nitrate d’argent (4 grammes pour 28 d’eau) ou de perchlorure de fer (8 grammes sur 28) peuvent être employées avec un pinceau à l’intérieur du larynx, on peut aussi utiliser ces remèdes sous la forme de pulvérisation. Cependant les inhalations et les applications locales échouent souvent, tandis que le faradisme intra-laryngien réussit presque toujours. L’électricité appliquée extérieurement sur le cou peut quelquefois rendre la voix, mais lorsqu’elle aura été perdue pendant un certain temps, on ne peut plus compter sur la méthode cutanée. Lorsqu’on se sert de l’électrode laryngien, on place un pôle dans la glotte sur les cordes vocales et l’autre à la partie externe au moyen d’un collier (voir page 352). On devra maintenir le rhéophore laryngé en contact pendant une seconde ou deux, puis l’enlever. On fera passer le courant 5 ou 6 fois à chaque séance, et bien souvent dès la première application du faradisme inlra-laryngé, le malade peutproduire un son laryngé, et la voix devient de plus en plus forte, à chaque application successive.

S’il existait une hypérémie de la membrane muqueuse il serait très important de ne pas se servir de courants électriques jusqu’à ce que la congestion ait disparu. J’ai vu plusieurs fois des praticiens qui n’avaient pas tenu compte de cette observation être tout étonnés des mauvais résultats obtenus à l’aide de l’électrisation directe.

Cependant on peut employer à la place de ces remèdes locaux des mesures plus générales. Ainsi lorsque l’aphonie est sous la dépendance de l’hystérie, le traitement anti- hystérique ordinaire, et surtout l’emploi de douches froides peuvent donner d’excellents résultats. Souvent aussi les inhalations de chloroforme amènent la guérison. On rendra le malade tout à fait insensible et lorsqu’il reviendra à lui on s’efforcera de le faire parler.

C’est ainsi que par ce moyen le malade se surprend à émettre un son timbré et que la voix persiste après que le chloroforme a cessé d’agir. Ce traitement est cependant très, incertain, si on le compare à celui qui consiste dans les applications d’électricité dans le larynx, et il n’est vraiment utile que dans les aphonies hystériques vraies.

Dans le plus grand nombre des cas, lorsque le malade aura retrouvé la voix, il sera nécessaire de la maintenir à l’aide de moyens appropriés. Les applications externes d’électricité employées journellement, ou même tous les deux jours pendant une ou deux semaines sont souvent d’une grande utilité. On recommandera d’exercer régulièrement sa voix, soit en comptant, soit en lisant à haute voix, en augmentant graduellement les exercices sous le double rapport de la durée et de l’élévation du ton.

Pour maintenir l’action des muscles, la « gymnastique laryngée » préconisée d’abord par le Dr H. K. Oliver (1), de Boston, sera souvent utile. Elle consiste en manipulations externes douces mais fermes faites sur le larynx ; on pourra faciliter l’action des adducteurs encomprimantles ailes du cartilage thyroïde au niveau de leur partie postérieure et supérieure entre le pouce et l’index et pendant que le malade essaiera d’émettre un son. Pour mettre en action les tenseurs externes, l’opérateur se tiendra derrière le malade, et fixant le cartilage thyroïde entre ses doigts il enlèvera le cricoïde avec le médius au moment môme où le malade s’efforcera de produire un son. Le Dr Oliver affirme que cette méthode suffit h elle seule pour rendre la voix, sans qu’il soit besoin de recourir tout d’abord à l’électricité. L’aphonie fonctionnelle est si commune et si facilement guérie par l’électrisation intra-laryngienne qu’il est certainement inutile de citer des observations à l’appui.

(1) American Journ. Med. Sri., 1870, p. 305,

PARALYSIE DE L*UN DES ADDUCTEURS LATERAUX